Bab 49.

Perawatan Pasien Kritis

KONSEP UTAMA
1. Kriteria kematian otak dapat diterapkan dalam keadaan tidak adanya
hipotermia, tekanan darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin,
agen pengeblok neuromuskular, atau narkoba yang dikenal untuk menekan
fungsi otak.

2. Resiko dari neonatal retinopathy dari prematuritas (ROP) meningkat dengan

berat/beban kelahiran yang rendah dan penyakit penyerta (misalnya, sepsis).
Berlawanan dengan ketoksikan oksigen pada paru-paru, ROP berkorelasi
dengan tekanan arterial dibanding dengan tegangan oksigen alveolar

3. Ventilasi tekanan terkendali (PCV) adalah serupa dengan ventilasi tekanan

bantuan di mana tekanan jalan napas puncak tersebut terkendali tetapi yang
berbeda adalah frekuensi napas wajib dan waktu inspirasi yang dapat dipilih.
Seperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan
dicapai; bagaimanapun, siklus ventilator tidak bergerak ke ekspirasi sampai
waktu inspirasi yang ditetapkan lebih dulu sudah berlalu.

4. Kerugian dari PCV, volume tidal tidak terjamin.

5. Dibandingkan dengan intubasi oral untuk periode waktu yang lama di dalam
unit gawat darurat, intubasi nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih terjamin
(lebih sedikit kejadian-kejadian dari ekstubasi tidak sengaja), dan lebih sedikit
kemungkinan untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. Intubasi
nasal, bagaimanapun, mempunyai kejadian kurang baik penting an dengan
penggunaan nya.

6. Bila dibiarkan di tempat untuk lebih dari 23 minggu, baik pipa translaryngeal
nasal dan oral tracheal (TTS) pengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang
subglottic. Jika pada waktu yang lebih panjang ventilasi tiruan diperlukan, TT itu
perlu secara digantikan oleh suatu pipa tracheostomi.

7. Efek utama dari tekanan ekspiratori akhir yang positif (PEEP) di paru-paru itu
untuk meningkatkan kapasitas sisa fungsional.
 8. Suatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan
paru-paru mengamati ketika PEEP yang berlebihan atau tekanan jalan napas
positif berkelanjutan ditambahkan, terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih
besar dari 20 cm H2O.

9 Tindakan yang menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang seperti

pemakaian satu spirometer perangsang dapat sangat menolong merangsang
batuk seperti juga pencegahan atelektasis dan memelihara isi paru-paru normal.

10. Pasien-pasien dengan sindrom kesukaran respiratori yang akut, VT >10

mL/kg dihubungkan dengan angka kematian yang meningkat

11 Intubasi tracheal awal lebih dianjurkan ketika ada tanda-tanda jelas nyata
dari rusak bahang kepada jalan napas.

12. Oleh karena hemodialysis intermiten dengan adanya hipotensi berulang

memperburuk keadaan ginjal, terapi penggantian ginjal berkelanjutan terus
meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan gagal
ginjal yang akut yang tidak tahan terhadap gangguan hemodynamic dari
hemodialysis intermiten.

13. Usia tua (>70 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, chemotherapi,

penggunaan yang lama dari alat-alat invasif, kegagalan pernapasan, gagal
ginjal, trauma kepala, dan luka bakar merupakan faktor-faktor resiko untuk
infeksi nosokomial.

14. Venodilation dan transudation sistemik cairan ke dalam jaringan

mengakibatkan suatu hypovolemia yang relatif pada pasien-pasien dengan
sepsis.

15. Berlawanan dengan pasien-pasien yang tidak dalam kondisi stress yang
memerlukan sekitar 05 g/kg/d dari protein, pasien-pasien sakit kritis secara
umum memerlukan 1.01.5 g/kg/d.

16. Gastrointestinal adalah rute pilihan asupan gizi bila integritas fungsionalnya
utuh.
17. Penghentian tiba-tiba dari nutrisi parenteral total (TPN) dapat mempercepat
hipoglisemia karena tingkat hormon insulin sirkulasi tinggi, tetapi ini bukan suatu
masalah yang umum jika pasien itu bukanlah overfed; dalam hal ini, 10%
glukosa dapat sementara diganti TPN dan secara berangsur-angsur berkurang.

Perawatan pasien kritis: Pengenalan

Perawatan pasien kritis medicinejuga dikenal sebagai perawatan intensif

medicinedeals berpotensi macam-macam penyakit ancaman hidup.
Anesthesiologists sudah memainkan suatu peran yang utama di dalam
pengembangan dari multidisciplinary ini subspecialty. Keahlian di dalam
manajemen jalan napas, ventilasi tiruan, mengatur kuat dengan cepat bertindak
narkoba, penyadaran cairan, dan teknik-teknik pemantauan memberi
anesthesiologist kecakapan teknis diperlukan. Lebih dari itu, penekanan di
anesthesia di ilmu faal, pathophysiology, dan ilmu farmasi seperti juga
kemampuan itu untuk membuat suatu gangguan-gangguan hasil diagnosa dan
suguhan fisiologis akut yang cepat menyediakan satu yayasan/pondasi yang
sempurna untuk mengevaluasi dan [perlakukan/ traktir] pasien-pasien yang
dengan kritis penyakit. Praktisi kepedulian yang kritis (intensivist) juga
memerlukan suatu dasar yang luas/lebar dari persilangan pengetahuan itu,
subspecialties dari obat dalam, perawatan, ilmu kesehatan anak anak, ilmu
penyakit saraf, dan pengobatan darurat. Tidak seperti pelatihan tradisional di
dalam subspecialties ini, yang menuju ke untuk menekankan sistem organ/
bagian badan tunggal, pelatihan perawatan intensif juga menyediakan
pengalaman di dalam [perlakukan/ traktir] pasien-pasien dengan sindrom respon
yang berapi-api/penyebab radang yang sistemik (TUAN-TUAN) dan sindrom
kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan ganda (MOD-MOD). Dewan
Anesthesiology Amerika itu, Obat Dalam, Ilmu kesehatan anak anak, dan
Surgery mengenali persyaratan-persyaratan ini dan sekarang memerlukan
pelatihan khusus untuk sertifikasi di dalam pengobatan perawatan pasien kritis.

Clinicians yang mempunyai sertifikasi seperti itu terus meningkat dikenal oleh
perusahaan multinasional dan organisasi-organisasi seperti(ketika membuat
sumbangan-sumbangan penting kepada hasil-hasil dari pasien-pasien yang
diopname.

Tujuan dari bab ini hanyalah untuk menyediakan suatu survei dari pengobatan
perawatan pasien kritis. Banyak materi telah dicakup?ditutup di dalam bab-bab
yang lain. Hanya topik-topik yang penting tidak sebelumnya dibahas akan
diperkenalkan.

ekonomi, Etis, &Isu-isu Hukum di dalam Perawatan pasien kritis Harga

Perawatan pasien kritis adalah sangat mahal. Unit gawat darurat (ICU) tempat
tidur melembagakan hanya 810% dari semua tempat tidur di dalam kebanyakan
rumah sakit namun meliput (di) atas 20% dari pembelanjaan-pembelanjaan
rumah sakit. Satu persen dari US. produksi nasional kotor digunakan untuk
menyediakan kepedulian di ICUs. Untuk membenarkan biaya ini, manfaat-
manfaat jelas bersih dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah
pengurangan-pengurangan di dalam keadaan tidak sehat atau [dapat mati/angka
kematian] harus siap dapat dibuktikan. Sayangnya, studi-studi pendukung adalah
sedikit; beberapa dan sering juga bercacat oleh pemakaian kendali-kendali
historis. Keparahan penyakit, keterbalikan, status kesehatan sebelumnya, dan
usia bersifat faktor penentu utama dari hasil. Suatu metoda dari dapat dipercaya
penggambaran kesimpulan yang pasien-pasien bermanfaat bagi kebanyakan
dari perawatan intensif diperlukan. Beberapa sistem membuat angka berdasar
pada kekejaman gangguan-gangguan fisiologis dan ada sebelumnya kesehatan
telah diusulkan, seperti Acute Physiology dan Chronic Health Evaluation
(BANDIT) dan Therapeutic Intervention Scoring System (INI), tetapi tidak ada
adalah sama sekali memuaskan. Survival adalah secara umum kebalikannya
dihubungkan dengan kekejaman penyakit dan nomor dari sistem organ/ bagian
badan dipengaruhi. Society dari Critical Care Medicine di dalam Amerika Serikat
sudah mendirikan Project Impact, suatu sistim bahwa mengizinkan[membiarkan
ICUs untuk membandingkan hasil-hasil mereka dan kepedulian yang mereka
siap menghadapi suatu nasional dan jaringan internasional dari ICUs.

Etis &Isu-isu Hukum

Batasan-batasan ekonomi dan mahal yang terus meningkat diterapkan oleh

pemerintah-pemerintah dan pembayar-pembayar pihak ketiga, bersama-sama
dengan satu kesadaran yang ditingkatkan dari isu-isu etis dan sesuatu yang
dapat dijadikan teladan hukum, sudah mengubah praktek dari pengobatan
perawatan pasien kritis. Sampai baru-baru ini, hampir semua pasien-pasien di
dalam United Stateseven mereka yang (dengan) jelas perawatan akhirnya
maksimal illreceived (sering kali bertentangan dengan pasien itu atau berbagai
keinginan keluarga) karena takut tolakan kebelakang hukum yang mungkin
menahan perawatan. "Gagah berani" kukur seperti penyadaran cardiopulmonary,
ventilasi tiruan, dan penuangan yang inotropic dan vasoactive narkoba
dilanjutkan sampai pasien dininggal.
 Keputusan-keputusan sekitar ketika untuk memulai atau berakhir/mengakhiri
perawatan dapat sulit. Secara umum, setiap perawatan bahwa dapat layak
diharapkan untuk membalikkan kesehatan penyakit atau simpan ulang
dibenarkan, sedangkan menahan bahwa perawatan memerlukan pertimbangan
etis spesifik. Dan sebaliknya, jika perawatan akan dengan pasti bukan
membalikkan suatu proses penyakit atau kesehatan simpan ulang, lalu
keputusan itu untuk memulai perawatan seperti itu tidak akan dibenarkan dan
bisa tak pantas. Keputusan-keputusan ini yang kompleks harus melibatkan
pasien (atau pengawal) dan keluarga dan harus konsisten dengan kebijakan-
kebijakan rumah sakit dan status(negara dan hukum pemerintah pusat.

Untunglah, petunjuk yang hukum bahwa dapat digunakan oleh praktisi dalam
menuju keputusan-keputusan ini ada tersedia di dalam hampir semua negara;
meski hukum bertukar-tukar dari status(negara untuk menyatakan, mereka
cenderung untuk menjadi sebangun. Permasalahan yang terbesar dihubungkan
dengan menahan perawatan dan menghentikan sistem dukungan hidup tiruan.
Pasien-pasien berkompeten (dengan kata lain, individu yang mempunyai
kapasitas itu untuk memahami dan membuat keputusan-keputusan medis)
mempunyai hak untuk menolak perawatan dan hak untuk mempunyai hidup
mendukung mesin-mesin atau alat-alat memadamkan ketika mereka maka
permintaan. Kebanyakan negara mengizinkan[membiarkan individu berkompeten
untuk mempersiapkan satu arahan yang dikedepankan, biasanya yang manapun
a "tinggal akan" atau a "surat kuasa yang tahan lama untuk pelayanan
kesehatan," untuk mencegah perpanjangan tiada guna hidup jika mereka
menjadi yang tidak cakap/tidak diterima (misalnya, pingsan yang tidak dapat
diubah). Menahan perawatan atau menghentikan dukungan hidup dari
(pelajaran) pelengkap dan orang dewasa yang tidak cakap/tidak diterima
memerlukan ijin pasangan, pengawal, keluarga terdekat, atau perorangan untuk
siapa pasien sudah memberi surat kuasa untuk pelayanan kesehatan. Dalam
beberapa hal, klarifikasi dari pengadilan-pengadilan mungkin perlu. "Jangan
menyadarkan" (DNR) atau "Mengizinkan[Membiarkan Kematian Alami" (DAN)
order(pesanan telah ditegakkan oleh pengadilan-pengadilan jika di mana
penyadaran (dengan) jelas penawaran-penawaran tidak ada harapan tentang
perawatan atau membalikkan proses penyakit bertanggung jawab untuk
kematian yang segera terjadi.

Dukungan tiruan ventilasi dan peredaran mempersulit definisi-definisi hukum

kematian. Sampai baru-baru ini, kebanyakan negara memerlukan hanya suatu
penentuan oleh suatu dokter, perhentian tidak dapat diubah itu fungsi ventilatory
dan peredaran telah terjadi. Semua negara sudah menambahkan konsep dari
kematian otak untuk definisi tersebut. Bagaimanapun, beberapa negara
mengenali pembebasan-pembebasan religius. Di Dalam New Jersey, sebagai
contoh, dokter-dokter tidak bisa mengenalkan kematian otak "jika itu akan
melanggar kepercayaan-kepercayaan religius pribadi setiap." Sebagai
tambahan, meski kematian otak dapat dibentuk/mapan di seorang wanita yang
hamil, isu tentang apakah dukungan hidup dapat menarik mundur sisa tunduk
kepada kedua-duanya debat hukum dan etis. Sejumlah kasus-kasus dari wanita-
wanita setelah diberi kelahiran dengan anumerta ke(pada suatu bayi minggu-
minggu yang sehat atau bulan-bulan setelah deklarasi kematian otak mempunyai
sekarang dilaporkan baik dalam Amerika Serikat dan secara internasional.
Kasus-kasus ini melibatkan isu-isu dari hak-hak ibu, "hak-hak hal-hal janin," dan
hak-hak pihak ayah dan masih harus dipecahkan.

Kematian Otak

Kematian otak digambarkan sebagai perhentian yang tidak dapat diubah semua
fungsi otak. Fungsi jaringan saraf dalam tulang punggung di bawah C1 boleh
masih sebagai masa kini. Menetapkan kematian otak memberi pembebasan?
lukisan timbul dari harapan yang tak dapat dibenarkan, ketertarikan yang
diperpanjang, dan beban keuangan di keluarga-keluarga dan masyarakat. Itu
juga mengizinkan[membiarkan pemanfaatan lebih efisien sumber daya medis
dan berpotensi mengizinkan[membiarkan pemanenan organ/ bagian badan
untuk pencangkokan.
Ukuran-ukuran kematian otak dapat diterapkan hanya di dalam ketidakhadiran
dari hipotermia, tekanan darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau
endokrin, agen pengeblok neuromuskular (NMBAS), atau narkoba yang dikenal
untuk menekan fungsi otak. Suatu layar ilmu tentang racun adalah perlu jika
waktu yang cukup karena pintu masuk (sedikitnya 3 hari) tidak berlalu untuk
mengeluarkan/meniadakan suatu efek obat. Lebih dari itu, pasien itu harus
mengamati cukup panjang untuk menetapkan dengan kepastian yang layak, sifat
yang tidak dapat diubah dari luka. Ukuran-ukuran klinis berlaku umum untuk
kematian otak meliputi yang berikut:

(1) Pingsan

(2) Aktivitas motor absen, termasuk decerebrate dan decorticate pengambilan

sikap (refleks jaringan saraf dalam tulang punggung bisa dipelihara dalam
beberapa pasien-pasien)

(3) Refleks batang otak absen, termasuk pupillary, corneal, vestibuloocular

(berkenaan dengan panas), dan lelucon (dan/atau batuk) refleks

(4) Ketidakhadiran dari usaha ventilatory dengan seperti arterialCO2 tegangan

60 juta Hg atau 20 juta Hg di atas tingkatan pretest.
 Mengulangi pengujian (tidak kurang dari 2 h terpisah) opsional. Banyaknya
peninjau-peninjau dokter bervariasi oleh status(negara (Florida memerlukan
dua), seperti halnya tingkat keahlian (Virginia memerlukan suatu ahli saraf atau
neurosurgeon). Test apnea harus terpesan untuk bertahan(berlangsung oleh
karena barang kepunyaan nya yang merugikan di tekanan intracranial (ICP).
Test-test setuju bahwa bisa sangat menolong tetapi tidak diperlukan termasuk
satu electroencephalogram yang isoelectrik, auditori batang otak absen
menimbulkan potensi-potensi, dan ketidakhadiran dari perfusion cerebral seperti
yang didokumentasikan oleh yang angiographic, transcranial Doppler, atau studi-
studi radioisotopic.

Ketika cukup, Cukup? Menarik Cardiopulmonary Support di Critically Ill ICU

Patients

Ada ...satu waktu untuk dilahirkan, dan satu waktu untuk mati.

Pengkhotbah 32

Pengalaman-pengalaman -Ku (di) atas masa lampau 30 tahun sebagai suatu

anesthesiologist yang cardiothoracic dan satu menghadiri dokter di dalam ICUs
berhub dg pembedahan vaskuler dan cardiothoracic sudah mengizinkan aku
untuk menjadi saksi yang langsung kepada keajaiban-keajaiban dari
pengobatan, tetapi mereka juga telah menyebabkan aku untuk berfokus
perhatian di pembatasan-pembatasan keajaiban-keajaiban itu di dalam pasien-
pasien dekat akhir kehidupan oleh karena kekejaman penyakit dan/atau
pemeraman?penuaan mereka dengan yang progresif nya hilangnya cadangan.
Di Dalam kata-kata Hippocrates, mereka jadinya "yang diliputi oleh penyakit
mereka."

Di dalam Amerika Serikat, kematian, peristiwa yang terakhir di dalam hidup

normal, adalah suatu hal tabu untuk banyak orang, dan kebanyakan orang
menghindari bersiap-siap menghadapi nya sampai akhir di dalam kepunyaan
mereka hidup, dan sekitar tidak saja lalu. Banyak mengindahkan akhir akan dan
surat wasiat, perencanaan [tanah/status], dan pajak kematian, hanya kurang dari
15% dari populasi orang dewasa disiapkan untuk membuat keputusan-
keputusan tentang pendukung hidup yang agresif mengukur. Namun survei-
survei secara konsisten menunjukkan suatu pilihan yang kuat untuk suatu yang
dipuji, yang nyaman, dan kematian tenang di rumah dan suatu yang kuat ingin
menghindari sekarat di suatu rumah sakit, terutama sekali dalam satu ICU.
 Kesulitan tentang harus berbuat apa adalah terutama sekali akut untuk pasien
yang berhub dg pembedahan yang sedang mencari-cari pembebasan?lukisan
timbul dari gejala-gejala, kemampuan yang diperbaiki, dan suatu mutu yang lebih
baik hidup, hanya yang atas tujuan dengan suatu hasil yang tidak baik yang
memerlukan pendukung hidup berkelanjutan mengukur dengan prospek yang
kecil meraih sasaran dari operasi.

Suatu nomor yang substansiil dari dokter-dokter tidak disiapkan untuk

membahas situasi-situasi yang sulit seperti di suatu yang peramah, tidak
mengancam, nonadversarial cara atau untuk an dengan kemarahan, keputus-
asaan, dan emosi lain para anggota keluarga dan para teman harapan-harapan
siapa belum dijumpai. Organisasi-organisasi profesional, sekolah-sekolah medis,
dan program-program pelatihan tempat kediaman hanyalah mulai menyediakan
pendidikan dan petunjuk untuk menangani tantangan-tantangan ini. Keahlian
berkomunikasi baik adalah yayasan/pondasi yang penting. Komunikasi-
komunikasi dengan keluarga, para teman, dan semua pemerhati harus tepat
waktu, konsisten (satu juru bicara dokter mempunyai keuntungan-keuntungan),
akurat, jelas bersih kepada orang awam, kepenasehatan tanpa menjadi seperti
diktator, berfokus pada apa yang terbaik untuk pasien, dan yang dibariskan
dengan berbagai keinginan pasien itu. Suatu pendekatan menurut langkah
berangsur-angsur mengambil alih suatu hari mengizinkan[membiarkan para
anggota keluarga dan para teman waktu untuk mencerna informasi itu dan untuk
mendapat di luar reaksi-reaksi mereka yang normal, yang awal kepada berita
yang tidak baik.

Isu-isu yang untuk ditujukan termasuk, tetapi tidak dibatasi pada, mengikuti:

1. Satu tambahan/ somasi yang akurat kondisi pasien itu di dalam meletakkan
terminologi. (Memverifikasi bahwa pesan sudah dipahami dengan
[meminta;bertanyakan] suatu jurubicara keluarga untuk menyatakan kembali nya
di dalam kata-kata nya.)

2. Perkiraan-perkiraan terbaik dari survival dan kesembuhan ke(pada suatu mutu

hidup memuaskan kepada pasien. (Kenali bahwa pengobatan adalah ilmu
pengetahuan dari ketidak-pastian dan seni dari kemungkinan-kemungkinan dan
bahwa ramalan-ramalan hasil tidak pernah 0% atau 100%.)

3. Suatu presentasi opsi yang realistis dengan manfaatnya, resiko-resiko, dan

membebankan dari tiap. (Pengintegrasian perawatan paliatif dan yang
menyembuhkan harus dipertimbangkan awal.)
4. Suatu pengenalan menyeluruh trend (bukan variasi harian penumpang
sementara naik turun) di dalam kursus pasien itu. (Bedakan antara barang
kepunyaan intervensi-intervensi di ilmu faal [misalnya, tekanan darah dan
keluaran jantung yang ditingkatkan] dan barang kepunyaan mereka di hasil.
Kegagalan atau dibatasi respon-respon kepada narkoba dan intervensi-
intervensi lain adalah indikasi-indikasi bahwa ada sedikit; beberapa atau tanpa
cadangan yang di atasnya pasien itu dapat [menggambar/menarik].)

5. Pembedaan dari apa [yang] adalah di dalam [gudang/ toko] untuk pasien
dalam kaitan dengan?dengan menggunakan istilah nyeri, kegelisahan, dan
penderitaan jika survival di suatu status(negara yang dilemahkan terjadi dan
permintaan-permintaan rehabilitasi tidak bisa dijumpai.

Apa yang isyarat-isyarat menunjukkan bahwa kini adalah waktunya untuk

menggeser penekanan dari dukungan cardiopulmonary yang agresif sampai
perawatan kenyamanan yang agresif dan penarikan dari ukuran-ukuran bersifat
menghidupkan kembali yang berkelanjutan?

1. Ketika satu intervensi diperlukan bahwa sudah ditolak oleh pasien dalam satu
arahan advance, yang idealnya harusnya telah ditegaskan lagi preoperatively.

2. Ketika ada suatu kemunduran yang progresif di dalam sistem organ/ bagian
badan yang ganda meskipun penyadaran yang berkelanjutan mengukur.
Beberapa dokter memandang masing-masing sistim organ/ bagian badan di
dalam pengasingan dan percaya bahwa fungsi nya adalah dapat dipulihkan.
Bagaimanapun, kegagalan yang bersama tiga atau lebih banyak sistem organ/
bagian badan meramalkan kematian dalam 30 hari atau less1

3. Ketika ada sepsis berlimpah menandakan uraian penghalang yang alergi

gastrointestinal kepada tumbuh-tumbuhan enteral.

4. Ketika deconditioning itu telah jelas secara fisik bahwa yang sebagai hasil
pembatasan berkelanjutan kepada tempat tidur dan hilangnya massa otot sudah
maju kepada pokok di mana pasien itu sudah tidak lagi mampu bekerja sama
dengan rehabilitasi, untuk memperoleh kembali fungsi yang mandiri, dan untuk
dipisahkan dari ventilasi tiruan dan derajat tingkat maksimum terakhir dari
kesembuhan jatuh di bawah tingkatan secara minimal bisa diterima yang
digambarkan oleh pasien preoperatively.
5. Luka sistem saraf pusat parah; sulit; keras; berat (misalnya, berkenaan
dengan selaput dari dua belah pihak dan/atau infarksi-infarksi batang otak)
ramalkan survival dari kurang dari 1 tahun di dalam ketidakhadiran dari yang lain
keadaan tidak sehat. Dengan keadaan tidak sehat yang lain dan deconditioning
secara fisik, pasien itu adalah mungkin untuk mati banyak lebih cepat dan di
dalam suatu keadaan tergantung di derajat tingkat yang penting dari dukungan.

Bagaimana seharusnya penarikan tentang intervensi-intervensi pendukung hidup

didekati?

1. Aku meninjau ulang status dan pandangan pasien itu sehari-hari dengan para
anggota wakil/ pengganti dan keluarga dan menyarankan transisi dari dukungan
hidup yang agresif sampai perawatan kenyamanan yang agresif.

2. Aku lalu mendiskusikan opsi yang untuk dipertimbangkan dan menawarkan

pilihan tentang segala salah satu [dari] mengikuti pada sekarang atau suatu
kemajuan yang menurut langkah (di) atas masa hari-hari:

a. Tidak menyadarkan (DNR) status.

b. Tanpa kemajuan dari ilmu pengobatan di luar apa sekarang ini berkelanjutan.

c. Penarikan selektif dari ukuran-ukuran yang mengobati.

d. Penarikan lengkap semua pendukung organ/ bagian badan mengukur,

termasuk tracheal extubation, penggantian mengalir, dan ilmu gizi. (Satu cannula
yang kedalam pembuluh darah dibiarkan tempat untuk administrasi obat
penghilang sakit dan obat penenang.)

3. Aku menjelaskan persisnya apa yang akan dan tidak akan dilaksanakan untuk
masing-masing opsi. Aku pergi ke sisi tempat tidur pasien itu dengan sebentar-
sebentar selama proses penarikan untuk menunjukkan perhatian berkelanjutan
ku dan untuk memverifikasi obat penghilang sakit itu dan narkoba hipnotis
sedang titrated untuk memerlukan sewajarnya.

Adalah penting bagi setiap orang untuk memahami itu (1) morfin mengetik
narkoba membebaskan dan mencegah dispnea dan (2) pasien pada akhir hidup
tidak mengalami rasa lapar atau dahaga sepanjang embun dari selaput-selaput
oropharyngeal dipelihara; dipertahankan.
Akhirnya, adalah penting untuk mengenali bahwa dua prinsip etis diperbolehkan
peraturan main. Pertama adalah prinsip dari pengaruh yang ganda. Semua ilmu
pengobatan dan intervensi-intervensi medis mempunyai manfaat-manfaat
potensial seperti juga beban-beban dan resiko-resiko. Jika dosis-dosis dari
morfin atau obat/racun sedatif perlu membebaskan nyeri dan
hasutan/peradangan bersifat dan mengakibatkan efek samping yang tak
sengaja, kita menerima mereka, sekali pun hasil itu adalah kematian. Ini
bukanlah tindak menentukan hidup mati aktif! Prinsip yang kedua adalah
bahwa/karena penarikan dari ilmu pengobatan dan intervensi-intervensi medis
bukanlah yang berbeda dari menahan mereka di dalam rasa hormat kepada
otonomi pasien itu. Ada suatu ukuran-ukuran konsensus gagah berani bahwa
religius yang luas/lebar tidak diamanatkan untuk mendukung suatu denyut
jantung pada akhir hidup. Penarikan dari dukungan seperti itu bukanlah tindak
menentukan hidup mati pasif! (Ia) tidak secara palsu memperpanjang peristiwa
kematian alami.

Perawatan Pernapasan

Perawatan pernapasan (juga disebut ilmu pengobatan pernapasan) tunjuk

kedua-duanya kepada penyerahan dari ilmu pengobatan dan uji diagnosis yang
berkenaan dengan paru-paru dan untuk profesi kesehatan yang dipadukan
bahwa sudah meningkatkan sejak 1950s itu untuk menjadi satu bagian integral
dari perawatan cardiopulmonary kritis dan diagnostik. lingkup pernapasan dari
ahli mengobati praktek meliputi ilmu pengobatan gas obat, penyerahan dari
pengobatan yang aerosolized, manajemen jalan napas, ventilasi tiruan, jalan
napas positif memaksa ilmu pengobatan, pemantauan perawatan kritis,
cardiopulmonary rehabilitasi, dan aplikasi berbagai teknik-teknik secara bersama
menyebut fisioterapi dada/peti. Yang belakangan termasuk mengatur penyegar
udara mengobati dan lemah lembut, pengeluaran-pengeluaran pembukaan
hutan berkenaan dengan paru-paru, perluasan kembali paru-paru yang
atelectatic, dan fungsi paru-paru pemeliharaan normal secara sesudah operasi
atau selama penyakit. Jasa diagnostik boleh termasuk pengujian fungsi
berkenaan dengan paru-paru, seperti arterialanalisa gas darah, ujian
elektrokardiografi, dan evaluasi tidur tidak teratur bernafas. Mayoritas prosedur-
prosedur perawatan yang pernapasan didasarkan pada petunjuk praktek klinis
yang dikenal sebagai CPGs, 50 [di/yang/ttg] mana telah dikembangkan oleh
Asosiasi Amerika itu untuk Respiratory Care yang menggunakan ukuran-ukuran
pengobatan practice/evidence-based terbaik.

Ilmu pengobatan Gas Obat

 Gas-gas medis mengobati termasuk ambien bersifat tambahan atau oksigen
hiperbarik, heliumoxygen campuran-campuran, dan oksida berisi nitrat. Oksigen
adalah secara medis ditandai untuk kedua-duanya kekacauan-kekacauan tidak
berkenaan dengan paru-paru dan yang berkenaan dengan paru-paru. Oksigen
disediakan di dalam silinder tekanan tinggi, via sistem saluran, dari konsentrator-
konsentrator oksigen, seperti juga di dalam wujud cairan. Heliox adalah
adakalanya digunakan untuk memperlakukan pekerjaan yang ditingkatkan
bernafas (WOB) karena luka-luka halangan jalan napas yang bagian atas.
Oksida berisi nitrat diatur untuk pengaruh perluasan nya pada vasculature yang
berkenaan dengan paru-paru.

Gol yang utama dari ilmu pengobatan oksigen untuk mencegah atau
mengoreksi hypoxemia dan/atau hipoksia jaringan/tisu. Meja 491
mengidentifikasi kategori-kategori klasik dari hipoksia. Ilmu pengobatan oksigen
sendirian mungkin tidak mengoreksi yang manapun hypoxemia atau hipoksia.
Tekanan jalan napas positif berkelanjutan (CPAP) atau tekanan ekspiratori akhir
positif (PEEP) bisa diperlukan untuk merekrut alveoli yang dirobohkan. Pasien-
pasien dengan hiperkapnia yang dalam boleh memerlukan ventilatory bantuan.
Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen bisa ditandai karena kondisi-kondisi
memerlukan kepindahan dari gas yang entrapped (misalnya, zat lemas) dari
rongga-rongga tubuh atau kapal-kapal. Aplikasi yang jangka pendek konsentrasi-
konsentrasi yang tinggi oksigen adalah secara relatif bebas dari kesulitan-
kesulitan.

Contoh Klinis
Hipoksia Kategori
Pathophysiologic

hipoksia Hypoxic PBAROM atau FIO2 , O2 kesalahan peralatan

(<021)

Hypoventilation rongga Terlalu banyak

gigi obat/racun, COPD
eksaserbasi
Cacat difusi berkenaan Penyakit paru-paru,
dengan paru-paru fibrosis berkenaan
dengan paru-paru

Berkenaan dengan paru- Sakit asma, emboli

paru / tidak sepadan berkenaan dengan paru-
 paru

shunt L R Atelektasis, penyakit

jantung sejak lahir
cyanotic

Hipoksia peredaran Keluaran jantung Gagal jantung kongestif,

dikurangi infark miokardium,
pengeringan

hipoksia Hemic Isi hemoglobin dikurangi Anemia-anemia

Fungsi hemoglobin Karboksihemoglobinemia,

dikurangi methemoglobinemia

Hipoksia permintaan Penggunaan oksigen Demam, perampasan-

perampasan

hipoksia Histotoxic Ketidak-mampuan sel-sel Ketoksikan sianida

untuk menggunakan
oksigen

1PBarom, tekanan barometer; COPD, penyakit berkenaan dengan paru-paru

bersifat menghalangi kronis; / ,ventilation/perfusion; L R, hak-hak untuk
ditinggalkan.

