Anda di halaman 1dari 22

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : WATUBELAH
KABUPATEN : CIREBON
No. JENIS KEGIATAN T 2012 2013 2014

1 2
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB Kesling
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 2012 2013 2014
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG Cakupan 65.6 63.21 65.3
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5.00 2.51 2.28 7.58

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96.00 75.00 79.17 88.54 59.64 67.15 66.57
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS ### ### ### ###

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG


4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 55.00 42.00 41.27 51.04
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 100.00 88.89 86.11 91.67
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 65.00 11.67 16.13 36.51
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 25.00 100.00 ### ###
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 50.00 57.55 37.50 46.96
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 65.67 63.21 65.29
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75.00 49.30 70.65 67.45 Kesling

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80.00 49.99 75.74 73.30 2012 2013 2014

3 Cakupan Pengawasan Jamban 75.00 52.99 70.76 74.61 Cakupan 59.6 67.15 66.6

4 Cakupan pengawasan SPAL 80.00 55.00 62.26 63.09

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 75.00 82.76 68.87 63.64

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.00 84.21 67.46 74.11

7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00 91.67 ### 91.67

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25.00 11.21 21.46 24.69

CAKUPAN VARIABEL 1.B. 59.64 67.15 66.57


C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 92.00 94.70 91.98 92.94

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 87.50 105.88 ### 98.56

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80.00 155.63 ### ###

4 Cakupan Pelayanan Nifas 90.00 105.77 ### 98.97

KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90.00 110.90 ### ###

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90.00 108.35 ### ###

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80.00 129.46 71.43 62.37

8 Cakupan Kunjungan Bayi 90.00 123.66 ### 94.07

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 90.00 76.99 ### 85.44

KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 73.00 69.30 90.82 79.16

CAKUPAN VARIABEL 1.C. 108.07 ### 92.93


D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00 74.74 ### 63.38

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80.00 85.01 90.29 84.77

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100.00 100.00 ### ###

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 90.00 84.99 99.62 98.03
bulan)

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00 105.77 ### 99.68

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 90.00 94.70 94.34 89.81

7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00 56.00 56.00 -

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00 8.33 3.00 -

1
No. JENIS KEGIATAN T 2012 2013 2014

1 2
9 Cakupan ASI Eksklusif 80.00 98.26 ### 76.63

CAKUPAN VARIABEL 1.D. 78.65 83.90 68.31

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR


1 Cakupan BCG 98.00 110.96 ### ###

2 Cakupan DPTHB 1 98.00 106.64 75.00 ###

3 Cakupan DPTHB 3 93.00 107.23 85.97 ###

4 Cakupan Polio 4 90.00 108.86 ### ###

5 Cakupan Campak 90.00 108.74 97.85 99.46

PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN


6 Cakupan BIAS DT 95.00 98.70 99.01 ###

7 Cakupan BIAS TT 95.00 99.47 99.94 ###

8 Cakupan BIAS Campak 95.00 99.61 99.50 ###

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90.00 97.35 94.55 75.98

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 85.00 100.00 ### ###

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90.00 100.00 ### ###

12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 90.00 100.00 ### ###

13 Cakupan Pengendalian KLB 100.00 0.00 ### ###

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT


14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86.00 57.18 34.72 52.67

15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 80.00 34.88 26.83 55.00

16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85.00 80.00 ### 77.27

17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00 100.00 ### ###

18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 100.00 118.76 ### 93.19

CAKUPAN VARIABEL 1.E. 95.79 85.42 87.09


F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 100.00 100.54 ### 94.79

2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100.00 84.01 ### 70.79

3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 20.00 15.04 18.42 16.05

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10.00 1.67 25.00 60.61

CAKUPAN VARIABEL 1.F. 50.31 64.01 60.45


CAKUPAN VARIABEL 1.

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : WATUBELAH
KABUPATEN : CIREBON
No. JENIS KEGIATAN 2012 2013 2014
1 2 3 4 5
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100.00 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 61.14
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 87.85
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 87.85
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 78.95
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 90.00
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 95.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 81.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 28.13
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 81.13
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 240.88

2
No. JENIS KEGIATAN T 2012 2013 2014

1 2
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 63.12
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 67.10
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 71.60
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 90.58
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 3.64
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 90.19
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 46.91
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 6.90
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00
3 Cakupan skrining katarak 24.69
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes 10.34
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 97.19
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 23.14
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 51.75
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 91.47
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 95.74
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 66.67
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 33.33
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 66.67
CAKUPAN VARIABEL 2.

