PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RUBARU
Jln. Raya Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 442/........./135.102.107/2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PT. MERAPI UTAMA PHARMA

Pergudangan Nila Alam Gudang 6 Jl. Raya waru No 1 A
Surabaya
( selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : dr. Fatimatul Insyoniah
Nip : 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
( selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Obat - obatan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU,
terdiri dari :
VOLUM
No NAMA BARANG KEMASAN HARGA SATUAN
E

1. Amoxicillin 500 mg kaplet Boxes 120 Rp 23,727

JUMLAH
DPP
PPN 10%
TOTAL

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIH
tercantum dalam lampiran Surat Bukti Barang Keluar ( SBBK ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Beri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Rubaru, 21 Juli 2016
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT. MERAPI UTAMA PHARMA 1. dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501

Pergudangan Nila Alam Gudang 6 Jl. Raya waru No 1 A Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
Surabaya

2. Moh. Ali / 19650916 19871 004

Jabatan : Kasubag TU

3. Sutomo / 19640407 198708 1 001

Jabatan : Pengelola gudang obat

4. Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker

5. Junaidi / 19670608 198701 1 001

Jabatan : Bendahara Material

Mengetahui dan menyetujui,

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas R

Kabupaten Sumenep
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. FATONI, M.Si dr. FATIMATUL INSYO

NIP. 19631221 200003 1 001 NIP. 19750804 200501
RINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS RUBARU
Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

ACARA SERAH TERIMA BARANG

mor : 442/........./135.102.107/2016

Pergudangan Nila Alam Gudang 6 Jl. Raya waru No 1 A

JUMLAH

2,847,273

Rp 2,847,273
Rp 2,847,273
Rp 284,727
Rp 3,132,000

lam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana
K ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
 dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru

/ 19640407 198708 1 001

Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT Puskesmas Rubaru

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RUBARU
Jln. Raya Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 442/........./135.102.107/2016

Pada hari ini Senin Tanggal tujuh Bulan november Tahun dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PT. IMAR KARYA TAMA

Jl. Perum griya bhayangkara Blok B-3 / 10 Masangan Kulo
Surabaya
( selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : dr. Fatimatul Insyoniah
Nip : 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
( selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Obat - obatan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU,
terdiri dari :
VOLUM
No NAMA BARANG KEMASAN HARGA SATUAN
E

1 Ranitidine tab 150 mg @ 100 box 120 Rp 10,909.09

2 ketokonazol tab 200 mg @50 box 64 Rp 13,636.36
3 ketokonazol tab 200 mg @50 box 56 Rp 13,636.36
4 nifedipin 10 mg @100 (DX) box 12 Rp 10,000.00

JUMLAH
DPP
PPN 10%
TOTAL

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIH
tercantum dalam lampiran Surat Bukti Barang Keluar ( SBBK ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Beri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Rubaru, 08 Agustus 2016
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT. IMAR KARYA TAMA 1. dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501

Jl. Perum griya bhayangkara Blok B-3 / 10 Masangan Kulon Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
Surabaya

2. Moh. Ali / 19650916 19871 004

Jabatan : Kasubag TU

3. Sutomo / 19640407 198708 1 001

Jabatan : Pengelola gudang obat

4. Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker

5. Junaidi / 19670608 198701 1 001

Jabatan : Bendahara Material

Mengetahui dan menyetujui,

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas R

Kabupaten Sumenep
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. FATONI, M.Si dr. FATIMATUL INSYO

NIP. 19631221 200003 1 001 NIP. 19750804 200501
RINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS RUBARU
Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

ACARA SERAH TERIMA BARANG

mor : 442/........./135.102.107/2016

Jl. Perum griya bhayangkara Blok B-3 / 10 Masangan Kulon

JUMLAH

1,309,090.80
872,727.04
763,636.16
120,000

Rp 3,065,454
Rp 3,065,454
Rp 306,545
Rp 3,371,999

lam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana
K ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
 Rubaru, 08 Agustus 2016

dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501 2 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru

/ 19640407 198708 1 001

Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT Puskesmas Rubaru

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RUBARU
Jln. Raya Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 442/........./135.102.107/2016

Pada hari ini Senin Tanggal tujuh Bulan november Tahun dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PT. IMAR KARYA TAMA