Oksigen bersifat tambahan ditandai untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayi-
bayi (lebih tua dari 1 bulan) ketika PaO2 adalah kurang dari 60 juta Hg (798 kPa)
atau SaO2 atau SpO2 adalah kurang dari 90% selagi pada posisi diam bernafas
udara ruang; kamar. Di dalam neonatal-neonatal, ilmu pengobatan
direkomendasikan jika PaO2 adalah kurang dari 50 juta Hg (67 kPa) atau SaO2
adalah kurang dari 88% (atau kapiler PO2 adalah kurang dari 40 juta Hg [533
kPa]). Ilmu pengobatan bisa diperlukan untuk pasien-pasien ketika clinicians
mencurigai hipoksia yang didasarkan pada suatu tinjauan ulang dari
permasalahan cardiopulmonary atau di pengujian secara fisik. Pasien-pasien
dengan infark miokardium, edema berkenaan dengan paru-paru cardiogenic,
paru-paru yang luka-luka/kerugian akut (ALI), sindrom kesukaran respiratori akut
(ARDS), fibrosis berkenaan dengan paru-paru, keracunan sianida, atau hal
penghisapan karbon monoksida semua memerlukan oksigen bersifat tambahan.
Oksigen bersifat tambahan diberi selama periode perioperative karena
anesthesia umum biasanya menyebabkan suatu penurunan PaO2 sekunder
kepada tidak sepadan ventilation/perfusion berkenaan dengan paru-paru yang
ditingkatkan dan kapasitas bersifat sisa fungsional yang dikurangi (FRC).
Oksigen bersifat tambahan harus disediakan sebelum prosedur-prosedur seperti
pengisapan tracheal atau bronchoscopy, yang biasanya penyebab seperti
arterialdesaturation. Ada oksigen bukti bersifat tambahan bahwa adalah efektif di
dalam memperpanjang survival dari pasien-pasien dengan penyakit berkenaan
dengan paru-paru bersifat menghalangi yang kronis (COPD) siapa beristirahat
PaO2 adalah lebih rendah dari 60 juta Hg sedang di laut tingkatan. Ilmu
pengobatan oksigen bersifat tambahan juga muncul untuk memiliki suatu
pengaruh menguntungkan yang lembut di rata-rata berkenaan dengan paru-paru
seperti arterialtekanan dan indeks (jamak) subjektif dari dispnea pasien.

Peralatan Ilmu Pengobatan Oksigen Berkenaan Dengan Lingkungan

Menggolongkan Peralatan Ilmu Pengobatan Oksigen

Memberi oksigen sendirian atau di suatu gas (bergaul dengan udara, helium,
atau oksida berisi nitrat) dapat diatur sebagai suatu lampiran?tambahan parsial
kepada volume volume tidak atau menit pasien atau sebagai seluruh sumber dari
volume yang diilhami. Pendekatan ini menyediakan dasar untuk menggolongkan
alat-alat atau sistem menurut kemampuan mereka untuk menyediakan arus
cukup mengukur dan bidang pecahan oksigen yang diilhami (FIO2).
Pertimbangan-pertimbangan lain di dalam memilih ilmu pengobatan termasuk
pemenuhan pasien, kehadiran dan jenis dari jalan napas tiruan, dan kebutuhan
akan pembasahan atau satu sistem hantaran penyegar udara.

Low-Flow atau Variable-Performance Peralatan

Oksigen (biasanya 100%) disediakan pada suatu arus yang ditetapkan?

diperbaiki yang hanyalah suatu bagian gas yang diilhami. Alat-alat seperti itu
biasanya dimaksudkan untuk pasien-pasien dengan yang stabil bernafas pola-
pola. Ketika ventilatory menuntut berubah, sejumlah variabel dari udara ruang;
kamar akan melemahkan oksigen mengalirkan. Low-flow sistem bersifat cukup
untuk pasien-pasien dengan
Ventilasi menit kurang dari 810 L/min

Bernafas frekwensi kurang dari 20 breaths/min

Volume-volume volume tidak (VT) kurang dari 08 L

Arus yang penarikan napas normal (1030 L/min).

High-Flow atau Fixed-Performance Peralatan

Gas yang diilhami pada suatu FIO2 yang ditetapkan lebih dulu disediakan
secara terus-menerus pada arus yang tinggi atau dengan menyediakan suatu
reservoir cukup yang besar dari gas yang premixed. Idealnya, FIO2 yang
dikirimkan tidak dipengaruhi oleh variasi-variasi di tingkatan ventilatory atau
bernafas pola. Sangat dyspneic dan pasien-pasien hypoxemic mungkin
memerlukan arus-arus dari oksigen 100% lebih dari 100 L/min. High-flow sistem
ditandai karena pasien-pasien yang memerlukan

FIO2 Konsisten dan/atau

Arus-arus yang penarikan napas yang besar dari gas (>40 L/min).

Variable-Performance Peralatan

(- Meja 492)

Bunyi Sengau Cannulas

Cannula yang nasal ada tersedia sebagai yang manapun suatu buta[kan pipa
plastik lembut yang diakhiri; berakhir dengan satu over-the-ear memimpin arus
rangkap atau elastis dengan penyesuaian tali penjerat ternak under-the-chin.
Perekat ada tersedia untuk orang dewasa, anak-anak, dan bayi-bayi. Cannulas
disambungkan ke meter alir dengan pipa lubang yang kecil dan bisa digunakan
di suatu alat pelembab udara gelembung. Cannula yang nasal dapat dengan
cepat dan dengan nyaman menempatkan di kebanyakan pasien-pasien.
Tegangan pemasangan harus perusahaan namun nyaman cukup untuk
menghindari tekanan [amat sangat/ sakit] di telinga-telinga, pipi-pipi, dan hidung.
Pasien-pasien di ilmu pengobatan oksigen yang jangka panjang paling umum
menggunakan suatu cannula yang nasal. Peralatan itu adalah biasanya sumur
dimaklumi, mengizinkan[membiarkan pidato/suara?cara bicara dan
eating/drinking, dan nonclaustrophobic. Cannulas dapat dikombinasikan dengan
pertunjukan besar membingkai karena kenyamanan atau untuk memperbaiki
penerimaan dengan meningkat;kan cosmesis. Oxygen-conserving cannulas
reservoir-reservoir pintu masuk dilengkapi dengan ada tersedia karena pasien-
pasien yang menerima oksigen jangka panjang. Karena oksigen mengalirkan
secara terus-menerus, kira-kira 80% dari gas itu disia-siakan selama waktu
habis. Konsep ini sudah menimbulkan pemakaian alat-alat reservoir yang valved
untuk mengizinkan[membiarkan ruang simpan dari oksigen yang
[datang/berikutnya] sampai inspirasi terjadi.

FIO2 yang nyata yang dikirimkan kepada orang dewasa dengan cannulas nasal
ditentukan oleh oksigen mengalirkan, nasopharyngeal volume, dan arus pasien
yang penarikan napas itu (yang tergantung kedua-duanya di VT dan waktu
penarikan napas). Oksigen dari cannula dapat mengisi nasofaring selama
pernafasan, namun dengan inspirasi, oksigen dan naik kereta api udara
digambar/ditarik ke dalam batang tenggorok. Oksigen persen yang diilhami
meningkat dengan kira-kira 12% (di atas 21%) per liter dari oksigen
mengalirkan dengan menenangkan menghirup orang dewasa. Cannulas dapat
diharapkan untuk menyediakan konsentrasi-konsentrasi oksigen yang diilhami
sampai ke 3035% dengan normal bernafas dan arus-arus oksigen dari 34
L/min. Bagaimanapun, tingkat 4050% dapat dicapai dengan arus-arus oksigen
dari lebih besar dari 10 L/min untuk menyingkat periode-periode. Biasanya
mengalir lebih besar dari 5 L/min dengan kurang baik dimaklumi oleh karena
kegelisahan dari pengaliran gas ke dalam rongga hidung dan oleh karena
pengeringan dan kerak dari mukosa yang nasal.

Data dari "normal bernafas hal-hal" tidak akan akurat untuk pasien-pasien
dengan sangat tachypneic sakit. Meningkatkan VT dan waktu yang penarikan
napas pendek akan melemahkan arus yang kecil dari oksigen. Tingkat yang
berbeda dari mulut hanya (me)lawan bunyi sengau hanya bernafas pola-pola
dan arus yang penarikan napas bervariasi dapat bertukar-tukar FIO2 oleh
sampai ke 40%. Di dalam praktek klinis, arus harus titrated menurut tanda-tanda
dan denyut nadi oximetric penting dan seperti arterialdarah memasang gas
pengukuran-pengukuran. Beberapa pasien dengan COPD cenderung ke(pada
hypoventilate dengan bahkan oksigen yang rendah hati mengalirkan, namun
bersifat hypoxemic di udara ruang; kamar. Mereka boleh berhasil dengan
cannula pada arus-arus dari kurang dari 12 L/min.

Pediatric-sized cannulas nasal ada tersedia, dan penggunaan mereka yang

klinis sudah jadinya terus meningkat umum. Beberapa cannulas khusus
mengizinkan[membiarkan bayi-bayi untuk [merawat/menyusui] dan hal mereka
kepada lebih sedikit trauma dari muka dan hidung dibanding oksigen
menyembunyikan. Oleh karena ventilasi menit mengurangi dengan tak
terpisahkan bayi-bayi, persyaratan-persyaratan arus kepada cannula harus
dengan sebanding;seimbang dikurangi. Hal ini secara umum memerlukan suatu
meter alir kompensasi tekanan akurat untuk kirim oksigen mengalirkan di dalam
semakin sedikit dari 13 cakupan L/min. Hypopharyngeal sampling oksigen dari
bayi-bayi yang bernafas dengan cannulas sudah mempertunjukkan nilai-tengah
FIO2s dari 035, 045, 06, dan 068 dengan arus dari 025, 05, 075, dan 10 L/min,
berturut-turut.

Topeng Nasal

Topeng yang nasal adalah suatu bastar dari cannula yang nasal dan suatu
topeng. Itu dapat diberlakukan bagi muka oleh yang manapun satu tali penjerat
ternak over-the-ear atau suatu tali pengikat ikat kepala. Tepi bawah dari
flens,pinggiran roda topeng itu mempercayai pada; bersandarkan bibir atas,
melingkupi hidung yang eksternal. Topeng-topeng nasal telah ditunjukkan untuk
menyediakan oksigen bersifat tambahan setara dengan cannula yang nasal di
bawah kondisi-kondisi arus yang rendah untuk pasien-pasien orang dewasa.
Keuntungan yang utama dari topeng yang nasal muncul untuk menjadi
kenyamanan pasien. Kaleng [amat sangat/ sakit] mengembangkan di sekitar
lubang hidung iuar dari pemakai-pemakai cannula nasal yang jangka panjang.
Oksigen tidak "jetted" ke dalam rongga hidung seperti halnya cannula. Topeng
yang nasal harus dipertimbangkan jika itu memperbaiki kenyamanan pasien dan
pemenuhan.

Nonreservoir Topeng Oksigen

"sederhana," atau tidak reservoir, oksigen membebaskan topeng adalah suatu

alat plastik petinju kelas ringan yang tersedia/dapat dijual bahwa
menutup(meliput kedua-duanya hidung dan mulut. Topeng-topeng diikatkan
kepada muka pasien itu oleh penyesuaian dari suatu ikat kepala yang elastis;
beberapa pabrikan menyediakan suatu alat penyesuaian jembatan hidung metal
yang lunak. Segel muka adalah jarang bebas dari "yang di dalam kapal"
kebocoran; oleh karena itu, pasien-pasien menerima suatu campuran dari
oksigen yang murni dan secondarily naik kereta api udara ruang; kamar. Hal ini
bervariasi tergantung pada ukuran dari kebocoran, oksigen mengalirkan, dan
bernafas pola. Beberapa merek dari topeng yang sederhana sambung pipa
ke(pada suatu patokan meruncingkan pengepasan; yang lain mempunyai suatu
ruang; kamar yang kecil airentrainment melubangi di koneksi.

Tubuh dari topeng berfungsi sebagai suatu reservoir untuk kedua-duanya

oksigen dan berakhir gas asam-arang. Suatu arus oksigen yang minimum dari
kira-kira 5 L/min diberlakukan bagi topeng itu untuk menghindari nafas kembali
dan pekerjaan pernapasan berlebihan. Memakai setiap peralatan topeng untuk
periode lame dari waktu adalah yang gelisah. Pidato/suara?cara bicara diredam
dan mabuk dan makan bersifat sulit.

Jumlah dari pengayaan oksigen dari udara yang diilhami bergantung pada
volume topeng, pola ventilasi, dan oksigen mengalirkan kepada topeng. sulit
untuk meramalkan FIO2 yang dikirimkan pada arus-arus yang spesifik. Selama
normal bernafas, itu adalah layak untuk mengharapkan satu FIO2 dari 0.30.6
dengan arus dari 510 L/min, berturut-turut. Oksigen mengukur dapat yang lebih
tinggi dengan VT kecil atau melambat bernafas daftar biaya pengiriman barang-
barang. Dengan arus-arus yang lebih tinggi dan kondisi-kondisi ideal, FIO2 boleh
mendekati 07 atau 08.

Topeng yang tidak reservoir bisa dengan sangat baik cocok untuk pasien-pasien
yang memerlukan tingkat yang lebih tingginya dari oksigen dibanding cannulas
menyediakan, namun ilmu pengobatan oksigen kebutuhan untuk [secara] wajar
jangka pendek dari waktu. Contoh-contoh akan termasuk ilmu pengobatan
pengangkutan atau sementara medis di dalam unit perawatan postanesthesia
atau departemen darurat. (ini) bukan alat [pilihan;terkemuka] untuk pasien-
pasien dengan penyakit pernapasan yang parah; sulit; keras; berat yang sangat
hypoxemic, tachypneic, atau tidak mampu untuk melindungi jalan napas mereka
dari cita-cita.

Menyembunyikan Reservoir

Menemani beberapa bentuk dari reservoir gas adalah suatu adaptasi yang logis
kepada topeng yang sederhana. Dua jenis dari topeng reservoir biasanya
digunakan: topeng nafas kembali yang parsial dan topeng nonrebreathing.
Keduanya bersifat tersedia/dapat dijual, petinju kelas ringan, plastik transparan
under-the-chin reservoir-reservoir. Perbedaan antara kedua an dengan
penggunaan dari klep-klep di topeng dan antara topeng dan reservoir kantong.
Reservoir-reservoir topeng biasanya pegang(jaga kira-kira 600 mL atau lebih
sedikit. Istilah "nafas kembali parsial" lihat pada "bagian" dari pasien itu berakhir
VT pengisian ulang kantong. Biasanya bahwa gas adalah sebagian besar ruang
mati bahwa mestinya tidak mengakibatkan nafas kembali penting dari gas asam-
arang.

Nonrebreather menggunakan sistim dasar sama seperti(ketika nafas kembali

yang parsial tetapi menyertakan klep-klep jenis penutup antara kantong dan
topeng dan di sedikitnya salah satu [dari] pelabuhan-pelabuhan pernafasan
topeng. Kebocoran yang di dalam kapal adalah umum, dan tinggal udara akan
masuk selama arus-arus yang penarikan napas yang segar, bahkan ketika
kantong berisi gas. Ketiadaan suatu sistim segel fasial yang baik dan suatu
reservoir yang relatif kecil dapat mempengaruhi konsentrasi oksigen yang
dikirimkan. Faktor pokok itu kepada aplikasi sukses topeng-topeng itu untuk
menggunakan arus cukup dari oksigen, sehingga kantong reservoir adalah di
paling sedikit secara parsial penuh selama inspirasi. Arus-arus minimum khas
dari oksigen adalah 1015 L/min. Well-fitting nafas kembali parsial
menyembunyikan menyediakan bidang FIO2 dari 035 sampai 060 dengan
oksigen mengalirkan sampai dengan 10 L/min. Dengan arus-arus pintu masuk
dari 15 L/min atau lebih dan idaman yang bernafas kondisi-kondisi, FIO2 boleh
mendekati 10. Bisa gaya dari topeng adalah yang ditandai karena pasien-pasien
mencurigai tentang hypoxemia yang penting, ventilasi menit secara relatif secara
spontan normal. Pasien-pasien seperti itu boleh termasuk korban-korban dari
trauma, infark miokardium, atau pengunjukan karbon monoksida. Pasien-pasien
dyspneic sangat dengan pernapasan yang hembusan nafas bisa lebih baik
disenangkan dengan suatu yang ditetapkan?diperbaiki, kinerja, sistim oksigen
arus tinggi.

Fixed-Performance (High-Flow) Peralatan

Anesthesia Kantong atau Bag-Mask-Valve Sistem

Desain dasar ikuti bahwa reservoir nonrebreathing menyembunyikan hanya

dengan lebih "yang mampu" komponen-komponen. Self-inflating kantong-
kantong terdiri atas suatu kandung kecing/dalam yang football-sized, biasanya
dengan satu reservoir pintu masuk oksigen. Anesthesia kantong-kantong adalah
1-, 2-, atau 3-L nonself-inflating reservoir-reservoir dengan suatu tailpiece
memasang gas pintu masuk. Topeng-topeng dirancang untuk menyediakan
suatu kebocoran yang nyaman membebaskan segel untuk ventilasi manual.
Sistem klep inspiratory/expiratory boleh bertukar-tukar. Arus itu kepada reservoir
itu harus dijaga sehingga kantong-kantong itu tidak mengosongkan pada
hakekatnya. Ketika menggunakan satu kantong anesthesia, operator boleh
sering harus melakukan penyesuaian oksigen mengalirkan dan tegangan musim
semi(mata air katup buang untuk bereaksi terhadap mengubah bernafas pola-
pola atau permintaan-permintaan.
 Sistim yang paling umum untuk diri sendiri permanen dan yang tersedia/dapat
dijual yang memompa kantong-kantong penyadaran menggunakan suatu gas
yang searah mengalirkan. Meski alat-alat ini menawarkan potensi untuk suatu
konstan FIO2 lebih besar dari 09, tailpiece katup masuk tidak akan membuka
karena suatu secara spontan bernafas pasien. Membuka klep-klep memerlukan
hentakan balik kantong tekanan negatif setelah tekanan. Jika situasi ini tidak
dikenal, clinicians boleh jadi disesatkan ke dalam berpikir pasien itu sedang
menerima suatu konsentrasi yang spesifik oksigen ketika kontroversi itu adalah
benar.

Ada batas-batas kepada kemampuan dari tiap sistim untuk memelihara

karakteristik-karakteristik kinerja nya yang yang ditetapkan?diperbaiki. FIO2
Dikirimkan dapat sama atau mendekati 10 dengan yang manapun anesthesia
atau diri sendiri yang memompa kantong-kantong. Secara spontan bernafas
pasien-pasien diizinkan untuk bernafas(meniup hanya isi-isi dari sistim jika segel
topeng adalah ketat dan reservoir itu adalah cukup dipelihara; dipertahankan.
Operator harus melakukan penyesuaian aliran gas kepada kantong itu untuk
mengakomodasi karena setiap perubahan-perubahan di dalam permintaan
ventilasi; pengamatan atas pasien dan reservoir menyediakan informasi itu.

Suatu perhatian yang utama untuk clinicians yang menggunakan sistem kantong
topeng adalah cita-cita. Kegagalan untuk memelihara satu oksigen yang cukup
menyediakan di dalam reservoir dan pintu masuk mengalirkan adalah perhatian
yang lain. Musim semi(mata air memuat klep dari kantong-kantong anesthesia
yang harus disesuaikan dengan baik untuk mencegah overdistention kantong.
Self-inflating kantong-kantong tidak lihat yang berbeda ketika oksigen
mengalirkan kepada unit itu tidak cukup, dan mereka akan naik kereta api udara
ruang; kamar ke dalam kantong, seperti itu menurunkan FIO2 yang dikirimkan.

Air-Entrainment Venturi Menyembunyikan

Penyerahan gas mendekati dengan pengiringarusan udara menyembunyikan

adalah sedikit banyak(nya) yang berbeda dibanding dengan satu reservoir
oksigen. Gol itu untuk menciptakan satu sistem terbuka dengan arus yang tinggi
sekitar hidung dan mulut, dengan suatu FIO2 yang ditetapkan?diperbaiki.
Sembunyikan dikenal sebagai "Venturi" atau "Venti-" topeng-topeng, atau aliran
udara tinggi dengan oksigen (pengiringarusan (HAFOE) sistem. Oksigen
dipimpin oleh pipa lubang kecil ke(pada suatu pancaran pencampuran;
konsentrasi oksigen yang akhir bergantung pada rasio udara menyeret masuk
melalui pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan. Pabrikan-pabrikan sudah
mengembangkan kedua-duanya pemilihan-pemilihan pengiringarusan dapat
disetel dan yang ditetapkan?diperbaiki (di) atas satu cakupan FIO2. Yang paling
menyediakan perintah untuk operator untuk membuat suatu arus yang minimum
dari oksigen. Meja 493 mengidentifikasi arus total pada berbagai pintu masuk
mengalirkan dan FIO2.

Meskipun konsep arus yang tinggi, FIO2 dapat bertukar-tukar sampai ke 6% per
pengaturan. Pengiringarusan udara menyembunyikan adalah suatu pilihan yang
logis untuk pasien-pasien hypoxemia siapa tidak bisa dikendalikan di alat-alat
FIO2 yang lebih rendah seperti cannula. Pasien-pasien dengan COPD yang
cenderung ke(pada hypoventilate dengan suatu FIO2 yang moderat adalah
calon-calon untuk topeng Venturi. Clinicians yang menyediakan ilmu pengobatan
oksigen oleh ilmu pengobatan HAFOE harus sadar akan permasalahan
sebelumnya menyebutkan yang yang disertai topeng diri sendiri. FIO2 dapat
meningkatkan jika pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan dihalangi oleh tangan-
tangan pasien itu, lembar;seprai-lembar;seprai tempat tidur, atau air kondensasi
air. Clinicians perlu mendorong pasien dan para pemerhati untuk
menyimpan(pelihara topeng di muka secara terus-menerus. Gangguan oksigen
adalah suatu masalah yang serius di dalam pasien-pasien yang tidak stabil
dengan hypoxemia dan atau hypercarbia.

Analisa langsung dari FIO2 selama topeng pengiringarusan udara yang

bernafas mungkin tetapi sulit untuk melaksanakan dengan teliti.
Ber/menghubungkan gas-gas darah dengan beberapa indeks dari permintaan
arus yang penarikan napas, seperti bernafas tingkat, perlu
mengizinkan[membiarkan clinicians untuk mengetahui ketika untuk mencurigai
bahwa permintaan-permintaan pasien tidak akan dijumpai oleh arus topeng itu.
Jika itu terjadi, lalu oksigen pintu masuk mengalirkan mungkin perlu untuk
ditingkatkan atau satu alat yang lain diilih.

Air-Entrainment Pengabut-pengabut

Large-volume, keluaran tinggi atau "beraneka tujuan" pengabut-pengabut telah

digunakan di dalam pernapasan mempedulikan banyak tahun untuk
menyediakan ilmu pengobatan kabut lemah lembut dengan beberapa kendali
dari FIO2. Unit-unit ini biasanya ditempatkan di pasien-pasien mengikuti
extubation untuk penyegar udara mereka menghasilkan kekayaan. Seperti
pengiringarusan menyembunyikan, pengabut-pengabut menggunakan suatu
pancaran yang berisi angin dan satu mulut yang dapat disetel untuk bertukar-
tukar naik kereta api udara untuk berbagai FIO2 mengukur pada yang
ditetapkan?diperbaiki menentukan poin-poin atau secara terus-menerus dapat
disetel dari 024 sampai 10. Banyak alat komersil mempunyai satu garis tengah
mulut pintu masuk bahwa secara maksimal mengizinkan[membiarkan hanya 15
L/min ketika tekanan sumber adalah 50 psi. Ini berarti bahwa di pengaturan
100% (tanpa pengiringarusan udara) keluaran mengalirkan hanyalah 15 L/min.
Hanya pasien-pasien yang bernafas pada daftar biaya pengiriman barang-
barang yang lambat dan VT kecil akan menerima 100% oksigen. Masalah ini
sudah ditujukan oleh pengembangan dari , arus, high-FIO2 pengabut-pengabut.
Untuk aplikasi-aplikasi lebih umum bahwa penggunaan satu FIO2 dari 0.30.5,
udara ruang; kamar adalah naik kereta api, mengurangi FIO2 dan meningkatkan
keluaran arus yang total kepada 4050 L/min.

Pengetahuan tentang perbandingan air/oxygen dan laju alir masukan dari

oksigen mengizinkan[membiarkan outflow yang total untuk dihitung. Sistem
pengabut dapat diberlakukan bagi pasien dengan beraneka alat, termasuk
penyegar udara, tracheostomy dome/collar, tenda muka, dan pipa-T orang yang
mengadaptasikan. Peralatan-peralatan ini semua bisa pipa lubang yang besar
via yang terlampir kepada pengabut. Sistem terbuka ini dengan bebas
melepaskan yang penarikan napas dan ekspiratori memasang gas di sekitar
muka pasien itu atau ke luar suatu pelabuhan yang distal suatu orang yang
mengadaptasikan Briggs. Sayangnya, ketiadaan setiap klep-klep
mengizinkan[membiarkan pasien-pasien ke(pada secondarily naik kereta api
udara ruang; kamar. Itu adalah praktek umum untuk menggunakan yang
manapun suatu kantong reservoir di hadapan T atau suatu pipa reservoir di sisi
yang distal dari T untuk menyediakan suatu volume yang lebih besar dari gas
dibanding bahwa berasal dari pengabut. Perhatian yang utama itu menerapkan
ilmu pengobatan penyegar udara pengiringarusan udara dengan konsentrasi
oksigen yang dikendalikan adalah bahwa/karena sistim menyediakan arus
cukup. Clinicians perlu mengamati kabut seperti suatu pengusut untuk
menentukan ketercukupan dari arus. Jika suatu pipa-T digunakan dan jika kabut
yang kelihatan (meninggalkan pentas pelabuhan yang distal) hilang lenyap
selama inspirasi, arus itu tidak cukup.

Perhatian lain di dalam praktek klinis adalah bahwa/karena air kelebihan di

dalam pipa mengumpulkan dan dapat menghalangi aliran gas dengan
sepenuhnya atau dapat menawarkan pembalasan yang ditingkatkan untuk
mengalir. Mei yang belakangan meningkatkan FIO2 di atas yang diinginkan
menentukan. Kesulitan lain adalah bronkospasme dalam beberapa pasien-
pasien seperti(ketika penyegar udara air steril dapat menjengkelkan. Dalam
keadaan yang sedemikian, suatu yang dipanaskan/kacau (tidak penyegar
udara) sistim pembasahan harus diganti/ digantikan.

High-Flow AirOxygen Sistem

Meter alir airoxygen rangkap, airoxygen mesin pencampur, dan Down atau
Caradyne Whisperflow generator-generator biasanya digunakan untuk
administrasi oksigen seperti juga berdiri bebas CPAP dan "pasang tambah"
sistem ventilator. Kontras sistem ini kepada pengabut pengiringarusan udara,
sebagai keluaran total mereka alirkan tidak mengurangi pada FIO2 lebih besar
dari 04. Dengan sistem arus ini yang tinggi, arus yang total kepada pasien itu
dapat dengan bebas di-set ((me)lawan FIO2) untuk temu atau melebihi pasien
memerlukan. Hal ini bisa dilakukan dengan suatu kantong reservoir yang besar
atau arus-arus tetap di sekitar 50 kepada lebih dari (sekedar) 100 L/min.
Clinicians dapat menggunakan bermacam peralatan-peralatan dengan yang
manapun dari sistem ini, termasuk penyegar udara menyembunyikan,
menghadapi tenda-tenda, atau dengan baik mencoba nonrebreathing sistim
menyembunyikan dengan mesin pencampur. Face-sealing menyembunyikan
sistem dapat juga dibangun tetapi memerlukan suatu kantong reservoir dengan
suatu katup aman untuk mengizinkan[membiarkan bernafas jika mesin
pencampur gagal. Arus-arus yang tinggi dari gas memerlukan penggunaan dari
alat pelembab udara yang dipanaskan/kacau dari jenis biasanya menggunakan
di ventilator mekanis. Pembasahan menawarkan satu keuntungan untuk pasien-
pasien dengan jaringan penerbangan hyperreactive. Oleh karena arus-arus yang
tinggi, sistem seperti itu digunakan untuk menerapkan CPAP untuk secara
spontan bernafas pasien-pasien.

Kerudung-kerudung Oksigen

Meski banyak dari alat sebelumnya menggambarkan mempunyai pediatric-

sized opsi, seperti cannulas dan topeng-topeng, banyak bayi dan neonatal-
neonatal yang muda tidak akan memaklumi peralatan-peralatan fasial.
Kerudung-kerudung oksigen menutup(meliput hanya kepala, membiarkan akses
kepada tubuh bayi yang lebih rendah itu ketika masih mengijinkan penggunaan
dari suatu tempat penghangat bayi yang standar atau lebih hangat
berseri/berbentuk bintang. Kerudung itu adalah idaman untuk ilmu pengobatan
oksigen secara relatif jangka pendek untuk orok-orok dan bayi-bayi non-aktip.
Bagaimanapun, karena bayi-bayi yang gesit yang memerlukan ilmu pengobatan
istilah lebih panjang, sebagai contoh, cannula yang nasal, topeng, atau lampiran
penuh tempat tidur usahakan mobilitas lebih besar.

Secara normal, oksigen dan udara bersifat premixed oleh satu alat campuran
airoxygen dan melintas; menyelusup suatu alat pelembab udara yang
dipanaskan/kacau. Pengabut-pengabut harus dihindarkan sebagai sumber gas.
pancaran Yang paling berisi angin mengetik pengabut-pengabut menciptakan
aras derau (>65 dB) bahwa boleh menyebabkan hilang pendengaran baru lahir,
dan gas dingin dapat mempengaruhi satu peningkatan di dalam konsumsi
oksigen. Kerudung-kerudung masuk ukuran-ukuran yang berbeda untuk
mengakomodasi bermacam bayi-bayi. Beberapa Plexiglas sederhana bertinju;
yang lain mempunyai sistem rumit untuk menyegel pembukaan leher. Tidak ada
usaha untuk dengan sepenuhnya menyegel sistim, sebagai suatu arus yang
tetap dari gas adalah yang diperlukan untuk mencabut gas asam-arang (arus
minimum >7 L/min). Arus-arus pintu masuk kerudung dari 1015 L/min bersifat
cukup untuk sebahagian terbesar dari pasien-pasien.

HeliumOxygen Ilmu pengobatan

Heliumoxygen (heliox) campuran-campuran mempunyai suatu yang

terkemuka, namun peran klinis yang terbatas. Selain dari penggunaannya di
dalam industri dan penyelaman cekung, ada sejumlah aplikasi-aplikasi medis
untuk heliox. Helium adalah premixed dengan oksigen di dalam beberapa
bauran; campuran yang standar. Campuran-campuran paling populer adalah
80%/20% dan 70%/30% heliumoxygen, yang mempunyai kepadatan-kepadatan
yang adalah 1805 dan 1586 kali lebih sedikit rapat, berturut-turut, yang
dibandingkan dengan oksigen murni. Mereka ada tersedia di dalam silinder-
silinder gas dimampatkan yang berukuran besar.

Di dalam praktek yang anesthetic, tekanan-tekanan yang diperlukan untuk

menukar udara pasien-pasien dengan garis tengah yang kecil tracheal pipa-pipa
(TTS) dapat pada hakekatnya dikurangi (dibagi dua) ketika campuran 80%/20%
digunakan. Pasien-pasien dengan kesusahan yang akut dari luka-luka airway
obstructing yang bagian atas seperti edema yang subglottic, tubuh-tubuh asing,
dan tracheal tumor-tumor boleh memperoleh pembebasan?lukisan timbul sampai
perawatan lebih pasti dapat dikirimkan. Bukti itu adalah lebih sedikit meyakinkan
menyangkut [perlakukan/ traktir] penghalang jalan napas lebih rendah di COPD
dan sakit asma akut. Campuran-campuran helium boleh juga digunakan sebagai
mengemudi gas untuk pengabut-pengabut volume yang kecil untuk ilmu
pengobatan bronchodilator di dalam sakit asma. Bagaimanapun, dengan
80%/20% heliox mengalirkan, pengabut itu perlu untuk ditingkatkan kepada 11
L/min (me)lawan 68 L/min yang umum dengan oksigen. WOB Pasien dapat
dikurangi ketika heliox dikirimkan via ventilator yang mekanis (yang tidak
menyerbu atau via satu jalan napas tiruan). pasien-pasien Nonintubated
biasanya menerima heliox ilmu pengobatan via menyembunyikan dengan
kantong reservoir.

Oksigen Hiperbarik

Ilmu pengobatan oksigen hiperbarik menggunakan suatu kamar yang diberi

tekanan untuk mengungkapkan; menyingkapkan pasien itu kepada tekanan
barometer kelebihan tegangan-tegangan oksigen berkenaan dengan lingkungan
( biasanya >760 juta Hg). Dengan suatu seseorang (monoplace) kamar
hiperbarik, 100% oksigen adalah biasanya digunakan untuk memberi tekanan
kamar. Kamar-kamar multiplace lebih besar mempertimbangkan perawatan yang
bersama dari pasien-pasien yang ganda dan untuk kehadiran dari personil medis
di dalam kamar dengan pasien-pasien. Multiplace kamar-kamar menggunakan
udara untuk memberi tekanan kamar, sedangkan pasien-pasien menerima 100%
oksigen oleh topeng, kerudung, atau TT. Biasanya mendirikan indikasi-indikasi
untuk oksigen yang hiperbarik termasuk penyakit pengurangan, embolism
(penyumbatan pembuluh darah) gas, kemelayuh gas, keracunan karbon
monoksida, dan perawatan dari luka-luka yang tertentu.

