COMMUNITY TB CARE

FORMULIR PROFIL SUSPEK, PASIEN TB & TB HIV Form A

AISYIYAH

Tabel 1
PROFIL LAPORAN
Hasil Periksa Dahak Nama Kader Wilayah Kerja Kader
Tanggal Hasil Nama Lengkap Kecamatan
14 April 2014 Mukiyo Duren Sawit

Tabel 2
PROFIL SUSPEK (tulis dengan huruf balok yang jelas dan tandai dengan pada kotak yang sesuai)
NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN USIA
Paijo L P P 25 tahun
ALAMAT LENGKAP KECAMATAN KABUPATEN/KOTA
Jl Karang Asem Utara Udah Lapar Mau Makan Siang
PROFIL PEMERIKSAAN TB (tulis dengan huruf balok yang jelas dan tandai dengan pada kotak yang sesuai)
NAMA FASYANKES ALAMAT FASYANKES
Puskesmas Ayo Makan Jl Nasi Rendang 2
HasilDahak Tipe Pasien
BTA Positif BTA Negatif Rontgen +
DahakPositif DahakNegatif
TB Anak EkstraParu
Catatan Tambahan Terkait Pemeriksaan

PROFIL PEMERIKSAAN HIV (tulis dengan huruf balok yang jelas)

Tanggal Tes VCT Tgl Terima Hasil VCT Ttd Petugas UPK HIV

16 April 2014 18 April 2014

PROFIL PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO) (tulis dengan huruf balok yang jelas dan tandai dengan pada kotak
yang sesuai)
NAMA PMO TIPE PMO
Hidayat KELUARGA SELAIN KELUARGA KADER

Tabel 3
OTORISASI
Disiapkan oleh Diverifikas ioleh Catatan:
Kader Petugas TB FasYanKes TB

( ) ( )
Tgl: Tgl: