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Copyright
Avant-propos de la collection Les Essentiels en IFSI
Remerciements
1. Donnes gnrales
2. Facteurs favorisant l'apparition des troubles psychopathologiques
3. Mcanismes psychopathologiques
4. Consquences psychopathologiques
5. Signes cliniques
6. Diagnostics
7. Axes thrapeutiques
8. Impact des maladies psychiques en sant publique
Bibliographie
Front matter
Processus psychopathologiques
Chez le mme diteur
Dans la collection LES ESSENTIELS EN IFSI
Volume 1 Biologie fondamentale, par C. Desassis et H. Labousset-Piquet.
Volume 2 Processus traumatiques, par K. Le Neurs
Volume 3 Raisonnement, dmarche clinique et projet de soins, par K. Le Neurs et C. Siebert
Volume 4 Lgislation thique Dontologie, par C. Ponte et A. de Broca
Volume 5 Pharmacologie et thrapeutique, par G. Roberton ( paratre)
Volume 6 Soins d'urgence, par H. Labousset-Piquet, E. Aiguebonne et C. Siebert
Volume 7 Infectiologie et hygine Soins infirmiers et gestion des risques, par C. Crouzilles
Volume 8 Psychologie Sociologie Anthropologie, par J. Merkling et S. Langenfeld
Volume 10 tapes de la vie et grandes fonctions, par P. Debuigny, C. Dumora, C. Goursaud, H. L.
Piquet, P. Proteau, D. Sebbane, C. Serandour, C. Siebert
Volume 11 Sant publique, conomie de la sant, par Batrice Burlet, Yves Ponce et Katy Le Neurs
Volume 12 Soins ducatifs et prventifs, Batrice Burlet, Yves Ponce et Katy Le Neurs
Volume 13 Soins de confort et de bien-tre, par Katy Le Neurs et Carole Siebert
Volume 14 Processus inflammatoires etinfectieux, par C. Crouzilles et C. Siebert
Les Essentiels en IFSI
Processus psychopathologiques
UE 2.6
Solange Langenfeld
Jacky Merkling
Ouvrage coordonn par
S. Langenfeld
avec la collaboration de
Albert Herfeld, cadre de sant
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l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du
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pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui
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122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-70783-4
Elsevier Masson SAS 62, rue Camille Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Avant-propos de la collection Les Essentiels en IFSI
Katy Le Neurs and Carole Siebert

Les ouvrages de la nouvelle collection Les ESSENTIELS en IFSI ont t conus et construits
conformment au nouveau programme des tudes menant au Diplme d'tat infirmier dfini par
l'arrt du 31 juillet 2009.
L'apprentissage repose sur des mises en situation de soin au plus prs de la ralit professionnelle.
En effet, le nouveau dispositif pdagogique se fonde largement sur ces mises en situation. Il prvoit
une progression en spirale partir des connaissances fondamentales et des savoir-faire
professionnels acquis (UE 1 4, voir ci-dessous), lesquels sont ensuite mobiliss en situation
l'occasion des stages, explors et interrogs lors des Units d'intgration (UE 5), puis rutiliss dans
d'autres situations de soins, ou remis en perspective dans la suite du cursus.
Les ESSENTIELS en IFSI couvrent, sur prs de 20 volumes, toutes les Units d'enseignement (UE)
rparties sur les six semestres de formation et sur les 4 domaines constitus par :
les Sciences humaines, sociales et droit ;
les Sciences biologiques et mdicales ;
les Sciences et techniques infirmires, fondements et mthodes ;
et les Sciences et techniques infirmires, interventions.
Ils rpondent en outre parfaitement l'articulation de la formation en trois paliers d'apprentissage :
Comprendre, Agir, Transfrer.
Chaque chapitre est articul en trois volets.
Le volet COMPRENDRE permet d'acqurir les savoirs essentiels sous une forme claire et concise.
Il regroupe :
les savoirs fondamentaux couvrant point par point les thmes prvus au programme des Units
d'enseignement, agrments d'exemples concrets ;
les savoir-faire et savoir-tre professionnels associs.
Le volet AGIR propose de mobiliser ces savoirs et savoir-faire pour agir et prendre en charge en
situation. L'analyse des situations proposes, le questionnement suscit et la guidance dans le
cheminement permettent l'mergence et le dveloppement des comptences infirmires.
Ces situations professionnelles sont droules en quatre tapes, clairement exposes en quatre
tableaux trs didactiques, qui rendent compte de la progression du raisonnement clinique infirmier :
1 L'tudiant recherche les informations utiles pour comprendre et valuer la situation. Cette
premire tape consiste ainsi identifier les lments significatifs, c'est--dire les donnes,
slectionnes dans l'nonc, qui sont pertinentes et utiles la comprhension et la prise en charge.
2 L'tudiant analyse ces donnes et procde alors l'valuation de ces lments. Pour y parvenir, il
mobilise des savoirs fondamentaux tels que des connaissances en physiopathologie, en lgislation,
en psychologie Pour cette tape, chacun de ces savoirs est identifi et permet de vrifier ses
acquis et d'apprcier la mise en lien de ces savoirs et savoir-faire, essentielle au mtier infirmier.
3 L'tudiant met en uvre les actions appropries, mobilisant des savoir-faire professionnels tels
que l'approche relationnelle ou les techniques de soins. Pour cette tape, chacun de ces savoir-faire
est galement identifi.
4 L'tudiant ayant ralis les actions ncessaires, analyse les rsultats obtenus, pour adapter la suite
de la prise en charge et assurer une transmission des donnes. Cette valuation est galement
indispensable dans une dmarche d'valuation de la qualit des soins et des pratiques
professionnelles, dsormais imprative.
Le volet S'ENTRANER offre :
de tester ses connaissances au moyen de QCM, questions rponses ouvertes courtes (QROC)
ou de textes trous et schmas muets ;
de transfrer ses connaissances une situation nouvelle. Cette situation nouvelle permet la
transposition des savoirs dans un nouveau contexte. C'est galement le moyen de mettre en lien les
connaissances acquises dans l'UE avec d'autres savoirs ou de procder une recherche
complmentaire le cas chant. Ce volet permet aussi de mettre en application les mthodes de
raisonnement clinique et de dmarche clinique infirmire.
Les corrigs sont donns la suite.
Les ESSENTIELS en IFSI permettront aux tudiants infirmiers de matriser l'ensemble des Units
d'enseignement prvues au programme de leur formation et d'acqurir ainsi les ECTS (European
Credit Transfer System) ncessaires la qualification du Diplme d'tat infirmier au grade de licence
universitaire, et bientt sa transformation en diplme de Licence sant...
Remerciements
Pour leur relecture :
Dr. Jean-Charles Rouchiche, psychiatre, praticien hospitalier au C.H. de Jury-ls-Metz Aim
Hoffbeck, formateur humaniste, cognitivo-comportemental systmicien, superviseur.
1. Donnes gnrales
COMPRENDRE
INTRODUCTION GNRALE
L'histoire de la mdecine psychiatrique est jalonne de mouvements idologiques trs divers et
l'explication des processus psychopathologiques s'appuie sur une grande varit de concepts
provenant de modles thoriques diffrents.
Aujourd'hui, il n'existe pas de thorie intgrative faisant consensus ni de modle de soins permettant
de rendre compte de l'influence mutuelle des diffrentes approches thrapeutiques existantes.
Nanmoins, la pratique de l'infirmier qui travaille en psychiatrie est fortement influence par ces
diffrents modles d'analyse et il est donc important pour lui de les connatre, et de reprer la
manire dont ils se sont intgrs au dveloppement de la mdecine psychiatrique.
Il est intressant de savoir que les troubles mentaux n'ont pas toujours t reconnus comme tels, la
mdecine ayant longtemps t indissociable de la magie et de la religion. Ainsi, au Moyen ge, les
maladies taient considres comme une souillure rsultant d'une conduite pcheresse ou comme une
manifestation de possession dmoniaque. Le traitement tait alors l'exorcisme, voire le bcher.
Au XVII e sicle les premiers asiles sont apparus. Une loi sur les alins a alors t dicte, ceux-ci
pouvant tre enferms par lettre de cachet royale, le plus souvent la demande des familles.
L'assistance aux alins relevait alors plus de la charit que du domaine mdical.
Ce n'est qu'au XVIII e sicle, sous l'impulsion de Necker, que la notion de soins a fait son apparition
dans les asiles d'alins. C'est alors qu'est n le terme de psychiatrie qui a remplac petit petit
celui de mdecine aliniste .
Le XIX e sicle marque la naissance de la psychiatrie moderne. Le mdecin Philippe Pinel a alors
dvelopp une attitude mdicale radicalement nouvelle vis--vis des malades mentaux. Il a fait
accder le fou au statut de sujet auquel il devenait possible de dispenser un traitement reposant
sur une cause psychique de la maladie mentale. Cependant, juste aprs Pinel est apparu un fort courant
dont l'objectif tait de rechercher la cause des maladies mentales dans des lsions du cerveau :
l'organognse. C'est l'chec de cette tentative qui va amener la dcouverte de l'inconscient par
Sigmund Freud. Venu la Salptrire pour apprendre la neurologie, il en est reparti avec la
conviction que les nvroses avaient une origine psychique et il a alors cr la psychanalyse avec pour
objectif de les traiter.
Au dbut du XX e sicle, paralllement aux travaux de Freud, le courant prnant l'organogense a mis
en place un certain nombre de thrapeutiques biologiques. Certaines d'entre elles ont t totalement
abandonnes cause de leur danger et de leur inefficacit (lobotomie, cure d'insuline pour traiter la
schizophrnie), mais d'autres (la sismothrapie) perdurent encore aujourd'hui. Dans les annes 1920,
le modle comportemental apparat. Se basant sur les travaux de Pavlov avec les animaux, ce modle
dveloppe l'ide qu'il est possible de transformer un comportement pathologique au moyen
d'exercices de dconditionnement. Dans les annes 1940, le courant humaniste a commenc
merger, dnonant les pratiques dshumanisantes perptres dans les asiles et c'est dans les annes
1960 que Carl Rogers a cr l'approche centre sur la personne, introduisant le postulat qu'il existe
fondamentalement en chaque personne une tendance permanente l'auto-organisation en direction
d'un mieux-tre et que le thrapeute a pour tche de faire son possible pour faciliter ce processus. La
relation d'aide dcoule directement des travaux de Rogers.
Dans les annes 1950, c'est par hasard qu'a t dcouverte une molcule chimique (la
chlorpromazine) ayant des effets antipsychotiques. Avec beaucoup d'espoir se sont alors dveloppes
les thrapeutiques biochimiques, celles-ci tant soutenues par le dveloppement des neurosciences.
Ces nouveaux traitements mdicamenteux ont favoris la diminution des symptmes psychiques chez
les patients psychiatriques et ceux-ci ont pu sortir de l'hpital pour retourner vivre dans les cits.
Cette poque a marqu le dbut du travail de secteur. Dans les annes 1960, enfin, en opposition aux
organicistes, est apparu le courant de l'antipsychiatrie qui a favoris notamment l'essor des thrapies
familiales (cole de Palo-Alto) ainsi que le dveloppement de thories sociogntiques concernant
les troubles mentaux. Trs dcri par la psychiatrie classique de l'poque, ce courant a donn
naissance au modle systmique.
Depuis une trentaine d'annes, on voit merger de nouvelles thories qui proposent une vision
nouvelle de l'tiologie des troubles psychiques et de la manire de les traiter : le modle cognitif.
Ngligeant les dterminismes inconscients, ce modle se diffrencie des thories psychanalytiques.
Son postulat est que les comportements seraient acquis selon des habitudes de pense qu'il serait
possible de transformer grce un processus de reconstruction cognitive . Du fait de sa parent
philosophique avec le modle comportemental, le modle cognitiviste s'en est rapproch pour former
un courant que l'on nomme aujourd'hui : le courant cognitivo-comportementaliste.
Si aujourd'hui, grce au progrs des neurosciences, de la psychopharmacologie et de l'imagerie
crbrale, la recherche sur les origines des troubles psychiques a indniablement avanc, la
psychiatrie reste toujours partage entre des courants mdicaux organicistes et d'autres qui relvent
de la psychologie dynamique individuelle et sociale. Et si les thories psychanalytiques ont eu et ont
toujours un impact majeur sur la psychiatrie, les modles humaniste et systmique y occupent
galement une place importante, au ct des neurosciences et des modles cognitiviste et
comportementaliste.
Actuellement, l'ensemble des champs d'intervention de la pratique infirmire est donc influenc par
toutes les approches thoriques qui ont jalonn l'histoire de la psychiatrie et l'infirmier travaillant au
contact de patients souffrant de troubles psychiques y puise des rfrences conceptuelles sur
lesquelles il s'appuie pour dvelopper un savoir-tre thrapeutique au quotidien.
Ce premier chapitre a pour objectif de prsenter les processus psychopathologiques dans leur
globalit, depuis leur dfinition, en passant par les facteurs qui les favorisent, les mcanismes
d'apparition, les consquences pathologiques et signes cliniques, ainsi que les axes thrapeutiques
dvelopper pour les traiter. Chacun de ces paragraphes sera dvelopp en dtail au cours de
l'ouvrage, avec un regard particulier apport aux pathologies caractristiques de ces processus.

Figure 1.1.

Schma structurant du processus psychopathologique


DFINITION
La psychopathologie (en grec psukh = esprit et pathos = souffrance) dsigne les maladies du
psychisme, c'est--dire l'altration des processus conscients chez un individu. La faon dont la
personne peroit le monde qui l'entoure et dont elle se peroit elle-mme est altre, et cela provoque
des consquences problmatiques dans son rapport elle-mme et au monde.

Madame Olivier pense qu'elle n'a pas de valeur, qu'elle n'est pas digne d'tre aime et elle
conduit les personnes qui cherchent lui venir en aide. Elle reste clotre dans sa chambre et
ne s'occupe plus ni d'elle-mme ni de son appartement.
La vision de Mme Olivier propos d'elle-mme et du monde est pjorative et ngative, ce qui
est typique d'un tat dpressif, la maladie dont elle souffre.
Monsieur Bernard pense que le monde est foncirement hostile, surtout vis--vis de lui qui a
dcouvert le complot que prpare le gouvernement contre les citoyens franais. Il a la
conviction que si on l'a enferm dans un hpital psychiatrique, c'est pour l'empcher de
parler. Il pense que tout le personnel de cet endroit est complice du gouvernement.
Monsieur Bernard interprte de faon errone les intentions et les informations qu'il reoit du
monde extrieur. Il vit dans la mfiance permanente et cela perturbe compltement son
comportement vis--vis des autres. C'est la paranoa.

L'altration des processus conscients, quels qu'ils soient, s'accompagne d'angoisse et de souffrance
psychique.
L'angoisse se manifeste par un malaise interne a priori indfinissable et sans objet apparent. Elle
s'accompagne gnralement de manifestations somatiques : sensation d'touffement, nud dans
l'estomac ou dans la gorge, palpitations, sueurs, etc. Contrairement la peur qui se focalise sur un
danger externe, l'angoisse est prouve face un danger interne. Selon la pense analytique,
l'angoisse signale qu'un conflit interne est ractiv chez la personne qui l'prouve.
La souffrance signe un travail d'assimilation interne des difficults de vie auxquelles une personne se
trouve confronte. Elle peut surgir ds qu'une personne est confronte des pertes, ses limites, etc.
L'angoisse et la souffrance font partie intgrante de l'existence de tout tre humain et la limite entre le
normal et le pathologique n'est pas vidente situer. On peut cependant parler d'tat pathologique
partir du moment o l'angoisse et la souffrance deviennent trop importantes et trop difficiles
supporter pour un individu, occasionnant chez lui des troubles du comportement et de la
communication, perturbant ses sphres de vie affective, sociale et/ou professionnelle. Sa qualit de
vie est alors diminue.

Un tat psychopathologique correspond une altration des processus conscients chez


un individu. Cette altration a pour consquence une perturbation profonde de la faon dont
la personne se peroit, peroit le monde ainsi que la manire dont elle y agit. Cet tat
s'accompagne d'angoisse et de souffrance.
L'angoisse signale qu'un conflit interne est ractiv chez une personne.
La souffrance signe un travail d'assimilation interne de difficults de vie signifiantes
pour une personne.
L'tat pathologique est manifeste quand l'angoisse et la souffrance deviennent trop
difficiles supporter pour une personne, l'handicapant dans les divers domaines de vie
(affectif, social, professionnel).
LES FACTEURS FAVORISANTS
tant donn la grande complexit du fonctionnement du psychisme, les causes exactes des pathologies
mentales restent encore mystrieuses. En l'tat actuel des recherches, elles apparaissent cependant
multifactorielles.
Ces facteurs sont classs en deux catgories :
les facteurs prcipitants lis au contexte de vie et l'environnement. Ce sont les lments
susceptibles de provoquer un tat pathologique ;
les facteurs prdisposants lis la biologie humaine, la gntique et au vieillissement. Ce sont
des lments qui prdisposent la personne tre concerne par le processus.
Les facteurs prcipitants
Les facteurs environnementaux
Certains facteurs environnementaux susceptibles de provoquer des tats pathologiques peuvent
intervenir prcocement, dans les tout premiers mois de vie de l'enfant, ou plus tardivement, au
dcours de la vie d'une personne adulte.
Les facteurs environnementaux prcoces
Il a t mis en vidence que certaines carences environnementales prcoces chez le bb sont
susceptibles de favoriser l'apparition de troubles psychiques. Il peut s'agir de carences de
stimulation, la mre et l'environnement immdiat tant incapable de stimuler suffisamment l'enfant
au niveau moteur, affectif, intellectuel et/ou relationnel, provoquant une perturbation de sa maturation
psychique. Il peut s'agir galement d'une insuffisance d'tayage, c'est--dire de support psychique et
physique apport par la mre son bb pour le soutenir dans son volution. Ou encore de
maltraitance, c'est--dire de mauvais traitements perptrs de faon rpte, ceux-ci occasionnant
des troubles psychiques importants chez l'enfant et pouvant se rpercuter sur sa vie d'adulte.
Les facteurs environnementaux de survenue tardive
La survenue d'vnements de vie stressants forte teneur motionnelle peut provoquer des troubles
psychiques. Une exposition au stress de faon durable, un rythme professionnel trop soutenu
conjugu des injonctions contradictoires ou vcu dans la crainte d'une perte d'emploi (voire du
harclement moral) peuvent galement avoir des rpercussions pathologiques sur la personne qui y
est soumise de faon continue. Enfin, la survenue d'vnements traumatiques intenses peut
galement provoquer un tat pathologique.
Les facteurs psychosociaux
La pression sociale peut occasionner de la souffrance chez certains individus, les amenant se mettre
en marge de la socit et dvelopper divers troubles psychiques. Les principaux facteurs en cause
sont l'isolement social, l'exclusion professionnelle, un bas niveau conomique et la vie en milieu
urbain.
Les facteurs culturels
Le fait de vivre dans une culture diffrente de la sienne peut gnrer chez une personne immigre une
tension entre des valeurs, des principes constitutifs de son tre et les prescriptions culturelles du pays
qui l'accueille. La tension produite risque alors de gnrer une souffrance qui peut se cristalliser en
symptmes.
Les facteurs toxiques
L'absorption de substances psychoactives (telles que le cannabis, les amphtamines, l'hrone,
l'ecstasy, la cocane, l'alcool, etc.) peut provoquer des pisodes aigus chez celui qui les consomme,
notamment des pisodes de type psychotique.
D'autres toxiques, tels que les mtaux entrant dans la composition de produits industriels ou agricoles
peuvent provoquer des ractions d'ordre psychiatrique aprs pntration dans l'organisme.
Les facteurs prdisposants
Les facteurs gntiques
Mme si dans l'tiologie des troubles psychiatriques, la responsabilit de facteurs gntiques semble
se confirmer de plus en plus au niveau de la recherche, ceux-ci ne sont pas totalement spcifiques,
c'est--dire qu'ils peuvent prendre des formes pathologiques varies.
Les facteurs neurobiologiques
Des anomalies prcoces dans les processus neurodveloppementaux ont t mises en vidence dans
un certain nombre d'tudes. Celles-ci peuvent tre la cause d'une incapacit du nourrisson recevoir
les messages que lui envoie son environnement. Il est alors dans l'incapacit physiologique de
recevoir un tayage consquent de son entourage et peut dvelopper des troubles psychiques.
Les facteurs dgnratifs
Les troubles dgnratifs (dmences) se traduisent par des manifestations psychiatriques qui affectent
les sphres cognitive, affective et comportementale.
Les facteurs infectieux
Certaines tudes dmontrent une corrlation entre certaines maladies contractes par la mre durant
la grossesse et l'apparition de schizophrnie chez l'enfant.
Les facteurs obsttricaux
Des tudes rcentes ont galement dmontr qu'il pouvait y avoir un lien entre des complications
obsttricales et l'apparition de certains cas de schizophrnie.
LES MCANISMES PSYCHOPATHOLOGIQUE
Nous l'avons vu en introduction, un grand nombre de courants idologiques ont travers l'histoire de
la psychiatrie et chacun d'eux apporte sa vision sur les mcanismes en cause dans l'apparition des
troubles psychiques.
Selon le modle analytique, les troubles psychiques ont une origine dveloppementale. C'est dans
son histoire prcoce que l'individu va structurer sa personnalit et construire sa capacit grer ses
tensions internes ainsi que son rapport au monde. C'est donc galement au dcours des vnements de
son histoire que vont se constituer les diffrentes pathologies. La pathologie apparat chez un sujet
quand la souffrance due une gestion inadquate (et inconsciente) de ses tensions internes devient
trop importante, cette souffrance ne lui permettant plus de s'investir de faon satisfaisante dans sa vie
sociale, affective et professionnelle.
Quand l'appareil penser de la personne est dficient, avec une altration de la perception de
l'altrit et de la ralit, un tat psychotique peut se dvelopper. Dans la nvrose, en revanche, la
symptomatologie de la personne correspond l'expression d'un conflit inconscient en lien avec son
histoire.
Selon le modle humaniste, l'tre humain contient en lui-mme les potentialits qui favorisent sa
croissance de faon saine et cratrice. Il possde une tendance inne actualiser ces potentialits et
les dvelopper. Cependant, pour qu'un individu puisse crotre de faon pleine, son environnement doit
rpondre ses besoins. Un contexte social de relations positives et acceptantes, c'est--dire
dpourvues de menaces vis--vis de lui et de l'image qu'il se fait de lui-mme (estime de soi), lui est
ncessaire. Pour qu'un enfant dveloppe une image de lui-mme positive, il devra se sentir considr
par des personnes de rfrences (ses parents, professeurs, etc.). Si l'environnement ne rpond pas de
manire adquate ses besoins fondamentaux de considration personnelle, il va perdre sa libert
exprientielle, se coupant peu peu de ce qu'il vit, pense et ressent de faon spontane. Au fur et
mesure qu'il deviendra adulte, pour dfendre son Moi contre les visions pjoratives qui le menacent,
il va littralement intgrer comme siennes les normes extrieures qui lui sont prsentes, percevant
ses expriences de vie de manire slective en fonction de ce qu'il pense devoir faire pour tre
considr. C'est ce dsaccord intrieur fondamental, c'est--dire le fait qu'il devienne peu peu
comme tranger lui-mme, qui signe l'tat pathologique.

Yohan a 8 ans et c'est un enfant sensible et rveur. Son pre le critique quand il se montre
mu devant la souffrance d'un animal ou d'une personne : Tu n'es qu'une mauviette ! Un
homme c'est fort, a ne pleure pas. Mais qui est-ce qui m'a fichu un fils pareil ? ! . En
grandissant, Yohan fait de son mieux pour faire preuve de force, pour ne plus se montrer
sensible, et au final, il devient un adulte compltement coup de sa sensibilit. Il a cependant
rgulirement des moments de mal-tre qu'il a du mal s'expliquer.
Yohan vit sous l'influence des normes paternelles qui sont opposes celles de sa nature
profonde. Il vit donc un dsaccord intrieur fondamental dont il n'est absolument pas
conscient. Le fait de vivre ces tensions internes en continu peut l'amener peu peu
dvelopper un tat pathologique (dpression, trouble, anxieux, etc.).

Selon le modle cognitiviste, l'individu mobilise en permanence ses processus de pense et de


raisonnement afin de s'adapter aux circonstances de sa vie. Cette adaptation rsulte d'interactions
permanentes entre les penses, les motions et les comportements mobiliss par la situation vcue.
En fonction de son ducation, de la pression familiale et de ses apprentissages sociaux, la personne se
forge une vision du monde, des autres et d'elle-mme. Et c'est la nature de ces croyances que l'on
nomme schmas de pense, qui va conditionner les modalits d'adaptation d'une personne au monde
qui l'entoure.
Le systme de pense d'un individu (son systme cognitif) va traiter en mme temps les informations
personnelles et environnementales, celles qui sont actuelles et celles qui sont stockes dans sa
mmoire, l'objectif tant de se faire une reprsentation de la situation en question. De faon
permanente, l'tre humain est obombr par des penses automatiques en lien avec sa vision du
monde, qui influencent son comportement, celui-ci n'tant alors plus forcment adapt aux
circonstances. Des processus cognitifs vont alors guider son raisonnement, l'amenant privilgier
certains vnements d'autres. Certains aspects de la situation pourront alors tre amplifis,
dramatiss, minimiss, banaliss ou ngligs en fonction de paramtres extraits du contexte.
Les tats pathologiques apparaissent quand il y a une trop grande distorsion entre les schmas de
pense de la personne et la ralit. Ces schmas devenant trop rigides et pjoratifs, la souffrance de la
personne va s'intensifier.

Marc croise dans les escaliers son voisin qui a fait du bruit la veille au soir chez lui. Ce
dernier le regarde en souriant. Marc ne supporte pas ce regard moqueur et interpelle le
sourieur en lui demandant si a l'amuse de se moquer de lui aprs avoir fait la foire toute la
nuit. Le voisin, stupfait, n'ose pas rpondre tant le ton de Marc est brusque. Il voulait juste se
montrer sympathique.
En arrivant au bureau, Marc remarque, l aussi, que chacun de ses collgues se tourne vers lui
en arborant ce qu'il pense tre un sourire ironique. Cette moquerie collective le met en colre
et l'entrane menacer ses collgues de se plaindre la direction s'ils n'arrtent pas de se
f de lui. Il prend alors la direction du bureau de son suprieur pour se plaindre et au
moment o il le croise dans le couloir, celui-ci lui fait lui aussi un sourire. Cette fois-ci c'en
est trop. Marc empoigne son chef par le col et le gifle pour lui apprendre respecter les
autres .
Le lendemain, au PDG de l'entreprise qui le somme de s'expliquer sur son acte et lui demande
de s'excuser de l'avoir fait, il dira : J'ai bien compris votre petit mange, vous tes de mche
avec tous ceux qui se fichent de moi mais vous allez voir, je ne vais pas me laisser faire . Le
soir mme il allumera un incendie dans les sous-sols de l'immeuble de son lieu de travail.
Les fonctions cognitives de Marc fonctionnent bien. Il peroit correctement les stimuli en
provenance de son environnement et raisonne de manire logique partir de l'interprtation
qu'il fait de ces stimuli. En revanche, l'interprtation qu'il fait de ces lments issus de son
environnement est fausse. Il prend pour moquerie des sourires qui ne sont que sympathie ou
tout simplement biensance. Cette interprtation, de type paranoaque, illustre un
fonctionnement pathologique.

Selon le modle comportemental, l'homme n'est pas tributaire de son inconscient et tous ses
comportements sont acquis selon les lois de l'apprentissage. Ses processus motionnels et
biologiques (hormones) y sont relis. Ces comportements, force de se rpter deviennent des
rflexes conditionns qui surgissent automatiquement au dcours des situations de vie. La pathologie
apparat quand les comportements sont en inadquation avec les situations vcues, quand ils
deviennent trop rigides et inadapts.
Pour le modle systmique, ce qui est au centre, ce n'est pas l'individu mais le contexte dans lequel il
volue, sa famille tant un systme comptent pour trouver des solutions et inventer de nouvelles
modalits communicationnelles satisfaisantes . La famille se prsente donc la fois comme partie
prenante d'un contexte socioculturel et une entit doue d'une certaine autonomie et d'un style propre
form par des modalits d'interactions issues d'une histoire commune. Pour ce modle, une
pathologie mergeant chez l'un des membres de la famille est considre comme tant simplement
rvlatrice d'un systme relationnel dysfonctionnel.

Laurent est hospitalis 18 ans en psychiatrie pour des troubles du comportement (vols,
auto-agressivit). Sa mre le dsigne comme tant le fou de la famille , expliquant au
psychiatre qu'elle a t oblige de l'emmener en consultation pdopsy depuis qu'il a 8 ans.
Interroge sur l'origine des troubles de Laurent, elle dit : Il est n coiff, et ma mre a eu
trs peur en l'apprenant. Elle m'a dit que tous les enfants ns coiffs dans la famille sont tous
devenus fous . Les deux surs anes de Laurent le maltraitent et son pre l'ignore, se noyant
dans le travail. Le psychiatre systmicien propose la famille des sances de travail.
Pour le psychiatre systmicien, souffrance et symptmes sont comprendre comme des
modalits d'expression de l'aberration des relations au sein de la famille. La souffrance
personnelle du porteur du symptme n'tant que le rsultat du systme relationnel
dysfonctionnel de la famille.
Dans cet exemple, il apparat vident que la souffrance gnre chez la grand-mre de
Laurent l'annonce du fait qu'il soit n entour de sa poche amniotique (n coiff) a modifi
les relations parents/enfants dans la famille.

Pour le modle neurobiologique, les pathologies ont une origine organique et ce sont les
neuromdiateurs qui rgulent l'influx nerveux l'intrieur des synapses, qui sont l'origine des tats
pathologiques.
LES CONSQUENCES PSYCHOPATHOLOGIQUES
Les facteurs favorisant l'apparition des troubles mentaux ont des consquences psychopathologiques.
Celles-ci s'expriment sous la forme de symptmes varis qui, selon la classification classique issue
du modle analytique, peuvent se rattacher trois grandes structures de personnalits :
la structure nvrotique ;
la structure psychotique ;
l 'organisation ou astructuration limite.
Chacune de ces structures dveloppe :
un type d'angoisse prfrentiel ;
un type de relation d'objet (relation l'autre et son environnement) ;
un rapport au principe de ralit spcifique ;
un mode de fonctionnement psychique prvalent.
Chaque type de structure va galement dvelopper un mode de dcompensation spcifique, donnant
forme des pathologies trs diverses.
La structure nvrotique
La personnalit nvrotique prsente trois caractristiques particulires :
elle dispose d'un Moi structur ;
elle a conscience de ses troubles ;
ses symptmes sont globalement comprhensibles par rapport son histoire de vie, c'est--dire
qu'il existe une logique entre des vnements vcus (dclencheurs) et l'apparition des symptmes
dont elle souffre.
La symptomatologie nvrotique se manifeste de faon gnrale par des angoisses et de l'anxit qui
s'expriment par le biais de symptmes divers (selon les cas : phobies, obsessions, thtralisme, etc).
La structure psychotique
La personnalit psychotique prsente trois caractristiques particulires :
son Moi n'est pas correctement structur et sa conscience d'elle-mme est altre ;
elle n'a pas conscience de ses troubles (anosognosie) ;
la survenue de ses symptmes n'est pas comprhensible par rapport son histoire de vie (c'est--
dire que l'on n'y repre pas forcment d'lment dclenchant).
La caractristique commune des psychoses est qu'il y a prsence d 'un dlire (formul ou non). C'est
un trouble de la pense marqu par une confusion des ides et une perception errone de la ralit.
Dans certains cas, il y a prsence d 'hallucinations (perceptions sans ralit objective). Les psychoses
correspondent donc un trouble grave de la personnalit. Les personnes dveloppant ce type de
structure peuvent dvelopper des tats aigus et chroniques.
Les tats psychotiques aigus
Ils se caractrisent par leur dure, infrieure 6 mois et par un dbut brutal. Ils constituent une
urgence psychiatrique car la personne qui en est atteinte prsente un tat dlirant et des troubles du
comportement importants (fugues, voyages pathologiques, actes mdico-lgaux, etc.). Un pisode
aigu peut se manifester de faon unique dans l'histoire d'une personne, ou constituer pour elle un
mode d'entre dans la psychose ou dans les troubles de l'humeur.
Les principaux tats psychotiques aigus sont la bouffe dlirante aigu (ou tat psychotique aigu), la
psychose ractionnelle brve (ou trouble psychotique bref), la psychose puerprale (ou trouble
psychotique bref du postpartum).
Les tats psychotiques chroniques
Ils se caractrisent par une dure d'volution qui s'tend sur plusieurs annes. Les principaux tats
psychotiques chroniques sont la schizophrnie, la paranoa (ou personnalit paranoaque), la
psychose hallucinatoire chronique (ou schizophrnie paranode) et la paraphrnie.
L'organisation limite
Selon J. Bergeret, les tats limites (ou borderline) correspondent une structure de personnalit qui
oscille entre psychose et nvrose sans pouvoir se fixer dfinitivement sur l'une ou l'autre de ces
dynamiques pathologiques. Le narcissisme de la personne est atteint de faon importante et celle-ci
manque d'identit stable.
LES SIGNES CLINIQUES
En psychiatrie, les symptmes exprims par une personne viennent signaler qu'un processus
psychopathologique est en cours. Pour la psychanalyse, le symptme reprsente une tentative de
gurison, car il reprsente chez une personne une forme de compromis entre les dsirs (a) et les
interdits (Surmoi).
D'une manire gnrale, en psychiatrie, un symptme est toujours interroger en fonction de
l'histoire de la personne qui en est atteinte, ainsi que du contexte de sa survenue. Chez l'enfant, le
symptme a une fonction d'alerte et doit toujours tre considr trs srieusement.
Les signes cliniques exprims peuvent tre classs en diffrentes catgories :
les troubles de la prsentation et du contact ;
les troubles des fonctions intellectuelles suprieures ;
les troubles du fonctionnement de la pense ;
les troubles de la conscience de soi et de l'environnement ;
les troubles des perceptions ;
les troubles psychomoteurs ;
les troubles de l'tat motionnel ;
les troubles des conduites instinctuelles :
les troubles des conduites sociales.
LES DIAGNOSTICS
Les classifications des troubles psychiques
Toutes les spcialits mdicales ont tent de mettre en rapport les symptmes exprims par les
patients avec des origines suspectes (par exemples les virus et les bactries sont les causes de
pathologies infectieuses identifies). En ce qui concerne la psychiatrie, la situation est dlicate car il
n'existe pas dans cette spcialit de causes prcisment dfinies, celles-ci restant globalement
mystrieuses et variables (selon les diffrents modles idologiques). Cet tat de fait a une incidence
importante sur la manire de classer les troubles psychiques et l'heure actuelle, dans les services de
psychiatrie coexistent deux grands types de classifications des troubles mentaux.
L'une, que nous venons de dvelopper, est issue de deux sicles d'observation clinique et fortement
imprgne par le modle psychanalytique, qui regroupe l'ensemble des troubles mentaux autour de
trois grands axes : psychoses, nvroses et tats limites.
L'autre est nomme Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, selon la nouvelle
classification amricaine, dont la version actuelle est le DSM IV. Ce type de classification a fait son
apparition au cours de la seconde moiti du XX e sicle et est fonde sur des donnes statistiques.
Elle obit deux grands principes :
elle se veut athorique en ce qui concerne les causes de maladies, c'est--dire que les pathologies
ne sont plus classes en fonction de causes supposes mais runies en fonction d'ensembles de
symptmes associs frquemment ;
son mode de classification est multiaxial, c'est--dire que chaque patient peut tre class selon
plusieurs niveaux d'observation :
l'axe 1 concerne les grands syndromes cliniques volutifs (schizophrnie, troubles de
l'humeur, troubles de l'alimentation, etc.),
l'axe 2 concerne les troubles de la personnalit (personnalit paranoaque, personnalit
histrionique, personnalit borderline, etc.),
l'axe 3 concerne les affections mdicales ayant une incidence sur l'tat psychique de la
personne (trouble de l'humeur due une hypothyrodie, par exemple),
l'axe 4 concerne les affections lies des facteurs de stress psychosociaux et
environnementaux (problmes avec le groupe de support principal, problmes lis
l'environnement social ou lis l'ducation, etc.),
l'axe 5 value le niveau d'adaptation et de fonctionnement de l'individu et permet de mesurer
l'impact de la maladie sur la personne malade. Cette valuation se fait grce une chelle
d'valuation globale du fonctionnement (chelle GAS ou EFG) allant de 1 100 ;
La CIM10, (classification europenne) obit aux mmes principes athoriques.
Si aujourd'hui les nouvelles classifications sont largement utilises par les mdecins et les soignants,
l'ancienne reste cependant trs prsente car elle apporte un corpus thorique riche qui permet la fois
d'expliquer la plupart des dveloppements psychopathologiques et d'laborer une thorie des soins.
Pour permettre un meilleur reprage dans la lecture de cet ouvrage, les deux types de classification
seront rgulirement indiqus, celles-ci pouvant tre globalement mises en correspondance.

Tableau 1.I. Correspondances entre les principaux troubles psychiques, ancienne classification/ DSM IV

ANCIENNE CLASSIFICATION DSM IV


Psychoses Troubles psychotiques
Schizophrnie Schizophrnie
Paranoa Delire chronique
Psychose hallucinatoire chronique Schizophrnie paranode
Bouffe dlirante aigue Etat psychotique aigu
Psychose puerprale Trouble psychotique bref avec dbut lors du postpartum
Troubles anxieux
Trouble anxit gnralise
Trouble phobique : agoraphobie, phobie sociale et phobies non spcifiques
Nvroses Trouble obsessionnel compulsif
Nvrose d'angoisse La symptomatologie de la nvrose hystrique se rpartit entre diffrents troubles :
Nvrose phobique Trouble de conversion
Nvrose obsessionnelle
Nvrose hystrique Trouble somatoforme
Trouble factice
Personnalit histrionique
Nvrose traumatique Etat de stress post-traumatique
tats limites Personnalit borderline
tats dpressifs Troubles de l'humeur
Dpression Troubles dpressifs
Psychose maniaco-dpressive Troubles bipolaires
Psychopathie Personnalit antisociale
Les pathologies relevant de la structure nvrotique
Les sujets relevant de la structure nvrotique peuvent dvelopper cinq grands types de troubles :
la nvrose d'angoisse (ou trouble anxieux gnralis), marque par une anxit massive qui
envahit compltement la vie de la personne et des plaintes somatiques importantes ;
la nvrose obsessionnelle (ou trouble obsessionnel compulsif), marque par des ides
obsdantes qui envahissent la psych de la personne. Celle-ci tente alors de lutter contre elles en
mettant en place des rituels invalidants ;
la nvrose phobique (ou trouble phobique), marque par une crainte irrationnelle d'un objet ou
d'une situation n'ayant pas en soi de caractre objectivement menaant ;
la nvrose hystrique (ou trouble de conversion) caractrise par une symptomatologie qui
s'exprime au travers du corps, par des manifestations somatiques sans cause organique identifie
et/ou du thtralisme ;
la nvrose traumatique (ou tat de stress post-traumatique) qui survient suite un traumatisme
important (agression, accident, guerre, tremblement de terre, etc) et qui est marque
essentiellement par une anxit importante, une reviviscence rptitive du traumatisme et des
troubles du sommeil.
Les pathologies relevant de la structure psychotique
Les troubles les plus frquents prsents par les sujets ayant une structure psychotique sont :
la schizophrnie marque par une dsorganisation complte de la personnalit, avec des troubles
de l'affectivit, de la pense et du comportement.
la paranoa, marque par un dlire interprtatif construit sur une perception fausse du rel ;
la psychose hallucinatoire chronique, marque par un dbut tardif (aprs 30 ans) et se
caractrisant par des phnomnes hallucinatoires importants ;
la paraphrnie qui se caractrise par un dlire imaginatif.
Les pathologies relevant d'une organisation limite
Les tats limites (ou personnalit borderline) correspondent un type de trouble qui se situe entre
psychose et nvrose, sans pouvoir se fixer sur aucune de ces pathologies.
Les pathologies pouvant relever de diverses structures
Par ailleurs, certaines pathologies peuvent, suivant les cas, relever de l'une ou l'autre des structures de
personnalit prcites.
Les troubles de l'humeur regroupent les troubles dpressifs et les troubles bipolaires au cours
desquels il y a alternance entre des pisodes dpressifs et des tats d'agitation maniaque.
Les troubles des conduites alimentaires (l'anorexie et la boulimie), ou encore les addictions
(conduite alcoolique, usage de drogues) sont galement susceptibles de survenir sur ces trois types
de terrain.
La psychopathie (ou personnalit antisociale) se situerait quant elle dans un registre limite.
LES AXES THERAPEUTIQUES
Les orientations thrapeutiques selon les diffrents modles de soin
Chaque modle de soin (analytique, cognitiviste, comportementaliste, etc.) propose un type
d'orientation thrapeutique et l'infirmier travaillant en psychiatrie en tire des lments qu'il intgre
dans la prise en charge au quotidien des patients.
Selon le modle analytique, la thrapie doit permettre de mettre en lumire des lments
inconscients, ceci afin d'obtenir un remaniement psychique profond.
Pour le modle humaniste, reprsent essentiellement par l'approche centre sur la personne,
l'objectif thrapeutique est d'aider la personne s'accepter telle qu'elle est et rapprendre vivre
en harmonie avec elle-mme.
Pour le modle cognitif, la thrapie vise soulager la personne de sa souffrance en l'aidant
modifier ses processus de penses les schmas cognitifs bass sur des illusions et des ides
fausses sur elle-mme et sur le monde qui l'entoure.
Pour le modle comportemental, il s'agit d'aider la personne remplacer un comportement
coteux en nergie ou dangereux par un autre comportement plus efficace par le moyen de
l'apprentissage.
Le modle systmique propose de modifier le fonctionnement global du systme familial dans
lequel vit le sujet malade.
Le modle neurobiologique propose quant lui des traitements mdicamenteux visant modifier
certains processus biochimiques et physiologiques du systme nerveux central. Ces substances
induisent chez la personne des modifications de la perception, de la conscience, de l'humeur, du
comportement, etc.
La prise en charge relationnelle
Le savoir tre soignant est l'un des principaux moyens thrapeutiques mis en uvre pour soigner la
personne malade psychiquement. Ce savoir tre va teinter toutes les actions infirmires, depuis les
soins de nursing jusqu'aux entretiens thrapeutiques.
Les grandes fonctions du soin relationnel
D'une certaine manire, les soins relationnels ont pour fonction de suppler aux carences initiales et
aux manques momentans ayant entran un tat pathologique chez une personne.
Ainsi l'infirmier va assurer diverses fonctions, celles-ci se dployant suivant les besoins de la
personne malade.
La fonction d'tayage (de support) alternatif vise compenser une perte d'tayage interne.
Ltayage sur le corps comprend toutes les actions d'aide la toilette, l'habillage, mais galement
l'apprentissage de la relaxation, etc.
La fonction maternante, est en lien avec la fonction d'tayage sur le corps. Elle s'exprime au
travers de soins rappelant les premiers soins reus par l'enfant (aide la toilette, massages de
dtente, soins somatiques, etc). Le patient va profiter de cet espace pour entrer dans un tat
rgressif au cours duquel il va tenter de rparer, colmater ses failles premires, du moins en partie.
La fonction de contenance psychique est assure par le soignant qui reoit les contenus
psychiques indiffrencis du patient et les reformule afin d'aider le patient se les approprier. Cette
fonction aide le patient constituer un espace psychique propre contenir et traiter sa vie
motionnelle autrement que par la fabrication de symptmes.
Par la fonction de pare-excitation, l'infirmier tablit un filtre protecteur entre le patient et ses
pulsions. Il pose un cadre comportemental scurisant qui lui apporte une structure.
La fonction ducative-directive est une fonction trs importante dans le rle soignant.
L'infirmier duque (ou rduque) la personne malade, l'aidant intgrer des comportements qui lui
permettent de mieux assumer sa vie. Une certaine directivit peut tre utilise pour guider la
personne vers des comportements lui permettant d'avoir une vie plus adapte.
La fonction de sollicitation constitue un appel au lien et vise remettre en route la relation
l'autre interrompue.
La fonction transfrentielle permet aux patients de projeter sur les soignants (et les autres
partenaires du soin) son monde intrieur et ses conflits non rsolus. L'attitude juste du soignant
pourra contribuer aider le patient dpasser ses conflits psychiques.
La fonction personnalisante se manifeste par une attitude d'humanit profonde du soignant
envers le patient, celle-ci renforant alors son sentiment d'exister.
Les lments thrapeutiques participant au processus de soin
C'est au travers d'une qualit de prsence relationnelle, du regard, du toucher, ainsi que tous les petits
riens du quotidien que l'infirmier va aider la personne restaurer son estime d'elle-mme, renforant
son sentiment d'exister. La personnalit du soignant constitue elle-mme l'une des composantes du
soin.
La relation de soin
La relation de soin constitue la base fondamentale des soins dispenss en psychiatrie. Elle s'tablit au
dcours de toutes les actions infirmires, avec un support privilgi la parole et une intention
thrapeutique prsente en arrire-plan.
Les actions de l'infirmier en psychiatrie
Les actions infirmires sont multiples et relvent tant du ple somatique que du ple relationnel. Elles
se composent d'actions centres sur la vie quotidienne, d'actions en lien avec le cadre et la protection
des patients, d'actions relationnelles proprement dites (entretiens infirmiers, animation d'ateliers de
mdiation thrapeutique), d'actions relevant du domaine somatique, d'actions en lien avec l'quipe
pluridisciplinaire et enfin des actions relevant du travail de liaison.
Les consquences de l'accueil de la souffrance de l'autre
Accueillir la souffrance du patient peut avoir des rpercussions sur l'infirmier qui le fait. Des zones
de souffrance personnelle peuvent en effet tre ractives par phnomne de rsonnance. Par
ailleurs, l'infirmier qui reoit en permanence les contenus psychiques archaques des patients dlire,
agressivit, affects indiffrencis, etc) peut subir une vritable contamination psychique. Ces deux
phnomnes peuvent provoquer chez l'infirmier un phnomne dfensif : les contre-attitudes
soignantes. Celles-ci se manifestent alors par diverses attitudes : la drision, la rationalisation, le
dni, la volont de pouvoir, etc. Il est important pour l'infirmier de les reprer car elles peuvent nuire
au patient.
Par ailleurs, le burn out (ou puisement professionnel) peut tre l'une des consquences d'une charge
de travail trop lourde, de la confrontation trop de pertes, de deuils professionnels, trop de
souffrance au quotidien.
La juste posture professionnelle
Il est ncessaire pour le soignant de dvelopper une juste distance professionnelle, dans sa pratique
relationnelle, celui-ci n'tant ni trop proche (c'est--dire dans une relation fusionnelle) ni trop loign
(c'est--dire compltement distanc). L'infirmier doit tre capable de recevoir la souffrance d'autrui
tout en percevant les rsonnances personnelles qui peuvent se lever en lui. Il doit apprendre
identifier les contre-attitudes qui montent ventuellement en lui, afin d'viter de les mettre en acte.
Pour y parvenir, l'infirmier peut s'appuyer sur l'analyse de pratique qui l'aide comprendre ce qui se
passe en lui et dans la relation de soin. Il peut galement s'inscrire dans une dmarche de formation
professionnelle qui peut l'aider dvelopper de nouvelles comptences et renforcer son identit
professionnelle.
Dmarche et projet de soin
Le suivi du projet de soin revient l'infirmier qui est le garant constant du suivi de la prise en charge
et de la cohrence des interventions opres par les diffrents intervenants auprs du patient. Le
projet de soin se conoit dans une dimension d'laboration crative avec des ttonnements, des
hypothses et une analyse permanente en lien avec l'volution du patient. Le dveloppement du soin
passe par des phases de recherche, d'essais et de rajustements. La prise en charge va voluer en
fonction de l'volution symptomatique du patient. Quelle que soit la problmatique rencontre,
l'infirmier va jouer le rle d'un catalyseur, permettant que se crent des liens cohrents et signifiants
dans la prise en charge.
Par ailleurs, il cherchera avant tout rendre le patient acteur de ses soins le plus possible, et d'aider
celui-ci se positionner dans une demande.
Le dispositif de soin
La pratique infirmire se dploie dans le cadre d'un dispositif de soin. Celui-ci correspond la
manire dont s'organisent les soins en vue d'une prise en charge optimale de la personne
psychiquement malade. Il repose sur deux piliers :
La sectorisation qui est l'organisation des soins par secteurs gographiques dfinis permettant
au patient d'tre suivi au long cours par la mme quipe pluridisciplinaire.
La loi du 27 juin 1990 qui dfinit les modalits d'accueil des patients dans les services de
psychiatrie, ceux-ci pouvant tre en hospitalisation libre (HL), en hospitalisation la demande d'un
tiers (HDT) ou en hospitalisation d'office (HO).
Par ailleurs, les patients incapables de veiller leurs intrts du fait de leur tat psychique pourront
bnficier de mesures de protections : la sauvegarde de justice, la curatelle ou la tutelle.
IMPACT DES MALADIES PSYCHIQUES EN SANT PUBLIQUE
Les incidences des processus psychopathologiques peuvent tre mesures grce aux donnes
pdmiologiques mondiales. Ces incidences concernent l'individu malade, sa famille et le collectif.
Selon l'OMS, les troubles mentaux reprsentent le principal handicap du 21 e sicle et, actuellement
ils constituent un vritable problme socital. Ils reprsentent donc un enjeu majeur de sant publique,
leur prvention constituant un objectif prioritaire.
2. Facteurs favorisant l'apparition des troubles
psychopathologiques
COMPRENDRE
Mme si l'on a pu observer l'importance de certains facteurs, l'tiologie (la cause) exacte des troubles
psychiques reste encore aujourd'hui mystrieuse. Et si l'apparition d'une maladie semble parfois lie
une cause directe (l'tat de stress post-traumatique qui apparat suite une agression, ou un tat
confusionnel qui est li l'absorption d'une substance) la plupart du temps elle apparat comme tant
l'aboutissement d'une chane de causalits qui s'tend sur un laps de temps donn, celles-ci
correspondant une intrication complexe de donnes environnementales, organiques et/ou
gntiques.
Deux grands types de facteurs peuvent tre isols :
les facteurs prcipitants, qui correspondent une exposition du sujet des facteurs externes ;
les facteurs prdisposants, appels galement facteurs de vulnrabilit, qui augmentent la
probabilit de survenue d'un trouble. lesfacteursprcipitantsLes facteurs environnementaux
LES FACTEURS PRCIPITANTS
Les facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux peuvent intervenir prcocement, dans les tout premiers mois de vie de
l'enfant, ou plus tardivement, au dcours de la vie d'une personne.
Les facteurs environnementaux prcoces
Les facteurs lis l'environnement, et plus prcisment au mode de vie, sont des lments que l'on
retrouve dans l'apparition des troubles psychiatriques. la naissance, le nourrisson est totalement
dpendant de son environnement sur les plans physiologique, moteur et psychique. Il dpend de
l'autre pour sa survie et pour son dveloppement. C'est la mre, et plus largement l'environnement
proche, qui satisfait ses besoins et qui lui apporte progressivement les stimulations et les
encouragements propices qui vont permettre ses diffrents potentiels de se dvelopper.
Des rponses adaptes de l'environnement devront se faire diffrents niveaux :
au niveau physiologique, en satisfaisant ses besoins de base (alimentation, sommeil, protection
contre les agressions), en le stimulant sur le plan moteur, en filtrant les stimuli sensoriels qui
l'impactent ;
au niveau affectif, en lui assurant scurit et stimulation, intrt, rythmicit dans les changes ;
au niveau cognitif, en l'accompagnant et en l'encourageant dans la dcouverte de son corps et de
son environnement ;
au niveau langagier, en le stimulant grce un langage adapt.
Ces diffrentes rponses requirent une rgularit et une rythmicit qui vont permettre l'enfant de se
construire progressivement. Elles devront aussi s'adapter en permanence ses progrs, tout en
revtant une forme adapte au niveau comportemental.

Par exemple, un adulte s'occupant d'un bb adapte le son de sa voix, se rapproche,


adoucit ses gestes, les commente, etc. La mre, aprs l'accouchement, entre dans un tat
spcifique que Winnicott a nomm proccupation maternelle primaire : elle est
particulirement attentive aux besoins de son enfant, dveloppe son empathie vis- -vis de lui,
y pense mme en son absence (lorsqu'il dort). Cette proccupation permet un ajustement des
soins l'enfant. La synchronisation du bb au ton de la voix ou la douceur des gestes de la
mre est interprte par celle-ci comme une rponse de sa part, ce qui initie un jeu
d'chopraxies (la mre imitant les ractions de son bb et celui-ci imitant les siennes).

Quand ces rponses ne sont pas prsentes de faon continue, cela pourra occasionner des troubles
chez l'enfant.
Les principales carences environnementales prsidant l'apparition de troubles psychiques chez
l'enfant sont l'insuffisance de stimulation, l'insuffisance ou la discontinuit d'tayage et la
maltraitance.
L'insuffisance de stimulations
Nous venons de le voir, les diffrents champs de dveloppement de l'enfant (moteur, intellectuel,
affectif et somatique) ncessitent une volution parallle et corrle. Ces quatre champs sont
intimement lis.
Un enfant insuffisamment stimul au niveau moteur voit ses capacits de dplacement limites et a des
difficults aller la dcouverte du monde qui l'entoure. Il fait alors moins d'expriences qu'un
enfant dont les parents encouragent la motricit et est donc moins stimul intellectuellement. Par
ailleurs, une carence de stimulation motrice est souvent accompagne d'une carence affective. Il est
vident que les premiers pas d'un enfant ncessitent une aide, une stimulation, une protection et
requirent un investissement constant de l'environnement. Les premiers pas de l'enfant se font grce
l'appui physique sur le parent, mais aussi grce sa disponibilit psychique et relationnelle. Le parent
doit donner une attention soutenue son enfant pour permettre ce dernier de faire l'exprience de sa
propre assurance, d'une autonomie nouvellement gagne, d'un rapport l'autre enrichissant fond sur
la confiance : c'est une vritable tape de la maturation psychique qui se joue ce moment-l, moment
pendant lequel les affects, l'intellect et la motricit sont stimuls de concert.
De la mme manire, les progrs de l'enfant sont intimement lis son dveloppement biologique,
les fonctions instrumentales s'appuyant sur son dveloppement musculaire, tout comme le
dveloppement du psychisme accompagne le dveloppement cortical.

Madame Leroy est dpressive depuis la mort de son mari qui est survenue durant sa
grossesse. Aprs la naissance de Marco, son fils, elle s'est replie sur elle-mme, se
dsintressant de lui. Elle le laisse seul des heures durant, ne s'occupant de lui que de faon
mcanique. Lors de sa visite de post-accouchement l'assistante sociale de secteur constate que
Marco prsente une importante passivit, qu'il rpond peu quand on le stimule et qu'il a un
regard vide. Elle alerte alors la PMI qui mettra en route une procdure d'valuation de la
situation.

L'insuffisance ou la discontinuit d'tayage


Selon le modle analytique, c'est au dcours des liens premiers que le bb met en place avec son
environnement que des troubles psychiques peuvent apparatre. Il semble qu'un dfaut d'tayage (de
support physique et psychologique) consquent et continu de la mre et de l'entourage immdiat du
bb laisse celui-ci aux prises avec des angoisses primitives importantes qui dbordent sa capacit de
gestion interne. Il peut alors dvelopper des troubles psychiques (notamment des troubles
psychotiques) si la situation perdure.
Les raisons de cette carence de capacit apporter un tayage consquent chez les parents peuvent
tre diverses :
une situation sociofamiliale chaotique associant divers problmes tels que : rupture rptition
dans le couple, conditions de vie prcaires, agressivit intraconjugale, conduites addictives des
parents, etc. Dans ce type de situations de vie, les mres oscillent entre des moments de
surstimulation intrusive et des moments de distance voire d'absence ou de rejet. Le conjoint ou les
conjoints successifs n'offrent pas la disponibilit rgulire qui permettrait de compenser les
errements de la mre. Le bb subit alors les discontinuits qui le placent dans un climat
d'inscurit permanent ;
des hospitalisations rptes de la mre sans que l'environnement ne puisse assurer la continuit
des soins. L'enfant passe de mains en mains (tante, nounou, sur, etc.) sans pouvoir trouver de
repres stables ;
une anxit et une inadquation parentale (parents trop jeunes sans tayage eux-mmes) ;
la prsence d'une blessure narcissique des parents cause par une infirmit du bb. Bien
souvent, dans ces situations, les parents alternent entre la fusion relationnelle et le rejet, plaant
ainsi l'enfant dans une discontinuit dltre ;
une maladie psychique prsente chez la mre :
une dpression qui se caractrise par une efficacit pratique dans les soins sans mobilisation
affective. La mre fait les gestes qu'il faut mais sans affects (maternage opratoire),
un trouble psychotique qui, lors des pisodes fconds de la maladie, ne permet pas d'offrir
l'enfant la continuit et l'adaptation ncessaires ses besoins.

Nadia souffre de schizophrnie et ses symptmes sont plus ou moins bien grs par une
prise en charge relationnelle et mdicamenteuse soutenue. Elle a un enfant avec un homme ne
souffrant d'aucune pathologie mentale. Aprs son accouchement, elle va vivre avec lui, tout en
tant suivie par les infirmiers du CMP. Ceux-ci se rendent vite compte que c'est Nadia qui
s'occupe de faon quasiment exclusive de son fils (le pre tant trs souvent absent cause de
ses obligations professionnelles) et qu'elle le fait de faon discontinue, sans lui apporter le
soutien psychique et physique ncessaire sa croissance. Le pre tant dans l'incapacit de
diminuer son activit professionnelle, une dcision du juge pour enfant place le bb de Nadia
chez une de ses tantes paternelles qui vit tout prs de chez le couple. Nadia aura un droit de
visite rgulier mais ce ne sera pas elle qui lvera son fils.

D'une manire gnrale, il est ncessaire que les vnements se rptent ou que la situation se
prolonge pour qu'il y ait impact et ractions pathologiques chez l'enfant. En effet, ce dernier vient au
monde avec une capacit inne rsister au stress et ne ncessite en fait qu'un environnement
suffisamment bon (expression de Winnicott signifiant que celui-ci s'adapte globalement mais non
pas compltement aux besoins de l'enfant) pour se dvelopper harmonieusement. C'est donc la
rptition ou la dure d'une situation qui vont permettre au trouble de s'organiser, de se structurer et
finalement de s'installer.
La maltraitance
La maltraitance est galement un facteur important de dveloppement de troubles psychiques chez
l'enfant. Elle se caractrise par des mauvais traitements rsultant d'une action humaine rprouve, qui
se produit dans l'environnement immdiat, et qui peut tre prvenue. L'action en question peut tre
intentionnelle (svices) ou non (ngligence). C'est la rptition qui signera la maltraitance. Il est
noter que l'on dnombre environ 20 000 enfants victimes de svices de tous ordres chaque anne.
Toutes les classes sociales sont concernes mais le reprage se fait plus facilement dans les milieux
socioculturels carencs du fait de l'intervention frquente de travailleurs sociaux. L'environnement
institutionnel peut galement tre en cause de la part de personnes ayant autorit sur l'enfant :
personnel soignant, ducateur, famille d'accueil, enseignant, entraneur sportif, etc.
Les diffrents types de maltraitance sont :
la maltraitance physique : les coups donns l'enfant sont reprables par des fractures, des
hmatomes, des brlures, des morsures, des griffures et parfois mme par des lsions internes
(hmatomes sous duraux, lsions viscrales, hmorragies). Les traces laisses par les mal-
traitances physiques sont d'autant plus visibles que l'enfant est jeune ;

La nourrice de Mlinda (5 ans) remarque que celle-ci prsente rgulirement des bleus et
des ecchymoses sur l'abdomen, les bras et les jambes. Quand elle interroge l'enfant sur
l'origine de ces marques, celle-ci rpond qu'elle est tombe dans l'escalier. L'enfant est
craintive, rserve et elle ne se mle pas aux autres. Elle a tendance rester prostre dans un
coin, ne mangeant que du bout des lvres. Quand sa mre vient la chercher, elle part se cacher
derrire un canap et la nourrice a beaucoup de mal l'en dloger. Devant la rptition de ses
constats, cette dernire finit par faire un signalement auprs de son assistante sociale de
secteur. Il s'avre que Mlinda est une enfant battue.

la maltraitance psychologique : dans ce cadre la maltraitance est caractrise par des


humiliations, des injures, des brimades, des attitudes terrorisantes, des menaces ou des
manifestations de rejet ou d'abandon affectif, des punitions excessives ou encore des exigences
disproportionnes par rapport l'ge et au dveloppement de l'enfant ;
la maltraitance sexuelle : elle se caractrise par des attouchements, des viols, de l'incitation la
pornographie ou la prostitution. La maltraitance sexuelle peut entraner des lsions physiques
srieuses mais elle peut aussi passer inaperue (attouchements). Les svices sexuels peuvent tre
imposs avec violence l'enfant ou dans le cadre de manuvres de sduction ;
les ngligences graves : c'est l'absence de soins, de surveillance, de protection, ou encore
l'inadquation des soins par rapport l'ge et au dveloppement de l'enfant ;
le syndrome de Mnchhausen par procuration : c'est une attitude pathologique de la mre qui
provoque volontairement un problme somatique chez son enfant afin de pouvoir consulter et tre
considre comme une mre dvoue. Les troubles provoqus peuvent tre des privations de
nourriture, des infections provoques, des intoxications diverses.

Savoir reprer les symptmes rvlateurs de maltraitance


C'est au cours de visites domicile ou de consultations en pdopsychiatrie que l'infirmier
sera souvent mme de reprer des symptmes rvlateurs de maltraitance. La dcouverte
d'une maltraitance peut relever galement d'une confidence de l'enfant. Les signes de
maltraitance se manifestent par :
des signes physiques : ecchymoses, traces de coups, fractures, brlures, plaies
inexpliques ;
des troubles psychologiques : troubles du langage, du dveloppement psychomoteur,
difficults scolaires ou chute inexplique de l'investissement scolaire ;
des troubles du comportement : lments dpressifs, anxit, qute affective,
hyperactivit, agressivit, provocations, absentisme scolaire ou fugue, refus de retour la
maison ;
des troubles somatiques : troubles du sommeil, nursie, encoprsie, douleurs
abdominales, anorexie, boulimie ;
des signes vocateurs d'abus sexuels : difficults de mmorisation, dsir d'oublier,
identification l'agresseur dans les jeux (avec des poupes, des marionnettes),
provocations rotiques, langage inadapt l'ge de l'enfant. La plupart du temps, les parents
ont tendance rationaliser leurs comportements, invoquant le caractre particulirement
difficile de leur enfant, son absence de maturit, parfois mme la volont qu'il affiche de
les provoquer. Ces constats peuvent tre avrs mais ils peuvent tre cause ou consquence
du comportement des parents et de toute faon ne minimisent en rien la responsabilit de
ces derniers. On retrouve souvent chez les parents des antcdents de svices subis.
Dans le cadre d'une confidence le comportement soignant doit videmment tre accueillant et
dculpabilisant. Il s'agit de soutenir l'expression de l'enfant
Aprs la rvlation, l'infirmier doit imprativement partager l'information en runion
clinique afin de dterminer la marche suivre : information la cellule d'accueil de
traitement et d'valuation du dpartement, entretien avec les parents.
Dans le cadre d'une suspicion ou de la dcouverte avre de svices, l encore il est impratif
de partager ce qui a t observ afin de dterminer collectivement la marche suivre. Il est
possible de questionner l'enfant sans faire pression sur lui. Dire ce qui lui arrive peut tre
difficile pour l'enfant, voire impossible, car il peut craindre de ne pas tre pris au srieux ou
encore d'attirer des ennuis ses parents, de ne plus se sentir aim. Il peut aussi avoir perdu
confiance dans l'adulte ou mme se penser coupable.
Il est noter que le secret ne lie pas les professionnels de sant lors de la constatation ou la
suspicion de svices sur un enfant. En revanche, l'information aux autorits n'est pas
systmatique, cette dmarche relevant tout d'abord d'une analyse collgiale. Cependant, la
non-dnonciation de svices avrs est considre comme une non-assistance personne en
danger et est passible d'une condamnation.

La rptition de messages pjoratifs


Selon le modle cognitif, c'est au cours de sa croissance que l'enfant intgre une vision du monde et
des habitudes de pense en fonction des messages reus de la part de son entourage ainsi que des
expriences de vie qu'il fait, se forgeant peu peu des croyances (schmas et postulats cognitifs) qui
vont orienter ses penses, influencer ses motions et ses actes. Son fonctionnement cognitif pourra
tre perturb quand les messages reus auront une connotation pjorative rpte, provoquant chez
lui une distorsion des schmas de pense. Par exemple, des messages rpts poussant la mfiance
et/ou des expriences de trahison pourront provoquer chez lui une tendance la mfiance. La
personnalit qui va se dvelopper alors pourra tre une personnalit paranoaque. Si plus tard cette
mfiance s'tend tout ce qui est peru, la personne dveloppant alors d'importantes difficults dans
ses sphres affective, sociales et/ou professionnelle, on parle alors d'tat pathologique (la paranoa).
Les facteurs environnementaux de survenue tardive
La survenue d'vnements de vie stressants
Selon Hans Seyle, le stress correspond un syndrome gnral d'adaptation de l'organisme aux
agressions qu'il subit de la part de son environnement. la base, le stress n'est pas pathologique
puisqu'il sert aider l'organisme mobiliser ses ressources pour y faire face. S'il est trop important
les ressources de l'organisme vont cependant s'puiser et il pourra alors devenir pathologique. Les
vnements de vie forte teneur motionnelle, qu'ils soient positifs (mariage, gain d'argent brusque
et important, etc.) ou ngatifs (deuil d'une personne chre, d'une situation, etc.) sont susceptibles de
provoquer un tat pathologique chez une personne, surtout si celle-ci est dj en tat de fragilit
psychique.

Mireille, 38 ans, a perdu son mari au mois de juin suite un accident de voiture. Sa mre,
qui l'a beaucoup soutenue dans cette preuve, est dcde son tour au mois d'octobre d'une
rupture massive d'anvrisme et enfin, son pre a dbut au mois de janvier de l'anne suivante
une dmence de type Alzheimer qui l'a oblig tre institutionnalis. Elle a bien support ces
diffrentes pertes mais, lorsqu'au mois d'avril elle a appris qu'elle devait quitter son emploi
car l'entreprise dlocalisait son activit vers un pays d'Asie, elle a agress son DRH avec
violence. Celui-ci a appel la police. Elle a t retrouve par cette dernire 6 heures plus tard,
errant dans une rue de la ville en apostrophant qui voulait l'entendre de manire agressive.
Les pertes affectives ncessitent la mise en place d'un travail de deuil qui impose du temps
pour s'laborer. Chez Mireille, la proximit dans le temps de ces diffrentes pertes n'a pas
permis cette laboration et a laiss des cicatrices affectives qui l'ont fragilise. C'est une
dernire perte (la perte de trop), c'est--dire celle de son travail, qui est venue faire rupture et
l'a entrane dans un dbordement qui s'est traduit par un trouble majeur du comportement

L'exposition au stress de faon durable


Un rythme professionnel trop soutenu, conjugu des injonctions contradictoires ou la crainte d'une
perte d'emploi peut favoriser la survenue de troubles psychiques (des troubles de l'humeur
notamment) si la situation perdure. La personne qui y est expose de faon durable voit alors ses
capacits de gestion dpasses. Le harclement moral, violence psychologique insidieuse, fait partie
des stress les plus importants dans notre poque de prcarisation de l'emploi.

Monsieur Didier travaille depuis plus de 30 ans dans une entreprise dans laquelle il
exerce une fonction de cadre. L'entreprise est rachete et M. Didier est alors mut dans un
service o on lui attribue un bureau placard sans fentre. On lui retire toutes ses missions
prcdentes, le cantonnant du rangement administratif. Durant des mois, son nouveau chef
lui fait quotidiennement des remarques insidieuses sur son ge, son incapacit effectuer
les tches les plus simples , sa stupidit chronique , etc. M. Didier subit tout cela sans rien
dire. Il a compris que l'on cherche le faire partir. son ge (56 ans), il pense qu'il ne
trouvera pas d'emploi ailleurs. tant donn que son revenu reprsente la seule source d'argent
de son mnage, qu'il doit encore payer ses traites et les tudes de son fils, il ne peut se
permettre de perdre son emploi. Il continue donc subir la situation quotidiennement et peu
peu, il se met penser qu'il ne vaut plus rien et que la situation est sans espoir. Quelques mois
plus tard, l'un de ses collgues le retrouvera pendu dans son bureau.
Le stress quotidien vcu par M. Didier du fait du harclement moral exerc sur lui l'a
littralement min, attaquant fortement son estime de lui-mme et dclenchant un tat
dpressif. Ce dernier n'tant pas repr ni soign, la situation a t jusqu'au suicide qui est
l'un des risques de l'tat dpressif majeur.

La survenue d'vnements traumatiques intenses


La survenue d'une agression brutale, d'un viol, d'une guerre, d'un tremblement de terre, etc. sont des
vnements qui menacent potentiellement l'intgrit de la personne (a priori en sant psychique) qui
les vit. Elle vit alors une peur intense avec un sentiment d'impuissance et/ou d'horreur totale. Dans les
semaines ou les mois qui suivent ce traumatisme, des symptmes risquent d'apparatre chez elle : une
reviviscence de la situation traumatique, des cauchemars, un tat d'hyper- vigilance permanent, etc.
C'est ce que l'on nomme le syndrome de stress post-traumatique.