Resiko-resiko dari Ilmu pengobatan Oksigen

Ilmu pengobatan oksigen dapat mengakibatkan kedua-duanya pernapasan dan

ketoksikan tidak pernapasan. Faktor-faktor penting termasuk kepekaan pasien,
FIO2, dan jangka waktu ilmu pengobatan.

Hypoventilation

Kesulitan ini adalah terutama dilihat pada pasien-pasien dengan COPD yang
mempunyai ingatan CO2 kronis. Pasien-pasien ini mungkin punya satu pengarah
pernapasan yang diubah bahwa menjadi sedikitnya sebagian tergantung pada
pemeliharaan dari hypoxemia yang relatif. Sebagai alternatif, oksigen menengahi
pelepasan; pembebasan dari vasokonstriksi yang hypoxic dapat mengakibatkan
aliran darah lebih besar kepada bidang-bidang dari ventilation/perfusion yang
tinggi ( / ) (lihat Bab 23). Pengangkatan/tingginya seperti arterialtegangan
oksigen untuk "normal" dapat oleh karena itu hypoventilation penyebab parah;
sulit; keras; berat di dalam pasien-pasien ini. Yang stabil, secara spontan
bernafas pasien-pasien dengan hypercarbia yang dalam ( PaCO2 >80 juta Hg)
yang sedang didukung dengan oksigen bersifat tambahan mestinya tidak
mempunyai oksigen bersifat tambahan dihentikan, bahkan untuk menyingkat
interval.

Atelektasis Penyerapan

Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen dapat menyebabkan atelektasis

berkenaan dengan paru-paru di dalam bidang-bidang dari yang rendah /
perbandingan-perbandingan. Ketika zat lemas adalah "dicuci bersih" dari paru-
paru, tegangan gas yang diturunkan di dalam darah kapiler yang berkenaan
dengan paru-paru mengakibatkan pengambilan yang ditingkatkan dari gas yang
rongga gigi yang mendorong ke arah atelektasis penyerapan. Jika bidang tetap
perfused tetapi tidak membuka ventilasi, resultan intrapulmonary shunt dapat
menjurus kepada pelebaran progresif alveolar-to-arterial (Aa) gradien.
Ketoksikan Berkenaan Dengan Paru-Paru

Konsentrasi-konsentrasi tinggi diperpanjang oksigen dikenal kepada kerusakan

paru-paru. Ketoksikan adalah tergantung kedua-duanya di tegangan sebagian
dari oksigen di dalam gas yang diilhami dan jangka waktu pengunjukan. Alveolar
dibanding seperti arterialtegangan oksigen adalah yang paling penting di dalam
pengembangan dari ketoksikan oksigen. Meski 100% oksigen untuk sampai
dengan 1020 h adalah secara umum dipertimbangkan aman (sedang di laut
tingkatan), konsentrasi-konsentrasi lebih besar dari 5060% untuk periode-
periode yang lebih panjang boleh menjurus kepada ketoksikan dan bersifat yang
tidak diinginkan.

Oksigen molekular (O2) tidak biasa di tersebut masing-masing atom

mempunyai elktron-elktron tak berpasangan dalam yang luar nya ( 2P)
kulit/kerang. Hal ini memberi molekul harta paramaknetik bahwa
mengizinkan[membiarkan pengukuran-pengukuran tepat dari konsentrasi
oksigen. Khususnya, penyusunan kembali yang internal elktron-elktron ini atau
interaksi mereka dengan atom-atom yang lain (besi/ setrika) atau molekul-
molekul (xantina) dapat menghasilkan jenis berpotensi kimia beracun.
Ketoksikan oksigen dianggap sebagai karena generasi intrasel metabolit-
metabolit O2 sangat reaktif (radikal bebas) seperti superoxide dan mengaktipkan
hidroksil-ion, kaus dalam O2, dan hidrogen peroksida. Suatu konsentrasi yang
tinggi O2 meningkatkan kemungkinan tentang jenis pembangkit beracun.
Metabolit-metabolit ini bersifat sitotoksik karena mereka siap bereaksi dengan
selular DNA, sulfhydryl protein-protein, dan lipid-lipid. Dua enzim selular,
dismutase superoksida dan katalase, menyediakan beberapa perlindungan oleh
secara berurutan mengubah superoxide pertama menjadi hidrogen peroksida
dan lalu kepada air. Perlindungan tambahan bisa disediakan oleh binatang
pemakan bangkai antioksidan-antioksidan dan radikal bebas seperti peroksidase
glutation, asam askorbat (C vitamin), -tokoferol (E vitamin), acetylcysteine, dan
mungkin manitol; bagaimanapun, pendukung bukti klinik pemakaian agen-agen
ini di dalam mencegah ketoksikan berkenaan dengan paru-paru sedang
kekurangan.

Oxygen-mediated luka dari selaput alveolarcapillary menghasilkan suatu

sindrom yang secara patologis dan secara klinis tak dapat dibedakan dari ARDS.
Kelolosan kapiler berkenaan dengan paru-paru meningkat dan keadaan menjadi
lebih ruwet selaput ketika jenis aku sel-sel rongga gigi berkurang dan mengetik II
sel-sel berkembang biak. Tracheobronchitis boleh juga hadir pada awalnya
dalam beberapa pasien-pasien. ketoksikan O2 Berkenaan Dengan Paru-Paru di
dalam bayi-bayi yang baru lahir dinyatakan sebagai bronchopulmonary
dysplasia.
Retinopathy dari Prematuritas

Retinopathy dari prematuritas (ROP), tadinya/dahulu menyebut retrolental

fibroplasia, adalah suatu neovascular retinal kekacauan bahwa berkembang di
84% dari para orang yang selamat yang prematur lahir pada kurang dari 28
kehamilan minggu. Pada umumnya, ROP memutuskan di dalam kira-kira 80%
kasus-kasus tanpa kerugian visual ini dari detasemen-detasemen retinal atau
parut-parut. ROP mencapai ukuran mewabah di dalam 1940s1950s dengan
yang tidak dimonitor (>05 FIO2) administrasi oksigen via satu tempat
penghangat bayi. Ilmu pengobatan oksigen mempromosikan perkembang biakan
dan fibrosis vaskuler yang dikacaukan seperti juga detasemen retinal dan dapat
mengakibatkan kebutaan. Resiko dari neonatal ROP meningkat dengan
berat/beban kelahiran yang rendah dan kompleksitas comorbidas (misalnya,
sepsis). Berlawanan dengan ketoksikan yang berkenaan dengan paru-paru,
ROP menghubungkan lebih baik dengan seperti arterialdibanding dengan
alveolar O2 tegangan. Yang direkomendasikan seperti arterialkonsentrasi-
konsentrasi untuk bayi-bayi yang prematur yang menerima oksigen adalah 50
80 juta Hg (6.610.6 kPa). Jika satu bayi memerlukan seperti arterialO2
kejenuhan-kejenuhan 96%99% untuk pertimbangan cardiopulmonary,
ketakutan sekitar menyebabkan ROP lebih buruk bukan suatu alasan untuk
menahan oksigen.

Ketoksikan Oksigen Hiperbarik

tegangan-tegangan O2 yang diilhami an dengan ilmu pengobatan O2 yang

hiperbarik sangat mempercepat O2 ketoksikan. Resiko dan mengharapkan
derajat tingkat dari ketoksikan secara langsung dihubungkan dengan tekanan-
tekanan menggunakan sebagai sumur seperti(ketika jangka waktu pengunjukan.
Pengunjukan diperpanjang ke(pada tegangan sebagian O2 lebih dari 05
atmosfer absolut (ATA) dapat menyebabkan ketoksikan O2 berkenaan dengan
paru-paru. Ini boleh menyajikan pada awalnya dengan nyala retrosternal, batuk,
dan keketatan dada/peti dan akan mengakibatkan perusakan/pelemahan
progresif dari fungsi yang berkenaan dengan paru-paru dengan pengunjukan
yang dilanjutkan. Pasien-pasien mengunjukkan ke O2 pada 2 ATA atau lebih
besar adalah juga berhadapan dengan resiko untuk ketoksikan sistem saraf
pusat. Perilaku berubah, kemuakan, rasa pusing, dan/atau kejangan berotot
boleh atau mungkin tidak mendahului goncangan-goncangan terus terang.

Resiko Api

Oksigen dengan penuh semangat mendukung pembakaran. Potensi nya untuk

menyebabkan api-api dan ledakan-ledakan dibahas di Bab 2.
Ventilasi Tiruan

Meskipun awal intervensi dan perawatan pernapasan agresif, pasien-pasien

dalam satu ICU akan sering kali memerlukan ventilasi tiruan. Ventilasi tiruan
menggantikan atau melengkapi ventilasi normal oleh sistim yang berkenaan
dengan paru-paru. Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, masalah itu adalah
terutama bahwa dari penghapusan CO2 yang lemah (ventilatory kegagalan). Di
dalam kejadian-kejadian yang lain, ventilasi tiruan bisa digunakan sebagai satu
tambahan yang berarti (biasanya kepada ilmu pengobatan tekanan yang positif;
lihat di bawah) di dalam perawatan dari hypoxemia (kegagalan berkenaan
dengan paru-paru hypoxemic). Keputusan itu untuk memulai ventilasi tiruan
adalah yang klinis, parameter-parameter tertentu tetapi telah diusulkan sebagai
petunjuk

Dari keduanya yang tersedia teknik-teknik, ventilasi tekanan positif dan ventilasi
tekanan negatif, pembentuk mempunyai aplikasi-aplikasi banyak lebih luas dan
hampir yang bersifat universal digunakan. Meski ventilasi tekanan negatif tidak
memerlukan tracheal intubasi, itu tidak bisa mengalahkan peningkatan-
peningkatan substansiil di dalam pembalasan jalan napas atau penurunan
pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, dan itu juga akses batas-batas
kepada pasien.

Selama ventilasi tekanan yang positif, inflasi paru-paru dicapai oleh pada waktu
tertentu menerapkan tekanan positif kepada jalan napas yang bagian atas
melalui suatu topeng yang rapat-rapat (ventilasi tiruan yang tidak menyerbu) atau
melalui suatu pipa tracheal atau tracheostomy. Pembalasan jalan napas yang
ditingkatkan dan berkurang pemenuhan paru-paru dapat diperdaya dengan gas
manipulasi yang penarikan napas mengalirkan dan memaksa. Yang utama
kerugian-kerugian dari ventilasi tekanan yang positif diubah ventilation-to-
perfusion hubungan-hubungan, barang kepunyaan peredaran kurang baik
berpotensi, dan resiko dari barotrauma dan volutrauma yang berkenaan dengan
paru-paru. Positive-pressure ventilasi meningkatkan ruang mati fisiologis karena
aliran gas secara Iebih menyukai diarahkan pada bidang-bidang semakin
memenuhi, tidak tergantung dari paru-paru, sedangkan aliran darah (yang
dimakan karat oleh gaya berat) sukai bidang-bidang tergantung. Pengurangan-
pengurangan di dalam keluaran jantung terutama karena pembuluh darah yang
dikurangi kembali ke [hati/jantung] oleh karena tekanan yang intratoraks yang
diangkat. Barotrauma adalah an erat kepada tekanan inflasi puncak tinggi yang
berulang dan mendasari penyakit paru-paru, sedangkan volutrauma
dihubungkan dengan ambruk dan perluasan kembali yang berulang paru-paru
sakit atau normal.
Positive-Pressure Ventilator

Positive-pressure ventilator pada waktu tertentu menciptakan suatu gradien

tekanan antara sirkit mesin dan alveoli bahwa mengakibatkan gas yang
penarikan napas mengalirkan. Pernafasan terjadi dengan pasif. Ventilator dan
mekanisme-mekanisme kendali mereka dapat pneumatically bertenaga mesin
(oleh suatu sumber gas yang diberi tekanan), secara elektris, atau oleh kedua-
duanya mekanisme-mekanisme. Aliran gas yang manapun yang berasal secara
langsung dari sumber gas yang diberi tekanan atau menghasilkan oleh tindakan
suatu rotary atau piston linier. Gas ini mengalirkan lalu yang manapun pergi
secara langsung ke pasien (sistim sirkit tunggal) atau, seperti(ketika biasanya
terjadi dengan ventilator ruang; kamar operasi, memampatkan suatu kantong
reservoir atau embusan yang menjadi bagian dari sirkit pasien (sistim sirkit
ganda).

Semua ventilator mempunyai empat tahap: inspirasi, perubahan sistem kerja

dari inspirasi ke waktu habis, waktu habis, dan perubahan sistem kerja dari
waktu habis ke inspirasi (lihat Bab 4). Manipulasi tahap-tahap ini tentukan VT,
ventilatory tingkat, waktu yang penarikan napas, gas yang penarikan napas
mengalirkan, dan menghembuskan nafas waktu.

Penggolongan Ventilator

Kompleksitas ventilator yang modern menentang penggolongan sederhana.

Persatuan/perseroan teknologi mikro prosesor ke dalam generasi yang paling
baru ventilator sudah lebih lanjut mempersulit tugas ini. Meskipun begitu,
ventilator paling umum digolongkan menurut karakteristik-karakteristik tahap
mereka yang penarikan napas dan metoda tentang mereka bersepeda/ beredar
dari inspirasi ke waktu habis.

Karakteristik-karakteristik Yang Penarikan Napas

ventilator Yang paling modern bertindak seperti generator-generator arus.

Generator-generator arus tetap kirim suatu gas konstan yang penarikan napas
mengalirkan dengan mengabaikan tekanan sirkit jalan napas. Arus tetap
dihasilkan oleh pemakaian yang manapun suatu solenoid (onoff) klep dengan
suatu sumber gas tekanan tinggi (550 psi) atau via suatu injektor gas (Venturi)
dengan suatu sumber tekanan yang lebih rendah. Mesin-mesin dengan sumber
gas tekanan tinggi mengizinkan[membiarkan gas yang penarikan napas
mengalirkan untuk tinggal konstan kendati perubahan-perubahan yang besar di
dalam pembalasan jalan napas atau pemenuhan berkenaan dengan paru-paru.
Kinerja dari ventilator dengan injektor-injektor gas bervariasi lebih dengan
tekanan jalan napas. Nonconstant mengalirkan generator-generator secara
konsisten bertukar-tukar arus yang penarikan napas dengan masing-masing
siklus yang penarikan napas (seperti oleh suatu piston yang berputar); suatu
pola gelombang sinus adalah paling umum.

Constant-pressure generator-generator memelihara konstan tekanan jalan

napas sepanjang inspirasi dan dengan tak mengindahkan gas yang penarikan
napas mengalirkan. Aliran gas berhenti ketika tekanan jalan napas sama tekanan
yang penarikan napas yang di-set. Generator-generator tekanan pada umumnya
operasikan pada gas yang rendah memaksa (sedikit di atas tekanan puncak
yang penarikan napas).

Bersepeda/ beredar (Perubahan sistem kerja dari Inspiration ke Expiration)

siklus ventilator Time-cycled kepada tahap ekspiratori sekali se interval yang

ditentukan berlalu dari awal inspirasi. VT adalah produk dari waktu yang
penarikan napas yang di-set dan laju alir penarikan napas. ventilator Time-cycled
biasanya digunakan untuk neonatal-neonatal dan di dalam ruang; kamar operasi.

ventilator Volume-cycled berakhir/mengakhiri inspirasi ketika suatu volume yang

preselected dikirimkan. Banyak ventilator orang dewasa adalah volume
diedarkan tetapi juga mempunyai batas-batas sekunder di tekanan yang
penarikan napas untuk menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru.
Jika tekanan yang penarikan napas melebihi batas tekanan, siklus mesin ke
dalam waktu habis sekali pun volume yang terpilih belum dikirimkan. Pada
kenyataannya, dengan baik berfungsi volume bersepeda/ beredar ventilator tetap
tidak kirim volume yang di-set kepada pasien. Suatu persen dari VT yang di-set
adalah selalu hilang karena perluasan bernafas sirkit selama inspirasi.
Pemenuhan sirkit adalah biasanya sekitar 35 mL/cm H2O; dengan begitu, jika
suatu tekanan dari 30 cm H2O dihasilkan selama inspirasi, 90150 mL dari VT
yang di-set tidak terpengaruh lagi sirkit. Hilangnya VT kepada bernafas sirkit
kemudian kebalikannya dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru. Untuk
pengukuran yang akurat dari VT yang dihembuskan, spirometer yang harus
ditempatkan di TT dibanding klep pernafasan dari ventilator.

ventilator Pressure-cycled beredar ke dalam tahap ekspiratori ketika tekanan

jalan napas menjangkau suatu tingkatan yang ditentukan. VT dan waktu
penarikan napas bertukar-tukar, mahluk an dengan pembalasan jalan napas dan
berkenaan dengan paru-paru dan pemenuhan sirkit. Suatu kebocoran yang
penting di dalam sirkit pasien dapat mencegah kenaikan yang perlu di dalam
tekanan sirkit dan mesin yang bersepeda/ beredar. Dan sebaliknya, satu
peningkatan yang akut di dalam pembalasan jalan napas, atau penurunan
pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, atau pemenuhan sirkit (titik
temu/kekusutan) sebabkan pramasa bersepeda/ beredar dan berkurang VT yang
dikirimkan. ventilator Pressure-cycled secara umum paling bermanfaat untuk
yang jangka pendek gunakanlah hanya (pengangkutan).

ventilator Flow-cycled mempunyai tekanan dan pengindera aliran bahwa

mengizinkan[membiarkan ventilator itu untuk memonitor arus yang penarikan
napas pada suatu tekanan yang penarikan napas yang preselected yang
ditetapkan?diperbaiki; ketika arus ini menjangkau suatu tingkatan yang
ditentukan (biasanya 25% dari laju alir puncak yang penarikan napas mekanis
yang awal), ventilator beredar dari inspirasi ke dalam waktu habis (lihat bagian-
bagian di Pressure Support/Pressure Control Ventilation).

Ventilator Microprocessor-Controlled

Ini mesin-mesin yang serbaguna dapat di-set untuk berfungsi di dalam masing-
masing dari bermacam arus yang penarikan napas dan bersepeda/ beredar pola-
pola. Mikro prosesor mengizinkan[membiarkan pengendalian loop tertutup (di)
atas ciri unjuk kerja ventilator itu. ventilator Microprocessor-controlled termasuk
Puritan-Bennett 7200 dan 840, Siemens Servo 300, Respironics Espirit dan
Hamilton Veolar ventilator, dan ventilator di Ohmeda 7600 dan Drager 6000
mesin anesthesia.

Ventilatory Gaya-gaya

Ventilatory gaya digambarkan oleh metoda dengan mana ventilator beredar dari
waktu habis ke inspirasi seperti juga apakah pasien itu adalah mampu
bernafas(meniup secara spontan (Meja 495 dan Gambar 491). ventilator Yang
paling modern bisa berbuat lebih dari satu ventilatory gaya, dan sebagian orang
(mikro prosesor mengawasi ventilator) dapat kombinasikan gaya-gaya secara
serempak.

Ventilasi tiruan Dikendalikan (CMV)

Di dalam gaya ini, ventilator beredar dari waktu habis ke inspirasi setelah suatu
interval waktu yang pasti. Interval menentukan tingkat ventilatory. Menentukan di
gaya ini sediakan suatu VT dan tingkat bunga tetap yang ditetapkan?diperbaiki
(dan, oleh karena itu, ventilasi menit) dengan mengabaikan usaha pasien,
karena pasien itu tidak bisa bernafas(meniup secara spontan. Mulai tekanan
batas yang penarikan napas menjaga dari barotrauma berkenaan dengan paru-
paru. Ventilasi dikendalikan yang terbaik terpesan untuk pasien-pasien mampu
kecil atau tanpa usaha ventilatory. Terjaga pasien-pasien dengan usaha
ventilatory yang aktif memerlukan kelumpuhan pemberian obat penenang atau
otot.

Assist-Control (ARUS BOLAK-BALIK) Ventilasi

Oleh menemani suatu sensor tekanan di dalam bernafas sirkit, usaha pasien
yang penarikan napas itu dapat digunakan untuk mencetuskan inspirasi. Suatu
kendali kepekaan mengizinkan[membiarkan pemilihan usaha yang penarikan
napas diperlukan. Ventilator itu dapat di-set karena suatu tingkat ventilatory yang
ditetapkan?diperbaiki, hanya masing-masing usaha pasien dari besaran yang
cukup akan mencetuskan VT yang di-set. Jika usaha-usaha yang penarikan
napas yang secara spontan tidak dideteksi, mesin berfungsi sebagai jika di
dalam gaya kendali.

Ventilasi Wajib Yang Sebentar-Sebentar (IMV)

IMV mengizinkan[membiarkan ventilasi secara spontan selagi pasien itu di

ventilator. Suatu nomor yang terpilih dari nafas-nafas mekanis (dengan VT yang
ditetapkan?diperbaiki) diberikan untuk melengkapi secara spontan bernafas.
Pada daftar biaya pengiriman barang-barang wajib yang tinggi (1012
breaths/min), IMV sangat utama menyediakan semua ventilasi pasien; pada
daftar biaya pengiriman barang-barang yang rendah (12 breaths/min), itu
menyediakan ventilasi tiruan minimal dan mengizinkan[membiarkan pasien itu
untuk bernafas(meniup secara relatif dengan bebas. VT dan frekuensi dari nafas-
nafas yang secara spontan ditentukan oleh pengarah ventilatory pasien itu dan
kekuatan otot. tingkat IMV dapat disesuaikan untuk memelihara suatu ventilasi
menit yang diinginkan. IMV sudah menemukan terbesar gunakan sebagai suatu
teknik pemisahan.

Ventilasi wajib yang sebentar-sebentar disamakan (SIMV) waktu nafas yang

mekanis, kapan pun mungkin, untuk bersamaan dengan permulaan suatu usaha
yang secara spontan. Sinkronisasi yang tepat mencegah menumpukkan di atas
(tumpukan) suatu nafas yang mekanis di tengah-tengah suatu nafas yang secara
spontan, menghasilkan suatu VT yang sangat besar. Seperti halnya CMV dan
AC, mulai tekanan batas yang penarikan napas menjaga dari barotrauma
berkenaan dengan paru-paru. Keuntungan-keuntungan dari SIMV termasuk
kenyamanan pasien, dan jika yang digunakan untuk menyapih, nafas-nafas
mesin menyediakan suatu cadangan jika pasien menjadi dilelahkan.
Bagaimanapun, jika tingkat itu adalah terlalu rendah (4 breaths/min), cadangan
itu bisa terlalu rendah, terutama sekali untuk pasien-pasien yang lemah yang
tidak akan mampu mengalahkan WOB yang ditambahkan yang dilapiskan oleh
ventilator selama nafas-nafas yang secara spontan.

IMV sirkit-sirkit menyediakan suatu penyediaan yang berkelanjutan dari aliran

gas untuk ventilasi yang secara spontan antara nafas-nafas mekanis. Ventilator
modern menyertakan SIMV ke dalam desain mereka, model-model lebih tua
tetapi yang harus dimodifikasi oleh suatu untai sejajar, suatu sistem aliran yang
berkelanjutan, atau suatu permintaan mengalirkan klep. Dengan mengabaikan
sistim, berfungsi baiknya klep-klep jalan searah dan gas cukup mengalirkan
adalah perlu mencegah satu peningkatan di dalam WOB pasien itu, terutama
sekali ketika PEEP adalah juga digunakan.

Ventilasi Menit Wajib (MMV)

Pasien itu adalah mampu bernafas(meniup secara spontan dan menerima

nafas-nafas mekanis juga, selagi mesin memonitor ventilasi menit yang
dihembuskan. Di dalam gaya ini, mesin lalu secara terus-menerus melakukan
penyesuaian banyaknya nafas-nafas mekanis sehingga jumlahan dari nafas-
nafas mekanis lebih yang secara spontan dikalikan dengan VT sama ventilasi
menit yang di-set yang diinginkan. Peran dari gaya ini di dalam menyapih tetap
untuk digambarkan.

Tekanan Mendukung Ventilasi (PSV)

Tekanan mendukung ventilasi dirancang untuk meningkatkan VT dari secara

spontan bernafas pasien-pasien dan mengalahkan setiap pembalasan yang
penarikan napas yang ditingkatkan dari TT, bernafas sirkit (pipa, penggabung-
penggabung, dan alat pelembab udara), dan ventilator (untaian dan klep-klep
berisi angin). mesin-mesin Microprocessor-controlled mempunyai gaya ini, yang
kirim gas cukup mengalirkan dengan setiap usaha yang penarikan napas untuk
memelihara suatu tekanan positif yang ditentukan sepanjang inspirasi. Ketika
arus yang penarikan napas berkurang ke(pada suatu tingkatan yang ditentukan,
umpan balik ventilator itu (servo) pengulangan/jerat beredar mesin ke dalam
tahap ekspiratori, dan tekanan jalan napas kembali ke garis belakang (Gambar
492). Satu-satunya pengaturan di dalam gaya ini adalah tekanan penarikan
napas. Pasien menentukan laju respiratori dan VT bervariasi menurut gas yang
penarikan napas mengalirkan, mekanika paru-paru, dan usaha sendiri yang
penarikan napas pasien itu. Tingkat rendahnya dari PSV (510 cm H2O)
biasanya cukup untuk mengalahkan setiap pembalasan yang ditambahkan yang
dikenakan oleh alat pernapasan. Tingkat yang lebih tinggi (1040 cm H2O)
dapat berfungsi sebagai suatu gaya ventilatory yang berdiri sendiri jika pasien
mempunyai pengarah ventilatory secara spontan cukup dan mekanika paru-paru
stabil. Keuntungan-keuntungan yang pokok dari PSV kemampuan nya untuk
meningkatkan VT secara spontan, berkurang WOB, dan meningkatkan
kenyamanan pasien. Bagaimanapun, jika pasien melelahkan atau mekanika
paru-paru berubah, VT bisa tidak cukup, dan di sana bukanlah tingkat cadangan
jika laju respiratori pasien yang hakiki itu berkurang atau pasien menjadi apneic.

Tekanan bantuan sering digunakan bersama dengan IMV (Gambar 493).

nafas-nafas mesin IMV menyediakan cadangan, dan suatu yang tingkat rendah
dari tekanan bantuan digunakan untuk offset WOB yang dilapiskan oleh bernafas
sirkit dan mesin.

Tekanan Mengendalikan Ventilasi (PCV)

Tekanan mengendalikan ventilasi (PCV) adalah serupa dengan tekanan

mendukung ventilasi di tekanan jalan napas puncak tersebut terkendali tetapi
yang berbeda di suatu tingkat yang wajib tersebut dan waktu penarikan napas
terpilih. Seperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan
tekanan dicapai; bagaimanapun, ventilator itu tidak beredar kepada waktu habis
sampai waktu inspirasi yang ditetapkan lebih dulu sudah berlalu. PCV bisa
digunakan di dalam kedua-duanya gaya-gaya AC dan IMV. Di Dalam ARUS
BOLAK-BALIK, semua nafas (yang manapun mesin memulai atau pasien
memulai) adalah waktu yang diedarkan dan tekanan terbatas. Di IMV, mesin
memulai nafas-nafas adalah waktu bersepeda/ beredar dan tekanan dibatasi.
Pasien itu boleh bernafas(meniup secara spontan antara tingkat yang di-set, dan
VT dari nafas-nafas yang secara spontan ditentukan oleh kekuatan otot pasien
yang berkenaan dengan paru-paru itu. Keuntungan dari PCV adalah
bahwa/karena dengan tekanan pembatasan yang penarikan napas, resiko-resiko
dari barotrauma dan volutrauma bisa dikurangi. Juga, dengan membentang
waktu yang penarikan napas, pencampuran dan perekrutan lebih baik alveoli
yang dibanjiri atau yang dirobohkan bisa dicapai, PEEP cukup yang dengan
syarat mengukur digunakan. Kerugian dari PCV adalah bahwa/karena VT tidak
dijamin. Setiap perubahan di dalam pemenuhan atau pembalasan akan
mempengaruhi VT yang dikirimkan. Ini adalah suatu isu yang utama di dalam
pasien-pasien dengan ALI karena jika pemenuhan mengubah tanpa menambah
tekanan, VT cukup tidak akan dicapai. PCV sudah digunakan di pasien-pasien
dengan ALI atau ARDS, sering kali dengan suatu waktu atau kebalikan yang
penarikan napas yang diperpanjang I:E ventilasi perbandingan ( IRV) (lihat di
bawah) dalam satu usaha untuk merekrut alveoli yang dibanjiri dan yang
dirobohkan.
 Kerugian tentang menggunakan IRV dengan PCV adalah bahwa/karena pasien
itu perlu untuk dengan berat sedated atau menjadi lumpuh(tidak berdaya untuk
memaklumi gaya ventilatory tertentu ini.

Dengan PCV, tekanan dan waktu penarikan napas ditetapkan lebih dulu,
sedangkan aliran udara dan volume adalah variabel dan tergantung pada
pembalasan dan pemenuhan pasien itu. Dengan ventilasi volume, sebaliknya,
waktu yang penarikan napas adalah juga ditetapkan lebih dulu tetapi arus dan
VT adalah juga ditetapkan lebih dulu, dan di dalam keadaan ini yang tekanan
yang penarikan napas dapat sangat tinggi.

Kebalikan I:E Ventilasi Perbandingan

IRV membalikkan yang normal penarikan napas untuk menghembuskan nafas

waktu rasio 1:3 atau lebih besar ke(pada suatu rasio lebih besar dari 1:1. Ini bisa
dicapai dengan menambahkan satu sela akhir penarikan napas, dengan
mengurangi arus puncak yang penarikan napas selama volume bersepeda/
beredar ventilasi (CMV), atau dengan pengaturan satu waktu yang penarikan
napas seperti bahwa inspirasi adalah lebih panjang dibanding waktu habis
selama PCV (PC-IRV). PEEP yang hakiki bisa dihasilkan selama IRV dan
disebabkan oleh penjeratan udara atau pengosongan taklengkap paru-paru itu
kepada garis belakang memaksa sebelum inisiasi nafas yang berikutnya.
Penjeratan udara ini meningkatkan FRC sampai suatu keseimbangan yang baru
dicapai. Gaya ini tidak mengizinkan[membiarkan secara spontan bernafas dan
memerlukan blokade pemberian obat penenang atau otot saraf berat. IRV
dengan PEEP adalah efektif karena meningkat;kan pengoksigenan di dalam
pasien-pasien dengan FRC yang dikurangi. Pengoksigenan adalah secara
umum berbanding lurus untuk berarti tekanan jalan napas.

Tekanan Jalan napas Melepaskan; Membebaskan Ventilasi (APRV)

APRV atau bilevel ventilasi adalah suatu gaya di mana suatu PEEP tingkatan
digunakan, selama yang mana pasien diizinkan kepada nafas secara spontan.
Dengan sebentar-sebentar, tingkatan PEEP berkurang untuk membantu
meningkatkan penghapusan CO2 (Gambar 494). Yang penarikan napas dan
menghembuskan nafas waktu, PEEP tinggi dan rendah mengukur, dan aktivitas
pernapasan secara spontan menentukan ventilasi menit. Pengaturan-pengaturan
awal termasuk suatu PEEP yang minimum 1012 cm H2O dan suatu tingkat
pelepasan dari 510 cm H2O. Keuntungan-keuntungan dari APRV muncul untuk
menjadi lebih sedikit tekanan peredaran dan barotrauma berkenaan dengan
paru-paru seperti juga lebih sedikit kebutuhan untuk pemberian obat penenang.
Teknik ini muncul menjadi alternatif yang menarik ke(pada PC-IRV untuk
menanggulangi permasalahan dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan
napas yang tinggi di dalam pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang
dikurangi.

Ventilasi Frekuensi Tinggi (HFV)

Tiga wujud dari HFV ada tersedia. ventilasi tekanan Frekuensi tinggi positif
(HFPPV) libatkan mengirimkan suatu yang kecil "konvensional" VT pada suatu
tingkat 60120 breaths/min. Ventilasi pancaran frekuensi tinggi (HFJV) gunakan
suatu cannula yang kecil pada atau di dalam jalan napas dengan mana suatu
berdenyut pancaran dari gas tekanan tinggi adalah yang dikirimkan pada
seperangkat frekuensi dari 120600 times/min (210 Hz). Pancaran dari gas
boleh naik kereta api udara (Bernoulli pengaruh), Mei yang tingkatkan VT.
Goyangan frekuensi tinggi (HFO) pekerjakan seorang pengemudi (biasanya
suatu piston) bahwa menciptakan to-and-fro gerakan gas di dalam jalan napas
pada daftar biaya pengiriman barang-barang dari 1803000 times/min (350 Hz).

