IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG SAWAHLUNTO
Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826,
Sawahlunto 27418, Sumatera Barat, Indonesia

SURAT KETERANGAN PINDAH KEANGGOTAAN IDI

Nomor : / Mutasi / IDI-SWL / 2016

Yang bertanda-tangan di bawah ini menerangkan bahwa anggota IDI cabang

Sawahlunto yang namanya tercantum dibawah ini telah mengajukan pindah dan
mendaftarkan diri menjadi anggota IDI cabang Pariaman

Nama : dr. Ruci Emjela Sari

NPA IDI : 0305 149640
Alamat : Tanah Lapang Gang VI, Sawahlunto
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Jabatan di organisasi : Anggota
Alamat tempat tujuan : Padang

Yang bersangkutan diatas selama ini :

1. Telah melunasi iuran sampai November 2016
2. Aktif mengikuti kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
3. Melaksanakan kewajiban organisasi dengan baik
4. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI
5. Tidak pernah terkena sanksi organisasi

Sawahlunto, 19 Maret 2015

Ketua IDI Cabang Sawahlunto

Dr. Ardianof, Sp.P

NPA IDI 0305 54270