TREN DAN ISSUE TENTANG PERUBAHAN

PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

Disusun Oleh :

MUZAYINAH

NIM: 2014.02.023

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

2015

0
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat

setiap data yang di dapat oleh perawat dalam dokumen yang

sistematis. Proses pencatatan tidak hanya menulis data yang

tercatat pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan

menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan

(Potter - Perry, 1997 ). Hal tersebut bearti bahwa mulai dari

proses mencatat sampai memopertahankan kualitas catatan harus

diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang peranan

yang sangat penting.

Kelengkapan dan keakuratan data menjadi sebuah

kebutuhan dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapiko

dawn mengatakan bahwa perawat sangat jarang menulis segala

yang dilakukan dan didapatkan baik dari pengkajian , evaluasi

maupun tindakan kolaborasi dengan dokter. Lebih lanjut Gapiko

Dawn mengatakan bahwa penyebab rendahnya mutu dokumentasi

keperawatan diantara faktor staf keperawatan yang malas

mencatat, dan tingginya sensus yang harus dikakukan, mencatat

membutuhkan waktu yang lama.

Pencatatan yang banyak dan memakan waktu kerja perawat

membuat perawat merasa frustasi sehingga banyak sekali

1
ketidakadekuatan data dalam dokumentasi keperawatan ( Cowdon

% Jonhson, 2003 ).

Dokumentasi keperawatan adalah Merupakan informasi

yang akan menjadi dasar desiminasi tentang keadaan klien kepada

lembaga orang yang berkepentingan merupakan catatan yang dapat

menginformasikan status kesehatan pasien/ klien, perubahan-

perubahan yang terjadi, perkembangan kesehatan dari waktu setiap

kali kilen mendapatkan bantuan pelayan kesehatan.

Tujuan utama pendokumentasian adalah :

1. Sebagai sarana komunikasi antara tim kesehatan.

2. Dokumen legal (dasar hokum).

3. Informasi statistic.

4. Sebagai sarana pendidikan.

5. Audit keperawatan.

6. Sumber data

Tujuan lain dari dokumentasi keperawatan adalah :

1. mengidentifikasi statuis kesehatan kilen dalam rangka mencatat

kebutuhan kilen, merencanakan, melaksanakan tindakan

keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

2. dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal

ini juga menyediakan:

i. Bukti kualitas asuhan keperawatan.

ii. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban

kepada klien.

iii. Informasi terhadap perlindungan individu.

2
 iv. Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

v. Sumber informasi statistic untuk standar riset

keperawatan.

vi. Pengurangan biaya informasi.

vii. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan

komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.

viii. Informasi untuk petugas kesehatan.

ix. Persepsi hak klien.

x. Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung

jawab eti dan mempertahankan kerahasian informasi

klien.

xi. Suatu data keuangan yang sesuai.

xii. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan

datang.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan yang dapat

menginformasikan status kesehatan pasien atau klien, perubahan-

perubahan yang terjadi, perkembangankesehatan dari waktu setiap

kali klien mendapatkan bantuan pelayanan kesehatan.

Dokumentasi yang baik dan bermutu adalah dokumentasi yang

memiliki :

Akurat

Info yang benar tentang klien dan perawatannya serta informasi

yang benar-benar mencegah salah pengertian.

3
 Ringkas

Dokumentasi yang berisi data yang singkat dan mudah

dimengerti serta hanya informasi yang penting yang ditulis.

Teliti

Pelaporan dan pencatatan yang baik harus teliti dan

menggambarkan informasi tentang klien secara menyeluruh.

Menggambarkan administrasi dan reaksi klien.

Menggambarkan kejadian saat ini

Pencatatan dan pelaporan tentang kebutuhan klien saat ini dan

semua yang dilakukan termasuk mengenai pengobatan,

persiapan klien untuk operasi, perubahan keadaan klien,

perubahan kondisi yang tiba-tiba, dll.

Pengorganisasian

Komunikasi perawat dan tim kesehatan lainnya yang dapat

memberi informasi atau membuat permintaan dalam format

yang telah ada.

Terjaga kerahasiaannya

Informasi disampaikan dari satu orang ke orang lain yang benar

dan rahasia serta informasi tidak diceritakan kepadaorang lain

yang tidak berkepentingan.

1.2 Rumusan Masalah

4
 Dengan melihat latar belakang yang telah diuraikan di atas

tentang pentingnya dokumentasi keperawatan dalam pelayanan

kesehatan khususnya dalam pelayanan keperawatan, maka yang

jadi rumusan masalah dalam makalah ini yaitu membahas tentang

isu dan perubahan dalam dokumentasi keperawatan.

1.3 Tujuan

1. Menjelaskan aplikasi dari isu dan perubahan dalam

dokumentasi keperawatan.

2. Menjelaskan pentingnya dokumentasi keperawatan disaat

memberi asuhan keperawatan terhadap pasien.