Wujud-wujud ini ventilasi semua hasil VT pada atau ruang mati anatomic di
bawah. Mekanisme yang tepat dari pertukaran gas adalah belum jelas tetapi
mungkin suatu kombinasi menghilangkan pengaruh atau dayanya, termasuk
convective ventilasi, profil kecepatan tidak setangkup, Taylor pembubaran,
pendelluft, difusi molekuler, dan pencampuran cardiogenic. HFJV sudah
menemukan penggunaan paling luas di dalam ruang; kamar operasi. Mungkin
saja digunakan untuk pangkal tenggorokan, tracheal, dan bronchial prosedur-
prosedur dan dapat sangat bermanfaat di dalam darurat manajemen jalan napas
ketika intubasi tracheal dan ventilasi tekanan positif konvensional bersifat gagal
(lihat Bab 5). Di dalam ICU, HFJV bisa bermanfaat di dalam memanage
beberapa pasien dengan hiliran bronchopleural dan tracheoesophageal ketika
ventilasi konvensional sudah gagal (dalam). Adakalanya, HFJV atau HFO
digunakan di dalam pasien-pasien dengan ARDS untuk mencoba untuk
memperbaiki pengoksigenan. Pemanasan dan pembasahan yang tidak cukup
gas-gas yang diilhami selama HFV yang diperpanjang, bagaimanapun, bisa
merupakan suatu masalah. Pengaturan-pengaturan awal untuk HFJV di dalam
ruang; kamar operasi pada umumnya suatu tingkat 120240 breaths/min, satu
waktu yang penarikan napas 33%, dan suatu tekanan pengarah dari 1530 psi.
Tekanan jalan napas nilai-tengah harus di/terukur di dalam batang tenggorok
sedikitnya 5 cm di bawah injektor itu untuk menghindari satu kesalahan
artifactual dari pengiringarusan gas. Penghapusan gas asam-arang adalah
secara umum berbanding lurus untuk memandu tekanan, sedangkan
pengoksigenan adalah berbanding lurus untuk berarti tekanan jalan napas. Satu
pengaruh PEEP yang hakiki dilihat selama HFJV pada pengarah yang tinggi
memaksa dan waktu penarikan napas lebih besar dari 40%.
Ventilasi Paru-Paru Diferensial (DLV)

Teknik ini, ventilasi paru-paru juga yang mandiri dikenal sebagai (ILV), bisa
digunakan di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang secara
sepihak yang parah; sulit; keras; berat atau mereka yang mempunyai hiliran
bronchopleural. Penggunaan ventilasi tekanan positif konvensional dan PEEP
dalam kejadian-kejadian yang sedemikian dapat menjengkelkan
ventilation/perfusion tidak sepadan atau, di dalam pasien-pasien dengan hiliran,
mengakibatkan ventilasi yang tidak cukup paru-paru yang tidak dibuat buat. Di
dalam pasien-pasien dengan penyakit yang bersifat membatasi dari paru-paru
nya, overdistention paru-paru yang normal dapat menjurus kepada memperburuk
hypoxemia atau barotrauma. Setelah pemisahan paru-paru dengan suatu
saluran pernapasan satuan cahaya yang ganda, ventilasi tekanan positif
diferensial dengan dua ventilator adalah berlaku untuk masing-masing paru-paru
dengan bebas. Ketika dua ventilator digunakan, pemilihan waktu nafas-nafas
mekanis adalah biasanya disamakan, dengan ventilator nya, "master,"
menentukan tingkat untuk "budak" ventilator.

Dengan Alamat Pasien-Pasien Yang Memerlukan Ventilasi Tiruan

Tracheal Intubasi

Tracheal intubasi untuk ventilasi tiruan adalah paling umum dikerjakan di pasien-
pasien ICU untuk mengatur kegagalan berkenaan dengan paru-paru. Keduanya
bunyi sengau dan oral (translaryngeal) tracheal intubasi muncul menjadi secara
relatif menyelamatkan untuk sedikitnya 23 minggu. Ketika yang dibandingkan
dengan intubasi oral untuk periode waktu yang diperluas di dalam ICU, intubasi
nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih terjamin (lebih sedikit kejadian-
kejadian dari extubation kebetulan), dan lebih sedikit mungkin untuk
menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. Intubasi nasal, bagaimanapun,
mempunyai kejadian kurang baik penting an dengan penggunaan nya, termasuk
pendarahan bunyi sengau penting, bakteremia temporer, submucosal
pembedahan nasofaring atau oropharynx, dan radang dalam selaput lendir atau
otitis media (dari penghalang pipa auditori).

Intubasi dapat sering kali dilaksanakan tanpa pemakaian kelumpuhan

pemberian obat penenang atau otot di agonal dan pasien-pasien tak sadar.
Anesthesia pokok-pokok dari jalan napas atau pemberian obat penenang,
bagaimanapun, sangat menolong di dalam pasien-pasien yang masih
mempunyai refleks jalan napas aktif. Pasien-pasien lebih enggan membantu dan
bertenaga memerlukan bermacam-macam derajat tingkat pemberian obat
penenang; administrasi dari suatu NMBA juga sangat memudahkan orotracheal
intubasi. Dosis-dosis kecil secara relatif agen-agen akting celana pendek secara
umum digunakan; agen-agen populer termasuk midazolam, etomidate, propofol,
dan methohexital. Succinylcholine atau suatu nondepolarizing NMBA
(mivacuronium atau rocuronium) dapat digunakan untuk kelumpuhan setelah
suatu yang hipnotis diberi.

Waktu intubasi tracheal dan inisiasi ventilasi tiruan sering masa ketidakstabilan
hemodynamic yang besar. Tekanan Darah Tinggi atau tekanan darah rendah dan
bradikardia atau kontraksi cepat jantung bisa ditemui. Faktor-faktor yang
bertanggung jawab termasuk pengaktifan refleks yang autonomic dari
rangsangan jalan napas, myocardial tekanan dan vasodilasi dari agen-agen obat
penenang hipnotis, penggaluran oleh pasien, penarikan dari aktivitas simpatik
yang kuat, dan hasil pembuluh darah yang dikurangi karena tekanan yang positif
di dalam jaringan penerbangan. Pemantauan hati-hati kemudian diperlukan
selama dan dengan segera mengikuti intubasi.

Ketika yang dibiarkan tempat untuk lebih dari (sekedar) 23 minggu, kedua-
duanya translaryngeal nasal dan oral TTs mempengaruhi pasien-pasien kepada
stenosis yang subglottic. Jika periode-periode yang lebih panjang ventilasi tiruan
bersifat perlu, TT itu perlu secara umum digantikan oleh suatu pipa tracheostomy
yang dipukul. Jika itu diantisipasi bahwa suatu TT akan diperlukan untuk lebih
dari (sekedar) 23 minggu, dan dalam beberapa lembaga; institusi untuk lebih
dari (sekedar) 1 minggu, suatu tracheostomy dilaksanakan di dalam hari-hari
yang awal intubasi.

Pengaturan-pengaturan Ventilator Yang Awal

Tergantung pada jenis dari kegagalan yang berkenaan dengan paru-paru,

ventilasi tiruan digunakan untuk menyediakan yang manapun dukungan
ventilatory penuh atau parsial. Karena dukungan ventilatory penuh, CMV, ARUS
BOLAK-BALIK, atau PCV adalah secara umum dipekerjakan dengan suatu laju
respiratori dari 1012 breaths/min dan suatu VT dari 810 mL/kg; turunkan VT
(68 mL/kg) mungkin perlu untuk menghindari tekanan inflasi puncak tinggi
(>3540 cm H2O) dan barotrauma dan volutrauma berkenaan dengan paru-
paru. Jalan napas tinggi memaksa alveoli overdistend itu (transalveolar tekanan
>35 cm H2O) telah ditunjukkan secara eksperimen untuk mempromosikan luka
paru-paru. Demikian juga, VT lebih besar dari 10 mL sudah dihubungkan dengan
[dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan
ARDS. Dukungan ventilatory parsial adalah biasanya disediakan oleh
pengaturan-pengaturan SIMV yang rendah (<8 breaths/min), yang manapun
tekanan bantuan dengan atau tanpa. Jalan napas nilai-tengah lebih rendah
memaksa (<2030 cm H2O) dapat membantu keluaran jantung cagar alam dan
bisa lebih sedikit mungkin untuk mengubah hubungan-hubungan
ventilation/perfusion normal.

Yang bernafas pasien-pasien secara spontan di SIMV harus mengalahkan

pembalasan-pembalasan yang tambahan dari TT, klep-klep permintaan, dan
bernafas sirkit dari ventilator. Ini pembalasan-pembalasan yang dikenakan
meningkatkan WOB. TTs kecil (<7.07.5 juta id.) perlu oleh karena itu
dihindarkan kapan pun mungkin. Penggunaan yang bersama dari tekanan
mendukung 515 cm H2O selama SIMV dapat mengganti kerugian untuk
pembalasan TT dan sirkit.

Penambahan dari 58 cm H2O dari PEEP selama ventilasi tekanan yang positif
memelihara FRC dan pertukaran gas. Ini "fisiologis" PEEP diakui untuk
mengganti kerugian untuk hilangnya suatu jumlah yang serupa dari PEEP yang
hakiki (dan penurunan FRC) di dalam pasien-pasien yang mengikuti tracheal
intubasi. Besar berkala VT (nafas-nafas keluh/nafas panjang) bukanlah perlu
ketika PEEP fisiologis (kira-kira 5 cm H2O) dan suatu VT dari 610 mL/kg
digunakan.

Pemberian obat penenang &Kelumpuhan

Pemberian Obat Penenang atau kelumpuhan berat mungkin perlu di dalam

pasien-pasien yang menjadi meradang/hasut dan "perkelahian" ventilator.
Berulang batuk ("mendukung") dan penggaluran dapat mempunyai barang
kepunyaan hemodynamic kurang baik, dapat menghalangi pertukaran gas, dan
boleh menjadikan mudah kena barotrauma berkenaan dengan paru-paru dan
akibat perbuatan sendiri luka. Kelumpuhan dengan atau tanpa pemberian obat
penenang boleh juga diinginkan ketika pasien-pasien melanjutkan untuk bersifat
tachypneic meskipun laju respiratori mekanis yang tinggi (>1618 breaths/min).

Biasanya menggunakan obat penenang termasuk opioid-opioid (morfin atau

fentanyl), benzodiazepina-benzodiazepina (diazepam, midazolam, atau
lorazepam), propofol, dan dexmedetomidine. Agen-agen ini bisa digunakan
sendirian atau di dalam kombinasi dan paling secara efektif diatur oleh
penuangan yang berkelanjutan. Nondepolarizing NMBAs digunakan untuk
kelumpuhan (beserta satu dosis adequte dari pengobatan yang sedatif) ketika
semua [alat; makna] yang lain untuk menukar udara pasien sudah gagal (dalam).

Monitoring
 Pasien-pasien di ventilasi tiruan memerlukan pemantauan berkelanjutan untuk
barang kepunyaan berkenaan dengan paru-paru dan hemodynamic yang kurang
baik yang sebagai hasil tekanan positif di dalam jaringan penerbangan.
Electrocardiographic berkelanjutan, berdenyut oximetry, dan mengarahkan
pemantauan tekanan yang intraarterial adalah sangat bermanfaat. Yang
belakangan juga mengizinkan[membiarkan seringnya sampling seperti
arterialdarah untuk analisa gas yang pernapasan. Perekaman hati-hati masukan
cairan dan keluaran adalah perlu menilai imbang cairan dengan teliti. Satu pipa
ke dalam saluran tubuh air kencing yang selalu ada dalam jiwa adalah sangat
sangat menolong. Pemantauan tekanan nadi/jalan utama berkenaan dengan
paru-paru dan/atau pembuluh darah pusat ditandai di pasien-pasien
hemodynamically yang tidak stabil dan mereka yang mempunyai suatu keluaran
air kencing yang rendah. Gambar hasil sinar x dada/peti sehari-hari biasanya
diperoleh untuk menilai TT dan garis pusat memposisikan, mencari bukti dari
barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru, bantuan mengevaluasi imbang
cairan, dan monitor kemajuan penyakit yang berkenaan dengan paru-paru.

Jalan napas memaksa (garis belakang, puncak, dan nilai-tengah), yang

dihirup/dihisap dan VT yang dihembuskan (mekanika dan secara spontan), dan
konsentrasi kecil oksigen harus lekat dimonitor. Monitoring parameter-parameter
ini tidak hanya mengizinkan[membiarkan penyesuaian optimal dari pengaturan-
pengaturan ventilator tetapi membantu mendeteksi permasalahan dengan TT,
bernafas sirkit, dan ventilator. Pengisapan berkala yang tidak cukup
pengeluaran-pengeluaran jalan napas dan kehadiran dari sumbat mukus yang
besar sering dinyatakan sebagai meningkatkan tekanan inflasi puncak dan
mengurangi VT yang dihembuskan. Lebih dari itu, satu peningkatan yang kasar
di dalam tekanan inflasi puncak bersama-sama dengan tekanan darah rendah
yang mendadak betul-betul menyarankan suatu pneumotoraks.

Menghentikan Ventilasi Tiruan

Merampas menyapih (atau membebaskan) suatu pasien dari suatu ventilator

adalah secara umum kebalikannya dihubungkan dengan jangka waktu ventilasi
tiruan. Proses bahwa mengharuskan ventilasi tiruan yang harus dibalikkan atau
di bawah kendali sebelum menyapih dicoba. Mempersulit faktor-faktor perlu juga
adalah cukup diperlakukan, termasuk bronkospasme, gagal jantung,
infeksi/peradangan, malnutrisi, asidosis atau alkalosis metabolisme, anemia,
meningkat CO2 produksi karena karbohidrat yang tinggi mengisi?memuat, status
mental yang berubah, dan tidur perampasan. Mendasari penyakit paru-paru dan
pemborosan otot berkenaan dengan paru-paru dari yang diperpanjang tidak
memakai lagi sering faktor-faktor utama bahwa mempersulit pemisahan.
 Menyapih dari ventilasi tiruan bisa dipertimbangkan ketika pasien-pasien tidak
lagi temu ukuran-ukuran umum untuk ventilasi tiruan (lihat Table 494). Indeks
(jamak) mekanis tambahan telah pula diusulkan (Meja 496). Tanda klinis dari
perbaikan harus didukung oleh laboratorium dan penemuan radiografis.
Parameter-parameter pemisahan paling bermanfaat seperti arterialdarah
memasang gas tegangan-tegangan, laju respiratori, dan dangkal cepat bernafas
indeks (RSBI). Refleks jalan napas yang tetap utuh dan suatu pasien yang
kerjasama adalah juga wajib sebelum penyelesaian proses pemisahan kecuali
jika pasien sudah suatu pipa tracheostomy yang dipukul. Dengan cara yang
sama, pengoksigenan cukup (seperti arterialkejenuhan hemoglobin >90%) di 40
50% O2 dengan kurang dari 5 cm H2O dari PEEP adalah yang sangat
mendesak sebelum extubation. Ketika pasien itu dipisahkan dari ventilator dan
extubation direncanakan, RSBI itu adalah sering digunakan untuk membantu
meramalkan yang dapat dengan sukses dipisahkan dari ventilasi tiruan dan
extubated.

Teknik-teknik yang paling umum untuk menyapih/menghentikan suatu pasien

dari ventilator termasuk SIMV, tekanan bantuan, atau periode-periode yang
secara spontan bernafas sendirian di suatu pipa-T atau di tingkat rendahnya dari
CPAP. Ventilasi menit wajib yang telah pula diusulkan sebagai satu teknik
pemisahan idaman, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi.

Menyapih dengan SIMV

Dengan SIMV banyaknya nafas-nafas mekanis adalah semakin dikurangi (oleh

12 breaths/min) sepanjang seperti arterialCO2 tegangan dan laju respiratori
tinggal yang bisa diterima ( secara umum <4550 juta Hg dan <30 breaths/min,
berturut-turut). Jika tekanan bantuan adalah secara serentak digunakan, itu perlu
secara umum dikurangi menjadi 58 cm H2O. Di dalam pasien-pasien dengan
gangguan-gangguan acidbase atau ingatan CO2 kronis, seperti arterialdarah
pH (>735) lebih bermanfaat dibanding tegangan CO2. Darah memasang gas
pengukuran-pengukuran dapat dicek setelah suatu minimumnya dari 1530 min
pada masing-masing pengaturan. Ketika satu IMV dari 24 nafas dicapai,
ventilasi tiruan dihentikan jika seperti arterialpengoksigenan tetap yang bisa
diterima.

Menyapih dengan PSV

Menyapih dengan PSV sendirian tercapai oleh secara berangsur-angsur

mengurangi level tekanan bantuan oleh 23 cm H2O selagi VT, seperti
arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan, dan laju respiratori dimonitor
(menggunakan ukuran-ukuran yang sama perihal IMV). Gol itu untuk mencoba
untuk memastikan suatu VT dari 46 mL/kg dan satu f dari kurang dari 30
dengan PaO2 dan PaCO2 yang bisa diterima. Ketika suatu level tekanan
bantuan dari 58 cm H2O dicapai, pasien itu dipertimbangkan dipisahkan.

Menyapih dengan suatu T-Piece atau CPAP

pipa-T percobaan-percobaan mengizinkan[membiarkan pengamatan selagi

pasien bernafas(meniup secara spontan tanpa nafas-nafas mekanis. Atase-atase
pipa-T secara langsung kepada pipa TT atau tracheostomy dan sudah berkerut
pipa di yang lain dua [otot/dahan/anggota]. Suatu campuran oxygenair yang
dilembabkan mengalirkan ke dalam [otot/dahan/anggota] dan jalan keluar yang
mendekat dari [otot/dahan/anggota] distal. Gas cukup mengalirkan harus
disampaikan dalam [otot/dahan/anggota] yang mendekat untuk mencegah kabut
dari dengan sepenuhnya mundur di [otot/dahan/anggota] distal selama inspirasi;
hal ini memastikan bahwa pasien itu sedang menerima konsentrasi oksigen yang
diinginkan. Pasien itu mengamati lekat selama periode ini; tanda-tanda jelas
nyata dari kelelahan, penarikan kembali dada/peti, tachypnea, kontraksi cepat
jantung yang ditandai, arrhythmias, atau tekanan darah tinggi atau tekanan
darah rendah perlu berakhir/mengakhiri percobaan. Jika pasien muncul untuk
memaklumi masa percobaan dan RSBI itu adalah kurang dari 100, ventilasi
tiruan dapat dihentikan untuk selamanya. Jika pasien itu dapat juga melindungi
dan membersihkan jalan napas, TT itu dapat dipindahkan.

Jika pasien mempunyai intubated karena suatu periode yang diperpanjang atau
mempunyai penyakit paru-paru dasar parah; sulit; keras; berat, percobaan-
percobaan pipa-T urutan mungkin perlu: percobaan-percobaan berkala 1030
min diaktipkan dan semakin meningkat dengan 510 min atau lebih panjang per
percobaan sepanjang pasien muncul yang nyaman dan memelihara yang bisa
diterima seperti arterialgas-gas darah.

Banyak pasien-pasien mengembangkan atelektasis progresif selama

percobaan-percobaan pipa-T yang diperpanjang. Ini boleh mencerminkan
ketidakhadiran dari suatu yang normal "fisiologis" INTIP ketika pangkal
tenggorokan itu dibypass oleh suatu TT. Jika ini adalah suatu perhatian, secara
spontan bernafas percobaan-percobaan di yang tingkat rendah (5 cm H2O) dari
CPAP dapat dicoba. CPAP membantu menjaga FRC dan mencegah atelektasis.

Jalan napas Positif Memaksa Ilmu pengobatan

Jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat digunakan di dalam

pasien-pasien bernafas secara spontan seperti juga mereka dengan mesin
dibuka ventilasi. Indikasi yang pokok untuk jalan napas yang positif memaksa
ilmu pengobatan adalah suatu yang merupakan gejala penurunan FRC,
menghasilkan hypoxemia relatif atau absolut. Oleh meningkatkan
transpulmonary menggelembungkan tekanan, jalan napas positif memaksa ilmu
pengobatan dapat meningkatkan FRC, memperbaiki (peningkatan) pemenuhan
paru-paru, dan membalikkan ventilation/perfusion tidak sepadan. Yang
belakangan dicerminkan di suatu penurunan campuran yang pembuluh darah
dan satu perbaikan di dalam seperti arterialO2 tegangan.

Hal Positif End-Expiratory Tekanan

Aplikasi tekanan yang positif selama waktu habis sebagai satu tambahan yang
berarti ke(pada suatu nafas dengan mesin dikirimkan dikenal sebagai PEEP.
Klep PEEP Ventilator itu menyediakan suatu ambang pintu tekanan bahwa
mengizinkan[membiarkan ekspiratori mengalirkan untuk terjadi hanya ketika
tekanan jalan napas sama atau melebihi tingkatan PEEP yang terpilih. Ambang
pintu ini biasanya disediakan oleh suatu klep ekspiratori yang diberi tekanan atau
sekat rongga.

Tekanan Jalan napas Positif Berkelanjutan

Aplikasi suatu ambang pintu tekanan yang positif selama kedua-duanya

inspirasi dan waktu habis dengan yang secara spontan bernafas dikenal sebagai
CPAP. Tingkatan konstan tekanan dapat dicapai hanya jika suatu (arus (yang
penarikan napas) sumber gas disediakan. Ketika pasien tidak mempunyai satu
jalan napas tiruan, dengan ketat mengepas dari depan menyembunyikan,
topeng-topeng nasal, bunyi sengau "bantal-bantal" (ADAM sirkit), atau gigi garpu
besar nasal (neonatal) dapat digunakan. Oleh karena resiko-resiko dari
distention dan pengaliran kembali yang an dengan lambung, CPAP
menyembunyikan harus digunakan hanya di pasien-pasien yang siaga dengan
refleks jalan napas yang tetap utuh dan dengan CPAP mengukur kurang dari 15
cm H2O (kurang dari menurunkan esophageal tekanan otot pengunci di dalam
orang-orang normal). Ekspiratori memaksa di atas 15 cm H2O memerlukan satu
jalan napas tiruan.

CPAP (me)lawan PEEP

Pembedaan antara PEEP dan CPAP sering kabur di dalam pengaturan yang
klinis karena pasien-pasien boleh bernafas(meniup dengan suatu kombinasi
mekanika dan nafas-nafas secara spontan. Oleh karena itu, kedua terminologi
sering digunakan dengan dapat dipertukarkan. Di dalam perasaan(pengertian
yang paling keras, "murni" PEEP disediakan sebagai suatu ventilator bersepeda/
beredar nafas. Di dalam kontras, a "yang murni" CPAP sistim menyediakan
hanya berkelanjutan yang cukup atau "atas permintaan" aliran gas (6090
L/min) untuk mencegah tekanan jalan napas yang penarikan napas dari jatuh
dengan jelas di bawah ekspiratori mengukur selama nafas-nafas yang secara
spontan (Gambar 495). Jadi; Dengan demikian, bandingkan dengan PEEP,
CPAP yang bernafas menyediakan lebih sedikit dukungan tetapi dengan tekanan
jalan napas nilai-tengah yang dikurangi. Beberapa ventilator dengan sistem
CPAP permintaan valvebased tidak akan cukup mau mendengarkan dan
mengakibatkan WOB yang penarikan napas yang ditingkatkan. Situasi ini dapat
dikoreksi dengan menambahkan tingkat rendahnya dari (yang penarikan napas)
PSV jika di suatu volume menargetkan gaya atau mengubah ke(pada suatu
tekanan menargetkan gaya. Di dalam praktek klinis, ventilasi yang dikendalikan,
PSV, dan CPAP/PEEP dukungan dapat dikirimkan oleh ventilator ICU paling
modern. Pabrikan-pabrikan juga telah mengembangkan alat-alat spesifik untuk
kirim bilevel tekanan jalan napas positif yang penarikan napas [IPAP] dengan
tekanan jalan napas ekspiratori positif [EPAP] di dalam yang manapun suatu
yang secara spontan atau waktu bersepeda/ beredar pertunjukan. Istilah "bilevel
tekanan jalan napas positif (BiPAP)" sudah menjadi suatu ungkapan biasanya
menggunakan, menambah kebingungan jalan napas memaksa istilah.

Barang kepunyaan Berkenaan Dengan Paru-Paru dari PEEP &CPAP

Efek utama dari PEEP di paru-paru itu untuk meningkatkan FRC. Di dalam
pasien-pasien dengan isi paru-paru yang dikurangi, kedua-duanya PEEP dan
CPAP meningkatkan FRC dan ventilasi volume tidak di atas kapasitas
penutupan, memperbaiki pemenuhan paru-paru, dan mengoreksi
ventilation/perfusion kelainan-kelainan. Menghasilkan penurunan pelangsiran
intrapulmonary memperbaiki seperti arterialpengoksigenan. Mekanisme pokok
mereka yang tindakan muncul untuk menjadi stabilisasi dan perluasan alveoli
secara parsial roboh. Perekrutan (perluasan kembali) alveoli yang dirobohkan
terjadi pada PEEP atau CPAP mengukur di atas titik modulasi
suara/pembengkokan, yang yang digambarkan sebagai tingkatan tekanan di
suatu pressurevolume membengkok di mana alveoli yang dirobohkan direkrut
(membuka); dengan uang receh di dalam tekanan ada perubahan-perubahan
yang besar di dalam volume (Gambar 496). Meski [bukan/tidak] PEEP maupun
CPAP berkurang air paru-paru ekstravaskular total, studi-studi menyatakan
bahwa mereka sungguh membagi-bagi lagi air paru-paru ekstravaskular dari
ruang(spasi interstitial antara alveoli dan sel endotelium terhadap bidang-bidang
peribronchial dan perihilar. Keduanya barang kepunyaan dapat berpotensi
memperbaiki seperti arterialpengoksigenan.

PEEP Berlebihan atau CPAP, bagaimanapun, kaleng overdistend alveoli (dan

saluran pernapasan), meningkatkan ventilasi ruang mati dan mengurangi
pemenuhan paru-paru; kedua-duanya barang kepunyaan dapat dengan mantap
meningkatkan WOB. Oleh kapiler-kapiler pemampatan rongga gigi,
overdistention alveoli normal dapat juga meningkatkan pembalasan vaskuler
berkenaan dengan paru-paru dan afterload rongga benar.

Suatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-
paru mengamati ketika PEEP atau CPAP yang berlebihan ditambahkan,
terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih besar dari 20 cm H2O. Gangguan
alveoli mengizinkan[membiarkan udara untuk menjejaki interstitially sepanjang
saluran pernapasan ke dalam mediastinum (pneumomediastinum). Dari
mediastinum, udara kemudian bisa memecahkan ke dalam ruang(spasi pleural
(pneumotoraks) atau selaput jantung (pneumopericardium) atau dapat
membedah(mayat) sepanjang jaringan/tisu naik pesawat terbang subcutaneously
(subcutaneous penyakit paru-paru) atau ke dalam abdomen (pneumoperitoneum
atau pneumoretroperitoneum). Kegagalan dari suatu udara membocorkan segel
mengakibatkan suatu hiliran bronchopleural. Barotrauma bisa lebih lekat
dihubungkan dengan tekanan-tekanan puncak yang penarikan napas yang lebih
tinggi bahwa muncul dengan meningkatkan tingkat PEEP atau CPAP. Faktor-
faktor lain bahwa boleh meningkatkan resiko dari barotrauma termasuk penyakit
paru-paru dasar, suatu tingkat nafas-nafas mekanis bahwa ada tumpukan
seperti dari PEEP nafas-nafas yang hakiki sehingga berkembang, besar VT
(>1015 mL/kg), dan usia muda.

Barang kepunyaan Nonpulmonary Kurang Baik dari PEEP &CPAP

Efek tak diinginkan ini terutama peredaran dan dihubungkan dengan transmisi
tekanan jalan napas yang diangkat kepada isi-isi dari dada/peti. Untunglah,
transmisi adalah secara langsung dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru;
dengan begitu, pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi
(kebanyakan pasien-pasien yang memerlukan PEEP) adalah paling sedikit
terpengaruh.

Pengurangan-pengurangan progresif di dalam keluaran jantung sering dilihat

ketika tekanan jalan napas nilai-tengah dan, secondarily, tekanan nilai-tengah
yang intratoraks naik. Mekanisme yang pokok muncul untuk menjadi yang
progresif penurunan yang pembuluh darah kembali ke [hati/jantung]. Mekanisme-
mekanisme lain boleh termasuk leftward penggantian/jarak dari sekat
interventricular (menghalangi pengisian rongga yang ditinggalkan) oleh karena
peningkatan di dalam pembalasan vaskuler yang berkenaan dengan paru-paru
(afterload rongga benar yang ditingkatkan) dari overdistention alveoli,
mendorong ke arah satu peningkatan di dalam volume rongga yang benar.
Pemenuhan rongga ditinggalkan boleh oleh karena itu dikurangi; ketika ini
terjadi, preload yang sama memerlukan suatu tekanan pengisian yang lebih
tinggi. Administrasi cairan yang kedalam pembuluh darah biasanya sedikitnya
secara parsial offset-offset barang kepunyaan dari CPAP dan PEEP di keluaran
jantung. Tekanan peredaran adalah paling sering kali dihubungkan dengan
ekspiratori akhir memaksa lebih besar dari 15 cm H2O.

pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya PEEP-INDUCED di dalam

tekanan dan pengurangan-pengurangan pembuluh darah pusat di dalam
keluaran jantung berkurang kedua-duanya aliran darah hepatic dan berkenaan
dengan ginjal. Berputar-putar tingkat hormon dan angiotensin yang antidiuretic
biasanya diangkat. Keluaran air kencing, glomerular filtrasi, dan membebaskan
pengurangan pemeriksaan air.

Peningkatan-peningkatan di dalam tekanan pembuluh darah pusat juga

menjengkelkan intracranial tekanan darah tinggi. Ekspiratori akhir yang
ditingkatkan memaksa, karena mereka berkurang hasil pembuluh darah, boleh
juga dinyatakan sebagai satu peningkatan di ICP di dalam pasien-pasien
pemenuhan yang rongga siapa dikurangi. Oleh karena itu, di dalam pasien-
pasien di ventilasi tiruan untuk ALI dan dengan bukti dari ICP yang diangkat,
tingkat PEEP harus secara hati-hati di/terpilih untuk menyeimbangkan
persyaratan-persyaratan pengoksigenan melawan terhadap barang kepunyaan
pada ICP.

Penggunaan Jumlah Maksimum dari PEEP &CPAP

Gol dari ilmu pengobatan tekanan yang positif adalah pada akhirnya untuk
meningkatkan penyerahan oksigen kepada jaringan/tisu-jaringan/tisu, selagi
menghindari sekuelae yang kurang baik dari (>05) FIO2. Yang belakangan
secara optimal tercapai hanya jika keluaran jantung yang cukup dan suatu
konsentrasi hemoglobin lebih besar dari 810 g/dL dipelihara; dipertahankan
juga. Idealnya, tegangan-tegangan oksigen pembuluh darah yang dicampur atau
perbedaan isi oksigen arteriovenous harus diikuti. Pengaruh yang menyehatkan
dari PEEP (atau CPAP) di seperti arterialtegangan oksigen harus seimbang
melawan terhadap setiap pengaruh merugikan di keluaran jantung. PEEP atau
CPAP kelebihan tingkatan-tingkatan 15 cm H2O biasanya memerlukan
pemantauan tekanan nadi/jalan utama berkenaan dengan paru-paru untuk
dengan baik menilai fungsi peredaran dan mengizinkan[membiarkan pengukuran
dari tegangan oksigen pembuluh darah yang dicampur dan kalkulasi campuran
yang pembuluh darah. Penuangan volume atau dukungan inotropic mungkin
perlu dan harus dipandu oleh pengukuran-pengukuran yang hemodynamic.

Pada PEEP optimal, barang kepunyaan maksimum menguntungkan dari PEEP

menaungi setiap barang kepunyaan merugikan. Pada kenyataannya, PEEP
adalah biasanya ditambahkan kenaikan-kenaikan dari 35 cm H2O sampai titik-
ujung mengobati yang diinginkan dicapai. Titik-ujung paling umum diusulkan
adalah satu seperti arterialpenjenuhan oksigen hemoglobin dari lebih besar dari
8890% di suatu konsentrasi oksigen yang diilhami yang tidak beracun (50%).
Banyak kebaikan clinicians yang mengurangi konsentrasi oksigen yang diilhami
ke(pada 50% atau lebih sedikit oleh karena berpotensi efek tak diinginkan dari
konsentrasi-konsentrasi oksigen yang lebih tinggi di paru-paru. Sebagai
alternatif, PEEP bisa titrated kepada penjenuhan oksigen nadi/jalan utama
pembuluh darah yang dicampur (S O2 >5060%). Monitoring pemenuhan paru-
paru dan ruang mati telah pula diusulkan.

