Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE

1. Definisi
Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran

bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari

tubuh ibu. (Nugroho,2011). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi

(janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui

jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan kekuatan sendiri. (Rukiyah,dkk 2012).

Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi

oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh

perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelepasan plasenta.(Saifuddin,

dkk 2006).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi

pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi

belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu

maupun pada janin. (Nurhati,2009)


Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: Persalinan spontan adalah

persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melaluai jalan lahir. Persalianan

buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan

forceps atau dilakukan dengan operasi cesarean. Persalianan anjuran adalah persalinan

tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban,

pemberian phytomendione. Rukiyah,dkk (2012).


Jadi persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal

proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.

2. Bentuk-Bentuk Persalinan
a. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri

1
b. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar\
c. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan

rangsangan
3. Istilah yang Berkaitan dengan Umur Kehamilan dan Berat Janin yang Dilahirkan :
a. Abortus
Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan
Umur hamil sebelum 28 minggu
Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
Berat janin kurang dari 2.449 gram
c. Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu
Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

4. Fisiologi/patofisilogi
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-
perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari
berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesterone dan
estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot otot uterus. Menurunnya kadar
hormon ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat
menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang
mengakibatkan iskemi otototot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter
sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikal dari fleksus
frankenhauser di belakang servik menyebabbkan uterus berkontraksi. Wiknjosostro
(2005).
Tanda-tanda permulaan persalinan menurut Rukiyah, dkk (2012), tanda-tanda
permulaan permulaan persalinan :
1) Lightening atau settling atau dropping Yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
3) Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin

2
4) Perasaan sakit di perut dan dipegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di
uterus, kadang-kadang disebut traise labor pains
5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga
bercampur darah (bloody show)
Tanda-tanda inpartus menurut ( Nugroho,2011) :
1) Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan
kecil pada serviks
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

5. Tanda-Tanda Persalinan
a. Tanda persalinan sudah dekat
1) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan .
Kontraksi Braxton hicks
Ketegangan dinding perut
Ketegangan ligamentum rotandum
Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :


Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
Dibagian bawah terasa sesak
Terjadi kesulitan saat berjalan
Sering miksi ( beser kencing )
2) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin.Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan
kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
3) Sifat his permulaan ( palsu )
Rasa nyeri ringan di bagian bawah
Datangnya tidak teratur
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
Durasinya pendek
Tidak bertambah bila beraktifitas
4) Tanda Persalinan
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

3
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu
24 jam.
6. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm )
proses ini terbgi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten ( 8 jam ) serviks membuka sampai 3 cm
b. Fase aktif ( 7 jam ) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih
kuat dan sering selama fase aktif
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm ) sampai bayi lahir. Proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum.

2 Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal


1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku
dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi
3. Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan
ekspulsi
4. Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung

4
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
6. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan
7. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang
dengan sempurna
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah
yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi
terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
8. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
a. Kateterisasi kandung kemih
b. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy

7. Diagnosis dan Penanganan Persalinan


1. Kala I
Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
Penanganan
Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/.kecil.
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi
sebelumnya.
Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup
minum
Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Pemeriksaan Dalam

5
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang
ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
Warna cairan amnion
Dilatasi serviks
Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang
menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada
serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita
tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka
diagnosanya adalah persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan
durasi
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Kamajuan pada kondisi janin
Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau
lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.
Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi
atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan
berikan anlgesia secukupnya.

6
Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang
segera berikan dektrose I.V.
2. Kala II
Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di
vulva dengan diameter 5 6 cm.
Penanganan
Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar
merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
Menjaga kebersihan diri
Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
Mengatur posisi ibu
Menjaga kandung kemih tetap kosong
Memberikan cukup minum
Posisi saat meneran
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman Ibu dibimbing
untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala
II:
Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap
kedua
Tidak turunnya janin dijalan lahir
Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
Kelahiran kepala Bayi
Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala
bayi lahir
Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan
tali pusat melalui kepala bayi

7
Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambi menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung
bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
Klem dan pototng tali pusat
Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan
kulit dada siibu.
Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan
pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh.

3. Kala III
Manajemen Aktif Kala III
Pemberian oksitosin dengan segera
Pengendalian tarikan tali pusat
Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan
bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin
0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

8
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat
( 2-3 menit )
Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-
menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan
atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan
gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan
dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum
jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam
waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak
waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks
atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
Diagnosi
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam
perut ibu ke dunia luar.
Penanganan
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan .
Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

9
Biarkan ibu beristirahat
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Ajari ibu atau keluarga tentang :
Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
8. Penatalaksanaan medis dan keperawatan
Ibu:
8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml)
20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa Epinefrin
3 botol RL
2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C
Bayi:
Salep mata tetrasiklin
Vit K 1 mg

10
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. Kala I
1. Pengkajian
a. Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur,
frekuensi, interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
b. Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit
dan berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink,
coklat, ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilicus.
c. Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
menggambarkan kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas, durasi.
d. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
e. Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan.
f. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letak janin penurunan janin.
g. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
h. Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan


