Anda di halaman 1dari 9

Puskesmas Jemaras

Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sepuluh yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jemaras

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan RI No : KEP. 330/-M/V/68 Tanggal 26 September
1968 tentang Pedoman Penataan Usahaan Kas Milik Negara cara pengawasan dan pemeriksaan, kami
melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

2. Nama lengkap : SURYANTO


NIP : 19691215 199403 1 005
Pangkat/ Gol.ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras

Yang dengan Surat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No. 800/ 18 -Pusk/2010 Tanggal 2 Januari 2010
ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan / pengurusan TPK (Bendahara
Puskesmas) di Puskesmas Jemaras.
Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :
a. Uang kertas ratusan ribu sebanyak 6 lembar .... Rp. 600.000
b. Uang kertas lima puluh ribu sebanyak 0 lembar .... Rp. -
c. Uang kertas sepuluh ribu sebanyak 0 lembar . Rp. -
d. Uang kertas lima ribu sebanyak 1 lembar Rp. 5.000
e. Uang kertas ribuan sebanyak 1 lembar .. Rp. 1.000

f. Jumlah Saldo ..... Rp. 606.000


Saldo uang menurut Buku Kas Umum register dan lain sebagainya
berjumlah .. Rp. 606.000
perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. 0

Mengetahui Bendahara Penerimaan Pembantu


Kepala UPT Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA, SKM S U R YAN T O


NIP. 19650202 198703 1 011 NIP. 19691215 199403 1 005
INSPEKTORAT
KABUPATEN CIREBON

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Februari Tahun Dua Ribu Sepuluh, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUKIRJA, S.Sos


Jabatan : Ketua Tim

2. Nama Lengkap : N. NURUDIN SYAH


Jabatan : Anggota Tim

3. Nama Lengkap : EKO RUSWIYANTO, SIP


Jabatan : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Inspektorat Kabupaten Cirebon Nomor : 700.05/SP.104/Sekrt


tanggal 4 Februari 2010 setelah memperlihatkan surat bukti diri, kami melaksanakan pemeriksaan
setempat pada :

Nama : SURYANTO
NIP : 19691215 199403 1 005
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu pada UPT Puskesmas Jemaras

Berdasarkan Surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 990/627-d-Dinkes
2009 tanggal 2 Februari 2009 ditugaskan mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta
bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

a. Uang kertas = Rp. 296.000


b. Uang logam = Rp. -
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp. -
d. Saldo bank = Rp. -
e. Surat/barang/ benda berharga yang diizinkan = Rp. -
Jumlah = Rp. 296.000
Saldo uang menurut buku kas umum, Register dan lain sebagainya
berjumlah = Rp. 296.000
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku = Rp. -
Penjelasan perbedaan positif/negatif : ---

Yang memeriksa
Bendahara Penerimaan Pembantu
1. S U K I R J A, S.Sos
NIP. 19651224 198702 1 001

S U R YAN T O 2. N. NURUDIN SYAH


NIP. 19691215 199403 1 005 NIP. 19541117 198003 1 008

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jemaras 3. EKO RUSWIYANTO, SIP
NIP. 19680812 199403 1 012

NANA MULYANA, SKM


NIP. 19650202 198703 1 011
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan kas : 10 Februari 2010


Nama penutup kas : Inspektorat Kabupaten Cirebon
Tanggal penutupan kas yang lalu : 31 Januari 2010

Jumlah transaksi s/d bulan


Jumlah penerimaan s/d tanggal 10 Februari 2010 Rp. 7.332.500
Jumlah pengeluaran s/d tanggal 10 Februari 2010 Rp. 7.036.500
Saldo buku Rp. 296.000
Saldo kas Rp. 296.000

Terdiri atas :
I. Uang Kertas :
Pecahan Rp. 100.000,- = 2 lembar Rp. 200.000,-
Pecahan Rp. 50.000,- = 1 lembar Rp. 50.000,-
Pecahan Rp. 20.000,- = 2 lembar Rp. 40.000,-
Pecahan Rp. 10.000,- = - lembar Rp. -
Pecahan Rp. 5.000,- = 1 lembar Rp. 5.000,-
Pecahan Rp. 1.000,- = 1 lembar Rp. 1.000,-
Pecahan Rp. 500,- = - lembar Rp. -
Jumlah uang kertas Rp. 296.000,-

II. Uang Logam


Pecahan Rp. 1.000,- = - keping Rp. -
Pecahan Rp. 500,- = - keping Rp. -
Pecahan Rp. 200,- = - keping Rp. -
Pecahan Rp. 100,- = - keping Rp. -
Pecahan Rp. 50,- = - keping Rp. -
Pecahan Rp. 25,- = - keping Rp. -
Jumlah uang logam Rp. -

III. Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordonasi


/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dan sebagainya Rp. -

JUMLAH Rp. 296.000,-


Perbedaan positif/negative Rp. -

IV. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif : ---

Yang memeriksa
Bendahara Penerimaan Pembantu
1. SUKIRJA, S.Sos
NIP. 19651224 198702 1 001

2. N. NURUDIN SYAH
S U R YAN T O NIP. 19541117 198003 1 008
NIP. 19691215 199403 1 005

3. EKO RUSWIYANTO, S.IP


NIP. 19680812 199403 1 012
Puskesmas Jemaras
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan yang
bertanda tangan dibawah ini :
3. Nama lengkap : Nana Mulyana, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jemaras

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan RI No : KEP. 330/-M/V/68 Tanggal 26


September 1968 tentang Pedoman Penataan Usahaan Kas Milik Negara cara pengawasan
dan pemeriksaan, kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

4. Nama lengkap : Suryanto


Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras

Yang dengan Surat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No. 800/ 18 -Pusk/2009 Tanggal 2
Februari 2009 ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan /
pengurusan TPK (Bendahara Puskesmas) di Puskesmas Jemaras.