Teknik-teknik Perawatan Yang Pernapasan lain

Beberapa teknik-teknik perawatan pernapasan yang lain memelihara atau

memperbaiki fungsi berkenaan dengan paru-paru. Mereka termasuk mengatur
air aerosolized atau bronchodilators dan pengeluaran-pengeluaran pembukaan
hutan berkenaan dengan paru-paru.

Satu kabut penyegar udara adalah suatu gas atau campuran gas berisi suatu
pengasingan partikel-partikel cairan. air Aerosolized bisa diatur untuk
mengendurkan pengeluaran-pengeluaran yang inspissated dan memudahkan
kepindahan mereka dari pohon tracheobronchial. Penyegar udara berkabut
adalah juga digunakan untuk mengurus bronchodilators, agen-agen mucolytic,
atau penyempit pembuluh, meski metered-dose penyaring udara lebih disukai
untuk administrasi bronchodilators. Suatu batuk yang normal memerlukan satu
kapasitas yang penarikan napas yang cukup, satu celah suara yang tetap utuh,
dan kekuatan otot cukup (otot-otot dan sekat rongga abdominal). Penyegar
udara berkabut dengan atau tanpa ilmu pengobatan bronchodilators boleh
mempengaruhi batuk seperti juga mengendurkan pengeluaran-pengeluaran.
Ukuran-ukuran efektif tambahan termasuk perkusi dada/peti atau ilmu
pengobatan getaran dan postural pengeringan dari berbagai cuping-cuping paru-
paru.

Perang-perangan bahwa menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang

didukung seperti pemakaian satu spirometer perangsang dapat sangat menolong
di dalam mempengaruhi batuk seperti juga atelektasis pencegahan dan
memelihara isi paru-paru normal. Pasien-pasien harus diajar/diperintah untuk
menarik napas/menghisap kira-kira 1520 mL/kg dan untuk pegang(jaga nya
untuk 23 s di hadapan pernafasan.

Ketika tebal dan pengeluaran-pengeluaran berlimpah dihubungkan dengan

atelektasis yang jelas nyata dan hypoxemia, ukuran-ukuran lebih agresif bisa
ditandai. Ini termasuk pengisapan via suatu pipa ke dalam saluran tubuh
nasopharyngeal atau bronchoscope fleksibel atau melalui suatu TT. Ketika
atelektasis tidak dihubungkan dengan ingatan pengeluaran-pengeluaran, suatu
periode yang singkat CPAP oleh topeng atau ventilasi tekanan positif melalui
suatu TT sering sangat efektif.

Kegagalan Pernapasan

Kegagalan pernapasan bisa digambarkan sebagai perusakan/pelemahan dari

gas normal menukar parah; sulit; keras; berat cukup untuk memerlukan
intervensi akut mengobati. Definisi-definisi berdasar pada seperti arterialgas-gas
darah (lihat Table 491) tidak berlaku bagi pasien dengan penyakit-penyakit
berkenaan dengan paru-paru yang kronis; dispnea dan asidosis pernapasan
progresif harus pula hadir di dalam pasien-pasien dengan ingatan CO2 yang
kronis. Seperti arterialgas-gas darah pada umumnya mengikuti satu beberapa
pola-pola di dalam pasien-pasien dengan kegagalan yang pernapasan (Gambar
497). Sependapat ekstremum, gangguan terutama mempengaruhi transfer
oksigen dari alveoli ke dalam darah, menimbulkan hypoxemia (kegagalan
pernapasan hypoxic); kecuali jika tidak sepadan ventilation/perfusion yang parah;
sulit; keras; berat hadir, CO2 penghapusan di dalam kejadian-kejadian ini adalah
pada umumnya normal atau bahkan ditingkatkan. Di ekstremum yang lain,
kekacauan terutama mempengaruhi CO2 penghapusan (kegagalan ventilatory
murni), menghasilkan hiperkapnia; tidak sepadan ventilasi ke(pada perfusion
adalah pada umumnya absen atau minimal. Hypoxemia, bagaimanapun, dapat
terjadi dengan kegagalan ventilatory yang murni ketika seperti arterialCO2
tegangan menjangkau 7580 juta Hg di dalam pasien-pasien yang bernafas
udara ruang; kamar (lihat penyamaan gas yang rongga gigi di Bab 22).
Kebanyakan pasien dengan kegagalan yang pernapasan tampilkan suatu pola
antara ekstremum-ekstremum ini.

Perawatan

Dengan mengabaikan kekacauan, perawatan dari kegagalan yang pernapasan

adalah terutama yang mendukung selagi komponen-komponen yang dapat
dibalik tentang penyakit dasar sedang diperlakukan. Hypoxemia diperlakukan
dengan ilmu pengobatan oksigen dan tekanan jalan napas positif (jika FRC
dikurangi), sedangkan hypercarbia (ventilatory kegagalan) diperlakukan dengan
ventilasi tiruan. Ukuran-ukuran umum lain boleh termasuk dengan
bronchodilators yang aerosolized, zat pembunuh kuman yang kedalam
pembuluh darah, dan diuretika untuk cairan memberi muatan berlebih seperti
juga memastikan fungsi an dengan jantung optimal dan dukungan perihal gizi
cukup. Beberapa pasien boleh bermanfaat bagi dari penuangan-penuangan
aminofilina, kaleng yang perbaiki fungsi diaphragmatic.

Edema Berkenaan Dengan Paru-Paru

Pathophysiology

Edema berkenaan dengan paru-paru diakibatkan oleh transudation cairan,

pertama dari kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru ke dalam
ruang(spasi-ruang(spasi interstitial dan lalu dari ruang(spasi-ruang(spasi
interstitial ke dalam alveoli. Alir di dalam ruang(spasi interstitial dan alveoli
adalah secara bersama dikenal sebagai air paru-paru ekstravaskular.
Bergeraknya air ke seberang kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru
adalah serupa dengan apa terjadi di dalam tempat tidur kapiler yang lain dan
dapat dinyatakan oleh penyamaan Starling
Endotelium yang berkenaan dengan paru-paru secara normal secara parsial
dapat menyerap kepada zat putih telur, konsentrasi zat putih telur interstitial itu
seperti adalah kira-kira satu separuh bahwa dari plasma; oleh karena itu, i harus
sekitar 14 juta Hg (satu separuh bahwa dari plasma). Tekanan hidrostatik kapiler
berkenaan dengan paru-paru adalah tergantung di tingginya vertikal di dalam
paru-paru (gaya berat) dan secara normal bervariasi dari 0 sampai 15 juta Hg
(rata-rata, 7 juta Hg). Karena Pi dianggap sebagai secara normal sekitar 4 ke
8 juta Hg, kebaikan angkatan transudation cairan (Pc', Pi (22:7), dan i)biasanya
hampir seimbang oleh penyerapan kembali kebaikan angkatan (c'). Jumlah yang
netto dari cairan bahwa secara normal pindah dari tentang kapiler-kapiler yang
berkenaan dengan paru-paru adalah kecil (sekitar 1020 mL/h di dalam orang
dewasa) dan dengan cepat dipindahkan oleh mengandung getah bening yang
berkenaan dengan paru-paru, itu hasil yang ke dalam sistim pembuluh darah
pusat.

Selaput epithelial yang rongga gigi adalah biasanya dapat menyerap kepada air
dan gas-gas tetapi tak dapat ditembus kepada zat putih telur (dan protein-protein
lain). Suatu jaring bergeraknya air dari interstitium ke dalam alveoli terjadi hanya
ketika secara normal hal negatif Pi menjadi hal positif (sehubungan dengan
tekanan udara). Untunglah, oleh karena ultrastruktur paru-paru yang unik itu dan
kapasitas nya untuk meningkatkan getah bening mengalirkan, interstitium yang
berkenaan dengan paru-paru biasanya mengakomodasi peningkatan-
peningkatan yang besar di dalam transudation yang kapiler sebelum Pi menjadi
hal positif. Ketika cadangan kapaisitas ini terlewati, edema berkenaan dengan
paru-paru berkembang.

Edema berkenaan dengan paru-paru sering dibagi menjadi empat langkah-

langkah:

I langkah?tahap: Hanya edema interstitial berkenaan dengan paru-paru hadir.

Pasien-pasien sering kali menjadi tachypneic sebagai pemenuhan yang
berkenaan dengan paru-paru mulai untuk berkurang. Gambar hasil sinar x
dada/peti mengungkapkan penandaan-penandaan interstitial yang ditingkatkan
dan peribronchial pukulan.

Langkah?Tahap II: Cairan mengisi interstitium dan mulai untuk mengisi alveoli,
pada awalnya terbatas pada penjuru/sudut-penjuru/sudut antara septa yang
bersebelahan (pengisian crescentic). Pertukaran gas boleh tetap (sebagai)
secara relatif dipelihara.

Langkah?Tahap III: Penggenangan alveolar terjadi seperti bahwa banyak alveoli

dengan sepenuhnya dibanjiri dan tidak lagi berisi udara. Penggenangan adalah
paling terkemuka di dalam bidang-bidang yang tergantung dari paru-paru. Aliran
darah melalui kapiler-kapiler dari alveoli yang dibanjiri mengakibatkan suatu
peningkatan yang besar di pelangsiran intrapulmonary. Hypoxemia dan
hipokapnia (karena dispnea dan hiperventilasi) adalah karakteristik.

Langkah?Tahap IV: Penggenangan alveolar ditandai mencurah keluar ke dalam

jaringan penerbangan ketika buih. Pertukaran gas adalah sungguh
dikompromikan karena kedua-duanya penghalang pelangsiran dan jalan napas.
Hiperkapnia progresif dan hypoxemia parah; sulit; keras; berat mengikuti.

Penyebab Edema Yang Berkenaan Dengan Paru-Paru

Edema berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh yang manapun

satu peningkatan di dalam tekanan hidrostatik yang netto ke seberang kapiler-
kapiler (edema berkenaan dengan paru-paru cardiogenic atau hemodynamic)
atau satu peningkatan di dalam dapat menyerap air atau gas selaput alveolar
capillary (edema dapat menyerap air atau gas yang ditingkatkan atau edema
berkenaan dengan paru-paru noncardiogenic). Pembedaan itu dapat sering kali
didasarkan pada tekanan keadaan macet nadi/jalan utama yang berkenaan
dengan paru-paru (PAOP), yang jika lebih besar dari 18 juta Hg menunjukkan
bahwa tekanan hidrostatik dilibatkan di dalam memaksa cairan ke seberang
kapiler-kapiler ke dalam interstitium dan alveoli. Kandungan protein dari cairan
edema dapat juga membantu membedakan keduanya. Alir karena edema yang
hemodynamic mempunyai suatu kandungan protein yang rendah, sedangkan
cairan karena edema dapat menyerap air atau gas mempunyai suatu kandungan
protein yang tinggi.

Lebih sedikit yang umum penyebab edema termasuk penghalang jalan napas
parah; sulit; keras; berat yang diperpanjang, perluasan kembali mendadak suatu
paru-paru yang dirobohkan, tinggi, penghalang mengandung getah bening
berkenaan dengan paru-paru, dan luka kepala parah; sulit; keras; berat, meski
mekanisme-mekanisme yang sama (dengan kata lain, berubah di dalam
parameter-parameter atau kelolosan kapiler yang hemodynamic) juga meliput
diagnosa-diagnosa ini. Edema berkenaan dengan paru-paru an dengan
penghalang jalan napas boleh diakibatkan oleh satu peningkatan di dalam
kapiler-kapiler tekanan transmural berkenaan dengan paru-paru ke seberang an
dengan suatu tekanan hidrostatik interstitial dengan jelas negatif. Edema
berkenaan dengan paru-paru neurogen muncul untuk dihubungkan dengan
suatu peningkatan yang ditandai di dalam nada yang simpatik, yang sebabkan
tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru parah; sulit; keras; berat.
Kaleng yang belakangan mengganggu selaput alveolarcapillary.

Meningkat Transmural Edema Tekanan Berkenaan Dengan Paru-Paru (Edema

Berkenaan Dengan Paru-Paru Cardiogenic)

Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya penting di Pc' dapat

meningkatkan air paru-paru ekstravaskular dan mengakibatkan edema
berkenaan dengan paru-paru. Seperti dapat dilihat dari penyamaan Starling,
suatu penurunan c' boleh menekankan barang kepunyaan tentang segala
peningkatan di Pc'. Dua mekanisme yang utama meningkatkan Pc', tekanan
darah tinggi yakni pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru dan suatu
dengan jelas meningkat aliran darah berkenaan dengan paru-paru. Setiap
pengangkatan/tingginya tekanan pembuluh darah yang berkenaan dengan paru-
paru dipancarkan dengan pasif mundur kepada kapiler-kapiler yang berkenaan
dengan paru-paru dan secondarily meningkatkan Pc'. Tekanan darah tinggi
pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh
kegagalan rongga yang ditinggalkan, stenosis mitral, atau penghalang atrial kiri.
Tingkat di dalam aliran darah yang berkenaan dengan paru-paru bahwa melebihi
kapasitas vasculature yang berkenaan dengan paru-paru akan juga menaikkan
Pc'. Peningkatan-peningkatan ditandai di dalam aliran darah yang berkenaan
dengan paru-paru dapat hasil dari an dengan jantung left-to-right yang besar
atau shunt-shunt sekeliling, hypervolemia (beban berlebih cairan), anemia
parah; sulit; keras; berat, atau latihan.
Perawatan

Manajemen edema berkenaan dengan paru-paru yang cardiogenic melibatkan

mengurangi tekanan di dalam kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru.
Secara umum, hal ini termasuk ukuran-ukuran untuk memperbaiki fungsi rongga
yang ditinggalkan, cairan benar memberi muatan berlebih dengan diuretika, atau
mengurangi aliran darah berkenaan dengan paru-paru. Perawatan-perawatan
pharmakologis termasuk morfin, diuretika, vasolidator seperti nitrat-nitrat,
preload-reducing agen-agen seperti peptida otak rekombinan natriuretic
(nesiritide) atau angiotensin yang mengubah enzim (AS) penghambat-
penghambat (meski pengurangan ini kedua-duanya preload dan afterload), dan
inotropes seperti dobutamine. Vasolidator, terutama sekali nitrat-nitrat, sudah
membuktikan sangat bermanfaat. Oleh mengurangi preload, buntu berkenaan
dengan paru-paru dibebaskan; oleh mengurangi afterload, keluaran jantung bisa
diperbaiki. Penghambat-Penghambat AS lebih disukai untuk pasien-pasien
dengan edema yang berkenaan dengan paru-paru yang adalah juga
hypertensive. Jalan napas positif memaksa ilmu pengobatan adalah juga suatu
tambahan yang berarti yang bermanfaat untuk meningkat;kan pengoksigenan.

Edema Dapat Menyerap Air Atau Gas Berkenaan Dengan Paru-Paru Yang
Ditingkatkan (Edema Berkenaan Dengan Paru-Paru Noncardiogenic): ALI
&ARDS

Air paru-paru ekstravaskular meningkat di dalam edema dapat menyerap air

atau gas berkenaan dengan paru-paru yang ditingkatkan karena dapat menyerap
air atau gas atau gangguan yang ditingkatkan selaput capillaryalveolar.
Pengaruh yang bersifat melindungi dari tekanan plasma oncotic lenyap seperti
sejumlah yang ditingkatkan dari zat putih telur "kebocoran" ke dalam interstitium
yang berkenaan dengan paru-paru; normalor bahkan tekanan hidrostatik low
capillary bersifat tak dirintangi dan mengakibatkan transudation cairan ke dalam
paru-paru. Edema dapat menyerap air atau gas dilihat dengan ALI (P:F
perbandingan 300 [ P =PaO2 dan F =FIO2]) dan sering dihubungkan dengan
sepsis, trauma, dan cita-cita berkenaan dengan paru-paru; ketika yang parah;
sulit; keras; berat (P:F perbandingan <200), itu dikenal sebagai ARDS.

Pathophysiology

ALI dan ARDS mewakili; menunjukkan penjelmaan yang berkenaan dengan

paru-paru SIRS. Pusat kepada pathophysiology dari ALI dan ARDS adalah luka
parah; sulit; keras; berat dari selaput capillaryalveolar. Dengan mengabaikan
jenis dari luka, paru-paru bereaksi terhadap respon yang berapi-api/penyebab
radang berikut di suatu pertunjukan yang serupa. Respon yang berapi-
api/penyebab radang termasuk pelepasan; pembebasan dari sejumlah yang
besar dari sitokin-sitokin dan penengah-penengah yang sekunder lain dan
pengaktifan komplemen, pembekuan/pengentalan, fibrinolytic, dan kinin air terjun
kecil. Penengah-penengah yang awal termasuk faktor nekrosis tumor (TNF),
interleukin-interleukin 1 dan 6 (IL-1 dan IL-6), keping darah yang mengaktipkan
faktor, seperti juga berbagai prostaglandin-prostaglandin dan leukotriena-
leukotriena. Pengaktifan neutrofili-neutrofili dan makrofag-makrofag di dalam
paru-paru mengungkapkan; menyingkapkan parenkima yang berkenaan dengan
paru-paru kepada oksigen memperoleh radikal bebas dan protease-protease.
kelolosan kapiler Peningkatan penengah-penengah berkenaan dengan paru-
paru yang dibebaskan; dilepaskan, mempengaruhi vasokonstriksi berkenaan
dengan paru-paru, dan mengubah kereaktifan vaskuler vasokonstriksi berkenaan
dengan paru-paru hypoxic itu seperti dihapuskan. Kehancuran sel epitelium yang
rongga gigi (ketik aku dan II) terkemuka. Penggenangan alveolar, bersama-sama
dengan suatu penurunan produksi surfaktan (karena hilangnya jenis II
pneumocytes), akibatkan ambruk. Tahap exudative dari ARDS boleh dengan
cepat memutuskan atau tetap berlaku karena suatu bermacam-macam periode;
itu sering diikuti oleh suatu tahap yang fibrotic (fibrosing alveolitis), yang dalam
beberapa hal memimpin ke arah scarring permanen.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Hasil diagnosa dari ALI dan ARDS memerlukan pengecualian dasar yang
penting meninggalkan kelainan fungsi tubuh rongga ( PAOP <18 juta Hg)
kombinasikan dengan suatu P:F rasio <300 dan 200, berturut-turut, dan
kehadiran dari baur menyusup di gambar hasil sinar x dada/peti. Paru-paru itu
sering terpengaruh di suatu pola nonhomogeneous, bidang-bidang tergantung
meski cenderung untuk menjadi kebanyakan terpengaruh.

ALI dan ARDS paling umum dilihat pada pengaturan sepsis dan trauma. Pasien-
pasien menyajikan dengan dispnea yang parah; sulit; keras; berat dan bekerja
keras pernapasan-pernapasan. Hypoxemia karena pelangsiran intrapulmonary
adalah suatu temuan yang universal. Meski ventilasi ruang mati ditingkatkan,
seperti arterialCO2 tegangan adalah pada umumnya dikurangi oleh karena suatu
peningkatan yang ditandai di dalam ventilasi menit. Ventilatory kegagalan bisa
dilihat pada awalnya di dalam kasus-kasus yang parah; sulit; keras; berat atau
boleh pada akhirnya mengembangkan karena kelelahan otot yang pernapasan
atau menandai kehancuran selaput capillaryalveolar. Tekanan darah tinggi
berkenaan dengan paru-paru dan pengisian rongga normal atau rendah yang
ditinggalkan memaksa adalah penemuan karakteristik hemodynamic.

Perawatan
 Sebagai tambahan terhadap perawatan pernapasan yang intensive, perawatan
perlu juga mengarahkan pada proses-proses yang dapat dibalik seperti sepsis
atau tekanan darah rendah. Hypoxemia diperlakukan dengan ilmu pengobatan
oksigen. Kasus-kasus lebih lembut bisa diperlakukan dengan suatu topeng
CPAP, tetapi kebanyakan pasien-pasien memerlukan intubasi dan sedikitnya
beberapa derajat tingkat dari dukungan ventilatory mekanis. Tekanan inflasi
puncak tinggi (>35 cm H2O) dan VT (>810 mL/kg), bagaimanapun, perlu juga
dihindarkan karena overdistention alveoli ( Paw atau VT) dapat mempengaruhi
luka paru-paru iatrogenik, ketika kaleng FIO2 (>05). Yang belakangan belum
dengan meyakinkan dipertunjukkan di dalam manusia, hanya di dalam pasien-
pasien dengan ARDS, suatu VT dari >10 mL/kg dihubungkan dengan [dapat
mati/angka kematian] yang ditingkatkan.

Jika yang mungkin, FIO2 itu harus dipelihara; dipertahankan pada 05, terutama
dengan meningkatkan PEEP di atas titik modulasi suara/pembengkokan
(Gambar 497). Perang-perangan lain untuk memperbaiki pengoksigenan
termasuk pemakaian oksida berisi nitrat yang dihirup/dihisap, menarik
napas/menghisap prostacyclin atau prostaglandin E1 ( PGE1 ),dan ventilasi di
dalam posisi yang [mudah mendapat; tertiarap]. Tiga teknik-teknik ini perbaiki
pengoksigenan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-pasien dengan ALI
tetapi bukanlah resiko bebas dan belum dihubungkan dengan satu perbaikan di
dalam survival. Steroid-steroid awal di ARDS dihubungkan dengan satu [dapat
mati/angka kematian] yang ditingkatkan tetapi sering digunakan (hari 410)
selama tahap fibroproliferative dari ARDS.

Keadaan Tidak Sehat dan [dapat mati/angka kematian] dari ARDS biasanya
karena mempercepat penyebab atau kepada kesulitan-kesulitan dibanding
kegagalan yang pernapasan diri sendiri. Di antara kesulitan-kesulitan paling
serius umum adalah sepsis, gagal ginjal, dan alergi gastrointestinal (GI)
hemorrhage. Radang paru paru nosokomial adalah terutama sekali umum di
dalam pasien-pasien dengan suatu kursus yang diperpanjang. Radang paru paru
nosokomial sering sulit untuk mendiagnose; zat pembunuh kuman secara umum
ditandai ketika ada suatu indeks yang tinggi kecurigaan (demam, pengeluaran-
pengeluaran bernanah, leukocytosis, dan perubahan di dalam gambar hasil sinar
x dada/peti). Penyikatan-penyikatan spesimen dilindungi dan bronchoalveolar
lavage sampling via suatu bronchoscope yang fleksibel bisa bermanfaat di dalam
pasien-pasien yang terpilih. Kolonisasi oleh organisma-organisma yang gram-
negatif, pelanggaran atas penghalang-penghalang mucocutaneous oleh
berbagai pipa ke dalam saluran tubuh, malnutrisi, dan imunitas tuan rumah yang
berubah berperan untuk suatu persentase yang tinggi infeksi/peradangan. Gagal
ginjal adalah biasanya karena penghabisan volume, sepsis, atau nefrotoksin-
nefrotoksin dan pada hakekatnya meningkatkan tingkat kematian ( kepada
>60%). Perlindungan dari penyakit untuk GI hemorrhage dengan sucralfate,
antasida-antasida, H2 blockers, atau satuan listrik positif memompa
penghambat-penghambat direkomendasikan.
Membanjiri &Near-Drowning

Membanjiri, cita-cita dengan atau tanpa air, adalah kematian selagi menyelam di
dalam air. Near-drowning, cita-cita dengan atau tanpa, untuk mencekik selagi
menyelam dan untuk bertahan hidup sedikitnya sementara. Keduanya
membanjiri dan dekat kaleng yang korban banjir terjadi ya atau tidaknya hal
penghisapan (cita-cita) air terjadi. Jika air tidak masuk jaringan penerbangan,
sesak napas pasien menderita penyakit terutama; bagaimanapun, jika pasien
menarik napas/menghisap air, menandai intrapulmonary pelangsiran juga
berlangsung. Survival bergantung pada intensitas dan jangka waktu temperatur
hipoksia dan air.

Pathophysiology

Sembilan puluh persen tentang membanjiri air bersih aspirat pasien-pasien, air
laut, air payau, atau cairan-cairan lain. Meski jumlah dari cairan hembusan
secara umum kecil, menandai ventilation/perfusion tidak sepadan dapat
diakibatkan oleh cairan-cairan di dalam jaringan penerbangan dan alveoli,
bronkospasme refleks, dan hilangnya surfaktan yang berkenaan dengan paru-
paru. Cita-cita isi lambung dapat juga mempersulit membanjiri di hadapan atau
setelah hilangnya kesadaran atau selama penyadaran.

Air hembusan yang hipotonik mengikuti air bersih membanjiri dengan cepat
diserap oleh peredaran paru-paru; air tidak bisa biasanya pulih dari jaringan
penerbangan. Jika suatu jumlah yang penting diserap (>800 mL di suatu orang
dewasa 70-kg), hemodilution temporer, hyponatremia, dan bahkan hemolisis
boleh terjadi. Di dalam kontras, cita-cita yang laut, yang hipertonik, menarik
keluar air dari peredaran paru-paru ke dalam alveoli, menggenangi mereka.
Hemoconcentration dan hypernatremia dapat terjadi mengikuti saltwater
membanjiri tetapi bersifat luar biasa. Hypermagnesemia dan hiperkalsemia yang
telah pula dilaporkan mengikuti dekat membanjiri di dalam yang laut.

Pasien-pasien yang air dingin menderita penyakit yang membanjiri kesadaran

kehilangan ketika suhu tubuh berkurang di bawah 32C. Fibrilasi rongga terjadi
pada tentang 2830C, tetapi hipotermia mempunyai suatu pengaruh yang
bersifat melindungi pada otak dan boleh memperbaiki hasil menyediakan
penyadaran mengukur bersifat sukses.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis
 Hampir semua pasien-pasien dengan suatu yang penting dekat peristiwa yang
korban banjir mempunyai hypoxemia, hypercarbia, dan asidosis metabolisme.
Pasien-pasien boleh juga menderita penyakit luka-luka lain, seperti retak-retak
tulang belakang yang mengikuti kecelakaan-kecelakaan penyelaman.
Perusakan/pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati adalah secara umum
dihubungkan dengan jangka waktu penyelaman dan kekejaman sesak napas.
Edema cerebral mempersulit sesak napas yang diperpanjang. ALI dan ARDS
berkembang di suatu cukup banyak pasien-pasien mengikuti penyadaran.

Perawatan

Perawatan yang awal dekat membanjiri mengarahkan pada ventilasi pemulihan,

perfusion, pengoksigenan, dan acidbase menyeimbangkan sama dengan cepat
sebagai yang yang mungkin. Ukuran-ukuran segera termasuk pembukaan hutan
dan menetapkan satu jalan napas, mengatur oksigen, dan memulai
cardiopulmonary penyadaran. In-line stabilisasi tulang belakang yang cervical
(bhb.dg.tengkuk) adalah perlu selagi pasien-pasien intubating yang menderita
penyakit dekat membanjiri mengikuti suatu penyelaman. Kaleng laut meski
sering kali dialirkan karena paru-paru oleh gaya berat, praktek ini mestinya tidak
menunda lembaga; institusi penyadaran cardiopulmonary; daya dorong
abdominal boleh mempromosikan cita-cita isi lambung. Usaha-usaha
penyadaran selalu dilanjutkan sampai pasien itu adalah secara penuh ditaksir
dan di bawah perawatan di suatu rumah sakit, terutama sekali mengikuti air
dingin membanjiri. Kesembuhan lengkap adalah mungkin dalam kejadian-
kejadian yang sedemikian bahkan setelah periode-periode yang diperpanjang
sesak napas. Manajemen termasuk tracheal intubasi, ventilasi tekanan positif,
dan PEEP. Bronkospasme harus diperlakukan dengan bronchodilators, kelainan-
kelainan asam aki dikoreksi, dan ALI dan ARDS perlakukan sebagai yang
dibahas di atas. Jika pasien adalah yang hypothermic itu, hangat kembali harus
dikerjakan (di) atas beberapa jam.

Hal penghisapan Asap

Hal penghisapan asap adalah memimpin penyebab kematian dari api-api.

Orang-orang dipengaruhi boleh atau mungkin tidak stabil suatu membakar.
Bakar korban-korban yang hal penghisapan asap menderita penyakit
mempunyai suatu tingkat kematian dengan mantap yang lebih tinggi dibanding
lain bakar pasien-pasien. Setiap pengunjukan untuk merokok di suatu api
memerlukan suatu hasil diagnosa yang disangka dari hal penghisapan asap
sampai yang dibuktikan cara lainnya. Suatu sejarah dari hilangnya kesadaran
atau disorentasi atau suatu membakar yang diperoleh di suatu ruang(spasi yang
tertutup adalah sugestif.
Pathophysiology

Konsekuensi-konsekuensi dari hal penghisapan asap bersifat kompleks karena

mereka dapat melibatkan tiga jenis dari luka-luka: rusak bahang kepada jaringan
penerbangan, pengunjukan kepada gas-gas yang beracun, dan suatu bahan
kimia membakar dengan pemecatan particulates yang mengandung zatarang ke
dalam jaringan penerbangan yang lebih rendah. Respon yang berkenaan
dengan paru-paru untuk merokok hal penghisapan adalah dengan sama
kompleks dan bergantung pada jangka waktu pengunjukan, komposisi material
bahwa membakar, dan kehadiran tentang segala penyakit paru-paru dasar.
Pembakaran dari banyak bahan-bahan yang sintetik menghasilkan gas-gas
sangat beracun seperti karbon monoksida, asam sianida, hidrogen sulfida, klorid
hidrogen, amoniak, khlor, benzen, dan aldehid-aldehid. Ketika gas-gas ini
bereaksi dengan air di dalam jaringan penerbangan, mereka dapat menghasilkan
hidroklorik, kecut, asam semut, dan asam belerang. Karbon Monoksida dan
keracunan sianida bersifat umum.

Patologis menghubungkan tentang hal penghisapan asap termasuk luka

mucosal langsung menghasilkan edema, radang/penyalaan, dan pengelupasan.
Hilangnya aktivitas seperti cilia merusak pemeriksaan dari ingus dan bakteri.
Penjelmaan-penjelmaan ALI dan ARDS pada umumnya terjadi 23 hari setelah
luka dan muncul untuk menjadi lebih yang dihubungkan dengan pengembangan
yang tertunda dari SIRS dibanding hal penghisapan asap yang akut diri sendiri.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Pasien-pasien boleh pada awalnya mempunyai sedikit; beberapa bila ada

gejala-gejala dari hal penghisapan asap. Penemuan secara fisik sugestif
termasuk fasial atau intraoral membakar, terbakar rambut-rambut nasal, batuk,
dahak mengandung zatarang, dan mencuit-cuit. Hasil diagnosa itu dapat
biasanya dibuat dengan bronchoscopy yang fleksibel dari jalan napas yang
bagian atas dan pohon tracheobronchial. Bronchoscopy mengungkapkan
eritema, edema, mucosal ulcerations, dan deposito-deposito mengandung
zatarang. Seperti arterialgas-gas darah boleh pada awalnya adalah normal atau
mengungkapkan hanya hypoxemia yang lembut dan asidosis metabolisme
karena karbon monoksida. Gambar hasil sinar x dada/peti sering juga pada
awalnya normal.

Rusak bahang kepada jaringan penerbangan itu adalah biasanya terbatas pada
struktur-struktur supraglottic, kecuali jika ada diperpanjang pengunjukan kepada
uap air. Parau progresif dan stridor bersifat tanda-tanda tidak menyenangkan
dari penghalang jalan napas yang segera terjadi, Mei yang kembangkan (di) atas
1218 h.Penyadaran cairan pasien sering menjengkelkan edema.

Keracunan karbon monoksida adalah biasanya digambarkan sebagai lebih

besar dari 15% carboxyhemoglobin di dalam darah. Hasil diagnosa itu dibuat
oleh pengukuran-pengukuran yang cooximetric dari darah. Karbon monoksida
mempunyai 200300 kali [gaya gabung/ hubungan dekat] oksigen untuk
hemoglobin. Ketika suatu molekul karbon monoksida kombinasikan dengan
hemoglobin untuk membentuk carboxyhemoglobin, itu berkurang [gaya gabung/
hubungan dekat] tapak pengikat yang lain untuk oksigen, bergeser kurva-
disosiasi hemoglobin di sebelah kanan. Hasil yang netto adalah suatu
pengurangan yang ditandai di dalam daya-dukung oksigen darah. Lebih dari itu,
tingkat pemisahan untuk karbon monoksida dari hemoglobin melambat dengan
suatu umur-paruh dari kira-kira 24 h.Penjelmaan klinis adalah karena hipoksia
jaringan/tisu dari penyerahan oksigen yang lemah. Kukur lebih besar dari 20
40% carboxyhemoglobin dihubungkan dengan perusakan/pelemahan ilmu
kegaiban tentang orang mati, kemuakan, kelelahan, disorentasi, dan goncangan.
Mei tingkat yang lebih rendah juga menghasilkan gejala-gejala penting karena
karbon monoksida juga mengikat sitokrom c dan mioglobin. Mekanisme-
mekanisme mengganti rugi termasuk keluaran jantung yang ditingkatkan dan
vasodilasi sekeliling.