Denis a t victime d'une agression un soir alors qu'il rentrait chez lui vers 22 h. Lors de
cet vnement il s'est senti totalement la merci de son agresseur qui s'attaquait lui sans
raison apparente. Il a t pris d'un moment de panique qui lui a enlev toute force. Pourtant
l'agression a dur moins d'une minute et il n'a pas t bless, seulement menac. Depuis il dort
difficilement, hsite sortir de chez lui, surtout le soir, car il se sent en danger ds qu'il se
trouve l'extrieur de son domicile. Il ne parvient pas faire barrage des images flash de ce
qu'il a vcu. Elles s'imposent son esprit, venant sans cesse lui rappeler l'vnement
traumatique initial.
L'agression subie par Denis n'a pas t objectivement violente, pourtant elle a laiss sur lui
des traces profondes. Cet impact est d, non pas au caractre rel de l'acte, mais au caractre
subjectif de son vcu. C'est cet aspect subjectif, li au sentiment de se sentir en danger sans
recours possible, qui joue un rle prpondrant dans les troubles vcus par Denis.

Les facteurs psychosociaux


Pour le sociologue, la socit exerce une pression sur l'individu et ne lui laisse que des possibilits de
choix restreints. Dans des socits comme la ntre, le modle conomique dominant n'offre gure la
possibilit (volontaire) de s'extraire de la dynamique de production/ consommation et il pousse
chaque citoyen travailler pour satisfaire ses besoins. Ces derniers sont d'ailleurs fortement guids
par le modle social dominant qui consiste vivre dans le plus grand confort possible.
De la mme manire, dans la relation l'autre, les modalits de comportements sont rgies par des
codes de conduite et de valeurs imposes par le collectif. Chaque membre de la socit suit donc un
modle de comprhension et d'action dans le monde dont il a t imprgn trs tt dans le cadre de
ses relations familiales (socialisation primaire) ou, un peu plus tard, l'cole, avec ses pairs ou
mme, une fois devenu adulte, dans son travail (socialisation secondaire). Ce modle pse sur
l'individu et ne lui laisse que des ventualits de choix limites.
Il arrive que la pression soit trop importante sur certains de ses membres et qu'elle devienne source
de souffrance pour lui. Il peut alors essayer d'chapper cette pression et se placer hors socit. Il
devient alors asocial ou dviant. Mais si la contrainte est source de souffrance et que l'individu reste
tout de mme sous l'emprise de la socit, il risque alors de vivre un tiraillement interne qui peut
entraner une cristallisation de sa souffrance et une volution vers une pathologie. Les besoins, les
normes, les prescriptions de comportement, les dsirs mme, imposs par la socit, peuvent alors
constituer pour lui un horizon inatteignable ou entraner un puisement, un sentiment d'incapacit, ou
encore une agressivit voire mme un refuge dans l'imaginaire et peuvent signer l'entre dans une
pathologie.

Aprs avoir obtenu son bac avec une mention bien et suivi 6 annes de facult de
mdecine, Jean dcide de tout quitter pour aller offrir son temps et son nergie aux
chiffonniers d'Emmaus. Il explique au responsable de l'antenne de l'association qui le reoit
qu'il a toujours support les contraintes, toujours suivi la voie que ses parents lui avaient
trace, toujours cout les conseils des autres, fait ce qu'il devait faire mais qu'aujourd'hui il
n'en peut plus. Ce n'est pas lui qui a choisi cette voie mais qu'aujourd'hui il n'en peut plus.
Il a l'impression qu'il ne pourra jamais arriver au bout de ses tudes. Ce n'est pas lui qui a
choisi cette voie mais il l'a accepte parce qu'elle donnait de la fiert ses parents, qu'elle
correspondait, pour eux, un idal social. Lui en a assez de cet idal, il veut maintenant vivre
pour lui, aider les autres comme il l'entend, sans remplir de dossiers, ni faire de courbettes
un professeur de mdecine.
Six mois plus tard il aura quitt le domicile de ses parents et ira vivre dans la rue, avec les
routards, faisant la manche pour vivre, sale mais heureux de son sort. Il sera hospitalis
contre son gr dans un service de psychiatrie le jour o il se sera interpos avec violence aux
forces de l'ordre venues dloger un groupe de personnes sans domicile fixe qui squattait un
immeuble.
La pression exerce par les contraintes qu'une vie sociale impose exerait sur Jean a t trop
forte. Aprs de nombreuses annes d'effort il a abandonn et s'est laiss glisser dans
l'existence qu'il souhaitait. Les exigences sociales l'ont rattrap lorsque son engagement a
dpass certaines limites.

L' isolement social


Une situation initiale d'isolement social, consquence d'une longue priode de chmage par exemple,
pourra favoriser l'apparition de troubles psychiques (dpression, troubles anxieux). De la mme
manire si les troubles psychotiques du fait de leur symptomatologie provoquent un isolement social,
si ce dernier se prolonge et s'intensifie, il aura son tour une rpercussion ngative sur l'volution de
la maladie, majorant les troubles.
L' exclusion professionnelle
De la mme manire que pour l'isolement social, l'exclusion professionnelle peut la fois tre cause
et consquence d'un trouble pathologique. l'heure actuelle, le chmage reprsente un vritable
problme de socit, dsinsrant le sujet du groupe social auquel il appartient, favorisant ainsi
l'apparition de troubles psychiques divers : dpression, troubles anxieux, pathologies addictives, etc.
La perte d'un statut social peut entamer gravement l'estime de soi d'un sujet surtout lorsque ce statut
tait un lment constitutif de son identit.
Un bas niveau socio-conomique
La pauvret et la prcarit peuvent galement tre des facteurs favorisant l'apparition de troubles
mentaux de tous types. Ils peuvent entraner des conditions de vie dfavorables pour un enfant, par
exemple : inscurit, stress, voire pathologies anxieuses ou dpressives des parents, incurie, etc.

Romuald a 12 ans. Il vit avec sa mre dans une haute tour de l'un des quartiers dfavoriss
d'une grande ville. Sa mre essaie de faire des petits boulots pour subvenir leurs besoins
mais l'argent qu'elle gagne ne suffit pas tout payer alors elle va chercher des bons
alimentaires chaque semaine chez l'assistante sociale de son quartier. Parfois, Romuald la
surprend en train de pleurer et cela l'inquite beaucoup. Il arrive de plus en plus rgulirement
que sa mre reste couche dans son lit la journe entire, ne s'occupant pas de lui faire
manger et le laissant compltement livr lui-mme .
Romuald mange alors ce qu'il trouve dans la cuisine et souvent il n'y a pas grand- chose. Au
bas de son immeuble, il rencontre souvent Jonas, un grand de 16 ans qui vend de la
drogue une clientle fournie. De temps en temps, il en propose gratuitement Romuald. Un
jour celui-ci accepte d'en prendre. Ce sera l'escalade et 15 ans, il sera compltement
dpendant de toxiques et sera lui-mme devenu revendeur pour se payer sa consommation
quotidienne.
Romuald vit dans l'inscurit matrielle et affective. Il manque de repres et d'tayage. Il va
glisser peu peu dans la toxicomanie.

Le milieu de vie urbain


Certaines tudes sociologiques dmontrent qu'il existe une plus forte concentration de pathologies
psychiques dans les villes que dans le milieu rural.
Les facteurs culturels
La culture est un hritage social transmis dont la fonction est d'adapter l'individu la socit et celle-
ci son environnement1 La culture faonne les individus et participe dessiner les contours
spcifiques de la socit. Elle est ce qui est commun aux diffrents individus qui la composent, c'est-
-dire un ensemble de valeurs, principes, convictions, savoirs, mais aussi de comportements,
interdits, obligations. C'est globalement un mode d'apprhension du monde qui oriente l'existence et
s'exprime dans chacun des actes des individus concerns. Paralllement, la culture est un support et un
lment de cohsion.
1 Citation de Ralph Linton dans Jean-Franois Dortier, Les Sciences humaines. Panorama des connaissances, ditions des sciences
humaines, 2009.

Les normes culturelles sont intriorises et participent la comprhension que se fait l'individu de
lui-mme et du monde. L'cart vcu entre le sens donn par un individu, partir de sa culture, une
situation dans un contexte donn confront au sens que donnent cette mme situation les membres
d'une autre culture peut produire une souffrance. Vivre dans une culture diffrente de la sienne peut
gnrer chez le sujet une tension entre des valeurs et des principes constitutifs de son tre et les
prescriptions culturelles du pays qui l'accueille. La tension produite peut gnrer une souffrance qui
peut se cristalliser en symptmes.

Mme Bounama est arrive en France il y a deux ans avec ses trois enfants en provenance
de Somalie, suite au dcs de son mari. La premire anne s'est droule sous l'auspice quasi
exclusif de la recherche d'un logement qu'elle a fini par trouver. Elle habite une barre HLM de
la banlieue d'une grande ville. L'anne passe la recherche d'un logement et de moyens de
subsistance a t particulirement coteuse en efforts mais Mme Bounama n'a jamais baiss
les bras lors de ce vritable parcours du combattant. L'obtention d'un logement o elle allait
pouvoir se poser avec ses enfants n'a pourtant pas t le nouveau dpart qu'elle semblait
envisager. Rapidement, elle a diminu le rythme de ses dmarches pour obtenir de l'aide
alimentaire et trouver des petits travaux (non dclars). Elle a inscrit ses enfants l'cole du
quartier mais n'est jamais alle aux rendez-vous proposs par les enseignants.
Progressivement elle a restreint ses sorties, limitant son environnement social dj troit. Au
bout d'un an, elle a perdu le got de se lever, de se laver et s'est clotre chez elle, restant la
plupart de temps couche dans son lit. C'est l'tat d'incurie des enfants qui a alert les services
sociaux. Plus tard, Mme Bounama expliquera au psychiatre qui la suit que le monde qu'elle
voyait autour d'elle dans son HLM n'avait aucun sens pour elle. Elle savait ce qu'elle devait
faire pour s'intgrer, les courses, les enfants, l'cole, mais les codes relationnels, l'absence de
contact rels avec les voisins, la ncessit de devoir entrer en contact en permanence avec des
inconnus : enseignants, travailleurs sociaux, mdecins, voisins qui changeaient souvent, etc.
ne lui permettaient pas de se reprer. Ce qui, autrefois, avait sens pour elle pour comprendre
et se situer dans son environnement n'avait pas cours dans le nouvel environnement qu'elle
souhaitait intgrer. Le dcalage trop grand entre ceux-ci, impossible combler, l'a peu peu
dcourage, l'entranant dans la dpression.

Les facteurs toxiques


Les troubles psychiatriques lis l'absorption de substances psychoactives
En dehors des aspects lis l'addiction (et donc la dpendance), qui constituent un trouble
caractristique, les psychotropes peuvent induire des manifestations psychiatriques lies leurs
proprits pharmacologiques. Certaines substances psychoactives telles que le cannabis, les
amphtamines ou la cocane peuvent provoquer des pisodes aigus chez celui qui les consomme
(troubles dlirants de type interprtatif, passages l'acte violents). Les stupfiants (hrone)
provoquent de l'anxit, des troubles dpressifs avec un risque suicidaire important. L'absorption
d'ecstasy peut entraner des manifestations psychiatriques aigus type d'impulsivit et des troubles
de l'humeur en cas de consommation chronique.
Selon certaines tudes, il semble que l'absorption de ces toxiques ait tendance prcipiter, chez
certaines personnes, l'entre dans une pathologie prexistante (schizophrnie, trouble de l'humeur). Il
est noter que ces tudes dmontrent galement que chez les sujets consommateurs de cannabis, il
existe un risque accru de dvelopper un trouble psychotique.
Les troubles psychiatriques lis d'autres toxiques
Diffrents mtaux entrant dans la composition de produits industriels ou agricoles peuvent provoquer
des ractions d'ordre psychiatrique aprs pntration dans l'organisme par les voies cutanes ou
respiratoires. C'est le cas de l'arsenic, du mercure, du phosphore ou du chlore. Les troubles
dvelopps alors pourront tre d'ordre cognitif ou neurologique. On observe aussi des troubles de
l'humeur ou des tats confusionnels. Les intoxications au monoxyde de carbone peuvent se manifester
par une symptomatologie psychiatrique trompeuse : troubles du comportement, trouble brieux,
confusion.
LES FACTEURS PRDISPOSANTS
Les facteurs gntiques
La responsabilit de facteurs gntiques dans l'tiologie des troubles psychiatriques se confirme de
plus en plus. Par exemple, des tudes ont pu mettre en vidence le fait que le risque de schizophrnie
tait dix fois plus lev chez les parents de premier degr de personnes schizophrnes que dans le
reste de la population. De la mme manire, le risque de psychose maniaco-dpressive (trouble de
l'humeur) est huit fois plus lev que dans la population gnrale si un frre ou une sur souffre de
cette pathologie. Cependant, ce facteur gntique n'est pas totalement spcifique, c'est--dire que les
gnes de susceptibilit une maladie peuvent prendre des expressions varies. Par exemple, les
apparents une personne porteuse de troubles de l'humeur peuvent prsenter des troubles d'allure
schizoph- rnique et inversement.
Par ailleurs, on a pu observer que des jumeaux homozygotes (vrais jumeaux portant donc le mme
bagage gntique) spars la naissance ne dveloppaient pas systmatiquement de faon
concomitante une maladie psychique, l'environnement dans lequel ils avaient volu ayant
probablement t dterminant dans l'closion de celle-ci.
En ce qui concerne l'autisme, le facteur de concordance chez les jumeaux monozygotes est trs lev :
entre 80 et 100 %. En revanche, en ce qui concerne les jumeaux dizygotes, le taux chute 2 3 %.
Selon le professeur Axel Kahn, cela peut indiquer qu'il n'y a pas dans l'autisme un dterminant
monogntique (c'est--dire port par un seul gne), mais que plusieurs gnes sont probablement
concerns, chacun intervenant de manire faible dans le dveloppement de la pathologie.
Malgr des avances videntes, le bilan de la recherche des vingt dernires annes postulant pour une
tiologie gntique des troubles psychiques reste donc mitig. L'identification de facteurs de
vulnrabilit gntiques purs reste difficile tablir du fait de l'intrication complexe existant entre
ceux-ci et les facteurs environnementaux.
Les facteurs neurobiologiques
L'hypothse neurobiologique dans l'apparition des troubles mentaux, notamment la schizophrnie,
l'autisme et certaines psychoses infantiles, a t explore dans un certain nombre d'tudes s'appuyant
la fois sur l'observation clinique et l'imagerie crbrale. Des anomalies prcoces (c'est--dire trs en
amont de l'apparition des premiers troubles) dans les processus neurodveloppementaux ont t
mises en vidence dans un certain nombre de cas tudis. Par exemple, des anomalies structurelles ont
t observes dans le cortex crbral du ftus durant le deuxime trimestre de gestation. D'autres
tudes dmontrent cependant que toutes les phases du dveloppement neuronal peuvent tre
concernes, depuis l'tape de prolifration des cellules souches jusqu'au processus de mylinisation.
Ces anomalies neurobiologiques peuvent tre donc la cause d'une incapacit du nourrisson recevoir
les messages que lui envoie son environnement.
Donc si, comme nous l'avons voqu prcdemment, certaines formes de souffrances psychotiques
semblent relever d'un mauvais ajustement du comportement parental vis--vis du nourrisson, d'autres
apparaissent lies une problmatique neurodveloppementale qui empche celui-ci de recevoir ces
messages de faon correcte.
Les facteurs dgnratifs
Les troubles dmentiels ne sont pas considrs comme faisant partie intgrante des pathologies
psychiatriques, puisqu'ils sont le fait d'un processus dgnratif. En revanche, les dmences se
manifestent frquemment par des troubles coloration psychiatrique : troubles de la pense (dlire,
hallucination), de l'humeur (tats dpressifs, irritabilit) et du comportement : dambu- lations,
strotypies, agressivit, agitation, dsinhibition, troubles de l'apptit et du sommeil.
Les facteurs infectieux
Des tudes utilisant des srums maternels collects durant la grossesse d'un certain nombre de
femmes ont dmontr qu'il pouvait y avoir une corrlation (pour un tiers des sujets observs) entre
l'exposition au virus de la rubole ou de la grippe et l'apparition de la schizophrnie chez l'enfant.
Les facteurs obsttricaux
Des tudes rcentes ont dmontr qu'il pouvait y avoir un lien entre des complications obsttricales et
l'apparition de certains cas de schizophrnie.

Points cls retenir


Malgr des avances scientifiques indniables, les causes exactes des pathologies
mentales restent encore mystrieuses aujourd'hui. Elles semblent correspondre une
intrication complexe entre des facteurs prcipitants et prdisposants.
Les facteurs prcipitants peuvent tre :
environnementaux (prcoces et de survenue tardive) ;
psychosociaux ;
culturels ;
toxiques.
Les facteurs prdisposants peuvent tre :
gntiques ;
neurobiologiques ;
dgnratifs ;
infectieux ;
obsttricaux.
Les maladies psychiques apparaissent comme tant l'aboutissement d'une chane de
causalit qui s'tend sur un laps de temps donn.
3. Mcanismes psychopathologiques
COMPRENDRE
Il n'existe pas, en psychiatrie, une thorie unique explicitant les mcanismes d'apparition des troubles
psychopathologiques. Chacun des modles explicatifs existants propose sa vision de l'homme normal
ainsi qu'une vision spcifique des mcanismes qui prsident l'apparition de la maladie.
Certains l'inscrivent dans des dysfonctionnements dont l'origine est dveloppementale, accompagnant
l'histoire du sujet (psychanalyse, modle cognitivo-comportemental). D'autres modles proposent
une lecture plus synchronique et placent les pathologies dans le cadre du fonctionnement actuel du
sujet li un dfaut d'acceptation de soi (modle humaniste) ou une cristallisation de ses
interactions avec son environnement le plus proche dans un quilibre problmatique (modle
systmique). Le modle neurobiologique quant lui, considre que l'lment fondamental prendre
en compte est le substrat biologique du psychisme, c'est-dire le systme cortical, et que les troubles
trouvent leur source dans des dysfonctionnements de l'activit synaptique.
SELON LE MODLE PSYCHANALYTIQUE
La psychanalyse, avec un sicle d'existence, est aujourd'hui la plus ancienne des thories
psychologiques et c'est celle qui a donn lieu la plus large littrature dans le domaine des sciences
humaines. Elle a permis l'laboration de diffrents courants dont nous ne reprendrons que les bases
communes dans le prsent ouvrage.
D'un point de vue socital, la psychanalyse a permis d'avancer dans la comprhension du
fonctionnement psychique de l'homme normal. Cela fait d'elle un modle de rfrence et ce sont sur
ses propositions qu'ont t isoles et caractrises les grandes formes pathologiques repres
aujourd'hui : les structures de personnalits.
Du normal au pathologique
Pour la psychanalyse, c'est dans son histoire et en particulier dans son histoire prcoce, que l'individu
va structurer sa personnalit et construire sa capacit grer ses tensions internes ainsi que son
rapport au monde. C'est donc galement dans celle-ci que vont se constituer les diffrentes
pathologies.
Le fonctionnement psychique normal
L'existence d'un inconscient et son impact sur la qualit de vie et le comportement de l'individu est
l'lment fondamental mis en vidence par la psychanalyse. partir de cet inconscient, le point de vue
psychanalytique permet d'apprhender le fonctionnement psychique travers trois dmarches
complmentaires :
une dmarche descriptive permettant de dfinir l'architecture du psychisme ;
une dmarche dynamique mettant au jour les notions de tension, de force et de conflit l'uvre
dans le psychisme ;
une dmarche conomique rendant compte de la recherche d'quilibre indispensable au bon
fonctionnement de l'appareil psychique.
Dans ce cadre, l'individu normal est celui qui parvient grer ses tensions internes de manire
suffisamment conomique pour ne pas trop en souffrir et pour se montrer efficace dans sa vie sociale
et familiale. Le fait que ces diffrentes instances soient perturbes dans leur fonctionnement va signer
divers tats pathologiques.
La dmarche descriptive
Le systme inconscient prconscient conscient comprend :
l'inconscient qui est un espace psychique, non accessible la conscience de manire volontaire,
dans lequel cohabitent des lments pulsionnels et des dsirs et souvenirs refouls ;
le prconscient qui est un espace de stockage d'lments non conscients mais accessibles la
conscience volontairement (souvenirs). C'est aussi un espace de transformation dans lequel le
systme de pense traite des informations sensorielles et motionnelles afin de leur donner du sens
et de devenir grable par la conscience (reprsentations) ;
le conscient qui est l'espace des vnements internes traits par la conscience dans l'immdiat, il
permet la relation du sujet avec son environnement en temps rel.

Dans son ouvrage Psychopathologie de la vie quotidienne, S. Freud donne de nombreux


exemples du fonctionnement psychique inconscient. Il parle des actes manqus en prenant
l'exemple d'un homme qui, se promenant dans une rue, trbuche alors qu'il n'y a aucun
obstacle sur le trottoir. En principe, la marche, une fois acquise, relve de mcanismes
automatiques qui nous permettent d'viter des obstacles sans vraiment les voir. Pourtant notre
homme trbuche. Pour Freud, il y a une raison ce faux pas, celle-ci est inconsciente et lie
la culpabilit. En effet, un instant avant de trbucher, notre marcheur a crois une jolie jeune
femme qu'il a regarde avec envie. Ce regard masculin renvoie un dsir rotique que
l'ducation interdit d'exprimer en public.
Cette interdiction est enfuie dans l'inconscient ce qui fait que lorsque le marcheur croise et
regarde la jolie passante il ne se dit pas, consciemment, que son regard est os mais son
inconscient le lui rappelle et le fait trbucher
Le systme a Moi Surmoi comporte :
le a qui est le rservoir d'nergie de l'individu qui tire sa force des pulsions et des dsirs
inconscients qu'il abrite. Il fonctionne selon le principe de plaisir c'est--dire qu'il tend
systmatiquement la satisfaction des besoins gnrs par les pulsions ;
le Surmoi qui se construit progressivement (au cours de l'dipe) dans la confrontation et la prise
en compte du sujet aux interdits sociaux qu'il intriorise. C'est une force structurante qui limite le
sujet dans la satisfaction de ses pulsions ;
le Moi qui se dveloppe progressivement, c'est l'instance qui assure la cohrence et l'adaptation
du sujet son environnement travers un ple fonctionnel, sige des fonctions cognitives (volont,
conscience, mmoire) et d'un ple dfensif utilisant des mcanismes de dfense qui le protgent
lorsqu'il est face des difficults. Il gre en permanence les pousses du a (besoins, pulsions,
dsirs) et les interdits du Surmoi. Enfin, le Moi est rgi par le principe de ralit, c'est--dire qu'il
tient compte des contraintes sociales ;
par ailleurs, une quatrime instance peut tre distingue, l'Idal du Moi, qui reprsente un modle
d'identification pour le sujet bti sur des valeurs positives auxquelles il se rfre. Cet idal du moi
se construit sur la base de l'identification aux personnes qui comptent pour l'enfant tout au long de
son dveloppement

Jean est calmement install sur son canap devant la tlvision. Une publicit pour une
marque de chocolat particulirement savoureuse le fait saliver et rveille chez lui une envie
pressante de chocolat. Il se lve et va jusqu'au petit placard dans lequel il sait avoir rang ses
rserves. En passant devant son rfrigrateur il voit les complments alimentaires base de
lgumes lyophiliss que lui a conseills son mdecin pour lutter contre son surpoids. Cette
vision le stoppe dans son lan, le got du chocolat s'tiole et Jean tend la main vers un
complment alimentaire qu'il repose aussitt. Je n'ai pas besoin de manger, je ne vais tout
de mme pas me laisser guider par la publicit , se dit-il avec conviction.
Au dbut de cet exemple c'est le a de Jean qui s'impose, stimul par le rappel publicitaire du
chocolat, et qui le conduit se lever pour satisfaire son envie (pulsion provenant du a). La
vue d'un complment alimentaire le renvoie la ralit de son poids en progression et place
son Surmoi sur le devant de la scne en activant le levier de la culpabilit. Pour finir, son Moi
et ses capacits de rationalisation s'imposent leur tour et replacent gourmandise et rgime
leur juste place.

La dmarche dynamique
La dmarche dynamique est base sur la notion d'change d'nergie. L'nergie, gnre par les
lments pulsionnels stocks dans l'inconscient et par la confrontation du sujet avec son
environnement, cre une tension au sein de l'appareil psychique. Cette tension gnre un vcu
d'insatisfaction (parfois mme de souffrance) qui doit tre vacue afin que le psychisme, et donc le
sujet, retrouve son apaisement.
La meilleure solution serait de satisfaire les besoins ressentis mais la ralit sociale ne le permet pas
toujours. Le psychisme doit alors trouver d'autres issues pour librer cette nergie, c'est ce qu'il va
faire en utilisant :
soit des mcanismes de dfense ;
soit son corps par le biais de la motricit ;
soit la pense, grce une mise en sens des lments pulsionnels, et plus globalement des affects,
autorisant par cette voix une libration progressive de leur charge d'nergie.

Lorsque, pour la quatrime fois, le prpos au service aprs-vente de l'hypermarch o il


a achet son tlviseur lui dclare que son appareil n'est toujours pas rpar, Thomas se sent
submerg par la colre. Il commence hausser le ton, crie destination de l'employ qui
semble apeur et lui signifie chaudement quel point ils sont tous nuls dans cette boutique
Il sort rapidement en prvenant qui veut l'entendre qu'ils vont entendre parler de lui.
En fait Thomas prfre sortir car il sait que lorsqu'il laisse parler la colre cela peut parfois
l'emmener des extrmits qu'il regrette aprs coup. Toujours furieux, il dcide alors d'aller
aussitt la piscine o il n'avait prvu d'aller qu'en fin d'aprs-midi. L, dans l'eau, il nage
pendant plus d'une heure un rythme inhabituel pour lui. Aprs sa douche, fatigu mais pas
encore tout fait calme, il dcide de se rendre chez Paul, un ami, qui il exposera son
problme et son mcontentement pendant une bonne heure. Suite cette conversation, cette
fois-ci calm, il dcide de se rendre nouveau au service aprs-vente si nul > et, arriv sur
place, demande voir le responsable. Celui-ci arrive rapidement, coute patiemment Thomas
(qui expose son insatisfaction de manire relativement pose) et va la recherche
d'informations. Il revient dix minutes plus avec une explication claire des causes du retard de
la rparation du tlviseur de Thomas et lui promet que celui-ci lui sera restitu la semaine
prochaine. Rendez-vous est pris.
Une frustration et un sentiment d'injustice ont entran chez Thomas une forte raction
affective (colre gnre par l'insatisfaction). Celui-ci utilise deux moyens diffrents pour
grer sa colre : la dcharge motrice (nager) et la mise en sens (parler). Ces deux moyens,
parfaitement adapts socialement, lui ont permis, l'un d'vacuer sa colre, donc de diminuer sa
tension interne, et l'autre de la transformer, pouvant par la suite grer la situation avec calme
et efficacit.

La dmarche conomique
La dmarche conomique relve des changes entre a, Moi et Surmoi. La pression exerce par les
pulsions et affects sigeant dans le a pour faire irruption dans le champ de la conscience et obtenir
leur satisfaction est contenue par le Moi puis, grce la transformation en pense (prconscient), est
libre progressivement. Le Moi doit donc composer non seulement avec les exigences pulsionnelles
et les possibilits de la ralit sociale mais aussi avec la pression interdictrice du Surmoi.

Erwan marche dans la rue ce dimanche matin, tout est trs calme, il fait doux, il est 9
heures et il va chercher ses croissants pour prendre son petit-djeuner. Il est brusquement tir
de ses rveries par un norme coup de klaxon qui le fait sursauter. Son rythme cardiaque et sa
respiration s'acclrent, il sent ses poils se hrisser sur ses bras : il a peur. Trs vite sa
machine penser (psychisme) se met en route et il se dit : C'est un idiot qui se croit drle .
Sa tension interne dcrot, ses pulsations et sa respiration ralentissent, il retrouve son tat de
calme.
Le psychisme d'Erwan lui a permis de mettre en pense des affects. Ce travail s'appelle
mentalisation ou symbolisation, il est dvolu en particulier au prconscient.
Quelques-unes des notions permettant de comprendre le dveloppement normal de l'tre humain sont
essentielles connatre pour apprhender les processus psychopathologiques. Parmi elles, on trouve
la dimension unifiante et personnalisante des soins premiers, la construction de la capacit de penser
et le processus d'laboration du schma corporel.
La dimension unifiante et personnalisante des soins premiers
Winnicott explique que c'est au travers des soins premiers prodigus au bb que celui-ci va
commencer apprhender le monde et se construire en tant que sujet. C'est durant la gestation que se
met en place la proccupation maternelle primaire : la mre se replie narcissiquement sur elle-
mme pour se prparer l'accueil de son enfant, se centrant sur lui. Aprs la naissance cet tat va lui
permettre de prodiguer au bb des soins corporels et psychiques adquats qui vont l'aider peu peu
se sentir sujet . C'est au travers de ces soins que la fonction psychique du bb va maturer et se
structurer peu peu. Winnicott explique que le soin et l'attention apports aux soins corporels
dispenss chaque jour ont une rpercussion sur l'enfant dans la mesure o ceux-ci tiennent compte des
besoins de son Moi. Deux de ces besoins sont dfinis comme tant le Holding et le Handling :
le Holding (ou portage) correspond la manire dont la mre porte son bb. Il doit se sentir
soutenu, maintenu, contenu. C'est cette contenance qui lui permet de se sentir unifi. Certains
types de portage peuvent se faire dans un manque d'assurance et de contenance, faisant ressentir au
bb la sensation d'tre sur le point de tomber. Cela va lui donner une impression d'inscurit. La
manire dont le bb va tre port reprsente pour lui un premier message sur la manire dont son
environnement va le porter et le contenir ;
le Handling (ou maintenance) correspond la rythmicit dans une alternance de prsence/
absence bien tempre ainsi qu' l'adquation des soins apports au bb dans leur continuit. C'est
la manire dont la mre va effectuer ces soins et surtout leur adquation aux besoins du bb qui va
peu peu donner celui-ci l'impression qu'il est une personne. Le Handling a une fonction
personnalisante.

Martha entend pleurer Tom, son bb de trois mois. Elle va le chercher dans son lit et le
prend dans ses bras avec des gestes doux et contenants, tout en lui parlant avec gentillesse :
Qu'est-ce qui se passe mon chri ? Viens chez maman. >. Elle constate l'odeur que Tom a
souill sa couche. Elle se rend dans la salle de bains et le pose doucement sur la table langer.
Sa gestuelle est harmonieuse et assure. Elle reste en contact constant avec Tom, effleurant
son corps de ses mains douces au fur et mesure qu'elle lui enlve la couche sale, opre le
nettoyage de ses fesses, puis remet une nouvelle couche en place. Elle constate que le nez de
Tom est un peu sale. Elle le nettoie alors en douceur, faisant attention ne pas lui faire mal.
Elle sait qu'il n'aime pas a car il fait toujours une petite grimace quand elle touche son nez.
Pendant qu'elle le rhabille, Tom babille en la regardant et elle lui rpond en souriant. Il a l'air
de se sentir l'aise et en scurit.

La a une structure de personnalit limite. Elle vient d'avoir un bb, Franois, et vit dans
un foyer maternel o sont places les mres ncessitant une surveillance et un
accompagnement dans la relation mre/enfant. C'est l'heure du bain qui se fait sous la
surveillance d'une ducatrice. La manipule Franois avec brusquerie, le porte comme un
sac patate sans le maintenir contre elle. En le changeant, ses gestes sont mcaniques. Elle
ne prend pas garde au fait que les fesses de Franois soient rouges et irrites en le nettoyant et
il se met pleurer. Malgr les conseils constants de son ducatrice, La a du mal intgrer un
comportement maternant adapt. L'ducatrice est oblige de la reprendre quand elle maintient
Franois de force en lui nettoyant fond le nez. Ds qu'il est propre, elle le remet aussitt au
lit et le laisse pleurer. C'est son ducatrice qui lui conseille de le reprendre dans ses bras pour
tenter de le calmer.
Du fait de sa pathologie, les soins prodigus par La son fils ne sont ni contenants ni
maintenants. Ils sont peu scurisants et peu personnalisants. Il est fort probable que Franois
doive tre plac dans une famille d'accueil afin qu'il puisse recevoir des soins de Holding et de
Handling adapts (tout en recevant des visites de sa mre). Un accompagnement mre-enfant
sera ncessaire.

La construction de la capacit de penser


En passant du stade oral l'dipe, l'enfant dveloppe peu peu une capacit faire la diffrence
entre Moi/non-Moi et intrieur/extrieur. C'est ce qui va permettre l'mergence de sa capacit de
penser. Il est important de comprendre ce phnomne tant donn que c'est la pense qui est perturbe
dans les processus psychopathologiques. En fait, la structuration psychique de l'enfant est tributaire de
deux processus fondamentaux : le dveloppement de la perception de l'altrit et l'acquisition d'un
appareil penser ses penses.
Le dveloppement de la perception de l'altrit
Ds les toutes premires heures, une partie importante de la relation mre/enfant s'labore autour de
l'alimentation du nourrisson. La sensation de faim provoque chez celui-ci un malaise intense qu'il est
incapable d'identifier du fait de son immaturit. Cette sensation provoque en lui une tension interne
qui va en partie s'vacuer par un agir (pleurs, gesticulation). Au tout dbut, la mre va rpondre de
faon immdiate au besoin de son bb, l'anticipant mme. Ds qu'il est rassasi, la tension interne
s'apaise.
En fait c'est la rptition de ces rponses positives qui va crer les premires traces mnsiques (de
satisfaction) chez le nourrisson. ce stade, il ne diffrencie pas le sein de luimme, car dans une
forme de toute puissance fantasmatique, il l'a cr (c'est le trouv-cr dont parle Winnicott).
Cependant, au fur et mesure que l'enfant grandit, la mre, reprenant peu peu ses investissements de
vie, va rpondre de manire moins immdiate son besoin. Le bb va alors faire l'exprience de
l'attente. C'est l'alternance mesure de prsence/absence de la mre qui va lui faire dcouvrir l'altrit
(le sein, sa mre ne sont pas lui) et qui va permettre de s'individualiser. Cela correspond ses
premires expriences de deuil et de rcupration. C'est la constitution de la relation d'objet, (ou
relation objectale). Celle-ci dfinit le type de relation qu'entretient un sujet avec l'objet (le monde
extrieur vers lequel se tournent ses pulsions et duquel il va essayer d'obtenir satisfaction).
Dans chaque problmatique psychique se met en place une relation d'objet particulire, les difficults
vcues par l'enfant durant son dveloppement ayant une influence sur son rapport au monde.

Maxime a huit mois. chaque fois que sa mre s'loigne de lui (deuil), il pleure, puis il
manifeste sa joie, les larmes encore dans les yeux, quand elle revient (rcupration). Il
comprend peu peu, force de ritrer l'exprience que sa mre revient toujours. Plus tard,
quand il subira des pertes signifiantes pour lui, il sera capable, aprs un temps de flottement,
de les dpasser.
Terry huit mois, lui aussi. Sa mre subit un deuil important. Trs secoue motionnellement,
elle devient brutalement moins disponible, laissant souvent Terry pleurer seul dans sa
chambre. Se ritrant chaque jour, cette exprience constituera un traumatisme initial pour
Terry. Au bout de quelques semaines, sa mre retrouvera un investissement normal vis--vis
de lui, mais le traumatisme restera ancr en lui. Plus tard, quand il subira des pertes
signifiantes pour lui, ce traumatisme initial sera ractiv, pouvant crer un tat pathologique
(trouble anxieux, dpression).

L'acquisition d'un appareil penser ses penses


C'est au cours de la phase de proccupation maternelle primaire que se cre la mise en phase des
perceptions mre/enfant. Aprs la naissance, celle-ci va tre en capacit d'accueillir les tats
psychiques de son bb, de les interprter, de les lier aux siens, de les transformer puis de les lui
radresser sous une forme supportable. En faisant cela, elle offre une contenance aux lments
psychiques bruts (malaise, angoisses, perceptions, affects, etc.) de son bb qu'elle va ensuite
transformer en lments psychiques digrables par lui de par le fait qu'ils sont mis en mots et en
sens. C'est ce que Bion nomme la fonction alpha.
Et mme si le bb ne comprend pas le sens des mots prononcs par sa mre, il fait l'exprience
ritre de projeter vers l'extrieur ses contenus psychiques bruts vers un contenant (l'appareil
psychique maternel) capable de les mettre en sens, de les symboliser, et de les lui restituer ainsi sous
une forme assimilable par lui. Il va ainsi galement intgrer progressivement la capacit de sa mre
les penser, donc symboliser. On parle alors d'tayage sur le psychisme de la mre.

Mathilda est la maternit. Deux jours plus tt, elle a accouch de son premier enfant
qu'elle a appel Evan. Elle vient de le nourrir et maintenant qu'il est douillettement
recroquevill contre elle, sur son lit, elle le couve d'un regard attendri. Soudain Evan se met
bouger, commence faire des grimaces, puis se met pleurer en gesticulant. Mathilda semble
comprendre immdiatement ce qui se passe. Elle prend Evan dans ses bras puis le pose contre
son paule tout en lui parlant d'une voix douce :
Eh bien, qu'est-ce qui t'arrive mon chri ? Tu as un rot qui est peut-tre coinc
Attend, je vais t'aider l'vacuer.
Elle lui tapote alors doucement le dos en lui disant des paroles rassurantes et affectueuses.
Evan gesticule encore un peu mais il ne pleure plus. Il semble attentif la voix de sa mre. Il
fait soudain un gros rt.
Eh bien voil, dit aussitt Mathilda. Tu vas pouvoir te rendormir tranquillement
maintenant.
Evan se rendort effectivement ds qu'elle le recouche contre elle.
Evan a un an maintenant. Sa mre le promne en poussette dans une rue trs passante. Elle l'a
install de faon le voir et Evan ne la quitte pratiquement pas des yeux.
Il a l'air inquiet. Sa mre lui rend ses regards et lui parle par intermittence :
Eh bien, il y a du monde aujourd'hui. Tu n'as pas l'habitude de cela, mon chri. Rassure-
toi, nous allons vite rentrer la maison. Soudain, un gros chien se met aboyer juste ct
d'eux, et Evan, l'air trs inquiet, commence pleurer. Sa mre le prend alors dans ses bras,
tout en continuant lui parler pour le rassurer. Elle lui caresse la tte en lui souriant.
Rassure-toi, ce n'est qu'un gros chien. Il ne va pas te faire de mal. Il n'a pas l'air content.
La foule doit le perturber lui aussi
Blotti tout contre sa mre, Evan se calme rapidement. Il regarde le chien qui continue
d'aboyer, tout en coutant sa mre lui parler.
trois ans, alors qu'il se promne nouveau en ville avec sa mre qui le tient par la main
pour le faire marcher ct d'elle, Evan aperoit soudain un chien qui est en train d'aboyer.
Cela ne le perturbe pas. Il tend alors son doigt vers lui en disant :
Gros chien pas content.

Durant la croissance de son enfant, la mre va littralement contenir celui-ci dans une enveloppe
invisible constitue de prsence rassurante, d'attention et de soins. C'est l'addition de sa qualit de
mise en pense d'une part et sa capacit tre dans une alternance mesure et adapte de
prsence/absence d'autre part qui va crer peu peu chez l'enfant la capacit se percevoir lui-mme
en tant que Moi (sujet) et percevoir l'altrit (l'objet).
Dans L'infirmier en psychiatrie1, les auteurs font un parallle entre le soin et la position maternelle
primaire face son bb : le soin, l'image de ce qui s'est pass entre la mre et son enfant durant la
psychognse, repose pour une bonne part sur notre capacit transformer les motions et lments
psychiques bruts de nos patients en contenus, paroles et mises en sens plus secondariss et donc plus
apaisants et intgrables par eux.
1 L.Morasz, A. Prin-Niquet, J.-P. Vro, C. Barbot, ditions Masson.

Il s'agit donc d'un vritable tayage sur le psychisme du soignant.


Le processus d'laboration du schma corporel
Le schma corporel correspond l'image de son corps telle que la peroit un sujet, tant l'tat
statique que dynamique. L'laboration de cette image interne se fonde sur des donnes sensorielles
introceptives (viscres), proprioceptives (muscles, articulations) et extroceptives (peau, surface).
Elle s'est labore en s'appuyant sur ce que l'on nomme le stade du miroir : vers un an, l'enfant
comprend que l'image qu'il voit dans le miroir est son propre corps. Il commence se percevoir
comme un tout unifi. C'est la mre qui, en lui disant : Ce que tu vois l, c'est toi lui permet de
s'identifier l'image rflchie. Cette image se construit donc petit petit chez l'enfant (on considre
qu'elle n'est pleinement ressentie que dans sa 6e anne).
Suivant sa problmatique psychique spcifique, chaque personne va avoir une manire diffrente
d'apprhender son schma corporel.
L'introduction du Tiers
S'il a t prouv scientifiquement qu'un bb reconnat trs tt la prsence du pre, la fonction
symbolique de celui-ci n'est pleinement intgre qu'au moment de l'dipe. Le pre est alors celui qui
vient se poser en tant que Tiers qui vient rompre la fusion de la dyade mre enfant. Il reprsente alors
la limite, l'interdit (de l'inceste), le principe de ralit faisant face au principe de plaisir. Dans la
nvrose, le Tiers est intgr, la personne va tenir compte du rel et de ses limites. Dans la psychose, il
est ignor et la personne va donc avoir tendance ignorer les limites du rel. Dans les tats limites, le
Tiers est connu mais la personne n'en tient pas compte et elle est dans un dni constant du principe de
ralit.
Le dveloppement psychopathologique
Selon le modle analytique, la normalit contient en germe des tensions internes ainsi qu'une certaine
dose de souffrance. La pathologie apparat lorsque la souffrance, due une gestion inadquate et
inconsciente des tensions, devient trop importante et ne permet plus au sujet de s'investir de faon
satisfaisante dans sa vie affective, sociale et/ou professionnelle. Cette souffrance excessive se
manifeste par des symptmes qui renvoient moins des difficults actuelles qu' des situations de
dtresse antrieures, situations ayant particip au dveloppement du sujet et la structuration de son
rapport au monde et lui-mme.
Chaque tat pathologique est caractris par :
une manifestation symptomatique, c'est--dire des signes cliniques observables tels qu'un
dlire, des obsessions, des phobies, etc. ;
une structure de personnalit qui sous-tend l'ensemble des symptmes et leur donne une
cohrence. Il y a trois types de structures : nvrotique, psychotique et limite.
Aux origines de la nvrose
Le terme de nvrose correspond des organisations pathologiques caractrises par une
symptomatologie qui est l'expression symbolique d'un conflit trouvant ses racines dans l'histoire du
sujet.
L'chec du refoulement
Les symptmes nvrotiques constituent un compromis entre le dsir (le a) et la dfense (le Surmoi).
Le mcanisme de dfense prfrentiel qui protge le sujet des angoisses provoques par ce conflit
interne mergeant entre ces deux instances est le refoulement. La symptomatologie nvrotique
apparat quand le refoulement n'est plus suffisamment oprant. Pour faire face aux retours du
refoul la personne va se rigidifier sur des dfenses et dvelopper toute une srie de symptmes
(obsessions, phobies, rituels) qui bien que la protgeant dans une certaine mesure de ses angoisses,
vont invalider sa vie.
Des expriences de vie insuffisamment subjectives
L'existence actuelle d'une personne s'inscrit dans la trame compose de toutes ses expriences
passes. Quand ces dernires n'ont pas t suffisamment parles , symbolises et soutenues, le sujet
peut alors plonger dans des tats de dtresse. C'est alors comme si le prsent s'abolissait pour lui et
qu'il ne vivait le prsent qu' la lumire de ses douleurs passes.

Madame Duchemin a 39 ans et elle a vcu un deuil trs important alors qu'elle avait 15
ans : elle a perdu ses deux parents dans un accident de voiture. Le choc l'a laisse sans
raction et elle n'a pratiquement pas pleur leur enterrement. Elle a alors t recueillie par
une tante qui l'a fait par devoir plus que par envie et elle a russi construire sa vie de faon
normale. Cependant, chaque fois qu'elle subit une perte significative pour elle (la mort de
son chat, puis d'un neveu) elle plonge dans un abme d'angoisses qui la font se replier sur
elle-mme, avec des symptmes dpressifs. Hospitalise, elle accepte petit petit de parler
avec Sylvie, une infirmire qu'elle trouve gentille et qui persvre venir vers elle malgr
ses refus de contact. un certain moment, Mme Duchemin se met sangloter, parlant de la
perte de ses parents, et Sylvie va alors l'aider mettre en mots son ressenti, tout en lui offrant
une qualit de prsence par ses gestes (main pose sur l'paule), son regard bienveillant et sa
capacit empathique.
Les expriences traumatiques insuffisamment subjectives (mises en mots) de Mme Duchemin
ont refait surface l'occasion d'un traumatisme moins important. ce moment-l pour elle le
temps s'est aboli et elle s'est retrouve exprimer sa douleur (ancienne et prsente) devant
Sylvie qui lui a alors offert sa capacit de contenance (physique et psychique), l'aidant
mettre en mots (symboliser) sa souffrance. Suite cela (ainsi qu' la mise en place d'un
traitement antidpresseur), Mme Duchemin a vu ses symptmes dpressifs diminuer. Par la
suite, elle a mieux vcu les deuils qui l'ont frappe n'hsitant pas quand c'tait ncessaire
reprendre un suivi psychothrapeutique.

Aux origines de la psychose


Mme si l'heure actuelle il est vident que la survenue de la psychose repose sur des donnes
complexes et multifactorielles, certaines constantes environnementales ont pu nanmoins tre
observes. Selon le modle analytique, c'est dans une carence fondamentale d'tayage que l'incapacit
du sujet psychotique percevoir la ralit trouve son origine.
La carence d'tayage sur le corps
Quand les soins premiers au bb ne tiennent pas compte de ses besoins essentiels de Holding et de
Handling de faon importante, c'est--dire quand il ne bnficie pas d'un soutien physique et
psychique scurisants, celui-ci tant contenant sur la dure, la constitution de son identit mme peut
tre entrave :
une incapacit se diffrencier de l'autre : quand l'alternance de prsence/absence de la mre
est globalement inadapte, le sujet ne peut se construire une identit stable (le Moi). Il a du mal
faire la diffrence entre lui et l'autre, entre le Moi et le non-Moi et entre l'intrieur et l'extrieur. Il
projette alors une partie de son monde interne l'extrieur ;
une perturbation au niveau du schma corporel : dans la psychose, le schma corporel n'est
pas intgr correctement. N'ayant pas t suffisamment contenu physiquement et ne disposant
pas d'un Moi unifi qui lui permette de se percevoir lui-mme de faon unifie, le sujet psychotique
se peroit comme morcel. Il peut avoir la perception que son corps se dforme, se transforme, se
scinde, etc. Son schma corporel est donc perturb. chaque fois que le soignant entre en contact
avec une personne psychotique, il doit faire l'effort de partir la dcouverte du type de perception
que celui-ci a de son corps et il est important qu'il rflchisse la manire de l'aborder au niveau
corporel, chacun tant diffrent.
La carence d'tayage sur l'appareil penser de la mre
Chez le sujet psychotique, il y a une incapacit pouvoir penser ses penses, c'est--dire symboliser.
Il semble que la mre n'ait pas pu assurer une fonction d'tayage psychique suffisant (pour diverses
raisons : psychose, dpression, deuil, maladie organique ncessitant de frquentes hospitalisations,
etc.). Elle n'a pas t globalement en mesure de reconnatre et nommer les pulsions de son bb et
celui-ci est alors rest aux prises avec ses impressions sensorielles et motions inchanges (le a) et
celles-ci l'ont littralement intoxiqu psychiquement. Il est rest en quasi-permanence aux prises avec
ses angoisses primitives. Il s'est vu dans l'incapacit de transformer ses contenus pulsionnels en
penses cohrentes et les a alors projets de faon massive vers l'extrieur. Ceux-ci sont alors
revenus vers lui sous forme de dlire et/ou d'hallucinations (ses perceptions), d'une part, et il a
dvelopp une tendance les mettre en acte de faon directe (mise en scne immdiate de la pulsion
dans le champ externe), d'autre part.

Anita est schizophrne. Elle dteste se regarder dans un miroir car elle se voit alors avec
la tte coupe en deux. Un matin, elle aperoit son reflet dans la vitre de l'une des portes du
service. Trs angoisse, elle court aussitt vers le bureau infirmier et elle interpelle Myriam,
une infirmire qu'elle apprcie.
Myriam, j'ai la tte coupe en deux, il faut absolument que vous me la remettiez en place !
Myriam s'avance alors calmement vers elle, et elle lui dit d'une voix rassurante :
Tout va bien aller, Anita. Rassurez-vous.
Sachant par exprience que cela va calmer la jeune fille, elle prend celle-ci dans ses bras avec
un mouvement contenant et elle lui caresse la tte tout en lui rptant :
Vous tes toute tremblante. Vous semblez trs angoisse. Tout va bien. Votre tte va bien.
Au bout d'un instant, Anita se calme. Elle fait alors un mouvement pour se dgager et
aussitt Myriam relche son treinte. Anita a le sourire. Elle dit Myriam avant de sortir :
Merci de m'avoir reconstruit ma tte.
Anita tait en proie une intense angoisse de morcellement, base sur la perception de se
sentir coupe en deux. Connaissant sa tolrance tre touche, Myriam l'a prise dans ses bras
dans une attitude contenante et rassurante. Elle a ensuite caress l'ensemble de sa tte afin de
lui permettre de l'prouver comme tant entire. Elle a accept dans son psychisme les
projections dlirantes d'Anita avec calme et lui a restitu verbalement des lments du rel
ainsi que ses motions afin que celle-ci puisse se les approprier. L'ensemble de ces attitudes a
permis Anita de se sentir mieux.
Il est intressant de remarquer que dans la prise en charge d'une personne psychotique, la
contenance soignante (c'est--dire la capacit transformer les lments psychiques bruts de
la personne en lments intgrables par elle) reprsente l'un des lments essentiels du soin.

Pour le soignant, il est important de comprendre que le sujet psychotique vit dans un monde intrieur
terrifiant, ses perceptions dlirantes constituant pour lui le rel, et que sa souffrance psychique est
considrable. Il vit en quasi-permanence dans l'angoisse d'tre ananti, de ne pas exister, de se
morceler. Suivant l'importance des troubles, tous ses domaines de vie pourront tre atteints.
Aux origines des tats limites
La perte prcoce de l'objet
Les facteurs environnementaux semblent prpondrants dans l'apparition des pathologies limites.
L'histoire des sujets qui en souffrent est marque par des traumatismes prcoces survenus durant
l'enfance (sparation ou perte prcoce, maltraitance, ngligence motionnelle grave). L'objet (la
mre, l'autre) a t prsent durant un certain temps, puis il est venu manquer de faon brutale.
Souvent, l'enfant a t trahi par un adulte (viol, inceste, agression physique). L'appareil psychique
encore immature de l'enfant a alors t dbord et s'est montr incapable de grer la dtresse
ressentie. Le dveloppement de l'attachement l'adulte a t inscurisant.

Points cls retenir


Selon le modle analytique, c'est dans l'histoire prcoce du sujet que ses problmatiques
psychiques trouvent leur origine.
L'tat pathologique apparat quand la souffrance due une gestion inadquate et
inconsciente des tensions internes devient trop importante, empchant le sujet de s'investir
dans sa vie affective, sociale et professionnelle de faon satisfaisante
Il existe trois grands types de structures de personnalit :
les nvroses qui apparaissent chez un sujet dont le Moi est constitu. La nvrose
manifeste un conflit symbolique qui va s'exprimer au travers de la symptomatologie
prsente par la personne. La maladie nvrotique apparat quand les mcanismes de
dfense (notamment le refoulement) ne sont plus suffisamment oprants et que l'angoisse
envahit la personne, invalidant sa vie. Ce qui a t refoul va s'exprimer sous la forme de
symptmes divers (phobies, obsessions, conversion, etc.). C'est ce qu'on appelle le retour
du refoul ;
les psychoses qui apparaissent quand il y a carence ou discontinuit grave d'tayage
(soutien psychique et physique) de la part de l'environnement immdiat. Les
consquences sur le sujet sont une incapacit constituer un fonctionnement psychique
oprant, se diffrencier de l'autre ainsi qu'une perturbation au niveau du schma
corporel. Le dveloppement oprant de la structuration psychique d'un enfant est donc
tributaire de deux choses importantes : le dveloppement de sa perception de l'altrit et
l'acquisition d'un appareil penser les penses. Des carences environnementales
importantes peuvent les perturber et les empcher, gnrant ainsi des troubles
psychotiques ;
l'tat limite qui apparat quand il y a une perte prcoce de l'objet scurisant
(maltraitance, abandon, etc.). L'objet a t l de faon oprante au dpart, puis il a
manqu, plongeant l'enfant dans l'inscurit et l'angoisse.
La contenance soignante correspond la capacit du soignant transformer les
contenus psychiques bruts que le patient projette sur lui en lments intgrables par lui (par
la parole).
SELON LE MODLE HUMANISTE
Le modle humaniste dveloppe l'ide que les vnements de l'existence (agressivit, indiffrence,
conditions de vie) tout comme la prgnance de conflits intrieurs peuvent rendre difficile la
croissance de l'tre humain vers la maturit (voire l'interrompre). D'une manire plus gnrale c'est
la pousse mme de la socit qui peut empcher le dveloppement de l'individu en faisant pression
sur lui par ses codes et ses rgles souvent implicites.
Le modle humaniste est principalement port par Carl Rogers, psychologue amricain et crateur
d'une psychothrapie non directive appele approche centre sur la personne. Il est dit humaniste
parce qu'il est bas sur une conception positive de l'homme et sur une approche thrapeutique dans
laquelle le sujet est appel faire des choix personnels.
L'approche centre sur la personne
Pour Rogers l'tre humain est m par un principe de croissance qui l'anime depuis la naissance
jusqu' la mort et qui lui permet de progresser vers la maturit, c'est--dire vers la capacit de se
connatre et de s'accepter tel qu'il est et de faire des choix en toute conscience.
Plusieurs postulats sont prendre en compte.
L'existence d'un champ phnomnal
Le champ explicatif auquel se rfre Carl Rogers est la phnomnologie, mouvement philosophique
qui s'attache dcrire les phnomnes, c'est--dire les faits qui apparaissent la conscience. Pour
Carl Rogers, ce sont les expriences immdiates vcues dans l'ici et maintenant qui importent pour
le sujet, prfrentiellement aux phnomnes conscients. Celui-ci ne subit pas le poids de son histoire
ni de conditionnements divers. En revanche, il volue en permanence en fonction de ses expriences
de vie et des choix qu'il pose dans son existence. Dans ce monde d'expriences, ce qui compte avant
tout, pour l'homme mature , ce sont les expriences subjectives, c'est--dire l'impact motionnel
vcu au travers de ces expriences.
La finalit du dveloppement de l'homme mature : l'acceptation de soi et l'acceptation de l'autre
La finalit du dveloppement de l'homme est la maturit. Celle-ci correspond la capacit de
connatre et d'accepter la nature profonde de sa personnalit, incluant qualits et dfauts. L'homme
mature est donc celui qui ne se ment pas lui-mme. Il est un solide dfenseur de ses propres
sentiments, il les connat, les accepte et les revendique. Il dveloppe galement la capacit de placer
l'autre en qualit d'interlocuteur gale valeur de soi, tel qu'il est avec ses qualits et ses
imperfections. Cette acceptation n'est possible pour celui qui coute l'autre que s'il est lui-mme
suffisamment fort dans sa propre distinction, dans sa propre singularit (capacit de diffrenciation).
Ainsi, il ne se laisse pas entraner dans des ractions incontrlables lies aux difficults d'existence de
l'autre : agressivit, dpendance, dpression, peur, manipulation.
L'acceptation de soi et de l'autre demande l'individu de lutter contre le tropisme social qui impose
aux relations entre individus l'adoption de rles spcifiques ainsi qu'une certaine distance voire de la
mfiance.
La tendance l'actualisation de l'tre humain
Cette notion, que Rogers a reprise A. Maslow, affirme qu'il existe fondamentalement en chaque
personne une tendance permanente l'auto-organisation en direction d'un mieux-tre et d'un mieux
vivre. Selon Rogers, l'tre humain possde naturellement en lui toutes les potentialits d'une
croissance saine et cratrice. Tout comme un gland possde en lui le potentiel pour se dvelopper et
devenir un chne, s'il rencontre les conditions de base ncessaire (eau, lumire, lments nutritifs,
etc.), l'tre humain possde en lui une tendance inne actualiser ses potentialits et les dvelopper
pour autant que son environnement rponde ses besoins dans leur ensemble, c'est--dire la fois
physiologiques, affectifs, sociaux (etc.), mais galement ses besoins de reconnaissance, de
considration et de ralisation personnelle. Cette tendance l'actualisation reprsente donc un critre
fondamental dans la capacit d'une personne orienter ses choix comportementaux en fonction de ses
besoins internes.
Moi, image du Moi et Idal du Moi selon l'approche centre sur la personne
Pour Rogers, l'instance du Moi se dfinit comme tant la configuration essentielle compose des
perceptions se rapportant au Moi, aux relations du Moi avec autrui, avec le milieu et la vie en gnral,
ainsi que des valeurs que le sujet attache ces diverses perceptions. Cette configuration se trouve en
continuel tat de flux, autrement dit : elle est constamment changeante, encore qu'elle soit toujours
organise et cohrente.
Le Moi possde donc la caractristique fondamentale d'tre une configuration qui se modifie au fur et
mesure que des vnements de vie surviennent. Il est pris dans un processus permanent de
construction et de rorganisation interne (la tendance actualisante). Cette configuration interne est
potentiellement disponible la conscience (ce qui implique galement qu'elle n'est pas forcment
pleinement consciente). Le Moi va galement rguler le comportement de la personne, dans la mesure
o il va filtrer les lments qui sont en accord avec lui, les rendant disponibles la conscience, et
carter ceux qui ne s'harmonisent pas avec lui (et qui sont alors intercepts ).
L'image du Moi (self-concept) correspond la partie de la conscience d'une personne qui lui permet
de se diffrencier de l'autre. L'exprience constante des interactions entre l'organisme et le milieu
permet la survenue de la conscience d'exister en tant qu'tre diffrenci de l'autre, formant
graduellement l'image du Moi.
Le Moi idal (ideal-self) correspond quant lui l'ensemble des caractristiques idales que la
personne voudrait pouvoir possder comme reprsentatives et descriptives d'elle-mme.
Du normal au pathologique
Une personne en tat de sant psychique, qui fonctionne pleinement (the fully fonctionning person,
selon Rogers) se caractrise donc par une grande capacit de congruence entre ce qu'elle est
rellement (sentiments, penses, actes) et la manire dont elle s'exprime dans la vie. Cette capacit
peut cependant tre entrave par divers lments la fois externes et internes.
La perte de libert exprientielle par besoin de considration positive
Au fur et mesure que l'enfant se dveloppe grce aux relations qu'il tablit avec les personnes
importantes pour lui, l'image qu'il a de lui-mme demande sans cesse tre assure et considre. S'il
vit dans un environnement critique qui juge et condamne ce qu'il ressent, il apprend (pour se protger
et tre apprci) se couper de ce qu'il ressent de faon spontane. C'est la perte de la libert
exprientielle.
L'enfant, puis l'adulte, est alors dans l'incapacit d'tre dans l'acceptation de soi, de se montrer aux
autres tel qu'il est en toute sincrit et d'accepter les autres tels qu'ils sont.
L'incongruence fondamentale entre l'exprience vcue et le moi
Afin de conserver de l'estime ses propres yeux, il arrive alors qu'une personne introjecte (intgre
comme siennes) les valeurs des personnes qui constituent une rfrence pour elle. Afin de s'assurer
une apprciation positive de la part de son entourage, elle peut avoir tendance placer son centre
d'valuation l'extrieur d'elle-mme. Elle finit parfois par ne plus avoir comme critres et normes
personnels que celles importes des autres. La possibilit pour elle de vivre authentiquement sa vie se
voit alors restreinte. Elle peroit ce qui lui arrive de faon slective, en fonction de ce qu'elle pense
devoir faire pour tre apprcie et considre par son entourage. C'est ce que Rogers appelle
l'incongruence ou le dsaccord fondamental. Afin de dfendre son Moi, la personne intercepte sa
ralit intrieure, et un dcalage progressif s'opre entre son exprience de vie et son Moi conscient.
Sa tendance naturelle raliser pleinement ses potentialits est empche. Un tat de souffrance
s'installe alors, la personne utilisant l'essentiel de son nergie se leurrer elle-mme ainsi que son
entourage, se trouvant dans l'impossibilit de se dployer dans le monde.
La dsorganisation psychique
Au cours d'une exprience critique de vie qui dvoile son dsaccord interne, la personne voit l'image
qu'elle a d'elle-mme atteinte. Son tat d'incongruence fondamentale l'empchant de prendre
conscience de ce qui lui arrive rellement, c'est--dire de symboliser l'exprience vcue, un
effondrement psychique se produit (le choc de la prise de conscience). Elle devient vulnrable, est
envahie par l'angoisse et sombre dans la dsorganisation psychique.
La perte de libert exprientielle et l'tat d'incongruence fondamentale vcus par la personne pourront
alors avoir pour consquence :
une incapacit valuer ses propres besoins : l'incongruence interne vcue par la personne
l'amne devenir incapable d'valuer correctement ses propres besoins. Ses choix et dcisions de
vie pourront alors l'amener se mettre dans des situations qui lui feront vivre des stress plus ou
moins importants ;
une dsorganisation psychique : au cours d'une exprience critique de vie qui dvoile son
dsaccord interne, la personne peut voir l'image qu'elle a d'elle-mme atteinte. Son tat
d'incongruence fondamentale l'empchant de prendre conscience de ce qui lui arrive rellement,
c'est-dire de symboliser l'exprience vcue, un effondrement psychique se produit (le choc de la
prise de conscience). La personne devient vulnrable, est envahie par l'angoisse et sombre dans la
dsorganisation psychique.

Ren a une nature douce et empathique mais son pre lui a fait comprendre par des
messages verbaux ( Arrte de pleurer comme une femmelette , tre un homme c'est tre
un meneur, un dur ! ) et non verbaux (regards ironiques, ou absence de regards valorisants
lors d'attitudes congruentes non acceptes) que cette manire d'tre au monde n'est pas
recevable. Pour recevoir des remarques et des regards valorisants de la part de son pre il a
alors accept de s'inscrire au rugby alors qu'il aurait aim faire de la danse classique, de
devenir chef de classe alors que parler devant les autres et aux professeurs le terrifie et de
devenir chef d'quipe dans son travail alors qu'il aurait prfr rester anonyme dans la masse
des ouvriers. Vers 40 ans, il accepte une nouvelle promotion et se rend compte soudain avec
effroi qu'il sera totalement incapable d'assumer les actions qu'il devra alors faire dans le
cadre de sa nouvelle fonction (licencier ses anciens collgues). Envahi par l'angoisse, il
sombrera alors dans un tat dpressif.
Par besoin de considration positive de la part de son pre, Ren a appris devenir
incongruent par rapport lui-mme. Son incapacit fondamentale valuer ses propres
besoins l'a amen agir de faon inapproprie par rapport ceux-ci. Une tension interne s'est
dveloppe au cours des annes et l'occasion d'une exprience critique (sa dernire
promotion), son dsaccord interne lui est apparu sans qu'il soit capable de mettre des mots
dessus (du fait de son incapacit percevoir ce qui l'habite vraiment). Cela l'a amen la
dsorganisation psychique.

Dans ce modle de comprhension de l'humain ce sont les expriences inscrites dans le prsent, dans
l'ici et maintenant, qui conditionnent la capacit de l'individu se voir, s'accepter et se montrer tel
qu'il est. Mais plus le temps passe, plus le sujet, contraint par ses expriences de vie, doit dissimuler
ce qu'il est rellement, plus il doit se refuser lui-mme pour se conformer aux exigences d'autrui. Sa
vrit intrieure devient de plus en plus incongrue ses propres yeux, comme si ses propres
sentiments taient inacceptables. Il ne peut vivre alors qu'en n'tant jamais rellement lui-mme. L i
ndividu devient alors un vritable tranger lui-mme, et cela signe un tat pathologique.

Points cls retenir


Selon le modle humaniste, l'tat pathologique apparat quand :
une personne se coupe de ce qu'elle ressent de faon spontane afin de plaire aux
personnes signifiantes pour elle, celles-ci n'acceptant pas ses sentiments rels ;
elle vit en dsaccord fondamental avec ses propres valeurs, toujours par besoin d'tre
accepte par autrui.
La personne devient alors incapable d'valuer ses propres besoins et ses choix de vie
s'en ressentent, ne lui correspondant pas forcment, cela occasionnant un stress intense chez
elle.
la moindre exprience critique, elle risque alors de s'effondrer, tant incapable
d'objectiver ce qui lui arrive.
SELON LE MODLE COGNITIVISTE
Le modle cognitiviste reconnat l'existence de l'inconscient et celui-ci a selon lui une autre nature
que celle de la psychanalyse : il est fait d'habitudes comportementales, idiques et motionnelles
spcifiques qu'il est possible de transformer par des exercices spcifiques.
Le modle cognitiviste considre qu'il n'y a pas de monde objectif et que chaque individu construit sa
perception subjective du monde et sa relation avec lui, la faveur du sens qu'il donne aux
informations issues de celui-ci.
Les thrapies cognitives (souvent associes aux thrapies comportementales) postulent en faveur du
fait que les systmes de croyances, de penses et d'interprtation de la ralit de l'individu ont un
impact prminent sur ses motions et ses comportements. Le sujet traite l'information qui lui vient
du monde extrieur ou de lui-mme partir de dispositions inconscientes qui vont slectionner et
biaiser les informations reues. Ces dispositions l'entraneront estimer le monde comme tant
dangereux, inquitant, immuable, inintressant ou, l'inverse, l'apprhender de manire sereine, en
mouvement, exaltante, etc. Toujours selon ces dispositions, il se sentira plein de capacits, de valeur,
ou au contraire inutile et sans valeur.
Pour le modle cognitif, les cognitions sont des habitudes de penses. Les reprsentations mentales
sont organises en schmas cognitifs (croyances) inconscients et ceux-ci s'actualisent en permanence
en fonction des stimuli extrieurs. Ces schmas de pense acquis par l'apprentissage restent stocks
dans la mmoire de la personne et des processus cognitifs les transforment en penses automatiques
facilement accessibles la conscience.
Ces schmas cognitifs trouvent leur origine dans l'ducation, l'apprentissage social et les expriences
individuelles de chaque individu et celui-ci se forge partir d'eux des rgles et des principes de vie
plus ou moins impratifs, des postulats silencieux qui guident son raisonnement quotidien. Ces
schmas dfinissent la vision du monde, des autres et de soi-mme d'un individu.
Les pathologies psychiques s'expliqueraient par une distorsion des schmas cognitifs et ceux-ci sont
la cible des thrapies cognitives.
Le fonctionnement psychologique normal
Le champ d'investigation des thrapies cognitives concerne donc le traitement de l'information. Les
comportements et affects vcus par le sujet sont en lien avec les informations qu'il reoit en
provenance du monde extrieur et de son propre organisme. Ces informations prennent sens pour lui
aprs avoir t slectionnes et traites par son systme cognitif partir de deux types d'lments :
des lments structurels (schmas et postulats) ;
des lments processuels (processus et vnements cognitifs).
Les schmas cognitifs
Les schmas cognitifs s'laborent en lien avec les premires expriences relationnelles du sujet
immerg dans son environnement sous la forme de traces sensorielles et affectives. Ces traces
s'organisent en schmas force de rptition qui orientent ensuite la perception que se fait le sujet des
informations qu'il peroit.

Un enfant entour d'attention et de douceur peroit les marques de cette attention et de


cette douceur travers les paroles et les comportements de ceux qui l'entourent. Il ressent un
bien-tre li ces marques et intgre progressivement un schma de comprhension et
d'apprhension du monde et de lui-mme bas sur un sentiment de scurit et de valeur
personnelle.

Ce schma devient un lment structurel de sa personnalit et il conditionnera sa relation au monde.


Les schmas cognitifs sont des identits organises qui contiennent un moment donn tout le
savoir d'un individu sur lui-mme et sur le monde : ils guident l'attention et la perception slective des
stimuli environnementaux 22.
2 Jean Cottraux, Les Thrapies comportementales et cognitives, Masson, 2004.

La construction des schmas cognitifs chez l'enfant


Figure 3.1.