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :


g. Uang kertas ratusan ribu sebanyak 5 lembar .... Rp. 500.000
h. Uang kertas lima puluh ribu sebanyak 1 lembar .... Rp. 50.000
i. Uang kertas sepuluh ribu sebanyak 0 lembar . Rp. -
j. Uang kertas ribuan sebanyak 8 lembar .. Rp. 8.000

k. Jumlah Saldo ..... Rp. 558.000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum register dan lain sebagainya
berjumlah .. Rp. 558.000

perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. 0

Mengetahui Bendahara Penerimaan Pembantu


Kepala UPT Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA, SKM S U R YAN T O


NIP. 19650202 198703 1 011 NIP. 19691215 199403 1 005
Puskesmas Jemaras
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan yang
bertanda tangan dibawah ini :
5. Nama lengkap : Nana Mulyana, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jemaras

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan RI No : KEP. 330/-M/V/68 Tanggal 26


September 1968 tentang Pedoman Penataan Usahaan Kas Milik Negara cara pengawasan
dan pemeriksaan, kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

6. Nama lengkap : Suryanto


Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras

Yang dengan Surat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No. 800/ 18 -Pusk/2009 Tanggal 2
Februari 2009 ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan /
pengurusan TPK (Bendahara Puskesmas) di Puskesmas Jemaras.

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :


l. Uang kertas ratusan ribu sebanyak 1 lembar ... Rp. 100.000
m. Uang kertas lima puluh ribu sebanyak 4 lembar ... Rp. 200.000
n. Uang kertas sepuluh ribu sebanyak 0 lembar Rp. -
o. Uang kertas ribuan sebanyak 8 lembar . Rp. 8.000

p. Jumlah Saldo ..... Rp. 308.000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum register dan lain sebagainya
berjumlah .. Rp. 308.000

perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. 0

Mengetahui Bendahara Penerimaan Pembantu


Kepala UPT Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA, SKM SURYANTO


NIP. 19650202 198703 1 011 NIP. 19691215 199403 1 005
Puskesmas Jemaras
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Nana Mulyana, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jemaras

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan RI No : KEP. 330/-M/V/68 Tanggal 26


September 1968 tentang Pedoman Penataan Usahaan Kas Milik Negara cara pengawasan
dan pemeriksaan, kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

2. Nama lengkap : Suryanto


Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras
Yang dengan Surat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No. 800/18-Pusk/2009 Tanggal 2
Februari 2009 ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan /
pengurusan TPK (Bendahara Puskesmas) di Puskesmas Jemaras.

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :


a. Uang kertas ratusan ribu sebanyak 7 lembar ... Rp. 700.000
b. Uang kertas lima puluh ribu sebanyak 1 lembar ... Rp. 50.000
c. Uang kertas sepuluh ribu sebanyak 1 lembar Rp. 10.000
d. Uang kertas ribuan sebanyak 0 lembar . Rp. -

e. Jumlah Saldo ...... Rp. 760.000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum register dan lain sebagainya
berjumlah .. Rp. 760.000

perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. 0

Mengetahui Bendahara Penerimaan Pembantu


Kepala UPT Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA, SKM SURYANTO


NIP. 19650202 198703 1 011 NIP. 19691215 199403 1 005
Puskesmas Jemaras
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh lima Bulan Maret tahun dua ribu sembilan yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : Nana Mulyana, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jemaras

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan RI No : KEP. 330/-M/V/68 Tanggal 26


September 1968 tentang Pedoman Penataan Usahaan Kas Milik Negara cara pengawasan
dan pemeriksaan, kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

2. Nama lengkap : Suryanto


Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras
Yang dengan Surat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No. 800//Pusk/2008 Tanggal 2
Januari 2008 ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan /
pengurusan TPK (Bendahara Puskesmas) di Puskesmas Jemaras.

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :


a. Uang kertas ratusan ribu sebanyak 4 lembar ... Rp. 400.000
b. Uang kertas lima puluh ribu sebanyak 1 lembar ... Rp. 50.000
c. Uang kertas sepuluh ribu sebanyak 1 lembar Rp. 10.000
d. Uang kertas ribuan sebanyak 8 lembar . Rp. 8.000

e. Jumlah Saldo .... Rp. 468.000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum register dan lain sebagainya
berjumlah .. Rp. 468.000

perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. 0

Mengetahui Bendahara Penerimaan Pembantu


Kepala UPT Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA, SKM SURYANTO


NIP. 140 195 566 NIP. 480 114 366
Puskesmas Jemaras
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh Bulan Januari tahun dua ribu sembilan yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : H. Jamiat
Jabatan : Kepala Puskesmas Jemaras

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan RI No : KEP. 330/-M/V/68 Tanggal 26


September 1968 tentang Pedoman Penataan Usahaan Kas Milik Negara cara pengawasan
dan pemeriksaan, kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

2. Nama lengkap : Aan Aniyah


Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas
Jemaras

Yang dengan Surat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No. 800//Pusk/2008 Tanggal 2
Januari 2008 ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam
pengelolaan/pengurusan TPK (Bendahara Puskesmas) di Puskesmas Jemaras.

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :


a. Uang kertas / Uang recehan .. Rp. 0
b. Saldo Bank Rek No .. Rp. 0
Total Rp. 0

Saldo uang menurut Buku Kas Umum register dan lain sebagainya
berjumlah .. Rp. 0

perbedaan positif / negative antara saldo kas dan buku Rp. 0

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu


Kepala UPT Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA, SKM AAN ANIYAH


NIP. 140 195 566 NIP. 140 212 313