Ketoksikan sianida boleh terjadi di dalam pasien-pasien mengunjukkan ke uap-

uap dari api-api bahwa berisi bahan-bahan sintetik, terutama sekali
[mereka/yang] yang berisi poliuretan. Sianida, yang bisa dihirup/dihisap atau
diserap melalui permukaan-permukaan mucosal dan kulit, mengikat sistim
sitokrom dari enzim-enzim dan menghalangi produksi selular adenosina trifosfat
(ATP). Pasien-pasien menyajikan dengan perusakan/pelemahan ilmu kegaiban
tentang orang mati dan asidosis an dengan susu; mereka pada umumnya
mempunyai arrhythmias, suatu keluaran jantung yang tinggi, dan menandai
vasodilasi.

Suatu bahan kimia membakar tentang mukosa yang pernapasan mengikuti hal
penghisapan sejumlah yang besar dari material yang mengandung zatarang,
terutama sekali ketika yang dikombinasikan dengan uap-uap yang beracun.
Radang/penyalaan jaringan penerbangan mengakibatkan bronchorrhea dan
mencuit-cuit. Bronchial edema dan pengelupasan mukosa menjurus kepada
penghalang jaringan penerbangan dan atelektasis yang lebih rendah. Tidak
sepadan ventilation/perfusion progresif dapat menjurus kepada hypoxemia yang
ditandai setelah lewat 2448 h.Pengembangan dari SIRS dapat menjurus
kepada ALI atau ARDS.

Perawatan
 bronchoscopy Fiberoptic biasanya menetapkan hasil diagnosa dari suatu luka
hal penghisapan. Bronchoscopy adalah biasanya dilaksanakan dengan suatu TT
(di) atas bronchoscope sehingga intubasi dapat siap tercapai jika edema
mengancam hak paten dari jalan napas. Awal intubasi tracheal yang memilih
adalah sebaiknya ketika ada tanda-tanda jelas nyata dari rusak bahang kepada
jalan napas. Pasien-pasien dengan yang parau dan stridor memerlukan intubasi
segera; cricothyrotomy atau tracheostomy darurat adalah perlu jika intubasi
nasal atau oral adalah gagal.

Kehadiran dari karbon monoksida atau keracunan sianida secara klinis penting,
seperti yang dibuktikan oleh obtundation atau pingsan, juga memerlukan prompt
tracheal intubasi dan suatu konsentrasi oksigen yang diilhami. Hasil diagnosa
dari keracunan karbon monoksida memerlukan cooximetry pengukuran-
pengukuran karena denyut nadi oximeters tidak bisa dapat dipercaya
membedakan antara carboxyhemoglobin dan oksihemoglobin. Umur-paruh dari
carboxyhemoglobin adalah yang dikurangi menjadi 1 h dengan oksigen 100%;
beberapa clinicians mendukung ilmu pengobatan oksigen hiperbarik jika pasien
itu tidak bereaksi terhadap 100% oksigen. Hasil diagnosa dari keracunan sianida
lebih sulit untuk membuat karena pengukuran-pengukuran yang dapat dipercaya
dari sianida mengukur tidak siap tersedia ( secara normal <01 mg/L). Rodanase
enzim secara normal mengkonversi sianida menjadi thiocyanate, yang sesudah
itu dihapuskan oleh ginjal-ginjal. Perawatan untuk ketoksikan sianida yang parah;
sulit; keras; berat terdiri dari mengatur natrium nitrit 300 mg melalui
arterialsebagai suatu solusi 3% (di) atas 35 min, yang diikuti oleh sodium
thiosulfate 125 g melalui arterialdalam wujud suatu solusi 25% (di) atas 12 min.
Natrium nitrit mengkonversi hemoglobin menjadi methemoglobin, yang
mempunyai suatu [gaya gabung/ hubungan dekat] yang lebih tinggi untuk sianida
dibanding oksidase sitokrom; sianida, yang pelan-pelan bebas dari
cyanomethemoglobin, dikonversi oleh rodanase menjadi thiocyanate semakin
sedikit beracun.

Menandai hypoxemia karena pelangsiran intrapulmonary harus diatur dengan

intubasi tracheal, ilmu pengobatan oksigen, bronchodilators, ventilasi tekanan
positif, dan PEEP. Kortikosteroid-kortikosteroid bersifat tidak efektip dan
meningkatkan tingkat infeksi/peradangan-infeksi/peradangan. Seperti halnya
wujud-wujud yang lain dari ALI, radang paru paru yang cepat menyebar
nosokomial bersifat umum.

Infark miokardium Akut

 Infark miokardium akut (AMI) adalah suatu kesulitan yang serius penyakit
jantung yang ischemic, dengan satu menyeluruh tingkat kematian 25%. Lebih
dari satu separuh dari kematian-kematian diperkirakan untuk terjadi di dalam jam
yang pertama dan biasanya karena arrhythmias (fibrilasi rongga). Dengan
kemajuan yang terbaru di interventional cardiology, tingkat kematian rumah sakit
sudah dikurangi menjadi kurang dari 1015%. Pompa (rongga) kegagalan kini
memimpin penyebab kematian di dalam pasien-pasien yang diopname.

Kebanyakan infark miokardium terjadi di dalam pasien-pasien dengan lebih dari

satu sungguh membatasi (>75%) arteri koroner. Suatu infarksi transmural terjadi
dalam satu bidang distal ke(pada suatu keadaan macet yang lengkap. Keadaan
macet itu adalah hampir selalu karena trombosa pada suatu tanda peringatan
atheromatous yang stenotic. Emboli serangan jantung atau kekejangan parah;
sulit; keras; berat adalah lebih sedikit biasanya penyebab. Ukuran dan lokasi
infark bergantung pada distribusi kapal yang dihalangi dan apakah kapal-kapal
sejalan sudah dibentuk. di depan, Apikal, dan septal infark-infark dari bilik
jantung yang ditinggalkan biasanya karena trombosa di dalam anterior yang
ditinggalkan yang turun peredaran; cabang samping dan pantat meninggalkan
infark-infark rongga diakibatkan oleh keadaan macet di dalam sistim tanda aksen
diatas vocal yang ditinggalkan, sedangkan rongga yang benar dan inferior pantat
meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh trombosa di dalam arteri
koroner yang benar. Di dalam kontras, subendocardial (nontransmural, atau
"nonQ [gelombang/lambaian]") infarksi-infarksi biasanya terjadi di dalam
pengaturan suatu permintaan myocardial yang ditingkatkan parah; sulit; keras;
berat dan yang didukung di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang parah;
sulit; keras; berat tetapi dapat juga karena pembekuan darah pada nadi.

Mengikuti bahkan peristiwa-peristiwa yang singkat dari iskemia yang parah;

sulit; keras; berat, memperpanjang myocardial kelainan fungsi tubuh hanya suatu
melambat dan hasil berangsur-angsur dari fungsi contractile dapat dingamati.
Peristiwa dari ini "menarik perhatian" sering dipikirkan untuk terjadi di dalam
damping bidang-bidang kepada miokardia yang infarcted dan dapat berperan
untuk kelainan fungsi tubuh rongga mengikuti AMI. Pembebasan?lukisan timbul
dari iskemia di dalam bidang-bidang ini dapat memulihkan contractile fungsi.
Ketika peristiwa ini diamati di dalam pengaturan iskemia kronis yang parah; sulit;
keras; berat, miokardia di dalam ini yang noninfarcted tetapi dengan kurang baik
contractile bidang-bidang sering dikatakan kepada telah sedang "tidur." Menarik
perhatian dan diam selama musim biasanya diamati di dalam pengaturan-
pengaturan henti jantung yang ischemic selama bypass cardiopulmonary dan
mengikuti myocardial revascularisasi, berturut-turut.
 Perawatan yang segera dari AMI adalah administrasi oksigen (46 L/min),
aspirin (160325 mg), nitrogliserin (bawah lidah atau percikan), dan morfin (24
mg melalui arterialsetiap 5 min) sampai rasa sakit tersebut dibebaskan. Ingat
singkatan: MONA (morfin, oksigen, nitrogliserin, dan aspirin) sambut semua
pasien. Karena ramalan yang mengikuti AMI adalah secara umum kebalikannya
yang sebanding untuk sejumlah nekrosis, penekanan yang ada di dalam
manajemen satu infark miokardium pengembangan adalah reperfusion. Sumber
Daya dan pemilihan waktu lokal yang yang didasarkan pada, angiography
dengan angioplasty dan/atau suatu stent dengan arteri koroner membypass
cadangan perawatan bisa lebih disukai. Secara berurutan, medan; bagian depan
memuat alteplase atau streptokinase, anistreplase [penggerak streptokinase
plasminogen kompleks anisoylated (APSAC)], reteplase, atau tenecteplase akan
memperbaiki survival. Manfaat yang terbesar adalah jika perawatan diberi di
dalam jam yang pertama, tetapi manfaat dapat dilihat jika perawatan diberi di
dalam 12 h dari AMI.

Pasien-pasien dengan tekanan ST-segment atau gelombang-T dinamis berubah

(nonQ melambaikan infarksi; angina yang tidak stabil) bermanfaat bagi dari
antitrombin (heparin) dan antiplatelet (aspirin) ilmu pengobatan. Semua pasien
tanpa contraindications perlu menerima -blockers. Pengobatan lain seperti
penghambat-penghambat ACE, zat kapur menggali blockers, statins, dan
seterusnya ditandai didasarkan pada comorbid kondisi-kondisi. Pasien-pasien
yang mempunyai angina kumat harus diberi nitrat-nitrat. Jika angina tetap
berlaku atau jika ada suatu contraindication untuk -blockers, zat kapur menggali
blockers harus diatur.

counterpulsasi balon Intraaortic adalah biasanya terpesan untuk

hemodynamically pasien-pasien yang dikompromikan dengan iskemia yang
keras kepala. Lompatan sementara yang mengikuti AMI ditandai karena jenis
Mobitz II dan melengkapi hadangan jantung,, suatu blok bifascicular yang baru,
dan bradikardia dengan tekanan darah rendah. Kontraksi cepat jantung rongga
monomorf yang stabil, jika yang diperlakukan secara medis dan jika pecahan
pengeluaran pasien itu adalah normal, terbaik diatur dengan procainamide atau
sotalol. Jika pecahan pengeluaran adalah lemah(miskin, amiodarone pada 150
pil besar mg yang kedalam pembuluh darah (di) atas 10 min diatur. Jika kontraksi
cepat jantung yang rongga adalah polymorphic dan interval QT adalah asam aki
normal, tidak biasa harus dikoreksi, iskemia perlakukan, dan - blockers
(amiodarone, procainamide, atau sotalol dapat juga diberi) dingatur. Jika interval
QT diperpanjang, lalu sebagai tambahan terhadap mengoreksi asam aki,
magnesium, lompatan alat penambah kecepatan, isoproterenol, fenitoin, atau
lidocaine direkomendasikan. lidokaina adalah pilihan strata yang kedua untuk
semua sebanyak empat dari indikasi-indikasi ini. Pasien-pasien dengan suatu
kontraksi cepat jantung supraventricular kompleks sempit yang stabil harus
diperlakukan dengan amiodarone. Pasien-pasien dengan kontraksi cepat jantung
supraventricular sawan, pecahan pengeluaran siapa dipelihara, harus
diperlakukan dengan suatu blok saluran zat kapur, a -blok, digoksin, atau DC
cardioversion. Jika pecahan pengeluaran adalah kurang dari 40%, DC
cardioversion harus dihindarkan untuk menghormati digoksin, amiodarone, atau
diltiazem.

Pasien-pasien dengan yang ectopic atau multifocal atrial kontraksi cepat jantung
mestinya tidak menerima DC cardioversion; sebagai gantinya mereka harus
diperlakukan dengan saluran zat kapur blockers, a -blok, atau amiodarone. Jika
pecahan pengeluaran adalah kurang dari 40%, diltiazem dapat juga
dipertimbangkan sebagai tambahan terhadap amiodarone.

Gagal Ginjal

Gagal ginjal akut (ARF) adalah suatu pembusukan yang cepat di dalam fungsi
ginjal (yang) tidak dengan segera dapat dibalik dengan mengubah extrarenal
faktor-faktor, seperti tekanan darah, volume intravaskular, keluaran jantung, atau
uriner mengalirkan. Tanda dari gagal ginjal adalah azotemia dan sering oliguria.
Bagaimanapun, tidak semua pasien-pasien dengan azotemia yang akut
mempunyai gagal ginjal akut. Demikian juga, >500 mL dari air seni per hari tidak
menyiratkan bahwa fungsi ginjal adalah normal. Mendasarkan hasil diagnosa
dari ARF di kreatinina mengukur atau satu peningkatan di dalam nitrogen urea
darah (ROTI KISMIS) adalah juga meragukan karena pemeriksaan kreatinina
tidak selalu suatu ukuran yang baik dari tingkat filtrasi glomerular.

Pada umumnya, ARF didiagnose dengan dokumen satu peningkatan di

kreatinina BUN dan plasma (di) atas 2472 h.Di 50% dari pasien-pasien, ARF
adalah sekunder kepada iskemia; di 35% dari pasien-pasien, ARF adalah karena
penyebab-penyebab yang nephrotoxic; dan di dalam sisa 15%, pasien-pasien
mempunyai radang buah pinggang interstitial berbentuk pipa akut atau radang
buah pinggang glomerular akut.

Azotemia bisa digolongkan sebagai prerenal, berkenaan dengan ginjal, dan

postrenal. Lebih dari itu, hasil diagnosa dari ARF (azotemia berkenaan dengan
ginjal) adalah satu pengecualian; dengan begitu, prerenal dan postrenal
menyebabkan harus selalu dikeluarkan.

Prerenal Azotemia
 Prerenal azotemia terjadi sebagai hasil hypoperfusion ginjal-ginjal; jika yang
tidak diperlakukan, itu kemajuan-kemajuan ke(pada ARF. Hypoperfusion
berkenaan dengan ginjal adalah paling umum hasil dari suatu penurunan seperti
arterialperfusion tekanan, suatu peningkatan yang ditandai di dalam tekanan
yang pembuluh darah, atau vasokonstriksi berkenaan dengan ginjal (Meja 497).
Berkurang perfusion tekanan adalah biasanya dihubungkan dengan pelepasan;
pembebasan dari norepinefrin, angiotensin II, argininevasopressin (AVP, juga
disebut hormon antidiuretic), dan endothelin. otot Cerut hormon-hormon
berkenaan dengan kulit ini dan vasculature splanchnic dan mempromosikan
garam dan retensi air. Sintese dari prostaglandin-prostaglandin vasodilating
(prostacyclin dan PGE2) dan oksida berisi nitrat di dalam ginjal-ginjal dan
tindakan intrarenal angiotensin II membantu menjaga glomerular filtrasi.
Penggunaan dari penghambat-penghambat cyclooxygenase atau angiotensin
yang mengubah penghambat enzim di dalam pengaturan prerenal yang ditandai
azotemia dapat mempercepat ARF. Hasil diagnosa dari prerenal azotemia adalah
biasanya dicurigai dari pengaturan klinis dan olehindeks (jamak) laboratorium
yang air kencing yang ditetapkan (Meja 498). Perawatan dari prerenal azotemia
mengarahkan pada mengoreksi defisit-defisit volume intravaskular,
meningkat;kan fungsi an dengan jantung, memulihkan suatu tekanan darah yang
normal, dan membalikkan meningkat di dalam pembalasan vaskuler berkenaan
dengan ginjal. Sindrom hepatorenal dibahas di Bab 35.
Postrenal Azotemia

Azotemia karena penghalang bidang yang air kencing dikenal sebagai postrenal
azotemia. Penghalang arus yang air kencing dari kedua-duanya ginjal-ginjal
adalah biasanya (yang) penting bagi azotemia dan oliguria/anuria di dalam
kondisi-kondisi ini. Penghalang lengkap pada akhirnya mengembangkan ke
dalam ARF, sedangkan penghalang parsial yang diperpanjang memimpin ke
arah gagal ginjal kronis. Hasil Diagnosa dan pembebasan?lukisan timbul cepat
dari penghalang yang akut biasanya memulihkan fungsi ginjal normal.
Penghalang bisa diusulkan oleh suatu pengujian yang secara fisik (kandung
kecing/dalam yang digelembungkan) atau suatu gambar hasil sinar x yang
[sederhana/datar] dari abdomen (menyatakan calculi berkenaan dengan ginjal
dari dua belah pihak) tetapi ditetapkan dengan mempertunjukkan pembesaran
bidang yang air kencing mendekat kepada lokasi penghalang. Ultrasonography
berkenaan dengan ginjal atau tomography yang dihitung paling umum
digunakan. Perawatan bergantung pada lokasi penghalang. Penghalang di
saluran kandung kecing/dalam dapat dibebaskan dengan catheterisasi kandung
kecing/dalam atau cystostomy suprapubic, sedangkan penghalang ureteral
memerlukan nephrostomy atau ureteral stents.

Gagal ginjal Azotemia Akut (me)lawan Yang Dapat Dibalik

 Kemampuan itu untuk membedakan prerenal dan postrenal azotemia dari ARF
(azotemia berkenaan dengan ginjal) kritis. Pengecualian postrenal azotemia
memerlukan pemberian gambar it bidang yang air kencing, sedangkan
pengecualian prerenal azotemia bergantung pada respon itu kepada perawatan-
perawatan mengarah pada meningkat;kan perfusion berkenaan dengan ginjal.
Yang belakangan bisa dimudahkan oleh analisa dari komposisi yang air kencing
(lihat Table 498); komposisi air kencing di postrenal azotemia adalah variabel
dan bergantung pada jangka waktu dan kekejaman penghalang. Di prerenal
azotemia, kemampuan konsentrasi tubular dipelihara dan yang dicerminkan oleh
suatu konsentrasi sodium air kencing yang rendah dan perbandingan kreatinina
urine/serum tinggi. Kalkulasi kotoran badan yang kecil sodium yang disaring
(FENA+) boleh juga adalah sangat bermanfaat di dalam pengaturan oliguria:
FENA+ kurang dari 1% di dalam pasien-pasien yang oliguric dengan prerenal
azotemia tetapi pada umumnya melebihi 3% di dalam pasien-pasien dengan
ARF yang oliguric. Nilai-nilai dari 13% bisa hadir di pasien-pasien dengan ARF
yang nonoliguric. Indeks gagal ginjal, yang adalah konsentrasi sodium yang air
kencing yang dibagi oleh perbandingan kreatinina urine/plasma, adalah indeks
paling sensitip untuk mendiagnose gagal ginjal. Pemakaian diuretika
meningkatkan kotoran badan sodium air kencing dan membuat tidak berlaku
indeks (jamak) bahwa bersandar pada konsentrasi sodium air kencing sebagai
suatu ukuran dari fungsi yang berbentuk pipa. Lebih dari itu, penyakit ginjalrenal
yang hakiki bahwa terutama mempengaruhi vasculature atau glomeruli
berkenaan dengan ginjal mungkin tidak mempengaruhi fungsi berbentuk pipa
dan oleh karena itu dihubungkan dengan indeks (jamak) yang adalah serupa
dengan prerenal azotemia. Pengukuran dari suatu test pemeriksaan kreatinina 3-
h dapat digunakan untuk menaksir tingkat filtrasi glomerular yang bersifat sisa,
tetapi beberapa faktor-faktor harus diperhitungkan. Untuk di sana untuk menjadi
korelasi yang baik, meningkatkan kreatinina serum harus mempunyai plateaued.

Etiologi dari ARF

Penyebab ARF didaftarkan di Table 499. Sampai ke 50% dari kasus-kasus

mengikuti trauma atau perawatan utama; di dalam mayoritas kejadian-kejadian,
iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin bersifat bertanggung jawab. ARF an dengan
iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin adalah secara umum nekrosis dikenal
sebagai berbentuk pipa akut. Istilah yang belakangan, bagaimanapun, taktepat
karena penyakit ginjalrenal yang hakiki, seperti glomerulonefritis dan interstitial
radang buah pinggang, dapat menyebabkan gagal ginjal tanpa nekrosis yang
berbentuk pipa. Lebih dari itu, banyak pasien yang mengembangkan gagal ginjal
nephrotoxic atau ischemic tidak mempunyai nekrosis berbentuk pipa di pengujian
patologis. Aminoglikosida-aminoglikosida, Amfoterisin B, warna kontras
radiografis, cyclosporine, dan cisplatin adalah paling umum mencakup
nefrotoksin-nefrotoksin exogenous. Amphotericin B, warna kontras, dan
cyclosporine juga muncul untuk menghasilkan vasokonstriksi intrarenal
langsung. Hemoglobin dan mioglobin bersifat nefrotoksin-nefrotoksin kuat ketika
mereka dibebaskan; dilepaskan selama hemolisis intravaskular dan
rhabdomyolysis, berturut-turut. Cyclooxygenase penghambat-penghambat,
narkoba antiinflammatory tidak steroidal terutama sekali (NSAIDS), boleh
memainkan satu peran yang penting di dalam sedikitnya beberapa pasien.
Larangan sintese prostaglandin oleh yang belakangan kelompok agen-agen
berkurang vasodilasi prostaglandin berkenaan dengan ginjal yang ditengahi,
membiarkan vasokonstriksi berkenaan dengan ginjal yang tak dirintangi.
Keterpengaruhan faktor-faktor lain ke(pada ARF termasuk ada sebelumnya
gagal ginjal, usia yang dikedepankan, penyakit vaskuler atherosclerotic, kencing
manis, dan pengeringan.

Patogenesis dari ARF

Kepekaan ginjal-ginjal itu kepada luka bisa dijelaskan oleh laju metabolisme dan
kemampuan mereka yang sangat tinggi untuk berkonsentrasi berpotensi zat
beracun. Patogenesis dari ARF adalah kompleks dan mungkin mempunyai
kedua-duanya suatu pembuluh dan suatu dasar yang berbentuk pipa. Aferen
arteriolar pencerutan, berkurang glomerular dapat menyerap air atau gas, luka
sel epitelium langsung, dan penghalang berbentuk pipa dari bekas peninggalan
intraluminal atau edema semua bisa berkurang glomerular filtrasi. Suatu
backleak dari zat terlarut yang disaring melalui bagian-bagian yang dirusakkan
tubules berkenaan dengan ginjal boleh mengizinkan[membiarkan penyerapan
kembali kreatinina, urea, dan barang sisa yang mengandung zat lemas lain.

Iskemia atau hipoksia berkenaan dengan ginjal adalah mungkin mencetuskan

peristiwa di dalam banyak kejadian. Satu ketidak seimbangan antara produksi
ATP dan permintaan di dalam sel epitelium memimpin ke arah pengangkutan ion
yang diubah, bengkak selular, metabolisme yang diubah dari fosfolipid-fosfolipid,
dan akumulasi zat kapur intrasel. bebas radicalmediated luka sel dapat juga
terjadi selama reperfusion dan pengoksigenan kembali.

ARF Nonoliguric (me)lawan Oliguric

ARF sering digolongkan sebagai yang oliguric (volume air kencing <400 mL/d),
anuric (volume air kencing <100 mL/d), atau nonoliguric (volume air kencing
>400 mL/d). ARF Nonoliguric memegang buku untuk sampai ke 50% dari semua
kasus. Pasien-pasien dengan ARF yang nonoliguric pada umumnya mempunyai
konsentrasi-konsentrasi sodium air kencing lebih rendah dari pasien-pasien yang
oliguric. Lebih dari itu, mereka juga muncul untuk memiliki suatu tingkat kesulitan
yang lebih rendah dan untuk memerlukan opname-opname lebih pendek. ARF
Nonoliguric boleh oleh karena itu mewakili; menunjukkan lebih sedikit luka
berkenaan dengan ginjal yang parah; sulit; keras; berat. Dalam beberapa
peristiwa, mungkin saja mungkin untuk mengkonversi ARF oliguric ke dalam ARF
yang nonoliguric dengan mengatur manitol, furosemide, atau "berkenaan dengan
ginjal" dosis-dosis dari dopamine (12 g/kg/min). Peningkatan yang hasilnya di
dalam keluaran yang air kencing bisa mengobati dengan penghalang
pencegahan berbentuk pipa. Manitol boleh juga berkurang bengkak selular dan
mempunyai suatu radikal bebas mencari-cari tindakan. Sebagai alternatif, respon
itu kepada ilmu pengobatan yang diuretik boleh membantu mengidentifikasi
pasien-pasien dengan derajat tingkat yang dikurangi dari gagal ginjal.
Bagaimanapun, di dalam studi-studi retrospektif yang terbaru yang menandakan
[dapat mati/angka kematian] yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan
ARF yang menerima diuretika, penggunaan yang rutin dari diuretika di ARF
sudah ditanyakan.

Perawatan dari ARF

ARF memegang buku untuk kira-kira 15% dari pintu masuk ICU. Meskipun
kemajuan di dalam pengobatan perawatan kritis (di) atas masa lampau beberapa
tahun, [dapat mati/angka kematian] ARF tinggal pada kira-kira 50%. Manajemen
ARF adalah terutama yang mendukung. Diuretika dan manitol bisa digunakan
untuk memelihara keluaran air kencing di dalam pasien-pasien yang nonoliguric.
Studi-studi prospektif dari penggunaan yang diuretik di ARF sedang kekurangan.
Dopamine belum ditunjukkan untuk bisa efektip di ARF. ARF karena
glomerulonefritis atau vaskulitis boleh bereaksi terhadap glukokortikoid-
glukokortikoid. Perawatan standar untuk pasien-pasien anuric dan yang oliguric,
yang tidak meningkatkan keluaran mereka yang air kencing mengikuti diuretika,
termasuk pembatasan cairan, sodium, kalium, dan fosfor. Pemandu bantuan
pengukuran-pengukuran berat/beban sehari-hari mengalir ilmu pengobatan.
Masukan cairan perlu secara umum sama 500 keluaran mL air kencing lebih.
Sodium dan pemasukan kalium dibatasi pada 1 mEq/kg/d, sedangkan masukan
protein adalah kurang dari 07 g/kg per hari dan berisi sebagian besar dari protein
nilai hayati yang tinggi. Hyponatremia dapat diperlakukan dengan pembatasan
air. Hiperkalemia boleh memerlukan administrasi dari suatu damar pertukaran
ion (karet sintetis sodium), glukosa dan hormon insulin, kalsium glukonat, atau
bikarbonat sodium. Ilmu pengobatan bikarbonat sodium boleh juga adalah (yang)
penting bagi asidosis yang metabolisme ketika bikarbonat serum jatuh di bawah
15 mEq/L. Hyperphosphatemia memerlukan pembatasan fosfat berkenaan dg
aturan makan dan antasida jilid fosfat (hidroksida aluminium).

Dosis-dosis dari narkoba secara berkenaan dengan ginjal dikeluarkan harus

disesuaikan kepada tingkat filtrasi glomerular yang diperkirakan atau mengukur
pemeriksaan kreatinina untuk mencegah akumulasi.
 Dialisis bisa dipekerjakan untuk memperlakukan atau mencegah kesulitan-
kesulitan uremic (lihat Table 324). Suatu pipa ke dalam saluran tubuh satuan
cahaya yang ganda menempatkan di dalam an leher yang internal, subclavian,
atau vena paha adalah biasanya digunakan. Keadaan Tidak Sehat dan tingkat
kematian yang tinggi an dengan kebaikan ARF awal dialisis, tetapi mendukung
studi-studi bersifat orang yang gemar bertengkar. Dialisis tidak muncul untuk
bergegas kesembuhan tetapi boleh sesungguhnya menjengkelkan luka
berkenaan dengan ginjal jika tekanan darah rendah terjadi atau terlalu banyak
cairan dipindahkan.

Oleh karena hemodialysis perhatian yang sebentar-sebentar bahwa an dengan

tekanan darah rendah boleh mengabadikan luka berkenaan dengan ginjal, ilmu
pengobatan penggantian berkenaan dengan ginjal berkelanjutan ( CRRT)
(venovenous berkelanjutan hemofiltration [CVVHF] dan venovenous
berkelanjutan hemodialysis [CVVHD], yang mencabut cairan dan zat terlarut
pada suatu melambat tingkat yang dikendalikan) terus meningkat digunakan di
dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan ARF yang tidak memaklumi
barang kepunyaan yang hemodynamic dari hemodialysis yang sebentar-
sebentar. Masalah utama an dengan CRRT adalah biaya, seperti(ketika selaput
itu adalah cenderung akan formasi gumpal dan, oleh karena itu, harus pada
waktu tertentu digantikan. Meskipun pembatasan ini, banyak percaya yang ahli
CRRT adalah cara terbaik untuk mengatur ICU pasien-pasien dengan ARF.
CRRT sedang digunakan tidak hanya untuk ARF (oliguria dan uremia) tetapi juga
untuk memperlakukan asidosis metabolisme, beban berlebih cairan, dan
hiperkalemia yang didalam (dirinya).

Perubahan lain di dalam manajemen ARF adalah bahwa/karena sedangkan

protein telah ditahan atau membatasi pada kurang dari 0.40.6 g/kg per hari,
kebanyakan nephrologists sekarang percaya bahwa ilmu gizi supplementation
harus tidak ditahan, dan 1.01.5 g/kg per hari dari protein dapat diberi, terutama
sekali untuk pasien-pasien di CRRT.

Sepsis &Goncangan Busuk

Respon yang berapi-api/penyebab radang sistemik kepada infeksi/peradangan,

sepsis yang disebut, bukanlah unik kepada infeksi/peradangan-
infeksi/peradangan yang parah; sulit; keras; berat karena penjelmaan-
penjelmaan yang serupa bisa ditemui dengan macam-macam penyakit
noninfectious (Gambar 498). Lebih dari itu, itu tidak perlu menandai (adanya)
kehadiran dari bakteremia. Pemakaian istilah SIRS sudah diusulkan oleh Society
dari Critical Care Medicine (SCCM), orang Eropa Society dari Pengobatan
Perawatan Intensif (ESICM), College dari Amerika Chest Physicians (ACCP),
Thoracic Society Amerika (PADA), dan Surgical Infection Society (DIK) (Meja 49
10). konferensi SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS memperkenalkan konsep
kecenderungan, infeksi/peradangan hinaan, respon, kelainan fungsi tubuh organ/
bagian badan (PIRO) untuk menggolongkan sepsis. Sepsis parah; sulit; keras;
berat ada ketika respon itu dihubungkan dengan kelainan fungsi tubuh organ/
bagian badan. Istilah MODS sudah diusulkan untuk menguraikan kelainan fungsi
tubuh progresif dua atau lebih organ/ bagian badan yang dihubungkan dengan
sepsis. Goncangan busuk digambarkan sebagai tekanan darah peredaran failure
systolic akut <90 juta Hg, nilai-tengah seperti arterialtekanan <60 juta Hg, atau
suatu 40 juta Hg pengurangan di dalam tekanan darah yang systolic dari garis
belakang meskipun volume yang cukup resuscitationin suatu pasien dengan
sepsis.

Pathophysiology dari TUAN-TUAN

Suatu respon yang berapi-api/penyebab radang sistemik yang lembut kepada

setiap hinaan yang jasmani boleh secara normal mempunyai beberapa barang
kepunyaan yang penyambutan atau pemberian salam. Bagaimanapun, suatu
respon yang diperpanjang atau yang ditandai, seperti bahwa dihubungkan
dengan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang parah; sulit; keras; berat,
sering mengganggu dan dapat mengakibatkan kelainan fungsi tubuh organ/
bagian badan tersebar luas. Organisma-organisma gram-negatif meski meliput
sebahagian terbesar dari SIRS yang terkait dengan infeksi/peradangan, banyak
agen yang cepat menyebar lainnya bisa berbuat mempengaruhi sindrom yang
sama. Organisma-organisma ini yang manapun toksin-toksin yang rumit atau
merangsang pelepasan; pembebasan dari unsur pokok bahwa mencetuskan
respon ini. Pemrakarsa-pemrakarsa paling umum dikenal adalah
lipopolysaccharides (LPSS), yang dibebaskan; dilepaskan oleh bakteri Gram
negatif. LPS terdiri atas satu O polisakarida, suatu inti, dan lipid A. O polisakarida
membedakan antara jenis bakteri Gram negatif yang berbeda, sedangkan lipid
A, satu endotoksin, bertanggung jawab atas ketoksikan campuran itu. Respon
yang hasilnya ke endotoksin melibatkan suatu interaksi yang kompleks antara
macrophages/monocytes, neutrofili-neutrofili, limfosit-limfosit, keping darah, dan
sel endotelium bahwa dapat mempengaruhi hampir setiap organ/ bagian badan.