Jl. Perum griya bhayangkara Blok B-3 / 10 Masangan Kulo
Surabaya
( selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : dr. Fatimatul Insyoniah
Nip : 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
( selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Obat - obatan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU,
terdiri dari :
VOLUM
No NAMA BARANG KEMASAN HARGA SATUAN
E

1 Etil klorida spray Botol 18 139,150

2 Serum Anti Tetanus (ATS)1.500 IU / Ampul 18 139,150
amp (BIOSAT)

JUMLAH
DPP
PPN 10%
TOTAL

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIH
tercantum dalam lampiran Surat Bukti Barang Keluar ( SBBK ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Beri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Rubaru, 07 November 2016
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT. IMAR KARYA TAMA 1. dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501

Jl. Perum griya bhayangkara Blok B-3 / 10 Masangan Kulon Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
Surabaya

2. Moh. Ali / 19650916 19871 004

Jabatan : Kasubag TU

3. Sutomo / 19640407 198708 1 001

Jabatan : Pengelola gudang obat

4. Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker

5. Junaidi / 19670608 198701 1 001

Jabatan : Bendahara Material

Mengetahui dan menyetujui,

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas R

Kabupaten Sumenep
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. FATONI, M.Si dr. FATIMATUL INSYO

NIP. 19631221 200003 1 001 NIP. 19750804 200501
RINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS RUBARU
Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

ACARA SERAH TERIMA BARANG

mor : 442/........./135.102.107/2016

Jl. Perum griya bhayangkara Blok B-3 / 10 Masangan Kulon

JUMLAH

2,504,700
2,504,700

Rp 5,009,400
Rp 4,554,000
Rp 455,400
Rp 5,009,400

lam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana
K ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
 Rubaru, 07 November 2016

dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501 2 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru

/ 19640407 198708 1 001

Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT Puskesmas Rubaru

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RUBARU
Jln. Raya Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 442/........./135.102.107/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh tiga Bulan november Tahun dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PT Parit padang global

Jl. Rungkut industri I/19
Surabaya
( selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : dr. Fatimatul Insyoniah
Nip : 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
( selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Obat - obatan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU,
terdiri dari :
VOLUM
No NAMA BARANG KEMASAN HARGA SATUAN
E

1. Methil ergometrine mal 100 amp / 1cc ox 6 244,000

JUMLAH
DPP
PPN 10%
TOTAL

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIH
tercantum dalam lampiran Surat Bukti Barang Keluar ( SBBK ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Beri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Rubaru, 07 November 2016
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT Parit padang global 1. dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501

Jl. Rungkut industri I/19 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
Surabaya

2. Moh. Ali / 19650916 19871 004

Jabatan : Kasubag TU

3. Sutomo / 19640407 198708 1 001

Jabatan : Pengelola gudang obat

4. Sri wahyuni /19880321 200901 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker

5. Junaidi / 19670608 198701 1 001

Jabatan : Bendahara Material

Mengetahui dan menyetujui,

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas R

Kabupaten Sumenep
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. FATONI, M.Si dr. FATIMATUL INSYO

NIP. 19631221 200003 1 001 NIP. 19750804 200501
RINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS RUBARU
Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

ACARA SERAH TERIMA BARANG

mor : 442/........./135.102.107/2016

JUMLAH

1,464,000

Rp 1,464,000
Rp 1,464,000
Rp 146,400
Rp 1,610,400

lam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana
K ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
 Rubaru, 07 November 2016

dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501 2 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru

/ 19640407 198708 1 001

Sri wahyuni /19880321 200901 2 001

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT Puskesmas Rubaru

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RUBARU
Jln. Raya Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 442/........./135.102.107/2016

Pada hari ini selasa Tanggal dua puluh Bulan desember Tahun dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIK

Raya margorejo indah A-1374/58
Surabaya
( selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : dr. Fatimatul Insyoniah
Nip : 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
( selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Obat - obatan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU,
terdiri dari :
VOLUM
No NAMA BARANG KEMASAN HARGA SATUAN
E
1 Acyclovir tablet/kaplet 200 mg Kotak 100 24 23700
2 Diasepam injeksi 5 mg/ml kotak 30amp 2 125,400
3 Isosrbit dinitrate tablet sublingual 5 mg kotak 100 6 8,800
4 Asam ascorbat (Vitamin C) Tab 50 mg botol 100 60 3,900
5 Obat FDC Kategori 2 ----paket paket 7 1,199,990
6 Pridoksin (Vitamin B6)Tablet 10 mg (HCL) botol 100 165 4,500
7 Pridoksin (Vitamin B6)Tablet 25 mg (HCL) botol 100 45 6,000