Construction des schmas cognitifs chez l'enfant

Ces schmas jouent un rle dcisif dans la manire dont l'individu peroit le monde qui l'entoure,
ainsi que sur la place qu'il occupe dans ce monde. Ils induisent pour cela des dformations de
l'information qui arrive la conscience de l'individu, ceci afin de la rendre compatible avec les
informations dj stockes dans l'inconscient (les schmas cognitifs) : c'est le mcanisme
d'assimilation.
Les schmas cognitifs sont donc des structures adaptatives qui s'expriment un niveau inconscient. Ils
sont stocks dans la mmoire long terme et sont constitutifs de la personnalit du sujet.
Les principaux types de schmas cognitifs
Jeffrey Young a dfini 18 schmas prcoces inadapts. Une mme personne peut prsenter plusieurs
schmas dysfonctionnels.
Les schmas prcoces de sparation et de rejet
Schma d'abandon/instabilit
Il est gnr par un manque de soutien et de fiabilit de la part de ceux qui sont censs offrir une
scurit l'enfant qui dveloppe alors le sentiment que les personnes importantes pour lui ne lui
donneront pas appui, force et protection. Ces schmas peuvent tre prsents dans les tats nvrotiques
en gnral, les troubles dpressifs ou les tats limites.
Mfiance/abus
Il est gnr par des situations d'inscurit profondes vcues par l'enfant qui peut avoir vcu des abus
ou une trahison de la part des adultes. Ce schma est trs prsent chez les personnes paranoaques, ou
encore celles souffrant d'tat limite.
Manque affectif
Il peut tre gnr par une exprience ritre de vide affectif vcue durant l'enfance, de manque
d'empathie et d'attention et de manque de protection. La personne en tire la certitude que les autres ne
lui donneront jamais le soutien affectif dont elle a besoin. Ce schma peut tre prsent dans les tats
dpressifs, ou dans les tats limites.
Imperfection/honte
Dans l'enfance, la moindre des lacunes tait mise en vidence, critique. La personne se juge
imparfaite, incapable, infrieure aux autres. Elle manque de confiance en soi et d'estime de soi, est
hypersensible aux critiques. Ce schma est trs prsent dans les troubles dpressifs, ainsi que dans les
nvroses.
Isolement/alination
La personne dveloppe le sentiment d'tre coupe des autres et du monde. Elle se sent diffrente des
autres.
Les schmas prcoces de manque d'autonomie et de performance
Dpendance/incomptence
La personne a vcu dans un milieu favorisant la dpendance et la fusion. Elle en a tir l'impression
d'tre incapable de faire face au quotidien. Les autres sont considrs comme des bquilles. Ce
schma peut tre prsent chez les personnes souffrant de nvrose phobique, d'tat dpressif, d'tat
limite, etc.
Peur des vnements invitables/incontrlables
Dans l'enfance (souvent surprotge), le monde peut avoir t prsent comme tant source de danger
et d'inscurit. La personne vit dans la terreur d'une catastrophe imminente, elle ne se sent pas en
scurit. Elle a peur de faire des crises d'angoisse, d'attraper un virus, etc. Ce schma est prsent dans
le trouble panique, la nvrose phobique, la nvrose d'angoisse, etc.
Surprotection/personnalit atrophie
Les personnes ayant ce schma dveloppent un attachement excessif une ou plusieurs personnes et
sont incapables de dvelopper une adaptation sociale normale. Il est prsent chez les personnes
souffrant de trouble dpressif, d'tat limite, etc.
chec
C'est un sentiment d'infriorit inculqu dans l'enfance. Enfant, la personne a pu tre qualifie de
nulle , d' incapable au moindre chec. Elle a dvelopp un sentiment d'inaptitude au succs, pense
qu'elle n'est jamais la hauteur des situations qu'elle affronte, un sentiment d'infriorit. Le sentiment
de honte est trs prsent. Ce schma est souvent prsent dans les tats dpressifs, la nvrose
d'angoisse, phobique, etc.
Les schmas prcoces de manque de limites
Droit personnels/dominance
Ce schma dcoule d'un manque ou d'une absence de limites dans l'enfance. La personne estime
qu'elle doit tout avoir sur le champ. Il y a chez elle une absence de discipline personnelle et une
incapacit supporter la frustration. Elle a une tendance excessive vouloir affirmer sa force et
contrler les autres pour son propre avantage. Ce schma est dominant chez la personne antisociale et
celle souffrant de paranoa.
Manque de contrle de soi/discipline personnelle
Il y a chez la personne une incapacit ou un refus de se contrler dans ses motions et ses actions face
la frustration de ses dsirs. Ce schma est prsent chez les personnes tat limite et antisociales.
Les schmas prcoces de dpendance aux autres
Assujettissement
La personne a tendance sacrifier ses propres dsirs pour plaire aux autres ou rpondre leurs
besoins. Elle permet aux autres de la dominer. La culpabilit est trs prsente, ainsi que la peur des
reprsailles ou de l'abandon. Ce schma peut tre prsent dans de nombreuses pathologies.
Abngation
La personne a sans cesse la peur de faire de la peine aux autres et a le souci exagr de toujours
considrer les autres avant elle-mme.
Besoin d'approbation
La personne a dvelopp un besoin excessif d'attention et d'approbation des autres. Ce schma est
prsent dans les tats nvrotiques, notamment la nvrose hystrique.
Les schmas prcoces de survigilance et inhibition
Peur d'vnements vitables/ngativit
La personne dveloppe une perception ngative des choses, de ce qui lui arrive et de ce qui arrive
ses proches. Elle minimise les aspects positifs et survalorise les vnements ngatifs. Elle a peur de
faire des erreurs et de leurs consquences (ruine, humiliation, etc.). C'est un schma trs prsent dans
la nvrose d'angoisse.
Surcontrle
La personne est dans un contrle excessif de ses ractions spontanes par peur, le plus souvent, de
faire des erreurs ou de la dsapprobation d'autrui. Ce schma est souvent gnr par une enfance
vcue dans un contexte non valorisant o la critique tait trs prsente. Ce schma est prsent dans la
nvrose obsessionnelle.
Idaux exigeants
Alors qu'elle tait enfant, on s'attendait ce que la personne soit exceptionnelle en tout et tout autre
rsultat tait considr comme un chec. Elle a tendance dvelopper des aspirations personnelles
dmesurment leves. Il lui est difficile de prendre du plaisir aux choses, de se dtendre et elle
souffre d'un dficit d'estime de soi. Elle se montre exigeante envers elle-mme et envers les autres,
facilement critique. C'est un schma prsent dans la nvrose obsessionnelle.
Punition
La personne se montre intolrante et critique et punit facilement les autres s'ils n'atteignent pas le
niveau exig (selon elle). Elle manque d'empathie et de flexibilit. Ce schma est prsent dans la
paranoa.
Les postulats cognitifs
Le schma cognitif s'exprime par le biais de postulats. Ceux-ci sont des lments psychiques
conscients ou prconscients, se manifestant par un ensemble de rgles plus ou moins explicites et plus
ou moins flexibles : Je ne dois pas faire confiance aux hommes , Les femmes sont toutes frivoles
, etc.
Pour Max, le monde est une jungle ( postulat cognitif) dans laquelle il faut se mfier
et se battre en permanence pour survivre ( schma de mfiance et de danger). Rien n'est donn
personne sans effort et plus on en fait, plus on est mritant dans la vie ( autre postulat
cognitif). En revanche, pour Isabelle, son pouse, la vie est une aventure. Elle pense qu'il
faut savoir saisir les opportunits qui se prsentent et rester toujours ouverte au nouveau,
mme si c'est dstabilisant, parfois. Elle pense galement qu'il est important de faire confiance
au destin qui finit toujours par ouvrir des opportunits ( schma de confiance). Elle rpte
rgulirement : Qui n'essaie rien n'a rien. ( postulat cognitif).
Max et Isabelle ont une fille de 20 ans nomme Esther. Celle-ci suit des tudes la fac et
travaille dans un restaurant en tant que serveuse chaque fin de semaine afin de gagner de quoi
mettre de ct pour un projet professionnel futur. Elle n'hsite pas accepter de faire des
heures supplmentaires son travail, disant que son projet ne se montera pas si elle ne se
donne pas la peine de se battre pour le mettre en place. Et comme elle ne mnage pas sa peine
dans ses tudes galement, elle a tendance s'puiser. Quand elle est en vacances, en revanche,
elle change compltement d'tat d'esprit. Elle saute sur toutes les occasions qui se prsentent
pour voyager et dcouvrir de nouveaux univers et de nouvelles personnes et vit de faon
dcontracte.
Max et Isabelle ont chacun une vision du monde diffrente. Les vnements de vie qu'ils vivent
son interprts suivant le prisme de leurs schmas et postulats cognitifs respectifs. Esther a
intgr un mlange de ces deux types cognitifs, alternant l'un et l'autre suivant les situations.

Postulats et schmas cognitifs sont donc les deux faces de la mme structure, le schma prsentant la
face immerge (inconsciente), le postulat la face merge (prconsciente). Les postulats sont en
quelque sorte la mise en mots des schmas.

L'enfant qui a baign dans un environnement chaleureux percevra le monde travers un


schma de confiance qui se traduira verbalement, dans ses situations de vie, par des penses
du type : J'en suis capable , Je peux lui faire confiance .
Celui qui a baign dans un environnement critique et dvalorisant percevra le monde travers
un schma de mfiance et de peur du contact qui se traduira verbalement par des penses du
type : Tout le monde m'en veut , Je n'ai aucune valeur .

Les postulats (comme les schmas) se construisent dans l'exprience rgulire, rpte, confirme
par le quotidien familial et scolaire. Ils sont le rsultat des pressions parentales et environnementales :
injonctions, prescriptions, principes moraux, mais aussi modles de comportements.
Labsence de rgles fait elle aussi pression et gnre tout autant la construction de postulats, car
l'enfant laiss seul ou sans repre va rechercher l'attention de l'autre, de quelque nature qu'elle soit.

Maxime, 6 ans, vit avec sa mre qui, spare, travaille tt le matin et tard le soir. Pendant
les absences de sa mre il est chez une nourrice qui garde quatre autres enfants et qui ne peut
lui accorder toute l'attention qu'il rclame. Progressivement Maxime va remarquer que
lorsqu'il agresse les autres enfants il obtient de l'attention mme si, souvent, cette attention
n'est gure chaleureuse.
Un enfant ne peut pas rester sans exister dans le regard de l'autre; il doit attirer l'attention
mme si celle-ci est dvalorisante ou facteur de souffrance. Dans une absence d'intrt pour
lui, il va chercher, par des comportements inadapts de violence ou d'agitation par exemple,
capter le regard de l'autre (le parent ou l'ducateur). Ces expriences participent la
construction de schmas cognitifs trs pjoratifs sur sa propre valeur et sur l'installation de
postulats impratifs du genre : Je dois agresser l'autre sinon je n'existe pas .

Quand la force des postulats et leur orientation sont extrmement impratives et pjoratives, leur
impact sur l'existence d'un individu est important, pouvant gnrer des tats pathologiques.
Les processus cognitifs
Les processus cognitifs sont des rgles logiques de transformation et de slection de l'information.
Dans le quotidien de son existence, un individu reoit en permanence des informations en provenance
de son environnement. Il doit alors imprativement les hirarchiser et les slectionner en fonction de
l'activit dans laquelle il est engag. Par exemple, lorsqu'un employ est en conversation avec son
patron, il place en arrire-plan les informations telles que : C'est l'heure de la pause , Mon
collgue qui doit me rendre un dossier vient d'arriver ou Le ciel bleu aperu par la fentre
m'indique qu'il fait beau ce matin . Si chaque information avait la mme valeur, il ne pourrait pas
faire de choix et passerait d'une action l'autre sans cohrence. Il doit donc donner de l'importance
aux informations qui ont le plus de valeur un moment donn en fonction du contexte. C'est l
qu'interviennent les processus cognitifs :
la slectivit et l'intensit de l'attention ;
la catgorisation ;
la conceptualisation ;
la mmorisation ;
le raisonnement (dduction, induction, abduction, analogie) ;
la formation de reprsentation, la communication.
Ces processus fonctionnent de manire automatique mais le sujet peut agir sur eux de manire
volontaire. Dans certaines pathologies, les troubles psychotiques par exemple, ces processus ne sont
pas oprants.
Les vnements cognitifs
Ce sont les traductions internes des informations qui parviennent au sujet en provenance de son
environnement ou de son organisme : penses discursives, images mentales, sensations, motions.
Ces informations envahissent en permanence le champ de la conscience mais nombre d'entre elles
restent hors de ce champ.
Du normal au pathologique
Les informations perues par un sujet sont systmatiquement traites par le biais des processus
cognitifs. Nous venons de le voir, ces derniers traitent l'information en fonction des situations vcues
et sont galement influencs par le type de structures inconscientes qui ont t sculptes
progressivement au dcours de l'histoire d'un individu. L'influence des schmas (structures
profondes) sur les vnements cognitifs (structures superficielles) se fait donc par l'intermdiaire des
processus cognitifs. Ces processus permettent de passer des schmas inconscients aux penses
prconscientes (automatiques) puis la pense consciente.
Le principe de consonance cognitive
Le fonctionnement psychique ncessite une cohrence forte entre les schmas inconscients (exprims
par les postulats conscients) et les expriences vcues par le sujet : c'est le principe de consonance
cognitive.

Ces cinq tages de fonctionnement sont en cohrence les uns avec les autres grce au principe de
consonance cognitive qui consiste offrir au sujet une unit de traitement dans l'apprhension des
informations reues sur lui-mme et sur le monde.
Par exemple, un sujet ayant intgr un schma de mfiance vis--vis de l'autre vit en permanence avec
la certitude que l'autre n'est pas fiable. Pour confirmer cette absence de fiabilit, il slectionne en
permanence les informations qui confirment son schma (c'est la consonance cognitive) et infirme
celles qui seront en opposition avec lui (c'est--dire celles qui sont en dissonance cognitive). Il y a
assimilation de la ralit au schma.
Lorsque les schmas sont trop rigides ou trop pjoratifs, ils gnrent alors souffrance et inadaptation
et entranent un rapport au monde biais. C'est la pathologie.

chaque fois qu'une personne sourit Lo, celui-ci pense qu'elle est anime de
mauvaises intentions vis--vis de lui. Si une femme lui sourit au restaurant, il pense qu'elle se
moque de lui, si c'est un collgue, que celui-ci a prpar un mauvais coup dans son dos et
qu'il s'en rjouit d'avance, etc.
Ce principe de consonance cognitive est bien illustr dans le cas de Lo qui se trouve sous
l'influence d'un schma lui imposant la mfiance vis--vis de l'autre. Ce schma lui impose
donc une comprhension de son environnement qui confirme ce schma. Le sourire de l'autre
ne peut que reprsenter moquerie ou mauvaise intention. C'est le fonctionnement paranoaque.

Les diffrents dysfonctionnements des processus cognitifs


Les distorsions cognitives sont des portes d'entre dans l'univers cognitif du sujet :
l'infrence arbitraire consiste tirer des conclusions sans preuves. C'est imaginer un scnario
catastrophiste qui a peu de chance de se raliser : Si je parle cette femme, elle va rire, tout le
monde va se retourner et se moquer de moi, je vivrai le moment le plus ridicule de mon existence
;
l'abstraction slective (ou filtre mental) consiste se centrer sur un dtail d'une situation en
occultant le contexte global ;
la surgnralisation consiste tendre toutes les situations possibles une exprience ngative
vcue dans une situation isole ;
la minimalisation consiste attribuer une plus grande valeur aux checs et aux vnements
ngatifs, et dvaloriser les russites ainsi que les situations heureuses ;
la personnalisation consiste surestimer les relations entre les vnements dfavorables et
l'individu ; par exemple : C'est de ma faute si ma femme m'a quitt ;
le dni ou disqualification du positif se manifeste par exemple par une affirmation telle que :
C'est un hasard si j'ai russi ;
le raisonnement motionnel, c'est prsumer que ce que l'on ressent correspond la ralit ;
la lecture de penses d'autrui, c'est dduire que quelqu'un pense quelque chose de ngatif sur
soi sans l'avoir vrifi, par exemple : Il ne m'a pas tenu la porte de l'ascenseur, donc il veut
m'viter .

Jean est employ dans les bureaux d'une entreprise de services. Il est inhib, peu sr de lui
et en retrait dans son rapport l'autre. Il a l'impression de ne jamais tre sa place et de ne
jamais parvenir russir ce qu'il entreprend, aussi il n'entreprend rien.
Il est sous l'influence d'un schma cognitif de dvalorisation se manifestant par des postulats
du type Tu ne vaux rien , Tu ne russiras jamais rien . Selon le principe de consonance
cognitive, il slectionne toujours dans son environnement des informations qui confirment la
vrit de ce schma.
Lorsqu'un jour, le suprieur hirarchique du bureau dans lequel il travaille vient dire au
groupe de professionnels qu'il faut qu'ils se remuent un peu parce que les objectifs du bureau
n'ont pas t atteints, il est persuad que le chef l'a principalement regard en disant cela et que
c'est lui qui est le plus concern par cette remarque. De plus, il rinterprte, a posteriori,
diffrents vnements et en particulier le fait que cela fait plusieurs jours que son chef a
chang de comportement vis--vis de lui et qu'il se montre plus froid et distant que d'habitude.
Il ne lui viendra pas l'esprit que ce mme chef a d lui-mme subir une remarque
dsagrable de son propre suprieur, ce qui a pu miner son humeur.
Cette comprhension oriente des vnements est une distorsion par personnalisation et
infrence arbitraire des processus cognitifs de traitement de l'information.

C'est le caractre excessivement rigide des distorsions des processus cognitifs et leur utilisation
massive qui signent un tat pathologique. Dans ce cas, les symptmes (perte de l'estime de soi,
angoisse, incapacit agir, etc.) sont comprendre comme des traductions cliniques de la
perturbation du traitement de l'information.
Il est vrai qu'un schma cognitif pjoratif, de dangerosit du monde par exemple, impose au sujet sa
confirmation rgulire dans les rapports qu'il entretient avec le monde. Il vit donc dans un monde
qu'il peroit comme dangereux, ce qui est certes angoissant et contraignant, mais qui lui permet de
conserver une impression de cohsion et d'accord avec lui-mme (et son histoire) car ce qu'il
constate correspond ce qu'il pense et ressent.
Cependant, un certain moment, le dcalage entre la ralit partage et celle perue par le sujet est
telle qu'elle cre des difficults dans ses interactions avec le monde. C'est le symptme.
Les thrapeutes cognitivistes postulent que chaque trouble psychopathologique peut tre mis en
relation avec des schmas spcifiques : schmas d'interprtation ngative des vnements
(dpression), schmas de danger (phobies, attaques de panique), schmas de sur-responsabilit
(trouble obsessionnel compulsif).

Points cls retenir


Selon le modle cognitif, chaque individu se construit sa vision subjective du monde et
organise sa relation avec lui en fonction du sens qu'il donne aux informations qu'il reoit.
Les systmes de croyances, de penses et d'interprtation de la ralit d'une personne ont
un impact sur ses motions et ses comportements.
Les schmas cognitifs correspondent des croyances inconscientes acquises par
l'ducation, l'apprentissage social et les expriences individuelles. Ils sont stocks dans la
mmoire.
partir des schmas cognitifs, l'individu se forge des rgles et des principes qui vont
rgenter sa vie de faon inconsciente, ceux-ci s'exprimant de faon consciente par des
postulats cognitifs (ensemble de rgles de vie).
Les processus cognitifs correspondent aux mcanismes de transformation et de
slection de l'information qui sont l'uvre dans le psychisme d'un individu (classement,
catgorisation, mmorisation, etc.).
Le principe de consonance cognitive correspond un besoin fondamental du
fonctionnement psychique exigeant une cohrence entre les schmas inconscients et les
expriences vcues par un individu. Celui-ci va chercher liminer les informations qui
sont en dysharmonie avec ses schmas internes, c'est--dire ceux qui sont en dissonance
cognitive avec eux.
L'tat pathologique apparat quand les schmas cognitifs deviennent trop rigides ou trop
pjoratifs, gnrant souffrance et inadaptation chez la personne.
SELON LE MODLE COMPORTEMENTAL
Composant un systme thorique et thrapeutique part entire, il est noter cependant que le modle
cognitiviste est l'heure actuelle souvent li au modle comportemental. C'est la raison pour laquelle
on parle donc de thrapies cognitivo-comportementales (TCC) pour dsigner les approches qui
rassemblent ces deux modles.
Le fonctionnement psychologique normal
Pour le comportementaliste le sujet humain se caractrise par ses comportements. Un comportement
est un enchanement ordonn d'actions destines adapter l'individu une situation telle qu'il la
peroit et l'interprte. Il est le rsultat d'apprentissages et a pour objet l'adaptation de l'individu son
environnement. Par ailleurs, les comportements ne s'expriment pas seulement sur le plan externe,
c'est--dire moteur, ils ont aussi une composante interne c'est--dire motionnelle et donc biologique.
Cependant, les comportements d'un individu ne sont en aucun cas rguls par des instances
inconscientes. Fruits d'apprentissages, ils deviennent des rponses rflexes : chaque situation
rencontre (stimulus) dclenche les comportements correspondants dont la base est physiologique.
Une situation dangereuse entrane une rponse hormonale (augmentation d'adrnaline), une
acclration du rythme cardiaque, un routage particulier du flux sanguin. Cela provoque, in fine, la
fuite, le combat, etc.
Le conditionnement de l'individu
Les rponses comportementales (externes et internes) rflexes se construisent dans les premires
annes de vie de l'enfant en fonction des appuis et des modles dont il dispose autour de lui. Il
apprend ragir des stimuli et mmorise des rponses qu'il utilisera plus tard lorsqu'il rencontrera
des situations entrant en rsonance avec ses expriences primaires. Ce sont donc les rponses
acquises dans l'enfance qui vont servir de soubassement aux comportements de l'adulte.
Par exemple, l'enfant qui a construit une rponse de peur et de fuite face l'agression a enregistr
cette rponse et la reproduira systmatiquement dans des situations analogues tout au long de sa vie.
La notion de conditionnement est donc trs prgnante dans ce modle. Le conditionnement est le
mcanisme par lequel une rponse (un comportement) se met en place de manire automatique suite
la perception d'un stimulus.
On parle de conditionnement oprant lorsqu'un comportement volue en fonction de ses
consquences.

Erwan fait, la maison, l'exprience qu'en utilisant la force il parvient obtenir ce qu'il
souhaite de la part de ses frres. Fort de ces expriences, le dsir de possder un objet que
dtient un autre dclenche chez lui une raction d'agressivit automatique qui le place en
situation de prendre par la force ce qu'il convoite (conditionnement). Une fois entr l'cole
maternelle, ce comportement toujours automatique le place rgulirement en situation d'tre
repris et puni par l'enseignante. Celle-ci intervient systmatiquement et l'empche de jouir de
l'objet convoit. Progressivement son comportement automatique d'agressivit va s'teindre et
se modifier pour s'adapter aux nouvelles contraintes de la situation qui privilgie plutt la
demande ngocie que la force.
On dit alors d'Erwan qu'il est alors capable d'entrer dans un conditionnement oprant.

L'utilit fonctionnelle du conditionnement


Le conditionnement permet une adaptation conomique sur le plan de l'nergie intrapsychique
l'environnement en vitant au sujet d'avoir faire un choix dans des situations qui se rptent et en lui
permettant de ragir avec rapidit et efficacit en tenant compte de son exprience. Un comportement
efficace est un comportement qui permet au sujet d'atteindre le rsultat escompt sans dpense
d'nergie inutile.
Dans toute socit, le fait pour un individu d'adapter son comportement aux normes tablies est plus
facile du point de vue de son conomie interne. Au contraire, un comportement en inadquation avec
les normes sociales en vigueur entrane des dpenses, soit d'explications, soit de dfenses, chez celui
qui le produit.
Par ailleurs le conditionnement n'exclut pas la possibilit, pour le sujet, de se dgager de la contrainte
d'automaticit d'une rponse pour en choisir une autre en fonction de l'analyse qu'il fait d'une
situation donne.
Dans les situations dans lesquelles les enjeux sont matriss, l'automaticit d'un comportement permet
donc d'conomiser une analyse trop coteuse en nergie.

Nomie arrive au travail dtendue ce matin. Elle aperoit Karine, sa collgue, elle lui
sourit mais lorsqu'elle voit Hubert, son suprieur hirarchique, elle sent la colre monter et
ses muscles se tendre en lien avec une remarque que ce dernier lui a adresse hier. Ces deux
ractions sont automatiques. Nomie n'a pas besoin de se poser la question de savoir si elle
est contente de voir sa collgue ni en colre de croiser son chef. L'automaticit de ses
ractions lui permet donc de faire des conomies en nergie et en temps.
Du normal au pathologique
Il arrive, cependant, qu'une rponse comportementale soit apprise dans des conditions dfavorables et
que sa gnralisation se rvle par la suite problmatique dans la vie d'une personne.
Pour les comportementalistes, les troubles psychiques sont considrs comme des ensembles de
comportements devenus inadapts. Les conditions de l'apprentissage du comportement ayant disparu,
le maintien de ce dernier peut devenir trop coteux et aberrant. La personne malade est incapable
d'entrer dans un comportement oprant.

Yoann, 6 ans, a un frre plus g que lui d'un an. Il entre trs souvent en comptition avec
lui pour obtenir ce qu'il convoite. Ce comportement est encourag par ses parents car, disent-
ils, cela fortifie le caractre. Progressivement, ce comportement de comptition se gnralise
et se cristallise, il devient un trait de caractre de Yoann. Une fois l'ge adulte atteint, cette
modalit d'interaction est immuable et non interrogeable spontanment quel qu'en soit le cot.
chaque fois qu'il sera en situation relationnelle, Yoann se placera en position de
comptition avec l'autre. chaque fois qu'il travaillera dans un environnement dans lequel la
collaboration s'avre indispensable, il sera en difficult.

Les comportements pathologiques sont donc ceux qui ont un cot sans commune mesure avec le
rsultat obtenu. Bien que devenus pjoratifs et inhibants, la personne se sent dans l'obligation interne
d'y souscrire, ce qui la place en difficult dans son environnement et entrane souffrance et
inadaptation. Les comportements d'agressivit, d'incapacit agir, d'vitement, de perversit, etc., sont
inscrire dans ce schma de comprhension.

Points cls retenir


Selon le modle comportemental, l'enfant construit des rponses comportementales
(externes et internes) rflexes durant les premires annes de sa vie. Celles-ci vont servir de
base ses comportements d'adulte.
Le conditionnement oprant correspond la capacit d'une personne voluer dans
ses comportements en fonction des circonstances de vie, au fur et mesure de ses
expriences.
La pathologie surgit quand une personne n'est plus capable d'entrer dans un
conditionnement oprant. Elle se sent alors oblige de souscrire des comportements figs
devenus inadapts aux situations.
SELON LE MODLE SYSTMIQUE
Dans ce paragraphe, nous parlerons indiffremment de thrapie familiale ou de thrapie systmique,
comme si ces deux termes taient synonymes. Cependant il est intressant de savoir qu'en fait, les
thrapies familiales sont construites sur la base du modle systmique de comprhension du
fonctionnement humain. Elles sont donc drives de ce modle.
L'individu normal
Pour les tenants du modle systmique l'tre humain ne peut pas tre considr en dehors des
systmes dans lesquels il volue. Il est un lment de ces systmes et n'existe que par eux. Le plus
important de ces systmes est naturellement sa famille.
Le systme : dfinition et proprits
Dfinition
Le mot systme drive du grec systema qui signifie ensemble organis . Pour Jol de Rosnay,
un systme est un ensemble d'lments en interaction dynamique, organiss en fonction d'un but 33.
Un systme est donc un ensemble d'lments interdpendants, c'est--dire lis entre eux par des
relations telles que, si l'un est modifi, les autres le sont aussi et, par consquent, tout l'ensemble est
transform.
3 Jol de Rosnay, Le Macroscope. Vers une vision globale, Le Seuil, 1975.

Les proprits du systme


La finalit
Tous les systmes ont une finalit. Il existe de nombreuses varits de systmes humains (famille,
quipe professionnelle, quipe sportive, groupe de vacances, etc.). Chacun de ces systmes existe et
fonctionne pour atteindre un but particulier, ce dernier influenant fortement la nature des
interrelations existant en son sein sous la forme de consensus, de compromis, de divergences ou
d'oppositions. Les membres d'un systme perdent cependant souvent de vue la finalit de ce mme
systme.
La complexit
Un systme constitue un tout cohrent qui est plus que la somme de ses lments ; cela signifie qu'un
systme permet l'mergence de qualits qui ne sont pas contenues dans les lments qui le constituent
et qui sont le fruit de la mise en relation des diffrents lments du systme.
La communication
Un systme n'est pas un tout inerte mais c'est au contraire un ensemble dynamique dont les lments
sont en interaction rgulire. Les relations entre les diffrents lments d'un systme ragissent des
lois de la thorie de la communication dont les principes majeurs ont t poss par l'cole de Palo-
Alto en Californie 44.
4 L'cole de Palo-Alto est un courant de pense et de recherche qui a pris le nom de la ville de Palo-Alto en Californie, en lien avec
l'universit de cette mme ville.

Les deux principes fondamentaux


La thorie systmique repose sur deux principes fondamentaux :
il est impossible de ne pas communiquer, le refus de communiquer tant un lment de
communication significatif en soi ;
il existe en permanence deux niveaux de communication, le premier niveau tant explicite,
concernant ce qui est signifi volontairement ou de manire claire, le second niveau tant implicite
et renvoyant tout ce qui est signifi involontairement ou de manire dtourne. Les attitudes
corporelles, les mimiques, le ton de la voix, les hsitations participent de ce second niveau de
communication.
Lors du premier entretien avec une famille compose du pre, de la mre et des deux
enfants (un fils de 22 ans hospitalis pour schizophrnie et une fille de 31 ans), le pre ne dit
rien mais intervient corporellement chaque prise de parole de l'un des membres de la
famille en haussant les paules, en levant les yeux au ciel ou encore en hochant la tte.
Pourtant chaque fois qu'il est sollicit, il dit ne pas avoir d'avis, affirme que chacun peut faire
comme il veut ou encore qu'il a d'autres chats fouetter.
Ces messages corporels ne sont certainement pas volontaires mais ils viennent infirmer la
volont exprime du pre de ne pas prendre parti. Il donne ainsi son avis implicitement sans
prononcer de paroles.
Du normal au pathologique
L'approche systmique propose une comprhension du phnomne pathologique en le situant
l'intrieur d'un systme et donc d'un ensemble de communication. Dans ce cadre les symptmes
psychiatriques sont compris comme des rponses une structuration particulire des interactions au
sein d'un systme, en gnral familial.
Pour comprendre la souffrance d'un individu il importe donc de considrer la dynamique des
interactions au sein du systme dans lequel il volue. Le systmicien considre que ce n'est pas le
porteur du symptme qui est malade mais l'ensemble du systme. Le symptme n'est alors que
l'lment rvlateur qui vient signifier un problme dans le systme familial : il fait partie intgrante
du fonctionnement de la famille.
Place du symptme dans l'conomie familiale
Le systmicien accorde une place significative au symptme.
Le symptme est utile :
la famille car il lui permet d'quilibrer les relations en son sein. Le symptme est un
mcanisme d'adaptation de la famille vis--vis des facteurs d'instabilit externes ou internes ;
au patient car il lui offre la possibilit d'accder une situation de pouvoir au sein de la famille
en contrepartie de la souffrance que lui inflige le symptme. Il est le centre de l'attention de tous les
membres de la famille qu'il contrle motionnellement ;
la fratrie, car le porteur du symptme attire l'attention sur lui et augmente ainsi la libert
d'action de ses frres et surs ;
au couple parental, car le symptme et donc la souffrance, les problmes ou les proccupations
qui y sont lis s'interposent dans la relation du couple parental. Il rend les parents pri-
sonniers de leur rle parental au dtriment de leur relation conjugale, le couple quilibrant ses
changes travers l'enfant malade.
Dans ce contexte explicatif, souffrance et symptmes ne sont comprendre que comme des modalits
d'expression de l'aberration des relations au sein de la famille. Leur installation s'est faite
progressivement dans une fonction d'quilibrage du systme familial. La souffrance personnelle du
porteur du symptme est bien relle, mais elle n'est que le rsultat d'un systme relationnel
dysfonctionnel, c'est--dire d'un systme qui ne vise pas le dveloppement et l'autonomie de ses
membres.

Points cls retenir


Selon le modle systmique, l'tre humain doit tre considr en fonction des systmes
dans lesquels il volue (familial, social, professionnel).
Les deux principes fondamentaux de ce modle sont :
il est impossible de ne pas communiquer ;
il existe en permanence deux niveaux de communication, l'un explicite et l'autre
implicite.
La souffrance pathologique d'une personne est le rsultat d'un systme familial
dysfonctionnel.
Les symptmes d'une personne sont compris comme une rponse des interactions
ayant cours au sein d'un systme.
Le symptme d'une personne malade n'est que le rvlateur d'un problme qui existe au
sein de la dynamique familiale. Le symptme de l'un des membres d'une famille est utile
tous.
SELON LE MODLE NEUROBIOLOGIQUE
Dans ce modle la pathologie est considre selon un angle neurologique. Les thories
neurobiologiques postulent pour une origine organique des troubles mentaux.
Le rle des neuromdiateurs dans l'apparition des psychopathologies
Le cerveau est le support de l'activit mentale et les penses, les motions, les affects, tout comme la
perception, la mmoire et la volont sont des lments inscrits dans l'architecture et la dynamique du
cortex. Dans ce cadre, ce sont des substances chimiques, les neuromdiateurs, qui rgulent le passage
de l'influx nerveux dans les synapses, et qui seraient responsables des tats mentaux. Le
dysfonctionnement prolong de la rgulation de ces mdiateurs signerait l'tat pathologique. Le
postulat du modle neurobiologique est qu'il suffit alors d'agir sur le dficit et l'excs de
neuromdiateurs (srotonine, noradrnaline, dopamine) pour traiter la maladie. Des mdicaments
psychotropes sont donc utiliss pour stimuler ou inhiber les neuromdiateurs concerns.
Par exemple, chez les personnes souffrant de schizophrnie, on a pu observer qu'il y avait une
hyperscrtion de la dopamine. Les neuroleptiques, de par leurs proprits antagonistes la
dopamine, vont alors provoquer une diminution de celle-ci, entranant une diminution des symptmes
psychotiques chez la personne.
La recherche neurobiologique a mis certaines hypothses concernant une origine biologique de la
schizophrnie. Par exemple, chez certains de ces patients, il est possible d'observer une perturbation
du programme d'limination des synapses dans le cortex prfrontal (I. Feinberg). Il est galement
observable chez eux une vulnrabilit accrue des cellules neuronales. Cependant, en l'tat des
recherches actuelles, ces avances ne peuvent en aucun cas tre gnralises.
L'impact des neuromdiateurs sur la qualit de vie des patients
Les traitements chimiothrapiques ont jou un rle immense dans la prise en compte des pathologies
mentales depuis 50 ans et ils ont permis, entre autres, l'ouverture des portes dans les services de
psychiatrie (les patients ayant des comportements plus grables pour euxmmes et pour leur
environnement). C'est galement grce aux nouveaux traitements chimiothrapiques qu'ont pu se
dployer les prises en charge de secteur.
Certains dfauts des premiers antipsychotiques lis au caractre extrmement limitant des effets
secondaires (ralentissement, dyskinsies, troubles de type parkinsonien, prise de poids), sont
aujourd'hui en partie corrigs ce qui permet au patient d'accder une qualit de vie correcte et
facilite son adhsion au traitement.
L'impact des neuromdiateurs sur la relation thrapeutique
Mais ct de l'impact des psychotropes sur les symptmes, c'est leur effet sur la relation
thrapeutique qui doit tre pris en compte car, en favorisant l'accs au dialogue avec la personne
malade, ils ont permis de mieux l'accompagner dans la gestion de ses troubles.
Les mdicaments neuroleptiques, antidpresseurs ou rgulateurs de l'humeur, facilitent l'entre dans
le processus thrapeutique et gagnent tre utiliss en complmentarit avec une relation
thrapeutique qui permet au sujet d'interroger et peut-tre de modifier son rapport au monde et lui-
mme et ainsi de mieux fonctionner.

Lorsque Laurent est hospitalis dans le service, il est dlirant et agressif. Il est l'afft du
moindre geste des infirmiers qu'il souponne d'tre lis un rseau terroriste. Lors de chaque
tentative de dialogue il refuse de parler de peur que ses propos ne soient enregistrs. Il
demande d'ailleurs changer de chambre car il est persuad que des camras sont dissimules
dans le systme de protection incendie (systme qu'il tentera de dmonter plus tard dans la
soire). L'entretien d'accueil ne pourra avoir lieu. Un traitement par neuroleptique est instaur.
Une semaine plus tard Laurent accepte l'entretien que lui propose Jean, son infirmier rfrent.
Il revient sur son arrive dans le service et sur ses craintes et explique qu'il tait dans un tat
de suspicion permanent depuis plusieurs semaines. Aujourd'hui il est toujours mfiant mais
accepte nanmoins de parler de lui avec Jean en qui il a confiance.
Laurent est schizophrne. Le traitement ne lui enlve pas sa pathologie mais il attnue ses
symptmes ce qui lui permet d'accepter la proximit et lui donne la confiance ncessaire
l'acceptation d'un entretien thrapeutique. En diminuant la symptomatologie, le traitement
rend possible la relation.

Points cls retenir


Le passage des influx nerveux dans le cortex crbral est rgul par des
neuromdiateurs spcifiques et, selon le modle neurobiologique, certains sont en cause
dans la survenue des maladies psychiques. Il s'agit de la srotonine, de la noradrnaline et
de la dopamine.
Les mdicaments psychotropes ont pour objectif de stimuler ou d'inhiber ces
neuromdiateurs, provoquant ainsi un changement dans l'tat psychique de la personne
malade.
S'ENTRAINER
VRIFIER SES CONNAISSANCES
1. QROC (Questions rponses ouvertes courtes)
1. Selon le modle analytique :
a. Donnez la dfinition de l'inconscient, du prconscient et du conscient selon la dmarche
descriptive.
b. Comment se dveloppe l'appareil psychique d'un enfant ?
2 Selon le modle humaniste :
a. Qu'est-ce que l'assertivit ?
b. Quelles sont les causes de l'apparition des maladies psychiques ?
3 Selon le modle cognitif :
a. Qu'est-ce qu'un schma cognitif ? Qu'est-ce qu'un postulat cognitif ? Et quelle relation peut-on
tablir entre eux ?
b. Quels sont les types de dysfonctionnements possibles dans les processus cognitifs ?
4 Selon le modle comportemental :
a. Qu'est-ce que le conditionnement oprant ?
5 Selon le modle systmique :
a. Quels sont les deux principes relationnels fondamentaux ?
b. quoi et qui le symptme d'un membre d'une famille peut-il tre utile ?

Corrigs
1. QROC (questions rponses ouvertes courtes)
1.a. L'inconscient est un espace psychique, non accessible la conscience de manire
volontaire, dans lequel cohabitent des lments pulsionnels et des dsirs et souvenirs
refouls.
Le prconscient est un espace de stockage d'lments non conscients mais accessibles la
conscience volontairement (souvenirs). C'est aussi un espace de transformation dans lequel
le systme de pense traite des informations sensorielles et motionnelles afin de leur
donner du sens et de devenir grable par la conscience (reprsentations).
Le conscient est l'espace des vnements internes traits par la conscience dans l'immdiat,
il permet la relation du sujet avec son environnement en temps rel.
1.b. Le bb, en faisant l'exprience ritre de projeter ses contenus psychiques bruts
(pleurs, malaise, angoisses, affects indiffrencis) vers un contenant (l'appareil psychique
de sa mre) capable de les mettre en sens, de les parler et de les lui restituer sous une forme
assimilable, construit peu peu son propre appareil psychique. Il devient peu peu capable
de penser ses penses . C'est ce qu'on appelle l'tayage sur le psychisme de la mre.
2.a. L'assertivit correspond la capacit qu' une personne s'affirmer en restant dans le
respect de ce qu'elle est , tout en respectant l'autre.
2.b. Selon le modle humaniste, les maladies psychiques peuvent venir de deux types
d'expriences :
la perte de libert exprientielle par besoin de considration positive. Pour
prserver une image valorise de lui-mme, l'enfant qui vit dans un environnement
critique qui juge et condamne ce qu'il exprime spontanment, apprend se couper de ce
qu'il ressent. Une fois adulte, il pourra tre dans l'incapacit d'tre dans l'acceptation de
lui-mme, de se montrer aux autres tel qu'il est en toute sincrit et d'accepter les autres
tels qu'ils sont.
L'incongruence fondamentale entre l'exprience vcue et le moi. Dans un contexte
qui dvalorise ce qu'il est spontanment, afin de conserver de l'estime ses propres yeux,
il arrive alors qu'une personne introjecte (intgre comme siennes) les valeurs des
personnes qui constituent une rfrence pour elle. Elle a alors tendance placer son
centre d'valuation l'extrieur d'elle-mme et finit parfois par ne plus avoir comme
critres et normes personnels que celles importes des autres. Afin de dfendre son Moi,
la personne intercepte sa ralit intrieure, et un dcalage progressif s'opre entre
son exprience de vie et son moi conscient. Un tat de souffrance s'installe alors, la
personne utilisant l'essentiel de son nergie se leurrer elle-mme ainsi que son
entourage, se trouvant dans l'impossibilit de se dployer dans le monde.
3.a.
Les schmas cognitifs correspondent des croyances inconscientes acquises par
l'ducation, l'apprentissage social et les expriences individuelles. Ils sont stocks dans la
mmoire. Ce peut tre des schmas de mfiance, d'abandon, d'chec, etc.
Les postulats cognitifs sont des lments psychiques conscients ou prconscients se
manifestant par un ensemble de rgles plus ou moins flexibles qui vont rgenter la vie
d'une personne. Ces rgles s'expriment par des axiomes : je ne dois faire confiance
personne , je risque toujours de perdre ceux que j'aime , etc.
Postulats et schmas cognitifs sont donc les deux faces de la mme structure, le schma
prsentant la face immerge inconsciente (par exemple : schma de mfiance), le postulat
la face merge consciente ou prconsciente (par exemple : je ne dois faire confiance
personne ). Les postulats sont en quelque sorte la mise en mots des schmas.
3.b.
L'infrence arbitraire consiste tirer des conclusions sans preuves.
L'abstraction slective (ou filtre mental) consiste se centrer sur un dtail d'une
situation en occultant le contexte global.
La sur-gnralisation consiste tendre toutes les situations possibles une
exprience ngative vcue dans une situation isole.
La minimalisation consiste attribuer une plus grande valeur aux checs et aux
vnements ngatifs, et dvaloriser les russites ainsi que les situations heureuses.
La personnalisation consiste surestimer les relations entre les vnements
dfavorables et l'individu.
Le dni ou disqualification du positif amne la personne ne pas reconnatre la
valeur des choses positives, invoquant le hasard plutt que ses mrites personnels par
exemple.
Le raisonnement motionnel, c'est prsumer que ce que l'on ressent correspond la
ralit.
La lecture de penses d'autrui, c'est dduire que quelqu'un pense quelque chose de
ngatif sur soi sans l'avoir vrifi.
4.a.
Le conditionnement oprant correspond la capacit d'une personne voluer dans ses
comportements en fonction des circonstances de vie, au fur et mesure de ses expriences.
5.a.
Les deux principes fondamentaux de la thorie systmique s'noncent ainsi :
il est impossible de ne pas communiquer, le refus de communiquer tant un lment de
communication significatif en soi.
il existe en permanence deux niveaux de communication, le premier niveau tant
explicite, concernant ce qui est signifi volontairement ou de manire claire, le second
niveau tant implicite et renvoyant tout ce qui est signifi involontairement ou de
manire dtourne (attitudes corporelles, les mimiques, le ton de la voix, les hsitations,
etc)
5.b.
Le symptme est utile la famille car il lui permet d'quilibrer les relations qui
s'expriment en son sein. Le symptme est un mcanisme d'adaptation de la famille vis--
vis des facteurs d'instabilit externes ou internes.
Le symptme est utile au patient car il lui offre la possibilit d'accder une situation
de pouvoir au sein de la famille en contrepartie de la souffrance que lui inflige le
symptme. Il est le centre de l'attention de tous les membres de la famille qu'il contrle
motionnellement.
Le symptme est utile la fratrie, car le porteur du symptme attire l'attention sur lui et
augmente ainsi la libert d'action de ses frres et sur.
Le symptme est utile au couple parental, car la souffrance, les problmes ou les
proccupations qui y sont lis s'interposent dans la relation du couple parental. Le couple
quilibre ses changes travers l'enfant malade.
4. Consquences psychopathologiques
COMPRENDRE
Les consquences pathologiques lies l'exposition de facteurs favorisants se manifestent par des
symptmes spcifiques qui, une fois rassembls, constituent ce qu'on appelle selon le modle
analytique un type de structure de personnalit. Il en existe trois :
la structure de personnalit nvrotique ;
la structure de personnalit psychotique ;
l'organisation (ou astructuration) limite.
Chaque structure de personnalit dveloppe un mode de dcompensation particulier et donne forme
trois types de pathologies : les nvroses, les psychoses, et les tats limites. Certaines pathologies telles
que les troubles de l'humeur, les troubles des conduites alimentaires et les addictions (alcool, drogue)
sont susceptibles de survenir sur ces trois types de terrain. La personnalit antisociale (psychopathie)
prsente des points communs avec l'organisation limite.
LES STRUCTURES DE PERSONNALIT
tant donn que la notion de structure de personnalit vient du modle analytique, les dveloppements
thoriques qui suivent en sont directement issus.
Dfinition
La structure de personnalit correspond une organisation psychique profonde et stable du sujet
(relevant du pathologique ou non) structur de faon stable et dfinitive. Cette structure est faonne
par des lments mtapsychologiques profonds et fondamentaux.
Pour aider mieux comprendre de quoi il s'agit, Freud a compar cet assemblage un minral
structur de manire particulire : quand ce minral tombe, il va se fissurer en fonction de lignes de
forces prcises en rapport avec sa structuration de base. Ainsi, en cas de dpassement de ses capacits
dfensives globales, une personne prsentant une structure de personnalit psychotique dveloppera
un tat psychotique, alors qu'une personne prsentant une structure de personnalit nvrotique
dveloppera plutt une nvrose, etc.
Il est cependant important de comprendre que le psychisme d'une personne peut fonctionner sur un
mode structurel sans pour autant prsenter de pathologie avre. En effet, tant que cette personne ne
rencontre pas de situation dpassant ses capacits dfensives globales, elle ne dcompense pas.
Les trois grands modes de structuration de la personnalit
Il existe trois types de structures de personnalit :
la structure nvrotique ;
la structure psychotique ;
l'organisation (ou astructuration) limite.
J. Bergeret explique cependant que les symptmes exprims par une personne ne suffisent pas
dfinir de faon vidente son type de structure psychique. Ainsi, des symptmes d'allure nvrotique
tels que des rituels obsessionnels ou un thtralisme d'allure hystriforme peuvent s'inscrire dans le
cadre d'une structure de personnalit nvrotique tout autant que psychotique.
Pour dfinir la structure sous-jacente de la personne, il convient donc d'observer attentivement
d'autres facteurs :
le type d'angoisse qui l'anime et les mcanismes de dfense qu'elle met en place pour la contrer ;
le type de relation d'objet qu'elle dveloppe (c'est--dire le type de rapports qu'elle entretien avec
les autres et son environnement) ;
son rapport au principe de ralit ;
son mode de fonctionnement psychique prvalent.
Angoisse et mcanismes de dfense
Aux sources de l'angoisse
L'angoisse fait partie de la vie, et nul ne peut y chapper. Elle ne reprsente pas un signe pathologique
en soi, chacun y tant confront au cours de situations de la vie courante (deuil, perte d'un emploi,
situation d'examen, divorce, etc.). Elle a une fonction de signal : elle vient nous alerter du fait qu'une
situation est signifiante pour nous, reprsentant un danger interne. L'angoisse est lie la survenue
d'une reprsentation inacceptable (la reprsentation tant ce qui n'a pas encore t mis en mots), celle-
ci tant lie des affects et des dsirs qui cherchent s'exprimer. C'est la pulsionnalit qui pose
problme.
Selon le modle analytique, l'angoisse trouve sa source dans une carence environnementale prcoce
contenir les prouvs du bb. Dans son dveloppement normal, quand sa pulsionnalit (le a)
l'envahit, celui-ci vit une exprience d'angoisse qui demande tre soutenue par son environnement
en qui il trouve un cho de ce qu'il ressent. Ses prouvs d'angoisse lui sont alors radresss de faon
tolrable et grce cela, plus tard, il sera en mesure de saisir et interprter lui-mme les signes
d'angoisse qui l'envahissent. Dans les situations o l'entourage n'est pas capable de l'aider traiter
l'angoisse qu'il ressent, le jeune enfant est abandonn lui-mme, dans un tat de dtresse intense.
Suivant les cas et les situations, l'enfant aura alors recours diffrents mcanismes dfensifs pour se
protger de l'angoisse qui l'habite. Par la suite, lorsqu'il sera adulte, il aura tendance reproduire ce
fonctionnement qui deviendra alors prvalent.
L'angoisse se retrouve donc au cur de tous les processus psychopathologiques, et, chaque type de
structures de personnalit a sa manire spcifique de la grer, utilisant prfrentiellement certaines
dfenses plutt que d'autres. Angoisse et mcanismes de dfense sont intimement lis, les seconds
venant aider juguler la premire.
Les mcanismes de dfense
Pour lutter contre l'angoisse qui l'envahit, le sujet va mettre en place des mcanismes de dfense. Dans
le fonctionnement sain de l'individu, ceux-ci seront mobiles, se mettant en place quand c'est
ncessaire, et disparaissant ds que la personne est en capacit d'affronter la situation vcue (exemple
: le dni transitoire faisant partie du processus de deuil). Cependant, quand toutes les dfenses restent
mobilises de faon prolonge, figeant l'conomie psychique du sujet, le mcanisme de dfense
devient alors un symptme. Celui-ci constitue alors pour elle, quoiqu'il lui en cote en nergie, le
dernier rempart contre une dsorganisation psychique.
Des mcanismes de dfense aident donc la personnalit lutter contre l'angoisse gnre par des
conflits pouvant exister entre les diffrentes instances psychiques (a, Moi, Surmoi). Ces mcanismes
sont mis en place de faon inconsciente et non volontaire, l'objectif tant de protger le Moi. En fait,
le rle de ces mcanismes est de rendre grable le conflit interne. Ce dernier ne disparat cependant
jamais totalement, et la pulsionnalit trouve alors une manire indirecte de s'exprimer au travers de
symptmes (phobies, rituels, dlire, hallucinations, etc.).
Si tous les mcanismes de dfense sont susceptibles d'apparatre un moment ou un autre dans
n'importe quel type de structure de personnalit, certains d'entre eux seront utiliss prf-
rentiellement selon les types d'angoisses expriments.

Points cls retenir


Les structures de personnalit correspondent un tat de structuration psychique stable
et dfinitif. Chacune a une symptomatologie spcifique, cependant celle-ci ne suffit pas
pour affirmer l'appartenance d'un sujet un type de structure particulier. Pour la prciser, il
est important de dfinir galement le type d'angoisse qui anime la personne, ses
mcanismes de dfense spcifiques, le type de relation d'objet (relation l'autre) qu'elle met
en place, son rapport au principe de ralit et son mode de fonctionnement psychique
prvalent.
La structure nvrotique
Le modle analytique considre que tout individu sain dveloppe la base une structure nvrotique,
son mode de fonctionnement au monde tant le plus efficient. La personne ne versera dans le
pathologique que quand ses capacits dfensives seront dpasses, en regard des preuves vcues
durant son histoire.
La personnalit nvrotique prsente trois caractristiques particulires :
elle dispose d'un Moi structur ;
elle a conscience de ses troubles ;
ses symptmes sont comprhensibles par rapport son histoire de vie, c'est--dire qu'il existe
une logique entre des vnements vcus (dclencheurs) et l'apparition des symptmes dont elle
souffre.
Par ailleurs, la symptomatologie nvrotique se manifeste de faon gnrale par des angoisses et de
l'anxit qui s'expriment par le biais de symptmes divers (selon les cas : phobies, obsessions,
thtralisme, etc.).
Dans les nvroses en gnral, l'estime de soi est atteinte, de faon plus ou moins forte selon les cas
(en lien avec le sentiment latent de culpabilit). La personne a l'impression que le contrle de son
corps lui chappe, celui-ci, du fait de l'angoisse, se mettant fabriquer des symptmes en dehors de
sa volont propre. Le sentiment de honte peut galement tre prsent, notamment dans la nvrose
phobique o la personne a conscience du caractre a priori absurde de ses peurs
Rappels sur le dveloppement de la personnalit nvrotique au travers des diffrents stades
Dans la structure nvrotique, les diffrentes pulsionnalits partielles vcues par l'enfant durant les
stades oral, anal, phallique et dipien ont t runies pour constituer une personnalit structure. Le
mode d'organisation du psychisme de la personnalit nvrotique s'articule autour du complexe
d'dipe, c'est--dire de la reconnaissance et de l'acceptation de la diffrence des sexes et des
gnrations. Par la prohibition de l'inceste, le complexe d'dipe structure le groupe familial et la
socit humaine dans son ensemble. Il joue galement un rle fondamental dans la constitution de la
personnalit nvrotique, dans le sens o il permet l'avnement d'une sexualit gnitale. La personne
nvrotique a donc accs la triangulation (elle reconnat l'existence du tiers), est capable de
symbolisation (mentalisation).
L'articulation entre les instances psychiques
Dans la nvrose, les trois principales instances (a, Moi, Surmoi) fonctionnent de faon assurer une
certaine cohrence dans la personnalit. Le fait que la personne soit rgie par un Surmoi constitu lui
permet de prendre en compte les rgles socitales et les limites de l'autre (on dit qu'elle a intgr le
tiers). Cependant, le Moi subit de fortes exigences de la part du Surmoi pour combattre les pulsions
venant du a. Cela peut amener une tendance contrler ou s'interdire tout plaisir. Chez la personne
nvrotique, le principe de ralit est prvalent, c'est-- dire qu'elle est capable d'amnager les
situations conflictuelles qu'elle vit de faon trouver un compromis entre la satisfaction qu'elle
recherche (principe de plaisir) et la ralit et ses limites (principe de ralit). Il est noter cependant
que, du fait d'un Surmoi interdisant de faon forte l'accs la satisfaction lie la jouissance et au
plaisir, le sentiment de culpabilit est toujours prsent chez elle.
Les types d'angoisse
Les angoisses nvrotiques sont de deux ordres : l'angoisse de castration et l'angoisse de pntration :
l'angoisse de castration est lie au complexe d'dipe. Selon Freud, le petit garon, pris entre
des mouvements de dsir pour sa mre et des mouvements de haine vis--vis de son pre craint que
celui-ci, par vengeance, ne lui te son pnis en reprsailles. Cette angoisse est en lien avec
l'acceptation de la diffrence des sexes, le psychisme du sujet nvrotique tant le sige d'un conflit
entre le Surmoi (les interdits) et le a (la pulsion) ;
l'angoisse de pntration se manifeste chez la petite fille, en lien avec l'intrusion ou l'effraction
dans les orifices corporels. Il y a la fois dsir et punition par rapport au dsir.
Si l'angoisse de castration concerne a priori le petit garon et l'angoisse de pntration concerne la
petite fille, ceci tant en lien avec les fonctions anatomiques, les deux peuvent tre prouves par
chacun des sexes, en lien avec une bisexualit psychique.
L'angoisse de castration se situe au cur de la problmatique nvrotique. Elle va se dplacer sur tout
ce qui peut reprsenter la force, la capacit crative et productive et elle va gnrer chez la personne
la crainte de perdre sa crativit, sa force de travail, sa capacit de sduction, etc. Cette angoisse peut
gnrer chez elle une forte culpabilit, dans la mesure o elle est sous l'emprise d'un Surmoi trs
puissant lui interdisant l'accs au plaisir et la russite, colorant ngativement toute exprience
positive.
Les mcanismes de dfense prvalents
Afin d'chapper l'angoisse, la personne nvrotique va mettre en place un mcanisme de dfense
privilgi qui est le refoulement, avec son corollaire, le dplacement :
le refoulement est un mcanisme dfensif reli la formation mme de l'inconscient. Il vise
maintenir hors de la conscience des reprsentations juges dangereuses pour l'quilibre du sujet.
Le refoulement est le mcanisme de dfense prfrentiel de la structure nvrotique et il signe
l'mergence d'un Surmoi post dipien. Il ne coupe pas le sujet de ses pulsions mais transforme
celles-ci de faon symbolique. Il permet la personne de rejeter dans son inconscient ses
reprsentations conflictuelles, celles-ci restant actives tout en tant inaccessibles sa conscience.
Ce qui est refoul est conserv dans l'inconscient et peut ressurgir (retour du refoul) au travers
des rves, des lapsus ou encore par le biais d'une symptomatologie (phobies, conversion, troubles
obsessionnels). Ce refoulement est donc rarement parfait et, en cas de dbordement, la personne
aura recours des mcanismes de dfense additionnels pour tenter de juguler son angoisse : le
dplacement, le contre-investissement, la formation ractionnelle, la dngation et l'isolation. En
fait, les symptmes nvrotiques viennent parler de faon symbolique de ce qui est refoul et ne peut
tre labor par le Moi ;
le dplacement. Si dans le refoulement, c'est la reprsentation inacceptable qui est refoule dans
l'inconscient, le dplacement lui porte sur les affects et l'nergie psychique qui y sont lis. Ceux-ci
sont dplacs de la reprsentation initiale (le pnis par exemple) sur une autre reprsentation qui
aura certaines caractristiques semblables (les souris qui se faufilent et peuvent pntrer partout,
tranant leur longue queue derrire elles). C'est ce mcanisme qui opre dans la nvrose phobique.
Le dveloppement de la capacit de pense
Dans la nvrose, la capacit de penser a pu se dvelopper de faon oprante et les processus
psychiques sont de type secondaire, c'est--dire que la mre (ou toute autre personne s'occupant de
l'enfant de faon privilgie) a su mettre la disposition de l'enfant son appareil penser disponible
et mature, aidant ainsi peu peu ce dernier transformer ses impressions sensorielles, motions et
hallucinations (lments primaires) en contenus psychiques pensables et senss (lments
secondaires). En offrant son enfant une rponse comportementale globalement adapte au fil des
jours (rassurance, douceur, tendresse) elle a permis celui-ci d'intrioriser son image (qui a
constitu sa premire pense), ainsi que sa capacit matriser ses tensions internes. Le
fonctionnement prconscient est oprant chez la personne nvrotique, c'est--dire qu'elle est capable
de penser ses penses (c'est la conscience rflexive).
La conscience qu'elle a d'elle-mme entrane galement le fait qu'elle soit capable de reconnatre
qu'elle est malade.
Le type de relation d'objet
La relation d'objet tant le mode de relation qu'entretient le sujet avec l'autre, celle qui est mise en
place dans la structure nvrotique est d'ordre gnitale, c'est--dire que l'autre est reconnu et recherch
pour ce qu'il est.
C'est au tout dbut de la vie d'un enfant (durant le stade oral) que son monde intrieur, caractris au
dpart par le chaos et la confusion, s'organise progressivement grce aux actions de la mre et de son
environnement proche. Dans la constitution d'une personnalit nvrotique, ces actions ont t
globalement adaptes (Winnicott parle de mre suffisamment bonne) et elles ont permis au bb de
faire la diffrence entre son monde intrieur et le monde extrieur, entre le Moi et le non-Moi. En
parallle sa maturation biologique, les diffrentes tapes du dveloppement psychique de l'enfant se
sont droules de faon lui permettre de dvelopper un appareil psychique capable de percevoir
l'altrit.
La personnalit nvrotique a accs la symbolisation et la triangulation : l'autre existe et est
reconnu comme tel, c'est--dire diffrent de soi.
Les consquences sur le lien soignant
Dans le cadre de la structure nvrotique, le soignant est reconnu dans son altrit, en tant que
personne diffrencie et la relation se pose dans le cadre d'une relation triangulaire (le Sujet + l'Objet
+ le Tiers). La limite et le principe de ralit sont reconnus et cet tat de fait facilite grandement la
relation car la personne souffrant de troubles nvrotiques va fonctionner dans le respect global des
rgles sociales, lgales, institutionnelles. Leur transgression relvera plutt d'un jeu adaptatif qui
pourra tre repris en entretien avec le soignant. Le conflit qui s'exprime se fait globalement dans un
cadre de respect de l'intgrit et de l'individualit du soignant, reposant essentiellement sur l'change
et la verbalisation, la personne nvrotique ayant dvelopp un fonctionnement prconscient prvalent.
Le rapport de force ne s'inscrit en principe pas dans la violence ni le dni de la ralit de l'autre, et si
cela arrive, c'est de faon ponctuelle au dcours d'pisodes critiques.

Jrme est hospitalis pour un sevrage alcoolique. Le contrat qu'il passe avec son
mdecin et l'quipe soignante lors de son admission stipule que ses sorties du service doivent
se limiter la terrasse qui se trouve devant l'unit, et cela durant une semaine. Durant l'aprs-
midi, les soignants remarquent qu'il a tendance s'en carter peu peu, s'loignant vers tel
patient qui se promne, ou prtextant vouloir s'asseoir l'ombre d'un arbre qui se trouve plus
loin. chaque transgression, les soignants vont le voir pour lui rappeler les termes du
contrat. Aprs quelques tentatives, Jrme cesse son mange. Il a compris que le cadre
tient.

Les modes de dcompensation nvrotique


Nous l'avons vu, c'est pendant la traverse de la crise dipienne que vit l'enfant de 4 6 ans, que les
interdits parentaux soutenant la diffrence des sexes, la diffrence des gnrations et la diffrence
entre la sexualit enfantine et la sexualit adulte vont l'aider se structurer dans un certain quilibre.
Cependant, quand les interdits parentaux ne sont pas suffisamment structurants, cela peut avoir un
effet dsorganisateur sur le psychisme de l'enfant, provoquant chez lui un surcrot de positions
dfensives qui pourront tre ractualises l'ge adulte lors de situations de vie.
Du fait de la prvalence du mcanisme de refoulement dans la clinique nvrotique, la
symptomatologie de celle-ci est essentiellement marque par le retour du refoul, c'est--dire que la
conflictualit psychique ne pouvant tre totalement maintenue dans l'inconscient, va alors s'exprimer
au travers de symptmes trs divers : obsessions, phobies, angoisse, etc. :
Les nvroses sont : la nvrose d'angoisse (ou trouble anxieux gnralis), la nvrose obsessionnelle
(ou trouble obsessionnel compulsif), la nvrose phobique (ou trouble phobique), la nvrose
hystrique (ou trouble de conversion), la nvrose traumatique (ou tat de stress post- traumatique).
Ces pathologies sont dveloppes dans le chapitre 6.

Points cls retenir


La structure nvrotique prsente trois caractristiques :
elle dispose d'un Moi structur
elle a conscience de ses troubles
ses symptmes sont comprhensibles par rapport son histoire de vie, c'est--dire qu'il
existe une logique entre des vnements vcus (dclencheurs) et l'apparition des
symptmes dont elle souffre.
La symptomatologie nvrotique se manifeste de faon gnrale par des angoisses et de
l'anxit qui s'expriment de faon symbolise par le biais de symptmes divers (phobies,
obsessions, thtralisme, etc).
Le type d'angoisse prvalent dans la nvrose est l'angoisse de castration.
Les mcanismes de dfense mis en place de faon prfrentielle sont le refoulement et
le dplacement.
L'instance psychique dominante est le Moi.
La relation d'objet qu'elle dveloppe est gnitale, c'est--dire qu'elle tient compte de
l'autre qui est reconnu comme tant diffrent de soi.
Le principe de ralit est prvalent sur le principe de plaisir.
Son mode de fonctionnement psychique prvalent est le systme prconscient qui
permet la personne de faire des liens, de symboliser. Ce sont les processus secondaires
qui dominent.
La structure psychotique
Les personnes de structure psychotique prsentent une perturbation fondamentale du rapport la
ralit. Celui-ci est altr ou aboli. La personnalit et l'identit profonde sont perturbes
radicalement, la personne n'tant pas capable de raisonner de la mme manire que le sujet normal
. En fait, les modalits d'approche du monde et la logique communment admise de jugement,
prsentes dans son groupe social et ethnique, ne sont pas reconnues par elle.
Trois lments caractrisent les psychoses :
une absence de conscience des troubles (c'est l'anosognosie) ;
un dtachement du rel (avec apparition d'une no-ralit : le dlire) ;
des symptmes qui ne sont pas comprhensibles en fonction de l'histoire de la maladie.
Il existe une cassure dans le psychisme et cela amne la personne tre coupe d'elle-mme. Du fait
de la gravit de ses troubles, le patient atteint de troubles psychotiques ncessite souvent une prise en
charge importante en psychiatrie.
La caractristique commune des psychoses est qu'il y a toujours prsence d' un dlire (formul ou
non). C'est un trouble de la pense marqu essentiellement par une perception errone de la ralit.
Dans certains cas, on note la prsence d' hallucinations, c'est--dire de perceptions sans ralit
objective.
Rappels sur le dveloppement de la personnalit psychotique au travers des diffrents stades
Nous l'avons vu prcdemment, c'est durant le stade oral que se mettent en place deux choses trs
importantes pour le dveloppement et l'panouissement futur de l'enfant : les premires bases de la
relation d'objet (la relation l'autre) et la construction de l'appareil penser. La carence de messages
renvoys par son environnement (que cela soit cause d'un mauvais ajustement environnemental ou
de l'incapacit neurophysiologique du bb recevoir ces messages) va laisser le bb aux prises
avec ses impressions sensorielles et des motions non transformes, et celles-ci vont provoquer chez
lui un tat de dtresse important.
La personne psychotique n'a pas eu accs au complexe d'dipe, donc la triangulation. Elle ne
reconnat pas le tiers (la Loi).
L'articulation entre les instances psychiques
La psychose rsulterait d'un conflit se situant non pas entre les instances internes (a, Moi, Surmoi)
mais plutt entre le a et la ralit. En fait, dans la psychose, il s'agit avant tout d'une perte de contact
avec la ralit. Le Moi, qui est l'instance permettant la personne d'tre en contact avec le monde est
sous l'emprise du a (les pulsions venant de l'inconscient) et sa fonction synthtique est abolie.
Le Surmoi, en tant qu'instance prenant en compte les interdits sociaux et moraux rgis par le principe
de ralit, est oblitr. La personne est donc incapable d'amnager les situations conflictuelles qu'elle
vit de faon trouver un compromis entre la satisfaction qu'elle recherche et la ralit et ses limites
(principe de ralit). Chez elle, c'est le principe de plaisir qui prdomine.
Les types d'angoisse prvalente
Chez la personne psychotique, ce sont les angoisses primitives qui prdominent, savoir l'angoisse
d'anantissement, l'angoisse de vidage et surtout l'angoisse de morcellement.
Ces angoisses correspondent aux prouvs les plus prcoces du bb, durant les tout premiers mois
de sa vie. Chez la personne psychotique, les angoisses primitives sont majeures, trs envahissantes et
invalidantes.
L'angoisse de morcellement
Elle est considre comme tant typique de la structuration psychotique. La perte de cohrence et la
dsorganisation sont au cur de cette angoisse, le patient tant envahi par la sensation de tomber en
morceaux et de se dconstruire en tant que sujet.

Sandra souffre de schizophrnie. Elle aime prendre des bains et peut y rester des heures.
Cependant, elle refuse de rester dans la baignoire pendant que celle-ci se vide, car elle a
l'impression que son corps va partir en morceaux et tre aspir dans le trou .

L'angoisse d'anantissement
Elle est dcrite par Winnicott comme une crainte d'un effondrement interne que la personne ressent a
priori comme en lien avec un vnement catastrophique venir, mais qui constitue en fait une
ractualisation de l'exprience vcue par la personne en tant que bb, quand son Moi n'tait pas en
capacit de s'en forger une reprsentation.
L'angoisse de vidage
Elle correspond la sensation de se vider de sa substance, de ses contenus.
Les mcanismes de dfense prvalents
Pour lutter contre ces angoisses, la personne psychotique pourra dvelopper un certain nombre de
mcanismes dfensifs trs invalidants car relevant tous d'une distorsion majeure de l'image de soi et
des autres.
Le clivage du moi
Il est mis en place essentiellement pour protger le patient psychotique contre l'angoisse de
morcellement. Pour viter sa propre disparition, le Moi se scinde en deux parties distinctes. L'une
reste en contact avec la ralit et l'autre se construit une no-ralit : le dlire.

Madame Grosjean est secrtaire dans une petite entreprise. Elle fait bien son travail et
son patron apprcie son efficacit et sa rigueur, mme si elle est souvent difficile vivre
cause de son caractre rigide. Il sait cependant qu'il doit absolument viter un sujet de
conversation avec elle : la politique. Car, aussitt, elle se met s'nerver et s'angoisser,
parlant d'un complot existant entre le prsident de la Rpublique et des extraterrestres venus
de Neptune. Elle met ensuite beaucoup de temps se calmer.
Mme Grosjean prsente un dlire d'interprtation. Celui-ci se cantonne un thme et tant qu'il
n'est pas voqu, elle est globalement capable de fonctionner normalement.

Le clivage de l'objet
Il correspond au fait de scinder l'autre et le monde en deux parties disjointes, l'une tant porteuse de
bons objets, l'autre de mauvais.

Suite un vnement trs stressant pour elle (une lettre la prvenant d'un prochain
contrle fiscal), le dlire a finalement envahi toute la psych de Mme Grosjean, et sa famille,
trs inquite, l'a fait hospitaliser contre son gr. Dans le service, elle a vite fait le tri entre les
bons infirmiers et les mauvais : les bons sont ceux qui l'cou- tent, les mauvais ceux qui
interrompent son discours pour soi-disant aller travailler. Suivant les situations, les rles
changent, chacun devenant bon ou mauvais son tour.

L'identification projective
C'est un mcanisme par lequel le sujet imagine s'introduire partiellement ou entirement dans l'autre,
ceci afin de le possder fantasmatiquement, de le contrler ou de lui nuire, en y introduisant ses
propres sentiments. Il se dbarrasse d'un contenu mental li des tats motifs intolrables, en le
projetant sur autrui ou sur l'environnement extrieur. C'est alors, pour le sujet, comme si cet extrieur
sur lequel il se projette devenait une extension de lui-mme. Le vcu de celui qui est dans ce
mcanisme est alors celui de la fusion (dans cette situation, le sujet n'est pas diffrenci de l'objet),
abolissant toute distance.

Lara est schizophrne. Elle entre dans le bureau infirmier et dit brutalement Dominique
l'infirmire : J'ai remis de bonnes motions dans votre cur. Vous ne serez plus une
mchante partir de maintenant ! .