3. Menjelaskan pentingnya dokuemntasi yang harus dicatat oleh

perawat.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap

Dokumentasi

Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan

kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan

masalah-masalah kegiatan pendokumentasian oleh perawat dalam

melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang muncul perlu

diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah

yang dapat ditemukan dalam dokumentasi. Masalah-masalah

dokumentasi dan perubahan yang memepengaruhi pentingnya

pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut.

1. 1. Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system

pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat

dalam praktik keperawatan professional juga mengalami

perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi

penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan,

konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap

respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain

adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya,

kerja sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan

kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap

kegiatan pendokumentasian keperawatan.

6
1. 2. Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan,

berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan

berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan

tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi,

peraturan pemerintah, peraturan system pendidikan

keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks,

serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan

dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian

keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus

semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar

lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan

perawat untuk mendokumentasikan sering disamakan

dengan kemampuan dalam mengambil keputusan dan

melakukan intervensi keperawatan.

1. 3. Data Statistik Keperawatan

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat

bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada

klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian

atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan

jasa pelayanan.

1. 4. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan

kondisi Penyakit

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang

tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah intervensi

7
 yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan

pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus

yang sama dan perkiraan biaya yang diperlukan.

1. 5. Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi

perumusan masalah dan intervensi keperawatan pada

pendekatan proses keperawatan, terutama pada perubahan

keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam

pendokumentasian.

1. 6. Konsumen

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan

oleh klien berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu

rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya

perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien

yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal

merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan

tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang

pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada

saat pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan

keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

1. 7. Biaya

Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada

pendokumentasian. Pendokumentasian yang baik akan

memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang

harus ditanggung oleh klien.

8
1. 8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur

kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan

kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk

rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien

merupakan sumber utama audit data.

1. 9. Akreditasi Kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang

disusun oleh instansi yang berwenang akan membawa

pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi pelayanan

harus mengikuti dan menyesuaikan aturan

pendokumentasian yang berlaku.

1. 10.Pengkodean dan Klasifikasi

Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien

berdampak terhadap pendokumentasian. Sebelumnya

klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis medis,

pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien

diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related

Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding)

memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan

keperawatan yang telah diterima.

1. 11. Prospektif Sistem Pembayaran

Tren perubahan dalam system pembayaran

berdampak terhadap pendokumentasian. Prospektif

pembayaran merujuk pada sisitem pembayaran terhadap

9
 asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien

khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.

1. 12. Risiko Intervensi

Ketergantungan terhadap dokumentasi yan

komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya

factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen

resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk

melindungi klien dan profesi keperawatan melalui aspek

legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian.

Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang

mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan.

Pendokumentasian yang penting meliputi catatan tentang

kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed

consent, dan catatan penolakan klien terhadap intervensi.

2.2 Isu Dalam Pendokumentasian Keperawatan

isu terhangat yang sering dibahas saat ini adalah :

1. 1. Kesejahteraan Perawat

Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa pelayanan dan

tunjangan resiko kerja.

1. 2. Praktek dan Registrasi Perawat

Mengupas tentang wewenang dalam melakukan tindakan.

Memilah antara tindakan medis dan tindakan Keperawatan,

mana yang boleh dilakukan dan mana yang tidak boleh, agar

perawat tidak melakukan malpraktek.

10
1. 3. Pendidikan Keperawatan

Mendiskusikan tentang profesi Ners yang belum

mendapatkan pengakuan sebagai golongan III.b yang setara

dengan profesi lain, seperti Apoteker dan Dokter. Kemudian,

sulitnya bagi Perawat di Rumah Sakit untuk melanjutkan

pendidikan yang berkelanjutan.

1. 4. Organisasi PPNI

Hanya kritikan : Cendrung anggota bernada sinis terhadap

pengurus organisasi PPNI ( Persatuan Perawat Negara

Indonesia). Seakan ada semacam mosi tak percaya terhadap

kemampuan pengurus dalam menjalankan roda organisasi

yang baik dan mampu memperjuangkan nasib anggota.

1. 5. RUU Keperawatan

Mempertanyakan dan menyuarakan, sejauh mana

perkembangan RUU Keperawatan di Legislatif.

11
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Tren perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan

berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-

masalah kegiatan pendokumentasian. Adapun perubahan yang

mempengaruhi pendokumentasian adalah sebagai berikut:

1. Lingkup Praktek Keperawatan

2. Data Statistik Keperawatan

3. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit

4. Keterampilan Keperawatan

5. Konsumen

6. Biaya

7. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

8. Akreditasi Kontrol

9. Pengkodean dan Klasifikasi

10.Prospektif Sistem Pembayaran

11. Risiko Intervensi

Adapun isu terhangat yang dibahas selama ini adalah:

1. Tentang Kesejahteraan Perawat

2. Tentang Praktek dan Registrasi Perawat

3. Tentang Pendidikan Keperawatan

4. Tentang Organisasi PPNI

5. Tentang RUU Keperawatan

12
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice.

8 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1995. Instrumen Evaluasi

Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit.
Cetakan ke_1. Jakarta: Dirjen Depkes.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta:

Salemba Medika.s

13