Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FLORA MUSFITA TANJUNG

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat/Tgl lahir : Medan 07 Desember 1954

No KTP :1271014712540001

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jln Air Bersih no 58 Medan

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MARDA TANJUNG


Pekerjaan : Guru

Tempat/Tgl lahir : Parapat 20 Maret 1960

No KTP :1271016003600001

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jln Sahata no 18 Medan

Untuk mengurus AKTE KELAHIRAN

Atas nama : FLORA MUSFITA TANJUNG

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Medan Februari 2017

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

MARDA TANJUNG FLORA MUSFITA TANJUNG


SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FLORA MUSFITA TANJUNG

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat/Tgl lahir : Medan 07 Desember 1954

No KTP :1271014712540001

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jln Air Bersih no 58 Medan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki


ijazah

Lagi ,dan anak kandung dari

Ayah

Nama :

Alamat :

Ibu

Nama : Dame Clara br Sitompul

Alamat :

Anak kandung ke 1 dari 9 bersaudara

Demikian pernyataa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila


terdapat

Pernyataan saya yang tidak benar ,saya bersedia dituntut di muka hukum
dan tidak melibatkan Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Medan

MEDAN

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

FLORA MUSFITA TANJUNG


SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Tempat/Tgl lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki


ijazah

Lagi ,dan anak kandung dari

Ayah

Nama :

Alamat :

Ibu

Nama :
Alamat :

Anak kandung ke 1 dari 9 bersaudara

Demikian pernyataa ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila


terdapat

Pernyataan saya yang tidak benar ,saya bersedia dituntut di muka hukum
dan tidak melibatkan Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kota Medan

MEDAN

YANG MEMBUAT PERNYATAAN