La projection
Ce mcanisme localise l'extrieur d'une personne ce qui en fait se trouve l'intrieur de lui. Le vcu
de danger intrieur est dplac sur l'autre et sur le monde extrieur.
Le dveloppement de la capacit de pense
Nous l'avons vu prcdemment, chez la personne psychotique, la fonction alpha (W.R. Bion), qui est
la capacit de transformer des lments psychiques n'ayant pas de sens (lments primaires) en
contenus psychiques pensables (lments secondaires), n'a pas pu se constituer au travers des contacts
avec l'environnement immdiat. D'un point de vue psychodynamique, les rponses de l'entourage
proche de l'enfant ayant pour fonction de lui signifier son ressenti interne n'ont donc pas t
suffisamment adaptes et la capacit de mentalisation et de symbolisation n'a pas pu se mettre en
place. Les impressions sensorielles et motionnelles du bb, du fait de son immaturit, n'ont pu tre
ni refoules, ni penses et, tant non contenues par le psychisme maternel, elles ont opr une
vritable intoxication psychique chez lui.
Les patients psychotiques se retrouvent envahis par des lments psychiques peu diffrencis et c'est
alors qu'ils fabriquent un dlire (c'est--dire une no-ralit), celui-ci leur permettant de diminuer
leur charge d'angoisse devant cet envahissement. Le dlire reprsente alors un moyen de tenir face
l'insoutenable. Ce symptme, comme tout autre symptme, reprsente donc un compromis, une
tentative d'auto-gurison.
Le type de relation d'objet
La relation avec une personne psychotique est surtout marque par l'incapacit pour cette personne de
faire la distinction entre le soi et le non-soi, entranant chez celui qui y fait face une impression
d'tranget et un sentiment de malaise interne.
Par ailleurs, la personne psychotique va sans cesse alterner entre la fusion et le clivage, ce qui peut
exercer une certaine violence psychique chez celui qui y fait face, le mettant en position d'inscurit.
Le fait que l'identification projective soit employe comme mcanisme dfensif prfrentiel peut
galement occasionner une contamination chez l'autre et lui faire vivre des expriences de confusion.
Les consquences sur le lien soignant
Instaurer un lien avec une personne psychotique relve d'un vritable dfipour le soignant, du fait de
plusieurs difficults.
Le phnomne de contamination psychique
La contamination psychique trouve sa source dans le fait que la personne alterne sans cesse entre la
fusion et le clivage, sans position intermdiaire. Cela peut exercer une vritable violence psychique
sur le soignant. En effet, celui-ci aura accueillir en lui, son corps dfendant, les contenus
archaques que le patient projette sur lui. l'inverse, tant donn la permabilit psychique de la
personne psychotique, elle sera en mesure d'tre elle-mme envahie par les contenus inconscients du
soignant, les fonctionnements primaires rciproques tant favoriss par le fait que le Moi
psychotique n'est pas structur. C'est ce qui donne parfois l'impression au soignant que le patient
psychotique est capable de lire en lui (c'est--dire de percevoir ce qui l'habite sans qu'aucun mot
n'ait t prononc).

Batrice est infirmire et elle n'apprcie pas beaucoup de devoir s'occuper de Martine qui
est schizophrne et qui demande toujours un gros accompagnement la toilette. De son ct,
Martine n'apprcie pas le fait que ce soit Batrice qui s'occupe d'elle. Durant son bain, elle
n'arrte pas de rpter :
Vous ne m'aimez pas ! Vous tes une mchante.
Batrice dment les propos de Martine, mais tout au fond d'elle, elle se sent un peu mal
l'aise.

La prsence d'un dlire


Sans cesse le soignant devra tenir compte du fait que le dlire colore l'intgralit de la relation.
Il devra donc mesurer tout ce qu'il dit, cela en fonction de l'univers propre chaque patient.

Monsieur Lelong souffre de paranoa. Il entre dans la salle de soins et demande Pedro,
l'infirmier qui travaille ce soir-l :
Est-ce que vous pouvez me donner mon cachet ?
Pedro plaisante alors en souriant :
Ah, s'il est cach, je ne peux pas vous le donner
Aussitt, M. Lelong fronce les sourcils d'un air suspicieux :
Pourquoi l'avez-vous cach ? ! Vous en avez aprs moi ? !
Aussitt Pedro rectifie la situation en expliquant M. Lelong qu'il a plaisant. La collgue de
Pedro qui a assist la scne, lui expliquera un peu plus tard qu'il est dconseill de plaisanter
avec une personne souffrant de paranoa, car celle-ci a tendance prendre au pied de la lettre
et interprter tout ce qui lui est dit.

Le recours l'agir comme mode de fonctionnement prvalent


Une autre difficult vient du fait que la personne psychotique a une propension tre dans l'agir. Du
fait de l'envahissement permanent de son psychisme par des lments archaques qu'elle se voit
incapable d'laborer en penses, elle aura alors une propension tre plutt dans le registre de l'agir,
et cela tant en pense elle projette des paroles sans filtre ni rflexion l'extrieur d'elle, livrant de
faon brute ce qui vit dans son psychisme (ides dlirantes, penses incongrues ou dplaces) qu'en
acte (violence physique, passage l'acte).

L'infirmier Vincent entre comme chaque matin dans la chambre de Mlanie qui souffre
de schizophrnie, pour lui dire de se lever. Il a un bon contact avec elle et, habituellement,
aprs une ou deux sollicitations de sa part, elle finit par se lever pour aller faire sa toilette. Ce
matin-l, il est trs surpris quand Mlanie se redresse brusquement et lui envoie une gifle
monumentale, criant :
Moi, je dors !!

L'incapacit se situer dans le temps


L'incapacit pour la personne se situer dans un axe temporel va galement entraner une difficult
particulire dans la relation. En effet, pour elle, il n'y a que le prsent qui compte et elle est incapable
d'intgrer pass et futur, de supporter l'attente et la sparation, du fait d'une incapacit fondamentale
la symbolisation. La personne sera alors globalement dans l'incapacit de savoir attendre et elle
aura une propension revenir sans cesse poser les mmes questions au soignant. Face cette attitude,
le soignant devra faire preuve de patience, sachant que la personne ne fait pas exprs de revenir
sans cesse poser les mmes questions.

Christophe est schizophrne et il est hospitalis en psychiatrie. Il doit partir trois jours
plus tard en vacances avec un organisme spcialis. longueur de journe, il demande aux
soignants :
On part maintenant ?
Ceux-ci ont beau lui rpondre, il continue poser sa question jusqu'au moment du dpart

L'incapacit intgrer des limites comportementales


Par ailleurs, l'incapacit de la personne intgrer des limites comportementales (du fait de
l'inoprance de son Surmoi) l'amne ignorer littralement les rgles du service et ne pas respecter
les limites d'autrui. L'infirmier aura alors grer la personne et les conflits ventuels gnrs avec
les autres patients qui ne comprennent pas son comportement.

Christophe aime bien les montres. Il les tale sur la table qui se trouve dans sa chambre et
peut rester des heures les contempler. Il a tendance entrer sans autorisation dans la
chambre des autres patients et ds qu'il trouve une montre il la prend pour l'ajouter sa
collection. Certains patients le prennent trs mal, notamment M. Lelong qui pense que
Christophe est un envoy secret du gouvernement anim de mauvaises intentions son gard.

Les modes de dcompensation psychotique


Les pathologies psychotiques peuvent tre de nature diffrente mais elles se caractrisent toutes par
des troubles de la pense (dlire) et des perceptions (hallucinations) ainsi que des troubles du
comportement (inadaptation au rel).
Les tats psychotiques se subdivisent en tats aigus et chroniques.
Les principaux tats psychotiques aigus (dits brefs) sont :
la bouffe dlirante aigu (ou trouble schizophrniforme) qui peut apparatre de faon
instantane et inattendue dans la vie de la personne ;
la psychose puerprale (ou trouble psychotique bref du postpartum) qui apparat dans les quatre
semaines suivant l'accouchement.
Les principaux tats psychotiques chroniques sont :
la schizophrnie ;
la paranoa (ou personnalit paranoaque) ;
la psychose hallucinatoire chronique (ou schizophrnie paranode) ;
la paraphrnie.
Certaines de ces pathologies (celles qui sont caractristiques du processus psychopathologique) sont
dveloppes dans le chapitre 6.

Points cls retenir


La personne de structure psychotique prsente une perturbation fondamentale du
rapport la ralit. La personnalit et l'identit profonde sont perturbes radicalement.
Trois lments caractrisent les psychoses :
une absence de conscience des troubles (c'est l'anosognosie)
un dtachement du rel avec apparition d'une no-ralit : le dlire.
des symptmes qui ne sont pas comprhensibles en fonction de l'histoire de la maladie.
Le type d'angoisse prvalent dans la psychose est l'angoisse de morcellement. Les
mcanismes de dfense mis en place de faon prfrentielle sont le clivage du moi, le
clivage de l'objet, l'identification projective et la projection.
L'instance psychique dominante est le a.
La relation d'objet qu'elle dveloppe est fusionnelle.
Son rapport au principe de ralit est fond sur le dni de celle-ci et le principe de
plaisir est prvalent.
Son mode de fonctionnement psychique est domin par les processus primaires, c'est--
dire les contenus psychiques non encore mis en sens (contrairement la nvrose dans
laquelle ce sont les processus secondaires qui prvalent, la personne tant alors capable de
penser des penses ). C'est l'inconscient qui rgit la personne psychotique.
L'organisation limite
J. Bergeret explique qu'en fait l'tat limite ne relve pas d'une structure au sens propre, mais prsente
plutt un tat d'instabilit structurelle (astructuration) qui oscille entre le ple nvrotique et le ple
psychotique sans pouvoir se fixer sur aucun des deux. Les symptmes des tats limites sont assez peu
spcifiques, c'est--dire qu'ils peuvent tre prsents dans de nombreuses pathologies (contrairement
aux psychoses par exemple, qui sont signes clairement par un dlire).
Les symptmes des tats limites sont :
une angoisse permanente, importante et envahissante, avec un sentiment de vide, de manque et
d'inscurit intrieure insupportables, que la personne limite n'arrive pas mentaliser et qui va
s'exprimer la plupart du temps sous la forme d'un agir de dcharge ;
un comportement domin par l'impulsivit, avec des passages l'acte d'allure psychopa- thique,
toute la tension interne tant vacue dans une mise en acte (raptus suicidaires, passages l'acte,
conduites addictives, etc.) ;
des symptmes dpressifs, qui tmoignent de la lutte intrieure que le sujet mne contre
l'effondrement et contre lesquels il lutte en mettant en place une conduite anaclitique (qui s'appuie
sur l'autre de faon forte) et une hyperactivit ;
des symptmes nvrotiques divers (symptmes de conversion hystrique, phobiques,
obsessionnels) la plupart du temps atypiques ainsi que des troubles de l'humeur.
Le rapport la ralit
L'adaptation de la personne la ralit n'est que de faade et c'est pour cette raison que l'on dit qu'elle
fonctionne en faux-self. Tel le camlon, elle va s'adapter n'importe quel milieu, mais cette
adaptation sera fragile, la personne se dsadaptant la moindre difficult par manque d'identit stable.
Par ailleurs, elle est en permanence dans un tat de grande dpendance, dans une qute permanente
d'tayage avec appui littral sur l'autre (c'est--dire recherche de relation anaclitique) et une
incapacit supporter la solitude. Selon Kernberg, il y a chez le sujet limite un dfaut du concept de
soi et des autres. C'est un vcu subjectif de vide chronique, de perceptions contradictoires de soi et de
ses comportements ; s'y ajoutent des perceptions appauvries et contradictoires des autres, une
inaptitude rendre compte de ce qu'ils sont.
Rappels sur le dveloppement de la personnalit limite au travers des diffrents stades
Les personnes tat limite ont connu un traumatisme dsorganisateur prcoce ( l'ore du stade
dipien) que leur Moi immature s'est dmontr incapable de grer. Il y a eu menace de l'intgrit
narcissique de la personne. Cela l'a amene se dvelopper de faon particulire : elle a chapp aux
grandes tapes organisatrices du psychisme. Elle ne fait qu emprunter aux autres organisations
des modalits dfensives et organisatrices, en d'autres termes, comme l'expliquent A. Ferrant et A.
Ciccione dans Le manuel de psychologie et de psychopathologie : elles miment la nvrose ou la
psychose sans rellement tre organise comme de vritables nvroses et psychoses .
Chez la personne limite, l'dipe se prsente sous la forme d'une triade qui ne fait que distinguer les
grands (les parents) des petits (l'enfant) ou les forts des faibles. La personne limite cherche tre
aime de l'autre (le fort) et s'appuyer sur lui (relation anaclitique). La diffrence entre les sexes et
les gnrations n'est pas pleinement intgre dans le fonctionnement psychique.
L'articulation entre les instances psychiques
Le Moi limite est anaclitique, c'est--dire qu'il ne peut se maintenir sans prendre appui sur l'autre de
faon constante. Bien qu'adapt la ralit, il reste trs dpendant des variations du monde extrieur.
Le Surmoi de la personne limite est peu dvelopp, ce qui explique la facilit avec laquelle celle-ci est
dans le passage l'acte (mergence du a). En fait, c'est l'Idal du Moi qui se pose en ple
organisateur, un Idal du Moi trs infantile et inatteignable tant il est lev. Le conflit psychique de la
personne se situe donc entre le a, l'Idal du Moi et la ralit. L'identit est fragile, facilement atteinte
par la moindre attaque de la ralit (confrontation l'autre, aux limites inhrentes la ralit). L'tat
limite est une pathologie du narcissisme.
Les types d'angoisse
Le type d'angoisse exprime par la personne limite fait partie des lments qui vont aider tablir un
diagnostic fiable du trouble (avec le type de mcanisme de dfense et de relation d'objet). Les
angoisses prsentes dans les organisations limites sont essentiellement lies la diffrenciation et la
sparation :
l'angoisse de perte existe chez le tout petit enfant. Elle est en lien avec le risque de perdre l'objet
premier (la mre), de perdre son amour. Dans l'organisation limite, elle est surtout lie la perte
relle du support, de l'appui premier qui a donc exist et qui est venu manquer brusquement ;
l'angoisse d'abandon est en lien direct avec l'angoisse de perte. Elle se manifeste chez le bb
par la crainte d'tre abandonn en rponse aux mouvements agressifs et la des- tructivit qu'il
adresse sa mre. Celle-ci, en restant et continuant lui dispenser soins et amour malgr ses
agressions, va l'aider diminuer cette angoisse. Quand pour des raisons diverses (troubles
psychiques, difficults ponctuelles de vie) la mre n'est pas en mesure de le faire de faon
satisfaisante, l'angoisse ressentie par le bb va gnrer une position dpressive.
Il arrive galement que les personnes souffrant de troubles limites dveloppent des angoisses
primitives (angoisse de morcellement, d'anantissement) lors de crises anxieuses importantes.
Les mcanismes de dfense prvalents
Le clivage de l'objet
Dans ce mcanisme, le Moi n'est pas coup en deux mais dform. Le clivage ne concerne que l'objet,
c'est--dire les autres et le monde. L'objet est coup en deux. L'une des parties est porteuse de bons
aspects, alors que l'autre renferme les mauvais. Il y a incapacit chez le sujet accepter que les deux
aspects bons et mauvais puissent coexister chez le mme objet.

Anna souffre d'un tat limite. Pour elle, dans le service de soin, il y a les bons
infirmiers qu'elle idalise et dont elle recherche le contact de faon adhsive, et les mauvais
qui sont porteurs selon elle des pires dfauts et qu'elle rejette. Lorsqu'un infirmier idalis
se met avoir un comportement qui ne lui convient pas (pose de limite, refus gnrant une
frustration), il est immdiatement descendu de son pidestal et devient illico un mauvais objet,
porteur des pires dfauts.
Anna est dans un mcanisme de clivage de l'objet qui l'aide diminuer la prgnance de ses
angoisses de perte.

La projection
Ce mcanisme localise l'extrieur d'une personne ce qui en fait se trouve l'intrieur d'elle. Le vcu
de danger intrieur est dplac sur le dehors.
L'identification projective
Tout comme dans la psychose, la personne limite va utiliser l'identification projective comme
mcanisme dfensif prfrentiel (voir les mcanismes de dfense de la psychose).
Le dni de la ralit
Par ce mcanisme, le sujet nie de manire inconsciente une ralit vcue comme dangereuse. Il se
comporte comme si la ralit (dcs d'un proche, perte d'un emploi, etc.) n'avait pas de rpercussion
sur lui (dni des sentiments).
L'idalisation
Elle va servir la personne limite protger son image d'elle-mme. Elle va avoir tendance
amplifier les qualits des personnes qui l'entourent et s'occupent d'elle. Ces bons objets lui servent de
supports d'identification narcissique.
L'omnipotence
La personne limite va facilement glisser dans la toute-puissance, celle-ci lui permettant de nier les
contraintes du rel.
La dvalorisation
Elle va tre d'emble utilise contre l'autre la moindre frustration occasionne par celui-ci.
Le dveloppement de la capacit de pense
Tout comme chez la personne nvrotique, le dveloppement de la capacit de pense a t oprant
chez la personne limite.
Le type de relation d'objet
Avec la personne limite, la relation d'objet est caractrise par le fait que celle-ci reconnat l'objet,
donc l'autre, mais qu'elle n'en tient pas compte. Pour elle, le tiers (la Loi) est dni, et tant donn
que le tiers reprsente la ralit, la personne est dans un dni de celle-ci. Elle est dans une dynamique
de Maintenant et tout, tout de suite ! , ce qui l'amne rejeter toute forme de limite pose par le
rel, ds qu'il s'oppose son dsir spontan. Le principe de ralit est peru mais insupportable, et
son rappel provoque un dbordement pulsionnel immdiat.
Le sujet limite met en place une relation d'objet anaclitique, c'est--dire qu'il va sans cesse chercher
prendre appui sur l'autre, soit dans une attente passive de satisfactions positives, soit en cherchant
manipuler l'autre d'une faon plus ou moins agressive et violente pour obtenir ce qu'il veut et viter la
frustration. Lorsque cet autre fait dfaut, l'angoisse et la dpression apparaissent.
Chez le sujet limite, la diffrenciation soi/autre n'est pas solide (aspect psychotique). La relation
l'objet, en revanche, est marque par une reconnaissance suffisante de l'altrit (aspect nvrotique). Le
lien l'objet est caractris par la ncessit vitale de prendre appui sur l'autre. La personne tat limite
n'a pas intgr suffisamment les caractristiques de l'objet (mentalisation) et elle a un besoin
permanent de sa prsence effective. Elle est dans un processus permanent d'idalisation de l'autre et de
soi. Ds que l'autre la doit (et cela arrive toujours) elle le rejette alors avec haine. Cela donne une
grande instabilit ses relations interpersonnelles.
Les consquences du fonctionnement limite sur le lien soignant
L'apparente normalit de comportement que ces personnes prsentent certains moments, contraste
avec des tats d'effondrement psychique marqus par la violence (rage destructrice, passages l'acte
auto- ou htro-agressifs, addiction massive, etc.) et cela peut tre trs dstabilisant pour le soignant.
La mise en place et surtout le maintien du lien avec une personne limite est l'une des choses les plus
ardue raliser, car celle-ci va confronter le soignant une vritable violence psychique. En fait, ce
sont ses mcanismes de dfense qui posent problme. Le clivage de l'objet fait qu'elle scinde l'quipe
en deux, mettant d'un ct les bons objets (qu'elle aime et idalise) et de l'autre les mauvais (qu'elle
rejette avec haine). Le mme soignant peut passer d'un statut l'autre ds qu'il la confronte des
limites et cela peut tre perturbant. D'autre part, le mcanisme d'identification projective qui amne
la personne se dbarrasser de ses vcus sur l'autre peut plonger le soignant soit dans un vcu de
fusion trs dsagrable et angoissant. Elle cherche s'appuyer de faon massive sur lui (relation
anaclitique) et il va vite tre dpass par l'ampleur de la demande.
Par ailleurs, le dni de la ralit et de ses limites entrane la personne dans un rapport de force
permanent avec l'quipe soignante, le mdecin, les partenaires sociaux, avec des tentatives de
manipulation du cadre ritres en permanence. Cela demande l'quipe soignante beaucoup de
constance dans le maintien du lien et du cadre, ce qui est trs usant nerveusement. Face la
destructivit limite, une quipe tout entire n'est pas de trop.

Laly est une jeune femme de 35 ans. Elle exprime un vcu dpressif intense avec une
grande douleur morale. Son histoire personnelle est trs chaotique, parseme d'abandons et
de ruptures. C'est Marie-France qui l'accueille son arrive. Trs empa- thique, elle fait de
son mieux pour mettre Laly en confiance et tenter de crer du lien avec elle. Durant son
entretien d'accueil, Laly dira au mdecin que Marie-France est une infirmire formidable,
vraiment comptente et qu'elle se sent bien avec elle. Durant le reste de l'aprs-midi, Laly
suit Marie-France comme son ombre dans le service, lui demandant sans cesse quelque chose.
21 h 45, au moment de la relve, Laly demande Marie-France de lui ouvrir la salle de
bains. Celle-ci refuse, expliquant que la rgle veut que les salles de bains soient fermes aprs
21 h. Laly insiste mais devant le refus ritr et calme de Marie-France, son regard devient
noir et elle part en hurlant dans le couloir que Marie-France est mchante, sournoise ,
qu'elle la dteste et ne veut plus jamais la revoir. Dix minutes plus tard, un patient se
prcipitera vers le bureau infirmier, affol : Laly s'est scarifi les deux bras avec une lame de
rasoir qu'elle avait cache dans la doublure de son sac main.

Les modes de dcompensation limite


Ce que l'on nomme tats limites correspond un seul grand trouble oscillant entre psychose et
nvrose sans pouvoir se fixer dfinitivement sur l'une ou l'autre de ces dynamiques pathologiques.
Le sujet tat limite peut prsenter diffrents modes de dcompensation. Qaund son Surmoi est
suffisamemnt fort, cela se fera plutt sur un mode nvrotique, la personne gardant une certaine
cohrence interne. Sinon, c'est une dcompensation d'allure psychotique qui peut survenir, les
pulsions n'tant plus du tout contenues.

Points cls retenir


L'organisation limite ne relve pas d'une structure au sens propre, mais prsente plutt
un tat d'instabilit structurelle qui oscille entre le ple nvrotique et le ple psychotique
sans pouvoir se fixer sur aucun des deux.
Les personnes tat limite prsentent une angoisse permanente, importante et
envahissante, un comportement domin par l'impulsivit, des symptmes dpressifs, et
des symptmes nvrotiques divers.
Le type d'angoisse prvalent dans l'organisation limite est l'angoisse de perte et
d'abandon.
Les mcanismes de dfense mis en place de faon prfrentielle sont la projection,
l'identification projective, le dni, l'idalisation, l'omnipotence, la dvalorisation.
L'instance psychique dominante est l'idal du Moi.
Le type de relation d'objet qu'elle dveloppe est de type anaclitique avec le
dveloppement d'un fonctionnement en faux-self.
Elle reconnat le principe de ralit mais n'en tient pas compte, le principe de plaisir
tant souvent prvalent.

Tableau 3.II. Caractristiques des trois types de structuration de la personnalit

Type de Mcanismes de Rapport au Type de


Modes de
conflit Type d'ang oisse dfense principe de relation Symptomatolo
dcompensation
intrapsychique prfrentiels ralit d'objet
Conflit Principe de
entre le ralit Gnitale Nvrose
Surmoi et le prvalent (reconnaissance d'angoisse, Caractrise par
Structure de Refoulement
a Castration Le principe de de l'autre pour phobique, retour du refoul
personnalit
nvrotique Instance (pntration) plaisir est ce qu'il est, obsessionnelle, phobies
Dplacement
dominante : rgul par le c'est--dire hystrique ou obsessions, etc.
le Moi principe de diffrenci) traumatique
(stable) ralit
Mode aig u
Bouffe
dlirante aigu
Conflit Clivage du Psychose
entre le a et puerprale Dlire
Moi
la ralit Hallucinatio
Structure de
Morcellement Clivage de Principe de ralit Fusionnelle Mode
Instance l'objet dnie et non (l'autre n'existe chronique Dissociation
personnalit
dominante : reconnue pas en tant que
psychotique Anantissement Identification fondamentalement tel) Schizophrnie Mise en a
le a
De vidage projective immdiat de
Le Moi est Paranoa pulsion
morcel Projection
Psychose
hallucinatoire
chronique
Paraphrnie

Conflit Ango
Clivage de diffuse
entre le a,
l'objet permanente
l'Idal du Anaclitique
Moi et la Projection (avec Dpression
ralit Identification Principe de ralit alternance de Passage
Astructuration De perte tentative de
Instance projective Reconnu mais tats limites l'acte
limite dominante : D'abandon fusion avec
Idalisation dni l'autre et de Symptm
l'Idal du
rejet de celui- divers (phob
Moi
Dvalorisation ci) obsessions,
Surmoi peu addiction,
Omnipotence
dvelopp boulimie, etc.

noter : des recherches actuelles en psychopathologie suggrent que la thorie sur les structures de
personnalit ne suffit pas expliquer l'ensemble des phnomnes psychopathologiques observs au
sein des units de soin. Par exemple, il arrive qu'une personne ayant une structure de personnalit
nvrotique fasse brusquement un pisode psychotique suite un vnement traumatisant, ce qui selon
la thorie des structures est impossible, tant donn que la limite entre celles-ci est suppose tre
tanche . De nouvelles thories mergent, telle celle classant les pathologies en ples
d'organisation psychique principaux : nvrotique, psychotique, narcissique identitaire et
psychosomatique1. Tout en ayant un ple organisateur principal, la personne peut, selon ce modle,
glisser vers un autre mode de dcompensation en fonction du lien d'objet et des types d'angoisse et
de dfense sollicits spcifiquement.
1 R. Roussillon, C. Chabert, A. Ciccione, A. Ferrant, N. Georgieff, P. Roman, Manuel de psychologie et de psychopathologie, Masson,
2007.
LES PATHOLOGIES POUVANT RELEVER DE DIVERSES STRUCTURES
Les troubles de l'humeur
La dnomination de troubles de l'humeur utilise actuellement pour les problmatiques de la thymie
est issue du DSM-IV. Elle vient remplacer celle de psychose maniaco-dpressive longtemps
employe.
Dans les troubles de l'humeur, on distingue deux grands types de problmatiques :
les troubles dpressifs majeurs (sans pisodes maniaques ou hypomanes), ou troubles
unipolaires qui se caractrisent par la survenue d'un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs ;
les troubles bipolaires qui regroupent un ensemble de pathologies caractrises par une
oscillation de l'humeur entre pisodes dpressifs, maniaques et/ou hypomaniaques. Selon le DSM
IV, il existe deux types de troubles bipolaires :
Type I : caractris par des accs maniaques alternant avec des pisodes dpressifs majeurs,
Type II : caractris par des pisodes hypomaniaques alternant avec des pisodes dpressifs
majeurs.
Les troubles des conduites alimentaires
Les principaux troubles des conduites alimentaires sont l'anorexie et la boulimie.
Les conduites addictives (ou troubles lis une substance)
Les conduites addictives se caractrisent par un tat de dpendance une substance (alcool, drogue,
mdicament) avec un besoin irrpressible d'en consommer, associe une perte de contrle de sa
consommation. Il y a alors abus d'utilisation de cette substance, celui-ci ayant des consquences
nfastes pour la sant, mettant en jeu la situation familiale, financire, sociale, affective, etc.
Il existe galement des addictions sans substance, ou addictions comportementales : jeux d'argent,
jeux vido, achats compulsifs, addiction au travail.
Il s'agit donc pour la personne d'une perte de contrle avec la poursuite d'un comportement malgr la
connaissance de ses consquences ngatives.
Les tats psychopathiques (personnalit antisociale)
Les tats psychopathiques se caractrisent par une agressivit et une impulsivit qui gnre des
troubles du comportement importants : crises clastiques (destruction d'objets), bagarres, dlits
mineurs et majeurs.
L ensemble de ces pathologies sera dvelopp dans le chapitre 6.
AGIR
MLLE LOTAUD, 25 ANS, ATTAQUE DE PANIQUE

Mlle Lotaud est hospitalise depuis une semaine en service de psychiatrie avec un diagnostic
de trouble anxieux gnralis. Sa voisine de chambre affole vient prvenir l'infirmire que
Mlle Lotaud est en train de faire une crise dans la chambre. L'infirmire s'y rend aussitt
et trouve Mlle Lotaud dans un tat d'agitation psychomotrice important. Une patiente de la
chambre voisine est prsente et elle semble inquite et dsempare face la jeune femme. Elle
n'arrte pas de rpter d'un air anxieux : Mais calme-toi donc ! >. Mlle Lotaud est ple, en
sueur et sa respiration est haletante. Voyant l'infirmire, elle s'crie d'un air paniqu : J'ai
l'impression que je vais mourir Que plus rien n'est rel Je me sens oppresse Mon
cur bat 100 l'heure. Qu'est-ce qui m'arrive ? !! >

1. IDENTIFIER LES DONNES SIGNIFICATIVES

Quelles donnes relve-t-on ? Pourquoi sont-elles sig nificatives ?


Appeler la personne par son nom est important dans l'tablissement du contact et
Nom de la personne
de la communication
Son ge 25 ans L'ge peut tre significatif par rapport la survenue d'une pathologie
Agitation psychomotrice intense, pleur, sueurs, Ce sont des donnes cliniques voquant un tat pathologique spcifique qui va
tachycardie, polypne, sensation d'irralit ncessiter une prise en charge infirmire et mdicale
Leur tat sera considrer aprs la prise en charge de la patiente car cela peut
Les voisines de chambre sont affoles et dsempares
avoir un impact sur elles du fait de la spcialit

2. COMPRENDRE ET VALUER LA SITUATION

Que faut-il comprendre ? valuation


Facteur de risque
Mlle Lotaud est dans une priode de vie durant laquelle la survenue d'attaques de panique est plus frquente. Il cohrent avec les
pourrait s'agit d'une crise inaugurale donnes de sant
publique
Les signes cliniques sont significatifs d'une attaque de panique que l'infirmire doit tre capable de reprer car Il s'agit d'une crise de
cette pathologie relve d'une urg ence psychiatrique et justifie une prise en charge immdiate. tant donn son panique qui ncessite
tat d'anxit intense, il est possible (mme si ce n'est pas la majorit des cas) que la personne se nuise elle- une prise en charge
mme (fuite inconsidre). d'urgence
Les voisines de chambre sont prsentes et parlent la patiente d'un air affol. Or, dans un contexte de crise
panique, il est indispensable de rduire les stimuli externes. C'est la raison pour laquelle les propos des voisines Soustraire la patiente
ne calment pas la patiente, c'est donc l'infirmire de veiller ce qu'elles n'interviennent pas et elle doit prendre aux stimuli externes
en charge la patiente
L'tat de Mlle Lotaud provoque de l'anxit chez les voisines de chambre. Une infirmire (autre que celle qui Besoin de rassurer les
va s'occuper de Mlle Lotaud) va prendre en charge leur tat voisines

3. METTRE EN UVRE LES ACTIONS

Quelles actions met-on en place ? Pourquoi ?


Faire immdiatement appeler le mdecin (par
L'attaque de panique est une urgence qui demande en elle-mme une intervention
une autre infirmire que celle qui s'occupe de
mdicale rapide
Mlle Lotaud)
Conduire la personne dans une pice o elle La personne en panique voit son anxit majore par les lments environnementaux et il
pourra tre au calme est important de diminuer les stimuli qu'elle reoit (effet de pare-excitation recherch)
Laisse seule dans la situation dans laquelle elle se trouve, son angoisse risquerait de se
Rester constamment auprs de la jeune femme majorer et elle risquerait de se nuire elle-mme sous l'effet de la panique. La prsence
d'un soignant est ncessaire pour prvenir les risques
Demander Mlle Lotaud de respirer plus
lentement, bouche ferme, en gonfl ant L'aider modifier son rythme respiratoire va diminuer les sensations de vertige causes
par l'hyperventilation et entranera une diminution de la frquence cardiaque
l'abdomen et non la poitrine
Cela vient contrer son sentiment de dralit : quelqu'un est l, prsent pour elle
Ne pas lcher le contact visuel, lui tenir la main
(prsence relationnelle)
Parler de faon calme la personne, lui dire
Le calme et les paroles rassurantes de l'infirmire vont contribuer aider la personne
des paroles rassurantes, lui expliquer que la
se calmer
crise a un cycle et qu'elle va passer
Prendre ses paramtres : TA, pouls dans la
La surveillance somatique permettra de donner au mdecin des indications prcises
mesure du possible, ds que la personne
concernant le droulement de la crise
commence se calmer
L'infirmire qui a accompagn Mlle Lotaud durant sa crise est devenue un lment de
l'arrive du mdecin, rester prsent durant
ralit rassurant auquel elle s'accroche. Le soignant identifi comme tel ne quitte donc
l'examen et l'entretien mdical
pas la patiente

4. NOTER ET ANALYSER LES RSULTATS OBTENUS

Rsultats valuation des rsultats de la prise en charg e


Le mdecin a diagnostiqu une attaque Le diagnostic de la crise de panique est confirm et les caractristiques sont notes dans le
de panique dossier mdical
Diminution de l'angoisse et de l'tat Les mesures de pare-excitation (isolement dans une pice au calme, attitude directive de
d'agitation de Mlle Lotaud l'infirmire) et l'attitude rassurante de l'infirmire ont t efficaces avec Mlle Lotaud
Les deux patientes prsentes lors de la L'intervention infirmire les a rassures. Elles ont compris ce qui s'est pass, ce qui facilite leur
crise de Mlle Lotaud sont calmes apaisement
S'ENTRAINER
VRIFIER SES CONNAISSANCES
1. QROC (questions rponses ouvertes courtes)
1.
Pour chaque structure de personnalit, quel est le type d'angoisse et de mcanisme de dfense
prvalent ? Quelle est l'instance psychique dominante ? Quel type de relation d'objet est mis en place ?
Quel est son rapport au principe de ralit ?

Corrigs
1.
Dans la structure nvrotique
Le type d'angoisse prvalent est l'angoisse de castration.
Les mcanismes de dfense prfrentiels sont le refoulement et le dplacement.
L'instance psychique dominante est le Moi.
La relation d'objet qu'elle dveloppe est gnitale.
La personne est rgie par le principe de ralit.
Dans la structure psychotique
Le type d'angoisse prvalent est l'angoisse de morcellement.
Les mcanismes de dfense prfrentiels sont le clivage du moi, le clivage de l'objet,
l'identification projective et la projection.
L'instance psychique dominante est le a.
La relation d'objet qu'elle dveloppe est fusionnelle.
Son rapport au principe de ralit est fond sur le dni de celle-ci et le principe de plaisir est
prvalent.
Dans l'organisation limite
Le type d'angoisse prvalent est l'angoisse de perte et d'abandon.
Les mcanismes de dfense prfrentiels sont la projection, l'identification projective, le dni,
l'idalisation, l'omnipotence, la dvalorisation.
L'instance psychique dominante est l'idal du Moi.
Le type de relation d'objet qu'elle dveloppe est de type anaclitique avec le dveloppement
d'un fonctionnement en faux-self.
Elle reconnat le principe de ralit mais n'en tient pas compte, le principe de plaisir tant
souvent prvalent.
5. Signes cliniques
COMPRENDRE
LE SYMPTOME
Dfinition
En psychopathologie, le symptme est un phnomne qui la fois rvle l'tat pathologique d'une
personne et qui reprsente la manifestation d'un trouble psychique telle que la vit subjectivement
celle-ci.
Les symptmes sont donc diffrents des signes cliniques qui, eux, sont des manifestations objectives
de la maladie, releves par le mdecin.
Le sens du symptme
Pour la psychanalyse, le symptme reprsente une tentative de gurison. C'est un compromis entre le
dsir et la dfense. Le symptme exprime donc la fois un conflit psychique et une tentative de
construire une solution, mme si celle-ci est malheureuse.
Le mcanisme l'uvre dans le symptme
Quand une reprsentation pulsionnelle tombe sous le coup d'un interdit interne, elle est refoule dans
l'inconscient de la personne par le phnomne de censure opre par le Surmoi. Cependant, elle n'est
pas limine compltement. Les lments refouls vont alors tenter de revenir la surface, de se
manifester d'une manire ou d'une autre : c'est ce qu'on appelle le retour du refoul.
Ce qui est refoul peut utiliser plusieurs artifices pour djouer la censure du Surmoi : le rve, les
lapsus, les oublis et les actes manqus ou encore les symptmes.
En quelque sorte, le symptme constitue une forme de dguisement de la reprsentation refoule,
celle-ci tant rendue alors acceptable pour la conscience (le Moi). Le symptme est donc une forme
de compromis entre les dsirs (a) et les interdits (Surmoi). Il apparat quand les mcanismes de
dfense ne suffisent plus contenir l'angoisse. Toute l'conomie psychique du sujet se fige alors
autour de ceux-ci.
Ce mcanisme explique la capacit de rsistance de certains symptmes, ceux-ci tant
fondamentalement utiles l'quilibre du sujet. Face au symptme, le soignant devra donc toujours
s'interroger sur la manire dont celui-ci s'inscrit dans l'histoire de la personne.
Les bnfices du symptme
Les bnfices primaires
L'apparition du symptme dclenche de faon immdiate une dcharge pulsionnelle qui entrane elle-
mme une diminution du conflit interne. C'est ce qu'on appelle le bnfice primaire du symptme.

Daniel est aide-soignant. De faon gnrale, il aime que les choses soient ranges et
propres, ce qui constitue une qualit dans sa profession. Il remarque cependant que lorsqu'il
est mis sous pression par la quantit de travail accomplir, il a tendance s'activer et son
activit de prdilection est de faire une dsinfection complte de la paillasse. Certains jours, il
peut recommencer cette action 3 ou 4 fois sur son poste, alors que cela n'est pas ncessaire.
Quand ses collgues reprent son mange, ils sourient et lui disent :
a y est, tu es reparti dans le nettoyage
Daniel ne rpond pas. Nettoyer lui fait du bien car il se sent moins sous pression ensuite.
En nettoyant, Daniel ressent une diminution de la pression interne qui l'habite, c'est le
bnfice primaire de son symptme d'allure obsessionnelle qui s'apparente ici un mcanisme
de dfense (activisme).

Le modle analytique suggre que le symptme permettrait l'expression d'un dsir inconscient de
faon dguise, constituant une sorte de mtaphore. C'est la raison pour laquelle il serait vain et
nuisible pour la personne de chercher la dbarrasser tout prix de son symptme : il lui est utile
pour maintenir un quilibre (malheureux) au sein de son psychisme.
Les bnfices secondaires
La personne peut galement tirer un bnfice secondaire de son symptme, en jouissant de l'attention
dploye autour d'elle quand elle est malade (assistance, attention, soutien).

Madame Lantier souffre d'une dpression chronique qui rapparat de faon cyclique
dans sa vie. Quand elle est malade, ses symptmes (fatigue, inhibition psychomotrice,
tristesse) l'amnent rester prostre chez elle, se plaignant de ne plus tre capable de faire
quoi que ce soit. Son mari est entrepreneur et est souvent absent. Cependant, quand son pouse
prsente des symptmes amplifis, il passe plus de temps la maison, tant aux petits soins
pour elle. Il lui fait sa toilette, lui fait manger, etc. Ses amis aussi viennent plus souvent la
voir.
Si les symptmes de Mme Lantier lui apportent un bnfice primaire par la diminution du
conflit psychique qui l'habite, elle en tire galement un bnfice secondaire par le surcrot
d'attention dont elle est l'objet quand elle est malade.

La personne malade a donc deux bonnes raisons de s'accrocher son symptme, et il serait vain
d'essayer de l'en priver. En hospitalisation, quand ce phnomne est repr chez un patient, il
convient, paralllement au soutien donn, de l'aider rinvestir peu peu d'autres espaces de la
relation dans lesquels il pourra tirer bnfice terme.

Madame Lantier est hospitalise. Elle a tendance reproduire dans le service les attitudes
qu'elle avait la maison, demandant Josiane, l'aide-soignante qui s'occupe d'elle le matin, de
la laver et de tout faire sa place . Au dpart, Josiane rpond sa demande (et son besoin)
tout en l'encourageant participer aux activits sociothrapeutiques qui ont lieu dans le
service. Mme Lantier commence par refuser, mais encourage galement par son psychiatre
et par le reste de l'quipe soignante, elle finit par accepter. Peu peu, elle noue des liens et tire
des satisfactions de ce qu'elle fait, les soins relationnels reus et son traitement antidpresseur
l'accompagnant dans sa remonte thymique. Au fil des jours, Josiane diminue peu peu l'aide
qu'elle apporte Mme Lantier, stimulant celle-ci avec une douceur ferme.
Par ailleurs, le psychiatre rencontre le mari, lui expliquant qu'il serait bon pour son pouse (et
pour lui-mme) qu'il dgage du temps afin de passer des bons moments avec elle, la
maladie n'taneur de rapprochement entre les poux.

Conduite infirmire face au symptme


Il est important de ne pas chercher dbarrasser une personne de son symptme, celui-ci
reprsentant une protection contre un effondrement psychique. Toutefois, dans la prise en
charge thrapeutique, il sera important de travailler sur deux fronts la fois avec la personne
malade :
faire un travail de fond, par des entretiens pendant lesquels la personne va exprimer sa
souffrance sous-jacente et travailler sur ce qui a provoqu la mise en place des dfenses ;
aider la personne grer son symptme et les aspects limitant de celui-ci.
Par exemple, un patient toxicomane ayant des conduites agressives sera d'une part invit
exprimer son mal-tre en thrapie individuelle et de groupe, et, d'autre part, l'quipe
soignante opposera un cadre thrapeutique clair ses dbordements agressifs.
La fonction d'alerte du symptme chez l'enfant
Le symptme exprim par l'enfant est la fois le signe d'une souffrance qui souvent ne peut tre dite
verbalement et l'expression d'une difficult.
La consultation en pdopsychiatrie est provoque par un symptme existant chez l'enfant, symptme
dont les parents (plus souvent que l'enfant) esprent la disparition. C'est donc souvent lorsque le
symptme devient drangeant ou inquitant pour l'entourage et que ses possibilits d'y faire face sont
dpasses, que le recours aux spcialistes devient ncessaire.
Dans ce cadre, la force avec laquelle se manifeste le symptme n'est pas uniquement fonction de la
gravit du trouble en lui-mme, mais galement fonction des capacits de tolrance de l'entourage
un moment donn. Il s'agit donc pour le soignant de considrer deux choses :
les manifestations du trouble ;
le contexte dans lequel il s'inscrit.
De la mme manire ce n'est pas seulement le caractre bruyant du trouble qui caractrise sa gravit.
Un enfant insupportable pourra tre simplement inquiet de l'arrive d'un petit frre alors qu'un enfant
trop rserv et qui dort mal pourra prsenter un syndrome dpressif qui, s'il perdure, risquera d'avoir
des effets limitant sur son dveloppement.
Par ailleurs, il est important de considrer le fait que chez un enfant, les symptmes sont labiles, que
les signes pathologiques sont d'volution variable. Un changement de situation environnementale
et/ou une prise en charge prcoce et adapte peuvent grandement influer sur une symptomatologie a
priori impressionnante.

L'infirmier face au symptme de l'enfant


L'radication du symptme et sa correction ne constituent pas une fin en soi. Au contraire, si
le symptme est expression, il importe de le considrer et de le replacer dans la dynamique de
vie de l'enfant. Bien sr, il peut parfois tre souhaitable de modifier l'expression de ce
symptme ou d'en rduire l'acuit afin d'apaiser la situation, avant de prendre en compte la
dynamique familiale.
Globalement, l'intention soignante sera d'accompagner l'enfant vers un dveloppement, une
maturation et de soutenir voire de guider la famille dans ce sens.

Points cls retenir


Pour la psychanalyse, le symptme reprsente une tentative de gurison. C'est un
compromis entre le dsir et la dfense.
Quand les dfenses restent mobilises de manire prolonge, l'conomie psychique du
sujet se fige et le mcanisme de dfense devient un symptme. Le symptme reprsente
alors le dernier rempart contre la dsorganisation psychique.
La personne tire des bnfices primaires et secondaires de son symptme. Les bnfices
primaires correspondent la dcharge pulsionnelle occasionne par la mise en place du
symptme en lui-mme. Les bnfices secondaires correspondent l'attention dploye
autour de la personne cause de sa maladie.
Chez l'enfant, le symptme est le signe d'une difficult et d'une souffrance psychique qui
n'arrivent pas tre verbalises. Il a une fonction d'alerte. Ses symptmes sont labiles et
d'volution variable. Un changement de situation environnementale et/ou une prise en
charge prcoce et adapte peuvent grandement influer sur une symptomatologie a priori
impressionnante.
L'infirmier doit toujours tenir compte de deux lments : le type de symptme qu'un
enfant prsente et le contexte dans lequel celui-ci s'inscrit.
La Smiologie Psychiatrique
Les signes cliniques exprims par une personne viennent caractriser sa symptomatologie. La
smiologie psychiatrique est donc l'tude des signes et des symptmes observables chez les
personnes atteintes de troubles psychiques. On appelle signe ce qui est repr par l'observateur
(infirmier, mdecin, etc.), et le symptme, mme s'il est galement observable, correspond plus
spcifiquement ce que dcrit la personne quand elle parle de son trouble. Quand un ensemble de
signes et de symptmes est associ de faon signifiante, on parle alors de syndrome (exemple : le
syndrome dpressif).
L'expression smiologique est importante car elle vient caractriser une symptomatologie. Tout
comme les autres fonctions de l'organisme, la finalit du psychisme est de contribuer l'adaptation
adquate d'une personne son environnement. Pour y arriver, il va utiliser deux lments :
des donnes fournies par les organes des sens qui vont le renseigner la fois sur son
environnement extrieur (perceptions visuelles, auditives, reconnaissance des formes, etc.) et son
tat intrieur (motions, douleurs, sentiments, apprhension des besoins personnels, penses, etc.) ;
des rponses motrices rflexes et instinctives qui, prenant appui sur les donnes sensorielles,
vont s'exprimer sous forme de conduites, de comportements sociaux, de stratgies
comportementales, etc. Il est noter que ds qu'elles s'expriment, ces rponses motrices font elles-
mmes l'objet d'une perception chez la personne.
L'ensemble de ces mcanismes donne lieu la description de multiples fonctions et facults : la
perception, la vigilance, l'attention, la mmoire, l'humeur, le jugement, etc. Le drglement de ces
diffrentes facults va pouvoir tre assimil divers troubles psychiques : la paranoa correspond
un trouble du jugement, la dpression un trouble de l'humeur, l'anorexie un trouble des conduites
instinctives (ou instinctuelles), etc.
La connaissance du vocabulaire smiologique est importante pour l'infirmier divers titres : elle lui
permet de comprendre les observations mdicales et lui-mme va utiliser quotidiennement ce
vocabulaire au cours de ses changes professionnels ainsi que dans ses crits dans les dossiers de
soin des patients.
La smiologie peut tre classifie en diffrentes catgories :
les troubles de la prsentation et du contact ;
les troubles des fonctions intellectuelles suprieures ;
les troubles du fonctionnement de la pense ;
les troubles de la conscience de soi et de l'environnement ;
les troubles des perceptions ;
les troubles psychomoteurs ;
les troubles de l'tat motionnel ;
les troubles des conduites instinctuelles ;
les troubles des conduites sociales.
Les troubles de la prsentation et du contact
Lors d'un premier contact avec une personne, la premire chose que l'on observe est sa prsentation
gnrale, sa tenue vestimentaire et son apparence physique, ainsi que sa manire d'entrer en contact
avec les autres. Ces lments sont importants noter car ils sont susceptibles de donner d'emble des
indications sur l'tat psychique et motionnel d'une personne.
La prsentation gnrale
La manire dont la personne effectue ses soins personnels peut tre significative de certains troubles
psychiques. Dans les tats dpressifs, la personne pourra avoir tendance ngliger ses soins
personnels, ceci pouvant aller jusqu' l'incurie qui se manifeste par un manque total de soins
personnels et d'hygine avec une indiffrence aux consquences de ce comportement. L'incurie peut
galement venir signer des troubles psychotiques ou un tat dmentiel. La tenue vestimentaire peut
galement donner des indications sur l'tat psychique d'une personne. Ainsi, une tenue dbraille ou
loufoque pourra signer un tat maniaque et une tenue trange respectant peu les codes vestimentaires
avec un certain laisser-aller (taches sur les vtements, pan de chemise sorti du pantalon, etc.) peut
indiquer un tat schizophrnique, etc.
Les mimiques
La personne peut prsenter une hypermimie, c'est--dire une exagration des mimiques (exemples :
l'euphorie dans l'tat maniaque ou le thtralisme, dans l'hystrie), une hypomimie avec une
diminution notable des mimiques par rapport la normale, une amimie c'est--dire une absence totale
de mimiques. L'hypomimie et l'amimie peuvent tre observes au cours des tats dpressifs, des tats
mlancoliques (la mimique est alors douloureuse et fige), ou dans les tats schizophrniques. Dans l
'chomimie, la personne a tendance reproduire en miroir les mimiques de son vis--vis (retard
mental, simulation, hystrie, schizophrnie). Enfin, dans la paramimie, la personne a des mimiques en
discordance avec ses affects (schizophrnie).
Le contact
La personne peut manifester une rticence dans le contact. Celle-ci est toujours noter car, au-del
de la rticence normale se livrer lors d'une premire rencontre, le refus ou l'vitement du contact
peut masquer un dlire sous-jacent (trouble psychotique) ou encore signer un tat dpressif grave
avec risque suicidaire. Au contraire, une familiarit excessive peut signer un tat maniaque ou une
nvrose hystrique. La bizarrerie ou la froideur peuvent indiquer une schizophrnie. Le ludisme
(calembours inappropris, moqueries envers le personnel ou les autres patients, relation de jeu
permanente) se retrouve dans les tats maniaques. La glyschrodie est l'tat d'une personnalit
qualifie d' adhsive , la personne collant littralement au soignant.

Bernard est schizophrne et il vit dans un studio en ville. Il est suivi par les infirmiers de
secteur et son tat est relativement stable. Chaque jour, il va au bureau de tabac pour acheter
deux paquets de cigarettes et son comportement bizarre inquite assez la clientle. Pendant
tout le temps o il doit faire la queue, il regarde les gens en tournant la tte de faon brusque
et il les interpelle en prononant des onomatopes sonores, le regard exorbit.
Les troubles des fonctions intellectuelles suprieures
Les fonctions intellectuelles suprieures recouvrent la vigilance, l'attention, la mmoire, le langage et
les gnosies. Chacune de ces fonctions peut prsenter des altrations. En dehors des atteintes
organiques crbrales (dmence, retard mental ou confusion mentale non psychogne) qu'il sera
important de reprer, l'altration de ces fonctions signe de nombreux troubles psychopathologiques
(dpression, troubles anxieux, tats psychotiques, etc.).
Les troubles de la vigilance
La vigilance traduit un tat de prsence au monde et rsulte de l'activation de structures spcialises
du tronc crbral. La vigilance d'une personne est value selon ses capacits rpondre aux stimuli,
ainsi que son aptitude soutenir un entretien. Il existe des niveaux croissants de dficits de la
vigilance :
l'hypervigilance (ou vigilance augmente) qui est un tat de surexcitation psychique qui se
rencontre de faon adapte dans les situations de danger et de manire inadapte dans les tats
anxieux, le syndrome maniaque ou dans les cas de prise de substances (cafine, amphtamines,
cocane) ;
l'hypovigilance est une diminution de la vigilance, pathologique en dehors du sommeil. Selon le
degr de la baisse de la vigilance, on distingue plusieurs stades :
l'obnubilation (ou obtusion) qui se traduit par un moussement de la conscience avec une
lenteur de la pense, difficults de comprhension, de reprage dans le temps et l'espace, ainsi
qu'une difficult produire un effort,
la confusion qui correspond une dissolution de la conscience avec une dsorientation
temporo-spatiale et des troubles mnsiques,

Monsieur Wienner a 68 ans et il vient d'tre hospitalis dans un service de


psychiatrie adulte car il a t retrouv errant dans les rues de son village. Arriv dans le
service, il se montre incapable de une feuille sur laquelle son nom est crit afin qu'il
puisse mieux la retrouver, ce qui arrive au bout de quelques jours. Ils viennent galement
le chercher pour le conduire aux repas, sinon, il ne s'y rend pas.
Monsieur Wienner souffre d'un syndrome dmentiel, un trouble dgnratif qui
provoque notamment un tat de confusion avec une dsorientation temporo-spatiale.

l'hbtude qui se manifeste par une sidration de la pense, de la mmoire avec un tat
d'indiffrence l'environnement,
la stupeur est une diminution trs importante de la vigilance avec arrt des oprations
mentales, arrt de la production verbale (mutisme) et indiffrence affective. La stupeur peut se
retrouver dans les troubles psychotiques, dans le trouble panique ainsi que dans les tats de stress
post-traumatique,
le coma traduit une perte totale de la conscience avec absence totale ou partielle de la ractivit
aux stimulations douloureuses.
Les troubles de l'attention
L'attention correspond la capacit de concentrer son activit mentale sur un secteur dtermin. Il
existe deux types d'attention : l'attention spontane (ou flottante) qui est la disponibilit se fixer
sur un stimulus, et l'attention volontaire (ou rflchie) qui marque la capacit se concentrer
pendant un temps donn. Il existe divers niveaux de troubles de l'attention :
l'hypoprosexie se manifeste par une difficult ou une incapacit partielle ou totale (on parle
alors d'aprosexie) fixer son attention sur un sujet prcis. Ce symptme est retrouv dans la
schizophrnie et les troubles dpressifs ;
l'hyperprosexie dsigne un tat o l'attention est augmente (mfiance paranoaque, attente
anxieuse) ou polarise sur un champ limit (hypocondrie, tat dlirant) ;
la distractibilit, o l'attention ne peut se fixer que de manire transitoire au gr des
sollicitations de l'environnement immdiat (tat maniaque).
D'une faon gnrale, il est noter que les troubles de la vigilance s'accompagnent toujours d'un
trouble de l'attention.
Les troubles de la mmoire
ct des troubles de la mmoire d'origine neurologique transitoire (amnsie transitoire, amnsie
post-confusionnelle) ou dfinitive (amnsie antrograde, rtrograde ou globale), il existe des
altrations mnsiques d'ordre purement psychiatrique :
l'amnsie post-motionnelle survient aprs un stress. La personne a oubli l'vnement li la
situation de stress ;
l'amnsie lective concerne uniquement l'abolition du souvenir d'un moment prcis de la vie
d'une personne (ou d'un vnement, ou d'une personne) ;
l'ecmnsie se traduit par l'mergence brutale de souvenirs anciens vcus comme une exprience
actuelle (le pass est pris pour le prsent) ;
les distorsions mnsiques se produisent quand des lments imaginaires ou dlirants viennent
infiltrer les souvenirs de la personne (dans la schizophrnie) ;
les paramnsies ou illusions de la mmoire, sont des productions imaginaires plus ou moins
riches, prises pour des souvenirs. Contrairement l'ecmnsie, il ne s'agit pas de sensations ou de
situations qui ont dj t vcues. On en distingue plusieurs types :
les fausses reconnaissances, qui sont des identifications errones de personnes ou de lieux. Le
patient pense avoir dj t en contact avec telle personne ou telle situation. Ce symptme peut
tre prsent dans la dmence ;
les fabulations, qui sont des rcits imaginaires, souvent riches de dtails, pouvant se modifier
selon les moments et les circonstances. Elles viennent compenser un dficit mnsique ;
la dsorientation temporo-spatiale est l'incapacit de se reprer par rapport au temps et
l'espace. On rencontre ces troubles dans le syndrome confusionnel, la dmence et certaines formes
de troubles de l'humeur.
Les troubles du langage
Le langage est l'un des principaux vecteurs de communication et si certains troubles du langage
peuvent tre lis des troubles neurologiques (comme par exemple les aphasies), d'autres sont
d'ordre psychiatrique. Le langage peut tre perturb dans sa dynamique ou/et dans son contenu.
Les perturbations de la dynamique du langage
La logorrhe se traduit par un discours acclr et prolixe (on parle aussi de diarrhe verbale) et
tmoigne d'une acclration des processus psychiques (tachypsychie). La logorrhe se rencontre au
cours des tats maniaques et hypomaniaques. Une logorrhe importante s'accompagne
gnralement d'une fuite des ides (le discours est tellement acclr qu'il devient compltement
dcousu).
Le ralentissement du discours peut tre observ dans la dpression ou dans certains cas de
schizophrnie.
Le mutisme : il s'agit d'une absence de communication verbale sans cause organique cela. La
signification est variable : conversion hystrique, opposition chez un patient sous l'effet d'un dlire
(mfiance paranoaque), anxit, tat dpressif, simulation, ou encore repli autistique au cours de la
schizophrnie.
Il est noter que le barrage et le fading (voir page suivante), qui sont des troubles de la pense,
peuvent galement expliquer une interruption brusque du discours.
Les perturbations du contenu du langage
Le lapsus est l'utilisation involontaire d'un mot la place d'un autre. Pour la psychanalyse, le
lapsus n'a pas de signification pathologique et traduit simplement l'mergence d'un dsir
inconscient.
L' cholalie est la rptition en cho par le patient qui rpte des mots de son interlocuteur
(schizophrnie, dmence).
La coprolalie est une impulsion verbale mettre de faon brusque et indpendante de la volont
de la personne, des sries de mots caractre grossier.
Les paralogismes correspondent l'utilisation de mots dtourns de leur sens et les nologismes
sont des crations de mots. Ils sont frquemment observs au cours de la schizophrnie.
La glossolalie (ou schizophasie) est un paralangage cr dans certains cas par la personne
schizophrne et comprhensible de lui seul.
Les strotypies sont des rptitions de mots ou de phrases, de manire automatique sans
signification ni relation avec le contexte (mlancolie dlirante, schizophrnie).
Le parasitage se manifeste par un discours du patient maill de sons, mots ou phrases hors de
propos.
La persvration est la rptition en boucle d'une rponse qui en fait tait adapte une question
antrieure. Cette rponse est redonne toutes les questions qui suivent au cours de l'entretien
(dmence, confusion mentale, schizophrnie).
Les troubles gnosiques
Les gnosies sont le rsultat des fonctions d'intgration perceptive.
L'anosognosie est l'incapacit d'une personne se reconnatre malade. Elle est caractristique des
troubles psychotiques en gnral.
Les troubles du jugement
Le jugement correspond la fonction intellectuelle la plus leve et la plus complexe. Dans le
jugement, la qualit de l'activit intellectuelle dans son ensemble est apprcie sous l'angle de la
raison :
les carences du jugement s'observent chaque fois que les capacits intellectuelles sont
diminues (confusion mentale, arriration mentale, dmence) ;
les distorsions du jugement peuvent tre de plusieurs sortes :
les interprtations sont des jugements faux ports sur une perception exacte et peuvent se
rencontrer dans les tats dlirants en gnral,

Claudie entend des bruits de craquement durant la nuit dans sa vieille maison.
Aussitt elle pense que ce sont les esprits vengeurs qui viennent pour l'emporter dans les
limbes de la nuit vers le fin fond de l'enfer. Elle s'enferme alors dans un petit cagibi et y
reste toute la nuit.

la fausset du jugement qui est typique de la paranoa o la personne dveloppe un


raisonnement rigoureux logique pour aboutir des conclusions errones,

chaque fois que quelqu'un le regarde dans les yeux, M. Paul est persuad que celui-
ci fait partie du complot qui vise l'emmener dans les prisons de Guantanamo.

le rationalisme morbide qui est observ dans la schizophrnie et se compose d'abstractions


ordonnes de faon pseudo-logiques et floues.
Les troubles du fonctionnement de la pense
Les troubles de la pense sont importants reprer car ils sont significatifs de nombreux troubles
psychiques. De faon gnrale, on distingue les troubles du cours de la pense de ceux de son
contenu.
Les troubles du cours de la pense
Dans la tachypsychie, la personne prsente une acclration de la pense accompagne gnralement
d'une fuite des ides, c'est--dire un relchement du lien associatif entre les ides. La tachypsychie est
prsente dans les tats maniaques, ainsi que dans les intoxications par des substances
psychostimulantes. Dans la bradypsychie au contraire, la pense est ralentie (tats dpressifs,
syndrome confusionnel). Le barrage se manifeste par une brusque suspension du discours au cours
d'une phrase, puis par une reprise de celui-ci sur le mme sujet ou sur un autre. La personne est
incapable d'expliquer ce qui s'est pass en elle pendant l'intervalle de temps, il y a eu un blanc , un
vide dans la pense. Dans le fading mental la pense s'englue pendant quelques instants et le dbit
de la personne diminue puis reprend de faon progressive. Ces deux derniers symptmes sont
caractristiques de la schizophrnie.
Les troubles du contenu de la pense
Ces troubles sont essentiellement de deux sortes et, suivant les cas, ils signifient la prsence soit de
troubles psychotiques, soit de troubles nvrotiques. Ainsi, les phobies et obsessions indiquent plutt
une problmatique nvrotique (mme si elles apparaissent parfois chez les sujets psychotiques), alors
que la symptomatologie dlirante relve d'une problmatique psychotique (mme s'il peut arriver,
dans certaines circonstances, qu'une personne de structure nvrotique puisse faire un pisode dlirant
aigu isol).
Les phobies
La personne est envahie de crainte irraisonne en rapport d'un objet ou d'une situation sans danger
objectif. Les phobies se rencontrent dans la nvrose phobique. Il est noter que le processus phobique
appartient au fonctionnement psychique normal, ne reprsentant alors qu'un moyen dfensif pour la
personne de traiter l'extrieur d'elle-mme (par exemple, la peur des vers de terre) une
reprsentation interne qui ne peut tre accepte et traite par la conscience (la vision fortuite du sexe
du pre). On ne parle de pathologie que quand le mcanisme de dfense utilis se rigidifie, se
transformant en une symptomatologie qui va envahir la psych de la personne de faon l'handicaper
dans son fonctionnement global de vie.
A l'heure actuelle, sont dfinis trois types de phobies :
l'agoraphobie : peur de se retrouver dans des situations d'o il pourrait tre difficile de
s'chapper rapidement ou d'obtenir de l'aide ou encore peur de se retrouver dans des espaces
dcouverts ou des lieux publics ;
les phobies spcifiques : peur irraisonne d'animaux (souris, araignes, serpents, etc.), d'objets
offensifs (objets tranchants, armes feu), phobies d'impulsion (crainte de blesser autrui avec une
arme, de l'trangler, peur de se dfenestrer, de se jeter sous un train, etc.) ;
les phobies sociales : peur du regard de l'autre, celui-ci tant peru a priori comme dvalorisant
(crainte de parler, de manger en public,etc.). La personne a peur de se retrouver dans certaines
situations sociales ou dans des situations de performance.
Les obsessions
L'obsession correspond une ide ou un sentiment qui s'impose la conscience de la personne qui
les ressent comme contraignant. Malgr tous ses efforts, il lui est impossible de les chasser. Elles se
rencontrent dans les troubles obsessionnels compulsifs (nvrose obsessionnelle).
Les obsessions peuvent se dcliner sous trois grands thmes.
Les thmes lis la propret, la puret, la protection corporelle
La peur de se salir.
La peur d'tre contamin (microbes, poison, irradiation, etc.).
La peur irrationnelle d'tre atteint par une maladie grave.
Face ces peurs, la personne va mettre en place des conduites compulsives de protection :
les rites de lavages (la personne se lave sans cesse les mains, nettoie sa maison plusieurs fois par
jours, etc.) ;
la mise en place d'un dlire du toucher (la personne vite de toucher les autres, les poignes
de portes, etc.).
Les thmes lis l'ordre, la prcision et la vrification
Il y a chez la personne une incapacit supporter le dsordre, ou de voir bouger un objet de sa place,
ne serait-ce que d'un millimtre.
Les conduites compulsives mises en place pour contrer l'angoisse pourront tre :
une manie du rangement, du classement mticuleux ;
une manie de vrifier sans cesse (vrification sans fin qu'une porte est ferme, que le gaz est
teint, etc.).
Les thmes lis au besoin de contrler le temps
Ces thmes seraient fortement lis une angoisse de mort envahissante :
L'incapacit tre en prsence d'un instrument mesurant le temps, montre horloge, etc. ;
L'obsession du classement des souvenirs ;
La rdaction de listes sans fin de tches accomplir ;
La ponctualit la seconde prs.
Le dlire
Le mot dlire vient du latin dlirare qui signifie : sortir du sillon . Le dlire vient donc remplacer
la ralit communment admise. Dlirer, signifie sortir du rel sans pouvoir s'en rendre compte, le
dlire faisant alors office de ralit pour la personne. Le dlire correspond donc un trouble du
contenu de la pense caractris par la permanence d'ides drelles auxquelles la personne adhre
de faon forte. Ces ides sont manifestement en dsaccord avec les faits observs et les croyances
habituellement partages dans un contexte culturel donn. Ces ides ne sont pas modifiables : la
personne est totalement convaincue de leur vracit, malgr la dmonstration factuelle de
l'inexistence de celles-ci. Les ides dlirantes sont symptomatiques des psychoses, de la mlancolie, et
dans certains cas, de la manie.
Le dlire est caractris par :
des mcanismes (le mode de production des ides dlirantes) ;
des thmes ;
une organisation structurale spcifique.
Les mcanismes du dlire
Ce sont les modes de production selon lesquels la pense dlirante s'exprime. Dans les descriptions
classiques ; cinq mcanismes principaux sont dcrits.
L' imagination. Le dlire se construit comme une histoire imaginaire dans laquelle la personne
dlirante joue le premier rle. Ce sont des laborations le plus souvent grandioses, plus ou moins
vraisemblables qui ont tendance s'enrichir avec le temps. Ce type de dlire a souvent trait des
thmes grandioses et extraordinaires (paraphrnie).

Exemple : Je suis le fi ls du roi d'Espagne , j'ai t enlev par des extraterrestres ,


etc.

L' interprtation. La pense de la personne est distordue, celle-ci interprtant de faon errone
un fait rel. Elle a l'impression d'tre perscute (paranoa).

Exemple : Le regard que vous m'avez lanc tout l'heure signifiait que vous vouliez ma
mort.

L' intuition. La personne admet de faon immdiate et intuitive une ide fausse comme tant
relle, sans vrification ou tentative de justification logique.

Exemple : Je suis le Christ revenu parmi les hommes, je le sais, c'est un fait.

L' illusion. C'est la perception relle mais dnature et dforme par le sujet qui peroit, celui-ci
ne reconnaissant aucun moment qu'il s'agit d'une erreur.

Exemple : la personne entend des cloches sonner sur quatre tons et croit en fait entendre
la place des sons mis : Tu vas mou rir.