Mekanisme yang pusat dalam memulai SIRS muncul sebagai pengeluaran tidak
biasa sitokin-sitokin. Peptida-peptida low-molecular-weight ini dan glikoprotein-
glikoprotein berfungsi sebagai penengah-penengah antarsel dan secara normal
mengatur banyak proses biologi, termasuk tanggapan imun sistemik dan lokal,
radang/penyalaan, luka yang menyembuhkan, dan hematopoiesis. Sitokin-sitokin
yang paling penting membebaskan, melepaskan selama SIRS adalah IL-6,
adrenomedullin, yang dapat larut (s)CD14, sELAM-1, MIP-1 ,ekstraselular
phospholipase A2, dan C-reactive protein. Menghasilkan respon yang berapi-
api/penyebab radang melibatkan pelepasan; pembebasan dari fosfolipid-
fosfolipid berpotensi berbahaya, atraksi neutrofili-neutrofili, dan pengaktifan
komplemen, kinin, dan air terjun kecil pembekuan/pengentalan.

Meningkat phospholipase A2 mengukur asam arakidonat pelepasan;

pembebasan dari fosfolipid-fosfolipid selaput sel. Cyclooxygenase mengkonversi
asam arakidonat menjadi thromboxane dan prostaglandin-prostaglandin,
sedangkan lipoxygenase mengkonversi asam arakidonat ke dalam leukotriena-
leukotriena (lambat bereaksi unsur pokok dari anafilaksis). Meningkat
phospholipase A2 dan acetyltransferase aktivitas mengakibatkan pembentukan
campuran proinflammatory yang lain kuat, keping darah yang mengaktipkan
faktor (PAF). Atraksi dan pengaktifan neutrofili-neutrofili melepaskan;
membebaskan bermacam campuran-campuran protease-protease dan radikal
bebas yang endotelium vaskuler rusak itu. Pengaktifan monosit-monosit
menyebabkan mereka untuk menyatakan sejumlah yang ditingkatkan dari faktor
jaringan/tisu, yang pada gilirannya dapat mengaktifkan kedua-duanya air terjun
kecil pembekuan/pengentalan disebabkan oleh keadaan luar dan hakiki.

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan di dalam ICU

Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan adalah suatu memimpin penyebab

kematian di ICUs. Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan serius bisa diperoleh di
luar rumah sakit itu ( masyarakat memperoleh) atau berikut kepada pintu masuk
untuk satu penyakit yang tidak bertalian (nosokomial). Istilah "infeksi nosokomial"
uraikan infeksi/peradangan-infeksi/peradangan rumah sakit yang diperoleh
bahwa berkembang sedikitnya 48 h mengikuti pintu masuk. Timbulnya yang
dilaporkan infeksi nosokomial di pasien-pasien ICU mencakup antara 10% dan
50%. Tegangan dari resistan bakteri kepada zat pembunuh kuman biasanya
digunakan sering bertanggung jawab. Imunitas tuan rumah memainkan satu
peran yang penting di dalam menentukan tidak hanya keadaan satu
infeksi/peradangan tetapi juga jenis-jenis dari organisma-organisma bahwa dapat
menyebabkan infeksi/peradangan. Jadi; Dengan demikian, organisma-organisma
bahwa secara normal tidak menyebabkan infeksi/peradangan-
infeksi/peradangan serius di pasien-pasien immunocompetent dapat
menghasilkan hidup infeksi/peradangan-infeksi/peradangan ancaman kepada
mereka yang adalah immunocompromised
Pasien-pasien sakit dengan kritis sering mempunyai pertahanan-pertahanan
tuan rumah tidak biasa yang dapat dibuktikan, termasuk kemotaksis dan
fagositosis cacat, helper:suppressor yang berubah Limfosit T perbandingan-
perbandingan, dan imunitas humoral lemah. Faktor-faktor tuan rumah lain
termasuk usia, terapi obat, integritas penghalang-penghalang mucosal dan kulit,
dan penyakit dasar. Jadi; Dengan demikian, usia yang dikedepankan (>70
tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, chemotherapi, penggunaan yang
diperpanjang dari alat-alat yang menyerbu, kegagalan pernapasan, gagal ginjal,
trauma kepala, dan membakar dibentuk/mapan faktor-faktor resiko untuk infeksi
nosokomial. Pasien-pasien dengan membakar menyertakan lebih besar dari
40% dari luas permukaan tubuh sudah dengan mantap meningkat [dapat
mati/angka kematian] dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan. Penggunaan
dari zat pembunuh kuman pokok-pokok seperti sodium mafenide, perak
sulfadiazine, dan keterlambatan nistatin tetapi tidak mencegah
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan luka. Awal kepindahan dari eschar yang
nekrotik yang diikuti oleh penutup penempelan kulit manusia dan luka muncul
untuk membalikkan cacat-cacat imunologi dan mengurangi infeksi/peradangan-
infeksi/peradangan.

Kebanyakan infeksi nosokomial bangun dari tumbuh-tumbuhan endogin hasil

bakteri. Lebih lanjut, banyak pasien-pasien dengan kritis sakit pada akhirnya
menjadi yang dijajah dengan tegangan resistan hasil bakteri. Bidang yang air
kencing memegang buku untuk sampai ke 3540% infeksi nosokomial.
Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan air kencing biasanya karena organisma-
organisma yang gram-negatif dan dihubungkan dengan pemakaian pipa ke
dalam saluran tubuh yang selalu ada dalam jiwa atau penghalang air kencing.
Infeksi/peradangan-infeksi/peradangan luka adalah penyebab paling umum yang
kedua, akuntansi untuk sampai ke 2530%, dengan akuntansi radang paru paru
untuk 2025% yang lain. infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intravaskular
terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh bertanggung jawab atas 510% dari
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan ICU.

Radang paru paru nosokomial biasanya disebabkan oleh organisma-organisma

gram-negatif dan adalah memimpin penyebab kematian di dalam banyak ICUs.
GI pertumbuhan terlalu cepat hasil bakteri dengan translokasi ke dalam
peredaran yang porta dan mundur/memburuk kolonisasi jalan napas yang bagian
atas dari bidang GI yang diikuti oleh cita-cita bersifat mekanisme-mekanisme
yang mungkin untuk masukan untuk bakteri ini. Pemeliharaan kadar keasaman
yang an dengan lambung menghalangi pertumbuhan terlalu cepat dari
organisma-organisma yang gram-negatif di dalam perut dan migrasi mereka ke
dalam oropharynx. Tracheal intubasi tidak muncul untuk menyediakan
perlindungan efektif karena pasien-pasien biasanya mengucapkan dengan
embusan cairan an dengan lambung berisi bakteri kendati suatu dengan baik
berfungsi TT lipatan lengan; pengabut-pengabut dan alat pelembab udara dapat
juga sumber infeksi/peradangan. Pembebasan gas beracun selektif got(saluran
air)/usus dengan zat pembunuh kuman yang bisa tidak serap boleh mengurangi
timbulnya infeksi/peradangan tetapi tidak mengubah hasil.

Luka-luka adalah sumber bersama dari sepsis di dalam yang sesudah operasi
dan pasien-pasien trauma; perlindungan dari penyakit antibiotik yang terbatas
muncul untuk berkurang timbulnya dari infeksi/peradangan-infeksi/peradangan
yang sesudah operasi dalam beberapa kelompok pasien-pasien. Meski lebih
biasanya melihat di pasien-pasien sesudah operasi, intraabdominal
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan karena borok yang dilubangi,
diverticulitis, sakit usus buntu, dan acalculous kolesistitis dapat juga berkembang
di dalam pasien-pasien dengan kritis tidak berhub dg pembedahan sakit.
infeksi/peradangan-infeksi/peradangan Intravaskular terkait dengan pipa ke
dalam saluran tubuh paling umum karena Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, streptococci, Candida jenis, dan belakang dan depan
gram-negatif. Radang dalam selaput lendir hasil bakteri bisa satu sumber yang
tak dikenali dari sepsis di dalam pasien-pasien secara nasal yang intubated.
Hasil diagnosa itu dicurigai dari pengeringan yang bernanah dan oleh gambar
hasil sinar x dan kultur-kultur yang ditetapkan.

Goncangan Busuk

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Consensus Conference menggambarkan

goncangan busuk seperti sepsis an dengan tekanan darah rendah (tekanan
darah systolic <90 juta Hg, nilai-tengah seperti arterialtekanan <60 juta Hg, atau
tekanan darah sistemik <40 juta Hg dari garis belakang) meskipun penyadaran
cairan yang cukup. Goncangan busuk adalah biasanya ditandai oleh jaringan/tisu
yang tidak cukup perfusion dan kelainan fungsi tubuh selular tersebar luas.
Berlawanan dengan wujud-wujud yang lain dari goncangan (hypovolemic,
cardiogenic, neurogen, atau anaphylactic), kelainan fungsi tubuh selular di dalam
goncangan yang busuk tidak perlu dihubungkan dengan hypoperfusion. Sebagai
gantinya, mungkin ada suatu blok yang metabolisme di tingkatan selular bahwa
berperan untuk oksidasi selular lemah.

Pathophysiology

Suatu SIRS yang diperpanjang atau yang parah; sulit; keras; berat dapat
mengakibatkan goncangan busuk. Goncangan busuk adalah paling umum
karena infeksi/peradangan-infeksi/peradangan yang gram-negatif timbul dari
bidang genitourinari atau dari paru-paru di dalam pasien-pasien yang diopname,
presentasi-presentasi serupa tetapi adalah juga dilihat dengan patogen-patogen
yang lain. Bakteremia adalah biasanya menyajikan tetapi bisa absen. Oksida
berisi nitrat yang ditingkatkan mengukur bisa bertanggung jawab untuk
vasodilasi. Tekanan darah rendah itu adalah juga karena yang dikurangi
berputar-putar volume intravaskular sebagai hasil suatu kebocoran baur kapiler.
Banyak pasien juga menjelma bukti dari tekanan myocardial. Pengaktifan keping
darah dan air terjun kecil pembekuan/pengentalan dapat menjurus kepada
pembentukan kumpulan-kumpulan keping darah fibrin, yang aliran darah
jaringan/tisu kompromi lebih lanjut. Hypoxemia yang sebagai hasil ARDS
menekankan hipoksia jaringan/tisu. Pelepasan; pembebasan dari substansi
vasoaktif, pembentukan microthrombi di dalam peredaran paru-paru, atau kedua-
duanya bersama-sama meningkatkan pembalasan vaskuler berkenaan dengan
paru-paru.

Subset-subset Hemodynamic

Peredaran di dalam pasien-pasien dengan goncangan yang busuk sering

digambarkan sebagai yang manapun hypodynamic atau yang hyperdynamic.
Pada kenyataannya, kedua-duanya mewakili; menunjukkan proses yang sama,
tetapi ekspresi mereka bergantung pada ada sebelumnya fungsi an dengan
jantung dan volume intravaskular dan di mana pasien itu di spektrum dari
respon. Venodilation dan transudation sistemik cairan ke dalam jaringan/tisu-
jaringan/tisu mengakibatkan hypovolemia relatif di dalam pasien-pasien dengan
sepsis.

goncangan busuk Hyperdynamic ditandai oleh keluaran jantung yang diangkat

atau normal dan vasodilasi dalam (pembalasan vaskuler sistemik rendah).
Berkurang myocardial pengerutan sering dapat dibuktikan bahkan di dalam
pasien-pasien yang hyperdynamic. Penjenuhan oksigen pembuluh darah
dicampur adalah characteristically di dalam ketidakhadiran dari hypoxemia dan
mungkin mencerminkan keluaran jantung yang tinggi dan cacat selular
metabolisme di dalam pemanfaatan oksigen.

goncangan busuk Hypodynamic, biasanya melihat kemudian (dalam) keadaan

goncangan, ditandai oleh keluaran jantung yang dikurangi dengan pembalasan
vaskuler sistemik normal atau yang rendah. Itu lebih mungkin dilihat pada
pasien-pasien hypovolemic sungguh dan mereka yang mempunyai penyakit an
dengan jantung dasar. Myocardial tekanan adalah suatu fitur yang terkemuka.
Penjenuhan oksigen pembuluh darah dicampur bisa rendah di dalam pasien-
pasien ini. Tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru adalah juga sering
kali terkemuka di dalam goncangan yang busuk. Pengangkatan/tingginya
pembalasan vaskuler yang berkenaan dengan paru-paru melebarkan nadi/jalan
utama berkenaan dengan paru-paru normal diastolic-to-wedge gradien tekanan;
gradien-gradien yang besar telah dihubungkan dengan suatu tingkat kematian
yang lebih tinggi. Peningkatan di dalam pembalasan vaskuler yang berkenaan
dengan paru-paru boleh berperan untuk kelainan fungsi tubuh rongga benar.

Penjelmaan-penjelmaan Klinis

Penjelmaan-penjelmaan goncangan yang busuk muncul menjadi terutama

dihubungkan dengan respon tuan rumah dibanding agen yang infektif.
Goncangan busuk secara sederhana menyajikan dengan satu serangan yang
kasar dari rasa dingin, demam, kemuakan (dan sering juga memuntahkan),
berkurang status mental, tachypnea, tekanan darah rendah, dan kontraksi cepat
jantung. Pasien itu boleh muncul yang dibilas dan rasa hangat (hyperdynamic)
atau pucat dengan dingin[kan ekstrimitas-ekstrimitas cyanotic dan sering juga
(hypodynamic); kemudian kasus, suatu indeks yang tinggi kecurigaan adalah
diperlukan. Di dalam pasien-pasien yang tua, yang dilemahkan dan di dalam
bayi-bayi, hasil diagnosa sering kali lebih sedikit yang jelas nyata dan hipotermia
bisa dilihat.

Leukocytosis dengan suatu pergeseran leftward kepada sel yang prematur

membentuk khas, tetapi leukopenia dapat dilihat dengan sepsis yang berlimpah
dan adalah satu tanda yang tidak menyenangkan. Asidosis metabolisme
progresif (asidosis an dengan susu biasanya) pada umumnya secara parsial
diganti-rugi oleh suatu alkalosis serentak pernapasan. Laktat diangkat mengukur
mencerminkan kedua-duanya produksi yang ditingkatkan sebagai hasil
jaringan/tisu lemah(miskin perfusion dan pengambilan yang dikurangi oleh hati
dan ginjal-ginjal. Hypoxemia boleh mengumumkan; memberi tanda serangan
dari ARDS. Oliguria adalah paling umum karena kombinasi hypovolemia,
tekanan darah rendah, dan suatu hinaan yang berapi-api/penyebab radang yang
sistemik dan sering juga kemajuan-kemajuan ke(pada ARF.
Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya di dalam serum
aminotransferases dan bilirubin adalah karena kelainan fungsi tubuh yang
hepatic. Pembalasan hormon insulin adalah yang berpakaian seragam
menyajikan dan menghasilkan hipergiisemia. Thrombocytopenia adalah umum
dan sering satu awal tanda dari sepsis. Bukti laboratorium dari
pembekuan/pengentalan intravaskular yang dihamburkan (DIC) sering
menyajikan tetapi jarang dihubungkan dengan suatu diatesis pendarahan. Yang
belakangan menanggapi hanya untuk kendali dari sepsis. Mucosal an dengan
lambung menekan ulceration adalah umum. Pernapasan dan gagal ginjal adalah
memimpin penyebab kematian.

pasien-pasien Neutropenic (neutrofili absolut menghitung 500/ L)boleh

mengembangkan macular atau papular luka-luka bahwa dapat membisul dan
yang dijadikan berpenyakit ganggren (ecthyma gangrenosum). Luka-luka ini
biasanya dihubungkan dengan keracunan darah Pseudomonas tetapi dapat
disebabkan oleh organisma-organisma lain. Perirectal bisul-bisul dapat
berkembang sangat dengan cepat di dalam pasien-pasien yang neutropenic
dengan sedikit; beberapa tanda-tanda eksternal; pasien-pasien boleh mengeluh
hanya dari nyeri perirectal.

Perawatan
 Goncangan busuk adalah suatu darurat yang medis bahwa memerlukan
intervensi agresif dan segera. Perawatan adalah lipat tiga: (1) kendali dan
pemberantasan infeksi/peradangan oleh zat pembunuh kuman yang kedalam
pembuluh darah tepat waktu dan yang sesuai (Meja 4912), pengeringan dari
bisul-bisul, debridement dari jaringan/tisu-jaringan/tisu yang nekrotik, dan
kepindahan dari tubuh-tubuh asing yang terkena infeksi/tersebar; (2)
pemeliharaan dari perfusion yang cukup dengan cairan-cairan yang kedalam
pembuluh darah dan inotropic dan vasopressor agen-agen; dan (3) perawatan
yang mendukung kesulitan-kesulitan seperti ARDS, ARF, GI pendarahan, dan
DIC.
Perawatan antibiotik yang harus diaktipkan sebelum patogen-patogen dikenali
tetapi setelah kultur-kultur yang cukup diperoleh (biasanya dari darah, air seni,
luka-luka, dan dahak). Ilmu pengobatan kombinasi dengan dua atau lebih zat
pembunuh kuman adalah secara umum ditandai sampai patogen-patogen
dikenal. Di dalam kebanyakan kejadian-kejadian, kombinasi suatu penicillin/
-lactamase penghambat atau sefalosporin generasi ketiga dengan satu
aminoglikosida adalah cukup. Studi-studi diagnostik tambahan bisa ditandai
(misalnya, thoracentesis, paracentesis, kebocoran pinggang, atau scan-scan
tomographic yang dihitung). Debridement dan pengeringan infeksi/peradangan-
infeksi/peradangan dan bisul-bisul harus dikerjakan secara cepat dan efisien.

Ilmu pengobatan antibiotik empirik di dalam pasien-pasien yang

immunocompromised harus didasarkan pada patogen-patogen yang secara
umum dihubungkan dengan cacat yang kebal (Meja 4913). Vancomycin
ditambahkan jika infeksi/peradangan intravaskular terkait dengan pipa ke dalam
saluran tubuh dicurigai. Klindamisin atau metronidazole harus diberikan kepada
pasien-pasien neutropenic jika suatu bisul yang rektal dicurigai. Banyak clinicians
memulai Amfoterisin B, fluconazole, atau caspofungin ilmu pengobatan untuk
suatu infeksi/peradangan fungal yang dikira atau ketika satu pasien yang
immunocompromised melanjutkan untuk mengalami demam setelah 96 h dari
ilmu pengobatan yang antibiotik. faktor Jajahan granulosit merangsang atau
granulocytemacrophage faktor jajahan merangsang bisa digunakan untuk
memendekkan periode neutropenia; transfusi granulosit boleh adakalanya
digunakan di dalam bakteremia gram-negatif yang keras kepala. Hamburkan
interstitial menyusup di suatu gambar hasil sinar x dada/peti boleh menyarankan
hasil bakteri yang tidak biasa, seperti parasit, atau patogen-patogen karena
virus; banyak clinicians memulai ilmu pengobatan empirik dengan trimethoprim-
sulfamethoxazole dan eritromisin dalam kejadian-kejadian yang sedemikian.
[berbongkol/bersimpul] menyusup di suatu gambar hasil sinar x menyarankan
suatu radang paru paru fungal dan boleh menjamin ilmu pengobatan antijamur.
Ilmu pengobatan antiviral harus dipertimbangkan di dalam pasien-pasien yang
busuk yang lebih dari 1 bulan postbone sumsum atau pencangkokan organ/
bagian badan padat.
Pengoksigenan jaringan/tisu dan perfusion dipelihara; dipertahankan dengan
ilmu pengobatan oksigen, cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah,
inotropes, vasopressors dan mengemasi/memenuhi transfusi-transfusi eritrosit
untuk menyimpan(pelihara hemoglobin mengukur >810 g/dL. Yang ditandai
"pengaturan jarak ketiga" adalah karakteristik dari goncangan yang busuk. Satu
inotrope harus digunakan jika kegagalan cairan-cairan yang kedalam pembuluh
darah untuk dengan cepat memulihkan perfusion cukup. Solusi-solusi koloid
lebih dengan cepat memulihkan volume intravaskular bandingkan dengan solusi-
solusi kristaloid tetapi jika tidak penawaran tidak ada manfaat tambahan yang
terbukti. ilmu pengobatan Inotropic adalah secara umum diaktipkan jika 13 L
dari cairan-cairan yang kedalam pembuluh darah tidak mengoreksi tekanan
darah rendah. Hematokrit perlu mungkin dipelihara; dipertahankan pada atau di
atas 2430% untuk meningkatkan penyerahan oksigen. Catheterisasi nadi/jalan
utama berkenaan dengan paru-paru sangat memudahkan manajemen dalam
kejadian-kejadian karena itu yang sedemikian mengizinkan[membiarkan
pengukuran dari PAOP dan keluaran jantung. Kebanyakan clinicians secara
umum memilih dopamine seperti(ketika inotrope yang awal; yang lain boleh
menggunakan dobutamine karena itu lebih secara efektif meningkatkan
penyerahan keluaran jantung dan oksigen (Meja 4914). Beberapa studi
menyatakan bahwa [dapat mati/angka kematian] pasien bisa menurunkan jika
penyerahan oksigen dapat ditingkatkan. Ketika yang manapun dopamine atau
dobutamine tidak efektip di dalam meningkatkan tekanan darah dan keluaran
jantung, epinefrina (218 g/min) adalah agen [pilihan;terkemuka]. Di dalam
pasien-pasien dengan tekanan darah rendah yang keras kepala, norepinefrin,
vasopresin, atau kedua-duanya diatur dengan suatu perbaikan yang baik di
dalam tekanan darah tetapi tanpa bukti bahwa itu mempengaruhi hasil.

Asidosis parah; sulit; keras; berat boleh berkurang kemanjuran dari inotropes
dan perlu oleh karena itu secara umum dikoreksi ( pH >720) dengan ilmu
pengobatan bikarbonat di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah rendah
yang keras kepala. Bahkan di dalam ketidakhadiran dari seperti arterialtekanan
darah rendah, "berkenaan dengan ginjal" dosis-dosis dari dopamine boleh
membantu menjaga keluaran air kencing tetapi belum ditunjukkan untuk
memperbaiki hasil. Pemakaian kortikosteroid-kortikosteroid, nalokson, opsonin-
opsonin (fibronectin), dan monoclonal zat darah penyerang kuman mengarahkan
melawan terhadap lipopolysaccharide di dalam goncangan yang busuk
mempunyai sedang mengecewakan, hanya penghambat-penghambat dari air
terjun kecil pembekuan/pengentalan memberikan petunjuk. Satu agen seperti itu,
C protein yang diaktipkan, drotrecogin alfa, sudah disetujui oleh US. Makanan
dan Pemberian Obat untuk penggunaan selama sepsis. Oleh karena biaya dari
agen ini dan pertanyaan-pertanyaan tentang hasil yang jangka panjang, banyak
ICUs mempunyai ukuran-ukuran karena ketika itu dapat diatur kepada pasien-
pasien yang berasal dari studi asli muncul

Hemorrhage Alergi Gastrointestinal

 Akut GI hemorrhage adalah suatu alasan yang umum untuk pintu masuk kepada
ICU. Usia dikedepankan (>60 tahun), comorbid kondisi-kondisi, tekanan darah
rendah, kehilangan darah yang ditandai (>5 unit), dan hemorrhage kumat
(berdarah) setelah 72 h meningkatkan [dapat mati/angka kematian]. Manajemen
terdiri dari evaluasi dan identifikasi cepat dan bersama lokasi tentang
pendarahan dan stabilisasi. Meski penyadaran volume adalah sebangun,
clinician itu harus mencoba untuk membedakan antara atas GI dan menurunkan
GI pendarahan. Suatu sejarah dari hematemesis menandai (adanya) berdarah
mendekat kepada ikatan sendi dari Treitz. Melena sering kali menandai (adanya)
berdarah mendekat kepada cecum. Hematochezia (darah merah terang dari
dubur) menandai (adanya) yang manapun atas sangat segar GI pendarahan
atau lebih biasanya menurunkan GI pendarahan. Pembentuk itu adalah
nampaknya akan dihubungkan dengan tekanan darah rendah. Kehadiran dari
terdampar bangku-bangku biasanya melokalisir pendarahan itu kepada bidang
antara usus kecil distal dan tanda titik dua yang benar.

Sedikitnya dua besar (lubang (1416 pengukur) cannulas yang kedalam

pembuluh darah harus ditempatkan, dan darah harus diminta analisa
laboratorium (termasuk hematokrit, hemoglobin, gelar ningrat keping darah,
protrombin waktu, dan thromboplastin waktu parsial yang diaktipkan). Pasien itu
perlu juga diketik dan yang silang untuk sedikitnya 46 unit. Petunjuk
penyadaran cairan dibahas di Bab 29. Hematokrit serial bersifat bermanfaat
tetapi mungkin tidak dengan teliti mencerminkan kehilangan darah benar.
Pemantauan tekanan darah yang intraarterial adalah sangat sangat menolong.
Cannulation pembuluh darah pusat adalah bermanfaat karena kedua-duanya
pengukuran-pengukuran akses dan tekanan yang pembuluh darah. Penempatan
dari suatu pipa yang nasogastric boleh membantu mengidentifikasi satu atas GI
sumber jika darah yang merah terang atau "kopi grounds"appearing material
dapat hembusan; ketidak-mampuan untuk mengucapkan dengan embusan
darah, bagaimanapun, tidak mengesampingkan satu atas GI sumber.

Atas GI Pendarahan

Lavage melalui suatu pipa yang nasogastric dapat membantu menilai tingkat
pendarahan dan memudahkan esophagogastroduodenoscopy (EGD). EGD
harus dilaksanakan kapan pun mungkin untuk mendiagnose penyebab
pendarahan. Kegagalan untuk mengkhayalkan sumber oleh endoscopy oleh
karena pendarahan yang segar memerlukan arteriography. Keduanya EGD dan
arteriography dapat juga digunakan therapeutically untuk berhenti pendarahan.
Yang paling umum penyebab atas GI pendarahan, di dalam mengurangi
order(pesanan dari frekuensi, adalah infeksi usus, borok an dengan lambung,
radang lambung mudah longsor, dan esophageal varises. Radang lambung
mudah longsor bisa karena tekanan, alkohol, aspirin, NSAIDS, dan mungkin
kortikosteroid-kortikosteroid. Lebih sedikit penyebab-penyebab yang umum
termasuk angiodysplasia, esophagitis mudah longsor, MalloryWeiss cabikan(air
mata, tumor an dengan lambung, dan hiliran aortoenteric.

Berdarah dari tukak lambung (lambung atau bagian terkecil dari usus) dapat
dibekukan via EGD. Perawatan adalah secara umum ditandai untuk hemorrhage
yang parah; sulit; keras; berat (> 5 U)dan pendarahan kumat. H2-receptor
blockers bersifat tidak efektip di dalam menghentikan pendarahan tetapi boleh
mengurangi kemungkinan tentang yang luar cetak kembali. Arteriography selektif
dari kapal pendarahan mengizinkan[membiarkan penuangan yang dilokalisir
vasopresin (0.150.20 U/min) atau seperti arterialembolisasi.

Perawatan yang paling efektif untuk radang lambung yang mudah longsor
adalah pencegahan. Satuan listrik positif memompa penghambat-penghambat,
H2-receptor blockers, antasida-antasida, dan sucralfate semuanya adalah efektif
untuk pencegahan. Banyak gastroenterologists mendukung administrasi yang
rutin suatu penghambat pompa satuan listrik positif. Begitu berdarah sudah
terjadi, ada secara umum tanpa ilmu pengobatan yang spesifik.

ilmu pengobatan Endoscopic, yang manapun dengan electrocoagulation atau

alat pemanas yang berkutub dua memeriksa, adalah perawatan tidak berhub dg
pembedahan paling efektif bahwa mengurangi transfusi darah, luar cetak
kembali, rumah sakit tinggal, dan kebutuhan akan perawatan yang mendesak.
Penuangan-penuangan vasopresin yang kedalam pembuluh darah (0.30.8
U/min) secara umum bukan sebagai yang efektif; serentak penuangan
nitrogliserin dapat membantu mengurangi tekanan porta dan boleh mengurangi
timbulnya dari kesulitan-kesulitan an dengan jantung. Propranolol yang kedalam
pembuluh darah dapat juga menurunkan tekanan pintu gerbang pembuluh darah
dan boleh mengurangi variceal pendarahan. Balon tamponade (Sengstaken
Blakemore, Minnesota, atau Linton pipa-pipa) bisa digunakan sebagai terapi
penunjang tetapi biasanya memerlukan intubasi tracheal memilih untuk
melindungi jalan napas melawan terhadap cita-cita.

Turunkan GI Pendarahan

Umum penyebab pendarahan GI yang lebih rendah termasuk divertikulosis,

angiodysplasia, neoplasma-neoplasma, penyakit usus yang berapi-api/penyebab
radang, radang usus besar ischemic, radang usus besar yang cepat menyebar,
dan anorectal penyakit (wasir, celah, atau hiliran). Pengujian rektal, anoscopy,
dan sigmoidoscopy dapat biasanya mendiagnose luka-luka sangat distal. Seperti
halnya EGD, colonoscopy biasanya mengizinkan[membiarkan hasil diagnosa
pasti dan sering therapeutically bermanfaat. Suatu scan darah merah yang
technetium-99labeled dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber tentang
pendarahan ketika colonoscopy tidak bisa dilaksanakan oleh karena persiapan
yang tidak cukup.

Cauterisasi lokasi tentang pendarahan sering yang mungkin via colonoscopy.

Ketika colonoscopy adalah tak tersedia atau bukan yang mungkin oleh karena
pendarahan yang segar, arteriography selektif dapat digunakan untuk
mengidentifikasi sumber, yang yang manapun yang embolized atau yang
ditanamkan/diseduh dengan vasopresin. Perawatan berhub dg pembedahan
terpesan untuk hemorrhage kumat atau parah; sulit; keras; berat.

Dukungan Perihal Gizi

Pentingnya memelihara ilmu gizi cukup di dalam pasien-pasien dengan kritis

sakit tidak bisa overemphasized. kelainan fungsi tubuh organ/ bagian badan
Penyebab-penyebab malnutrisi tersebar luas parah; sulit; keras; berat dan
peningkatan-peningkatan perioperative keadaan tidak sehat dan tingkat
kematian. Kekenyangan/kepenuhan perihal gizi boleh memperbaiki luka
penyembuhan, memulihkan kemampuan/ wewenang kebal, dan mengurangi
keadaan tidak sehat dan tingkat kematian di dalam pasien-pasien dengan kritis
sakit.

Ikhtisar Ilmu gizi

Pemeliharaan dari tubuh normal berkumpul, komposisi, struktur, dan fungsi

memerlukan masukan berkala dari air, lapisan dasar energi, dan bahan gizi
spesifik. Bahan gizi bahwa tidak bisa disatukan dari bahan gizi lainnya ditandai
sebagai "penting." Sungguh, secara relatif sedikit; beberapa bahan gizi penting
diwajibkan untuk membentuk ribuan campuran-campuran bahwa menyusun?
merias tubuh. Bahan gizi penting dikenal termasuk 810 asam amino, 2 zat
asam yang mengandung gemuk, 13 vitamin, dan kira-kira 16 mineral.

Energi adalah normalnya berasal dari yang berkenaan dg aturan makan atau
karbohidrat-karbohidrat endogin, lemak-lemak, dan protein. Metabolisme uraian
lapisan dasar ini menghasilkan ATP yang diperlukan karena fungsi selular
normal. Lemak-Lemak dan karbohidrat-karbohidrat berkenaan dg aturan makan
secara normal menyediakan kebanyakan dari persyaratan-persyaratan energi
tubuh itu. Protein-protein berkenaan dg aturan makan menyediakan asam amino
untuk sintesis protein; bagaimanapun, ketika penyediaan mereka melebihi
kedua-duanya persyaratan-persyaratan asam amino tidak penting dan penting,
mereka juga berfungsi sebagai lapisan dasar energi. Lintasan metabolisme
karbohidrat, lemak, dan lapisan dasar asam amino tumpang-tindih seperti
bahwa beberapa antarubahan dapat terjadi melalui intermediate/antara-
intermediate/antara yang metabolisme (lihat Gambar 343). Asam amino
kelebihan dapat oleh karena itu dikonversi menjadi pendahuluan, tanda
karbohidrat atau zat asam yang mengandung gemuk. Karbohidrat-karbohidrat
kelebihan disimpan sebagai glikogen di dalam hati dan otot rangka skeletin.
Ketika glikogen menyimpan dipenuhi (200400 g di dalam orang dewasa),
karbohidrat kelebihan dikonversi menjadi zat asam yang mengandung gemuk
menyimpan sebagai trigliserida-trigliserida terutama di dalam sel-sel yang
gemuk.