Fase laten
a. Nyeri berdasarkan intensitas kontraksi
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi
Gunakan teknik pernafasan (relaksasi)
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen
Dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen
sehingga mengurangi gesekan (priksi) antara uterus dan dinding
abdomen
Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap
nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengontrol dan digunakan untuk
mengalihkan perhatian ibu dari nyeri.
Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang
bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
b. Ketakutan berdasarkan persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi
Intervensi:
Perkenalkan diri pada klien dan berikan support

11
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada
klien dan support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien
dalam menanti kelahiran
Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat
secara verbal dan non verbal.
Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan,
peran
perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui
dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan
mengurangi rasa takut
Fase Aktif
a. Defisit volume cairan berdasarkan intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : klien akan menunjukkan defisit volume cairan adekuat
Intervensi
Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses
persalinan
Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada
mual dan muntah

Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung


dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi

Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)


Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk
mencegah dehidrasi.
b. Gangguan eliminasi BAK
Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi
Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan
dan turunnya bayi ke pelvis
Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga
penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
c. Cemas berdasarkan ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada
saat persalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi

12
Intervensi
Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
Rasional :Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan
mempersiapkan mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami
- Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih
memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga
akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang
a. Koping tidak efektif berdasarkan kelemahan dan ketidaknyamanan dari
persalinan
Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
Intervensi
- Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga
memudahkan dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga
memudahkan dalam pemberian intervensi
Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan
berkomunikasi
Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam
intervensi yang akan dilakukan.
Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan
dorongan. Suami adalalah seorang yang sangat penting
B. Kala II
1. Pengkajian
Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi
kurang dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis.
Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan
servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan
lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat
melahirkan dan distensi kandung kemih.
Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-,
perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah, pada waktu his
kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan

13
lendir, kepala turun di dasar panggul, perasaan panas dan tegang pada
perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan
dan merintih.
Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan
janin ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi
dan tekanan darah
Durasi kala II kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45 60
menit,multipara berlangsung 15 30 menit

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berdasarkan mengedan dan meregangnya
perineum
Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan
meningkatkan rasa nyaman
Intervensi
Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri
Rasional : Menghindari penekanan pada vena cava, sehingga
meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin
Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan
bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi
lancer
Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu
Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon
gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif
Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung
Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
Lakukan masasse
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan
pada syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak
diteruskan ke korteks cereba
Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk
menyokong tubuh
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan
mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat
sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri.
b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
Tujuan :

14
Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat
positif
Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan
Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu
yang normal
Intervensi
Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang
biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan
usaha yang ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin
menyebabkan pengeluaran tinja
Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan
timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan
teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

d. Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin berdasarkan penggunaan secara
tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari
penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera pada ibu maupun janin
Intervensi:
Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi litotomi dengan
bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan dara
Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang
menyenangkan dan rileks
Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan
vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai
memimpin persalinan
Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
Melahirkan kepala
Periksa lilitan tali pusat pada leher
Melahirkan bahu depan dan belakang
Melahirkan badan bayi
Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem
tersebut
Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut
ibu

15
Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya
janin yang lain
C. KALA III
1. Pengkajian
Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari
100/10 mmhg, kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing,
tremor dan kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan
tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan
keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan
pervagina, normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi
Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat,
pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu:
Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak
ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta
lahir.
Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada
perdarahan sedikit-sedikit
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
Adanya kontraksi vundus yang kuat
Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat
pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
Keluarnya darah hitam dari introuterus
Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar
Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau
rektal, atau membran poetus terlihat pada introitus)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Koping individu tidak efektif berdasarkan: selesainya proses persalinan
yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap
ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran
plasenta
Intervensi:
Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke
3 dari persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
Pertahankan posisi ibu

16
Rasional : Untuk memudahkan lahirnya plasenta
Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara
khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu

b. Kelelahan berdasarkan pengeluaran energi selama persalinan dan


kelahiran
Tujuan : energi ibu pulih kembali
Intervensi:
Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan
waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi
yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energy

e. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama
proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi

Intervensi:
Monitor kehilangan cairan (darah urine, pernafasan ) dan tanda-tanda
vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidras
Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status dehidrasi
Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan
mencegah kehilangan darah lebih lanjut
Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus

D. KALA IV
1. Pengkajian
Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk
diagnose potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum
bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

17
Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi
Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum
ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah
jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya
Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan
dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum
Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan
sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya
dalam batas normal selama rentang waktu satu jam
pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan
Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi
ketidak nyamanannya

2. Diagnosa . Keperawatan
a. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi
Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital
sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post
Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi
umblikus, ini menunjukan distansia blas
Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Distansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari
tempatnya dan menambah atonia uterus. Masase fundus uterus
merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

b. Nyeri berdasarkan terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses


persalihnan

18
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri
berkurang sampai hilang
Intervensi:
Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari
duduk untuk beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan
bertambahnya nyeri
Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk
mengurangi rasa nyeri
Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus
dengan halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan
di daerah perianal
c. Tidak efektifnya menyusui berdasarkan kurangnya pengalaman
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
Intervensi:
Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam
menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang
bagaimana teknik menyusui yang baik
Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk
merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang
refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus
kemudian duktus yang ada pada putting / areol

19
DAFTAR PUSTAKA
Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang Menakjubkan.
Jakarta: Garamond
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2.
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta : Nuha
Medika
Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi. Jakarta : Buku
Kesehatan
Saifuddin, dkk. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatal.Jakarta : EGC
Wiknjosostro. 2005. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Prawirohardjo.

20