Les hallucinations. Il s'agit d'une perception sans qu'il y ait quoi que ce soit percevoir. Il existe
divers types d'hallucinations :
Les hallucinations psychosensorielles mettent en jeux les cinq sens :
les hallucinations auditives sont les plus frquentes. Il peut s'agir de simples sons, ou encore
d'une ou plusieurs voix. Celles-ci peuvent commenter les actes ou les penses de la personne
dlirante,
les hallucinations visuelles sont plus rares. Certaines sont assez typiques, comme la vision
d'animaux effrayants,
les hallucinations olfactives ou gustatives sont encore plus rares,
les hallucinations tactiles peuvent se manifester sous forme de fourmillements, de sensations de
froid, de chaud, de piqre, etc.,
les hallucinations cnesthsiques concernent la sensibilit proprioceptive (perception interne) de
la personne .
Les hallucinations psychiques sont des perceptions dpourvues de spatialit et de temporalit.
Difficiles distinguer de l'activit mentale de la personne, elles sont composes d'ides, de
perceptions et de comportements qu'elle ressent comme imposs. Il est frquent qu'elle les explique
par des phnomnes de tlpathie ou de transmission de pense :
dans le dlire d'influence, la personne a l'impression d'tre dirige de l'extrieur (par les ondes,
la tlvision, un gourou immatriel, etc.),
dans l'automatisme mental, la personne a l'impression qu'elle n'est plus matresse de ses penses.
Elle entend un cho de la pense, de la lecture, de l'criture ou encore un cho des intentions ou des
gestes qui sont comments. La personne a la conviction dlirante qu'une force extrieure et
trangre agit en elle et contrle sa vie psychique, ses actes, ses penses et ses perceptions.
L'automatisme mental est l'un des symptmes caractristiques de la psychose hallucinatoire
chronique.
Les thmes du dlire
Ils concernent le contenu du dlire. Ceux qui sont les plus frquemment rencontrs sont :
le dlire de perscution. La personne a la conviction absolue qu'on a l'intention de lui nuire. Les
formes de perscution perues peuvent tre multiples : surveillance, menaces, calomnies,
espionnage, tentative d'empoisonnement, etc. (typique de la paranoa) ;
le dlire de revendication. C'est un thme proche du prcdent, avec cette fois la conviction
d'avoir subi un prjudice avr. La personne entreprend de nombreuses dmarches administratives
et judiciaires afin d'obtenir rparation. (paranoa) ;
le dlire mgalomaniaque. Ou encore dlire de grandeur. Il s'agit d'une surestimation de soi qui
n'est pas conforme la ralit. La personne labore des projets pharaoniques, des dpenses
dmesures, se lance dans des entreprises grandioses ;

Ds son arrive dans le service de soins psychiatriques o il est hospitalis, Monsieur


Charbonnier prcise aux membres du personnel soignant qu'il est le Ministre de la Sant et
qu'ils ont intrt bien s'occuper de lui. Chaque jour il renvoie des infirmiers ou des aides-
soignants parce qu'ils ne font pas ce qu'il leur ordonne, qu'il repre des manquements
graves au code de la sant publique , etc. Il se met dans une colre noire quand il les voit
malgr tout revenir travailler le lendemain. Il crit presque chaque jour au Prsident de la
Rpublique pour lui signaler la situation.

le dlire mystique. Le thme du dlire est bas sur les Ecritures Saintes, la parole divine. La
personne se sent investie d'une mission sotrique ou messianique accomplir ;
le dlire hypocondriaque. Il s'agit de proccupations corporelles centres sur la maladie n'ayant
aucun fondement rel : transformation corporelle, mort d'un organe, intestin infect, cur gel,
possession par un organisme tranger, etc. (mlancolie) ;
le dlire de rfrence. La personne pense tre le centre du monde. Toutes les paroles et les
attitudes des personnes qui l'entourent sont interprtes comme porteuses d'une intention son
gard ;
le dlire rotomaniaque. C'est l a conviction dlirante d'tre aim . La personne est persuade
d'tre aime par un personnage jouissant la plupart du temps d'un prestige social (mdecin, acteur,
etc). La personne passe par trois phases : la phase d'espoir et d'attente avec la mise en place d'une
forme de harclement de la personne aime (coups de tlphones, visites, cadeaux, lettres), la phase
de dpit quand elle se fait conduire puis la phase de rancune, pendant laquelle il y a un risque
majeur de passage l'acte agressif, voire de meurtre ;
le dlire d'influence. La personne a l'impression d'tre agie et commande par une force
extrieure qui a un pouvoir sur elle.
Certaines pathologies ont des thmes de prdilection (la perscution pour la paranoa, par exemple).
Quand les thmes sont multiples, la personne passant de l'un l'autre, on parle de dlire polymorphe
(schizophrnie).
Les caractristiques structurales du dlire
Le dlire peut tre structur de diffrentes manires.
Le degr de systmatisation du dlire
Certains dlires sont systmatiss, c'est--dire qu'ils partent d'une conviction dlirante et se
dveloppent ensuite de faon ordonne et cohrente. Les propos de la personne sont logiques et ils
peuvent parfois rencontrer l'adhsion d'autrui (paranoa).
Lorsqu'un dlire n'est pas systmatis, on dit alors qu'il est polymorphe (schizophrnie). Il y a alors
un enchevtrement de thmes multiples qui coexistent sans enchanement logique. Les propos sont
alors incomprhensibles et les ractions de la personne sont imprvisibles.
Le degr d'extension du dlire
Le dlire peut ne concerner qu'un secteur de la vie de la personne (par exemple le milieu
professionnel), la personne tant totalement cohrente dans les autres domaines. On parlera alors
d'extension en secteur. C'est le cas du dlire paranoaque ou de la paraphrnie.
Le dlire peut aussi s'tendre l'ensemble de la vie psychique du sujet, touchant tous ses secteurs de
vie. On parlera alors d'extension en rseau. C'est le cas du dlire du patient schizophrne.
Le degr d'adhsion son dlire
La conviction de la personne en ce qui concerne ses ides dlirantes doit tre value. Plus elle est
affirme et investie affectivement, plus le trouble est avr. Le fait que la personne devienne capable
de remettre en cause ses ides dlirantes (critique du dlire) signifie que l'tat dlirant est en voie de
rgression.
L'anciennet du dlire
On peut diffrencier deux types de dlires aigus ou chroniques suivant leur anciennet dans le
temps
Le dlire aigu (ou tats psychotiques aigus)
Pour qu'un dlire soit caractris d'aigu, il faut qu'il soit :
dbut brutal, la plupart du temps. Il y a souvent mergence d'anxit, d'asthnie, de tristesse et de
comportements insolites dans les jours qui prcdent l'closion du dlire ;
d'une dure brve (moins de 6 mois).
Ce type de trouble correspond la bouffe dlirante aigue, la psychose puerprale, les tats
maniaques dlirants, les tats mlancoliques dlirants, les pharmacopsychoses induites par des
substances (cannabis, LSD, cocane, amphtamines), les tats de dcompensation aigu de psychose
chronique (schizophrnie), certaines pathologies organiques (neurologiques) ou encore la confusion
mentale.
Le dlire chronique
Un dlire est considr comme chronique quand il est persistant et qu'il dure plus de 6 mois. Dans la
classification classique, il signe des pathologies telles que la schizophrnie, la psychose paranoaque,
la psychose hallucinatoire chronique ou la paraphrnie.
Conduite tenir face au dlire
De faon gnrale, plus le dlire d'une personne est important, moins on discute avec elle, car
cela risque d'augmenter celui-ci, ou elle risque de nous y incorporer . Les contacts verbaux
sont donc courts, centr le plus possible sur le rel.
L'infirmier face au dlire schizophrne
Le dlire schizophrne est polymorphe (enchevtrement de thmes multiples), avec une
extension en rseau (qui envahit l'ensemble de la vie psychique) et la personne y adhre
totalement. Il n'est donc pas simple de communiquer avec une personne qui en souffre, car ce
type de dlire est trs droutant. Les perceptions drelles de la personne sont trs relles
pour elle et elle les projette sur l'infirmier en permanence. Face au dlire, l'infirmier doit :
resituer la personne dans la ralit avec tact :
Marjorie dit d'un air angoiss Pedro qui lui tend son traitement : Vous avez mis mes
bbs dans vos glules ! Vous tes un assassin !
Pedro rpond avec calme : Ces glules contiennent des mdicaments, elles sont
prescrites par le mdecin, Marjorie. Ce sont les mmes que celles que vous prenez tous
les jours ,
Marjorie le regarde d'un air dubitatif : Vous tes sr ?
Pedro, toujours calme : Tout fait sr, Marjorie, prenez vos mdicaments
maintenant, s'il vous plat .
reformuler ventuellement l'motion de la personne car l on peut communiquer avec
elle sur quelque chose de rel qui peut tre partag : ( Vous avez l'air triste fch en
colre, etc. )
Si le dlire s'accompagne d'angoisse et d'agitation, pour aider la personne les diminuer,
l'infirmier pourra selon les cas (et l, la connaissance de ce que la personne tolre et de ce qui
marche avec elle est importante) :
lui proposer de prendre un bain et rester avec elle (lui masser la tte lors d'un
shampooing pour la ramener des sensations de rel, voquer les parties du corps dans
leur ensemble au fur et mesure qu'elles sont laves pour la situer dans un schma
corporel unifi) ;
lui proposer de sortir se promener et l'accompagner (quand il n'y a pas de risque de
fugue avr et que cela la calme d'habitude) pour une vacuation des tensions psychiques
par un agir ;
lui proposer de s'allonger sur son lit et toucher de faon calme et contenante tous les
contours de son corps en les nommant : Je touche la tte de Marjorie, je touche les
paule de Marjorie, je touche les bras de Marjorie, etc (l galement la connaissance de la
personne et de ce qu'elle tolre au niveau du contact est importante.) ;
ne pas faire absolument :
reformuler le dlire, ce qui risquerait de l'augmenter, avec une majoration notable de
l'angoisse ;
toucher une personne schizophrne qui ne supporte pas le contact (risque de majoration
de l'angoisse).
L'infirmier face au dlire paranoaque
Les convictions dlirantes de la personne paranoaque partent d'un fait rel (regard, geste,
information, etc) que la personne interprte de faon fausse et elles se dveloppent ensuite de
faon ordonne et cohrente (dlire systmatis) avec une adhsion totale de la personne. La
mfiance et la rigidit de caractre majorent la difficult de la relation avec elle. En fait,
communiquer avec une personne souffrant d'un dlire paranoaque est l'une des choses les
plus difficiles raliser pour l'infirmier, car bien souvent elle va l'intgrer dans son dlire et
lui faire jouer le rle de perscuteur.
tant donn la mfiance de la personne et ses capacits de perception intuitives de l'autre,
il s'agira pour l'infirmier d'tre le plus congruent possible (authenticit) avec elle : Oui,
je suis nerv. Voil plusieurs matins que je vous aide vous prparer et vous me faites
sans cesse des procs d'intention alors que je ne souhaite que faire mon travail, c'est--dire
vous aider !
Il est recommand l'infirmier d'expliquer tous ses comportements propices
interprtation sans attendre : Si j'ai point le doigt dans votre direction tout l'heure,
ce n'tait pas dirig intentionnellement vers vous car j'tais en train de montrer une
personne la direction prendre pour aller l'administration. C'est un hasard si vous tiez
sur la trajectoire ; Si je suis en retard notre rendezvous, c'est parce que j'ai t retenu
au tlphone, je suis dsol de vous avoir fait attendre . Cela va viter le dveloppement
d'interprtations supplmentaires.
Mnager la susceptibilit de la personne (qui est immense).
La ramener la ralit des choses sans s'opposer elle de faon rigide, ce qui est
extrmement difficile et dlicat. Les tentatives de communication avec elle sont souvent
voues l'chec.
Conduites viter absolument :
renoncer expliciter les malentendus : la personne paranoaque peut s'appuyer sur le
moindre dtail (retard dans un rendez-vous, regard appuy machinal) pour enclencher sa
dynamique dlirante ;
la critiquer en tant que personne. Quand il y a quelque chose dire, toujours le situer dans
le registre du comportement de la personne (utiliser l'expression : Votre comportement
est inacceptable et non : Vous tes insupportable ) ;
s'opposer la personne de faon rigide (augmentation du rapport de force), la difficult
tant cependant que l'infirmier se trouve souvent dans un rapport de force avec elle du fait
de certaines choses qu'elle refuse (des soins, son hospitalisation, etc.).

Tableau 5.1. Rsum des caractristiques gnrales des syndromes dlirants

tat Type de Type de Type Participation Sig nes


Dure Adhsion
patholog ique mcanisme thmatique d'org anisation thymique associs
Ils peuvent tre
multiples : Dbut brutal
hallucinatoire chez un jeune
Dlire Intense avec une
Bouffe Dlire non adulte n'ayant
aigu < 6 interprtatif Polymorphe grande labilit Totale
dlirante aigu systmatis a priori pas
mois de l'humeur
intuitif d'antcdents
psychiatriques
imaginatif


Mgalomaniaque
Imaginatif avec sentiment de
Dlire Intuitif toute-puissance
tat maniaque Dlire Congruent Syndrome
aigu < 6 Sexuelle Totale
dlirant systmatis l'humeur aniaque
mois
Et dans de rares cas Filiation
hallucinatoire fabuleuse
Messianique

Dlire Honte
aigu Indignit
Hallucinatoire Syndrome
Mlancolie pouvant Culpabilit Dlire Congruent
Totale dpressif
dlirante s'installer Interprtatif systmatis l'humeur
Incurabilit majeur
dans le
temps Ruine
Polymorphe
Certains thmes sont
Tous sont possibles plus frquents :
mais certains sont Si
plus frquents : dpersonnalisation Totale, avec
la participation
hallucinations tranget au thymique est cependant une
psychiques (= monde variable selon possibilit de Syndrome
Dlire
tats automatisme (dralisation) Dlire non les cas, elle est critique au fur et dissociatif
chronique
schizophrniques mental) systmatis habituellement mesure que la Repli
> 6 mois syndrome
hallucinations importante dans personne est autistique
d'influence
psychosensorielles les phases de traite pour ses
perscution troubles dlirants
(acoustici- Mgalomanie, dlire aigu
verbales) mystique,
hypocondriaque,
etc.

Trs
Perscution importante
Mgalomanie Risque majeur de
Il s'agit en
Dlire Interprtatif passage l'acte Massive et sans
Erotomanie principe
Psychose chronique Trs htro- agressif possibilit de
Intuitif (moins d'adultes
paranoaque > 6 Revendication systmatis envers le remise en
souvent) ayant plus de
mois Filiation perscuteur question
35 ans
dsign, voire
Jalousie auto-agressif
dans certains cas
Hallucinatoire
Perscution Il s'agit en
Dlire Interprtatif
Psychose Mystique principe
chronique Variable suivant
hallucinatoire Intuitif Systmatis Totale d'adultes
> 6 Dlire les cas
chronique ayant plus
mois Automatisme d'influence de 35 ans
mental
Il s'agit en
Dlire Fantastique
Variable Variable suivant Trs principe
chronique Cosmique
Paraphrnies Imagination Inconstante les cas d'adultes
> 6 importante
Messianique ayant plus de
mois
35 ans
Les troubles de la conscience de soi et de l'environnement
Dans les troubles de la conscience de soi, la personne est atteinte dans son sentiment d'identit. La
plupart du temps, ces troubles sont caractristiques des tats psychotiques :
la dpersonnalisation est le sentiment trs angoissant de n'tre plus soi-mme. La personne peut
avoir l'impression de perdre son identit corporelle ou psychique. Les sentiments de
dpersonnalisation se retrouvent dans les tats d'anxit aigu, dans les tats limites ou dans le cas
de prise de substances hallucinognes. Dans la schizophrnie, le sentiment de dpersonnalisation
peut tre trs important et il est souvent accompagn d'une impression de morcellement du moi ;
la dralisation correspond une impression d'tranget ainsi qu'une perte de familiarit avec
l'ambiance. La personne a une perception correcte de la ralit mais elle a un prouv inhabituel et
trange (attaque de panique) ;
les tats crpusculaires ressemblent aux tats confusionnels avec cependant une persistance de la
capacit avoir une activit cohrente ;
les tats seconds sont souvent rencontrs chez les patients hystriques qui effectuent de faon
inattendue des actes en contradiction avec leur personnalit habituelle ;
les tats oniriques sont des tats de rve dans lesquels la personne conserve une certaine
conscience de la ralit qui l'entoure.
Les troubles des perceptions
Les troubles des perceptions ont un intrt smiologique majeur en psychiatrie, car ils peuvent tre
significatifs, la plupart du temps, de troubles psychotiques.
Les troubles de la perception quantitative de l'environnement
Les activits perceptives peuvent tre trs atteintes chez les patients souffrant de troubles de l'humeur :
l'hypoesthsie est l'tat dans lequel la personne s'intresse moins son environnement et a
l'impression de moins le ressentir. Elle est significative des tats dpressifs et on la retrouve
galement dans certains cas de schizophrnie ;
l'hyperesthsie est l'tat de perception accrue de l'environnement. Elle se rencontre dans les tats
maniaques, dans les tats anxieux (avec une ractivit accrue aux stimuli extrieurs) ainsi que dans
la prise de certains toxiques.
Les fausses perceptions
Elles comprennent essentiellement les hallucinations et les illusions :
les hallucinations sont des perceptions sans objet percevoir . Elles peuvent tre
psychosensorielles (c'est--dire ressenties travers les sens comme une perception normale et
venant de l'extrieur de soi), ou psychiques (c'est--dire avec des reprsentations idiques ou des
images mentales). Elles sont trs prsentes dans les tats psychotiques (schizophrnie, psychose
hallucinatoire chronique, bouffe dlirante aigu) ;
les illusions naissent de la dformation d'un objet rel. Elles peuvent tre prsentes dans la
nvrose hystrique, dans les tats confusionnels ou aprs la prise de substances hallucinognes.
Les troubles du vcu corporel
Les troubles du vcu corporel sont nombreux. On distingue :
les hallucinations cnesthsiques (ou corporelles) qui concernent un organe ou tout le corps
avec sentiment de modification corporelle, voire de dmatrialisation, de possession, de
mtamorphose en animal, etc. ;
la dysmorphophobie qui concerne l'apparence corporelle. Le patient est convaincu de souffrir
d'une disgrce corporelle qui lui apparat comme un obstacle infranchissable une existence
normale. La partie corporelle concerne est variable (organes sexuels, seins, nez, etc.). Il peut
s'agir d'un trouble isol de l'adolescence, d'un symptme signant une entre dans la schizophrnie ;
l'hypocondrie est un souci exagr propos de l'tat de sant corporelle. Elle donne lieu des
proccupations anxieuses et obsdantes et peut prendre un tour dlirant.

Marianne est persuade d'avoir un gros nez qui la dfigure. Elle n'ose pas se montrer en
public et ne sort que masque par une charpe, hiver comme t. Son entourage a beau lui
dire que son nez est normal, elle ne l'entend pas. Elle aura recours la chirurgie esthtique
mais suite l'opration, elle restera persuade que son nez reste encore trop gros et qu'il n'a
pas t assez rduit. Devant son insistance se faire roprer alors que l'opration lui a laiss
un nez de petite taille, le chirurgien esthtique l'adresse un psychiatre. Marianne souffre de
dysmorphophobie.
Les troubles psychomoteurs
Les troubles psychomoteurs, hormis les anomalies qui rsultent d'un problme de dveloppement de
la motricit, peuvent traduire des processus psychopathologiques sous-jacents. L'agitation motrice est
l'expression d'une pression psychique interne. L'agitation est alors une tentative de rduire la tension
interne. L'tat d'agitation motrice peut tre dfini selon trois niveaux d'intensit croissante :
l'hyperactivit, dans laquelle le comportement reste coordonn et efficace. On la retrouve dans
certains troubles anxieux o elle joue le rle de mcanisme de dfense ;
l'tat d'agitation proprement dit, dans lequel le comportement de la personne va devenir
dispers et inefficace sans qu'elle puisse y faire quoi que ce soit ;
la fureur dans laquelle la personne perd tout contrle sur elle-mme. Les manifestations
cliniques de l'agitation peuvent tre motrices (dambulation, mouvements brutaux et incoordonns,
manifestations d'agressivit) et/ou verbales (voix forte, hurlements, parole prcipite). Ces divers
tats peuvent tre brefs et ractionnels ( un choc, une frustration). Quand ils sont durables, ils
s'intgrent un tableau plus complexe : tat maniaque, troubles caractriels, troubles
psychopathiques, tat dlirant, confusion mentale, dmence.
Les compulsions sont des actes inutiles ou absurdes, trs ritualiss, que la personne est incapable
de s'empcher d'accomplir, alors mme qu'elle peroit leur caractre absurde. La compulsion est
un symptme qui a pour rle d'aider la personne lutter contre son angoisse. Les compulsions
peuvent tre trs varies : vrifications diverses, lavage de main, rangements compulsifs, etc.
partir d'un certain degr d'envahissement, on sera en prsence d'un trouble obsessionnel compulsif.
Il est noter que les compulsions peuvent galement exister dans certains tats psychotiques, mais
ils perdent alors tout caractre anxieux.
L' impulsion correspond au besoin imprieux et irrsistible la ralisation d'un acte dlictueux,
absurde ou agressif. Les impulsions peuvent tre diriges contre des choses (kleptomanie,
pyromanie) ou contre des personnes (agression, homicide). Contrairement ce qui se passe dans
les compulsions, il n'y a pas de lutte anxieuse chez la personne. On peut rencontrer des impulsions
dans un grand nombre de troubles psychopathologiques, mais elles sont particulirement
frquentes chez les personnes ayant une personnalit antisociale. Certains troubles de l'impulsion
sont galement classs dans les troubles des conduites sociales :
la fugue est un comportement inhabituel et imprvu de fuite du lieu habituel de rsidence. On
distingue les fugues symptmes d'une pathologie psychiatrique telles la confusion mentale, la
dmence ou la schizophrnie (on parle alors de voyage pathologique), de la fugue impulsive
caractre passager (fugue d'adolescent) ;

Jean-Claude souffre de schizophrnie. Il vit dans un appartement protg en compagnie


de trois autres patients atteints du mme trouble que lui. Un matin, il a une recrudescence
d'angoisse et sans mme enfiler un manteau ni manger de petit-djeuner, il sort de
l'appartement, se rend la gare et prend le train pour une destination lointaine. Il n'a aucun
but dfini. Quand le contrleur viendra lui demander son titre de transport, l'attitude bizarre
de Jean-Claude (refus de rpondre, monologue incomprhensible, regards anxieux)
l'alertera. Au prochain arrt du train, Jean-Claude sera conduit au poste de contrle de la
gare et une quipe mdicale le prendra en charge, constatant le voyage pathologique.
la pyromanie correspond une impulsion allumer des incendies (troubles psychopathiques,
troubles caractriels, schizophrnie, paranoa) ;
la kleptomanie correspond une impulsion voler sans ncessit conomique ni recherche de
l'utilit de la chose vole ;
le raptus est une impulsion brusque entranant un passage l'acte immdiat en gnral violent
(raptus agressif, raptus suicidaire).
Les parakinsies sont des mouvements anormaux, rptitifs, strotyps, qui se surajoutent
l'activit motrice normale qu'ils viennent parasiter. Lorsque ces mouvements sont rptitifs, on
parle de strotypies. On les rencontre dans la schizophrnie, les psychoses infantiles, et dans
certaines dmences.
Les tics sont des mouvements anormaux, brusques, brefs et involontaires qui ne concernent
gnralement que quelques groupes musculaires synergiques, le plus souvent au niveau du visage
(clignement des yeux, tics de bouche). Des tics transitoires peuvent tre observs au cours du
dveloppement normal de l'enfant.
La stupeur (ou tat stuporeux) correspond la suspension de toute activit motrice. Sous un
calme apparent, l'activit psychique sous-jacente peut tre intense, rendant possible un passage
l'acte. L'tat stuporeux peut tre observ conscutivement un traumatisme psychique, dans la
mlancolie (on parle alors de mlancolie stuporeuse), dans certains tats schizophrniques, ou dans
le syndrome confusionnel.
Le ralentissement psychomoteur (ou bradykinsie) correspond un ralentissement de l'activit
motrice observ principalement dans les tats dpressifs.
L' apragmatisme est une incapacit mener jusqu'au bout des actes coordonns adapts aux
besoins. Ce symptme accompagne souvent le ralentissement psychomoteur et est trs frquent
dans la schizophrnie.

Quand Josiane, l'aide-soignante qui s'occupe d'Amlie, lui demande de se coiffer, aprs
l'avoir accompagne la toilette, celle-ci attrape alors sa brosse et commence la passer
dans sa chevelure emmle de faon nergique sans mme enlever l'lastique qui tient
encore ensemble une partie des cheveux. Josiane l'arrte alors dans son mouvement et la
guide tape par tape.

L'asthnie (ou difficult l'effort) se traduit par une diminution du dynamisme psychomoteur,
avec une impression subjective de fatigue, des difficults de concentration, et un manque d'initiative
et d'entrain. Prsente dans les tats dpressifs, l'asthnie est, selon la psychanalyse, la traduction
d'une tension lie une conflictualit interne.
L'aboulie : diminution de la volont entranant indcision et impuissance agir. L'aboulie est
prsente dans la dpression.
Le syndrome catatonique. Il associe deux tats, qui sont en gnral alternants :
le ngativisme moteur qui correspond une immobilit avec une amimie (absence de
mimiques), un mutisme ainsi qu'un refus actif de toute tentative de mobilisation ;
la catalepsie qui correspond une rigidit musculaire (dite plastique ), associant l'absence
de toute initiative motrice une passivit totale et un maintien des attitudes (quand on lve le
bras d'un patient, il maintient indfiniment cette attitude au mpris de toute fatigue musculaire).
La catalepsie peut se trouver dans certains cas de schizophrnie, de confusion mentale ou
d'hystrie.
Il est noter que de brusques passages l'acte sont possibles, en dpit de l'immobilit apparente.
Les tremblements sont des mouvements rythmiques et oscillatoires qui touchent essentiellement
les extrmits. On distingue le tremblement physiologique peu marqu, accru par l'motion et le
stress, du tremblement dit essentiel (sans cause connue et ayant tendance s'accrotre avec l'ge),
ainsi que du tremblement symptomatique d'une autre affection telle qu'un dysfonctionnement de la
thyrode, une maladie de Parkinson, ou en rapport avec la prise d'un traitement mdicamenteux
psychotrope. Dans la maladie alcoolique, des tremblements apparaissent durant les temps de
sevrage.
Les dystonies correspondent des troubles du tonus musculaire perturbant le mouvement
volontaire ou la posture. Elles peuvent tre spectaculaires et douloureuses. Elles peuvent apparatre
suite la prise d'un traitement neuroleptique.
Les troubles de l'tat motionnel
L'motion correspond un ressenti interne et subjectif face une situation donne. Elle comprend
l'ensemble des phnomnes affectifs et elle se compose d'un versant psychique et d'un versant
somatique, celui-ci tant essentiellement vgtatif. L'humeur, ou thymie, est la disposition affective de
base amenant un prouv agrable ou dsagrable qui oscille entre les ples du plaisir et de la
douleur. On retrouve des troubles motionnels dans la quasi-totalit des troubles psychiques :
les dysthymies sont des altrations de l'humeur. Celle-ci peut tre oriente sur le versant de la
tristesse, on parle alors d'humeur dpressive, ou sur le versant de l'exaltation euphorique,
caractristique des tats maniaques et hypomaniaques :
dans l'humeur dpressive, par un phnomne de distorsion cognitive, la personne a un ressenti
ngatif en ce qui concerne sa relation au monde et elle-mme. Elle peut ressentir une anesthsie
affective (incapacit ressentir en gnral), prsenter une anhdonie (perte de la capacit
ressentir du plaisir). L'humeur dpressive s'observe bien entendu au cours du syndrome
dpressif, mais elle peut tre galement prsente dans les troubles anxieux (on parle alors de
comorbidit). Dans la mlancolie, l'humeur pnible est pousse son paroxysme : on parle alors
de douleur morale,
dans l'humeur expansive, tout est peru sur le mode euphorique. La personne est joyeuse,
optimiste et conqurante. On parle alors d'exaltation de l'humeur. C'est une caractristique
essentielle des pisodes maniaques et hypomaniaques ;

Monsieur Dino entre brusquement dans la salle de soins. Sa tenue est dbraille et
sale. Il tombe genoux devant Emmanuelle en dclamant emphatiquement :
Emmanuelle, vous tes la plus belle femme du monde !
Il se met alors jouer d'un violon imaginaire pour lui faire la srnade. Emmanuelle lui
demande alors de sortir, expliquant qu'elle est en train de prparer les traitements, mais il
ne semble mme pas l'entendre. Il saute sur la table d'examen pieds joints et s'y tient
accroupi, disant avec un air extatique :
Je veille sur vous ! Je vous aiiime !
Et il se met chanter un air d'opra en italien tue-tte.
Emmanuelle est oblige de demander l'aide d'Albert, le cadre du service pour le faire
sortir. M. Dino continuera alors chanter dans les couloirs du service.
M. Dino fait un pisode hypomaniaque. Son humeur est expansive et exalte.

l'hypermotivit se caractrise par une vivacit des ractions affectives. Celle-ci peut tre
transitoire, suite un choc affectif, ou au contraire durer dans le temps. Dans ce dernier cas, elle
s'intgre un tat pathologique (hystrie, tat maniaque, personnalit immature) ;
l'apathie correspond une perte de l'affectivit se traduisant par une indiffrence, une absence
de raction et souvent une inertie psychique marque. L'apathie est prsente dans les tats
dpressifs et dans certains tats psychotiques ;
la froideur motive fait partie des traits de personnalit paranoaque et obsessionnelle ;
l'indiffrence affective se rencontre dans la schizophrnie ;
l'ambivalence affective correspond au fait d'avoir en mme temps deux sentiments de nature
oppose (haine et amour par exemple). Elle peut tre galement prsente dans la schizophrnie ;
la discordance ido-affective correspond une inadquation entre la pense et l'affect. C'est
l'un des symptmes caractristiques de la schizophrnie ;
l'alexithymie correspond une incapacit exprimer verbalement des motions. Ce symptme
est trs prsent chez les sujets anorexiques et ceux prsentant des troubles pychosomatiques.
Les troubles des conduites instinctuelles
Les conduites instinctuelles correspondent aux conduites instinctives permettant le droulement et le
maintien de la vie. Au cours de certains tats pathologiques, ces conduites peuvent tre perturbes
avec parfois un risque vital pour la personne.
Les troubles du sommeil
Le sommeil correspond un tat physiologique naturel et priodique pendant lequel la personne est
au repos et tend la rcupration de ses capacits physiques et psychiques. Les troubles du sommeil
sont frquents chez les personnes souffrant de troubles psychiatriques, les principaux tant
l'insomnie, l'hypersomnie et l'inversion du rythme nyctmral.
L'insomnie
L'insomnie correspond une diminution quantitative et/ou qualitative du sommeil qui n'est plus peru
comme rparateur.
L'insomnie aigu dure quelques jours ou quelques semaines et est souvent lie une priode de
stress qui entrane un tat d'hypervigilance. Elle peut galement accompagner une pathologie
psychiatrique aigu, par exemple dans les pisodes dpressifs ou maniaques.
L'insomnie chronique durera quelques mois plusieurs annes. Elle est caractristique des
troubles anxieux en gnral. Elle peut galement tre gnre par une pathologie somatique
(neurologique) ou faire partie des effets secondaires la prise d'antidpresseurs au long cours .
Les diffrents types d'insomnies sont :
l'insomnie d'endormissement avec une difficult trouver le sommeil,
l'insomnie de milieu de nuit avec rveil nocturne et difficult se rendormir,
l'insomnie de fin de nuit, classiquement associe la dpression,
l'insomnie totale, qui est trs rare. Elle peut tre un signal d'alerte annonant un basculement
vers une phase maniaque ;
L'hypersomnie
L'hypersomnie correspond soit une dure de sommeil nocturne augmente (gnralement
suprieure 10 heures), soit un tat de somnolence diurne excessive. Elle peut tre secondaire une
pathologie somatique (apne du sommeil, narcolepsie), une prise de mdicaments (antalgiques,
psychotropes) ou une pathologie psychiatrique (trouble dpressif).
L'inversion du rythme nycthmral
L'inversion du rythme nycthmral correspond l'association d'une insomnie nocturne avec une
hypersomnie diurne. Elle peut se rencontrer dans les tats de confusion, les tats dlirants, etc.
Les troubles du comportement alimentaire
L'anorexie correspond la diminution et la perte de l'apptit. Elle peut reprsenter un trouble en
soi (on parle alors d'anorexie mentale) quand elle est centrale, mais peut aussi tre frquemment
observe au cours des tats dpressifs.
L'hyperphagie correspond l'ingestion de trop grandes quantits de nourriture.
La boulimie se manifeste par l'ingestion brutale d'une grande quantit d'aliments, dans un
contexte de culpabilit importante. L'ingestion d'aliments peut tre suivie de vomissements
provoqus de faon rpte.
La sitiophobie est le refus alimentaire, gnralement dans le cadre d'une pathologie dlirante
(par exemple par crainte d'tre empoisonn).
La potomanie correspond un besoin irrpressible de consommer une grande quantit de
liquide non alcoolis. Elle se rencontre dans les troubles psychotiques, la nvrose hystrique, etc.
La dipsomanie correspond au besoin de consommer de faon pisodique de grandes quantits
d'alcool. Elle est l'une des formes cliniques des problmatiques alcooliques.
Le mrycisme correspond, la plupart du temps chez l'enfant, la rgurgitation et la rumination
du bol alimentaire.
Le pica se caractrise par l'ingestion de substances non comestibles. Il se rencontre dans les cas
d'arriration mentale ou dans certains tats psychotiques. La coprophagie (ingestion de matire
fcale) est l'une des varits frquentes de pica.
Les troubles du contrle sphinctrien
Les troubles sphinctriens peuvent survenir pendant l'enfance ou concerner plus particulirement des
patients adultes trs dficitaires :
l'nursie correspond, chez un enfant de plus de cinq ans, l'mission involontaire d'urine, le
plus souvent la nuit, un ge o le contrle mictionnel est normalement acquis. On parle d'nu-
rsie primaire quand le contrle sphinctrien n'a jamais t acquis, et d'nursie secondaire, quand
celle-ci survient aprs une priode plus ou moins longue de propret. Elle peut durer plus ou
moins longtemps et traduit une conflictualit interne ;
l'incontinence correspond l'mission involontaire d'urine chez un adulte et est observe la
plupart du temps chez les personnes dmentes, lors d'pisodes confusionnels ou dans certains cas
de schizophrnie ;
l'encoprsie est l'absence de contrle sphinctrien anal un ge o la propret est normalement
acquise. On la rencontre dans certains tats psychotiques, dans la dmence, lors d'pisodes
confusionnels et dans l'arriration mentale.
Les conduites suicidaires
Les conduites suicidaires correspondent chez une personne la tentative d'atteinte de sa propre vie.
On parle de tentative de suicide ou de tentative d'autolyse. La gravit sera variable selon les cas, la
tentative de suicide pouvant tre commise soit sous le coup d'une impulsion irrpressible (on parle
alors de raptus suicidaire), soit prmdite. Il arrive galement que ces tentatives aient un objectif de
manipulation de l'entourage avec pour but une fuite transitoire d'une situation difficile. Divers
moyens pourront tre utiliss :
la prise de mdicaments ou de toxiques ;
la phlbotomie correspond la coupure des veines du poignet et du bras ;
la dfenestration ;
la pendaison ;
le suicide par arme blanche ou arme feu ;
le suicide par noyade ;
le suicide par le gaz, etc.
Les troubles des conduites sociales
Les troubles des conduites sociales correspondent un non-respect des codes sociaux chez une
personne en ge de les avoir intgrs :
le passage l'acte agressif signe la plupart du temps des troubles caractriels ou
psychopathiques. Ils peuvent galement intervenir dans le cadre de la maladie alcoolique, quand la
personne est sous l'emprise de l'alcool, ou dans la toxicomanie ;
la perversit est la satisfaction transgresser les rgles et infliger des souffrances autrui sans
ressentir aucun sentiment de culpabilit ni de regret. Quand il y a en plus une dviation des
conduites sexuelles, on parle de perversion ;
l'attentat aux murs correspond un trouble des conduites sexuelles et peut se manifester par
de l'exhibitionnisme (obtention de plaisir sexuel par l'exhibition de ses organes gnitaux devant une
personne prise au dpourvu) ;
la kleptomanie correspond une impulsion obsdante voler des objets ;
le jeu pathologique est une addiction jouer divers jeux (casino), sans pouvoir s'arrter ;
la pyromanie correspond une impulsion obsdante allumer des incendies. Elle apparat le
plus frquemment chez les adolescents ou au dbut de l'ge adulte.
Les Manifestations Symptomatiques Spcifiques
La somatisation et les troubles psychosomatiques
Si dans la somatisation, le corps conserve son intgrit fonctionnelle et anatomique, et reprsente
surtout un instrument, une scne qui va parler du conflit psychique qui est l'uvre (nvrose
hystrique), le trouble psychosomatique, lui, relve d'un autre processus. En effet, dans le trouble
psychosomatique, il y a une atteinte pathologique de l'organe qui semblerait tre la consquence
somatique d'affects et de pulsions rprims. Dans le trouble psychosomatique, c'est la dimension
psychologique qui prvaut dans la survenue et l'volution de la problmatique physique existante.
De faon gnrale, les personnes souffrant de troubles psychosomatiques sont peu en contact avec
leurs motions, leurs penses restant colles au rel, au factuel, comme anesthsies. Extrieurement,
leur comportement reste adapt en apparence.
Dans certains troubles somatiques, la dimension psychologique est contingente, c'est- -dire qu'elle
est reconnue comme tant en partie la cause du trouble (affections dermatologiques, ulcre
gastroduodnal). Elle peut tre galement en cause dans certaines pathologies dites fonctionnelles ,
c'est--dire sans substratum organique (ex. : colopathie fonctionnelle).

Monsieur Donnadieu est dirigeant d'entreprise. Il passe ses journes en runion, passe des
heures au tlphone ngocier avec les clients. Malgr ses efforts, le bilan est dans le rouge
et cela fait plusieurs mois que l'avenir de l'entreprise est en jeu. Il a des douleurs gastriques
importantes et avale des antiacides la pelle. Il ne parle pas de ses problmes sa famille,
faisant croire (ou voulant encore croire) que tout va bien dans le meilleur des mondes. Une
grve inopine de ses employs fait dborder le vase. Une douleur brutale l'estomac, suivie
de vomissements sanglants vont le conduire l'hpital : on diagnostique alors un ulcre
gastroduodnal perfor.

Selon le modle analytique, c'est le retour du refoul qui apparat sous la forme de symptmes
physiques.
Selon le modle cognitivo-comportemental, l'individu ne dispose pas toujours des moyens affectifs
et cognitifs adapts pour traiter l'vnement traumatique qui lui arrive, souvent par dfaut
d'apprentissage. Les ractions biologiques concomitantes sont alors excessives, pouvant alors tre
dltres pour l'organisme et engendrer une pathologie somatique.
Les phnomnes rgressifs
La rgression se dfinit comme le retour d'un sujet des tats psychiques de croissance antrieurs et
a priori dpasss. Elle correspond un processus dfensif normal permettant la personne de
s'adapter une situation nouvelle et/ou stressante.
Ce phnomne peut tre utilis de manire transitoire par le sujet sain, au moment o ses capacits de
gestion de ses conflits internes sont dpasses.

Dylan a trois ans quand nat son frre Tho. Il se remet alors faire pipi au lit et il
demande sa mre de lui mettre des couches, comme elle le fait pour son petit frre. Sa mre
refuse, mais, consciente que Dylan a besoin d'un surcrot d'attention, elle passe un peu plus de
temps avec lui de faon privilgie pendant que son frre dort. Aprs quelques semaines, la
situation finit par s'arranger.
Marie-Danielle est infirmire en psychiatrie et elle est trs investie dans son travail. Elle ne
compte pas ses heures et n'hsite pas rester plus longtemps que prvu pour aider ses
collgues dans ce service difficile. Le soir venu, elle est puise et rgulirement, elle
s'enroule dans une couette et installe devant la tlvision, elle dvore une norme plaque de
chocolat.
Dylan et Marie-Danielle ont tous deux recours une attitude de rgression transitoire afin de
mieux grer leurs tensions internes.

La maladie favorise le processus de rgression. Il appartient l'infirmier de le respecter mais


galement d'accompagner la reprise d'autonomie de la personne.
Chez le sujet malade, le phnomne rgressif va perdurer. La personne abandonne alors son
fonctionnement normal pour adopter un comportement plus primitif, et cela de faon durable. L'tat
rgressif manifest par la personne deviendra alors un problme, du fait du handicap que cela crera
dans sa vie, empchant la participation active de la personne au processus thrapeutique.
Les phases de rgression au cours du processus thrapeutique
Il est trs important de savoir qu'au cours d'un accompagnement thrapeutique un patient va connatre
des avances vers un tat de sant souhait, mais qu'il va galement passer par des phases ncessaires
de rgression, comme si, devant certaines difficults, il avait besoin de reculer pour mieux sauter .
L'infirmier qui l'accompagne, au fait de ce phnomne, ne s'inquitera donc pas de le voir passer par
des comportements rgressifs.

Marina souffre d'anorexie. Aprs deux ans d'hospitalisation, elle s'apprte quitter l'unit
de soins pour intgrer un appartement thrapeutique. C'est une grande avance et l'quipe
soignante est la fois heureuse pour elle et fire d'avoir russi l'accompagner jusque-l.
Trois jours avant sa sortie, cependant, Marina se remet avoir les comportements qu'elle
prsentait son arrive (refus de nourriture, clinophilie, repli sur soi, agressivit verbale).
Certains membres de l'quipe baissent alors les bras, disant que tout est recommencer. Lors
d'une sance de supervision, le surperviseur explique alors l'quipe que Marina passe par
une phase de rgression ncessaire et qu'il faut simplement tenir bon face elle, en tant
soutenant et doucement stimulant la fois. Rassurs, les infirmiers mettent ses conseils en
pratique, et la sortie de Marina se passe relativement bien finalement. Deux semaines aprs
l'intgration de son appartement, elle revient toute souriante au service pour raconter sa
nouvelle vie aux infirmiers.
Points cls retenir
Dans la somatisation, le corps conserve son intgrit fonctionnelle et anatomique et
reprsente surtout un instrument, une scne qui va parler du conflit psychique qui est
l'uvre.
Le trouble psychosomatique, lui, relve d'un autre processus : il y a une atteinte
pathologique de l'organe qui semble tre la consquence somatique d'affects et de pulsions
rprims. La dimension psychologique prvaut dans la survenue et l'volution de la
problmatique physique existante.
La rgression correspond chez un sujet sain un processus dfensif transitoire qui
permet une personne de s'adapter une situation stressante alors que ses capacits
internes de gestion sont momentanment dpasses.
La rgression devient problmatique quand elle perdure. Elle devient alors un handicap
dans la vie du sujet.
Le syndrome confusionnel
Le syndrome confusionnel correspond un tat pathologique caractris par une dsorganisation
globale des processus psychiques. Il traduit un drglement du systme nerveux central.
La confusion se traduit par plusieurs symptmes :
un trouble de l'attention (dficit) ;
une dsorientation temporo-spatiale ;
une perturbation des oprations intellectuelles complexes.
Il s'agit la plupart du temps d'un tat aigu qui est rversible si l'on en corrige la cause. Cependant, il
arrive qu'il marque le dbut d'une affection non rversible.
Les causes peuvent tre multiples :
les causes neurologiques (syndrome mning, hypertension intracrnienne, tumeurs crbrales,
crises d'pilepsie, etc.) ;
les causes vasculaires (hmorragies mninges, hmatomes sous-duraux, etc.) ;
les causes infectieuses (mningite, septicmie, etc.) ;
les carences vitaminiques (vitamine B1) ;
le sevrage brutal suite une intoxication prolonge (alcool, drogue, hypnotiques, etc.) ;
les carences mtaboliques (hypoglycmie, acidose diabtique, hyponatrmie, hypercalcmie,
insuffisance rnale, etc.) ;
les causes endocriniennes (maladie de Basedow, insuffisance surrnale aigu).
les causes psychiques (bouffe dlirante aigu, psychose puerprale, troubles de l'humeur,
modalits ractionnelles de la personne ge aux agressions extrieures, vnements de vie
traumatisants) ;
Un syndrome confusionnel doit tre considr comme ayant une cause organique jusqu' preuve du
contraire, certaines causes physiologiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Action infirmire
Certaines causes somatiques pouvant mettre en cause le pronostic vital, il est important
d'avertir le mdecin en cas d'apparition d'un syndrome confusionnel soudain.

La confusion chez la personne ge


Chez la personne ge, le syndrome confusionnel va souvent tre caractris par un aspect onirique
(dlire proche du rve, vcu et agi). Le sujet est hagard, vtu de faon nglige et a le regard flou. Ses
paroles sont inaudibles, bredouilles. Il est souvent fig dans un tat d'hbtude.
La confusion va entraner chez lui plusieurs risques :
une perte importante d'autonomie ;
une dure longue d'hospitalisation ;
un syndrome de glissement (modification du comportement caractris par la dtrioration
globale des fonctions intellectuelles, un refus de se mouvoir, de se nourrir et un dsintrt
gnralis) dont le pronostic peut tre trs pjoratif, la personne ge se laissant glisser vers la
mort.
La violence et le risque de passage l'acte
L'agressivit et la violence sont des symptmes trs prsents au sein des services de psychiatrie. Cela
peut concerner tous les types de pathologies, cependant, certaines y sont plus sujettes de par leur
construction psychique (psychose, personnalit antisociale, tats maniaques, etc.), les patients tant
dans l'incapacit de grer leurs pulsions.
Les causes de la violence
Dans les faits, la violence peut tre dclenche par une situation provoquant une atteinte narcissique
chez la personne. Selon le modle analytique, les causes de la violence sont multiples et peuvent
correspondre :
une qute d'objet : la violence correspondrait une recherche d'un contact, d'une relation avec
une personne qui va reconnatre le sujet comme une personne digne d'tre aime et qui va se
montrer capable de rsister la destructivit qui est dirige vers elle. Ce fonctionnement se
trouverait la base des comportements antisociaux ;
une recherche de contenance : lorsqu'une personne se montre incapable de contenir et de
transformer en reprsentations et en mots son vcu intrieur motionnel et pulsionnel, il aura
tendance passer l'acte de faon violente pour chapper son tat intolrable de confusion
interne. C'est comme si elle recherchait au dehors les limites et la contenance qui lui font dfaut
l'intrieur d'elle-mme. Ce type de violence peut tre prsent chez tous les types de structuration
psychique (nvrotique, psychotique et limite) ;

Rayan a huit ans. Il souffre de troubles du comportement de type caractriel. Il se rend


chaque jour l'hpital de jour pour y faire des activits et voir le mdecin. Un matin, il fait
une norme colre et se met frapper violemment les autres enfants puis les infirmiers qui
cherchent le retenir. Alain, un infirmier assez costaud, le saisit alors par derrire et le
contient dans ses bras contre lui de faon ferme. Rayan cherche se dgager par tous les
moyens, hurlant tout ce qu'il peut. Alain ne lche pas, maintenant sa position sans faillir,
prononant des mots calmes : Tu as le droit d'tre nerv, mais pas de frapper les autres ,
Je te lcherai quand tu seras calm . Rayan, ne semble pas l'entendre, tant il est dans la lutte
agressive. Au bout d'un moment, Alain sent que la tension musculaire de Rayan se relche.
Quand il est tout fait calme, il lui demande : Tu es calm maintenant ? Rayan rpond
Oui , d'un air renfrogn. Il semble puis.
Alain a offert Rayan la contenance qu'il tait incapable de se donner lui-mme. En le
contenant physiquement pour l'empcher d'agresser les autres, Alain lui a permis peu peu
d'intgrer cette contenance. Cette attitude sera recommencer autant de fois que cela sera
ncessaire, la rptition aidant peu peu Rayan intgrer une capacit se contenir.

une dfense contre une menace narcissique : les atteintes narcissiques, parfois minimes pour
l'observateur (remarque anodine interprte de faon pjorative), parfois avres (propos
dvalorisants) peuvent dclencher, de faon rcurrente, des comportements violents ;
une recherche de toute-puissance : par la violence, la personne cherche affirmer une
domination sur l'autre.
D'une manire gnrale, l'investissement de la motricit et le recours l'agir sont des voies
d'vacuation d'expriences motionnelles insupportables, que la personne ne peut contenir ou
transformer. L'agir violent se substitue alors au travail psychique.
Quant la violence retourne contre soi, elle vise apaiser l'angoisse et soutenir le sentiment
d'existence (tats limites).
La destructivit
Ce qui permet une personne de contenir sa pulsionnalit (destructivit, dsir de violence envers
autrui), c'est le sentiment de culpabilit insuffl par un Surmoi (les interdits) bien constitu. Ce
Surmoi a commenc se faonner au cours du second trimestre de vie du bb, la faveur de ses
interactions avec son environnement immdiat (mre/pre).
Exemples de transformation de la destructivit chez le bb
chaque fois que le bb tente de frapper, de griffer sa mre, celle-ci ragit en contenant son
geste : elle tient la main du bb de faon ferme et sans agressivit pour l'empcher de lui
faire mal. Cette attitude a tendance rassurer le bb : sa tentative de destruction a chou, sa
mre tient le choc face lui.
Dans un deuxime temps, elle lui montre comment transformer son geste en caresse et en
agissant ainsi, elle montre au bb comment transformer sa destructivit en action aimante.
Dans un troisime temps, elle va jouer avec son bb des jeux o cette violence pulsionnelle
va tre symbolise (jeux o elle va faire semblant de dvorer son bb), aidant le bb dans sa
capacit dvelopper la symbolisation.
Selon cette thorie, quand au cours de son dveloppement, un bb n'a pas pu voir ses
pulsions destructrices transformes de cette manire (quand par exemple il aura subi de la
violence en retour), il aura tendance devenir un enfant/adolescent/adulte risquant tout
instant d'tre submerg par sa propre violence.
On peut d'une certaine manire rapprocher l'action infirmire, face la violence, de celle de
la mre de cet exemple : face un patient menaant ou ayant des conduites violentes,
l'infirmier aura pour tche de contenir par la parole ou/et par l'acte (contention, comme avec
Rayan, intervention de personnel de scurit, mise en isolement). Par la suite, dans un
contexte plus calme, la personne pourra tre invite et aide verbaliser ses affects et/ ou
canaliser sa violence au travers d'activits de mdiation (percussions, danse, modelage, etc.),
l'aidant ainsi exprimer sa violence dans un registre symbolique.
Le risque suicidaire
Selon Emile Durkheim, on appelle suicide tout cas de mort qui rsulte directement ou indirectement
d'un acte positif ou ngatif, accompli par la victime elle-mme et qu'elle savait devoir produire ce
rsultat .
Avec plus de 12 000 dcs par an, le suicide reprsente un important problme de sant publique
l'heure actuelle. Le suicide et les tentatives de suicide reprsentent une urgence et un risque majeur en
psychiatrie.
Les conduites suicidaires s'expriment selon trois modes :
l'idation suicidaire, qui correspond l'laboration mentale d'un dsir de mort. On parle alors de
personne suicidaire ;
la tentative de suicide correspond un acte par lequel la personne met consciemment sa vie en
jeu et auquel elle survit ;
le suicide en lui-mme, qui correspond une tentative russie.
La conduite suicidaire peut avoir divers objectifs:
le suicide agressif dont la finalit est d'atteindre l'autre ;
le suicide escapiste qui tmoigne d'un dsir de fuite ;
le suicide oblatif dans lequel la personne se sacrifie (pour quelqu'un d'autre) ou recherche un
monde meilleur ;
le suicide ludique qui correspond une mise en jeu de la vie en se remettant entre les mains du
hasard, de Dieu, etc. (roulette russe).
Les situations repres comme tant risque sont :
la personne exprime clairement des ides suicidaires. Cette attitude pourra avoir diffrentes
significations : soit la personne prvient de ce qu'elle va faire juste avant le passage l'acte, soit
elle est en recherche d'aide face une idation suicidaire envahissante et angoissante, soit elle tente
d'utiliser de telles ides dans des enjeux relationnels ;
la personne a dj ralis une tentative de suicide ;
la personne prsente un trouble mental (90 % des suicids). La dpression svre, la
schizophrnie et les troubles de personnalit limite sont des pathologies fort risque suicidaire ;
les personnes se trouvent en situation de dtresse psychologique et/ou psychosociale ;
l'existence d'une impulsivit induisant un risque de passage l'acte accru ;
l'isolement social ;
le chmage au long cours, des pertes financires.
valuer l'importance du risque suicidaire
Face une personne prsentant une intentionnalit suicidaire, il s'agit d'valuer :
le degr d'intentionnalit suicidaire :
la personne peut exprimer des ides suicidaires passives : a serait mieux pour les
miens si je disparaissais ,
elle peut galement avoir l'ide d'un acte ltal avec une ide de mort peu intgre :
Avaler une bote de mdicaments pour s'endormir pour toujours ,
elle peut enfin avoir un projet ltal clairement exprim. L, le risque est trs important
;
la logique suicidaire :
la personne cherche surtout mobiliser son entourage (le chantage au suicide). C'est le
cas dans les troubles de conversion (hystrie) par exemple. Le comportement de
l'entourage pourra alors avoir une influence sur la personne. Il s'agit cependant de
prendre trs au srieux ce type de logique, car la personne pourra aller nanmoins
jusqu'au suicide,
la personne a une logique pathologique mortifre (dans la mlancolie ou les tats
dlirants). La personne est alors impermable tout raisonnement extrieur ;
le degr de planification de l'acte suicidaire : plus l'acte venir est planifi de faon
prcise (lieu, moyen utilis, moment, etc.) plus le risque est lev. Si la personne dtient le
moyen qu'elle invoque (arme, corde, etc.) le risque est majeur.
Il s'agira galement de tenir compte du nombre d'antcdents suicidaires chez la personne, du
degr d'impulsivit, de la charge d'angoisse, ou encore d'un contexte psychosocial difficile,
ces lments majorant le risque.
Actions infirmires face au risque suicidaire chez la personne
dpressive
Une surveillance troite du patient est ncessaire aprs toute prescription d'antidpresseurs
car il y a risque de raptus suicidaire durant les 15 jours qui suivent la prescription. Il y a une
possibilit de leve d'inhibition sans qu'il y ait pour autant une diminution du sentiment
douloureux : le risque suicidaire est alors important. De mme, un traitement antidpresseur
ne sera jamais arrt brutalement et il convient d'en informer le patient
Il convient d'valuer constamment le risque suicidaire lors de l'hospitalisation du patient
dpressif. Si, en fonction des lments prcits, le risque est valu comme majeur, l'infirmier
alerte immdiatement le mdecin et exerce une surveillance troite sur le patient. Lorsque
celui-ci est en Hospitalisation Libre (HL) en unit ouverte, il conviendra alors d'envisager un
changement de placement avec la mise en place d'une Hospitalisation la Demande d'un Tiers
(HDT), ainsi qu'un transfert en unit ferme si elle a t accueillie en unit ouverte, ceci afin
de protger la personne. En attendant ce transfert ventuel, il sera ncessaire de fermer
temporairement les portes de l'unit.
De faon gnrale, il convient d'viter d'installer un patient dpressif dans une chambre
individuelle (la personne va pouvoir agir librement, alors qu'avoir un voisin de chambre peut
l'en dissuader, mme temporairement) et de slectionner une chambre proche du bureau
infirmier afin de favoriser la surveillance.
L'valuation du risque suicidaire ne se limite pas l'accueil et sera valu rgulirement au
cours de l'hospitalisation, jusqu' amlioration de la thymie.
Il est important de manifester une grande qualit de prsence envers la personne ayant un
projet suicidaire, afin de chercher l'atteindre dans sa solitude.
Les stratgies manipulatoires
L'une des plus grandes difficults rencontres dans la relation avec les personnes souffrant de
troubles psychiatriques est la gestion des comportements manipulatoires gnrs par certaines
pathologies. Il est important de comprendre que ces comportements s'expriment de faon
inconsciente et que leur finalit est d'obtenir une satisfaction immdiate, parfois imprieuse une
demande que ces personnes sont incapables d'laborer autrement. L objectif, en fait, est de dominer la
situation.

Points cls retenir


Le syndrome confusionnel se manifeste essentiellement par un trouble de l'attention
(dficit), une dsorientation temporo-spatiale et une perturbation des oprations
intellectuelles complexes.
Les causes du syndrome confusionnel peuvent tre neurologiques, psychiques,
vasculaires, infectieuses ou endocriniennes. Cet tat peut tre galement li un syndrome
de sevrage ou une carence vitaminique (vitamine B1).
La violence peut correspondre une qute d'objet, une recherche de contenance, une
dfense contre une menace narcissique ou encore une recherche de toute puissance.
Les conduites suicidaires peuvent s'exprimer selon trois modes : l'idation suicidaire, la
tentative de suicide et le suicide en lui-mme.
Pour estimer l'importance du risque suicidaire, il faut valuer le degr d'intentionnalit
suicidaire, la logique suicidaire et le degr de planification de l'acte suicidaire.
Les stratgies manipulatoires mises en place par une personne malade psychiquement
ont pour finalit d'obtenir une satisfaction immdiate, parfois imprieuse une demande
que celle-ci est incapable d'laborer autrement.
Les troubles du comportement chez l'enfant
Nous l'avons vu, les symptmes exprims par l'enfant en souffrance peuvent tre trs divers et son
comportement peut s'en trouver affect.
D'une manire gnrale, l'enfant se socialise travers deux espaces relationnels diffrents mais
complmentaires. Le premier est l'espace de la relation parents-enfant qui est dterminant sur sa
future confiance en soi et sur la qualit de sa relation l'autre (c'est la socialisation primaire). Le
deuxime espace de socialisation est celui de sa relation ses pairs. Moins dsquilibr que le
premier, moins marqu par la dpendance, cet espace est celui dans lequel l'enfant apprendra la
coopration, la gestion des conflits, l'affirmation de soi, la rciprocit (c'est la socialisation
secondaire).
Le sens des comportements agressifs chez l'enfant
Les comportements agressifs de l'enfant entre 1 et 4 ans, font partie de la panoplie des comportements
interactionnels de l'enfant. Ils lui permettent de ragir une frustration ou une agression de la part
d'un autre enfant. Ils ne doivent cependant pas tre un mode relationnel privilgi ou exclusif, et
doivent, aprs 4 ans, cder la place des rponses plus socialises.
Des tudes ont montr que des enfants spectateurs de scnes violentes la tlvision taient facilement
enclins reproduire cette violence dans leurs jeux. Il y a alors banalisation de la violence et
apprentissage de comportements violents.
Les modalits d'expression de l'agressivit, c'est--dire sa frquence, son intensit et son contexte
peuvent prendre un caractre pathologique. C'est le cas d'enfants intolrants toute frustration qui
ragissent par des colres ou de la violence lorsque leur satisfaction est diffre. On retrouve souvent
une faiblesse de l'autorit parentale ou d'important dsaccord ce sujet dans l'environnement familial
de ces enfants.
Rappelons que les colres sont des manifestations brusques et spontanes dans lesquelles l'enfant
dcharge un trop-plein motionnel li une frustration. Il s'agit donc de passages l'acte qui doivent
progressivement cder la place des modalits comportementales adaptes.
Aider les parents faire face au comportement agressif de leur enfant
Pour aider les parents faire face l'agressivit de leurs enfants, un accompagnement
ducatif peut tre mis en place. Celui-ci va les aider :
opposer l'enfant des rgles fermes mais avec souplesse. C'est--dire que le cadre doit
rsister mais il doit aussi s'adapter aux contours de la personnalit de l'enfant ;
viter de proposer des rponses systmatiques, d'viter la rigidit, l'humiliation ou la
contre-agressivit ;
faire concider les actes et la parole. Pas de menaces rptes sans mise en uvre ;
laisser des moments de libert l'enfant, moments pendant lesquels il lui sera laiss la
possibilit d'exprimer son agressivit ;
s'isoler avec l'enfant en crise mais ne pas le tenir isol seul, ce qui serait vcu comme une
exclusion et renforcerait l'agressivit ;
le contenir physiquement si cela s'impose afin qu'il ne se blesse pas et qu'il ne blesse pas
autrui. Cette contenance physique (contention) doit tre exerce avec calme et fermet, sans
violence, il s'agit de faire de l'extrieur ce que l'enfant ne parvient pas faire de l'intrieur,
se contenir ;
le punir quand c'est ncessaire. C'est une possibilit qui permet de rendre l'enfant
responsable de ces actes. Mais la punition doit tre adapte aux possibilits de l'enfant et
viser seulement renforcer l'intriorisation des rgles de respect de l'autre. Elle doit donc
tre respectueuse de l'enfant : pas d'humiliation ni de disproportion ;
lui proposer des mdiations afin de driver l'agressivit : sport, jeux, relaxation, thtre

Les conduites auto-agressives


Le retournement contre soi de l'agressivit se rencontre chez les enfants psychotiques. Il relve soit
de gestes strotyps soit d'une autostimulation par le biais de la douleur. Ces conduites relvent d'un
traitement mdicamenteux par neuroleptiques (adapts l'ge), de la mise en place de mesures de
protection et d'un travail de contenance.
Les conduites d'opposition
L'opposition l'autorit parentale (ou l'adulte en gnral) reprsente une modalit de
fonctionnement normale chez l'enfant quand elle ne dprcie pas la qualit de sa relation l'autre. Elle
devient problmatique lorsqu'elle devient systmatique ou disproportionne dans ses manifestations.
Aider les parents face au comportement d'opposition de leur enfant
Il s'agit tout d'abord d'orienter et de soutenir les rponses parentales (et plus globalement de
l'entourage) dans un positionnement cohrent qui devra entraner l'enfant sur un mode
d'expression socialis, c'est--dire parl. Pour cela les parents devront introduire la parole
chaque incident en nommant l'enfant ce qu'il y a comprendre de sa dynamique interne
et en posant les rgles de la vie sociale : Tu es en colre et tu as tap ton voisin mais tu ne
dois pas . Cela signifie ne pas faire subir l'enfant ce qu'il a fait l'autre (logique du
rapport de force).

Le mensonge
Il n'y a mensonge, c'est--dire volont de dissimuler ou de transformer une information, qu' partir
du moment o l'enfant discrimine clairement ses fantasmes et la ralit, et lorsqu'il a intgr la loi
sociale. Ces deux dispositions ne sont prsentes qu'aprs 6 ans. Aprs cet ge, il peut arriver tous les
enfants de mentir pour viter une rprimande ou pour embellir la ralit. Seule la rptition et le
caractre impratif du mensonge peuvent signaler un comportement pathologique.
Le vol
Comme pour le mensonge, pour qu'il y ait vol, il faut qu'il y ait intgration des interdits sociaux ainsi
que le sens de la proprit. Lorsqu'il est isol, le vol correspond la manifestation d'une convoitise
laquelle il est difficile de rsister. Il importe de ne pas banaliser ce genre d'acte mais de ne pas le
dramatiser non plus. Rpt, le vol peut correspondre un besoin de combler un manque dans un
cadre de carence affective.
Les fugues
Bien que rare en dehors de l'adolescence, la fugue de l'enfant peut correspondre un vite- ment
(d'avouer la responsabilit d'un acte, de la crainte d'une punition). Elle peut aussi tre lie un dsir
de fuir dans des situations d'inscurit affective ou encore la volont de vivre une aventure. Lorsque
la fugue vise l'vitement de l'cole nous sommes probablement dans le cadre d'une phobie scolaire.
6. Diagnostics
LES PATHOLOGIES RELEVANT DE LA STRUCTURE NVROTIQUE
La nvrose d'angoisse (ou trouble anxit gnralise)
Nous l'avons vu dans notre introduction, ressentir de l'angoisse fait partie de la vie humaine. C'est son
intensit qui peut la rendre pathologique.
Dfinition
La nvrose d'angoisse se caractrise par la prsence d'une angoisse diffuse qui se manifeste chez la
personne de faon permanente. Celle-ci a une propension se faire des soucis excessifs ou injustifis,
cela de faon quasi permanente. Elle a un sentiment pnible d'attente d'un danger imminent qui est
en fait sans objet. Elle ne peut chasser de son esprit ses ruminations anxieuses.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, dans la nvrose d'angoisse, les mcanismes de dfense sont dpasss par
l'angoisse et celle-ci envahit la psych de la personne de faon diffuse. La petite enfance de la
personne anxieuse peut avoir t marque par une alternance de prsence/ absence de la mre peu
quilibre, ce qui expliquerait sa crainte permanente de perdre l'autre, une fois adulte. Il semblerait
galement que la survenue de sparation prcoce et d'vnements stressants au cours de la vie
favoriserait le dveloppement du trouble.
Selon le modle cognitif, la personne anxieuse prsente des anomalies dans le traitement des
informations qu'elle reoit de l'extrieur : elle ne slectionne que les signaux de danger et ignore les
signaux de scurit. Son attention est focalise en permanence sur des dangers potentiels. Elle vit dans
la croyance qu'il est impossible pour elle de faire face aux dangers, ce qui entrane une attitude
pessimiste gnrale, une recherche de rassurance permanente, des vrifications et l'vitement d'un
grand nombre de situations vcues comme potentiellement dangereuses. Ces anomalies de traitement
de l'information seraient lies des schmas de danger (le monde a t prsent et vcu comme
dangereux dans l'enfance) stocks dans la mmoire long terme. Par ailleurs, la personne a, selon les
cas, souvent intrioris des schmas d'imperfection, de vulnrabilit, de carence affective et
d'abandon.
Signes cliniques
La personne vit dans un tat d'hypertension psychique permanent, avec une hyperractivit
neurovgtative qui s'active au moindre vnement (manifestations cardiaques, respiratoires,
digestives, une hypertension musculaire, hyperexcitabilit gnralise et inhibition de l'action par
indcision) qui traduit bien l 'tat d'alerte permanent dans laquelle elle se trouve. La pense est
inhibe. L'estime de soi est atteinte, la personne anxieuse ayant l'impression d'avoir perdu le
contrle de son corps qui est faillible, sans assurance. Par ailleurs, la personne anxieuse est sans cesse
dans la crainte de perdre les personnes signifiantes pour elle. Les plaintes somatiques sont
importantes. Elles concernent l'tat neurovgtatif, l'asthnie, les difficults d'endormissement, le
manque d'apptit, etc.
Selon le DSM IV, au moins 3 6 des symptmes suivants sont prsents : agitation ou sensation d'tre
survolt ou bout, fatigabilit, difficults de concentration ou trous de mmoire, irritabilit, tension
musculaire, perturbation du sommeil (difficults d'endormissement ou sommeil interrompu ou
sommeil agit et non satisfaisant).
Ces troubles divers ont un retentissement sur le fonctionnement familial, social et professionnel de la
personne.

Mme Monier se fait tout le temps du souci. Le moindre paiement en retard, le moindre
retard sur l'horaire d'un coup de tlphone ou d'une visite annoncs, la moindre note sous la
moyenne de son fils, la mettent dans des tats d'anxit importants. Elle a facilement des
sueurs et des palpitations, et elle sursaute au moindre bruit. Elle se sent perptuellement
fatigue et a beaucoup de mal s'endormir le soir car elle tourne en boucle dans sa tte ses
sujets d'inquitude. Elle est incapable de penser autre chose que ses sujets d'inquitude,
rumine ses ides sombres en boucle. Elle a sans cesse peur qu'il arrive quelque chose son
entourage. Celui-ci est contraint d'entendre ses sempiternelles interrogations, et ils ont beau
essayer de lui dmontrer leur aspect non raliste, elle semble incapable de les entendre. Elle
ne sort pratiquement plus de chez elle, est en arrt de travail depuis des mois, car elle n'arrive
plus se concentrer et travailler de manire efficace du fait de son anxit.

Chez la personne ge, l'isolement, la solitude, la perte d'autonomie progressive et la proximit de la


mort peuvent tre sources d'angoisse. La nvrose d'angoisse se manifeste alors sur un fond anxieux
chronique avec des crises d'angoisse paroxystiques gnrant des tats d'agitation.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une attitude calme et rassurante : de manire gnrale, une attitude calme du
soignant va aider la personne se calmer elle-mme (fonction de pare-excitation).
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Aider la personne ddramatiser la situation (sans pour autant nier sa difficult) : des paroles
rassurantes vont l'aider ddramatiser les situations vcues, chose qu'elle est incapable de faire
seule. Il ne faut pas hsiter rpter des paroles rassurantes ( Vous tes en scurit ici , Tout va
bien se passer , Nous sommes l pour vous aider , etc.) qui peuvent contribuer diminuer la
charge anxieuse de la personne.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne anxieuse sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Se montrer directif quand c'est ncessaire : cependant, il sera important que le soignant fasse
preuve d'une certaine directivit dans le contact, ramenant la personne avec douceur et fermet aux
ralits de la vie quotidienne assumer, lui offrant ainsi un cadre contenant et rassurant (fonction
ducative directive modle comportemental). Ces diverses attitudes vont peu peu aider la
personne soulager son anxit au quotidien.
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'ellemme et
contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Utiliser la relaxation : la relaxation (comportementalisme) peut tre trs indique dans la
nvrose d'angoisse. Elle aide la personne retrouver un certain contrle sur son corps
(apprentissage de la dtente corporelle, du contrle de la respiration, etc.) et diminuer son
sentiment d'impuissance vis--vis de la perte de contrle de celui-ci.
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social).
Madame Monier vient d'tre admise en service de soins psychiatriques avec un
diagnostic de troubles anxit gnralise. Assise dans le bureau d'admission du service,
elle se tient ramasse sur sa chaise et jette des regards furtifs autour d'elle. Elle a l'air
inquite. Valrie est l'infirmire qui l'accueille. Assise face la patiente, elle centre son
attention sur celle-ci dans une attitude empathique et lui demande : Qu'est-ce qui vous a
amene ici aujourd'hui ?
Madame Monier rpond. : C'est mon mdecin traitant qui m'a dit de venir. Il dsespre
avec moi. Il ne me le dit pas mais je le sais. Plus rien ne va. J'ai peur de tout en ce moment,
je n'en peux plus De toute faon a ne pouvait finir que comme a, je suis incapable de
m'en sortir, y a toujours une tuile qui m'arrive Maintenant me voil l'hpital
psychiatrique
Valrie : C'est vraiment une grande souffrance que vous vivez l Cela doit tre trs
pnible supporter pour vous, ( par ces paroles, Valrie montre Mme Monier qu'elle
reconnat sa souffrance et qu'elle ne la juge pas) cependant c'est une bonne chose que vous
soyez venue vous faire hospitaliser ( contrant le schma de pense d'imperfection de Mme
Monier, Valrie positive la situation vcue ngativement par elle, l'aidant ainsi restaurer
son estime d'elle-mme), nous sommes l pour vous accompagner dans cette priode
difficile de votre vie ( attitude de soutien) et vous aider franchir ce cap ( parler de cap
permet d'introduire un lment de relativisation de la situation de la patiente) .
Madame Monier continue alors, se serrant les mains d'une manire angoisse : Oh vous
savez, a ne servira rien, j'ai tellement peur, rien ne peut me calmer
Valrie lui rpond : Pour l'instant vous vous sentez trs mal, il est logique que vous ayez
cette impression. L'hospitalisation devrait pouvoir vous faire du bien, ne serait-ce que de
vous sortir de votre isolement angoiss.
ce moment-l, Valrie se lve et engage Mme Monier faire de mme (attitude
directive). Elle lui dit en souriant : Il est temps maintenant de vous installer dans votre
chambre. Suivez-moi, je vous ferai ensuite visiter le service.
En se montrant nouveau directive, Valrie aide Mme Monier sortir de ses ruminations
anxieuses qui tournent en rond et l'aide se recentrer dans le rel, dans les actes de la vie
concrte.

Conduites viter :
s'nerver : la personne anxieuse a tendance rpter en boucle des propos dvalorisants son
encontre, rptant toujours les mmes craintes. Cela peut occasionner de l'agacement chez
l'infirmier qui la prend en charge quotidiennement, car cela le met face son impuissance
aider rapidement la personne. L'nervement du soignant risque de confirmer la personne dans
son auto-dvalorisation ;
lever le ton : cela peut potentialiser l'anxit de la personne ;
se laisser envahir par le stress de la personne : une crise d'angoisse peut tre trs
impressionnante par son intensit anxieuse. Si l'infirmier se laisse contaminer par celle-ci, cela
risque de potentialiser l'angoisse de la personne ;
couter trop longuement les craintes de la personne : dans certains cas, la personne a
tendance rpter en boucle les mmes craintes et les mmes propos dsesprs. L'couter trop
longuement ressasser ses inquitudes risque d'entretenir son tat de marasme dpressif et sans
espoir. Il est important de respecter un cadre horaire durant les entretiens.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Les principaux traitements de la nvrose d'angoisse sont les antidpresseurs : paroxtine ( Droxat),
venlafaxine LP ( Effexor LP). Des anxiolytiques benzodiazpiniques peuvent tre prescrits en dbut de
traitement dans des cas particuliers : diazpam ( Valium). Il y a alors un risque de dpendance
mdicamenteuse.
volution et complications possibles
L'volution est plutt chronique mais fluctuante, s'aggravant dans les priodes de stress. Un tat
dpressif peut s'associer la nvrose d'angoisse. On parle alors de syndrome anxio-dpressif.
L'attaque de panique
Dfinition
Dans l'ancienne classification, l'attaque de panique tait lie la nvrose d'angoisse. Dans le DSM IV,
elle constitue une entit clinique pouvant survenir isolment (on parle alors d'attaque de panique).
Lorsque les attaques de panique surviennent de faon rcurrente, avec une crainte persistante de la
survenue d'une nouvelle crise (l'anxit anticipatoire), on parle alors de trouble panique.
L'attaque de panique correspond un pisode aigu d'anxit, dbut brutal, avec un apoge en
moins de 10 minutes, le trouble pouvant durer de quelques minutes 1 heure. Un tat d'angoisse
extrme et insurmontable envahit la personne de faon imprvisible, a priori sans raison extrieure
apparente.
Elle reprsente une urgence psychiatrique.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Du point de vue psychodynamique, l'attaque de panique serait dclenche par des mcanismes
inconscients lis l'angoisse de sparation ou d'abandon, ou encore relie des sentiments
contradictoires de dpendance et d'indpendance vis--vis des proches.
Du point de vue cognitif, la personne dveloppe un modle cognitif de fausse alarme dans lequel
les ractions de peur sont provoques par des stimuli inoffensifs. Les personnes ont une
hypersensibilit aux sensations corporelles, mme mineures, dont la perception peut gnrer une
attaque de panique. Le schma cognitif prvalent est le schma de vulnrabilit.
Du point de vue neurobiologique, des tudes ont dmontr l'existence chez certains sujets d'une
hyperractivit sympathique et/ou d'une difficult s'adapter aux stimuli rpts.
Du point de vue comportemental, il semblerait que le dclenchement du trouble soit en rapport avec
une exposition des facteurs circonstanciels que la personne relie une impression de menace.
Signes cliniques
La personne sera selon les cas soit dans un tat de sidration ( stupeur anxieuse), soit dans un tat
d'agitation psychomotrice ( agitation anxieuse).
Les signes cliniques peuvent tre de deux ordres :
des symptmes psychiques :
dralisation (sentiment d'irralit) ou dpersonnalisation (sentiment d'tre dtach de soi),
peur de perdre le contrle de soi, de devenir fou, ou de mourir ;
des symptmes physiques :
palpitations ou acclration du rythme cardiaque,
douleur ou gne thoracique, avec dyspne (difficult respirer) ou polypne (respiration
rapide et superficielle),
nause ou gne abdominale,
transpiration,
tremblements ou secousses musculaires,
sensation de souffle coup ou impression d'touffement, sensation d'tranglement,
sensations de vertige, d'instabilit, de tte vide ou impression d'vanouissement,
respiration haletante caractristique avec impression d'touffement.
En cas de trouble anxieux, aprs une seconde crise, la personne vit dans la crainte permanente de
refaire une crise (anxit anticipatoire).
L'attaque de panique reprsente une urgence psychiatrique du fait de l'intensit anxieuse du trouble
mais galement parce que la personne risque de porter atteinte elle-mme (dfenestration, fuite avec
risque de mise en danger, etc.) sous l'emprise de son angoisse majeure.