Persyaratan-persyaratan Energi Normal

Persyaratan-persyaratan energi total bertukar-tukar secara luas dan bergantung

pada laju metabolisme yang fundamental (BMR), tindakan dinamis spesifik
(energi yang diperlukan untuk pencernaan makanan), dan tingkatan aktivitas
seseorang. BMR adalah pembelanjaan energi mengukur pagi-pagi cepat-cepat
setelah kebangkitan, 12 h setelah makanan yang terakhir, dan dalam keadaan
kenetralan yang berkenaan dengan panas. Secara klinis, pembelanjaan energi
fundamental (LEBAH) di kilocalories dapat diperkirakan oleh penyamaan Harris
Benedict, menggunakan berat/beban di dalam kilogram-kilogram, tingginya di
centimeters, dan usia di dalam tahun. LEBAH meningkat dengan temperatur
(13% per C), dan derajat tingkat dari tekanan (lihat di bawah).
Pemanfaatan Substrat Organ-Specific

Variasi-variasi di dalam kemampuan itu untuk menyimpan glikogen dan

trigliserida-trigliserida, jalan kecil enzim, dan mekanisme-mekanisme angkutan
membran mengakibatkan pemanfaatan-pemanfaatan substrat berbeda antara
organ/ bagian badan. Neuron-neuron, butir-butir darah merah, dan sel-sel dari
medula ginjal secara normal menggunakan hanya glukosa. Hati, [hati/jantung],
otot rangka skeletin, dan korteks ginjal secara Iebih menyukai bersandar pada
metabolisme zat asam yang mengandung gemuk untuk energi

Kelaparan

Ilmu faal kelaparan sedemikian hingga kandungan protein dari jaringan/tisu-

jaringan/tisu penting terhindar. Seperti konsentrasi glukosa darah mulai untuk
jatuh selama puasa, pengeluaran hormon insulin berkurang, sedangkan
glukagon meningkat. Hepatic dan, untuk suatu luas yang lebih sedikit,
glikogenolisis dan glukoneogenesis berkenaan dengan ginjal ditingkatkan.
Karena persediaan glikogen dihabiskan di dalam 24 h, glukoneogenesis menjadi
terus meningkat penting. Hati terutama menggunakan asam amino deaminated
(alanina dan glutamina) sebagai pendahuluan, tanda untuk sintese glukosa.
Hanya jaringan/tisu neural, sel-sel sebagai benak benak berkenaan dengan
ginjal, dan eritrosit-eritrosit melanjutkan untuk menggunakan glukosa, pada
hakekatnya berhemat protein-protein jaringan/tisu. Lipolisis di dalam jaringan
adipos ditingkatkan, sehingga lemak-lemak menjadi cumber energi yang pokok.
Gliserol dari trigliserida-trigliserida masuk jalan kecil dan zat asam yang
mengandung gemuk yang glycolytic dirinci;letih kepada Asetilkoenzim A (CoA).
Asetil-KoA kelebihan mengakibatkan pembentukan tubuh-tubuh keton (ketosis).
Beberapa zat asam yang mengandung gemuk dapat berperan untuk
glukoneogenesis. Jika kelaparan diperpanjang, otak, ginjal-ginjal, dan otot juga
mulai untuk menggunakan tubuh-tubuh keton secara efisien.

Ilmu gizi di dalam Penyakit Kritis

Perioperative macam-macam penyakit kritis biasanya ditandai oleh luka

jaringan/tisu, suatu respon tekanan neuroendocrine, dan kakeksia. Respon itu ke
luka melibatkan peningkatan-peningkatan di dalam pengeluaran katekolamina-
katekolamina, kortisol, glukagon, tiroksin, angiotensin, aldosteron, hormon
pertumbuhan, ACTH (hormon adrenokortikotrofik, hormon antidiuretic, dan
hormon merangsang gondok. Pengeluaran hormon insulin adalah di paling
sedikit pada awalnya berkurang tetapi boleh sesudah itu naik karena
meningkatkan tingkat hormon pertumbuhan.

Katekolamina-katekolamina, glukagon, dan barangkali hormon pertumbuhan

mempromosikan glikogenolisis, sedangkan glukagon dan mungkin kortisol
mempengaruhi glukoneogenesis. Hipergiisemia adalah karakteristik dan
mencerminkan produksi hepatic yang ditingkatkan seperti juga pemanfaatan
yang dikurangi oleh jaringan/tisu-jaringan/tisu sekeliling. Lebih dari itu, toleransi
yang dikurangi ke glukosa mengisi?memuat terjadi, kelihatannya sebagai hasil
kedua-duanya pengeluaran hormon insulin yang dikurangi dan keresistanan
periferi kepada tindakan-tindakan nya. Keduanya barang kepunyaan mungkin
karena pengeluaran katekolamina yang ditingkatkan, yang juga meningkatkan
lipolisis. Keduanya sintesis protein dan gangguan/uraian ditingkatkan, tetapi
yang belakangan melebihi pembentuk, sehingga ada suatu kerugian bersih dari
protein jaringan/tisu. Selama sepsis, pemanfaatan otot lemak dan karbohidrat
adalah lemah, menghasilkan gangguan/uraian protein yang ditingkatkan. Lebih
dari itu, sel-sel muncul untuk mempercayakan lebih pada asam amino rantai
bercabang. Berputar-putar tingkat glutamina dikurangi. Glutamina adalah asam
amino paling cuma-cuma lazim di dalam tubuh. Itu adalah satu
intermediate/antara yang penting di dalam sejumlah besar lintasan metabolisme.
Lebih dari itu, dengan cepat berkembang biak sel-sel, seperti yang dari sistim
yang kebal dan bidang GI, menggunakan asam amino ini sebagai satu cumber
energi.
 Administrasi glukosa selama macam-macam penyakit yang akut gagal untuk
menindas gangguan/uraian protein. Satu masukan yang cukup dari kalori-kalori
dan protein-protein dapat berkurang tetapi tidak mencegah katabolisme protein
di suatu pasien yang ditekankan.

Penilaian Perihal Gizi atas Pasien-pasien

Evaluasi status perihal gizi adalah pusat kepada dukungan perihal gizi pasien-
pasien dengan kritis sakit. Dengan penilaian global subjektif, suatu clinician
mengambil suatu sejarah untuk mendeteksi kehilangan bobot, kebiasaan-
kebiasaan berkenaan dg aturan makan, dan gejala-gejala dari hypoproteinemia
(edema) dan menguji pasien untuk bukti dari hilangnya massa berupa rangka
atau [gudang/ toko] gemuk, edema, atau ikterus. Pasien itu kemudian adalah
menggolongkan sebagai hal yang secara normal memelihara atau sedikit atau
sungguh malnourished. Sebagai alternatif, pengukuran-pengukuran
anthropometric, hipersensitivitas berkenaan dengan kulit menguji, dan
penentuan-penentuan laboratorium dapat digunakan untuk menggolongkan
suatu derajat tingkat pasien malnutrisi. Pasien-pasien yang memerlukan
penilaian dekat termasuk mereka yang mempunyai kurang dari 80% berat/beban
tubuh yang bisa diterima atau kelebihan kehilangan bobot 10% di dalam 6 bulan
yang terdahulu, mereka yang mempunyai albumin serum <3 transferin g/dL atau
serum <150 mg/dL, mereka yang mempunyai kulit anergy, dan mereka yang
mempunyai limfosit total yang rendah berpengaruh (<1200 L cells/).

Perbandingan dari berat/beban tubuh kepada tubuh yang bisa diterima

menimbang ukuran-ukuran dan pengukuran dari skinfolds secara umum bersifat
menandakan dari [gudang/ toko] tubuh gemuk. Midarm pengukuran-pengukuran
lingkar otot dan kotoran badan kreatinina yang air kencing kepada indeks
tingginya mencerminkan otot protein berupa rangka berkumpul. pengukuran-
pengukuran Albumin Serum dan transferin secara umum menandai (adanya)
kemampuan protein sintetik, meski albumin serum itu adalah suatu penanda
yang lebih baik dari kekejaman penyakit. Prealbumin, oleh karena umur-paruh
nya yang lebih pendek, kemudian dimonitor untuk mencoba untuk membantu
menilai ketercukupan dari anabolisme.
Menghitung Persyaratan-persyaratan Energi

Persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas biasanya berasal atas

pertolongan penyamaan HarrisBenedict (lihat di atas). Beberapa clinicians
mengalikan BMR oleh suatu faktor tekanan menurut derajat tingkat dari luka
jaringan/tisu dan kekejaman penyakit:
 Kebanyakan ahli gizi, bagaimanapun, memberi pasien-pasien sakit dengan kritis
hanya 2030 kcal/kg per hari karena pasien-pasien seperti itu mempunyai selular
lemah metabolismglucose dan zat asam yang mengandung gemuk tidak
dengan sepenuhnya dioksidasi. Sebagai gantinya, intermediate/antara-
intermediate/antara metabolisme diangkut dari sel-sel kembali ke(pada hati di
mana mereka didaur ulang (substrat yang bersepeda/ beredar), meningkatkan
laju metabolisme bahkan . lebih lanjut.

Menghitung Pembelanjaan Energi

Beristirahat pembelanjaan energi ( REE [tidak sungguh fundamental seperti

pasien itu ditekankan]) dapat dihitung dengan kalorimetris yang tidak langsung.
Teknik ini bersandar pada mengukur konsumsi oksigen dan produksi gas asam-
arang, menurut rumusan yang berikut:

Kalkulasi ini bukanlah akurat selama glukoneogenesis dan lipogenesis.

Kuosien respiratori (RQ), O2/ CO2, boleh menandai (adanya) bahan bakar yang
utama menggunakan: Satu RQ dari 1 mencerminkan pemanfaatan glukosa;
suatu hasil bagi dari 07 mencerminkan oksidasi lipid. Nilai di atas 1
mencerminkan lipogenesis.

Menghitung Persyaratan-persyaratan Protein

Berlawanan dengan pasien-pasien yang tidak ditekankan, yang memerlukan

sekitar 05 g/kg/d dari protein, pasien-pasien sakit dengan kritis secara umum
memerlukan 1.01.5 g/kg/d. Meningkatkan masukan protein untuk >15 g/kg/d
meningkatkan anabolisme dan katabolisme bahwa ada tidak ada peningkatan
seperti di dalam keseimbangan protein yang netto.

Nutrisi Enternal

bidang GI adalah rute [pilihan;terkemuka] karena perihal gizi mendukung ketika

integritas nya yang fungsional adalah utuh. Pemberian makan enteral dapat
digunakan untuk menyediakan melengkapi atau ilmu gizi bersifat tambahan.
Nutrisi enternal adalah lebih sederhana, lebih murah, lebih sedikit diper;rumit,
dan yang dihubungkan dengan lebih sedikit kesulitan-kesulitan dibanding nutrisi
parenteral. Lebih dari itu, nutrisi enternal muncul untuk cagar alam lebih baik GI
struktur dan fungsi dibanding rute yang parenteral; studi-studi juga menyatakan
bahwa awal (13 hari) nutrisi enternal boleh menumpulkan respon yang
hypermetabolic untuk memperbaiki respon tuan rumah kepada
infeksi/peradangan.

Pemberian makan enteral paling sering kali diberi sebagai suatu penuangan
yang berkelanjutan melalui suatu lubang nasogastric yang kecil atau
nasoduodenal pipa, gastrostomy, atau memberi makan jejunostomy pipa. Ilmu
pengobatan adalah biasanya diaktipkan pada suatu tingkat 25 mL/h dan
ditingkatkan pelan-pelan setelah lewat beberapa hari sampai berkenaan dengan
panas yang diinginkan dan sasaran protein dicapai. rumusan-rumusan Yang
paling enteral berisi campuran-campuran polymeric dari protein-protein, lemak-
lemak, dan karbohidrat-karbohidrat. Banyak persiapan-persiapan ada tersedia.
Pemilihan didasarkan pada osmolalas dan isi gemuk. Beberapa rumusan terdiri
atas rumusan-rumusan residu rendah berkenaan dengan unsur. Rumusan-
rumusan berkenaan dengan unsur ditandai di dalam pasien-pasien dengan
sindrom usus yang pendek, GI hiliran, dan penyakit usus berapi-api/penyebab
radang dan mereka yang telah NPO (nol per o) selama minggu-minggu; mereka
siap diserap dan mempunyai residu-residu rendah. Medium-chain trigliserida-
trigliserida (MCTS) terdiri atas 810 zat asam yang mengandung gemuk rantai
karbon bahwa tidak memerlukan empedu menggarami atau enzim-enzim tentang
pankreas untuk penyerapan; MCT meminyaki ditandai untuk pasien-pasien
dengan ketidakcukupan yang tentang pankreas dan cholestasis.

Diarrhea adalah salah satu [dari] permasalahan paling umum dengan pemberian
makan enteral dan biasanya dihubungkan dengan yang manapun
hyperosmolaras solusi atau ketaktolerans laktosa. Distention an dengan lambung
adalah kesulitan yang lain bahwa meningkatkan resiko pengaliran kembali dan
cita-cita berkenaan dengan paru-paru; bagian terkecil dari usus atau jejunostomy
pipa-pipa perlu berkurang timbulnya nya. Distention abdominal progresif atau
volume-volume bersifat sisa an dengan lambung yang besar bersifat bersifat
menandakannya dari ileus dan perlu membisikkan discontinuation pemberian
makan enteral.

Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral total (TPN) ditandai jika bidang GI tidak bisa digunakan atau
jika penyerapan tidak cukup. TPN rumusan-rumusan menggunakan
hyperosmolar solusi-solusi asam amino, glukosa, dan lipid-lipid mencampur
bersama-sama. Sifat yang hipertonik solusi-solusi ini perlukan akses pembuluh
darah pusat. Asam aki, unsur kelumit, dan suatu persiapan multivitamin
ditambahkan. Solusi-solusi glukosa parenteral menyediakan hanya 34 kcal/g
(yang yang dibandingkan dengan 4 kcal/g untuk karbohidrat yang kering) karena
konsentrasi glukosa mereka dinyatakan sebagai monohydrate. Lemak-lemak
disampaikan dalam wujud dari suatu emulsi yang gemuk bahwa dapat
ditanamkan/diseduh secara terpisah jika tidak bergaul dengan solusi glucose
amino asam. Emulsi-emulsi gemuk ada tersedia seperti(ketika yang manapun
10% (11 kcal/mL) atau 20% (2 kcal/mL). Kegagalan untuk memberi lemak
sedikitnya sekali se minggu boleh mengakibatkan kekurangan asam lemak
esensial, yang dinyatakan sebagai infeksi kulit, alopesia, hepatomegaly (hati
berlemak), dan imunitas cacat. Untuk menuangkan ke dalam satu jumlah yang
cukup dari kalori-kalori tidak sama sekali volume, lemak sering berdampingan;
berhadapan suatu dasar yang sehari-hari.

Jumlah dari asam amino diberi ditentukan oleh persyaratan-persyaratan protein

yang diperkirakan (lihat di atas), sedangkan glukosa dan lemak diberikan kepada
persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan (lihat di
atas). Kalori-kalori gemuk secara umum perlu meliput 3040% dari persyaratan-
persyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan. Kepercayaan berlebihan
di glukosa memperburuk permasalahan dengan hipergiisemia dan peningkatan-
peningkatan CO2 produksi. Yang belakangan bisa suatu masalah di dalam
menyapih pasien-pasien dengan suatu cadangan berkenaan dengan paru-paru
yang dikompromikan dari ventilasi tiruan.

Kesulitan-kesulitan TPN yang manapun metabolisme atau akses pembuluh

darah pusat yang dihubungkan dengan (Meja 4916). Overfeeding dengan
sejumlah kelebihan dari glukosa dapat meningkatkan persyaratan-persyaratan
energi dan produksi gas asam-arang; kuosien respiratori itu dapat melebihi 1
oleh karena lipogenesis. Overfeeding dapat menjurus kepada ikterus cholestatic
yang dapat dibalik. Pengangkatan/tingginya-pengangkatan/tingginya lembut
transaminase-transaminase serum dan fosfatase basa boleh mencerminkan
penyusupan/perembesan gemuk hati yang sebagai hasil overfeeding.

TPN dapat dimodifikasi untuk pasien-pasien dengan hepatic yang penting atau
gagal ginjal. Mengubah beban asam amino bisa menguntungkan di dalam
pasien-pasien dengan encephalopathy yang hepatic. Konsentrasi-konsentrasi
asam amino plasma cenderung untuk bersifat diubah di dalam pasien-pasien ini:
fenilalanina dan metionina biasanya diangkat, sedangkan asam amino rantai
bercabang (leusina, isoleusina, dan valina) dikurangi. Perumusan-perumusan
asam amino untuk pasien-pasien dengan penyakit hati (HepatAmine) kemudian
kaya akan asam amino rantai bercabang hanya rendah di dalam asam amino
aromatik. Pasien-pasien dengan encephalopathy yang hepatic dapat dicoba
memakai HepatAmine, yang dilanjutkan jika ada bukti dari perbaikan di dalam
status mental.

Kandungan protein sudah tidak lagi mengurangi di dalam pasien-pasien dengan

ARF. Dengan ketersediaan CRRT, itu menjadi lebih baik untuk memberi makan
sejumlah pasien-pasien cukup dari ini protein (1.01.5 g dari protein/kg/d).
Jumlah keseluruhan TPN volume, acidbase keseimbangan, dan isi kalium yang
harus diubah didasarkan pada penilaian pasien.

Monitoring Pasien-pasien di TPN

Inisiasi TPN memerlukan pemantauan metabolisme dekat. Masalah yang paling

umum adalah hipergiisemia. Suatu peningkatan yang berangsur-angsur di dalam
tingkat penuangan berkurang kekejaman hipergiisemia dan
mengizinkan[membiarkan waktu cukup untuk pengeluaran hormon insulin
endogin yang ditingkatkan. Pasien-pasien ditekankan sering kali memerlukan
penambahan hormon insulin kepada solusi TPN. Penarikan kasar dari TPN
dapat mempercepat hipoglisemia karena hormon insulin berputar-putar
mengukur, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum jika pasien itu bukanlah
overfed; dalam hal ini, 10% glukosa dapat sementara diganti/ digantikan untuk
TPN dan secara berangsur-angsur berkurang. Pengukuran-pengukuran glukosa
serum perlu secara umum di/terukur setiap 4 h sampai mereka menstabilkan.
Pengukuran-pengukuran lain ( asam aki serum, ROTI KISMIS, kreatinina) sehari-
hari yang diperoleh. Zat kapur, fosfat, dan konsentrasi-konsentrasi magnesium
dan hati menguji (termasuk prealbumin) dapat mingguan yang dicek. Gelar
ningrat sel darah yang lengkap (termasuk suatu gelar ningrat yang diferensial)
perlu juga dimonitor. Pemeriksaan lipid dapat dicek dengan mengukur suatu
trigliserida serum mengukur jika ada setiap bukti dari lipemia atau perhatian
tentang pancreatitis atau jika pasien-pasien mempunyai suatu sejarah dari
konsentrasi-konsentrasi lipoprotein tidak biasa. Twenty-four-hour studi-studi
keseimbangan nitrogen kadang-kadang digunakan di dalam mengecek
kemanjuran dukungan perihal gizi

Anesthetic Manajemen Pasien-Pasien Yang Menerima TPN

Pasien-pasien yang sedang menerima TPN sering kali memerlukan prosedur-

prosedur berhub dg pembedahan. Mereka memerlukan evaluasi preoperative
saksama oleh karena sejumlah besar dari kesulitan-kesulitan berpotensi serius
bahwa dapat dihubungkan dengan TPN (Meja 4916). Kelainan metabolisme
secara relatif umum dan perlu secara umum dikoreksi preoperatively.
Hypophosphatemia adalah suatu yang serius dan sering juga tak mengenali
kesulitan bahwa kaleng berperan untuk kelemahan otot sesudah operasi dan
kegagalan pernapasan.

Ketika penuangan-penuangan TPN tiba-tiba dihentikan atau perioperatively

yang dikurangi, hipoglisemia boleh berkembang. Seringnya pengukuran-
pengukuran dari konsentrasi glukosa darah kemudian diperlukan dalam
kejadian-kejadian selama anesthesia umum yang sedemikian. Sebaliknya, jika
solusi TPN hipergiisemia yang tanpa perubahan, berlebihan yang dilanjutkan
menghasilkan hyperosmolar pingsan atau ketoasidosis nonketotic (di dalam yang
penyakit gula) adalah juga mungkin. Respon tekanan neuroendocrine kepada
perawatan sering menjengkelkan ketidak toleranan glukosa. Beberapa secara
rutinitas clinicians mengurangi tingkat penuangan TPN, sedangkan yang lain
mengganti/kan suatu solusi dekstrosa 10%; bagaimanapun, dengan praktek
yang ada bukan pasien-pasien overfeeding, itu sering menyelamatkan untuk
menghentikan TPN dengan sepenuhnya. Dengan mengabaikan apakah
penuangan TPN dilanjutkan, dikurangi, yang digantikan dengan dekstrosa 10%,
atau dihentikan, ilmu pengobatan berikut harus didasarkan pada pengukuran-
pengukuran glukosa darah. Konsentrasi glukosa darah perlu secara umum
dipelihara; dipertahankan antara 100 dan 150 mg/dL. Akhirnya, untuk berkurang
kemungkinan dari sepsis pipa ke dalam saluran tubuh, integritas sistim pipa ke
dalam saluran tubuh penuangan TPN secara umum harus tidak dilanggar
dengan suntikan-suntikan obat/racun. Penuangan-penuangan terpisah harus
digunakan untuk suntikan agen-agen dan administrasi yang anesthetic dari yang
lain perioperative mengalir dan darah.

Nutrisi parenteral Sekeliling

Ketika suatu solusi asam amino 34% ditambahkan ke(pada suatu solusi
dekstrosa 510%, solusi yang hasilnya masih hipertonik tetapi dapat secara
umum ditanamkan/diseduh melalui suatu pembuluh darah sekeliling tanpa
kejengkelan. Penuangan bersama suatu emulsi 1% gemuk melalui pipa ke
dalam saluran tubuh yang kedalam pembuluh darah sama lebih lanjut kurangi
konsentrasi dan menyediakan kalori-kalori tambahan. Batasan-batasan volume
membatasi masukan berkenaan dengan panas dengan nutrisi parenteral
sekeliling kepada maksimum 8001200 kcal/d, yang memuaskan di dalam
sebahagian terbesar dari pasien-pasien.

kasus Diskusi: Satu Pemudi Yang Obtunded

Seorang wanita 23-year-old diakui sebagai rumah sakit obtunded dengan

pernapasan-pernapasan yang lambat (7 breaths/min). Tekanan darah adalah
90/60 juta Hg dan denyut nadi itu adalah 90 beats/min. Dia ditemukan
senang/merasa serumah dengan tempat tidur dengan botol-botol yang kosong
dari diazepam, asetaminofen dengan kodeine, dan fluoxetine berbaring di
sebelah nya.

Bagaimana Hasil diagnosa dari suatu Terlalu Banyak Obat/Racun Buat?

 Hasil diagnosa yang disangka suatu terlalu banyak obat/racun biasanya harus
dibuat dari sejarah, bukti sangka, dan setiap para saksi. Tanda-Tanda dan gejala-
gejala tidak akan sangat menolong. Konfirmasi suatu terlalu banyak obat/racun
yang dicurigai atau proses pencernaan racun biasanya memerlukan ujian
laboratorium yang tertunda untuk agen yang dicurigai di dalam cairan tubuh.
Terlalu banyak yang disengaja (diri sendiri) peracunan) bersifat mekanisme yang
paling umum dan pada umumnya terjadi di dalam orang dewasa yang muda
yang tertekan. Proses pencernaan narkoba yang ganda adalah umum.
Benzodiazepina-benzodiazepina, antidepressants, aspirin, asetaminofen, dan
alkohol adalah agen-agen paling umum yang mencernakan.

Terlalu banyak kebetulan sering terjadi di dalam obat/racun yang kedalam

pembuluh darah abusers. Biasanya menyalah-gunakan unsur pokok termasuk
opioid-opioid, stimulans-stimulans (obat bius kokain dan amfetamina), dan
halusinogen-halusinogen (fensiklidina [PCP]). Anak-anak lebih muda adakalanya
tanpa sengaja mencernakan alkali rumah tangga tajam (caustic) (misalnya,
pembersih saluran), cuka-cuka, dan hidrokarbon-hidrokarbon (misalnya, produk
minyak dan gas bumi). organofosfat peracunan (paration dan malation) biasanya
terjadi di dalam orang dewasa mengikuti pengunjukan agrikultur. Terlalu banyak
dan meracuni lebih sedikit biasanya terjadi sebagai satu pembunuhan yang
dicoba.

Apakah Langkah-langkah Yang Sesuai di dalam Memanage Pasien Ini?

Dengan mengabaikan jenis dari obat/racun atau racun dicernakan, prinsip-

prinsip dari perawatan awal yang mendukung adalah sama. Hak paten jalan
napas dan ventilasi dan pengoksigenan cukup harus dibentuk/mapan. Kecuali
jika yang ditandai, ilmu pengobatan oksigen (100%) perlu mungkin diatur.
Hypoventilation dan refleks jalan napas obtunded memerlukan tracheal intubasi
dan ventilasi tiruan. Banyak secara rutinitas clinicians mengurus nalokson
(sampai dengan 2 mg), dekstrosa 50% (50 mL), dan tiamina (100 mg) melalui
arterialkepada semua pasien-pasien mengantuk atau yang obtunded sampai
suatu hasil diagnosa dibentuk/mapan; ini boleh membantu
mengeluarkan/meniadakan atau memperlakukan terlalu banyak opioid,
hipoglisemia, dan WernickeKorsakoff sindrom, berturut-turut. Dekstrosa itu
dapat dihilangkan jika suatu penentuan glukosa dapat diperoleh oleh suatu
fingerstick. Dalam hal ini, intubasi harus dilaksanakan sebelum nalokson karena
tekanan yang pernapasan adalah mungkin karena kedua-duanya kodeine dan
diazepam.

Darah, air seni, dan spesimen-spesimen cairan an dengan lambung harus

diperoleh dan yang diminta penyaringan obat/racun. Darah adalah juga diminta
hematological dan ilmu kimia rutin belajar (termasuk fungsi hati). Air seni adalah
biasanya diperoleh oleh catheterisasi kandung kecing/dalam, dan cairan an
dengan lambung dapat hembusan dari suatu pipa yang nasogastric; yang
belakangan harus ditempatkan setelah intubasi untuk menghindari cita-cita
berkenaan dengan paru-paru. Sebagai alternatif, material emesis bisa diuji untuk
narkoba di dalam orang-orang yang sadar.

Tekanan darah rendah perlu secara umum diperlakukan dengan cairan-cairan

yang kedalam pembuluh darah kecuali jika pasien itu adalah sungguh-sungguh
di dalam edema yang berkenaan dengan paru-paru; satu inotrope mungkin perlu
dalam beberapa peristiwa. Aktivitas perampasan bisa hasil dari hipoksia atau
suatu tindakan yang pharmakologis suatu obat/racun (antidepresan trisiklik) atau
racun. Aktivitas perampasan tidak mungkin di dalam pasien ini karena dia
mencernakan diazepam, suatu antikejang biasanya menggunakan.

Perlukah Flumazenil Diatur?

Flumazenil perlu secara umum tidak diatur kepada pasien-pasien yang terlalu
banyak di kedua-duanya suatu benzodiazepina dan satu antidepressant dan
mereka yang mempunyai suatu sejarah dari perampasan-perampasan.
Balikannya dari tindakan antikejang benzodiazepina itu dapat mempercepat
aktivitas perampasan dalam kejadian-kejadian yang sedemikian. Lebih dari itu,
benar begitu dengan nalokson dan opioid-opioid, umur-paruh dari flumazenil
adalah yang lebih pendek dibandingkan dengan benzodiazepina-
benzodiazepina. Jadi; Dengan demikian, itu sering lebih baik untuk menukar
udara pasien sampai pengaruh benzodiazepina memudar, pasien sadar kembali,
dan tekanan yang pernapasan memutuskan.

Perlukah Penawar racun lain manapun Adalah dengan?

Karena pasien juga mencernakan satu kuantitas yang tak dikenal asetaminofen
(paracetamol) administrasi N-asetilsisteina (NAC; Mucomyst) harus
dipertimbangkan. Ketoksikan asetaminofen adalah karena penghabisan glutation
yang hepatic, menghasilkan akumulasi intermediate/antara-intermediate/antara
metabolisme yang beracun. ketoksikan Hepatic adalah biasanya dihubungkan
dengan proses pencernaan lebih dari (sekedar) 140 mg/kg dari asetaminofen.
NAC mencegah kerusakan hepatic dengan bertindak sebagai suatu penderma
sulfhydryl dan memulihkan glutation hepatic mengukur. Jika pasien itu dicurigai
tentang setelah dicernakan suatu dosis yang beracun dari asetaminofen, satu
dosis yang awal dari NAC (140 mg/kg dengan oral atau oleh pipa yang
nasogastric) harus diatur bahkan sebelum asetaminofen plasma mengukur
diperoleh; dosis-dosis tambahan diberi menurut kadar plasma yang di/terukur.
Jika pasien itu tidak bisa memaklumi administrasi an dengan lambung atau oral
NAC, jika pasien itu adalah hamil, atau jika resiko dari hepatotoksisitas adalah ,
NAC harus diberi melalui urat nadi.

Apa Yang Mengukur Akan Membatasi Ketoksikan Obat/Racun?

Ketoksikan boleh jadi dikurangi dengan mengurangi penyerapan obat atau

tingkatkan penghapusan. GI penyerapan dari suatu unsur pokok yang
dicernakan dapat dikurangi dengan isi-isi perut pengosongan dan mengatur
arang teraktif. Keduanya metoda-metoda dapat efektif sampai dengan 12 h
mengikuti satu proses pencernaan. Jika pasien itu adalah intubated, perut itu
adalah lavaged secara hati-hati untuk menghindari cita-cita berkenaan dengan
paru-paru. Emesis bisa dibujuk di dalam pasien-pasien yang sadar dengan sirop
dari ipekak 30 mL (15 mL di seorang anak). Bilas lambung dan emesis yang
dibujuk secara umum contraindicated karena pasien-pasien yang mencernakan
unsur pokok atau hidrokarbon-hidrokarbon tajam (caustic) oleh karena suatu
resiko yang tinggi cita-cita dan memperburuk mucosal luka.

Arang teraktif 12 g/kg diatur dengan oral atau oleh pipa yang nasogastric
dengan suatu pencampur. Arang kayu irreversibly mengikat kebanyakan narkoba
dan racun-racun di dalam got(saluran air)/usus, membiarkan mereka yang untuk
dihapuskan di dalam bangku-bangku. Sebenarnya, arang kayu dapat
menciptakan suatu gradien difusi yang negatif antara got(saluran air)/usus dan
peredaran, membiarkan obat/racun atau racun untuk secara efektif dipindahkan
dari tubuh.

Alkalinisasi serum dengan bikarbonat sodium untuk terlalu banyak antidepresan

trisiklik menguntungkan karena, dengan meningkatkan pH, ikatan protein
ditingkatkan; sodium berkurang larangan saluran sodium, dan jika perampasan-
perampasan terjadi alkalinisasi mencegah cardiotoxicas asidosis yang dibujuk.

Metoda-metoda Yang Lain yang Dapat Meningkatkan Eliminasi Obat?

Metoda yang paling mudah meningkatkan eliminasi obat dipaksa diuresis.

Sayangnya, metoda ini [menjadi/dari]?berasal dari dibatasi penggunaan untuk
narkoba yang sangat batas protein atau mempunyai distrihusi volume yang
besar. Manitol atau furosemide dengan bersifat garam bisa digunakan. Serentak
administrasi alkali (bikarbonat sodium) tingkatkan penghapusan narkoba dengan
lemah acidic seperti salisilat-salisilat dan obat tidur; alkalisasi pakaian air seni,
wujud yang ionized narkoba ini di dalam tubules yang berkenaan dengan ginjal
dan meningkatkan penghapusan air kencing. Hemodialysis secara umum sudah
suatu dibatasi peran di dalam pengaturan jenis ini; itu adalah biasanya terpesan
untuk pasien-pasien dengan ketoksikan yang parah; sulit; keras; berat yang
melanjutkan untuk memburuk meskipun terapi tunjang-hela yang agresif.