3
Cakupan Program Promkes

Cakupan
66
65.5
65
64.5
64
63.5
63
62.5
62
2012 2013 2014
Tahun
Cakupan

68
Cakupan Prog. Kesling
66
64
62
60
58
56
54
2012 2013 2014

4
5
6
Cakupan Program Promkes
Cakupan

66
65.5
65
64.5
64
63.5
63
62.5
62
2012 2013 2014
Tahun
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI


10 HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL 10.00
PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Makna dari Visi
Keterkaitan dengan Visi Dinas
Kesehatan Kab/Kota
Tolok Ukur Keberhasilan Visi
Pemahaman Staf tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Kesesuaian dengan tujuan untuk
mencapai Visi
Makna dari Misi
Tolok Ukur Keberhasilan Misi
Pemahaman staf tentang Misi
(minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Ada, Analisa Situasi
Ada, Identifikasi Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
Ada, Plan Of Action (POA)
Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
memuat Uraian Permasalah Item Item Item Item Item
Masalah Kesehatan
Masalah dan Pencapaian Visi
Puskesmas
Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah
Perumusan Akar Penyebab Masalah
(4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 10 5-7 2-4 1 Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
adalah pertemuan yang
diselenggarakan setiap bulan di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh
staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta
dipipin oleh Kepala Puskesmas,
dengan keluaran Rencana kerja Bulan
yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Sosialisasi masalah masalah
kesehatan terkini

Instrumen Penilaian Manajemen 8


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
Evaluasi kegiatan kegiatan yang
telah dilaksanakan
Problem solving
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Dipimpin oleh camat atau sekcam
Dihadiri minimal 5 sektor terkait :
disdik, kesra, PKK, Agama, KB
Evaluasi kegiatan kegiatan yang
telah dilaksanakan
Sosialisasi masalah masalah
kesehatan terkini
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Pola Penyakit
terbanyak (Data 21 Penyakit
terbanyak)
Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan
Program (Cakupan Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)

Ditanda tangani oleh Pengelola


SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan
Program (a.l. Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)

Ditanda tangani oleh Pengelola


SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
Januari tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan
Sarana dan Fasilitas Pelayanan)
Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.

Instrumen Penilaian Manajemen 9


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
Januari tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Sumber Daya
Manusia di Puskesmas
Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Ada
Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
Januari tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas
Ditanda tangani oleh Pengelola
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
. Item Item Item Item Item
Ada W1 dan atau W2
Dilaporkan W2 setiap seminggu
sekali pada hari Senin
Terisi Lengkap
Ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas dan Pengelola Program
Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
. Item Item Item Item Item
Ada
Kesesuaian dengan Perencanaan
Puskesmas
Kesesuaian dengan Data Laporan
Bulanan dan Tahunan
Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
Teridentifikasi Masalah pada
Pelaksanaan Kegiatan dan
Pencapaian Program
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
. Item Item Item Item Item
Ada
Kesesuaian dengan Output Program
Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses dan Output
Dibuatnya Jadwal Kegiatan
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
1.17 Kesesuaian dan satu data laporan Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1-2 Tidak Ada 10
. SP3 dengan data yang dilaporkan item item item item item
program
LB3 KIA dengan PWS KIA

LB3 Gizi dengan Laporan Gizi


LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
LB3 P2P dengan laporan Penyakit
Diare
LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB
Paru
Instrumen Penilaian Manajemen 10
NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
LB3 P2P dengan laporan Kusta
LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
LB3 P2P dengan laporan Malaria
LB4 dengan laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
. medik, medik, rekam
sesuai tidak medik
standar, sesuai
terisi standar,
lengkap tidak terisi
lengkap
Ada rekam/ Status Pasien
Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/
dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
. Puskesmas bulan 3 bulan 6 bulan satu tahun tentu pernah
sekali sekali sekali
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
. item item no.1. item no.1 ada item ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 no. 1 no.1
no.2.&
no.3.