Zoya s'amuse en discothque avec ses amies. Laisse seule un moment donn au milieu
de la foule, elle se sent envahie brusquement par une sensation d'angoisse majeure sans
qu'elle sache pourquoi. En mme temps, son cur se met cogner fort dans sa poitrine et elle
a l'impression qu'il bat 100 l'heure. Elle se met transpirer et a l'impression de manquer
d'air. Panique, elle se prcipite vers la sortie, ne pouvant plus supporter la proximit de la
foule prsente dans les lieux. Elle a une impression de mort imminente. Heureusement l'une
de ses amies l'aperoit et se prcipite pour la rejoindre. Elle l'empchera de justesse de passer
sous les roues d'un camion qui passe dans la rue au moment o Zoya, toujours en tat de
panique, traverse sans regarder.

Axes thrapeutiques : actions infirmires


La dure de l'attaque de panique est courte et se rsout de faon spontane mais il y a parfois un
risque de raptus suicidaire au moment paroxystique de la crise. Une surveillance attentive est donc
ncessaire (on ne lche pas la personne des yeux).
Actions mettre en place de faon immdiate :
isoler la personne dans un lieu calme (diminution des stimulations externes), un soignant
restant avec elle (action de pare-excitation). En faisant preuve d'une certaine directivit (fonction
ducative-directive), l'infirmier va aider la personne dfocaliser son attention des sensations
internes anxiognes ;
parler la personne, le faire d'une voix calme avec un ton rassurant (rassurance). Lui dire
que la crise va passer, qu'elle en a dj fait l'exprience (ddramatisation, tayage sur la pense).
Cela va l'aider diminuer sa sensation de panique ;
aider la personne modifier son rythme et son intensit respiratoire, (respirer lentement,
bouche ferme, de faon abdominale), cela contribue diminuer les sensations de vertige (dues
la polypne, bien souvent) et diminuer l'anxit (action ducative-directive) ;
prendre ses coordonnes ds que c'est possible (TA, pouls, temprature).
Paralllement, il faut :
avertir (ou faire avertir) le mdecin de la survenue de la crise, comme pour toute urgence
psychiatrique. Par ailleurs, certains symptmes de l'attaque de panique pouvant voquer un
infarctus (angoisse massive, douleur thoracique), il est important que le mdecin vienne faire le
diagnostic diffrentiel trs rapidement ;
fermer (ou faire fermer) les portes du service, pour prvenir le risque de fugue anxieuse.
Durant la crise, l'infirmier fait face la personne dans une attitude calme (pare-excitation),
l'aidant ainsi se sentir moins dsempare (quelqu'un est l pour elle, au cur de sa dtresse) et
se calmer peu peu elle-mme. L'infirmier se montre prsent par le regard et par le toucher,
prenant ventuellement la main de la personne, jusqu' ce que la crise s'estompe (qualit de
prsence relationnelle).
Actions mettre en place aprs la crise : entretien infirmier permettant la personne de parler
de son vcu (tayage sur la pense).
Si l'on est dans le cadre d'un trouble panique : apprentissage de techniques de respiration, par le
biais de la relaxation. Cela va aider la personne reprendre du pouvoir sur son corps qu'elle vit
comme faillible et dont le contrle lui chappe, apprendre contrler sa respiration. La
relaxation contribue diminuer l'tat de tension musculaire et procure un tat de bien-tre la
personne anxieuse dont le vcu corporel est souvent li la tension et la souffrance (tayage sur
le corps).
Conduites viter :
s'agiter, s'nerver, dmontrer de l'inquitude ou de l'anxit : ces attitudes risquent de
potentialiser l'angoisse de la personne ;
s'absenter, laissant la personne seule (risque de fugue et de conduites auto-agressives).
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Traitement de l'attaque de panique isole : tant donn que l'tat de crise va se rsorber de lui-
mme en quelques minutes, bien souvent, aucun traitement n'est dispens. Il vaut mieux en effet que
la personne ne prenne pas l'habitude de prendre des psychotropes au moindre dbut d'angoisse
(risque de dpendance). Cependant, en cas de crise prolonge et trs intense, des anxiolytiques
pourront tre prescrits (benzodiazpines).
Traitement du trouble panique :
anxiolytiques : alprazolam (Xanax), lorazpam (Temesta ) ;
antidpresseurs (selon les cas) : clomipramine ( Anafranil), citalopram ( Sropram),
paroxtine ( Droxat).
volution et complications possibles
En cas d'attaque de panique isole, le trouble disparat spontanment. En cas de trouble panique
prolong dans le temps, il peut y avoir une volution chronique du trouble, avec rptition fluctuante
des crises. Une comorbidit (association de pathologies) pourra alors se dvelopper (tat dpressif,
agoraphobie, alcoolisme, toxicomanie, dpendance mdicamenteuse).
La nvrose phobique (ou trouble phobique)
Dfinition
Le contenu de la pense de la personne phobique est infiltr de faon irrpressible par la crainte
irraisonne d'un objet ou d'une situation sans danger objectif. On parle alors d'objet ou de situation
phobogne. Les principales phobies sont : l'agoraphobie, les phobies sociales et les phobies
spcifiques.
La personne reconnat l'absurdit de cette crainte mais se voit incapable de la raisonner. La
confrontation l'objet ou la situation redoute provoque chez elle une angoisse intense. Elle
dveloppe alors des conduites d'vitement pour viter la confrontation l'objet ou la situation
phobogne, ou bien alors elle s'aide d'objets ou d'attitudes que l'on appelle contraphobiques, censes
lui permettre de reprendre le contrle de la situation.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Selon le modle cognitif, la phobie serait acquise par conditionnement oprant suite une
exposition traumatique premire la situation ou l'objet phobogne. Il y a association du stimulus et
une rponse motionnelle forte. La personne va ensuite chercher viter la situation pour viter de
ressentir l'motion qui y est lie. Les schmas cognitifs prvalents sont les schmas de danger,
d'chec, d'imperfection et de honte, ainsi qu'une peur des vnements invitables et incontrlables.
Selon le modle analytique, l'angoisse de castration et/ou de pntration qui merge est dplace sur
des objets extrieurs (objets phobognes). Le mcanisme de dfense prfrentiellement utilis est
donc le dplacement. Pour chapper la vision d'objets phobognes, la personne va mettre en place
des stratgies d'vitement, c'est--dire qu'elle va essayer d'viter la vue de ce qui l'angoisse, en
faisant des dtours, en renonant aller dans certains endroits, en quittant brusquement certains
endroits, etc.
Chez l'enfant, les peurs sont normales au cours du dveloppement : peur de l'tranger, du loup, des
btes, des mchants, etc. Elles viennent colorer le processus d'individuation. L'enfant invente des
trucs qui vont lui permettre d'affronter ses peurs : chanter dans le noir, viter de se trouver seul dans
certains endroits, laisser une petite veilleuse allume dans sa chambre, etc. Les phobies,
correspondant des mcanismes d'extriorisation par projection des conflits intrapsychiques
l'uvre chez l'enfant, reprsentent une premire reprsentation de ces conflits. L'absence de ces peurs
infantiles peut signer un trouble psychique. La phobie scolaire se manifeste entre 7 et 13 ans chez un
enfant, bon lve, qui se trouve paniqu l'heure d'aller l'cole : il va pleurer, s'opposer, vomir
Lorsqu'il est dispens d'cole, il s'apaise. En fait, c'est d' une phobie de sparation dont il s'agit, et
non de l'cole. L'enfant craint inconsciemment d'tre abandonn pendant son absence. Il s'agit
frquemment d'enfants dpendants ayant une mre hyperprotectrice et anxieuse.
Chez la personne ge, la nvrose phobique est surtout caractrise par de l'agoraphobie qui
s'associe rgulirement un trouble dpressif.
Signes cliniques
L'anxit est centrale chez la personne phobique. Elle est exacerbe en situation de confrontation
l'objet ou la situation phobogne, pouvant aller jusqu' l'attaque de panique.
La personne a conscience de l'absurdit de ses peurs.
La personne prsente des conduites visant lutter contre l'angoisse (conduites contraphobiques) :
conduites d'vitement, conduites de rassurance ou attitudes de dfi.
La personnalit phobique : la personne phobique est dans un tat d'inquitude permanent et a
tendance tre trs centre sur ses tats d'me. La personne est souvent hypermotive, suggestible et
inhibe. Elle a une peur du jugement ngatif des autres, est facilement blesse par la moindre
critique. Elle cherche viter les contacts sociaux et a du mal accepter les changements et la
nouveaut. L'estime de soi est trs atteinte (la personne a honte d'tre victime de ses peurs).
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme. Utiliser les attitudes de la relation d'aide dans les divers contacts avec la
personne.
Aider la personne ddramatiser la situation (sans pour autant nier sa difficult). Il s'agit
d'aider la personne prendre conscience que ses troubles ne sont pas imaginaires et qu'ils
correspondent un mcanisme psychopathologique profond. Cela va aider la personne sortir de
son sentiment de honte.
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'ellemme et
contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Utiliser la relaxation : la relaxation correspond une indication majeure dans la nvrose
phobique. Elle aide la personne retrouver un certain contrle sur son corps (apprentissage de la
dtente corporelle, du contrle de la respiration, etc.) et diminuer son sentiment d'impuissance
vis--vis de la perte de contrle de celui-ci.
L'exposition progressive et accompagne face la situation phobogne (dsensibilisation in
vivo et en imagination) et les techniques d'affirmation de soi peuvent tre utilises (modles
cognitif et comportemental).
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social).
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Anxiolytiques : alprazolam( Xanax). Ils traitent la crise de panique et l'anxit anticipatoire.
Hypnotiques si troubles du sommeil associs.
Antidpresseurs si tat dpressif associ.
volution et complications possibles
tat dpressif associ.
Risque suicidaire.
Abus d'alcool.
Abus de mdicaments anxiolytiques ou de barbituriques.
La nvrose obsessionnelle (ou trouble obsessionnel compulsif)
l'heure actuelle, dans les services de soins psychiatriques (comme dans le grand public d'ailleurs),
c'est le terme de trouble obsessionnel compulsif qui prvaut, celui de nvrose obsessionnelle tant de
moins en moins utilis.
Dfinition
L'obsession correspond une ide ou un sentiment qui s'impose la conscience de la personne qui
le ressent comme contraignant. Malgr tous ses efforts, il lui est impossible de les chasser. Elle
dveloppe alors des compulsions qui correspondent un besoin interne d'accomplir des gestes ou des
rituels qui, bien que reconnus comme tant irrationnels par elle, seront rpts de faon ritualise et
envahissante. Accomplir ces rituels l'aide diminuer son angoisse. Si la personne ne les accomplit
pas, celle-ci va augmenter.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, dans la nvrose obsessionnelle, la personne dtache l'affect li la
reprsentation gnante par un mcanisme dfensif d'isolation. Elle tente alors de matriser l'angoisse
lie la reprsentation en mettant en place des rituels qui lui donneront une sensation de matrise (les
compulsions). Nous sommes dans une problmatique de caractre anal (matrise, rtention,
agressivit) qui se peroit galement dans le caractre rigide de la personne, avec un got pour
l'ordre et la symtrie.
Pour le modle cognitif, la plupart des tres humains sont sujets quotidiennement des penses
intrusives indsirables de faible frquence qu'ils arrivent rejeter hors de leur conscience sans
difficults. Chez la personne obsessionnelle, ces penses intrusives sont plus frquentes et elle a une
relle difficult les rejeter. Elles reprsentent un stimulus interne en face duquel la personne n'arrive
pas mettre en place des rponses d'habituation. Des schmas cognitifs de culpabilit et de
responsabilit (inconscients) provoqueraient une interprtation ngative de ces penses. Pour les
neutraliser, la personne va mettre en place des systmes de neutralisation par des actes mentaux
(compter, rciter, etc.) ou des actes moteurs (nettoyer, ranger, vrifier) et comportementaux (besoin
de contrle des circonstances). La personne met en place des stratgies de contrle, de responsabilit
et de perfectionnisme. Son schma cognitif prpondrant est que toute erreur est catastrophique.

Monsieur Romain travaille en tant que cadre dans une entreprise. Chaque matin, il se lve
trs tt, environ deux heures avant son heure de dpart, car il met beaucoup de temps se
laver. En effet il lave systmatiquement au moins trois fois chaque partie de son corps avec un
savon antiseptique, insistant sur les zones pouvant tre en contact avec l'extrieur (rituels de
lavage). chaque savonnage, il change de gant de toilette et de serviette, car il pense que
ceux-ci portent les germes qu'il vient de laver. Sa peau est irrite en permanence par ce
traitement et prsente des rougeurs, voire des lsions, certains endroits. Au travail, M.
Romain ne serre la main de personne de peur d'tre contamin par des microbes. Il entoure
systmatiquement chaque clenche qu'il doit toucher avec une lingette dsinfectante. Une
campagne d'information sur la grippe H1N1 le perturbe compltement, augmentant ses
troubles. Il augmente son temps de lavage du matin, double celui du soir et ne russit plus
dormir suffisamment. Il arrive chaque jour en retard au travail, cause de la longueur de ses
rituels de lavage. Il n'arrive plus se concentrer sur ce qu'il fait, ne pensant qu' se laver les
mains. Il finira par se faire hospitaliser car ses troubles seront devenus trop envahissants.
Signes cliniques
Des penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes ressenties comme intrusives et
inappropries par la personne sont prsentes et provoquent chez elle de l'anxit et de la dtresse.
La personne fait des efforts pour les ignorer mais elle n'y parvient pas.
La personne reconnat que ces penses viennent de sa propre activit mentale (et ne sont pas imposes
de l'extrieur comme dans le dlire).
La pathologie se caractrise aussi par la mise en place de conduites et de rituels qui visent matriser
l'angoisse qui s'lve l'apparition des ides obsdantes. On les appelle conduites ou rituels
contraphobiques qui se traduisent en comportements (lavage des mains, mise en ordre, vrification,
etc.) ou en actes mentaux (prier, compter, rpter des mots silencieusement, etc.).
Chez l'enfant, des manifestations obsessionnelles peuvent survenir dans le droulement normal du
dveloppement psychique de l'enfant (phase anale). Elles peuvent cependant apparatre plus tard, sous
la forme d'un souci excessif concernant l'ordre, la propret. L'enfant exige que les choses soient
ranges l'identique au millimtre prs, a des rites de comptage, accumule des objets de faon
compulsive, etc. Ces manifestations peuvent tre le signe annonciateur d'une problmatique
nvrotique, mais galement psychotique.
Chez la personne ge, la nvrose obsessionnelle se manifeste par des rituels trs envahissants.
La personnalit obsessionnelle : la personne obsessionnelle prsente une triade comportementale
spcifique qui se caractrise par une propension l'ordre, au doute et l'enttement. C'est une
personnalit dite de type psychasthnique, c'est--dire forte tendance aux scrupules, inhibe
affectivement. Chez elle, il y a en permanence une prdominance de la pense sur l'action et elle a
beaucoup de mal prendre des dcisions.
La personne a tendance tre rigide, perfectionniste, dans le contrle permanent et autoritaire. Elle
est consciencieuse, scrupuleuse et se montre trs critique vis--vis de ses erreurs. Elle a un souci
excessif de la productivit aux dpens de son propre plaisir et de ses relations interpersonnelles.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne obsessionnelle sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme, elle qui a tendance tre dans la critique permanente d'elle-
mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'ellemme et
contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Aider la personne travailler sur les aspects limitants de son symptme : il est important
d'aider la personne travailler sur son symptme, tout en respectant celui-ci bien sr. Avec tact (et
en respect de son symptme), il peut tre propos la personne d'valuer son tat d'angoisse, et de
voir si elle ne peut pas diffrer certains de ses rituels en fonction des situations (fonction ducative-
directive modle comportemental). Des espaces de parole permettant d'exprimer le vcu des
situations doivent tre proposs.
M. Romain est hospitalis en psychiatrie. Il utilise lui seul et en une journe le bidon
de savon liquide prvu pour la semaine pour les deux personnes dormant dans la chambre.
Il est vu en entretien par le psychiatre et Pedro, un infirmier avec qui M. Romain a bien
accroch . Le psychiatre s'enquiert de la manire dont le patient se sent puis il voque avec
lui le problme de sa consommation de savon : Il est impossible pour le service de vous
fournir vous tout seul un bidon de savon liquide par jour. C'est un fait, la dotation
mensuelle du service ne le permet pas. Aussitt M. Romain s'exclame trs angoiss :
Mais comment je vais faire ? ! Il faut absolument que je me lave les mains ! . Il n'est pas
question de vous empcher de vous laver les mains, rpond aussitt le psychiatre d'un air
rassurant. Simplement, il faut tenir compte de la ralit. Voici ce que je vous propose : nous
allons nous arranger avec les services conomiques de l'hpital et vous donnerons un
bidon de savon pour vous seul. Vous devrez vous dbrouiller pour le faire durer au moins
cinq jours . Mais a ne suffira pas ! s'crie aussitt M. Romain. Pedro lui rpond alors
: Vous me disiez l'autre jour que la pulsion vous laver les mains peut tre plus ou moins
forte, selon les moments. Alors chaque fois que vous aurez envie de vous laver les mains,
je vous propose d'valuer si le besoin est irrpressible ou s'il peut tre diffr un peu.
Diffrez chaque fois que c'est possible pour vous. Au besoin, venez me voir moi, ou un
autre de mes collgues, pour parler de ce que vous vivez. Nous vous soutiendrons . Le
psychiatre confirme la proposition de Pedro.
Au dpart, M. Romain aura beaucoup de mal diminuer sa consommation de savon, mais
grce au soutien et la prsence de l'quipe ses cts, il russira globalement respecter
le contrat pass avec le psychiatre.
Le symptme de M. Romain est respecter car il correspond une mesure ultime contre
l'effondrement psychique. Cependant, dans la prise en charge thrapeutique de celui-ci, le
travail va se faire sur deux fronts la fois : un travail de fond (entretiens de relation d'aide
et un travail cognitivo-comportemental ventuel) qui va l'aider soulager sa souffrance
sous-jacente et un travail sur son symptme (avec beaucoup de prcautions) et les aspects
limitant de celui-ci. En se positionnant de faon directive, dans une attitude cependant
calme et empathique, le psychiatre et l'quipe (reprsente pendant l'entretien par Pedro)
pourront aider M. Romain voluer vers plus de libert par rapport sa symptomatologie.

Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus en ce qu'ils peuvent stimuler les capacits affectives de la personne (tisser
des liens affectifs avec d'autres personnes) et surtout cratives. Ses crations tant valorises
par les autres et les infirmiers, cela vient contrer sa tendance profonde l'autocritique permanente.
La personne obsessionnelle peut tre encourage exprimenter le simple plaisir li au geste et au
mouvement du corps (atelier danse, thtre, etc.). L'expression corporelle est galement trs
indique, apportant progressivement un allgement dans la crainte du plaisir de l'utilisation du
corps, mais galement un espace d'expression (acceptable) pour l'agressivit. L'indication est la
mme pour les activits sportives. Dans cet espace o le geste est valoris, le patient apprend
lcher prise et exprimenter un moment de dtente sans culpabiliser.
Il est noter que la relaxation est peu indique car la personne risque de s'emparer de l'aspect
codifi de cette pratique, donnant lieu une ritualisation de la sance.
Les thrapies cognitivo-comportementales sont trs indiques dans le cadre de cette pathologie.
Conduites viter :
combattre les symptmes de la personne et l'empcher de faire ses compulsions et rituels
(risque de crise d'angoisse majeure) ;
se moquer d'elle et de ses compulsions ;
se laisser entraner trop loin dans le systme de la personne (permettre l'utilisation de 4
bidons de savon main par jour, par exemple).
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Antidpresseurs : fluvoxamine (Floxifral), fluoxtine (Prozac), paroxtine (Deroxat) ou
cloropramine (Anafranil).
Anxiolytiques benzodiazpiniques : clonozpam ( Rivotril) dans les formes avec anxit svre.
volution et complications
Le trouble obsessionnel compulsif peut dbuter alors que la personne est trs jeune (enfance,
adolescence). La majorit des sujets connat une volution vers un trouble chronique, avec des hauts
et des bas, des exacerbations symptomatiques pouvant tre lies au stress. 15 % des personnes
connaissent une altration progressive du fonctionnement professionnel et social. 5 % connaissent
une volution par pisode , avec peu de symptmes intercritiques (entre les crises).
La nvrose hystrique
Dfinition
l'heure actuelle, le terme d'hystrie a totalement disparu des classifications internationales. Dans le
DSM IV, cette entit clinique a vu sa symptomatologie clater entre plusieurs entits
nosographiques, essentiellement le trouble conversif, le trouble somatoforme et le trouble de la
personnalit histrionique.
Classiquement, la nvrose hystrique se dfinit comme un tat nvrotique conduisant les sujets
dvelopper des symptmes d'allure somatique sans qu'il existe de cause organique repre, ces
symptmes reprsentant la symbolisation d'un conflit intrapsychique sur la scne corporelle (selon le
modle analytique). Selon les cas, un comportement marqu par le thtralisme pourra tre prsent
(personnalit histrionique).

Mme Barnier a demand tre hospitalise parce qu'elle ne supporte plus sa vie et a
envie de se f en l'air . C'est l'infirmier Nicolas qui fait son entretien d'accueil. Elle pleure
beaucoup, exprimant son dsespoir avec force de gesticulation et de soupirs. Elle lui lance en
battant des cils : Je suis si malheureuse, si vous saviez ! C'est d'un homme comme vous dont
j'aurais eu besoin dans ma vie ! Vous avez l'air tellement gentil ! Je suis sre que vous seriez
un mari fabuleux ! . Aprs l'entretien mdical pendant lequel elle ritre le mme type de
conduite, Nicolas la conduit sa chambre. Elle fait mine de dfaillir un moment donn, se
tenant au mur. Quelques instants aprs, Nicolas l'entendra rire aux clats avec les autres
patients dans la salle de tlvision. Plus tard, dans l'aprs-midi, elle reviendra vers les
infirmiers, notamment Nicolas qui est si beau et si gentil avec des demandes constantes
d'attention.

tiologie et mcanismes d'apparition


Selon le modle analytique, dans la nvrose hystrique, la personne se trouve au cur du conflit
dipien mettant en jeu dsir et dfense. L'angoisse qui en dcoule est convertie en manifestation
somatique. Elle se dplace sur la scne corporelle o elle est mise en reprsentation (on parle alors
de conversion hystrique) soit au travers de symptmes corporels sans cause organique (membre
qui cesse de fonctionner, aphonie, surdit subite, etc.), soit au travers d'un comportement global
marqu par le thtralisme et l'exagration des affects : le comportement histrionique. Dans
l'hystrie, la reprsentation est immdiatement refoule pour s'exprimer par un symptme corporel
qui en sera la traduction symbolique. L'angoisse tant directement transforme en symptme, en
thorie, la personne souffrant de nvrose hystrique ne la ressent pas, ou peu. Freud voquait la
belle indiffrence de l'hystrique face ses symptmes, la personne souffrant de nvrose hystrique
se sentant comme trangre ce qui lui arrive.
Selon le modle cognitif, la personne est amene dvelopper des stratgies d'exhibitionnisme, de
thtralisme et d'impulsivit, avec un manque de contrle de soi et de pondration. Elle fonctionne
selon un schma de besoin d'approbation. Ses postulats cognitifs prvalents sont : Si je ne me fais
pas remarquer, je ne plairai pas , ou encore : Pour obtenir ce dont j'ai besoin, il me faut blouir ou
amuser les gens.
Chez la personne ge, la nvrose hystrique se caractrise par une dramatisation et une exagration
des motions, ajoutes une vritable avidit affective. Un trouble dpressif peut galement s'y
associer.
Smiologie
D'une manire ou d'une autre, dans la nvrose hystrique, c'est toujours le corps qui est mis en scne,
soit au travers du comportement histrionique, soit au travers de conversions somatiques de l'angoisse.
La personne peut prsenter des symptmes d'expression somatique temporaire ou durable (inhibition
fonctionnelle voquant un syndrome neurologique), ainsi que certains traits de personnalit typiques :
rotisation des rapports sociaux ;
histrionisme (thtralisme, recherche permanente d'attention, dsir de paratre, mimiques et
attitudes corporelles hyperexpressives, dramatisation) ;
hyperractivit motionnelle ;
gocentrisme (besoin incessant d'tre le centre d'intrt) ;
suggestibilit ;
tat de dpendance affective ;
troubles de la sexualit (apparente hypersexualit masquant en ralit une frigidit, une crainte
ou un dgot pour la sexualit).
La personne est en permanence dans une qute pathologique d'attention.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une attitude calme surtout quand la personne a des attitudes trs thtrales.
Reconnatre la souffrance de la personne et voir ses symptmes comme l'expression de son
conflit psychique intrieur. Par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance va aider la personne
anxieuse sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu restaurer son estime d'elle-
mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Doser l'attention donne la personne suivant le type de comportement manifest par elle :
la personne hystrique est dans une qute d'attention permanente. L'infirmier peut prendre appui sur
cette dynamique en retirant son attention chaque fois que la personne dveloppe des
comportements histrioniques et se montrant en revanche extrmement prsent par le regard et la
prsence chaque fois qu'elle dveloppe des comportements adapts. Quand une quipe entire se
comporte de cette manire, il est possible que la personne (pour satisfaire son besoin maladif
d'attention) diminue ses comportements inadapts pour augmenter ses comportements adapts,
ceux-ci lui permettant alors de mieux s'insrer socialement.

Madame Barnier se promne dans les couloirs du service arborant un air trs
malheureux qu'elle quitte ds qu'elle est seule dans sa chambre (thtralisme). Depuis deux
jours, elle parle avec un tout petit filet de voix et il est impossible de la comprendre
moins de se rapprocher d'elle (qute d'attention). un certain moment, elle frappe la
porte vitre du bureau infirmier d'une faon tellement discrte qu'elle est peine audible.
Laetitia, infirmire, est assise au bureau en train de renseigner un dossier de soin. Elle a
entendu Mme Barnier mais fait comme si ce n'tait pas le cas. La patiente frappe un peu plus
fort et Laetitia lve aussitt la tte et lui fait signe d'entrer avec un sourire. Mme Barnier
entre alors et poussant un long soupir dcourag, elle se met parler tellement doucement
qu'il est impossible Laetitia de l'entendre. Celle-ci ne se lve pas pour venir vers la
patiente (ce faisant, elle n'encourage donc pas son comportement thtral), mais lui dit avec
un petit sourire amus. Si vous voulez que je vous entende, il va falloir parler un peu plus
fort, vous savez, parce que l, je n'entends rien du tout. Mme Barnier recommence
parler de la mme faon. Laetitia lui dit alors en hochant la tte : Je n'entends toujours
rien. Je ne peux donc pas entendre votre demande, dsole. . Quand la patiente comprend
que Laetitia restera sur sa position, elle finit par hausser un peu la voix et ce moment-l,
Laetitia lui donne toute son attention, avec une forte qualit de prsence. Plus tard, Laetitia
croisera la patiente dans le couloir, celle-ci se tenant au mur en marchant avec l'air de
quelqu'un qui est sur le point de tomber. Elle ignorera ce comportement. Mais quand Mme
Barnier viendra vers elle pour lui demander quelque chose sans thtralisme, elle sera
nouveau trs prsente dans le contact. Aprs quelques jours passs dans le service, Mme
Barnier manifeste un peu plus d'attitudes adaptes, du moins lorsqu'elle se trouve en
prsence de Laetitia ou d'autres infirmiers se positionnant comme elle.
Les attitudes manifestes par Laetitia aident Mme Barnier travailler sur son symptme.

Se montrer directif quand c'est ncessaire : cependant, il sera important que le soignant fasse
preuve d'une certaine directivit dans le contact (fonction ducative-directive modle
comportemental), surtout quand la personne se montre envahissante au niveau physique (danse
dans le service, par exemple) ou sonore (chante, parle fort) : action de pare-excitation.
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-mme
et contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social, respect de l'autre).
L'infirmier veillera cependant mettre en place, face elle, un cadre pare-excitant ferme, lui
demandant d'accepter de diminuer ses manifestations intempestives si elle veut participer l'atelier.
Parfois, la personne apprcie le fait de participer l'atelier (besoin de reconnaissance) et elle se
donne alors les moyens de rester.
Conduites viter :
manifester du rejet : la nvrose hystrique fait partie des pathologies les plus difficiles
supporter au niveau de la relation soignant/soign. En effet, les personnes qui en souffrent sont
dans une qute affective permanente. Cette qute de l'autre est ambivalente et contradictoire,
alternant entre tentative de sduction et conduites de fuite. Le soignant risque de dvelopper des
contre-attitudes de rejet, du fait de l'aspect manipulatoire de certaines tentatives d'accrocher le
regard soignant ;
se moquer de la personne : par ailleurs, il est important de ne pas se moquer du thtralisme
manifest par une personne, mme s'il peut sembler risible parfois. Il est important de considrer
que la personne ne fait pas exprs du cinma , mais que son thtralisme exprime un puissant
conflit interne.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Il est difficile de traiter l'hystrie avec des mdicaments, surtout dans sa forme comportementale
(comportement histrionique). C'est la prise en charge relationnelle mdico-infirmire qui va
essentiellement tre utilise. En cas de complications (tat dpressif, autre trouble anxieux associ),
un traitement antidpresseur ou anxiolytique pourra tre donn.
Evolution et complications
Les symptmes de conversion somatiques ont une dure brve et ont une tendance la rcidive. Les
symptmes tels que la ccit, la surdit, les paralysies, l'aphonie sont de bon pronostic et cdent
rapidement, alors que les tremblements et crises convulsives le sont beaucoup moins. La personnalit
histrionique correspond un trouble de la personnalit et les manifestations histrioniques pourront
tre plus ou moins importantes selon les situations et vnements de vie.
La nvrose traumatique (ou tat de stress post-traumatique)
l'heure actuelle, c'est surtout l'appellation du DSM IV qui prvaut dans l'appellation de ce trouble.
L'tat de stress post-traumatique fait partie des troubles anxieux.
Dfinition
La caractristique de l'tat de stress post-traumatique est le dveloppement de symptmes
caractristiques chez une personne aprs exposition un traumatisme extrme pouvant entraner la
mort ou constituer une menace de mort (guerre, tremblement de terre, viol, agression, accident, etc.),
une blessure ou une menace pour l'intgrit physique d'une autre personne. La raction de la personne
est marque par une grande frayeur, un sentiment d'horreur et d'impuissance totale. Par la suite,
elle vit des phnomnes de reviviscence du traumatisme initial. Les symptmes apparaissent quelques
mois aprs le traumatisme initial.
L'tat de stress aigu correspond l'apparition chez la personne de symptmes immdiats suite au
traumatisme (torpeur, rduction de la conscience de l'environnement, impression de dralisation,
incapacit de se souvenir d'un aspect important du traumatisme, c'est--dire amnsie dissociative).
Selon le modle cognitif, la personne a dvelopp un schma de peur des vnements incontrlables
qui se ractive l'occasion d'un traumatisme.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
En dehors de l'vnement traumatisant en lui-mme, il est possible que les personnes dveloppant un
tat de stress post-traumatique prsentent un tat de vulnrabilit individuelle, biologique ou
psychosociale. Ce qui conditionne l'importance du trouble est non pas l'exprience traumatisante elle-
mme, mais plutt la manire subjective dont la personne la vit.
Pour l'approche comportementale, il s'est opr chez la personne un conditionnement associant
toute raction de stress la reviviscence du traumatisme inaugural. Le modle cognitif explique que
ces personnes prouvent des difficults percevoir, identifier et grer les motions lies aux
expriences douloureuses.
Signes cliniques
Dans les semaines qui suivent le traumatisme, il y a apparition :
de souvenirs rptitifs et envahissants en images (flash-back), penses ou perceptions de
l'vnement traumatique, de rves rptitifs mettant en scne l'vnement : c'est le syndrome de
rptition ;
un sentiment de dtresse lors de l'exposition des situations ou objets rappelant le traumatisme.
Cela peut aller jusqu' l'attaque de panique.
Paralllement cela, la personne demeure en tat d'alerte permanent. Cet tat de vigilance accrue va
entraner des ractions disproportionnes face aux stimuli de la vie courante : c'est l'hypervigilance.
Par ailleurs, la personne va tenter d'viter toute confrontation avec ce qui lui remmore le pass car
cela provoque en elle un choc motionnel intense : c'est l'vitement. Cet vitement va
progressivement s'tendre de nombreuses situations de vie. La personne risque de progressivement
oprer un repli sur elle-mme, devenant dpendante de l'entourage familial et mdical auprs
desquels elle exprimera des revendications de rparation ou de rhabilitation. Un syndrome dpressif
pourra apparatre au cours de l'volution du trouble.
Au fur et mesure de l'volution du trouble, la personne dveloppe un sentiment d'impuissance et
de dtresse psychique intense face aux affects qui l'envahissent, et son corps faillible qui lui
chappe. Elle peut manifester une perte d'espoir, ce qui peut entraner un tat dpressif. Son estime
d'elle-mme est atteinte.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu restaurer son
estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Utiliser de la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-mme
et contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne
formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle
analytique).
Utiliser la relaxation : comme dans la plupart des troubles anxieux, la relaxation
(comportementalisme) peut tre trs indique. Elle aide la personne retrouver un certain contrle
sur son corps (apprentissage de la dtente corporelle, du contrle de la respiration, etc.) et
diminuer son sentiment d'impuissance vis--vis de la perte de contrle de celui-ci.
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social, tayage sur le
groupe). D'une manire gnrale, ils sont susceptibles de permettre la personne d'extrioriser son
vcu traumatique de faon symbolique, au travers de ce qu'elle ralise. C'est un moyen scuritaire
d'expression du vcu intrieur.
Conduites viter : chercher confronter la personne son traumatisme, par la parole ou la
confrontation des situations le rappelant.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Immdiatement aprs le traumatisme les anxiolytiques (benzodiazpines) contribuent attnuer les
ractions motionnelles lies l'angoisse.
Un traitement antidpresseur (paroxtine) peut tre mis en place ; toutefois, aucun traitement
mdicamenteux n'a dmontr sa capacit rduire de faon significative le syndrome de rptition.
volution et complications
Cette pathologie peut survenir tout ge. La dure des symptmes est variable avec une gurison
complte dans les 3 mois dans environ la moiti des cas. Cependant, pour un grand nombre de
personnes, les symptmes persistent plus de 12 mois aprs le traumatisme. Dans certains cas, se
succdent des priodes d'amlioration et d'aggravation de la symptomatologie. Il arrive que les
symptmes soient brutalement ractivs par des pisodes stressants ou de nouveaux vnements
traumatiques.
Quand le trouble dure au long cours, il est possible que la personne dveloppe un trouble dpressif,
une addiction (alcool, drogue), etc. Il peut y avoir une dsinsertion sociale, professionnelle. Il y a un
rel risque suicidaire au long cours.
LES PATHOLOGIES RELEVANT DE LA STRUCTURE PSYCHOTIQUE
Elles se subdivisent en tats aigus et chroniques.
Les tats psychotiques aigus
Ils touchent essentiellement les sujets jeunes (fin d'adolescence, dbut de l'ge adulte) et se
caractrisent par un dbut brutal. Ils constituent une urgence psychiatrique car la personne prsente un
tat dlirant et des troubles du comportement importants (fugues, voyages pathologiques, actes
mdico-lgaux, etc.) qui peuvent constituer un danger pour elle ou son entourage. Ces diffrents
pisodes peuvent se manifester de faon unique dans l'histoire d'une personne (trouble psychotique
bref) suite un tat de stress intense avec un rtablissement complet dans une priode de 1 30 jours
aprs la crise, ou constituer pour elle un mode d'entre dans la schizophrnie ou dans les troubles de
l'humeur. Il arrive galement qu'une personne refasse d'autres pisodes dlirants aigus au cours de sa
vie, de faon rcurrente et ponctuelle.
Les principaux tats psychotiques aigus sont la bouffe dlirante (trouble psychotique bref) et la
psychose puerprale (trouble psychotique bref avec dbut lors du post-partum). Ils font tous deux
partie des urgences psychiatriques.
La bouffe dlirante aigu (ou trouble psychotique bref)
Dfinition
C'est un tat psychotique d'apparition brutale. Le dlire est prsent d'emble, c'est la raison pour
laquelle on dit que c'est un coup de tonnerre dans un ciel serein . Il survient chez le sujet jeune dans
la majorit des cas. Celui-ci passe sans transition d'un tat non psychotique un tat psychotique
caractris par un tat dlirant marqu. Le vcu intense du dlire se traduit par des troubles du
comportement importants.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Les causes de cette pathologie sont mconnues. L'apparition de la bouffe dlirante aigu
correspondrait l'effondrement brutal des mcanismes dfensifs chez une personne. Cette pathologie
peut apparatre brutalement chez une personne ne prsentant aucun trouble jusque-l. Parfois, un
facteur externe peut tre en cause (drogue, surmenage, privation massive de sommeil, etc.).
Signes cliniques
Dans les heures qui prcdent la crise, il y a parfois prsence d'une bizarrerie, d'une irritabilit ou
d'une anxit. L'insomnie est trs frquente.
Apparition brutale d'un dlire polymorphe, non systmatis, intense, le thme pouvant tre vari :
mystique, de grandeur, de toute-puissance, de perscution, d'influence, de possession, etc. Il est vcu
intensment. Du fait de l'importance de son dlire, la personne risque de se porter atteinte elle-
mme ou aux autres.

Eva est envahie par une bouffe dlirante peu de temps aprs son rveil. Trs agite, elle
dveloppe un dlire mystique : elle est l'lue de Dieu sur Terre et il l'appelle pour qu'elle
vienne le rejoindre. Elle monte alors dans sa voiture (en pyjama et pieds nus) et roule fond
de train sur la nationale. Soudain, elle lche le volant en fermant les yeux pour s'envoler
vers Dieu . La voiture quitte la route, s'engage dans un champ et fait plusieurs tonneaux. Les
secours vont la conduire aux urgences. Heureusement, elle n'a que quelques contusions. Le
mdecin qui l'examine se rend vite compte de son tat psychique. Elle sera hospitalise en
psychiatrie.

D'autres symptmes associs peuvent apparatre, selon les cas :


agitation maniaque ;
anxit pouvant devenir intense avec des vcus de dralisation et de dpersonnalisation ;
claustration ;
hallucinations psychiques, visuelles, cnesthsiques ;
automatisme mental ;
troubles du comportement spectaculaires : agitation, fugue, voyage pathologique, scandales sur
la voie publique, bagarres, actes mdicaux-lgaux, etc. ;
rythme du sommeil perturb ;
tat subconfusionnel (c'est--dire avec des symptmes confusionnels a minima qui demandent
l'limination d'une cause toxique du trouble).
Axes thrapeutiques : actions infirmires
La bouffe dlirante constitue une urgence psychiatrique. Les mesures qui s'imposent sont de l'ordre
de la protection et de la pare-excitation. Sous l'empire de son dlire, la personne est souvent dans un
tat d'agitation extrme. Elle peut commettre des actes inconsidrs et/ou faire du mal elle-mme ou
aux autres.
Dans la plupart des cas, une mise en chambre d'isolement thrapeutique est ncessaire. C'est la
fois une mesure de protection (dcision mdicale) pour l'empcher de se faire du mal ou de faire
du mal autrui et une mesure vise de pare-excitation pour diminuer la quantit des stimuli
qu'elle reoit et pour contenir son agitation. La prsence d'agents de scurit ( nouveau pare-
excitation) sera parfois ncessaire pour accompagner l'isolement (selon la complaisance de la
personne). La chambre d'isolement va offrir un cocon de protection la personne qui ne se
matrise plus. Une surveillance importante sera alors ncessaire (cf. chapitre 6), une mise en
chambre d'isolement constituant toujours un soin intensif.
Parler peu, avec des interventions uniquement centres sur le rel et ce qu'il convient de faire
concrtement. La personne est dlirante, elle n'est donc pas accessible la discussion.
Faire preuve de calme et de qualit de prsence.
Au fur et mesure que la personne quittera ses symptmes, l'infirmier rtablira une
communication verbale plus consquente avec elle. Il valuera alors la capacit critique de la
personne par rapport ses troubles (signe qu'elle quitte son tat psychotique).
Conduites viter :
laisser la personne dambuler dans le service sans surveillance ;
reformuler ou essayer de remettre en question son dlire.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Le traitement mdicamenteux a une vise de pare-excitation.
l'heure actuelle, les neuroleptiques de seconde gnration sont prescrits en premire intention :
rispridone ( Risperdal), olanprazine ( Zyprexa).
Cependant, selon les cas, pourront tre galement prescrits :
des neuroleptiques antiproductifs : halopridol ( Haldol) ;
des neuroleptiques sdatifs : lvompromazine ( Nozinan) ;
des benzodiazpines ;
un hypnotique en cas de troubles du sommeil.
volution et complications possibles
La bouffe dlirante aigu volue spontanment vers la gurison au bout de quelques jours
quelques semaines. La dure est de six mois maximum. Elle peut tre rapide ou progressive, aide par
le traitement. Il arrive qu'elle soit suivie par un pisode dpressif plus ou moins caractris, avec une
intensit plus ou moins importante. Parfois, cependant, le trouble marque l'entre dans la psychose,
voluant vers la schizophrnie (15 30 % des cas). L'volution peut galement se faire sur un mode
de rcidives (30 50 % des cas). La bouffe dlirante aigu peut enfin constituer un pisode unique
avec retour total la normale (25 40 % des cas).
La psychose puerprale (ou trouble psychotique bref avec dbut lors du post-partum)
Dfinition
C'est un tat psychotique dlirant qui apparat dans les quatre semaines suivant l'accouchement, avec
un lment dclencheur spcifique (l'accouchement).
tiologie et mcanismes d'apparition
Selon la pense analytique, l'closion d'une psychose puerprale se produit parce qu'au moment de
l'accouchement, la femme n'a pas le temps de s'adapter la transformation corporelle rapide qui
s'opre en elle. Son image d'elle-mme change en quelques heures et la sensation de vide prouve
peut convoquer des sensations corporelles anciennes insuffisamment intgres au Moi. La rvolution
identitaire vcue peut entrer en contact avec des lments de l'histoire (personnelle et familiale) du
sujet insuffisamment objectivs (non conscients). Ceux-ci font alors irruption dans la psych sous la
forme d'un dlire.
Smiologie
La psychose puerprale se caractrise par l'closion d'un dlire brusque avec agitation motrice et
l'expression de pulsions violentes diriges vers le bb (rellement ou fantasmatiquement) ou
l'inverse, une peur de faire mal au bb. Elle peut tre accompagne d'un risque suicidaire
important.
Axes thrapeutiques
La survenue d'une psychose puerprale constitue donc une urgence psychiatrique, la ncessit tant
de protger le nourrisson contre les pulsions agressives potentielles ou avres de sa mre, et de
protger ventuellement celle-ci contre elle-mme (pulsions suicidaires). Les modalits d'action et de
prescription mdicamenteuse peuvent tre les mmes que pour la bouffe dlirante aigu.
volution et complications possibles
Le trouble disparat en principe aprs quelques jours ou quelques semaines (avec hospitalisation et
traitement). Il peut cependant marquer le dbut d'un tat schizophrnique ou d'un trouble bipolaire
(dans 50 % des cas).
Les tats psychotiques chroniques
Ils se caractrisent par une dure d'volution qui s'tend sur plusieurs annes. Les principaux tats
psychotiques chroniques sont la schizophrnie, la paranoa, la psychose hallucinatoire chronique et la
paraphrnie.
La schizophrnie
Dfinition
Sous le terme de schizophrnie sont rassembls un grand nombre de troubles psychiques htrognes
tant d'un point de vue clinique qu'tiologique. Il existe pourtant un consensus autour de certains
critres diagnostiques :
des symptmes positifs (correspondant un excs ou distorsions des fonctions normales) :
hallucinations, ides dlirantes ;
des symptmes ngatifs (correspondant une perte des fonctions normales) : moussement
affectif avec froideur (athymhormie), indiffrence et repli autistique ;
un syndrome de dsorganisation globale de la personnalit au niveau cognitif et motionnel.
Par ailleurs, la personne manifeste une problmatique corporelle lie l'angoisse de morcellement.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Plusieurs hypothses tentent d'expliquer la survenue de la schizophrnie.
Selon le modle analytique, elle provient d'une carence d'tayage sur l'appareil penser de la mre et
sur le corps (Holding et Handling dfaillants, insuffisance de stimulations, etc.). Cela entrane des
troubles graves de la relation, l'autre n'tant pas reconnu comme un sujet diffrenci de soi. La
relation au rel est fortement perturbe, tant colore par un dlire.
Le modle neurobiologique met en vidence des anomalies prcoces dans les processus
neurodveloppementaux, celles-ci pouvant tre la cause d'une incapacit du nourrisson recevoir les
messages que lui envoie son environnement (donc incapacit physiologique recevoir un tayage
consquent de son entourage).
Smiologie
La dimension positive des troubles
Cette dimension se caractrise par un syndrome dlirant marqu. Le dlire schizophrne est dit
paranode : ses mcanismes sont multiples (hallucinatoire, interprtatif, intuitif, imaginatif) avec des
hallucinations intrapsychiques (voix dans la tte). Elles peuvent galement tre psychosensorielles
(auditives, cnesthsiques, visuelles). La personne peut prsenter un automatisme mental et un
syndrome d'influence. Les thmes du dlire peuvent tre multiples, passant de la perscution, la
mgalomanie, aux thmes mystiques, etc. Le dlire est donc polymorphe et non systmatis. Le vcu
du dlire est intense (angoisse) et la personne y adhre totalement (il n'y pas de critique du dlire).

Au moment de prendre ses mdicaments, Mathilda, qui est schizophrne, dit Sylvie,
l'infirmire qui lui tend ses glules : Je ne peux pas prendre ces glules, il y a mes bbs
dedans ! . Un peu plus tard, elle dira lise, une autre infirmire : Arrtez de marcher sur
mon cur, vous l'crasez ! .

La dimension ngative des troubles


La schizophrnie induit une symptomatologie dficitaire durable : c'est la dimension ngative des
troubles. Il y a chez la personne un appauvrissement qui se manifeste tant au niveau psychique, affectif
et social que moteur :
l'appauvrissement cognitif se manifeste par une diminution notable des capacits d'attention, de
concentration et de mmoire. Il n'y a pas ou peu de capacits tre dans l'abstraction, comprendre
les plaisanteries et les situations de vie en gnral ;
l'appauvrissement affectif se manifeste par un moussement affectif. La personne manifeste peu
d'attachement pour ses proches et parat la plupart du temps indiffrente ;
l'appauvrissement social est en grande partie d l'moussement affectif qui amne la personne
se couper de toute relation sociale. Sa vie relationnelle est pauvre et la personne entre dans un
isolement croissant au fil des annes, avec un repli sur soi. Elle se retire du monde (repli
autistique) ;
la rduction de l'activit. La personne manifeste une tendance ne pas s'engager dans l'activit
de faon globale. Elle a plutt tendance poursuivre une activit passive sans ragir (par exemple,
regarder la tlvision pendant des heures sans avoir choisi le programme). Elle a une incapacit
globale mener une activit vers un but et la terminer (apragmatisme).

Mathilda est incapable de faire son lit toute seule car elle commence y poser un drap
propre de travers, puis le dlaisse pour faire autre chose qu'elle abandonne aussi vite. Si les
infirmiers ne l'aident pas (en la guidant et en lui prtant main-forte), sa chambre devient vite
un vritable chaos.

Cette pathologie impose des soins continus, des hospitalisations souvent rptes (parfois sous
contrainte).
Le syndrome de dsorganisation globale de la personnalit
Ce syndrome est caractristique de la schizophrnie. Cette dsorganisation va s'exprimer au niveau
des penses, des motions et du comportement de la personne. Il y a une rupture des processus
assurant la cohsion psychique. C'est le syndrome dissociatif :
la dsorganisation de la pense s'exprime par des anomalies particulires du discours pouvant
rendre celui-ci incomprhensible. L'enchanement des ides est perturb car la personne est
incapable de faire des associations. Le discours est dcousu et sans logique pour l'auditeur (coq
l'ne, propos incongrus ou absurdes), marqu par les ides dlirantes (dlire paranode) ;
la dsorganisation motionnelle fait que l'motion exprime n'est pas en rapport avec la
situation vcue. Il existe une discordance entre le genre et l'intensit des motions ressenties et ce
qui les provoque.

Rgulirement, Mathilda clate de rire et quand un autre patient lui demande pourquoi,
elle rit, elle rpond nouveau srieuse : Je ne sais pas. .
C'est ce que l'on nomme des rires immotivs.

La dsorganisation du comportement se manifeste par le fait que celui-ci n'est plus dirig vers un
but (ou tout au moins un but comprhensible), a du mal se reprer dans le temps et n'obit peu ou
pas aux normes sociales. Par exemple, la personne schizophrne est souvent incapable d'avoir une
tenue soigne, sa prsentation tant nglige et insolite tant dans la coiffure, le type de vtements ou
d'accessoires ports.

Quand Mathilda prend son bain seule (en fait, elle ne fait que se plonger dans l'eau
quelques minutes), elle ne s'essuie pas aprs en tre sortie et s'habille directement.
Ensuite, elle se promne les vtements tremps, ses cheveux dgoulinant dans son dos. Quand
elle choisit ses vtements seule, le matin, la plupart du temps, ils ne sont pas adapts au climat
(tee-shirt en plein hiver) et elle peut sortir l'extrieur avec les cheveux tremps et sans
manteau alors qu'il neige.
On voit bien dans cet exemple combien la dimension de dsorganisation du comportement
demande un accompagnement infirmier. Il s'agit alors d'aider la personne schizophrne
avoir un comportement adapt aux ncessits et aux circonstances (fonction ducative-
directive, modle comportemental).

La problmatique corporelle
La problmatique corporelle de la personne schizophrne se caractrise par deux choses : une
segmentarisation du corps (sensation de corps en morceau, morcellement) et un clivage entre le
corps et l'esprit.
Il existe plusieurs formes cliniques de la schizophrnie :
la forme paranode, avec le dlire au premier plan, c'est de loin la plus frquente ;
la forme dysthymique (ou trouble schizoaffectif), avec coexistence d'une symptomatologie
thymique (dpression ou manie atypique) ;
la forme catatonique, avec un syndrome catatonique ;
la forme hbodophrnique, avec un comportement antisocial au premier plan (agressions,
crime, dlinquance) ;
la forme pseudonvrotique avec association de symptmes obsessionnels, phobiques ou
hystriques atypiques.
Axes thrapeutiques
Cette pathologie, du fait de l'importance de l'atteinte de la personnalit, ncessite :
des actions infirmires qui vont majoritairement se dployer dans le registre ducatif-directif.
Il s'agit d'accompagner la personne dans la plupart des actes de la vie quotidienne : toilette,
rangement, cohrence du repas, se reprer dans le temps, etc. (tayage sur le corps et sur l'aspect
maternant), de la guider pour structurer ses actions et de l'aider les finir. En faisant cela,
l'infirmier doit faire preuve de patience, car il faut recommencer chaque jour (Handling). Par
ailleurs, tant donn que chaque personne schizophrne est diffrente d'une autre dans son
approche, l'infirmier doit apprendre la connatre pour savoir comment communiquer au mieux
avec elle ;

Mathilda a une rserve de bonbons et de gteaux. Celle-ci est enferme dans un placard
afin qu'elle ne mange pas tout d'un seul coup (en principe, quand elle le fait, elle vomit).
Elle a tendance venir en demander aux soignants tout bout de champ alors que le
contrat tabli avec elle dit qu'elle ne peut en avoir qu'aux goters de 10 et 16 heures. Ce
matin-l, elle se prsente pieds nus dans le bureau infirmier (comme souvent). Sans saluer
personne, elle demande abruptement : Je peux avoir mes bonbons ?
Josiane, l'aide-soignante du service, lui rpond alors : Bonjour Mathilda, avant toute
chose, allez mettre des chaussures aux pieds, on ne doit pas se promener pieds nus dans le
service, je vous l'ai dj dit.
Mathilda rpond : Ah oui et disparat deux minutes pour revenir chausse.
Je peux avoir mes bonbons maintenant ?
Quelle heure est-il Mathilda ? rpond aussitt Josiane.
Mathilda regarde la montre qui est accroche dans le bureau infirmier et rpond :
Il est midi moins le quart.
Et quelle heure pouvez-vous avoir un goter ?
La doctoresse Sandrine a dit 10 h et 16 h a veut dire que je ne peux pas en
avoir maintenant ?
Exactement. Maintenant, c'est l'heure du repas. Vous aurez des friandises 16 h.
Vers 15 h, Mathilda entre dans le bureau infirmier, prte demander quelque chose, puis
elle s'arrte, regarde l'horloge et dit en partant : Ce n'est pas encore l'heure des
friandises
Les infirmiers se servent de l'intrt constant qu'a Mathilda pour ses bonbons (lment du
rel commun) comme levier pour l'aider intgrer des comportements adapts. S'occuper
d'une personne schizophrne ncessite qu'on donne et rpte sans cesse les mmes
consignes pour lui indiquer ce qu'il convient de faire. Petit petit, elle va intgrer certaines
choses (alors que d'autres comportements problmatiques seront accompagner au long
cours). Ces attitudes directives-ducatives vont l'aider s'inscrire plus dans le rel (savoir
quelle heure il est et la manire dont il convient de se vtir, de se nourrir, etc.).

d'avoir des changes verbaux courts, centrs sur le rel. Les entretiens proprement dits ne sont
pas indiqus, du fait du dlire.

Marina, tudiante en soins infirmiers, est en stage en service de psychiatrie. Monsieur


Tonon, un patient schizophrne, vient s'asseoir prs d'elle dans le salon du service et se met
lui parler de faon dlirante de sa petite amie Sgolne, avec laquelle il a des problmes
relationnels. Dsempare face ce flot de paroles, Marina ne sait pas trop quoi faire et elle
reste l l'couter. Durant l'aprs-midi, M. Tonon la suit alors qu'elle prend les tensions des
patients. Il lui dit un moment donn : Vous tes douce comme Sgolne . En fin
d'aprs-midi, il interpelle Marina en lui disant : Sgolne, viens maintenant, il faut qu'on
rgle nos problmes ! .
couter trop longuement un patient dlirant entrane le risque que celui-ci nous inclue dans
son dlire.

La rgle gnrale respecter est : plus le dlire est important, plus les changes verbaux sont
courts. Quand quelque chose est exprim, l'infirmier va uniquement ventuellement reformuler le
ressenti de la personne, l'objectif tant de l'aider en prendre conscience (tayage sur la pense) ;
de mettre en place des activits de mdiation, trs indiques, car elles favorisent l'intgration
des relations sociales (tayage sur le groupe), des limites comportementales (tenir compte des
autres). Elles apportent une stimulation cognitive (apprentissage de l'intgration des informations
venant de l'extrieur pour ensuite agir en fonction d'elles), favorisent l'expression du vcu intrieur
au travers de support, contribuent apaiser l'angoisse de morcellement (par exemple au travers
d'activits pendant lesquelles, on dstructure puis restructure (dcoupage/collage), etc.). Les jeux de
comptence sont indiqus (travail sur les habilits sociales). Les activits sportives sont galement
trs bnfiques (tayage sur le corps et sur le groupe) ;
d'utiliser ventuellement la relaxation qui peut tre une indication (tayage sur le corps). Elle
doit tre utilise avec prudence et sa vise est essentiellement de diminuer l'angoisse de
morcellement (travail sur l'prouv du corps dans sa globalit), sur l'prouv de dtente, le plaisir.
L'tape de visualisation doit tre vite du fait du risque de dcompensation dlirante. La relaxation
active (avec le corps en mouvement) est galement indique.
Dans l'accompagnement de la personne schizophrne, nombre d'interventions infirmires sont
centres sur le corps de celle-ci, ce qui est logique : cela aide la personne habiter son corps, en
devenir consciente, et l'utiliser de faon tre plus en phase avec le rel. Les processus cognitifs
tant dficients, la parole (l'entretien) ne peut constituer le canal relationnel prfrentiel ;
d'envisager une mesure de protection des biens de la personne, le mdecin pouvant demander
une mise sous-tutelle le plus souvent (du fait de l'aspect chronique de la pathologie) ;
de s'inscrire dans une dynamique de rhabilitation sociale. Travailler en lien avec l'assistant(e)
social(e) du service car l'accompagnement devra galement tre consquent ce point de vue :
mise en place ventuelle de statut de travailleur handicap (demand par le mdecin), si la
personne peut exercer un travail en CAT ou en atelier protg (tat stabilis la plupart du temps),
demande ventuelle d'allocation adulte handicap (AAH) si la personne est incapable de
travailler (sur demande mdicale galement).
Conduites viter :
avoir des changes verbaux prolongs avec une personne dlirante ;
chercher contredire son dlire (pour elle, il correspond la ralit) ;
laisser la personne schizophrne dans son corps nglig ;
se montrer discontinu dans la manire de s'occuper d'elle (le Handling est poursuivre au
quotidien, mme si ce n'est pas le mme infirmier ou aide-soignant qui s'occupe de la personne).
Traitement mdicamenteux :
les neuroleptiques constituent l'lment central du traitement. Ils permettent la diminution des
symptmes positifs (dlire, hallucinations). Leur efficacit est moins nette sur les symptmes
ngatifs (c'est l'accompagnement soignant au quotidien qui va contrer ceuxci). l'heure actuelle,
les neuroleptiques atypiques (aripiprazole, rispridone, olanprazine) sont prescrits en premire
intention (moins d'effets secondaires que les neuroleptiques premire gnration). Quand
l'agitation et l'anxit sont importantes, ce sont les neuroleptiques action sdative qui sont
plutt utiliss : lvompromazine ( Nozinan), cyammazine ( Tercian). Quand le dlire paranode
est important, l'halopridol ( Haldol) est indiqu. La personne schizophrne est dans
l'anosognosie (non-reconnaissance de son trouble) ce qui a pour consquence le fait que, bien
souvent, elle ne comprend pas le bien-fond de la prise de son traitement, ou encore, elle oublie
de le prendre tout simplement (incapacit se reprer de faon consquente dans le temps et
apragmatisme) ;
en cas de risque de non-observance du traitement, un neuroleptique action prolong (NAP)
peut tre administr en injectable (toutes les 2, 3 ou 4 semaines) et est indiqu. Il y a alors un
travail relationnel faire avec le patient (ducation et rassurance) ;
en cas de schizophrnie dysthymique, un thymorgulateur pourra tre prescrit, ou encore un
antidpresseur dose lgre, dans le cas d'existence de symptmes dpressifs.
Actions infirmires
Prvention et recherche des effets indsirables des neuroleptiques (prise de poids,
troubles endocriniens).
Surveillance de l'apparition d'un syndrome malin, de dyskinsies, d'un syndrome
parkinsonien ou extrapyramidal, d'une hypotension orthostatique.

volution et complications possibles


Le dbut des troubles se situe le plus souvent avant 23 ans (dans 50 % des cas). Comme nous le
prcisions plus haut, le suivi thrapeutique mis en place pour le patient schizophrne est consquent :
en intra-hospitalier plus de 30 % de patients prsentent cette pathologie et ils constituent une bonne
part des suivis en CMP.
La plupart des tudes dmontrent que l'volution du trouble peut tre variable, certaines personnes
prsentant des exacerbations et des rmissions, alors que d'autres restent atteints de faon chronique.
Certains patients connaissent une volution stable alors que d'autres sont sujets une aggravation
progressive des troubles. Les rechutes avec recrudescence de dlire sont souvent secondaires un
arrt du traitement mdicamenteux (non-observance). De faon globale, la prise de traitement
antipsychotique amliore grandement la qualit de vie des patients.
L'une des complications majeures du trouble est le raptus suicidaire : sous l'emprise d'un tat dlirant
avec angoisse massive, la personne peut attenter ses jours de faon brusque et sans que l'on ait pu le
prvoir (10 % de patients schizophrnes se suicident).

Alain vit dans un appartement en ville. Il est suivi de faon rgulire par Vincent, un
infirmier du CMP. Chaque jour, midi et soir, il se rend dans un foyer pour jeunes travailleurs
afin d'y prendre ses repas. Le reste du temps, il reste dans son appartement avec la tlvision
allume alors qu'il ne la regarde pas. Il dit qu'il est content de vivre comme a dans la
libert . Quand il se sent trs angoiss, il tlphone au CMP et trouve toujours un infirmier
qui parler. Celui qu'il prfre, c'est Vincent. Celui-ci value alors le degr d'angoisse d'Alain
et rgulirement, il dcide de faire une visite domicile immdiate afin de lui apporter du
soutien et de l'aider diminuer sa charge anxieuse (sa simple prsence suffit parfois calmer
Alain qualit de prsence). Quand, cela ne suffit pas, Vincent fait de son mieux pour
convaincre Alain de se faire hospitaliser. Un jour pourtant, Alain, dans un tat probable
d'angoisse majeure, n'appellera pas le CMP. Il ouvrira la fentre de son appartement pour se
dfenestrer. C'est le raptus suicidaire.

La paranoa (ou dlire chronique)


Dfinition
Cette pathologie est marque par un dlire interprtatif construit sur une perception fausse du rel.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Aucune origine gntique du trouble n'a pu tre mise en vidence. Selon Millon et Davies, certaines
causes environnementales peuvent tre incrimines : certaines personnes paranoaques fanatiques
auraient eu tendance avoir t surestimes par leurs parents, alors que les personnes qurulentes
auraient plutt t en butte l'injustice durant leur enfance, tant puni la place d'un autre de faon
rpte, par exemple. Les premires annes de vie peuvent avoir t vcues dans un contexte
inscurisant. Il est donc possible qu' la base du dveloppement paranoaque, il y ait eu chez l'enfant
une blessure profonde face un environnement insuffisamment bon .
D'un point de vue cognitif, la personne paranoaque est en tat d'alerte permanent. Elle fonctionne
selon des schmas de danger, de mfiance et d'abus. Ses postulats cognitifs sont : Je ne peux faire
confiance personne , Chacun me veut du mal , Il faut tre sur ses gardes . Elle a intrioris
un schma de comprhension et d'apprhension du monde bas sur un sentiment de mfiance vis--vis
des autres qu'il estime d'emble sournois.

Samuel Lerond a 60 ans et il est hospitalis en psychiatrie avec un diagnostic de


paranoa. Il est trs revendicateur (qurulent processif), demandant tre trait comme il en a
le droit, c'est--dire comme un roi. Il crit sans cesse aux services sociaux pour qu'ils lui
accordent une rente de compensation, vu qu'il s'est battu en Algrie et qu'il en est revenu
infirme. Il a dpos plusieurs plaintes au tribunal pour dnoncer le manquement de
l'administration ses droits. Il a un vrai jumeau, Patrick, et celui-ci ne souffre d'aucun trouble.
Patrick a racont leur histoire familiale aux infirmiers. leur naissance, leur mre l'a prfr
lui, le premier n, et elle a eu tendance maltraiter Samuel car elle ne voulait pas de lui en
fait. Il tait l'enfant de trop. Les professeurs prfraient Patrick qui avait meilleur caractre.
Leur mre est morte alors qu'ils avaient 10 ans et Patrick a t recueilli par un oncle alors que
Samuel a t plac chez un paysan la campagne pour y travailler dur (l'oncle n'ayant pas
voulu de lui). Au moment de la guerre d'Algrie, Patrick a servi dans un service administratif
alors que Samuel est parti au combat o il a t bless gravement au bras, restant avec une
infirmit.
On repre bien, dans l'histoire de vie de Samuel Lerond, combien des injustices vcues dans
l'enfance et l'ge adulte ont pu tre l'origine de sa paranoa.

Smiologie
La personne paranoaque est rigide et se situe en permanence dans une dynamique de combat et de
lutte face au monde qu'elle vit comme menaant et dont elle veut obtenir justice. Elle est caractrise
par trois principaux traits :
une fausset du jugement : le jugement de la personne paranoaque est logique, s'appuie sur une
ralit qu'il interprte de faon fausse (la pense paralogique). Le raisonnement ne tient absolument
pas compte du contexte gnral de la situation ni des arguments dploys par autrui. Toute critique
est rejete, mme si elle est justifie (psychorigidit). La fausset du jugement explique le manque
absolu d'autocritique de ces personnes ;
de la mfiance et de la susceptibilit : la personne paranoaque vit dans l'attente d'tre
trompe. Elle est perptuellement en alerte, l'afft de menaces supposes. Elle se sent trs
facilement ddaigne, est trs susceptible et volontiers querelleuse ;
une hypertrophie du Moi : la personne se surestime en permanence et s'exprime avec
autoritarisme. Elle manifeste de l'orgueil et est trs gocentrique. Elle est sre de son bon droit et
veut tout prix imposer sa volont aux autres.
Il existe plusieurs types de personnalits paranoaques, les principales tant :
la personnalit sensitive , marque par l'insatisfaction d'elle-mme, la mfiance et la
susceptibilit. C'est une personnalit plus en retrait que la prcdente ;
la personnalit qurulente , dite de combat. Elle est opinitre et l'aspect querelleur est majeur.
Le qurulent processif est celui qui crit des courriers de plainte en cascade et porte plainte
auprs des instances juridiques en permanence ;
la personnalit fanatique qui manifeste de l'orgueil avec de la maladresse et une incapacit
grer les relations sociales. Elle est facilement rejete car elle demande beaucoup aux autres sans
rien donner en change. Elle trouve parfois refuge dans de grandes causes morales.
La personne paranoaque se structure autour d'une image de soi forte, alors qu'elle dispose en ralit
d'un Moi fragile, extrmement ractif la critique. Sa logique profonde est : J'ai raison, les autres
ont tort . Il arrive que ces personnes restent insres dans la socit, tant productives et efficaces.
Leurs symptmes s'expriment a minima, tant que l'on n'approche pas de leur zone de dlire organis.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
La difficult majeure de l'accompagnement de la personne paranoaque va surtout tre d'tablir
avec elle une alliance thrapeutique. La personne est la plupart du temps oppose ses soins ( elle
n'est pas malade , mais se vit comme victime du systme, du mdecin, etc.) et gagner sa confiance
peut se rvler impossible. L'aspect thrapeutique va essentiellement passer par le positionnement
infirmier face elle (tout comme le positionnement mdical).
Difficults spcifiques de la relation soignant/soign avec la personne paranoaque : toute
relation avec les personnes paranoaques est difficile car celles-ci supportent mal la proximit
motionnelle, l'intrusion, la protection et la sympathie. Par ailleurs, leur mfiance pathologique
rend l'tablissement d'une alliance thrapeutique quasi impossible. La personne paranoaque
hospitalise (souvent contre son gr) rend la vie impossible tous en service de soin, patients
comme soignants. Le caractre particulirement rigide et antipathique de leur personnalit met la
patience de chacun rude preuve et la relation soignant soign doit tre sans cesse rflchie (quoi
dire, quoi faire) afin de provoquer le moins possible d'interprtation de sa part.
Globalement, il est important de toujours expliquer la personne ce que l'on fait, et pourquoi on
le fait (afin d'viter le plus possible les interprtations errones de sa part), de se montrer fiable et
digne de confiance (pour ne pas prter le flanc des attaques supplmentaires). Il s'agira de poser
un cadre comportemental (effet pare-excitant recherch) une personne qui ne respecte souvent
pas les autres ni les rgles du service (qui ne valent pas pour elle) de faon non rigide pourtant
(risque de devenir le perscuteur).
Conduites viter
Renoncer expliciter les malentendus : la personne paranoaque peut s'appuyer sur le moindre
dtail (retard dans un rendez-vous, regard appuy machinal) pour enclencher sa dynamique
dlirante.
La critiquer en tant que personne. Quand il y a quelque chose dire, toujours le situer dans le
registre du comportement de la personne : utiliser par exemple l'expression : Votre
comportement est inacceptable et non : Vous tes insupportable .
s'opposer la personne de faon rigide car il y a un risque d'augmentation du rapport de force.
La difficult est cependant que l'infirmier se trouve souvent dans un rapport de force avec elle du
fait de son refus de certaines choses (ses soins, son hospitalisation, etc.).
Traitement mdicamenteux : utilisation de neuroleptiques de 2e gnration (olanprazine,
risperidone), ventuellement associs des antidpresseurs (si symptomatologie dpressive
associe) ou des anxiolytiques (si anxit importante).
volution et complications
Les traits de personnalit sont souvent prsents ds le dbut de l'ge adulte. L invasion du dlire se fait
progressivement au fil du temps. La paranoa est un trouble chronique qui volue vers une
dsinsertion sociale et professionnelle de la personne, du fait de l'aggravation des troubles sur la
dure, la plupart du temps. Parfois, il peut y avoir des passages l'acte mdico-lgaux (agressions,
meurtre) sous-tendus par des ides de prjudice ou un sentiment de perscution. Il arrive que se
dveloppe une dpendance l'alcool.
Les troubles envahissants du dveloppement ou la question des psychoses
infantiles
l'heure actuelle, il n'y a plus que dans les pays francophones que l'on parle de psychose infantile. La
communaut internationale parle plutt de troubles envahissants du dveloppement, se rfrant au
fait qu'il existe chez l'enfant, durant son dveloppement, des difficults se construire une
reprsentation du monde et non pas un retrait (psychotique) par rapport au monde. Dans ces troubles
sont classs les troubles autistiques.
L'autisme ou autisme de Kanner
L'autisme a t et est toujours l'objet de nombreuses recherches, tudes et thories, et il constitue un
sujet polmique au sein de la communaut mdicale, celle-ci se partageant entre les partisans d'une
origine psychique du trouble et ceux qui se positionnent en faveur d'une origine organique, parlant
alors de handicap neurologique.
Dfinition
C'est un trouble envahissant du dveloppement qui se manifeste avant l'ge de 3 ans et se caractrise
par une perturbation du fonctionnement dans les trois domaines suivants : les interactions sociales, la
communication, le comportement.
tiologie
Si, selon le modle analytique, les causes de l'autisme relvent d'une adaptation inapproprie de
l'environnement, l'heure actuelle, les pistes neurobiologiques et gntiques viennent bousculer
cette vision des choses, avec un effet fortement dculpabilisant pour les parents d'enfants autistes.
Certains dficits cognitifs (atteintes des fonctions cognitives suprieures) mis en vidence s'inscrivent
clairement dans une perspective dveloppementale. Des dficits de rgulation motionnelle peuvent
galement tre en cause.
Signes cliniques
Les signes prcoces
Le diagnostic d'autisme ne peut tre pos avant 3 ans. Mais certains signes permettent de l'anticiper :
de 1 6 mois, difficults dans l'ajustement postural, comme par exemple l'absence de posture
anticipatoire quand l'adulte tend les bras, l'absence de mimtisme affectif et de rponse au sourire,
l'inadquation de la position quand il tte, un manque d'expression de plaisir ou un regard vide. Il
dtourne son regard de celui de l'interlocuteur et en particulier de celui de sa mre ;
aprs 6 mois, l'enfant est passif, indiffrent aux stimulations maternelles ou aux bruits. Il n'y a
pas de manifestation de plaisir ou de dplaisir, ou l'inverse il manifeste un dplaisir inconsolable
sans raison identifiable.
Le tableau clinique
Il est constitu par un trpied symptomatique : des troubles des interactions, des troubles de la
communication et des troubles du comportement :
les troubles des interactions sociales : l'isolement. Celui-ci est extrme. L'enfant reste
immobile, ou dambule sans motif apparent. Il ne parat pas entendre ni voir les personnes ou les
objets qui l'entourent. Il ne considre pas les personnes, se montre indiffrent aux sollicitations, ne
prsente pas les gestes et mimiques qui ponctuent les interactions, il se laisse guider sans participer
mais refuse l'intrusion de tout contact. Si le contact lui est impos, il y ragit comme s'il le vivait de
manire douloureuse. Il ne manifeste pas d'affects en lien vident avec ce qu'il vit, mais son
indiffrence est parfois brise par des manifestations subites d'angoisse, de rage ou de douleur
difficilement apaisables ;
les troubles du langage : il peut y avoir soit une totale absence de langage, soit une apparition
tardive, mais le langage n'a pas de valeur de communication, il semble n'avoir qu'une fonction
sensorielle et se manifeste par des rptitions l'identique (cholalie) ou des babillements. L'enfant
autiste n'utilise pas le je ;
les troubles du comportement : l'amnagement de l'espace. L'enfant autiste a un besoin
imprieux de recherche de l'identique, chaque objet a une place et ne doit pas tre boug ou
disparatre, on parle d'un besoin d'immuabilit. Ce besoin d'identique vaut aussi pour son
environnement sensoriel. Lumires, sons, odeurs reprsentent des repres dont il doit constater la
prsence trs rgulirement. Les modifications ce niveau peuvent parfois expliquer les
manifestations d'angoisse ou de rage cites plus haut (celles-ci peuvent d'ailleurs tre dcales
temporellement) ;
troubles du comportement : strotypies et sensations. Gestuelles ou verbales, souvent
tranges, rptes et vides de sens, elles ont une fonction d'apaisement. L'enfant se balance, remue
les doigts devant son visage, tourne sur lui-mme, marche sur la pointe des pieds, manipule un
objet sans intention fonctionnelle (il peut rester de trs longs moments comme captiv par un fil,
un rai de lumire, il peut aussi aligner inlassablement des objets). Ces strotypies lui permettent,
par leur rythmicit, de rester dans son propre monde sensoriel.
Paralllement ce tableau clinique l'enfant autiste dispose de capacits perceptivomotrices intactes :
mmoire, intelligence, propret, marche, nutrition, sont des fonctions abouties. L'expression du
visage de l'enfant autiste semble normalement intelligente. Il peut mme parfois manifester des
performances tonnantes dans un domaine spcifique : mmoire des chiffres par exemple. Ces
performances reprsentent des dysharmonies cognitives et sont mettre en lien, non pas avec une
intelligence suprieure, mais avec une exclusivit d'intrt pour un mode de fonctionnement
particulier (compter par exemple). Il s'avre que, mme si l'enfant autiste est normalement intelligent,
son mode d'inscription dans l'existence ne lui permet pas un dveloppement normal sur les plans
intellectuel et moteur.
Axes thrapeutiques
La prise en charge de ces troubles pourra cependant tenir compte la fois de l'approche
neurobiologique (avec une dynamique d'ducation des comportements avec apport de mdiations) et
de l'approche incriminant le dveloppement psychoaffectif de l'enfant (avec une optique de
comprendre le rapport que l'enfant entretient avec son environnement familial).
volution
Le devenir de l'enfant autiste est en rapport direct avec le dveloppement de son langage et de sa
capacit entrer en contact avec les autres. Dans la majorit des cas, malgr des interventions
thrapeutiques consquentes, la capacit de dveloppement de l'enfant autiste reste limite.
Les psychoses symbiotiques
Elles apparaissent entre 6 9 mois et signent un dfaut du processus de sparation/individuation. Le
processus d'individuation ne parvient pas terme et la sparation ne peut aboutir, l'enfant n'accde
donc pas la diffrenciation Moi/non-Moi, il ne parvient pas sortir de l'illusion fusionnelle. Les
premires expriences de sparation sont insupportables pour lui, elles gnrent une angoisse
massive et incontrlable. L'angoisse de morcellement est prgnante, le sentiment d'identit
individuelle inachev. Ces tats psychotiques voluent vers des tats dficitaires, un dveloppement
perturb et une difficult d'accs au langage. Il n'y a pas, comme dans les psychoses plus tardives, de
dsorganisation de la personnalit mais plutt une impossibilit d'accder une organisation.
Il faut attendre les premires expriences de sparation pour que l'tat psychotique soit repr.
La prise en charge de tels enfants sera lourde bien souvent (hospitalisation en milieu spcialis).
L'volution est trs dficitaire.
Les dysharmonies psychotiques
Ces troubles se manifestent vers 3 4 ans. Les traits spcifiques des psychoses de l'enfant sont
prsents et observables mais la symptomatologie peut tre variable et se limiter certains domaines :
manifestations somatiques ;
troubles anxieux ;
troubles du comportement avec instabilit, inhibitions importantes, manifestations phobiques,
hystriques ou obsessionnelles ;
troubles du langage (sans dficit intellectuel) ;
chec scolaire ;
il n'y a pas de dsorganisation de la vie mentale, les capacits de contrle et d'adaptation existent.
Le rapport la ralit de ces enfants est moins perturb que dans les psychoses symbiotiques,
l'volution est donc plus favorable.
Les symptmes psychotiques chez la personne ge
Le dlire chronique chez le sujet vieillissant : les dlires chroniques (schizophrnie, psychose
hallucinatoire chronique, paraphrnie) ont tendance baisser en intensit avec l'ge. Cela l'est
beaucoup moins dans la paranoa dans laquelle les symptmes ont tendance se rigidifier.
Les dlires tardifs : certains dlires apparaissent chez le sujet vieillissant (trouble psychotique
d'apparition tardive). Il n'y a pas de trouble de la pense, ni de syndrome dissociatif. Ces tats
peuvent tre ractionnels ( des vnements de vie) ou secondaires ( des troubles mnsiques,
sensoriels, de l'humeur, etc.).
Les symptmes psychotiques chez les patients dments : ces patients reprsentent un tiers des
patients souffrant de maladie d'Alzheimer et 60 % des maladies corps de Lewy. Plusieurs thmes
de dlire sont caractriss dans les dmences :
Ce domicile n'est pas le mien ;
Des gens drobent des objets ;
Mon conjoint est un imposteur ;
Mon conjoint est infidle , etc.
Les ides dlirantes augmentent le risque de violence. Les hallucinations (dmence corps de Lewy)
peuvent grandement perturber la relation des personnes ges avec le mode extrieur.
PATHOLOGIES RELEVANT DE L'ORGANISATION LIMITE
L'tat limite (ou personnalit borderline)
Dfinition
tat pathologique caractris par une instabilit de l'humeur, des relations interpersonnelles et de
l'image de soi.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, les personnes tat limite ont connu un traumatisme dsorganisateur
prcoce ( l'ore du stade dipien) que leur Moi immature s'est dmontr incapable de grer. Il y a eu
menace de l'intgrit narcissique de la personne. Cela l'a amene se dvelopper de faon
particulire : elle a chapp aux grandes tapes organisatrices du psychisme. Une relation a t faite
entre des traumatismes vcus prcocement (viol, abandon prcoce, maltraitance) et l'apparition du
trouble. La personnalit limite n'est pas assez structure pour que l'angoisse puisse tre symbolise
dans des symptmes nvrotiques et trop structure cependant pour qu'elle puisse tre vacue dans
une production dlirante. La dcharge des tensions internes se fait par un agir immdiat (passage
l'acte).
Selon le modle cognitif, la personne a intrioris des schmas d'abandon, de dpendance, de manque
de contrle de soi et de manque de discipline personnelle.
Selon le modle neurobiologique, certaines tudes insistent sur le rle du nocortex dans la
dysrgulation des affects et des impulsions ou encore sur la baisse de l'activit du systme
srotoninergique intracrbral.
Signes cliniques
Les symptmes prsents par les patients limites sont peu spcifiques (c'est--dire qu'ils peuvent
galement appartenir d'autres pathologies). La symptomatologie des tats limites se caractrise par
une angoisse d'annihilation, un tat dpressif majeur, des passages l'acte brusques, une tendance la
suradaptation, une tendance rechercher une relation de dpendance avec autrui sur lequel elle
cherche s'appuyer de faon forte (relation anaclitique). Classiquement, on observe :
la prsence d' une angoisse constante et envahissante qui peut s'exacerber de faon brusque,
avec impression de vide et de manque majeur. Sentiment de vide intrieur permanent ;
des symptmes dpressifs majeurs ;
certains symptmes d'allure nvrotique : phobies, obsessions, proccupations
hypocondriaques, conduite histrionique, ces symptmes tant le plus souvent atypiques ;
des symptmes d'allure psychopathique : intolrance la frustration, passages l'acte brusques
et frquents (qui sont en fait des passages l'acte de dcharge des tensions internes), instabilit
familiale, sociale, attitudes manipulatoires, etc. ;
conduites addictives : alcoolisme et/ou toxicomanie frquents, boulimie ;
conduites risque (rapports sexuels non protgs, conduite automobile dangereuse) ;
crises de colres et de rage, passages l'acte auto-agressifs ;
un fonctionnement en faux-self : l'adaptation la ralit n'tant que de faade (suradaptation), la
personne restant fragile et risquant de se dsadapter brusquement la moindre difficult par
manque d'identit stable.
Axes thrapeutiques
La difficult du lien soignant avec la personne borderline : il est important de souligner la difficult
que reprsente la prise en charge d'une personne borderline. Cette difficult est due essentiellement :
la recherche permanente d'emprise sur le soignant : manipulation, dsir de fusion, recherche
de relation anaclitique (la personne cherche s'appuyer sur le soignant dans une relation de
dpendance forte, teinte d'amour et de haine) par incapacit profonde supporter la solitude. C'est
la comprhension de cette dynamique qui permet au soignant de grer les contre-attitudes qui
montent en lui face la personne (rejet, agressivit en retour) ;
la recherche permanente de manipulation du cadre ;
l'incapacit de la personne verbaliser ses affects qui s'expriment par des passages l'acte
immdiats (dcharge motrice de la pulsion). la moindre frustration, il y a passage l'acte et
l'infirmier doit sans cesse se positionner face ces agir ;
son fonctionnement psychique dichotomique : l'infirmier passe sans cesse du statut de hros
parfait celui de pire de tous, selon qu'il accde ou non aux dsirs de la personne. C'est
extrmement fatigant au long cours ;
ses mcanismes dfensifs spcifiques qui exercent une vritable violence psychique sur le
soignant : clivage de l'objet (il y a les bons soignants et les mauvais) et identification projective.
En raison de ces lments, la prise en charge d'un patient limite demande le concours de l'ensemble
des membres de l'quipe, ceux-ci soutenant fortement ceux qui s'engagent dans un suivi thrapeutique
plus individuel.
Dans la prise en charge, les objectifs thrapeutiques sont :
la restauration narcissique : aider la personne restaurer son estime et son image d'elle-mme
qui est vague et augmenter son sentiment d'exister : importance de la qualit de prsence
relationnelle, du regard infirmier qui doit tre trs prsent. C'est la relation soignante au long
cours (en quipe et en individuel) qui peut aider la personne retrouver confiance en l'autre :
le travail sur la relation l'autre : en tablissant un lien de confiance sur la dure malgr la
difficult du maintien du lien et la recherche d'emprise sur le soignant. Les mcanismes dfensifs
de la personne oprent une vritable violence psychique sur les soignants. Celle-ci alterne entre
demande excessive de soins et d'attention, un dsir de fusion totale avec le soignant et un besoin
essentiel de fuite et de mise distance. Il s'agit de tenir la distance (la supervision est un soutien
ncessaire), car tout abandon soignant risque de ractiver la problmatique d'abandon initiale ;
favoriser des processus de mentalisation : en aidant la personne mettre en sens son vcu, son
histoire personnelle, identifier ses motions, ses ressentis. L aider les mettre en mots (tayage
sur la pense) ;
mettre en place d'un cadre protecteur : tant qu'on est dans le registre du passage l'acte,
l'infirmier va mettre en place des actions visant la protection et la pare-excitation (traitement,
isolement prescrits par le mdecin) ;
favoriser l'apprentissage de la gestion de soi au quotidien : aider la personne comprendre les
situations vcues au quotidien, apprendre hirarchiser ses besoins et diffrer l'obtention de
quelque chose (fonction ducative-directive) ;
aider la personne la gestion de ses tensions internes de faon adapte : encourager la
personne faire du sport (dans le cadre du projet de soins dcid en quipe bien sr) car cela peut
l'aider dcharger ses tensions dans un agir adapt (marche intensive, vlo, jogging, etc.). Les
activits de mdiation sont galement trs indiques pour leur aspect d'expression du vcu interne
dans un cadre scuritaire et celui d'apprentissage du respect des rgles, respect des autres.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Il n'est pas spcifique, les mdicaments venant surtout s'adapter la symptomatologie (neuroleptiques
en cas d'agitation et/ou d'agressivit, antidpresseurs en cas de troubles dpressifs, thymorgulateurs
en cas de troubles bipolaires, etc.). Les benzodiazpines sont viter du fait de la dpendance
occasionne (toxicomanie).
volution et complication
L'volution de la personne borderline est trs variable, celle-ci voluant globalement vers une
certaine stabilisation symptomatique vers 30 ou 40 ans. Les personnes qui s'investissent dans une
dmarche psychothrapique peuvent voir une amlioration de leur tat assez tt, certaines tudes
dmontrant l'incidence forte du suivi thrapeutique sur la disparition des modes de comportement
limite.
Les pathologies limites chez l'enfant
Comme chez l'adulte, il peut exister chez les enfants des traits de personnalit qui se situent hors
nvrose et psychoses. Il existe certains traits psychotiques mais ceux-ci n'envahissent pas toute la
pense. Ces enfants peuvent donc mettre en uvre des capacits d'adaptation mais celles-ci restent de
surface (faux-self). Ils gardent cependant le sens de la ralit et savent diffrencier sans problme leur
monde intrieur du monde extrieur.
Les dysharmonies volutives
Signes cliniques spcifiques
On trouve, chez ces enfants, un sentiment d'inscurit, une immaturit et de fortes angoisses de
sparation. On constate galement une volution htrogne dans les diffrents secteurs de leur
dveloppement (bon dveloppement intellectuel mais retard psychomoteur par exemple). La
composante dpressive tient une place importante dans leur conomie psychique. Ils prsentent des
difficults cognitives et psychomotrices. Des signes rcurrents peuvent tre reprs : instabilit,
impulsivit, excitation, retrait, inhibition, dfaut de contrle sur l'expression.
En l'absence de soins, ils peuvent voluer vers un dficit intellectuel durable.
Les pathologies narcissiques et/ou anaclitiques Les dpressions chroniques et l'abandonnisme
Signes cliniques spcifiques
Les symptmes sont varis : instabilit, agressivit, opposition ou au contraire inhibition, conduites
de dpendance ou tendances rgressives. Une souffrance dpressive est souvent constate avec de
grandes difficults accepter l'aide, une estime de soi mauvaise et une immaturit affective.
Axes thrapeutiques
Comme pour l'adulte, la cration d'un lien durable avec les soignants, allie une pose de cadre et
une structuration des soins relationnels (la mdiation tant au centre des activits proposes) peuvent
contribuer une diminution de la symptomatologie.
LES PATHOLOGIES POUVANT RELEVER DE DIVERSES. STRUCTURES
Les troubles de l'humeur
La dnomination de troubles de l'humeur utilise actuellement pour les problmatiques de la thymie
est issue du DSM IV. Aujourd'hui, en psychiatrie, l'appellation de psychose maniacodpressive tend
disparatre du vocabulaire, tant remplace par l'expression troubles bipolaires . La mise de ct
du terme initial correspond une vidence : les tats maniaques et hypomaniaques ne prsentent pas
forcment des symptmes dlirants (signes de la psychose) et entre les pisodes dpressifs et
maniaques, la personne peut avoir un fonctionnement normal. Par ailleurs, dire une personne
qu'elle souffre d'un trouble bipolaire est bien mieux accept par elle que le fait de souffrir d'une
psychose .
Le DSM IV dfinit plusieurs types de troubles de l'humeur :
les troubles bipolaires : ils regroupent un ensemble de pathologies caractrises par une
oscillation de l'humeur entre dpression et accs maniaques. Dans le cadre de cette affection, la
personne va donc faire des pisodes thymiques :
des pisodes maniaques avec une humeur leve sur au moins une semaine ou plus,
des pisodes dpressifs avec un tat dpressif majeur pendant au moins deux semaines,
des pisodes mixtes avec alternance sur une priode d'au moins une semaine d'pisodes
dpressifs et maniaques,
des pisodes hypomaniaques avec une humeur leve un degr moindre que dans l'pisode
maniaque ;
le trouble dpressif majeur : il consiste en un ou plusieurs pisodes dpressifs majeurs sans qu'il
n'y ait jamais d'pisodes maniaques ou hypomanes ;
le trouble dysthymique : il est caractris par une humeur dpressive prsente la majeure partie
du temps pendant au moins deux ans, associe des symptmes qui ne sont pas reprsentatifs de
l'pisode dpressif majeur.
le trouble dpressif non spcifi : il rassemble les troubles dpressifs qui ne rpondent pas aux
critres des autres troubles dpressifs (avec caractristiques psychotiques, mlancoliques,
catatoniques, etc.) ;
le trouble cyclothymique : il est caractris par de nombreux pisodes d'hypomanie pendant une
priode d'au moins deux ans ;
le trouble de l'humeur d une affection mdicale gnrale : dans ce trouble, la perturbation
thymique peut tre cause par une pathologie somatique (maladie de Parkinson, accident vasculaire
crbral, hyper-ou hypothyrodie, lupus rythmateux aigu dissmin, affection mtabolique :
carence en vitamine B12, etc.) ;
le trouble de l'humeur induit par une substance : il apparat comme la consquence directe des
effets physiologiques induits par une substance (produit dopant, abus de mdicament, alcool, etc.).
Dans ce paragraphe, nous dcrirons essentiellement la symptomatologie du trouble bipolaire avec ses
pisodes dpressifs, maniaques et hypomanes (le trouble dpressif majeur correspondant une
succession d'pisodes dpressifs).
Les troubles bipolaires
Dfinition
Ils regroupent un ensemble de pathologies caractrises par une oscillation de l'humeur entre
dpression et accs maniaques. Il existe trois types de troubles bipolaires :
le type I : caractris par des pisodes maniaques alternant avec des pisodes dpressifs majeurs ;
le type II : caractris par des pisodes hypomaniaques alternant avec des pisodes dpressifs
majeurs ;
le type III : caractris par soit une alternance d'pisodes dpressifs et maniaques induits par les
antidpresseurs, soit par des pisodes dpressifs rcurrents associs des antcdents familiaux de
troubles bipolaires.
tiologie
Il semblerait, l'heure actuelle, que les troubles bipolaires aient une origine correspondant
l'intrication entre des facteurs de vulnrabilit gntique et des facteurs environnementaux.
L'pisode dpressif majeur
Jean Bergeret distingue la dpressivit de la dpression. La dpressivit fait partie de la dynamique
psychique normale et elle est rgulatrice. Elle dmontre qu'un travail de deuil interne est en cours. Les
sensations de tristesse, le fait de se laisser gagner par un sentiment de vide suite des pertes diverses
tmoignent d'une capacit dpressive normale de l'tre humain qui est un phnomne temporaire,
ncessaire et qui sert rebondir dans son parcours de vie. La dpression, en revanche, correspond
un processus pathologique qui entrane la personne dans une impasse qui la vide de toute nergie face
aux exigences du quotidien, atteignant les sphres psychique, affective et somatique.
Dfinition
L'pisode dpressif se caractrise par une perturbation de l'humeur dans un sens ngatif, vers le ple
de la tristesse durant une priode d'au moins 2 semaines. Il est caractris par une douleur morale
importante et s'exprime par un ralentissement majeur tant psychique que moteur et prsente une
symptomatologie triple :
une humeur triste ;
un ralentissement de la pense ;
une inhibition psychomotrice.
La forme que prendra l'pisode dpressif pourra aller d'un tat de morosit persistant la perte totale
d'espoir accompagne d'ides suicidaires obsdantes.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle analytique, les personnes souffrant de dpression prsentent une fragilit du Moi,
avec une tendance ragir fortement aux frustrations, aux checs et aux difficults de la vie. Une
perte actuelle (vnement de vie immdiat) viendrait ractiver une perte originelle douloureuse et non
accepte. Pour la psychanalyste Mlanie Klein, la problmatique dpressive pourrait trouver sa
source dans la perte de l'illusion fusionnelle du bb vis--vis de sa mre, quand il se rend compte de
son altrit et du fait qu'elle peut tre comme lui ambivalente, c'est--dire porteuse de bonnes et de
mauvaises choses. En fait, toute perte (symbolique ou relle) a tendance provoquer chez la personne
une attitude douloureuse de retrait du monde extrieur. Elle se trouve dans l'incapacit de se situer
dans une dynamique de deuil oprante face aux pertes qu'elle subit dans la vie. Elle est incapable de
supporter le sentiment de vide intrieur. La dpression relverait donc d'une problmatique lie la
perte de l'objet et une difficult de sparation.
Selon le modle cognitivo-comportemental, la dpression viendrait d'une grave carence en
renforcement positif du Moi. La personne se trouve dans une impuissance apprise. Dans la
dpression, des schmas inconscients (schma d'abandon, de manque affectif, de honte,
d'imperfection) situs dans la mmoire long terme filtrent les informations reues de l'extrieur, ne
retenant que les aspects ngatifs. Ces schmas contiennent un ensemble de postulats silencieux,
inconscients la plupart du temps, qui se prsentent sous une forme imprative ( Je dois toujours tout
russir, tre parfait, tre aim de tous, toujours, etc. ).
Chez la personne ge, les causes de dpression sont souvent environnementales. Fragile
psychiquement et physiquement, la personne ge ragit de faon forte aux changements. Une
hospitalisation brusque, le passage d'un hpital un autre, la perte d'un conjoint, une mise en retraite,
un changement de domicile, etc., peuvent entraner des symptmes dpressifs.
Signes cliniques
Les tats dpressifs se caractrisent par une atteinte de la personne dans ses trois dimensions
d'expression vitale :
la dimension motionnelle avec une tristesse pathologique (dysphorie), une douleur morale, une
perte d'espoir, un sentiment latent d'incurabilit, une impression d'anesthsie affective, de l'angoisse
et de l'anxit ;
la dimension cognitive avec une inhibition de la pense et une incapacit se concentrer ;
les conduites instinctuelles, avec une atteinte :
de la motricit avec une inhibition psychomotrice et un ralentissement majeur,
de l'alimentation avec une baisse ou une augmentation de l'apptit, avec bien souvent une perte
ou un gain de poids,
du sommeil avec de l'insomnie ou de l'hypersomnie,
de la sexualit : impuissance, frigidit, diminution majeure de la libido.
Il y a une atteinte majeure de l'estime de soi et la personne se retrouve dans une absence de capacit
dsirer.
Le risque suicidaire est une complication majeure de la dpression.
La problmatique corporelle chez la personne dpressive est majeure et doit tre prise en compte. La
personne a une mauvaise image de son corps, avec bien souvent un dgot de celui-ci. Le corps est
ralenti, ressenti comme lourd, encombrant. Il est dfaillant, la personne ne peut plus lui faire
confiance, prendre appui sur lui (tayage sur le corps). Son corps n'est plus source d'aucun plaisir, la
personne ne slectionnant que les sensations dsagrables.
Les problmatiques spcifiques lies la relation l'autre sont galement prsentes. La difficult de
la relation avec la personne dpressive est qu'elle est la fois dans un appel l'autre (par la plainte) et
dans sa mise distance (personne ne peut rien pour moi). L'autre (le mdecin, l'infirmier, les proches,
etc.) est donc vcu comme inutile par la personne dprime, et cependant, elle sollicite son attention
par ses plaintes somatiques continuelles. Le corps est montr l'autre dans sa dfaillance, en tant
qu'objet de rpulsion.
Axes thrapeutiques : actions infirmires
Manifester une qualit de prsence relationnelle forte : le fait de manifester une qualit de
prsence empathique, avec de la prsence dans le regard, contribue aider la personne restaurer
son estime d'elle-mme.
Reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne anxieuse sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste).
Se montrer directif quand c'est ncessaire : cependant, il sera important que le soignant fasse
preuve d'une certaine directivit dans le contact, ramenant la personne avec douceur et fermet aux
ralits de la vie quotidienne assumer, lui offrant ainsi un cadre contenant et rassurant (fonction
ducative directive modle comportemental). Ces diverses attitudes vont peu peu aider la
personne soulager son anxit au quotidien.
Solliciter la personne dans le contact : solliciter la personne de faon rgulire et persvrante
afin de l'aider reconstruire des liens et de sortir de son isolement (fonction de sollicitation). La
persvrance de l'infirmier venir la solliciter chaque jour, avec douceur et empathie, peut finir
par lui donner l'impression qu'elle est une personne de valeur digne d'intrt (restauration de
l'estime de soi).
Stimuler la personne de faon douce : cette stimulation se fera dans les actes de la vie
quotidienne (accompagnement la toilette, au repas, etc.), en respectant cependant son besoin de
rgression. Cette stimulation vient contrer l'inhibition psychomotrice de la personne.
Utiliser la relation d'aide : si les symptmes dpressifs sont majeurs (inhibition majeure,
cliniphilie), il n'est pas question de faire des entretiens, c'est la manifestation de qualit de prsence
au quotidien qui est importante. Si les symptmes sont en rgression, des entretiens sont possibles.
Au cours de ceux-ci, utiliser les attitudes et les techniques de la relation d'aide afin d'aider la
personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-mme et contacter son potentiel de
croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la personne formuler son ressenti et prciser
ses penses lui apporte un tayage sur la pense (modle analytique).
Utiliser la relaxation : la relaxation (comportementalisme) peut tre trs indique dans la
nvrose d'angoisse. Elle aide la personne retrouver un certain contrle sur son corps
(apprentissage de la dtente corporelle, du contrle de la respiration, etc.) et diminuer son
sentiment d'impuissance vis--vis de la perte de contrle de celui-ci.
Utiliser des ateliers de mdiation thrapeutique : les ateliers de mdiation thrapeutique sont
galement trs indiqus pour divers aspects (dtente, valorisation, contact social). Les ateliers de
mdiation sont de bons vecteurs pour aider la personne se resituer dans une dynamique de plaisir
et de dsir.
Avoir une dmarche ducative vis--vis de la personne en rmission de ses symptmes. Il est
important de lui expliquer le fonctionnement de sa maladie et le rle important de la prise de
son traitement de faon rgulire pour aider stabiliser le trouble. Par ailleurs, il s'agit d'informer
la personne des signaux d'alerte annonciateurs de rechutes (insomnie, diminution de l'lan vital,
etc.) afin qu'elle se prsente aussitt chez son psychiatre qui pourra oprer un changement du
traitement pour aider juguler la crise. Dans le cas de prsence d'un caractre saisonnier du
trouble, conseiller la personne de faire des sorties rgulires l'extrieur afin de prendre le
soleil , en cas de dpression.
tre attentif la survenue ventuelle d'idation suicidaire, ce risque tant majeur dans la
dpression.
Conduites viter
N'utiliser que l'empathie : cela contribue laisser la personne dans son symptme. Une
stimulation douce est ncessaire pour l'aider sortir de son inhibition psychique et psychomotrice.
Laisser la personne dans son corps nglig en attendant qu'elle se prenne en main : ce serait,
d'une part, une attente vaine car elle en est souvent bien incapable, et ce serait galement se priver
des bienfaits psychologiques de l'aide la toilette.
Surstimuler la personne : il est important d'intgrer qu'elle ne fait pas exprs , par paresse
de rester au lit. La clinophilie (le fait de rester au lit pendant des heures tout en tant veille) est
l'un des symptmes de la dpression. Il est important d'viter les : Allez debout ! Faites un effort !
Fini de traner au lit ! toniques qui vont donner la personne un sentiment d'chec et de
dvalorisation, renforant ainsi sa mauvaise estime d'elle-mme.
Laisser la personne seule longtemps. La personne dpressive livre elle-mme a tendance
rester isole au fond de son lit. Paralllement une surveillance discrte qu'il conviendra d'avoir
vis--vis d'elle tant que persistera le risque suicidaire, il est important d'avoir des contacts rguliers
avec la personne au cours de la journe. Elle y verra le signe que les soignants se proccupent
d'elle et cela occasionnera une stimulation (mme minime) de sa thymie.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Antidpresseurs. Surveillance : attention au risque suicidaire accru durant les deux ou trois
premires semaines suivant le dbut du traitement antidpresseur, cause de la leve d'inhibition
psychomotrice alors que l'effet antidpresseur ne se fait pas encore sentir. La personne a alors
l'nergie de passer l'acte auto-agressif.
Thymorgulateurs.
Neuroleptiques (si lments psychotiques).
L adjonction d'un anxiolytique est actuellement trs conteste, les benzodiazpines pourraient en effet
entraner un effet dsinhibiteur favorisant le passage l'acte suicidaire.
Une lectroconvulsion-thrapie peut tre indique dans les cas de dpression caractre
mlancolique rsistant au traitement mdicamenteux.
volution et complications possibles
La dure d'un pisode dpressif est variable. Non trait, il dure habituellement 4 mois ou plus. Dans la
majorit des cas, on observe une rmission complte des symptmes avec retour au fonctionnement
antrieur. Dans 20 30 % des cas, certains symptmes peuvent persister pendant des mois, voire des
annes, tant associs des degrs divers d'incapacit et de souffrance (rmission partielle). Chez 5
10 % des personnes, l'ensemble des symptmes de la dpression peut tre prsent pendant 2 ans ou
plus.
La complication majeure de la dpression est la tentative de suicide ou le suicide lui-mme.
Une pathologie associe peut tre prsente : un trouble anxieux, alcoolisme, dpendance aux
psychotropes, etc.
L'pisode maniaque
Dfinition
L'pisode maniaque correspond une lvation de l'humeur ou d'humeur expansive durant au moins
une semaine.
tiologie et mcanisme psychopathologique
Selon le modle analytique, dans la phase maniaque, le Moi triomphe de l'objet, s'affranchit de toutes
les contingences du rel et du quotidien, de la fatigue et de la tristesse. L'pisode maniaque aurait
alors pour objectif de ne plus avoir craindre la perte de l'objet.
Selon le modle cognitif, les schmas qui s'expriment lorsque la personne est en phase maniaque sont
ceux de droits personnels, de manque de contrle de soi, de dominance.
Signes cliniques
L'pisode maniaque est facilement reconnaissable sa symptomatologie qui a pour lment central
l'agitation. Cette agitation est trs importante, non productive et inadapte l'environnement. Il y a
prsence de signes d'appel qui inaugurent la maladie : des dpenses importantes et inconsidres, des
conduites sexuelles exacerbes, la survenue d'excentricits vestimentaires, des troubles du sommeil
(insomnie s'aggravant jusqu' devenir totale).
Un tat maniaque se dfinit essentiellement par l'expression d'une symptomatologie triple qui se situe
l'oppos de la symptomatologie dpressive :
une exaltation de l'humeur avec une humeur euphorique, une sensation majeure de bien-tre, un
comportement familier superficiel, une labilit de l'humeur (passe sans transition de l'humour
l'agressivit) et un sentiment de toute-puissance, une augmentation de l'estime de soi et des ides de
grandeur ;
une exaltation de la pense avec une fuite des ides (tachypsychie), une dispersion de l'attention,
une exaltation imaginative, une propension faire des jeux de mots incessants, passer du coq
l'ne et une logorrhe (diarrhe verbale). La personne a le dsir de parler constamment ;
une agitation motrice marque par une hyperactivit disperse, incoercible et improductive.
Insensible la fatigue, il y a un risque majeur d'puisement de la personne car cela se surajoute
une insomnie majeure qui peut tre totale au moment fort du trouble (son apparition est souvent la
marque du dbut du trouble).
cela peuvent s'ajouter des troubles de l'alimentation (boulimie, anorexie, oligurie) et des conduites
sexuelles perturbes (propositions rotiques, exhibitionnisme, viol, etc.). Ce trouble est susceptible
d'avoir de fortes rpercussions sur le fonctionnement familial, social et professionnel de la personne,
avec des risques de consquences dommageables pour la personne (perte d'emploi, d'argent, d'amis,
loignement de la famille) ou pour autrui (agression, etc.).

Mme Beroni est ge de 50 ans et elle souffre d'un trouble bipolaire de type I. Elle vit
nouveau chez elle depuis trois mois, aprs avoir t hospitalise pour un pisode dpressif.
Mais voici deux nuits qu'elle ne dort que trois heures (signe de dbut d'un pisode maniaque).
Pourtant, ce matin-l, elle se sent en pleine forme (dbut de l'pisode maniaque). Elle s'habille
trs vite, enfilant simplement une robe d't alors qu'on est en hiver, et elle met son chapeau
plumes qu'elle garde habituellement pour les grandes sorties habilles (ne tient plus compte
de la ralit). Chez son boucher, elle achte dix kilos de viande car elle vient de dcider
d'inviter plein de monde le jour suivant.
Elle dit en prenant sa commande : Ah, je pte la forme ce matin ! J'embrasserais le monde
entier ! D'ailleurs je vais commencer par vous : vous avez une bonne tronche ! Tronche de
cake ! Ququette l'air ! (jeux de mots). Et elle contourne le comptoir illico et assne une
norme bise sur la joue du boucher dcontenanc (exaltation). De retour chez elle, elle laisse
ses achats dans un coin sans se proccuper de mettre la viande au frais. En fait, elle l'a dj
oublie. Le tlphone sonne. C'est sa fille qui elle hurle sans l'couter : Ah c'est toi la
minable ? ! Mme pas capable de rendre heureux ton imbcile de mari ! Je te dshrite ! . Et
elle lui raccroche au nez. Elle allume alors la tlvision et tombe sur un journal d'information
qui parle de la prise d'otage d'un juge dans un tribunal 800 km de l. Ni une, ni deux, elle
dcide d'aller rgler les choses, appelle un taxi et lui donne l'adresse. Sur la route elle achte
deux battes de base-ball pour faire leur affaire aux kidnappeurs et devant le vendeur
stupfait, elle essaie leur solidit en frappant sur le comptoir du magasin de sport. Arrive sur
place, elle sera arrte dans son lan par la police qui, vu son tat, la fera transfrer en hpital
psychiatrique.

Axes thrapeutiques
L'objectif thrapeutique essentiel est d'aider la personne se calmer. La phase maniaque reprsente
toujours une urgence psychiatrique.
tant donn qu'elle est hors d'atteinte au niveau communicationnel, ce sont les actions de pare-
excitation qui vont primer avant tout, celles-ci tant faites avec beaucoup d'humanit :
mise en chambre d'isolement thrapeutique avec plusieurs objectifs : empcher la personne de
divaguer n'importe o, de nuire elle-mme ou aux autres, et diminuer les stimuli reus de
l'extrieur (auxquels sa pathologie la rend trs ractive) afin de pouvoir raliser les soins de faon
scuritaire pour la personne et le personnel soignant ;
mise en place d'une mesure de protection. Cela va protger la personne des consquences de ses
actes (dpenses, ventes intempestives, etc.). La tutelle est indique dans les cas de pathologie
bipolaire au long cours. Une sauvegarde de justice (mesure rapide mettre en place) peut tre
demande en urgence par le mdecin lors d'une crise inaugurale, le temps de mettre en place une
tutelle ;
prescription d'un traitement mdicamenteux ; neuroleptiques souvent dispenss en injectable
en dbut de traitement du fait de la non compliance : loxapine ( Loxapac), cyammazine ( Tercian).
surveillance intensive de la personne (tat psychique, physiologique). L'isolement reprsente un
soin intensif en psychiatrie.
volution et complications possibles
Le dbut des troubles se situe souvent vers 30 ans. Les pisodes maniaques dbutent de faon
soudaine, le plus souvent, avec une aggravation rapide de la symptomatologie. Ils durent de quelques
semaines plusieurs mois. Dans presque la moiti des cas, un pisode dpressif prcde ou suit
directement l'pisode maniaque, sans phase de rmission symptomatique.
Les complications sont le plus souvent lies aux comportements dbordants de la personne :
pertes financires (dpenses faramineuses, vente de biens de faon inconsidre, etc.), prise de
distance des proches (cette pathologie est trs usante nerveusement et affectivement pour l'entourage),
perte du travail, etc.
L'pisode hypomaniaque
Dfinition
Il prsente les mmes caractristiques que l'pisode maniaque, cependant les symptmes sont attnus,
moins nombreux et moins invalidants. Le diagnostic d'un pisode hypomaniaque peut tre pos
lorsque les symptmes persistent au moins quatre jours.
Signes cliniques
Les symptmes tant attnus, la personne peut souvent conserver ses investissements sociaux et
professionnels. Il est possible d'entrer en communication avec elle, contrairement la personne en
phase maniaque qui n'est plus du tout capable de prendre en compte ce qui lui est dit.

Monsieur Lon est lev l'aube et il rveille les autres patients du service en mettant sa
radio fond. Quand Emmanuelle, l'infirmire, vient le trouver pour lui demander d'teindre,
il proteste mais finit par le faire. L'instant d'aprs, il se promne dans les couloirs en parlant
trs fort avec un autre patient. Rappel nouveau l'ordre par Emmanuelle, il rle (
nouveau) mais obtempre. Aprs cela, il vient faire le sige du bureau infirmier, ignorant le
fait que les infirmiers lui demandent de sortir car c'est le temps de relve. C'est l'arrive
d'Albert, le cadre du service qui le fait sortir du bureau. Toute la journe, ses dbordements
comportementaux (harclement d'une patiente pour avoir des cigarettes, d'une autre pour
avoir sa radio) et vocaux (insultes qui s'oppose lui, chant tue-tte dans les couloirs, etc.)
vont perturber le calme du service.
M. Lon entend quand on lui demande quelque chose (mme s'il maugre) et il accde la
demande (mme s'il recommence ses conduites un peu plus tard). Cela diffrencie l'hypomanie
de l'tat maniaque dans lequel la personne est inatteignable, perdure dans sa toute-puissance.

Axes thrapeutiques
Avoir des actions de pare-excitation constantes, ce qui demande beaucoup de persvrance et de
patience. Quelle que soit l'attitude de la personne (manque de respect, conduite infantile), l'infirmier
devra garder son calme (sinon il risque de potentialiser l'agitation de la personne), tre ferme et
respectueux. A priori, un tat hypomaniaque ne ncessite pas d'isolement thrapeutique, les actions
infirmires conjugues au traitement mdicamenteux pouvant gnralement suffire aider la
personne se contenir.
volution et complications possibles
Un pisode hypomaniaque dbute typiquement de manire soudaine, avec une aggravation rapide des
symptmes (sur 2 jours). Il peut durer plusieurs semaines plusieurs mois. Il peut inaugurer un
pisode maniaque (dans 5 15 % des cas), ou encore prcder ou succder un pisode dpressif.
Les troubles de l'humeur chez le sujet g
Chez la personne ge, l'pisode maniaque peut tre attnu, ressemblant plutt des tats
confusionnels, voire dmentiels. La personne prsente souvent une irritabilit et de la colre plutt
qu'une agitation maniaque proprement dite. Des troubles mnsiques sont souvent associs (mmoire
de fixation). La personne ge peut galement associer une acclration idique une agitation, dans
le cadre d'une humeur dpressive teinte de dsespoir, avec des sentiments d'indignit et de
culpabilit. Le risque suicidaire est alors trs important.
Les troubles de l'humeur chez le nourrisson
La dpression du nourrisson a une symptomatologie difficile dceler du fait d'un mode
d'expression spcifique chez le bb. Elle se caractrise par :
une importante passivit de comportement, peu de rponses aux excitations, peu d'interaction
avec l'autre, une expression vide ;
une atonie thymique : indiffrence, peu de pleurs ou de cris, vitement du regard (et plus
particulirement celui de sa mre) ;
une inertie motrice : lenteur, peu de mouvements, mimique inexpressive, faible mobilit
corporelle ;
des troubles psychosomatiques : anorexie, retard psychomoteur, problmes somatiques
rcurrents (bronchites, diarrhes) ;
dans les cas graves, le nourrisson peut sombrer dans un tat de marasme avec refus de tout
contact, insomnie, arrt de l'alimentation, atonie et inexpressivit faciale.
La dpression du nourrisson est lie une carence maternelle qui peut tre qualitative ou quantitative.
Elle est qualitative lorsque la mre est prsente physiquement mais psychiquement absente ou
inaccessible en raison d'un tat psychique pathologique (dpression, psychose). Elle est quantitative
lorsqu'il y a sparation physique du bb et de sa mre lors d'une hospitalisation ou d'un placement.
Bien sr un tat dpressif ne s'installe que si la carence maternelle dure dans le temps et qu'il n'y a pas
de ressource dans l'environnement pour y pallier.
Axes thrapeutiques : il s'agira avant tout d'valuer le risque laisser l'enfant dans sa famille. Le
mdecin, grce ses observations cliniques ajoutes celles de l'infirmier, pourra soit dcider de
mesures d'accompagnement de la famille (soutien, actions ducatives, etc.), soit demander au juge un
retrait de l'enfant de son milieu de vie pour tre plac en foyer d'accueil.
Les troubles de l'humeur chez l'enfant
Signes cliniques : on retrouve chez l'enfant un peu plus g un tableau franc, relativement
similaire celui du nourrisson : retrait relationnel, tristesse, dsintrt pour l'environnement, perte
d'nergie, activit rduite, inexpressivit, absence de curiosit, propret difficilement acquise. On
peut aussi dpister un tableau incomplet chez des enfants paraissant trop sages, l'tat dpressif
s'exprime alors par un manque d'intrt, de l'ennui, de la passivit, de l'inhibition, des troubles du
sommeil et de l'alimentation. Mais la dpression peut aussi se manifester par de l'instabilit, de
l'agitation, des comportements auto-ou htro-agressifs, une perte de la propret sphinctrienne.
Enfin, il est possible de constater un tableau marqu par un sentiment de dvalorisation, de rejet, de
la culpabilit, avec parfois une avidit affective. Les tentatives de suicides sont rares chez l'enfant.
Lorsqu'elles ont lieu, elles signent plutt un dsir de changement qu'un rel dsir de mourir.
tiologie : les causes de ces tats dpressifs sont les mmes que pour le nourrisson, (sparation
physique ou affective avec la mre). Il est galement possible de retrouver une dpression chez un
ou chez les deux parents.
Axes thrapeutiques : il est fondamental de considrer la souffrance de l'enfant. C'est la prise en
compte de cette souffrance, travers l'intrt que lui porte le soignant, qui permettra l'enfant de se
sentir exister et lui ouvrira la porte l'laboration. Cette attitude exclut videmment les stimulations
excessives ( Allez, fait un effort, bouge-toi ! ), tout comme la mise en doute de la sincrit des
difficults de l'enfant ( Tu ne fais pas un peu de cinma ? )
La prise en charge thrapeutique aura les mmes orientations que pour l'adulte, cependant l'aspect de
mdiation (ateliers, jeux) sera central.
Une thrapie familiale pourra tre indique.
Reprer les troubles dpressifs chez l'enfant (au cours d'une
consultation ou d'une visite domicile)
En gnral l'enfant dpressif, de par la tonalit mme de ses symptmes, passe inaperu. Il ne
drange pas, ne s'oppose pas vraiment, ce sera souvent l'cole qui signalera des difficults
lies au manque d'intrt et de participation sociale. Il importe donc, pour l'infirmier, d'tre
attentif diffrents lments :
au discours de l'enfant qui peut traduire, de manire rcurrente, une perte d'intrt, un
vcu de dvalorisation ou encore un vcu d'impuissance. Ces lments peuvent aussi
apparatre dans les productions picturales de l'enfant ou dans ses jeux ;
au discours des parents et de l'entourage, l aussi rcurent, rapportant des modifications
dans la faon d'tre de l'enfant ;
des difficults cognitives nouvelles rapportes par l'environnement : troubles de
l'attention, de la concentration et de la mmorisation ;
des troubles atypiques du comportement : instabilit, irritabilit, colre ou troubles
typiques : inertie, retrait ;
des troubles relationnels : soit la relation est peu investie, soit elle l'est sur un mode
assez inadquat (recherche intempestive de l'affection de l'autre) ;
des troubles du sommeil (difficults d'endormissement) et des troubles des conduites
alimentaires (anorexie plutt lors de la petite enfance ou boulimie chez le grand enfant et le
pradolescent).
Cette attention doit s'inscrire dans la relation tablie avec l'enfant. L'infirmier doit aussi
diriger ses efforts vers les parents afin de les aider adapter leurs attitudes vis--vis de
l'enfant. En effet, une surstimulation ou une focalisation sur les difficults nouvelles de leur
enfant peut renforcer ces dernires.

Les troubles dpressifs de l'adolescent


Durant l'adolescence, un tat dpressif peut facilement tre cach par la dynamique globale de cet ge
et des conflits et des ruptures qui s'y rattachent. C'est donc souvent l'occasion d'un pisode aigu,
dsinvestissement massif ou tentative de suicide, que l'tat dpressif est mis en lumire, parfois aprs
plusieurs mois d'volution.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
D'un point de vue psychodynamique, la dpression de l'adolescent est mettre en lien avec la
ractivation de difficults ayant eu lieu lors des expriences prcoces de sparation. L'enfant, dans sa
dynamique relationnelle prcoce avec sa mre (son environnement), n'a pas intrioris de sentiment
de scurit lui permettant de supporter la sparation (attachement confiant de Bowlby). Il a besoin de
la prsence physique de sa mre pour tre en capacit d'exister pleinement, d'explorer, d'changer
avec l'autre. Arriv l'adolescence (puis plus tard l'ge adulte) il est en difficult pour supporter les
ruptures, les pertes. Cette difficult l'entrane passer d'un lien de dpendance un autre. La
dpression apparat dans le sillage d'une rupture, mais celle-ci n'est qu'un vnement qui vient
ractiver une incapacit structurelle tolrer la perte.
On retrouve donc, dans le pass de l'adolescent dpressif, des difficults prcoces dans le lien mre-
enfant, lies le plus souvent une indisponibilit factuelle ou psychologique de la mre qui n'a pas
permis l'enfant de construire un attachement confiant. On relve aussi, dans le prsent, des
modifications de la dynamique familiale ne permettant plus l'enfant devenu adolescent de trouver
les tayages pour pallier son besoin de dpendance.
Signes cliniques
Le tableau clinique s'exprime autour de quatre types de troubles : troubles de l'humeur, troubles
affectifs, troubles cognitifs et comportementaux, et troubles somatiques. L'ensemble des signes
exposs dans le tableau ci-dessous ne doit pas tre prsent de manire systmatique mais il doit y
avoir des signes relevant de chacune des quatre catgories pour parler de dpression.

Tableau 7.I. Signes cliniques des troubles de l'humeur

Troubles cog nitifs et


Troubles de l'humeur Troubles affectifs Troubles somatiques
comportementaux
Repli sur soi
Perte d'intrt et de plaisir Isolement
Sentiment Difficults communiquer
Troubles du sommeil
d'autodvalorisation Ralentissement gnral
Tristesse ou humeur Fatigue
Sentiment Difficults de concentration
plate Diminution de l'lan vital
d'incomprhension
Irritabilit Diminution des activits ludiques
Sentiment de culpabilit Troubles alimentaires (perte
Pessimisme Ennui et doute d'apptit)
Penses ngatives
Conduites addictives Douleurs physiques
Ides suicidaires
Baisse des rsultats scolaires
Angoisse
Conduites risques voire
suicidaires

Les conduites suicidaires chez l'adolescent


Chez l'adolescent, l'acte (ou la volont) suicidaire relve trs souvent d'une volont d'exister
diffremment pour chapper un sentiment de perte, d'abandon ou de dcouragement. Il est donc li
une existence devenue intolrable. L'acte suicidaire exprime alors la revendication de sortir de cet
intolrable mme si cela se fait au dtriment de l'existence. Le geste suicidaire repose ainsi sur un
espoir (magique), celui de voir le passage l'acte modifier quelque chose de la situation du sujet : le
retour une situation antrieure, la comprhension ou le pardon de son entourage, etc. C'est--dire de
vivre de manire diffrente, moins douloureuse.
Les troubles des conduites alimentaires
Les troubles des conduites alimentaires correspondent une perturbation importante et durable de la
prise alimentaire. Ils s'associent souvent d'autres comportements pathologiques. Les principaux
troubles sont l'anorexie et la boulimie.
Les facteurs prdisposants des troubles des conduites alimentaires sont :
les facteurs individuels : un terrain de vulnrabilit serait li des facteurs gntiques
(polymorphisme du gne du rcepteur de la srotonine ou de son transporteur) ;
les facteurs familiaux : un antcdent de trouble des conduites alimentaires chez un parent du 1er
degr entrane un risque accru d'apparition du trouble (le facteur environnemental tant
probablement en cause) ; un intrt familial prononc pour les rgimes alimentaires ; la prsence
de conflits familiaux ;
les facteurs culturels : la pression culturelle de la minceur (culte du corps maigre au travers des
publicits).
L'anorexie
Dfinition
L'anorexie est une pathologie qui se dclare l'adolescence (entre 12 et 18 ans) et ne touche que 10 %
de garons. Elle est marque par une triade symptomatique : anorexie, amaigrissement, amnorrhe.
La perte de poids entrane des troubles biologiques et endocriniens.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Selon le modle psychanalytique, l'apparition du trouble peut tre lie une communication
intrafamiliale conflictuelle et une confusion des rles et des places au sein de la famille. On constate
une faiblesse narcissique chez les sujets anorexiques souvent lie une construction en faux-self
(conduite adapte de faade). La restriction alimentaire que s'impose la personne anorexique lui
permet de matriser le dveloppement du processus pubertaire. En effet, ce dernier impose des
modifications internes (sensations corporelles) et externes (maturation gnitale). Ces modifications
sont vcues par la personne anorexique comme tant intolrables. L'arrt de la nourriture lui permet
d'empcher ce dveloppement et donc d'viter les modifications corporelles.
Schmatiquement, le corps de l'anorexique veut entrer dans la vie sexuelle mais son psychisme n'y est
pas prt. La conflictualit psychique normale inhrente la maturation pubertaire ne peut tre gre
sur le plan psychique, elle est vacue sur le plan somatique. Les conflits vont donc se jouer au niveau
du corps.
Le corps devient objet perscuteur

Le comportement anorexique protgerait le sujet d'une souffrance psychique en change d'une


souffrance du corps. Il existe la base de ce fonctionnement une difficult grer les affects. Ces
derniers sont vcus sans pouvoir tre penss. Ce sont alors les sensations corporelies qui vont se
substituer l'activit mentale de reprsentation. La personne anorexique utilise sa psych pour penser
mais uniquement sur le mode intellectuel (et non pas effectif).
Signes cliniques
Le tableau clinique met en vidence :
des troubles restrictifs avec un refus ou une incapacit s'alimenter avec recherche extrme de
minceur. Le mode d'entre dans la pathologie est souvent un rgime. L'alimentation gnrale se
rduit considrablement, la personne trie ses aliments, ne mange que de petites bouches, etc. ;
des stratgies de contrle du poids, la plus frquente tant le vomissement postprandial
provoqu (qui peut devenir ensuite spontan). La personne anorexique peut galement prendre des
diurtiques ou des laxatifs, des coupe-faim. L'hyperactivit physique peut galement entrer dans
une stratgie de perte de poids (par augmentation du catabolisme) ;
des distorsions cognitives, avec une distorsion majeure de l'image du corps ;
des aspects somatiques. L' indice de masse corporelle (IMC) est infrieur 14 Kg/m 2. La
dnutrition provoque une amyotrophie, une dshydration, des dmes des membres infrieurs, une
bradycardie, une hypothermie, une hypotension. long terme, une anorexie peut mettre en jeu la
fertilit de la personne et provoquer une ostoporose.

Annabelle pse 35 kg pour 1,80 m. Son apparence est cachectique. Pourtant, quand elle
prend son bain, elle tire sur la peau de son ventre en disant l'infirmire qui est l : Mais
regardez comme je suis grosse ! C'est horrible .

Chez l'adolescente, le dbut est progressif, l'amaigrissement tant souvent masqu par le port de
vtements amples. D'un point de vue comportemental, l'anorexie se caractrise par une attention
dmesure par rapport la nourriture (nature, calories..), un contrle de l'apptit (tri, grignotage et
dissimulation) et une attitude de dfi par rapport son entourage. On relve une mconnaissance des
besoins corporels et un schma corporel perturb et caractris par une dysmorphophobie.
Le fonctionnement psychologique de la personne anorexique se caractrise par :
un surinvestissement de la sphre intellectuelle ;
un vitement de toute relation affective relle ;
une difficult fantasmer et une absence de rve ;
une incapacit verbaliser ses affects (alexithymie) ;
un dsintrt pour la sexualit gnitale ;
une mise distance de tout ce qui est de l'ordre du pulsionnel (recherche de contrle permanent).
Axes thrapeutiques : prise en charge infirmire
Dans la prise en charge d'une personne anorexique, le projet de soins est construit autour de trois
axes : le corps, le cadre, la relation :
le corps : l'objectif est une mise hors de danger et donc une reprise de poids. Il faut cependant se
garder de se fixer sur la nourriture pour ne pas entrer dans un rapport de force puisant. L
accompagnement des repas et la pese doivent rester avant tout des moments relationnels ouverts ;
la surveillance somatique est importante (bilans sanguins, surveillance de la prise de poids, de
l'alimentation, etc.). Dans certains cas, quand il y a mise en danger, une pose de sonde alimentaire
peut devenir ncessaire quand le risque vital est en jeu ;
le cadre : le contrat de soin doit tre rig en tiers afin d'viter les tentatives de manipulation de
la patiente comme de la famille. Dans ce contrat pourra figurer un contrat de poids, la personne ne
pouvant sortir du service que quand elle aura retrouv un certain poids. Les termes du contrat
peuvent tre prsents comme des lments neutres du soin et non pas comme des rponses
subjectives des soignants ;
la relation : les soignants s'appuieront :
sur des actes concrets pour construire la relation de soins : promenade accompagne,
esthtique.. ;
sur la relaxation permettant l'anorexique d'accder au plaisir du corps ;
sur des activits mdiatises : dessin, collage pour lui permettre la mise en uvre de
l'imaginaire, de la fantasmatisation.
Pour le soignant il s'agit d'agir avec une certaine fermet dans le cadre de l'assurance des besoins
biologiques vitaux tout en gardant souplesse et crativit qui permettront un accs l'imaginaire et
la mentalisation (activits de mdiation, relaxation, etc.).
Au niveau somatique, une pose de sonde alimentaire peut devenir ncessaire quand le risque vital est
en jeu.
Les risques de la relation avec la personne anorexique sont :
se laisser obnubiler par la question du poids et de l'alimentation qui entrane invitablement la
relation dans un rapport de force strile ;
la cration d'un clivage dans l'quipe entre les nourrisseurs et ceux partisans du laisser-faire
, ou encore le clivage entre les dfenseurs du cadre strict et les maternant qui laissent passer les
choses pour une fois . La supervision professionnelle est d'un grand soutien aux quipes qui
prennent en charge les personnes anorexiques.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Il est essentiellement symptomatique (anxiolytiques, antidpresseurs, etc.).
Prescription de fer, vitamine D, apports calciques, suivant les besoins.
volution et complications possibles
L volution est variable. Certaines personnes ne font qu'un pisode unique, d'autres ont une volution
chronique avec une dtrioration progressive. Certaines voluent vers une alternance de
boulimie/anorexie. Le risque suicidaire est important.
La boulimie
Dfinition
La boulimie est caractrise par des pisodes rptitifs de suralimentation excessive incontrlable
pendant un court laps de temps.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
Les causes de la boulimie sont proches de ceux de l'anorexie mentale, les deux maladies tant
frquemment lies. Un mme patient peut en effet manifester une combinaison des deux maladies.
Selon le modle analytique, la boulimie serait lie une incapacit grer certains affects
insurmontables et inlaborables chez des sujets habits par une tendance l'avidit et une intolrance
l'attente. On retrouve chez ces personnes une faiblesse du sentiment de Soi et ainsi qu'une grande
confusion des limites dans l'environnement familial et en particulier entre les gnrations. Il semble
qu'il y ait eu chez ces personnes une impossibilit tablir des relations suffisamment scurisantes et
stables avec les personnes signifiantes de leur enfance (dpression maternelle, sparation prcoce,
naissance d'un autre enfant, etc.).
Selon le modle comportemental, il existe chez la personne boulimique des distorsions cognitives
concernant l'image du corps dont elle est perptuellement insatisfaite.
Selon le modle neurobiologique, la boulimie serait lie un hypofonctionnement dopaminergique.
Signes cliniques
Les crises boulimiques sont qualifies de compulsives, c'est--dire qu'elles chappent au contrle
conscient de l'individu. L'pisode dbute brutalement, sans facteur dclenchant apparent, souvent une
heure rgulire. L'ingestion de nourriture a un caractre impratif, il dure de 10 30 minutes sans
discontinuit. Il est li un sentiment de perte de contrle de la quantit ingre et cde seulement
lorsqu'une douleur abdominale se fait sentir.
Ces comportements sont vcus l'abri du regard de l'autre, avec la peur d'tre dcouverts. Culpabilit
et honte empchent souvent la personne boulimique de parler de ce qu'elle vit, parfois pendant des
annes. Ce qui peut entraner un isolement social, le retrait de certaines activits amicales et sociales.
L'pisode est suivi d'un soulagement, d'une priode de grande fatigue, de douleurs abdominales et
d'un sentiment de culpabilit renforc. Dans 50 % des cas on constate des vomissements provoqus ou
automatiques.
La boulimie peut relever d'un symptme isol mais elle peut aussi se rencontrer avec d'autres
troubles : syndromes dpressifs, tat limite, anorexie, conduites addictives.
Axes thrapeutiques
Une prise en charge psychothrapeutique est ncessaire, sous la forme d'entretiens individuels,
d'activits de mdiation, de sances de relaxation. Le traitement mdicamenteux est symptomatique :
anxiolytiques, antidpresseurs, thymorgulateurs, etc. Il vise corriger les dsordres
hydrolectrolytiques lis aux vomissements, la prise de laxatifs et/ou de diurtiques.
Parfois une thrapie familiale est souhaitable (dans la mesure o l'un des membres de la famille le
demande).
Les conduites addictives
l'heure actuelle, malgr les nombreuses recherches, tous les dterminants du comportement
pathologique d'addiction n'ont pu encore tre clairement dtermins.
Les conduites addictives se caractrisent par un syndrome de dpendance, celui-ci prenant en compte
la relation de sujtion qui existe entre une personne et un produit (l'alcool, la drogue, les jeux).
l'origine des conduites addictives
De nombreuses recherches ont t faites sur les causes des conduites addictives et l'heure actuelle,
certaines hypothses prvalent.
Pour le modle analytique, la problmatique se situe dans le stade oral, ce qui implique une conduite
profondment rgressive sous-tendant une modalit relationnelle marque par la dpendance l'objet
(la mre, l'autre). C'est la qualit des relations prcoces de l'enfant avec son environnement qui
semble en cause. Quand dans sa petite enfance, le sujet a pu se construire une assise narcissique
prcoce suffisamment solide, il n'a pas besoin d'un support externe pour exister. Cette scurit
primaire lui permet de se sparer de ses parents sans souffrir, sans vivre le vide. Si au contraire, il n'a
pas pu se construire une base identitaire solide (carence affective, troubles familiaux, placements,
liens envahissants), il vivra avec difficult la ncessit de se sparer de ses parents. Le conflit
interne entre la ncessit d'accder l'autonomie et l'incapacit vivre cette autonomie entrane le
sujet adopter un support externe pour exister : le produit. Ce produit (alcool, drogue, jeux vido,
etc.) sera utilis en tant qu'objet substitutif permanent. Le fait que chez la personne alcoolique ou
toxicomane, le produit (alcool, drogue) remplace l'objet (l'autre), entrane de graves perturbations
dans les relations interpersonnelles. La personne toxicomane, notamment, vit dans l'illusion qu'elle
peut se suffire elle-mme sans intervention d'autrui (auto-rotisme) et le produit l'aide maintenir
cette illusion. L'angoisse gnre par le conflit psychique est fuie par la consommation. Le corps sans
produit (drogue, alcool) est ressenti comme inerte avec une absence ou une insuffisance de sensations
ce qui gnre une angoisse de non-existence. Par ailleurs, ds qu'il y a frustration (chez le
toxicomane), ds qu'il s'agit de diffrer une satisfaction, une tension insupportable envahit la
personne et le produit vient alors comme source unique de satisfaction. Chez la personne alcoolique,
il semblerait que les soins premiers du bb aient pu tre vcus comme agressifs et douloureux.
Des tudes rcentes mettent galement en cause des facteurs gntiques et biologiques dans la
survenue de conduites addictives. Selon le modle neurobiologique, un dysfonctionnement du
systme dopaminergique pourrait tre un lment dterminant dans le risque d'alcoolo-dpendance
prcoce, celle-ci tant frquemment associe un temprament marqu par la recherche de sensations
fortes. Par ailleurs, il existe 3 fois plus de risque de survenue d'alcoolisme quand il existe des
antcdents familiaux au premier degr.
Selon le modle cognitif, la personne peut avoir intrioris des schmas d'chec, de honte,
d'imperfection, de dpendance et de manque affectif.
Les conduites alcooliques (ou troubles lis l'alcool)
L'alcoolisme a longtemps t considr comme un vice et ce n'est que depuis peu de temps qu'il est
considr comme une maladie s'exprimant par un trouble des conduites.
Dfinition
L'alcoolisme peut se dfinir comme la perte de la libert de s'abstenir d'alcool. Il s'agit donc d'une
dpendance. Selon l'OMS, la dpendance l'gard de l'alcool conduit une consommation
responsable d'un trouble mental ou physique dcelable et affectant le comportement, les relations
sociales et familiales et le statut conomique du sujet.
Le parcours de la personne alcoolique est maill de sevrages et de rechutes, celle-ci entranant un
fort sentiment de culpabilit chez elle. Le dni des troubles est trs fort, la personne minimisant sa
consommation.
Signes cliniques
Il y a chez la personne alcoolique, un syndrome de dpendance l'alcool qui se manifeste par divers
aspects :
un dsir persistant et/ou des efforts non fructueux visant endiguer la consommation d'alcool ;
le fait que la personne passe beaucoup de temps chercher, consommer de l'alcool et rcuprer
de ses effets ;
le fait que la personne finisse par rduire ou abandonner ses activits sociales, professionnelles,
familiales, de loisirs pour pouvoir consommer de l'alcool ;
le fait qu'elle poursuive sa consommation malgr sa conscience des problmes somatiques et
psychiques causs par l'alcool ;
le besoin de consommer des quantits de plus en plus importantes pour obtenir l'effet dsir ;
la prsence d'un syndrome de sevrage lors de l'arrt de la consommation d'alcool ;
la ncessit de consommer de l'alcool pour viter le syndrome de sevrage.
Les diffrentes formes d'alcoolisme
Deux types de conduites alcooliques peuvent tre rencontrs : l'alcoolisme primaire dans lequel le
premier trouble observ est l'alcoolisme et l'alcoolisme secondaire qui se dveloppe chez une
personne prsentant dj un autre trouble (trouble anxieux, dpression, personnalit limite,
antisociale, etc.).
Smiologie de l'ivresse
Alcoolmie entre 1 et 2 g/L : phase d'excitation motrice avec dsinhibition, euphorie, agressivit,
logorrhe, etc.
Alcoolmie > 2 g/L : phase d'incoordination, avec une incohrence des ides puis un tat de
confusion, de torpeur, des troubles de la vigilance.
Alcoolmie > 3 g/L : phase comateuse, avec une baisse de la vigilance qui peut aller jusqu'au
coma, une mydriase bilatrale aractive, une hypotonie, une bradycardie, une hypotension.
L'alcoolisme chronique
Ses manifestations sont psychiques et biologiques :
les manifestations psychiques sont : une instabilit caractrielle (irritabilit, impulsivit) et
thymique (phases dpressives et/ou subagites), trouble de l'affectivit (revendications affectives)
et intellectuelles (diminution de l'attention, troubles de la mmoire, du raisonnement) ;
les manifestations biologiques sont : une augmentation des gamma-glutamyl-transfrases
(Gamma-GT) et une augmentation du volume globulaire moyen (VGM).
Les complications de l'alcoolisme chronique sont trs nombreuses, notamment au niveau somatique,
ce qui en fait une pathologie dont les soins somatiques deviennent importants au fil du temps.
Complications somatiques :
complications hpato-gastro-entrocologiques (gastrite, ulcre, cancer de l'sophage,
pancratite, statose hpatique, etc.) ;
complications cardiovasculaires (hypertension artrielle, insuffisance cardiaque progressive) ;
complications lies la dnutrition et la malabsorption des vitamines B1, B12 et de l'acide
folique : polynvrite sensitivomotrice, nvrite optique rtroglobulaire, encphalopathie de
Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff.
Complications lies au sevrage : les symptmes de sevrage dbutent quelques heures aprs la
cessation ou la rduction de la prise d'alcool. Ils sont calms par l'ingestion d'alcool :
tremblements des mains, de la langue et des paupires ;
troubles digestifs : nause, bouche sche, vomissements ;
troubles neurovgtatifs : sueurs, soif, instabilit du pouls et de la TA ;
troubles psychiques : sensation de malaise, anxit, humeur dpressive, irritabilit ;
troubles du sommeil : sommeil agit, cauchemars ;
Ces symptmes vont se rsorber en 5 7 jours. Cependant, une complication aigu peut survenir dans
les 24 48 heures aprs le dbut du sevrage : le delirium tremens.
Les signes cliniques du delirium tremens sont :
un tat d'agitation psychomotrice importante :
troubles de la conscience avec confusion mentale et dsorientation temporo-spatiale,
tremblements intenses et gnraliss,
hypertonie oppositionnelle,
dlire hallucinatoire important (vision d'animaux angoissants, de scnes de vie, de
catastrophes). Le dlire peut entraner des passages l'acte ;
des troubles vgtatifs et des signes gnraux : sueurs, tachycardie, HTA, diarrhe,
vomissements, hyperthermie, signes de dshydratation (pli cutan, oligurie) ;
des modifications biologiques :
signes de dshydratation intracellulaire (hypernatrmie) ou extracellulaire (augmentation de
l'hmatocrite et de la protinmie),
ctonurie, acidose mtabolique (parfois).
S'il n'est pas trait, le delirium peut entraner la mort (50 % des cas).
Les premiers signes du delirium (on parle alors de prDT) sont : les tremblements, fbricule, sueurs,
anxit.
Surveillance somatique l'admission d'un patient alcoolique
l'admission d'un patient alcoolique, le bilan somatique et la surveillance de la survenue des
complications sont trs importants :
prise des paramtres vitaux (pouls, TA, temprature) ;
surveillance de la vigilance ;
surveillance de survenue des symptmes du prDT.
Il est important de donner la personne une bouteille d'eau et de l'encourager la boire tant
donn les risques de dshydratation.