JUMLAH
DPP
PPN 10%
TOTAL

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIH
tercantum dalam lampiran Surat Bukti Barang Keluar ( SBBK ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Beri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Rubaru, 20 Desember 2016
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIK 1. dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501

Raya margorejo indah A-1374/58 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
Surabaya

2. Moh. Ali / 19650916 19871 004

Jabatan : Kasubag TU

3. Sutomo / 19640407 198708 1 001

Jabatan : Pengelola gudang obat

4. Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker

5. Junaidi /19670608 198701 1 001

Jabatan : Bendahara Material

Mengetahui dan menyetujui,

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas R

Kabupaten Sumenep
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. FATONI, M.Si dr. FATIMATUL INSYO

NIP. 19631221 200003 1 001 NIP. 19750804 200501
RINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS RUBARU
Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

ACARA SERAH TERIMA BARANG

mor : 442/........./135.102.107/2016

JUMLAH

568,800
250,800
52,800
234,000
8,399,930
742,500
270,000

Rp 10,518,830
Rp 9,562,573
Rp 956,257
Rp 10,518,830

lam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana
K ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
 Rubaru, 20 Desember 2016

dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501 2 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru

/ 19640407 198708 1 001

Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT Puskesmas Rubaru

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RUBARU
Jln. Raya Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 442/........./135.102.107/2016

Pada hari ini selasa Tanggal dua puluh tujuh Bulan desember Tahun dua ribu enam belas
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIK

Raya margorejo indah A-1374/58
Surabaya
( selanjutnya disebut PIHAK KESATU )
Nama : dr. Fatimatul Insyoniah
Nip : 19750804 200501 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
( selanjutnya disebut PIHAK KEDUA )

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima Obat - obatan yang diserahkan oleh PIHAK KESATU,
terdiri dari :
VOLUM
No NAMA BARANG KEMASAN HARGA SATUAN
E
1 Captopril 50 mg tab kotak 100 Kotak 100 40 12500
(10 strip @10 tablet)
2 Bisoprolol tablet salut selaput 5 mg box kotak 100 20 33,000
10 blister @10 tab -NPL
3 Acyclovir 400 mg tab kotak 100 (10 Kotak 100 20 34,900
blister @ 10 tablet)
4 Acyclovir 200 mg tab kotak 100 (10 Kotak 100 20 24,900
blister @ 10 tablet)
5 Ofloxacin 400 mg tab sal sel kotak 50 kotak 50 80 27,650
(5 strip @ 10 tab)

JUMLAH
DPP
PPN 10%
TOTAL

Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima dalam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIH
tercantum dalam lampiran Surat Bukti Barang Keluar ( SBBK ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Beri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Rubaru, 27 Desember 2016
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIK 1. dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501

Raya margorejo indah A-1374/58 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru
Surabaya

2. Moh. Ali / 19650916 19871 004

Jabatan : Kasubag TU

3. Sutomo / 19640407 198708 1 001

Jabatan : Pengelola gudang obat

4. Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Jabatan : Asisten Apoteker

5. Junaidi /19670608 198701 1 001

Jabatan : Bendahara Material

Mengetahui dan menyetujui,

KEPALA DINAS KESEHATAN Kepala UPT Puskesmas R

Kabupaten Sumenep
selaku Pejabat Pembuat Komitmen

dr. H. FATONI, M.Si dr. FATIMATUL INSYO

NIP. 19631221 200003 1 001 NIP. 19750804 200501
RINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS RUBARU
Rubaru No. 40 Telp. (0328) 7706652
SUMENEP

ACARA SERAH TERIMA BARANG

mor : 442/........./135.102.107/2016

JUMLAH

500,000

660,000

698,000

498,000

2,212,000

Rp 4,568,000
Rp 4,152,727
Rp 415,273
Rp 4,568,000

lam keadaan baik dan lengkap barang yang diserahkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana
K ) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini.
 Rubaru, 27 Desember 2016

dr. Fatimatul Insyoniah / 19750804 200501 2 009

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rubaru

/ 19640407 198708 1 001

Sri wahyuni / 19880321 200901 2 001

Mengetahui dan menyetujui,

Kepala UPT Puskesmas Rubaru

dr. FATIMATUL INSYONIAH

NIP. 19750804 200501 2 009