Anda di halaman 1dari 3

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN TATA USAHA

UPT PUSKESMAS JEMARAS

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas masing-
masing Pihak yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SURYANTO
NIP : 19691215 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana pada UPT Puskesmas Jemaras
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama : ABDUL ROKHMAN RANUMIHARJA


NIP : 19720213 199203 1 004
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat pada UPT Puskesmas Jemaras
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon nomor :


800/1907- Sekret/2011 tanggal 01 Desember 2011 tentang Surat Tugas Jabatan yang baru bahwa yang
bersangkuan ( PIHAK I ) di tugaskan untuk bertugas di UPT Puskesmas Wangunharja.
Pertama : PIHAK I telah menyerahkan tugas Tata Usaha Kepegawaian dan Sarana Prasarana
Kepada Pihak II.

Kedua : PIHAK II telah menerima tugas Tata Usaha Kepegawaian dan Sarana Prasarana dari
PIHAK I

Ketiga : Kedua belah pihak menyatakan Sepakat tugas Tata Usaha Kepegawaian dan Sarana
Prasarana diserahterimakan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Jabatan Tata Usaha dan Sarana Prasarana ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiamana perlunya.

Cirebon, 10 Desember 2011


PIHAK II PIHAK I
Yang Menerima Yang Menyerahkan

ABDUL ROKHMAN RANUMIHARJA SURYANTO


NIP. 19720213 199203 1 004 NIP. 19691215 199403 1 005
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jemaras

JUJU HERMANTO, SKM


NIP. 19670816 198901 1002
BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA PROGRAM JAMKESMAS
SALDO DANA TAHUN 2008

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
masing-masing Pihak yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : H. JAMIAT, SKM
NIP : 140 163 234
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Jemaras yang lama
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I
Nama : NANA MULYANA, SKM
NIP : 140 195 566
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Jemaras yang baru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Cirebon nomor : 821.24/Kpts.06/BKPPD/2009 tanggal
19 Januari 2009 tentang Pemberitahuan dan Pengangkatan Para Pejabat di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cirebon dan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
nomor : 440/SK-1707/TU tanggal 30 Juni 2008 tentang Alokasi Penerimaan Dana Program Jamkesmas
bagi Penduduk Miskin di Puskesmas dan Jaringannya Tahun Anggaran 2008, maka masing-masing
pihak menyatakan bahwa :
Pertama : PIHAK I telah menyerahkan Saldo Dana Program Jamkesmas tahun 2008 yang ada
di Rekening Pos dan Giro sebesar Rp. 35.680.571(Tiga Puluh Lima Juta Enam Ratus
Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah) serta Saldo Dana
Program Jamkesmas Tahun 2008 yang ada di Rekening BRI sebesar Rp. 52.610.056
(Lima Puluh Dua Juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Puluh Enam Rupiah) kepada
PIHAK II
Kedua : PIHAK II telah menerima saldo Dana Program Jamkesmas tahun 2008 yang ada di
Rekening Pos dan Giro sebesar Rp. 35.680.571(Tiga Puluh Lima Juta Enam Ratus
Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah) serta Saldo Dana
Program Jamkesmas Tahun 2008 yang ada di Rekening BRI sebesar Rp. 52.610.056
(Lima Puluh Dua Juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Puluh Enam Rupiah) dari
PIHAK I
Ketiga : Kedua belah pihak menyatakan bahwa jumlah saldo dana seperti tersebut diatas,
telah sesuai dengan saldo dana yang terdapat pada Rekening Kantor Pos dan Giro
dan Rekening BRI
Demikian Berita Acara Serah Terima Dana Program Jamkesmas ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiamana perlunya.

Cirebon, 27 Januari 2009


PIHAK II PIHAK I
Yang Menerima Yang Menyerahkan

NANA MULYANA, SKM H. JAMIAT , SKM


NIP. 140 195 566 NIP. 140 163 234
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr. Hj. RINNY R. SECHAN, MARS


NIP. 140 097 042