Ada
Data tahun yang bersangkutan
Kesinambungan sata satu dengan
data lainnya yang terkait (lihat data
sasaran kesehatannya/ penduduknya
yang sama.
Peta/ Grafik data cakupan
1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, 3,4 Ada, 1-2 Tidak Ada 10
. item item item item item
Ada
Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu,
pusling, rumah sakit, rumah bersalin,
Balai Pengobatan, Posyandu dan lain
lain
Sarana Pendidikan misal SD, SMP,
SMA, Akademi/ Perguruan tinggi

Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan,
penduduk per-golongan umur, per-
jenis kelamin
Vital Statistik, misal jumlah kematian
kasar, kelahiran, kematian ibu,
kematian Balita, Kematian Bayi
Data Ketenagaan Puskesmas, misal
tenaga menurut jenis ketenagaan


Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Instrumen Penilaian Manajemen 11


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
Gambaran Cakupan program-
program (minimal 6 program wajib)


Distribusi Penyebaran Penyakit misal
malaria, kusta, tuberkolosis, Diare,
DBD, HIV/AIDS dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.38

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Psikotropika Item Item Item Item Item
Petugas puskesmas membuat
permintaan obat menggunakan form
LPLPO

Semua kolom dalam LPLPO diisi


lengkap
Puskesmas menetapkan stok
optimum untuk setiap item obat
PLPO ditandatangani kepala
puskesmas, petugas puskesmas,
kepala GFK Kab/kota dan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/kota
LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Psiktropika Item Item Item Item Item
Ada petugas khusus di puskesmas
yang bertugas menerima obat
Petugas selalu memeriksa kemasan
dan bentuk fisik obat pada saat
penerimaan obat

Petugas memeriksa kesesuaian


antara obat yang diterima dengan
item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO

Petugas memeriksa dan mencatat


tanggal kadaluarsa obat
Petugas penerima mencatat
dokumen penyerahan obat dalam
buku penerimaan obat, serta
mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
diragukan kualitasnya Item Item Item Item Item
Petugas menolak/tidak menerima
obat yang kadaluarsa atau obat rusak
Petugas menyimpan secara terpisah
obat rusak/kadaluarsa
Terdapat buku catatan obat rusak dan
kadaluarsa
Terdapat Berita Acara Pemusnahan
obat rusak/kadaluarsa
Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
penyimpanan obat di gudang Item Item Item Item Item
Gudang obat terpisah dari ruang
pelayanan
Tersedia kartu stok seluruh item obat
yang ada
Tersedia buku penerimaan obat
Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi
udara dan penerangan

Instrumen Penilaian Manajemen 12


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas
gudang / tersedia ruang yang cukup
untuk bergerak

Bersih, tidak berdebu, atap gudang


obat dalam keadaan baik dan tidak
ada yang bocor

Jendela mempunyai teralis


Sarana / Gudang Obat selalu
terkunciKunci dipegang oleh satu
orang petugas

Bebas dari tikus, kecoa, dan


tandatanda yang menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Tersedia lemari khusus untuk
narkotika
Tersedia lemari es khusus untuk
produk tertentu
Obat dikelompokkan dalam jumlah
yang mudah dihitung
Obat dengan kadaluarsa lebih
pendek disimpan lebih depan
dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

Untuk obat yang tidak mempunyai


masa kadaluarsa, penyimpanan
berdasarkan kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang disimpan lebih
depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item Item Item
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi obat ke sub unit
Tersedia permohonan permintaan
dari masingmasing sub unit
Tersedia catatan pengiriman,
penerimaan, pemerikasaan barang
oleh sub unit

Tersedia laporan distribusi kepada


Kepala Puskesmas dari sub unit
dengan menggunakan LPLPO sub unit

Tersedia sarana repacking


Kegiatan Pengelolaan Obat di
Kamar Obat (Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
Item Item Item
Adanya buku pencatatan harian
pemakaian obat
Resep yang dilayani dicatat dan
disimpan sesuai dengan masing-
masing kelompok pasien (umum,
Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)

Arsip resep disimpan di tempat


khusus sekurangkurangnya selama 3
2.9. (tiga) tahun Resep Obat
Kelengkapan Ada, 10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 tidak ada 8
item item item item
Setiap resep diberi nomor urut tiap
harinya
Mencantumkan : nama penulis resep

Instrumen Penilaian Manajemen 13


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
Mencantumkan : alamat puskesmas
Mencantumkan : nama obat
Mencantumkan : cara pakai
Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
Mencantumkan : nama pasien
Mencantumkan : alamat pasien
Mencantumkan : jenis kelamin
Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10 Proses pelayanan obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
. Item Item Item Item Item
Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang
siap diberikan kepada pasien

