PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Klangenan, 16 Februari 2011

Nomor : 024 / 18 -Pusk Kepada,

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Cirebon
Hal : Perpanjangan STNK Kendaraan Roda Dua di
Sumber

Sehubungan masa berlakunya Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) telah

habis, maka kami UPT Puskesmas Jemaras mengajukan permohonan Perpanjangan
kendaraan dinas sebagai berikut :

No. Polisi : E 4724 H

Merek / Type : Yamaha Vega / T105 ERD VEG
No. Mesin : 4 ST - 1411855
No. Rangka : MH34ST2105K052701/
No. BPKB : D 8101422 H
Tahun Pembuatan : 2005
Masa berlaku STNK : tgl. 03 Maret 2011 s/d 03 Maret 2012
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jemaras Pemohon

NANA MULYANA, SKM AAN ANIYAH

NIP :19650202 198703 1 011 NIP : 19660529 198803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Klangenan, 2 Mei 2011

Nomor : 024 / -Pusk/2011 Kepada,

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Cirebon
Hal : Perpanjangan STNK Kendaraan Roda Dua di
Sumber

Sehubungan masa berlakunya Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) telah

habis, maka kami UPT Puskesmas Jemaras mengajukan permohonan Perpanjangan
kendaraan dinas sebagai berikut :

No. Polisi : E 3309 H

Merek / Type : Honda Win Warna Hitam
No. Mesin : HABBE 1014623
No. Rangka : MH 1 HABB 131 K 014556
No. BPKB : B 0848748 H
Tahun Pembuatan : 2001
Masa berlaku STNK : tgl.16 Mei 2011 s/d tgl.16 Mei 2012
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jemaras Pemohon

NANA MULYANA, SKM S U R YAN T O

NIP :19650202 198703 1 011 NIP :19691215 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Klangenan, 2 Austus 2011

Nomor : 024 / 108 -Pusk Kepada,

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Cirebon
Hal : Perpanjangan STNK Kendaraan Roda Dua di
Sumber

Sehubungan masa berlakunya Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) telah

habis, maka kami UPT Puskesmas Jemaras mengajukan permohonan Perpanjangan
kendaraan dinas sebagai berikut :

No. Polisi : E 5167 H

Merek / Type : Honda Kharisma Warna Hitam
No. Mesin : JB 22 E - 1591000
No. Rangka : MH 1 JB 22186 K 592643 /
No. BPKB : E 0691041 H
Tahun Pembuatan : 2006
Masa berlaku STNK : Tgl.07 Agustus 2011 s/d tgl. 07 Agustus 2012
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jemaras Pemohon

NANA MULYANA, SKM T I T I S U T I H AT

NIP :19650202 198703 1 011 NIP : 19690609 198903 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Klangenan, 21 Nopember 2011

Nomor : 024 / 184 -Pusk Kepada,

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Cirebon
Hal : Perpanjangan STNK Kendaraan Roda Empat di
Sumber

Sehubungan masa berlakunya Surat Tanda Nomor Kendaraan ( STNK ) telah

habis, maka kami UPT Puskesmas Jemaras mengajukan permohonan Perpanjangan
kendaraan dinas sebagai berikut :

No. Polisi : E 9950 H

Merek / Type : Suzuki / GO 415 V APV SID
No. Mesin : G 15 A ID 150346
No. Rangka : MHYGDN 41 VG J146439 /
No. BPKB : E 2351024 H
Tahun Pembuatan : 2006
Masa berlaku STNK : Tgl. 14 Desember 2012 s/d tgl. 14 Desember 2013
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jemaras

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Jemaras Pemohon

JUJU HERMANTO, SKM JUJU HERMANTO, SKM

NIP : 19670816 198901 1 002 NIP : 19670816 198901 1 002