Tidak mengambil obat dalam bentuk


tablet/kapsul/kaplet secara langsung,
tapi menggunakan sendok/spatula

Tidak terdapat obat berlebih di luar


wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang
lain )
Tidak terdapat obat puyer yang
dikemas sebelum ada permintaan
resep
Tidak menyediakan obat antibiotika
yang telah dioplos sebelum
permintaan
Jumlah obat yang diberikan sesuai
dengan jumlah yang tertulis pada
2.11 resep
Cara penyerahan dan pemberian Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 8
. informasi Item Item Item Item Item
Petugas kamar obat memanggil
pasien berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali nama pasien
dan no urut setelah dipanggil

Petugas kamar obat memberikan


informasi nama obat, cara
pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping
obat
Petugas kamar obat meminta pasien
untuk mengulang petunjuk yang
telah diberikan kepada pasien

Petugas memisahkan setiap jenis


obat dalam kemasan yang berbeda
Petugas kamar obat memberi etiket
dan label pada kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak Ada 10
indikator peresepan Item Item Item Item Item
Presentase penggunaan antibiotika
untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan antibiotika
untuk kasus diare tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan injeksi untuk
kasus mialgia tidak lebih dari 20 %
Ratarata jumlah obat yang
diresepkan tidak lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari
10 %
2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10- Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 Tidak ada 8
. 11 item item item item item
SDM pengelola obat adalah apoteker
sesuai PPSI

Instrumen Penilaian Manajemen 14


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi
(PIO) melalui pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
Pelayanan Informasi Obat untuk
petugas kesehatan
Penyuluhan/ promosi kesehatan
kepada masyarakat
Konseling
Visite mandiri dan visite bersama tim
medis
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster
obat
Home care
Evaluasi kegiatan PIO dan
penyampaian hasil evaluasi
PIO untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

Dokumen lengkap (buku kas berisi:


uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan dan sumber
anggaran
Dokumen lengkap (buku kas berisi:
uang masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber anggaran

Dokumen lengkap (buku kas berisi:


uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan

Dokumen retribusi yang lengkap


tetapi dokumen keuangan lainnya
tidak lengkap
Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2. Membuat catatan bulanan uang Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
masuk-keluar dalam buku kas bulan 3 (tiga) 6 (enam) tahun Tentu Pernah
bulan bulan sekali
3.3. Kepala Puskesmas melakukan Ya, setiap Ya, setiap Ya, setiap Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
pemeriksaan keuangan secara bulan 3 (tiga) 6 (enam) tahun Tentu Pernah
berkala bulan bulan sekali
3.4. Laporan pertanggungjawaban Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
keuangan program Jamkesmas. laporan laporan laporan membuat laporan membuat
Laporan keuangan lengkap meliputi dan keuangan keuangan laporan keuangan laporan
Sisa dana tahun lalu; Total dana Mengisi dan dan keuangan tetapi tdk keuangan
Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes format mengisi mengisi dan mengisi dan tidak
yg dikeluarkan bulan ini (untuk laporan Format Format mengisi format mengisi
Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes keuangan pelaporan pelaporan Format laporan format
yang telah dikeluarkan sampai dgn dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan
bulan ini (untuk Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap
salah dua-
satunya) duanya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 10.00


4.1. Membuat daftar / catatan Ada, 8 Ada, 6 7 Ada, 4 5 Ada, 2 3 Ada, 1 Tidak ada 10
kepegawaian petugas / Daftar Urutan item (no. item (no 1 item (no 1 item (no 1 item (no
Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap 1 8) 6/7) 4/5) 2/3) 1)
kolom berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan

Instrumen Penilaian Manajemen 15


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip Ada, 9 Ada, 7 8 Ada, 5 6 Ada, 3 4 Ada, 1 2 Tidak ada 10
kepegawaian petugas (semua item item (no. item (no. item item item
dibuktikan dengan arsip) : 1 9) 17/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)

1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak ada 10
Organisasi beserta uraian tugas dan item (no. item (no. item (no. item (no. item (no.
tanggung jawab setiap petugas 1 5) 1 4) 1 3) 1 2) 1)

1. Adanya Struktur Organisasi yang


jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung
jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan
pendidikan dan jenjang karier yang
ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari
aspek teknik
5. Uraian tugas harus realistik dari
aspek keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak ada 10
bulanan dan tahunan bagi setiap item (no. item (no. item (no. item (no. item
petugas sesuai dengan tugas, 1 & 2) 1 & 4) 2, 3 & 5) 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab

1. Rencana kerja bulanan ada bagi


seluruh petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja bulanan ada bagi
50% <100% petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk
50% <100 % petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau
tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
kepada petugas dengan cara ke- 4 ke-4 hanya 3 hanya 2 hanya
penilaian DP3, pemberian aspek aspek aspek aspek satu
penghargaan, kesejahteraan petugas, tersebut tersebut tersebut tersebut aspek
dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak dan tepat dan tepat tersebut
waktu tepat waktu waktu dan tepat
waktu waktu
Penilaian DP3
Pemberian penghargaan
Kesejahteraan petugas
Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak ada 10
keadaan, kebutuhan, Nakes, Non lengkap memenuhi memenuhi memenuhi sesuai
Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP memenuhi 56 34 12 dengan
32 Tahun1996 / sesuai format rutin ke 7 aspek aspek aspek PP3 tahun
Jawa Barat aspek 1996

Instrumen Penilaian Manajemen 16


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan Ada, item Ada, item 10
dan kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya
Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi 10
pejabat fungsional yang disusun 5 aspek 4 aspek 3 aspek 2 aspek 1 aspek
Perjenis tenaga
Membuat tugas pokok dan fungsi
sesuai dengan profesi
Membuat catatan kegiatan harian,
membuat DUPAK persemester
DUPAK ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di no. 2
wilayah kerjanya

Ada, nilai 5
Tidak ada, nilai 0
4.10 Puskesmas mempunyai daftar Ada, no. 1 Tidak ada, 10
. Institusi Pendidikan Kesehatan yang no. 2
ada di wilayah kerjanya

Ada
Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.80
5.1. Membuat PWS per desa / per 5 jenis 4 jenis 3jenis 2 jenis 1 Jenis tidak ada 10
wilayah : PWS PWS PWS PWS PWS PWS
DPT HB 1
Polio 4
Hepatitis B1 < 7 hari
Campak
DO DPTHB1 Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan 12 kali 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak / 4
rencana tindak lanjut PWS dalam dalam dalam dalam dalam dalam belum
rapat koordinasi tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

Program terkait (KIA, Promkes, SE)


Instansi terkait (Diknas, Depag)
Kepala Desa
Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada 10
potensial wabah melalui : No 1-3 No 1-2 No 1 SKD laporan W2
SKD SKD W2 tanpa
membuat
grafik

Membuat grafik mingguan.


Melakukan analisis.
Membuat rencana berdasarkan no.12.
Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 10
Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih No 1-3 No 1-2 No 1 dokument
penyakit potensial KLB di Wil. Kerja asi
Puskesmas) melalui :

Instrumen Penilaian Manajemen 17


NO JENIS VARIABEL NILAI = NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
10 HASIL
Pemetaan faktor risiko
Dokumentasi faktor risiko penyakit
Ada rencana intervensi faktor risiko
Ada dokumentasi intervensi faktor
risiko
TOTAL NILAI 48.18
NILAI RATA - RATA 9.64

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :


Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 18


INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI


HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7
1.1. KIP/K (Komunikasi 5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan kegiatan
Konseling) KIP/K

1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada 8
Kelompok di dalam data
gedung Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan 80% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada 10
Pemberdayaan Masyarakat data
dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada 8
Kelompok oleh Petugas di data
Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 9


2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item ada, item tidak ada 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1,2 no.1 item no.1
1. Ada Petugas (Sanitarian)

2. Ada ruangan Konseling

3. Ada Pencatatan

4. Ada data yang dianalisis

5. Ada Rencana Tindak


Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
2.3. Cakupan Pengawasan 80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% 30% 8
Sarana Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
2.5. Pengawasan Tempat- 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
Tempat Umum
2.6. Pengawasan Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
2.8. Pengawasan SPAL Rumah 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 10
3.1. Drop out pelayanan ANC 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 % > 10 % Tidak ada 10
(K1K4) data
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 10
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 10
sesuai Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 10
standar Pelayanan Bayi
Baru Lahir (K4 Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
dengan Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada 10
naik berat badannya data
4.2. (%N/D)
Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada 10
diatangani Puskesmas data
(%BGM) tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10
5.1. Kepatuhan tatalaksana Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Hanya no.1 10
kasus TB Paru no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 5 no.1 s.d. 4 no.1 s.d. 3 no.1 s.d. 2 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
1. Diagnosa TB orang
Dewasa dengan BTA

2. Diagnosas TB Anak
dengan sistem Skoring
3. Ada Pendamping Minum
Obat (PMO)
4. Pencatatan Pelaporan
Baku
5. Pelacakan Penderita
Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 5 no.1 s.d. 4 no.1 s.d. 3 no.1 s.d. 2 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi

1. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur < 2
bulan
2. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur 2 bulan
s.d. < 5 tahun

3. Mengetahui Nafas
Cepat Usia < 2 Bulan; 2
bulan -< 1 tahun

4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
5. Mengetahui tanda
bahaya untuk anak < 2
tahun
6. Mengetahui tanda
bahaya untuk anak 2
5.3. bulan - < 5 tahun
Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. Jika item no. Jika item no. Jika item no. Jika item no. Tidak 10
dengan Standar 1-4 1-3 1&2 1 saja 3 saja dilaksanakan
Operasional dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan dilaksnakan

1. Berikan Oralit

2. Berikan tablet Zine


selama 10 hari
3. Konseling

4. Beri antibiotika selektif


5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
2 kali dalam sehari syarat, syarat, suhu syarat, syarat, syarat,
(Pencatatan suhu lemari dicatat 2 kali dicatat dicatat 2 dicatat 1 catatan tidak
es yang dapat diketahui sehari 1 kali kali, tetapi kali, tetapi lengkap
dari grafik/ buku suhu tidak tidak
lemari es pada program lengkap lengkap
immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak 8% > 8% 10
5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 8% > 8% 10
5.8. Universal Child 80% desa/ 60-70% 40-59,9% 40-59,9% <40% desa/ 0% desa/ 10
Imunisation kelurahan desa/ desa/ desa/ kelurahan kelurahan
UCI kelurahan kelurahan kelurahan UCI UCI
UCI UCI UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini 80% W2 60-70% W2 40-59,9% 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10
Mingguan W2
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian Pengendalian Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
< 24 jam < 24 jam - 48,1 jam - 1 >1 minggu pengendalia
100% 48 jam 100% minggu 100% n
frequansi frequansi 100% frequansi
KLB atau KLB frequansi KLB
tidak ada KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 9
6.1. Peralatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
kelengkapan di ruang
rawat jalan/ BP dan BP Gigi

Tersedianya peralatan
poliklinik set

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 20


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
Alat Habis Pakai

Peralatan Gawat Darurat

Peralatan Sterilisator

Tempat Cuci tangan


dengan air mengalir dan
6.2. sabun pencatatan dan
Sistem Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat
jalan BP

Tersedia kartu rawat jalan

Sensus harian penyakit

Laporan bulanan penyakit

Kartu inventaris ruangan

Formulir resep, surat sakit,


surat keterangan sehat

6.3. Pelayanan Petugas di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan BP
Pembagian Jadwal petugas
pelayanan
Tupoksi petugas

Uraian tugas masing-


masing petugas
Protap pelayanan

Terdapat 10 besar penyakit


6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang
rawat jalan BP dan BP Gigi

Ada Protap syok


anaphylaktik

Ada obat-obatan
penanganan syok
anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

Obat terinci berdasarkan


jenis/ macam dan jumlah
obat

Penempatannya mudah
untuk dipergunakan/
terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan 1 <1 Tidak ada 10


Pencabutan Gigi tindakan

6.6. Prosedur petugas pada Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
saat memberikan
pelayanan

Petugas melakukan
anamnesa

Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/
penunjang

Penempatan diagnosa

Terapi

Konseling & rujukan bila


diperlukan

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 21


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.7. Kelengkapan Prasarana Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
UGD

Tersedia pemeriksaan
kesehatan

Tersedia alat penunjang


resusitasi

Tersedia alat habis pakai

Tersedia lemari khusus &


terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

Tersedia tempat cuci


tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8

Terdapat tenaga dokter,


perawat

Tenaga kesehatan yang


ada telah dilatih PPGD

Tenaga kesehatan yang


ada telah terlatih ATLS,
ACLS

Mempunyai jadwal
pelayanan dengan 3
pembagian waktu

6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10

Lokasi terletak di paling


depan dari Puskesnas/
akses mudah

Mempunyai ruangan
tersendiri/ khusus, dengan
lantai & dinding mudah
dibersihkan

Ukuran ruangan cukup


memadai untuk
melakukan kegiatan
penanganan kasus gender

Pintu/ akses keluar masuk


cukup besar untuk keluar
masuk tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 6
Pelanggan

TOTAL NILAI 55

9.23
NILAI RATA - RATA

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I /
II / III
Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 22