Axes thrapeutiques
Le dni des troubles reprsente l'une des difficults majeures de la prise en charge de la personne
alcoolique. Tant qu'elle ne reconnat pas son problme d'alcool, l'infirmier devra se contenter d'tre
dans l'accompagnement des consquences somatiques de l'intoxication, y mettant toute son humanit.
l'admission, un contrat de soins accept par les deux parties (l'quipe soignante avec le mdecin,
d'un ct, et la personne alcoolique, de l'autre) devra imprativement tre tabli. Celui-ci permettra de
donner un cadre la prise en charge o vont se jouer des phnomnes de transgression. Le nombre
lev de rechutes peut donner au soignant l'impression que la personne n'avance pas. En fait, il est
important de considrer chaque hospitalisation comme tant un pas fait par la personne vers la
gurison. Chaque rechute est considre comme une rupture de contrat et la sortie doit alors tre
dcide ( moins d'un tat somatique problmatique et d'un risque de mise en danger de la personne).
Le positionnement soignant la sortie est celle-ci : Nous serons l pour vous ds que vous
dciderez de revenir vous faire hospitaliser pour un sevrage.
Lorsqu'une personne est hospitalise en psychiatrie, il convient d'valuer sa demande de soins. Si elle
formule une demande claire, la prise en charge se droule alors en deux phases :
la cure de sevrage : elle se droule en hospitalisation avec un suivi somatique (bilan sanguin, TA,
pouls, T), et psychologique (entretiens mdicaux, infirmiers, avec le psychologue). Les actions
infirmires seront :
donner une bouteille d'eau chaque jour la personne en lui conseillant de la boire avec une
information sur les risques de survenue d'une dshydratation,
accompagner la personne au cours de ses soins corporels en cas de dtrioration temporaire
des capacits dues une phase d'alcoolisation intensive (tayage sur le corps),
manifester une qualit de prsence relationnelle forte : la personne alcoolo-dpendante, du
fait de son parcours maill de rechutes se culpabilise, a honte d'elle-mme et a une mauvaise
estime d'elle-mme. Le fait de manifester une qualit de prsence empathique, avec de la
prsence dans le regard, contribue l'aider la personne restaurer son estime d'elle-mme,
aider la personne ddramatiser la situation (sans pour autant nier sa difficult). Elle
souffre d'une maladie et n'est pas coupable de l'avoir. Une prise en charge consquente va la
soutenir dans sa dmarche,
reconnatre la souffrance de la personne : par ailleurs, se sentir reconnue dans sa souffrance
va aider la personne anxieuse sortir de son sentiment d'isolement et va l'aider peu peu
restaurer son estime d'elle-mme (fonction personnalisante modle humaniste),
utiliser la relation d'aide : au cours des entretiens, utiliser les attitudes et les techniques de la
relation d'aide afin d'aider la personne tre plus authentique, restaurer son estime d'elle-
mme et contacter son potentiel de croissance (modle humaniste). Par ailleurs, aider la
personne formuler son ressenti et prciser ses penses lui apporte un tayage sur la pense
(modle analytique) ;
confronter la personne si elle transgresse le contrat d'abstinence. Celui-ci sera revu avec le
mdecin qui dcidera s'il y a lieu ou non de poursuivre le sevrage :
la postcure : elle se droule dans un tablissement spcialis. Les soins se partagent entre une
psychothrapie de soutien (tayage sur la pense) et des activits (tayage sur le corps) et des
runions, groupes de parole (tayage sur le groupe).
Aprs la postcure, la personne est fortement encourage s'inscrire dans un groupe de soutien aux
anciens buveurs (Alcooliques anonymes, etc.), celui-ci constituant un soutien consquent au long
cours (tayage sur le groupe).
Les traitements mdicamenteux visent minimiser les effets du sevrage et compenser les
carences mtaboliques :
acamprosate ( Aotal), chlorhydrate de naltrexone ( Revia) ;
hypnotiques pour aider restaurer le sommeil ;
vitaminothrapie (vitamines B1 B6 PP).
volution et complications possibles
La premire intoxication alcoolique est susceptible d'intervenir au milieu de l'adolescence et la
grande majorit de ceux qui dveloppent un trouble alcoolique le fait avant 40 ans. L'volution du
trouble est caractrise par des priodes de rmission et de rechute. Bien souvent, un trouble anxieux
ou une dpression peuvent tre antrieurs la pathologie alcoolique, celle-ci servant alors de moyen
d'chapper l'angoisse spcifique du trouble primaire.
La toxicomanie
Dfinition
La toxicomanie se dfinit comme la recherche compulsive et parfois chronique des effets conscutifs
une intoxication par absorption d'un produit psychoactif (drogue) au pouvoir toxicomanogne
variable : recherche d'effet analgsique, euphorisant, hallucinatoire ou dynamisant. L'OMS a
remplac le terme de toxicomanie par celui de pharmacodpendance qui correspond un tat
psychique et quelques fois galement physique rsultant de la rencontre entre un organisme vivant et
une drogue. Cette interaction se caractrise par des modifications du comportement et par d'autres
ractions qui engagent toujours fortement l'usager prendre de la drogue de faon continue ou
priodique afin de retrouver les effets psychiques et parfois d'viter le malaise de la privation.
Mode gnral d'action des drogues
Au niveau biologique, les drogues ont un effet psychotrope : elles augmentent l'activit des neurones
dopaminergiques impliqus dans les sensations de plaisir, de dplaisir, la sensibilit au stress. Chaque
substance a une caractristique particulire, modifiant la vigilance, la qualit des sensations perues,
les motions vcues, les capacits idatives et imaginatives.
Diffrents solvants peuvent galement tre utiliss par inhalation (colles, vernis, dtachants, etc.).

Tableau 7.II. Effets des drogues

Type de Types de
Effet
substance produits
Cannabis
Les Opium
Effet sdatif avec diminution des ractions motionnelles, des perceptions
psycholeptiques Morphine
Hrone
Cocane
Les Effet stimulant au niveau de la vigilance. Crack
psychoanaleptiques Produit une excitation intellectuelle, psychique et motrice Amphtamines
Ecstasy
LSD
Phencyclidine
Les Effet hallucinogne. Modification de l'humeur, de l'affectivit. Troubles du cours et du contenu
Peyolt
psychodysleptiques de la pense ainsi que de la conscience vigile
Champignons
hallucinognes

Axes thrapeutiques : actions infirmires


Le traitement des pharmacodpendances peut avoir lieu en ambulatoire et l'hospitalisation n'est pas
systmatique.
Les centres de soins spcialiss pour toxicomanes (CSST) reprsentent les premires interfaces
d'accueil des personnes toxicomanes. C'est l que sont mises en place les stratgies de soin
(traitements de sevrage, de substitution, aide sociale, orientation en cas de pathologie organique
(VIH, hpatite B, etc.) ou psychiatrique (hospitalisation ventuelle)).
L'objectif global de la prise en charge est d'aider la personne devenir abstinente (et dans ce cas son
dsir propre intervient) ou de diminuer le retentissement de la maladie sur la personne.
En hospitalisation :
inventaire strict l'admission afin de vrifier la prsence de drogue ventuelle (action de pare-
excitation) ;
surveillance somatique (paramtres vitaux, tat de vigilance) et psychique (degr d'angoisse)
importante durant le sevrage (tayage sur le corps) ;
soutien psychologique par le biais d'entretiens (tayage sur la pense).
La difficult dans la prise en charge de la personne toxicomane est importante. tant donn que celle-
ci utilise un objet externe (le produit) pour combler le vide, il n'y a pas ou peu de place pour l'autre,
c'est--dire le soignant. Cela fausse la relation car le soignant a alors l'impression de ne pas exister
pour la personne soigne. Les conduites de sduction et de manipulation pour obtenir un produit
sont rcurrentes, auxquelles s'ajoute la peur du manque qui est intense. Par ailleurs, la personne a
beaucoup de difficults supporter les frustrations (le dsir doit tre assouvi tout de suite, comme
avec le produit). L'infirmier doit tenir face cela, restant la fois clair et ferme dans le maintien du
cadre, tout en tant empathique, c'est--dire dans la comprhension de la souffrance de la personne.
Cela demande beaucoup d'nergie.

Romain vient voir l'infirmire de nuit, Laetitia, qui a son ge (22 ans), pour lui dire qu'il
a vraiment trs mal la tte. Il est coutumier du fait, demandant sans cesse des mdicaments
supplmentaires aux membres de l'quipe.
Donnez-moi un antalgique, s'il vous plat, Laetitia, je n'en peux plus dit-il, l'air
malheureux (tentative d'apitoiement).
Laetitia lui rpond alors gentiment : Vous savez bien que c'est impossible. Vous ne pouvez
avoir que ce qui est prescrit.
Il insiste mais quand il voit que Laetitia tient bon dans son refus, il sourit alors, disant avec un
clin d'il : Je vous ai trouv sympa ds que je vous ai vue, pas comme vos collgues de cet
aprs-midi (flatterie). S'il vous plat C'est juste un Dafalgan, j'ai trop mal, soyez chic
Laetitia n'accde pas sa demande. Il comprend alors qu'elle ne cdera pas et va se recoucher.

Les activits sportives et les ateliers de mdiation sont trs indiqus, pour peu que la personne dcide
de s'y rendre. Un travail informatif sur les bnfices en tirer sera faire par l'infirmier.
La toxicomanie ncessite bien souvent une prise en charge au long cours par un rseau de soins. Le
traitement de troubles psychiatriques associs devra galement tre fait.
Axes thrapeutiques : traitement mdicamenteux
Les traitements du sevrage sont :
mprobamate ( Equanil) pour diminuer l'anxit et les contractures douloureuses,
alimmazine ( Thralne) antihistaminique agissant sur l'insomnie et l'tat d'agitation.
Les produits de substitution reprsentent un passage oblig chez certains patients : la mthadone
(opiac de synthse au pouvoir analgsique gal celui de la morphine) et la buprnorphine (
Subutex) qui est un antagoniste partiel des rcepteurs d'opiacs (effet sdatif et euphorisant).
volution et complications possibles
Le parcours de la personne toxicomane est maill de rechutes avec absorption de produits de
remplacement (alcool, anxiolytiques, etc.). L'overdose et le suicide constituent les principaux risques
des conduites toxicomanes. La contamination par le virus du sida et de l'hpatite B constitue l'une des
complications possibles des conduites toxicomanes (passage d'aiguilles contamines), celles-ci
occasionnant une morbidit accrue.
Les conduites addictives chez l'adolescent
l'adolescence la consommation de substances psychoactives ne constitue que rarement un trouble
autonome. Le dbut d'une consommation est souvent li la volont de faire une exprience de la part
de l'adolescent ainsi qu' la recherche des effets apaisants, euphorisants ou stimulants des produits
essays. Le sentiment d'appartenance voire d'identit un groupe peut aussi intervenir. En revanche, la
rptition et l'utilisation mal contrle de ces produits ainsi que la prcocit de leur consommation
peut dboucher sur une problmatique addictive, la majorit des toxicomanies dbutant
l'adolescence.
Les consommations massives telles que le Binge drinking : recherche d'intoxication violente avec
consommation en une seule fois de trs grandes quantits d'alcool jusqu' la perte de connaissance,
peuvent entraner des consquences nfastes lors d'une seule exprience (coma). Elles relvent plus de
conduites ordaliques ou conduites risque que de conduites addictives.
tiologie des conduites addictives de l'adolescent
Chez l'adolescent, la consommation de toxiques sans addiction caractrise correspond un besoin
d'affirmation de soi par rapport aux adultes, un besoin d'appartenance au groupe de pairs (pression du
groupe), une recherche de sensations, une ncessit d'exprimentation.
Modes de consommation
Concernant les produits psychotoxiques, plusieurs modes de consommation peuvent tre dcrits :
consommation conviviale et festive. C'est une consommation pisodique dans laquelle les
activits sociales sont conserves et les facteurs de risque modrs. Il s'agit de rechercher les effets
euphorisants des produits et/ou l'effet de groupe de la consommation ;
consommation auto-thrapeutique. Dans ce cadre, la consommation est plus rgulire, souvent
solitaire, et les activits sociales sont limites. Des facteurs de risques individuels peuvent tre
reprs (difficults dans l'enfance) ;
consommation toxicomaniaque. Cette fois-ci ce sont les effets anesthsiants qui sont recherchs,
l'utilisation des produits peut se faire seul ou en groupe, le mode de vie du sujet peut glisser vers la
marginalisation. On retrouve des facteurs de risque individuels ou familiaux (conflits familiaux,
consommation abusive de l'entourage, sollicitations anxieuses de l'entourage ou dsintrt).
Les tats psychopathiques (personnalit antisociale)
Dfinition
La personnalit antisociale est centre sur la violence et caractrise par un mode gnral de mpris
et de transgression des droits d'autrui.
tiologie et mcanismes pathologiques
Dans la psychogense des personnes antisociales, on retrouve frquemment la prsence de svices
ou abandons vcus dans l'enfance. Pour Winnicott, la tendance antisociale s'expliquerait par la perte
d'une bonne relation, de quelque chose qui a t positif jusqu' un certain moment et qui aurait t
brusquement retir l'enfant durant un temps suffisamment long pour qu'il oublie l'avoir vcu. Il a
alors dvelopp la croyance que c'est lui qui a dtruit l'objet. La tendance antisociale correspondrait
donc l'expression d'un dsespoir (celui de l'impossibilit de trouver un objet qui rsisterait enfin
sa destructivit).
Un lien a galement t fait entre hyperactivit infantile et personnalit antisociale chez l'adulte. Chez
la personne antisociale, on retrouve une absence de Surmoi avec une incapacit traduire les
pulsions dans un langage symbolique. Selon certains auteurs, il pourrait exister de faon rcurrente
des perturbations au sein du couple parental avec une mre supportant mal les tentatives
d'individuation de l'enfant et un pre qui ferait dfaut l'identification au moment de l'adolescence.
Selon le modle cognitif, la personne a constitu des schmas prcoces de manque de limites, de
droits personnels, de dominance et manque de contrle de soi et de discipline personnelle. Ses
comportements reposent sur des postulats tels que : J'ai droit ce que je veux ; Les autres sont
faits pour tre exploits .
Selon le modle neurobiologique, certains facteurs gntiques peuvent tre invoqus. Par ailleurs,
dans la cration du trouble, il peut y avoir atteinte de certaines zones crbrales (cortex prfrontal
essentiellement) prcoces.
Signes cliniques
Violence envers autrui.
Impulsivit et intolrance la frustration.
Incapacit fondamentale se conformer aux normes sociales qui dterminent les comportements
lgaux (arrestations).
Tendance tromper autrui par plaisir (perversion) ou profit (mensonges, escroqueries, vols).
Impulsivit.
Absence de remords.
Attitude de prdateur.
Style cognitif : pense personnelle et de courte vue, incapacit d'intgrer les expriences,
difficult d'laboration psychique.
Alcoolisme et/ou toxicomanie frquemment associs.
Axes thrapeutiques
Les demandes d'hospitalisation des personnes antisociales ont souvent un but utilitaire : chapper la
loi, obtenir une ordonnance pour des produits qui seront dtourns de leur usage mdical, obtenir une
hospitalisation refuge (fuite de problmes, prcarisation). Cet tat de fait complexifie grandement la
prise en charge car la personne ne prsente pas de relle demande de soin, elle cherche surtout
utiliser le systme des soins des fins personnelles. Et mme si une souffrance existe (du fait des
alas de la vie) il est souvent difficile de soigner une personne antisociale :
faire le point sur la demande exprime (entretien mdecin infirmier). Si elle est valide, un
contrat de soin sera mis en place : des soins seront dispenss (sevrage ventuel, ralimentation
d'une personne en rupture sociale, etc.) mais la personne devra s'engager ne pas avoir de
comportement portant atteinte autrui et/ou tenter de dtourner ses traitements des fins non
thrapeutiques (usage toxicomane) ;
la moindre transgression de contrat, l'exclusion pourra tre dcide par le mdecin.
Toute la difficult du lien soignant sera de pouvoir mettre en place une relation de confiance ( force
d'hospitalisations) tout en posant un cadre comportemental clair (pare-excitation). Bien souvent, la
priorit pour le soignant sera de protger les autres patients, surtout ceux qui sont vulnrables
(schizophrnie, dpression, etc.), des vellits manipulatoires et agressions de ces personnes.
Le traitement mdicamenteux n'est pas spcifique, les mdicaments venant surtout s'adapter la
symptomatologie (neuroleptiques en cas d'agressivit, antidpresseurs en cas de troubles dpressifs,
thymorgulateurs en cas de troubles bipolaires, etc.). Les benzodiazpines sont viter du fait de la
dpendance occasionne (toxicomanie).
volution et complications possibles
Les personnes antisociales ont un risque accru de dcder prmaturment (suicide, accident,
homicide). Pour celles qui arrivent jusqu' la cinquantaine, on assiste alors une diminution des
symptmes de violence pour ne garder que les vellits manipulatoires. Il n'est pas rare de voir des
personnes de cet ge se faire hospitaliser en psychiatrie de faon rptitive, tant en souffrance
cause d'une dsinsertion socioprofessionnelle majeure ou d'une problmatique somatique qu'ils
n'arrivent pas grer seuls.
Les amnagements de type caractriel ou psychopathique chez l'enfant
Signes cliniques
La symptomatologie est domine par une tendance l'agir, un dfaut de contrle de soi, un dni des
rgles sociales. Cela donne des enfants difficiles, perturbateurs, au comportement insupportable,
incapables de nouer des relations affectives productives. On retrouve une immaturit affective, une
altration du sentiment de soi, une vie intrieure pauvre, une absence de culpabilit, tout cela souvent
sous-tendu par une tonalit dpressive.
tiologie et mcanismes psychopathologiques
l'origine de ces tats, on trouve gnralement de carences importantes en soins prcoces chez des
enfants ayant vcu des placements, des hospitalisations. Une dpression maternelle fait galement
partie des lments biographiques rcurrents. Ces enfants ont souvent t fragiliss par une
insuffisance des soins, leur discontinuit ou un dfaut d'ajustement. Ces carences les ont rendus
intolrants la frustration. Leur comportement omnipotent et conflictuel peut tre lu comme une
dfense contre un sentiment d'inscurit voire de vide affectif.
Les dernires tapes du processus d'individuation/sparation ont donc t dfaillantes chez ces
enfants. L'autre est reconnu comme une personne part entire (objet total, l'inverse de la psychose)
mais sa perte est impossible supporter.
Axes thrapeutiques
La fonction soignante ncessite de reconnatre que, dans ces pathologies, l'immaturit et la
vulnrabilit narcissique sont prgnantes. Les attitudes provocatrices cachent en fait des angoisses
dpressives et de sparation.
Il s'agit de travailler valoriser l'enfant, ses capacits, ses russites la fois auprs de l'enfant et de
ses parents. Rompre le cercle vicieux qui entrane la majoration des comportements d'opposition de
l'enfant et de rpression des parents.
La mdiation thrapeutique est au centre des orientations thrapeutiques. Une thrapie familiale peut
tre indique. La sparation sera une solution s'il y a danger au sein de la famille (maltraitance).
COMPRENDRE
PROPOS DES CLASSIFICATIONS
La description des processus psychopathologiques reposant essentiellement sur des lments
thoriques appartenant au modle analytique (notamment la notion de structure de personnalit), nous
avons jusqu' prsent nomm les pathologies prfrentiellement selon ce modle (psychoses,
nvroses, etc.). Dans le prsent chapitre, afin de prserver la cohrence de cet ouvrage, nous allons
garder cette logique, except pour les pathologies dont la dnomination classique n'est plus beaucoup
utilise (par exemple la psychose maniaco-dpressive qui est gnralement nomme troubles
bipolaires, l'heure actuelle).
Par ailleurs, seules les pathologies contenues dans le rfrentiel des tudes infirmires sont
dveloppes dans ce chapitre. La manire dont certaines d'entre elles se dveloppent spcifiquement
chez la personne ge, l'enfant et l'adolescent est galement aborde.
AGIR
MISE EN ISOLEMENT DE M. RACCO, 45 ANS, TROUBLE BIPOLAIRE, EN
PHASE MANIAQUE

M. Racco, 45 ans, a t conduit aux urgences par la police qui l'a trouv errant sur la voie
publique, dans un fort tat d'agitation, demi-nu, en plein hiver. Un diagnostic de phase
maniaque au cours d'un trouble bipolaire a t pos par le mdecin des urgences qui a
demand un transfert immdiat en service de psychiatrie et fait un certificat demandant le
placement de M. Racco en HDT. son arrive dans le service, celui-ci est accompagn par
deux agents de scurit qui le maintiennent pour contenir son agitation qui est extrme. Il est
vtu de faon dbraille, chante tuette, passe de l'euphorie l'agressivit verbale, prenant
tout le monde partie. Il parle sans cesse, saute du coq l'ne, fait des jeux de mots, hurle
qu'il veut qu'on le lche pour pouvoir aller marcher sur la gouttire du toit comme un chat,
qu'il ne prendra aucun mdicament, etc. Le psychiatre de garde est prsent. Il demande une
mise en chambre d'isolement immdiate et met en route une procdure d'hospitalisation sous
contrainte (HDT d'urgence) et un traitement base de neuroleptiques sdatifs injectables. Trs
anxieux, le frre de M. Racco accompagne celui-ci depuis les urgences. Il veut bien remplir la
demande de tiers.

1. Identifier les Donnes Significatives

Quelles donnes on relve Pourquoi sont-elles sig nificatives


Appeler la personne par son nom est important dans l'tablissement du contact
Nom de la personne
(considration, reconnaissance, mise en confiance)
Errance sur la voie publique en tat d'agitation avec une
tenue non approprie la rigueur climatique
Examen clinique : prsentation dbraille, agitation Ce sont des donnes cliniques qui vont orienter la prise en charge infirmire
psychomotrice, logorrhe, tachypsychie, humeur
euphorique, agressivit
Une contention physique est exerce sur le patient Cela indique que la personne ne peut plus se contrler
C'est une prescription mdicale qui va ncessiter des actions et une
Une mise en isolement est dcide
surveillance spcifiques de la part de l'infirmier
Le frre est prsent Les personnes de la famille et leurs ractions face la situation sont prendre
Il est anxieux en compte
Existence d'une procdure mdico-lgale appliquer, l'infirmier vrifie que
Mise en route de la procdure d'hospitalisation sous
toutes les donnes lgales et mdicales sont prsentes lors de l'admission
contrainte
sous contrainte

2. Comprendre et valuer la Situation

Que faut-il comprendre valuation


La personne, malgr son tat, a su dire son nom et prciser la personne prvenir (son frre). Cependant, il s'agit d'un Contact difficile
adulte prsentant une pathologie psychiatrique avec qui il est extrmement difficile d'tablir un contact du fait de la Identification
symptomatologie (agitation, tachypsychie) possible
Hospitalisation
Les signes cliniques sont significatifs d'une phase maniaque. La crise d'agitation maniaque constitue une urg ence
pour crise
psychiatrique et justifie donc une prise en charge d'urgence et intensive avec mise en isolement thrapeutique car la
d'agitation dans
personne peut, sous l'emprise de son tat, commettre des actes pouvant nuire elle-mme, voire autrui
une phase
La symptomatologie clinique typique aboutit la pose du diagnostic et l'hospitalisation
maniaque
Mesures de
M. Racco ncessite une contention physique et une mise en isolement pour rduire son agitation psychomotrice qui est
majeure. Cette contention et l'isolement sont vise protectrice. La contention limite les gestes dltres du patient protection mises
contre lui-mme, l'isolement a pour but de rduire les stimuli externes qui peuvent majorer l'agitation. L'isolement a un en place
effet de pare-excitation. Cet effet est renforc par la prsence des agents de scurit, les soignants viennent dire la adaptes la
personne qu'elle doit tre protge contre elle-mme et qu'il existe une limite situation de la
personne
Un proche prsent l'admission traduit un lment du rseau de soutien. La prsence d'un membre de la famille peut
donner des indications concernant la dynamique et la capacit de soutien de la famille vis--vis du patient
L'tat psychique de la personne accompagnante est prendre en compte
Faire une demande de placement sous contrainte est toujours une dmarche psychologiquement difficile faire pour La prsence du
la famille d'un patient. Mme si celle-ci est manifestement justifie, la personne qui demande la mesure se sent frre constitue
souvent coupable de la faire et a peur des rpercussions de sa dmarche sur ses relations futures avec le parent une ressource
concern pour le patient

Le frre peut, enfin, donner des renseignements prcieux concernant l'anamnse, les antcdents mdicaux et les
donnes de vie rcentes du patient
Procdure
La demande de tiers doit tre faite dans les 24 heures suivant l'admission. Les certificats sont conformes : l'un provenant d'admission
d'un mdecin extrieur et l'autre d'un psychiatre de l'hpital sous contrainte
en cours

3. Mettre en uvre les Actions

Quelles actions met-on en place ?


Pourquoi ?

Il s'agit d'une rponse une prescription mdicale. Dans le cas de phase maniaque avec agitation
Mettre M. Racco en chambre
aigu, l'isolement reprsente un acte de soin ncessaire et urgent qui requiert certaines modalits
d'isolement thrapeutique
d'excution
Mettre une personne en isolement thrapeutique sous contrainte est toujours un acte difficile
raliser pour la personne qui subit ce soin et pour ceux qui le dispensent. Il est donc important de le
Lui dire en quelques mots qu'il est
remettre dans une dynamique de sens. C'est un soin et non une punition ou un enfermement abusif
mis en isolement thrapeutique parce
dans un contexte de contrainte exerce sur autrui. Par ailleurs, mme si la personne semble hors
que son tat le ncessite et que cet
d'tat psychique de comprendre ce qui est dit, l'exprience a dmontr que bien souvent elle se
acte est un soin
souvient de certains lments de son vcu, une fois la phase maniaque passe. Ceux-ci seront alors
rvoqus aux cours d'changes
Retirer les effets personnels de la personne qui peuvent lui permettre de se faire du mal (lacets de
Faire se dshabiller le patient, le
chaussure, ceinture, vtement dchir qui peut servir s'trangler, etc.). Parfois, le retrait peut tre
faire mettre en pyjama
ralis sous contrainte car la responsabilit de l'infirmier serait engage en cas d'accident
Raliser un inventaire et enfermer
dans un placard ses effets et biens
personnels ventuels. L'inventaire Il est ncessaire de mettre les effets et biens de la personne en scurit le temps qu'elle aille mieux
prcis sera sign par deux soignants pour viter qu'ils disparaissent. L'inventaire sign va permettre de dcrire exactement les effets du
et le patient. Si celui-ci refuse ou est patient l'admission
hors d'tat de la faire, le spcifier sur
la feuille d'inventaire
Prendre les paramtres de la
La surveillance somatique est importante ds qu'une personne est en isolement. Cela permet de
personne (TA, pouls, temprature),
surveiller son tat somatique et d'avoir des rfrences initiales.
dans la mesure du possible
C'est le traitement psychotrope (essentiellement un neuroleptique sdatif, pouvant tre associ un
Administrer le traitement prescrit par
thymorgulateur) qui, associ l'effet thrapeutique de la mise en isolement, va permettre la
le mdecin, sous contrainte si
personne de diminuer ses symptmes. Dans les cas d'agitation extrme et/ou de refus de traitement,
ncessaire
celui-ci sera prescrit en injectable et administr sous contrainte
Le personnel de scurit joue un rle de pare-excitation, empchant le patient de mettre en acte ses
pulsions devenues incontrlables. Il assure la scurit du patient, du soignant et garantit la scurit
Maintenir la scurit de la relation soignant-soign. Ds que la dangerosit de la personne s'amoindrit, la prsence
scuritaire peut diminuer. Au fur et mesure que la personne redeviendra calme, la prsence du
personnel de scurit sera module
Surveillance intensive :
relev des paramtres
valuation de l'tat somatique de
la personne, visuellement (
travers la vitre de la chambre) et L'effet thrapeutique du traitement est la sdation, les surveillances mises en place ont pour but
en entrant dans la chambre (au d'apprcier l'tat hmodynamique de la personne et de dpister des troubles lis aux effets
minimum trois fois par jour) indsirables des mdicaments

Surveillance des selles et de la


diurse
Surveillance des apports hydriques et
alimentaires
Dimension d'accompagnement du patient dans son tat rgressif (fonction maternante)
Accompagnement dans les actes de En rgle gnrale, moins la personne est accessible (coq l'ne, tachypsychie) moins l'infirmier
la vie quotidienne parle durant ces actions. Tant que la personne est en phase maniaque, les changes peuvent
Limiter la communication s'enrichir au fur et mesure que l'agitation de la personne diminue et qu'elle devient capable d'tre
dans un contact efficient
Conduire un entretien infirmier avec Vise de rassurance
le frre de M. Racco Recueil de donnes permettant de complter l'anamnse

4. Noter et Analyser les Rsultats Obtenus

Rsultats valuation des rsultats de la prise en charg e


Les mesures de pare-excitation (traitement mdicamenteux, isolement thrapeutique) ont fait leur effet
Arrt de l'tat d'agitation de La surveillance de l'tat psychique et somatique de la personne a permis de raliser son suivi thrapeutique,
M. Racco de corriger d'ventuels effets secondaires dus au traitement et de rvaluer de faon suivie la ncessit de
la poursuite de l'isolement
Un lien de confiance a pu
tre tabli avec le frre de Il devient un interlocuteur et un partenaire privilgi dans le suivi futur du patient
M. Racco
Les attitudes infirmires, en fixant un cadre comportemental durant tout le temps d'isolement, ont permis
tablissement d'un lien l'tablissement d'un lien thrapeutique
thrapeutique M. Racco exprime son vcu d'isolement
Des soins relationnels vont pouvoir s'engager
7. Axes thrapeutiques
SELON LE MODLE ANALYTIQUE
Au-del de la technique thrapeutique analytique proprement dite, peu adapte la psychiatrie, c'est
toute une grille de lecture, tant au niveau du dveloppement symptomatique des troubles chez une
personne, de ses comportements et ses modes relationnels, des comportements du personnel soignant
et de ce que celui-ci peut reprsenter pour la personne soigne, qui peut tre emprunte au modle
analytique.
L'orientation thrapeutique
D'une manire gnrale, les difficults exprimes par les personnes (souffrance psychique et morale,
troubles du comportement, difficults psychosociales) sont considres comme tant des produits
d'un problme plus complexe ou plus profond lis l'histoire de l'individu et la notion
d'inconscient.
L'objectif thrapeutique
C'est d'avoir accs certains lments de cet inconscient pour les rendre conscients au sujet. Cette
mise en lumire d'lments inconscients agissant sur l'individu doit entraner un remaniement
psychique en profondeur.
Le mcanisme thrapeutique
Il s'agit de mettre en lumire des lments refouls (donc inconscients) lis des vnements
traumatiques prcoces. Ces vnements ont laiss des traces douloureuses parce que, l'poque de
leur survenue, le Moi de l'enfant n'tait pas en capacit de les grer. Le rappel de ces vnements et de
leurs affects dans le prsent permet de les inscrire dans le champ de la conscience et place le sujet en
situation d'avoir les grer nouveau. Cette fois-ci, grce la force de son Moi d'adulte, il est en
capacit d'analyser la situation lie au traumatisme et de lui donner un sens, ce qui permet d'attnuer
son impact.
Considrant que la rencontre avec la souffrance peut constituer pour un sujet une opportunit de
changement, l'objectif global est de l'aider renforcer son Moi en le rendant plus indpendant du
Surmoi, tout en largissant son champ perceptif. Il s'agit en fait de transformer son organisation afin
qu'il puisse s'approprier de nouveaux fragments du a, n'en tant ainsi plus le jouet. Enfin, un travail
thrapeutique pourra galement mettre en lumire les lments contenus dans son Idal du Moi , li
aux projections parentales, aidant la personne oprer un travail de distanciation par rapport celui-
ci.
La mthode
L'accs l'inconscient
Progressivement, l'coutant propose des interprtations de ce que le patient montre de lui. Ces
interprtations lui permettent d'apprhender la singularit de son fonctionnement et de certains
lments relatifs l'origine de ses difficults. Le sens donn aux lments inconscients qui
perturbaient le fonctionnement actuel du sujet permet de les affaiblir et, paralllement, de fortifier le
Moi qui peut alors s'en librer. L'engagement dans l'existence en est facilit. Linconscient du sujet va
se dvoiler travers diffrents moyens.
Le transfert
C'est un mcanisme inconscient qui entrane le patient reproduire des engagements affectifs anciens
dans le cadre de sa relation actuelle avec celui qui le soigne. tant donn que le refoulement isole les
reprsentations (souvenirs) des affects qui y sont lis, il existe chez la personne, une rsistance forte
qui s'oppose leur rmergence. La personne reste alors avec ses affects indsirables, ses angoisses
sans savoir d'o ils viennent ni pourquoi il les ressent. Au fil des entretiens, il va pouvoir transfrer
ces lments sur celui qui l'coute et mettre en actes dans la relation thrapeutique des lments
intimes de sa vie affective qui seront alors repris et exploits par le thrapeute. Il va reporter sur le
thrapeute, le soignant, le mdecin, des sentiments prouvs pour d'autres personnes (ses parents, des
figures d'autorit, etc.).

En psychiatrie, le mcanisme transfrentiel des patients va pouvoir s'oprer sur


l'ensemble des soignants, le patient projetant des affects ngatifs (transfert ngatif) sur
certains soignants et des affects positifs (transfert positif) sur d'autres.

Le contre-transfert
Le contre-transfert concerne l'ensemble des ractions inconscientes de l'coutant envers la personne
aide, en relation avec sa propre histoire et le type de transfert que celle-ci effectue sur lui. Tout au
long du suivi, le soignant devra tre attentif ses propres ractions motionnelles face au patient
(sympathie, affection, rejet, agressivit, etc.) car celles-ci viendront tmoigner de sa propre histoire.
Il devra alors les travailler au cours d'un travail de supervision, afin de mettre au jour les conflits
personnels, l'objectif tant que le soignant ne rejoue pas sa propre histoire auprs du patient.

Suite une dcompensation dpressive, monsieur Charles a t hospitalis en psychiatrie.


Une prise en charge adapte compose d'un traitement antidpresseur et d'un
accompagnement soignant consquent lui a permis d'aller mieux. Durant son hospitalisation,
il a eu un certain nombre d'entretiens thrapeutiques avec Jean- Franois, un infirmier form
diffrentes techniques psychothrapeutiques, certaines tant d'inspiration analytique (dans le
cadre de son rle sur prescription). Au moment de sa sortie, M. Charles demande Jean-
Franois de continuer le travail commenc avec lui, en ambulatoire, ce suivi s'inscrivant dans
le cadre de l'quipe pluridisciplinaire. M. Charles souhaite faire le point sur ses difficults
relationnelles : il manque d'assurance dans ses relations. Au cours du quatrime rendez-vous,
Jean-Franois lui fait remarquer avec douceur qu'il ne lui a que trs peu parl de lui. En effet,
Charles profite des sances pour parler de son travail (de ses collgues), de ses vacances
(rates parce que mal prpares), de ses amis (un peu parasites) mais rien sur lui directement.
Il prend acte de la remarque et promet de faire mieux la prochaine fois. Pourtant, les
sances suivantes sont les mmes que les premires. Lorsque Jean-Franois le lui fait
nouveau remarquer, Charles s'nerve, lve un peu le ton et dit :
Si je parle de moi vous aller vous foutr, pardon, vous moquer de moi. Je ne peux pas
faire mieux .
Jean-Franois : Cela s'est dj produit ? .
Charles : Tout le temps .
Jean-Franois : Pourriez-vous m'en donner un exemple ?. .
Charles : Avec mon pre c'tait dj comme a ! Des fois les choses allaient mal l'cole,
les autres me chahutaient parce que j'tais un peu gros. Alors mon pre insistait pour que je
lui raconte, il se faisait gentil. Pourtant, je voyais bien que cela le mettait mal l'aise et que je
le dcevais. Il me disait que je devais m'affirmer, me remuer, ne pas me laisser faire. Aprs,
souvent, lorsqu'il tait de mauvaise humeur, il me ressortait les mmes moqueries que mes
copains d'cole et m'appelait le Chamallow ou Charles le gros . J'avais l'impression
qu'il me trahissait chaque fois et a me mettait en colre .
Charles sait bien que Jean-Franois ne se moquera pas de lui mais la figure masculine qu'il
reprsente et la position d'coute de celui-ci le renvoient aux confidences demandes par son
pre et au sentiment de colre lie aux trahisons de ce dernier. C'est l l'effet du transfert
qui remet, dans une relation au prsent, des affects dj vcus dans une autre relation passe .
Par ailleurs, si les propos de M. Charles veillent des chos de situations personnelles chez
Jean-Franois, il veillera aller les travailler en sances de supervision professionnelle.

Les associations libres


Quand le patient se laisse aller parler sans chercher lier les ides entre elles, il est amen faire
des associations libres. Cette technique permet de dpasser le contrle conscient et laisse libre accs
l'inconscient travers le jeu des associations.

Charles : J'en veux mon pre, il est Il tait injuste avec moi, il n'admettait aucune
faille. Il disait que tout tait affaire de volont Volont Moi je veux bien mais vouloir et
pouvoir, c'est pas la mme chose Manger par exemple, je veux bien arrter mais je n'en ai
pas la volont
En fait je suis faible, sans volont, je ne suis pas capable de me dire : fais un rgime Je suis
un gros nul, en fait c'est moi que j'en veux, mon pre n'y est pour rien, je dis que je lui en
veux mais c'est un prtexte
Le discours de Charles navigue au gr des associations de mots et d'ides, il ne suit pas un
thme prcis. Dans ce cas, il lui permet d'voquer sa propre culpabilit face ce qu'il repre
comme tant une absence de volont.

Le souvenir de rves
Ces derniers sont influencs par le quotidien mais aussi par des lments anciens refouls qui
profitent du relchement nocturne pour faire irruption dans la conscience.

Quelques mois aprs le dbut de sa thrapie, Charles a commenc un rgime. Lors d'une
sance il voque un rve dans lequel il passait son temps essayer de manger mais chaque
fois qu'il approchait la fourchette de sa bouche celle-ci tait vide. Il recommenait alors son
geste, avec application, mais rien n'y faisait. Il tait alors satisfait parce qu'il ne mangeait pas
mais en mme temps insatisfait parce que, encore une fois, ce n'tait pas sa volont qui le
faisait rsister la nourriture mais un dfaut mcanique de la fourchette .
Le rve de Charles est teint d'lments actuels, son rgime, mais aussi d'lments anciens et
persistants, son absence de volont. Ces diffrents lments peuvent se conjuguer dans le rve
travers des actions ou des affects parfois sans lien entre eux

Les lapsus et les actes manqus


Ce sont galement des manifestations de l'inconscient qui, une fois qu'elles ont surgi, peuvent tre
examines et analyses.
Les indications des thrapies analytiques (ou d'inspiration psychanalytique)
Suivant les types de structures de personnalits, l'indication sera diffrente.
Les nvroses
Elles constituent la cible privilgie de ces thrapies car le sujet nvrotique dispose en gnral de
bonnes capacits d'laboration (son appareil penser tant oprant), d'une conscience de son tat
pathologique et d'un accs une relation d'objet efficiente.

Mme Lambert souffre de phobie sociale (trouble nvrotique). Elle bnficie d'entretiens
au long cours avec Marie-France qui est solidement forme au travail d'entretien et exerce
dans le cadre de son rle sur prescription. Au fil de ces entretiens mergent des lments lis
son enfance, et ceux-ci sont repris et retravaills avec Marie-France.

Les psychoses
Elles imposent des amnagements du cadre thrapeutique tels que la prise en compte d'lments non
verbaux et d'aspects rels et actuels de la vie du patient. Si le patient psychotique est incapable
d'effectuer un transfert sur une seule personne (tant donn qu'il ne reconnat pas l'autre en tant que
sujet spar de lui), il peut cependant dissocier son transfert sur l'ensemble des soignants, projetant
son monde intrieur sur eux. Par ailleurs, toute dmarche interprtative pouvant tre vcue comme
intrusive, elle sera avantageusement remplace par une attitude soignante et des activits offrant un
tayage sur lequel le patient psychotique pourra prendre appui.

Lonard souffre de schizophrnie. Avec lui, il n'est pas question d'entretien car son dlire
ne lui permet pas d'entendre de faon juste ce qui lui est dit. En revanche, il participe un
atelier dessin au cours duquel il exprime de faon forte ses vcus internes. Il reste calme
durant l'atelier, car le cadre de celui-ci l'aide se contenir. Ses productions sont ensuite
examines de faon attentive par l'quipe soignante au cours de runions cliniques, car elles
parlent de lui. Par ailleurs, les infirmiers du service l'aident chaque jour effectuer les actes
de la vie quotidienne qu'il a beaucoup de mal mener jusqu'au bout par lui-mme. En cela ils
lui offrent un tayage.

La prise en charge de pathologies limites


Elle ncessite quant elle de veiller scrupuleusement au respect du cadre thrapeutique et de rsister
aux modalits relationnelles prouvantes imposes par ces patients.

Lara a une personnalit limite, ce qui l'amne avoir beaucoup de mal grer les pertes
et les frustrations. Ds qu'elle y est confronte, elle manifeste des dbordements
comportementaux (agressivit, violence, passages l'acte auto-agressifs). Paralllement une
attitude trs prsente et empathique, l'quipe infirmire dans son ensemble veille reprendre
ses carts de comportement afin de l'aider intrioriser peu peu un cadre interne.

Points cls retenir


Selon le modle analytique, la thrapie doit permettre de mettre en lumire des lments
inconscients, ceci afin d'obtenir un remaniement psychique profond.
Ces lments vont apparatre au travers du mcanisme du transfert, celui-ci amenant le
patient reporter des sentiments qu'il prouvait pour ses parents (ou autres figures
d'autorit) sur le thrapeute, le soignant, et c'est au travers de sa relation actuelle avec ces
derniers qu'il va tre en mesure de rsoudre des conflits passs.
SELON L'APPROCHE CENTRE , SUR LA PERSONNE
L'attitude de base de la dmarche thrapeutique de l'approche centre sur la personne consiste dans le
fait de faire confiance la personne pour trouver des ressources dans son monde intrieur. Cette
attitude prend appui sur une technique d'entretien : la relation d'aide centre sur la personne. l'heure
actuelle, cette technique relationnelle fait partie intgrante du rle propre infirmier.
L'objectif thrapeutique
Selon Rogers, la relation d'aide psychologique est une relation permissive, structure de manire
prcise, qui permet l'individu d'acqurir une comprhension de lui-mme un degr qui le rende
capable de progresser 1 . Elle ne s'attarde pas sur la question de la structure de la personnalit mais
plutt sur le processus de changement qui amne la personne s'accepter telle qu'elle est et vivre
en harmonie avec elle-mme . La thrapie consiste donc restaurer le processus de changement
spontan de l'individu. La relation mise en place est alors centre sur la personne (et non sur les
problmes), sur le vcu, et en particulier le vcu de la situation actuelle.
1 Carl Rogers, La relation d'aide et la psychothrapie , ESF dition, 13 e dition, 2002, p. 33.
Le mcanisme thrapeutique
De faon gnrale, le mcanisme thrapeutique va s'appuyer sur la tendance actualisante de la
personne aide, c'est--dire sa capacit naturelle s'auto-organiser en permanence en direction d'un
mieux-tre. Le cadre thrapeutique mis en place doit faciliter son dveloppement, et la mettre en
capacit de dvelopper son potentiel entrav.
La mthode
La mise en place d'une qualit de prsence relationnelle
L'objectif de l'approche centre sur la personne sera d'offrir celle-ci une qualit de prsence
relationnelle particulire, celle dveloppe dans la relation d'aide notamment. La relation d'aide peut
tre pratique dans le cadre d'entretiens spcifiques. Elle va galement teinter globalement la
manire d'tre l'autre du soignant, celui-ci pouvant adopter les attitudes de la relation d'aide dans le
cadre de tous ses changes avec la personne aide.
Ce climat relationnel est facilitateur, parce qu'il offre une attention et une qualit de prsence dans le
cadre d'un dispositif relationnel garantissant une relation la fois scurisante et non jugeante. Dans ce
cadre particulier, la personne peut s'autoriser explorer son vcu pour le comprendre, lui donner du
sens, l'accepter et prendre de nouvelles dcisions de vie. Le climat particulier dvelopp dans le cadre
de la relation d'aide favorise le dveloppement d'un accord entre le Moi et l'exprience vcue par la
personne.
L'utilisation de la relation d'aide thrapeutique
Dans la relation d'aide, c'est l'attitude du thrapeute qui va constituer ce cadre facilitant. Celle-ci prend
appui sur trois attitudes : l'empathie, la congruence et l'acceptation inconditionnelle . L'intgration
de ces trois attitudes par l'infirmier permet d'offrir l'aid une grande qualit de prsence, instaurant
un climat de respect et de confiance qui est ressenti par lui. Cela l'encourage s'exprimer et
explorer ses propres ressentis. La relation d'aide repose galement sur des techniques d'entretien
(reformulation, clarification, confrontation, etc.). En fait, c'est l'attitude globale de celui qui coute
qui va avoir un effet thrapeutique. Celle-ci va permettre la personne aide de s'exprimer, de
prendre conscience et d'accepter sa nature intime, retrouvant ainsi une congruence interne.
En dehors des entretiens thrapeutiques proprement dits, les attitudes de la relation d'aide sont
galement utilises en tant que savoir-tre dans la pratique quotidienne du soignant, au cours d'un
soin de nursing, d'un soin somatique, d'un accompagnement, de la distribution des repas, etc. Elles
font partie intgrante de la relation de soin.
Les attitudes et techniques de la relation d'aide et leurs effets
Les attitudes
L'empathie
C'est l'art de percevoir le sentiment. Il s'agit pour celui qui coute de russir percevoir le monde de
l'autre comme si c'tait son propre monde, sans jamais oublier qu'il s'agit de la perception d'autrui
(sinon il est dans l'identification et le danger serait alors de vouloir tout prix rgler les problmes
de l'autre la place des siens). Il s'agit en fait de dvelopper la capacit de faire abstraction de ses
propres conceptions, pour entendre celles de l'autre sans les juger. ce propos, Rogers disait ceci :
Puis-je me permettre d'entrer compltement dans l'univers des sentiments d'autrui, de ses conceptions
personnelles et de les percevoir sous le mme angle que lui ? Puis-je pntrer dans son univers
intrieur assez compltement pour perdre tout dsir de l'valuer ou de la juger ?
Les effets de l'empathie sont les suivants :
la personne commence s'prouver comme quelqu'un d'important (on fait un effort pour la
comprendre) ;
elle a tendance abandonner certains mcanismes dfensifs ;
l'empathie aide la personne prendre conscience de certaines motions non valorises (colre,
peur, etc.) sans perdre son estime d'elle-mme et accepter le fait qu'elle puisse les ressentir, allant
ainsi vers plus d'authenticit.
La congruence
C'est le fait d'tre authentique et d'apparatre l'extrieur comme on est l'intrieur.
Selon Rogers, il est difficile une personne de crotre si elle est face un rle et non une personne.
tant donn que le langage non verbal est plus puissant que le langage verbal, quand un soignant n'est
pas authentique, la personne aide le peroit.
Les effets de la congruence sont les suivants :
la personne a tendance, par un phnomne d'identification, manifester elle-mme de
l'authenticit ;
elle dveloppe de la confiance envers le soignant capable d'tre authentique.

Marie est une tudiante en soins infirmiers. En stage depuis trois semaines en service de
chirurgie viscrale, elle a pris ses marques et les patients la connaissent et apprcient sa
gentillesse. Peu avant la fin de son stage, elle passe une nuit quasi blanche car son petit frre
(elle vit chez ses parents) n'a pas cess de pleurer. Le lendemain, elle se prsente en service
avec une mine un peu chiffonne. Quand elle se prsente dans la chambre de Mme Leblanc
pour refaire son pansement, celle-ci l'accueille avec un sourire :
Bonjour Marie, vous avez l'air fatigue ce matin dites donc
1 er cas de figure :
En entendant cela, Marie se dit que si elle reconnat tre fatigue, Mme Leblanc risque de
penser qu'elle va mal excuter ses soins. Elle rpond donc :
Non, tout va bien. Alors, comment vous sentez-vous ce matin ?
Moi, a va
2 e cas de figure :
En rponse la remarque de la patiente, Marie se montre congruente et reconnat sa fatigue :
Vous avez l'il, dit-elle avec un sourire. Mon petit frre a chant la srnade durant une
bonne partie de la nuit. Mais ce matin j'ai bu un bon caf bien serr et a va. Et vous,
comment vous sentez-vous ce matin ?
Madame Leblanc prend alors un air proccup et elle rpond :
Pas trop bien, j'angoisse l'ide de me faire roprer demain
Dans le premier cas, la non-congruence de Marie a pour effet de retenir Mme Leblanc dans sa
confidence, comme si celle-ci s'tait dit : Comment une personne incapable de s'entendre
elle-mme pourrait-elle m'entendre?. .
Dans le second cas, l'authenticit manifeste par Marie a incit Mme Leblanc tre
authentique son tour, l'encourageant se confier.

L'acceptation inconditionnelle
Il s'agit d'accepter inconditionnellement ce que ressent la personne, quels que soient ses ressentis.
Accepter ce que dit la personne ne signifie pas forcment tre d'accord avec ce qu'elle exprime, mais
plutt avec le fait que cela puisse se dire et tre ressenti. L'aidant pose sur l'aid un regard positif
inconditionnel.
Les effets de l'acceptation sont les suivants :
l'attitude acceptante cre un climat qui facilite le changement ;
cela aide la personne quitter son tat d'incongruence fondamentale par rapport elle-mme et
s'accepter telle qu'elle est, comme une personne de valeur. La fin de son incongruence interne
l'amne redevenir capable de faire des choix de vie qui sont en correspondance avec ses besoins ;
cela aide la personne accepter autrui tel qu'il est, par un phnomne de rebond, et se sentir
plus pleine au sein de ses relations avec les autres.
L'effet de ces trois attitudes pourra tre phnomnal sur la personne, celle-ci retrouvant alors son
potentiel crotre vers un mieux-tre.
Les techniques d'entretien
Ces techniques correspondent la manire de rpondre la personne aide au cours d'un entretien.
Les principales sont :
La reformulation
Elle reprsente la technique de base car elle permet d'aider la personne s'entendre ellemme et
reprendre contact avec son monde intrieur, quittant ainsi son tat d'incongruence interne. Elle aide la
personne clarifier ce qu'elle ressent, pense, etc. ;
Le feed-back
Donner un feed-back une personne, c'est ragir en tant qu'coutant. Le feed-back sert montrer la
personne qu'elle est entendue par une autre personne qui ragit ce qu'elle dit ;
La confrontation
Par moments, une personne peut exprimer des choses contradictoires, la fois dans ses expressions
verbales et non verbales. La confronter, c'est mettre en lumire de faon calme et non jugeante ces
contradictions.
Le mcanisme thrapeutique
De faon gnrale, le mcanisme thrapeutique va s'appuyer sur la tendance actualisante de la
personne aide, c'est--dire sa capacit naturelle s'auto-organiser en permanence en direction d'un
mieux-tre. Le cadre thrapeutique mis en place doit faciliter son dveloppement et la mettre en
puissance de dvelopper son potentiel entrav.
Au cours du processus thrapeutique, la personne va passer par quatre phases :
l'expression . Les trois attitudes et les techniques d'entretien aident la personne s'exprimer de
faon congruente sur ce qui caractrise sa vie intime ;
la prise de conscience . Par la reformulation, le thrapeute renvoie au patient ce qu'il exprime et
donc ce qu'il ressent et pense de lui-mme. L'expression d'lments personnels souvent ngatifs,
ambivalents, confus, incongrus et leur retour par la voix d'un tiers vont permettre leur clarification
et leur prise de conscience, c'est la seconde tape du processus (la comprhension) ;
l'acceptation . Grce l'absence de jugement de l'coutant, la personne apprend accepter ses
qualits comme ses dfauts, ses forces comme ses faiblesses, elle peut se montrer aux autres en
toute sincrit sans recherche de travestissement de sa nature intime. Ce qui jusque-l lui paraissait
honteux, ridicule, inadapt devient partie intgrante de sa personnalit. Il n'a plus besoin de
prsenter l'autre une image de lui-mme survalorise ;
l'action . Ce qui lui paraissait impossible, c'est--dire vivre en dehors du symptme, devient
possible, car l'nergie dpense construire et maintenir celui-ci peut tre utilise pour laborer
des actions constructives.

Madame Lotaud est dpressive et elle a un fort ressenti d'imperfection et d'incapacit


personnelle qui l'amne se replier sur elle-mme. Elle a du mal tre ellemme dans ses
relations avec autrui, car elle est persuade que si elle le fait, les autres verront combien elle
est imparfaite. Cela la fatigue beaucoup. Depuis quelque temps, elle bnficie d'entretiens avec
Laetitia, une infirmire forme la relation d'aide. Mme Lotaud apprcie ces rendez-vous
pendant lesquels elle apprend peu peu parler d'elle-mme de faon authentique, exprimant
ses ressentis, mme les plus ngatifs. Elle fait l'exprience agrable de pouvoir parler sans se
sentir juge. Parfois, elle se surprend elle-mme de dire des choses qu'elle n'imaginait pas
penser. Cela la fait rflchir. tre elle-mme lui fait vraiment du bien, elle a l'impression que
quelque chose se relche en elle. Le regard bienveillant de Laetitia lui fait galement
beaucoup de bien. Elle a confiance dans cette infirmire et a l'impression d'tre vraiment
vue par elle. Jour aprs jour, le fait de se sentir accepte sans jugement l'amne considrer
qu'aprs tout, elle a de la valeur. Peu peu, son sentiment d'imperfection devient moins lourd,
et elle commence rinvestir le monde extrieur.
Les indications de la relation d'aide
Si les trois attitudes fondamentales peuvent tre utilises avec des patients souffrant de n'importe
quelle pathologie, il n'en va pas de mme pour les techniques d'entretien. Il est totalement contre-
indiqu, par exemple, de reformuler les propos dlirants d'un patient psychotique (risque de voir le
dlire augmenter), la reformulation devant dans ce cas seulement se cantonner au ressenti de la
personne (et encore, avec parcimonie).
Par ailleurs, en psychiatrie, l'attitude d'acceptation inconditionnelle s'adjoindra d'une restriction : si
tous les ressentis de la personne sont acceptables sans condition (mme les sentiments ngatifs
ressentis envers le soignant), il n'en va pas de mme pour certains de ses comportements. Exemple :
une infirmire va dire un patient agressif : Vous avez tout fait le droit d'tre en colre (mme
contre moi), mais en aucun cas, vous n'avez le droit de tout casser dans le service . Ce
positionnement tmoigne d'une acceptation de ce que ressent la personne tout en lui posant un cadre.
Cela l'aide se contenir et diminuer son angoisse.

Marinette souffre d'un tat limite. Elle est trs en colre contre Florence, l'aidesoignante
du service, parce que celle-ci a refus de lui donner des gteaux supplmentaires au moment
du goter.
Elle se met crier : Vous tes mchante !
Et elle saisit une chaise et la soulve en hurlant : Je vais tout casser !
Florence lui dit alors d'un ton ferme : Marinette, vous avez tout fait le droit d'tre fche
contre moi, mais pas celui de tout casser. Si vous le faites, vous en subirez les consquences.
Marinette repose alors la chaise, le regard noir.

Points cls retenir


Pour l'approche centre sur la personne, l'objectif thrapeutique est d'aider la personne
s'accepter telle qu'elle est et rapprendre vivre en harmonie avec elle-mme.
Le mcanisme thrapeutique s'appuie sur la tendance actualisante de la personne, c'est--
dire sa capacit s'auto-organiser en permanence en direction d'un mieux-tre.
La mthode utilise repose sur une grande qualit de prsence l'autre qui s'exprime
essentiellement au travers des attitudes fondamentales de la relation d'aide : l'empathie (ou
capacit percevoir le sentiment d'autrui), la congruence (ou authenticit) et l'acceptation
inconditionnelle de l'autre.
Ces attitudes peuvent se dployer au cours d'entretiens tout autant que dans les soins en
gnral.
SELON LE MODLE COGNITIF
L'orientation thrapeutique
Les thrapies cognitives visent modifier les sentiments et les comportements en influenant les
processus de pense de la personne et les structures qui les sous-tendent, sa souffrance provenant
d'illusions et d'ides fausses qu'elle a propos d'elle-mme et des autres. L'objectif des thrapies
cognitives est d'aider la personne en prendre conscience et les dpasser , ceci afin de mettre en
place de nouveaux comportements plus efficients .
Le mcanisme thrapeutique
Les traitements psychologiques mis en place visent effectuer une reconstruction cognitive chez
le sujet. Ils s'appuient sur l'apprentissage et utilisent l'autocontrle.
La thrapie essaie de mettre au jour et de modifier les schmas mentaux inconscients en s'appuyant
sur les processus conscients (vnements cognitifs : penses, images mentales, motions). La
modification des processus inconscients permet l'individu de se librer de ses interprtations
ngatives et rigides propos de lui-mme et de son environnement. Libr de la contrainte de ses
schmas, il pourra interprter les vnements avec plus d'objectivit. Le travail consistera utiliser
les processus conscients (penses, affects, etc.) pour mettre au jour postulats, schmas et distorsions
dans le but de les affaiblir et de les modifier.
La mthode
Le thrapeute utilise un questionnement qui vise mettre au jour les distorsions dans le traitement de
l'information travers l'exploration des contenus des penses et des affects du sujet. Le thrapeute
invite ce dernier exposer des situations de sa vie quotidienne lui posant problme, et lui demande de
proposer d'autres solutions que celles qu'il a envisages en termes de comportements mais surtout en
termes d'analyse.

Madame Perin souffre d'un trouble anxieux gnralis. Suite quelques mois
d'hospitalisation, son tat s'est vu stabilis et elle a prsent un traitement au long cours qui
l'aide grer ses angoisses permanentes. Elle continue cependant se faire du souci pour
rien, et cela la perturbe. Chaque semaine, elle va voir le psychologue du service form aux
thrapies cognitivo-comportementales. Et chaque fois qu'elle donnera une interprtation
ngative et catastrophique ( Mon fils ne m'a pas appele hier soir comme il a l'habitude de
faire presque chaque jour, et je suis tombe sur son rpondeur quand j'ai cherch le joindre.
Je suis sre qu'il lui est arriv quelque chose de grave, il a eu un accident ), la
psychologue lui demandera de proposer d'autres interprtations possibles de la situation (hier
soir, il a eu un imprvu, et ce matin, il n'a pas pu dcrocher, tant au travail). Pour chaque
situation difficile amene par Mme Perin en sance, le mme type de rinterprtation froid
lui sera propos. Mme Perin prendra progressivement conscience qu'elle value toujours les
situations de la mme manire, en choisissant l'option la plus pessimiste pour elle parce qu'il
utilise des processus cognitifs dysfonctionnels (infrence arbitraire).

La mthode vise aider la personne reprer ses fonctionnements de penses systmatiques


(pessimistes, mfiants, etc.) et invalider les postulats et schmas cognitifs qui en sont responsables.
Elle va pouvoir changer sa manire d'tre car ses schmas cognitifs ont perdu de leur puissance en
tant mis jour . Au final, elle remplace ses croyances initiales par une nouvelle manire de penser,
inscrite dans une ralit plus objective. Ce travail s'appelle l'analyse fonctionnelle .
Les indications
Globalement, les troubles nvrotiques sont les meilleures indications pour les thrapies cognitives.
Les patients psychotiques prsentent des troubles des processus cognitifs qui les de raisonner
correctement. Dans sa pratique relationnelle, l'infirmier peut utiliser ponctuellement la mthode de
recherche de nouvelles interprtations quand un schma cognitif invalidant apparat chez une
personne.

Points cls retenir


Les thrapies cognitives visent soulager la personne de sa souffrance en l'aidant
modifier ses processus de penses les schmas cognitifs bass sur des illusions et des
ides fausses sur elle-mme et sur le monde qui l'entoure.
La mthode utilise consiste en une mise au jour de schmas cognitifs inconscients au
travers d'changes, puis aider la personne se librer de ceux-ci en lui proposant
diverses interprtations d'une mme situation. C'est l'analyse fonctionelle.
SELON LE MODLE COMPORTEMENTAL
L'orientation thrapeutique
Le changement de comportement permet au sujet de gagner en efficacit mais aussi de diminuer sa
souffrance psychique et d'amliorer son rapport l'autre. Cela signifie qu'en changeant de
comportement, le sujet modifie aussi quelque chose l'intrieur de lui : penses, images, sentiments,
valeur personnelle. En revanche, pour les comportementalistes, il n'est pas utile de chercher
connatre les causes initiales des comportements. Il suffit de les modifier.
Le mcanisme thrapeutique
Le mcanisme des thrapies comportementales consiste remplacer un comportement inutile, trop
coteux en nergie ou dangereux, par un autre comportement plus efficace, cela par le moyen de
l'apprentissage.
La mthode
L'approche comportementale est directive, progressive et structure. Elle commence par un travail de
reprage et d'valuation des comportements problmatiques. Ensuite il y a dfinition d'objectifs de
traitement et enfin mise en place d'actions.
En thrapie comportementale, les premiers entretiens sont donc consacrs l'tablissement d'un
inventaire des comportements posant problme. Ces comportements sont ensuite valus partir de
grilles spcifiques pour mesurer le degr d'incapacit ou de souffrance qu'ils gnrent.

Grille d'valuation dans le cas d'un tat de stress post-traumatique


Le patient rpond une srie de questions permettant de mesurer l'impact de l'vnement
traumatique dans sa vie de tous les jours.
Pour chaque question, il dtermine un score allant de 1 5 reprsentant la frquence des
perturbations vcues (1 = jamais perturb et 5 = trs souvent perturb).
Dans le mois qui vient de s'couler, vous avez t perturb par :
des souvenirs en lien avec l'vnement ;
des rves relatifs l'vnement ;
une situation vous rappelant l'vnement ;
des motions parasites en lien
Les rpercussions de cet vnement provoquent chez vous :
des ractions somatiques inappropries ;
des conduites d'vitement ;
un dsintrt pour des activits qui vous intressaient avant l'vnement ;
l'impression de ne pas tre votre place ;
des difficults de concentration ;
de l'irritabilit.
Pour chaque question le patient tabli un score, le total des scores donne un chiffre
reprsentant le niveau de perturbation li l'vnement traumatique. Aprs le travail
thrapeutique le patient rpondra aux mmes questions, il sera alors possible de mesurer
quantitativement son degr d'amlioration.

Cette valuation permet d'identifier le ou les problmes cibls. partir de ces problmes un contrat
thrapeutique est tabli prcisant les objectifs du traitement et les moyens d'y parvenir. Au cours de la
thrapie, des bilans sont effectus pour valuer les progrs et rajuster le traitement.
En psychiatrie, chaque fois qu'un soignant accompagne un patient de faon ducative, pour
l'accomplissement de tches quotidiennes, et cela sur la dure, il utilise la technique comportementale.
Les personnes souffrant de troubles psychotiques chroniques sont des sujets idaux pour ce genre de
prise en charge.
Les techniques spcifiques
Dans le comportementalisme, trois types de techniques sont utiliss pour atteindre les objectifs
thrapeutiques d'extinction des comportements problmes : la relaxation, l'exposition et l'affirmation
de soi.
La relaxation
La problmatique corporelle est au centre de nombreuses pathologies psychiques et la relaxation fait
partie des techniques de mdiation thrapeutique privilgies qui permettent d'agir sur l'tat
pathologique en douceur et de faon scuritaire pour la personne.
La relaxation met en jeu deux types de travail :
un travail rducatif (acquisition du contrle du tonus et des phnomnes tonicomotionnels) ;
un travail d'laboration psychique (travail sur les reprsentations et sur l'identit corporelle). Par
l'appui sur les sensations corporelles, il y a mise en mots du mal-tre (activation des capacits
cognitives).
La relaxation pourra avoir divers effets suivant les pathologies en prsence :
augmente le sentiment d'exister (tat limite, dpression, troubles anxieux, psychose) ;
permet d'exprimenter le corps comme un lieu de bien-tre (dpression, troubles anxieux,
boulimie) ;
travaille sur l'investissement libidinal du corps, travail sur l'image du corps (psychose, boulimie)
;
stimule la capacit de symbolisation (psychose) ;
diminue la tension psychique et corporelle (tat submaniaque, trouble obsessionnel compulsif).

Mme Antony est hospitalise en service psychiatrique depuis plusieurs semaines pour un
syndrome dpressif. Elle commence aller mieux quand Alexandra (infirmire) lui propose
de faire de la relaxation. Mme Antony accepte et le rendez-vous est pris pour 8 jours plus tard.
Pendant ce temps, la patiente bascule vers un tat hypomaniaque, et le jour dit, trs enjoue,
elle rclame sa sance de relaxation Alexandra. Il s'ensuit une sance de relaxation trs
agite car Mme Antony prouve le besoin de bouger chaque partie du corps voque par
Alexandra. Cette dernire voque le corps dans son intgralit, puis laisse Mme Antony
couter un peu la musique avec pour consigne de rester en silence. Aprs la sance, Mme
Antony est toujours aussi enjoue, cependant, Alexandra remarque que son dbit verbal et son
niveau d'agitation motrice ont un peu diminu. Un traitement adapt et la continuation des
sances vont aider Mme Antony revenir une thymie plus normalise aprs quelque temps.

Il existe diffrentes mthodes de relaxation, les plus utilises tant le training autogne de Schultz
(mthode visant le relchement musculaire et la concentration sur les sensations par autohypnose) et
la relaxation progressive de Jacobson (relaxation progressive utilisant l'alternance de contraction et
de relchement musculaire).
Au fil des sances, le patient s'appropriera progressivement ces techniques afin de pouvoir les utiliser
en situation et de manire autonome.
Les techniques d'exposition
Il s'agit d'exposer de manire prolonge le sujet des situations (soit en imagination, soit en ralit)
qui lui posent problme afin de diminuer leur impact pjoratif sur le sujet (c'est l'habi- tuation et la
dsensibilisation). Ce travail d'exposition peut se raliser aprs que le sujet ait t relax ou non, et
dans la ralit ou uniquement en pense, c'est--dire en imaginant les situations. L'habituation et la
dsensibilisation sont deux phnomnes, bien connus des comporte- mentalistes, par lesquels
l'angoisse gnre par une situation diminue et mme s'teint lorsque le sujet y est confront de
manire massive (habituation) et rpte (dsensibilisation). En psychiatrie, ces techniques sont
rarement utilises, et si elles le sont, c'est dans un cadre thrapeutique strict dfini par le projet
mdical.
Les techniques d'affirmation de soi
Ces techniques s'adressent des patients pour qui les situations sociales constituent une preuve
pnible voire insurmontable :
le jeu de rle : c'est une mise en situation chelle rduite ;
le modeling en imagination : il consiste faire imaginer au patient une situation o il se conduit
de manire efficace ;
le modeling de participation : c'est un accompagnement du sujet dans la ralit par le soignant qui
lui sert de modle et le guide ;
le renforcement par des approbations ou des flicitations lorsqu'il y a russite.

Madame Larson est enceinte de huit mois. Ses croyances l'amnent penser qu'elle ne
survivra pas son accouchement. Plus la date de la dlivrance approche, plus elle se sent
angoisse.
Pour l'aider, Alexandra, une infirmire forme aux thrapies cognitivo-comportementales, lui
propose de se dtendre, de fermer les yeux et de s'imaginer tenant son bb dans ses bras,
d'imaginer sentir son odeur, la sensation de sa peau contre la sienne, de voir son visage
serein, bien endormi qu'il est au creux de ses bras, etc. Mme Larson ressent du bien-tre
durant l'exercice. Par la suite, elle se sentira moins angoisse.
Le modeling en imagination a permis cette patiente de se projeter en pense au-del de
l'preuve redoute. Dans cet exemple, la thrapie comportementale (relaxation) s'est appuye
sur des processus cognitifs. Grce l'exercice, Madame Larson a pu attnuer les effets
pjoratifs produits par le schma cognitif Je vais mourir lors de mon accouchement . Sans
pour autant faire disparatre la distorsion cognitive (modifier un schma cognitif demande un
travail de longue haleine) qui l'amenait imaginer un scnario catastrophe (par infrence
arbitraire), la patiente a pu nanmoins voir diminuer son angoisse de faon intressante.
On voit bien ici l'utilit de l'alliance des modles cognitif et comportemental.

L'entranement des habilits socials (EHS) est une manire d'aider les patients avoir
un meilleur fonctionnement social. La personne peut apprendre rpondre une critique,
reprer et reconnatre les motions d'autrui ou encore apprendre formuler une requte de
faon claire. Il existe un jeu de socit appel Comptences (cr par J. Favrod, F. Nerfin et
D. Alhadeff) qui aide les patients entraner leurs habilits sociales. Dans ce jeu, les capacits
cognitives et comportementales des personnes sont mobilises pour qu'elles puissent devenir
capables de communiquer leurs besoins.. et leurs motions aux autres, le but tant
d'amliorer leur adaptation sociale. Il s'agit pour les joueurs d'apprendre rpondre des
questions simples (par exemple : quels comportements vous indiquent qu'une personne est
triste ? Ou encore : citez deux faons d'interrompre un silence gnant), soit seul, soit en
quipe, le soignant participant au jeu (et se mettant dans l'quipe des patients les moins
habiles).
Ce jeu est vecteur d'une forme de modeling de participation, le travail se faisant au niveau
cognitif. Par ailleurs, chaque fois qu'un soignant accompagne de faon rpte un patient
dans l'accomplissement d'une tche de la vie quotidienne (ranger sa chambre, prendre le bus,
etc.) il est galement dans le modeling de participation (voir exemple suivant).
La relation thrapeutique
Celle-ci va se drouler de la mme manire que dans les thrapies cognitives.
Les indications de l'approche comportementale
Les techniques comportementales sont employes frquemment pour la rhabilitation des tats
psychotiques chroniques, par le biais de programmes de dveloppement des comptences sociales.

Lucas est un jeune homme de 28 ans souffrant d'une schizophrnie dbute l'ge de 18
ans. Il a peu de contacts sociaux parce qu'il est angoiss lorsqu'il sort de chez lui. Par
exemple, le bus, qu'il doit prendre imprativement chaque jour pour aller manger dans un
foyer, est un calvaire car il s'y sent enferm et expos au regard inquisiteur des autres.
Nicolas, un infirmier qu'il apprcie, va l'accompagner dans le bus afin de le rassurer, et cela
plusieurs reprises. Il lui proposera ensuite de prendre le bus seul, tout d'abord sur une ou deux
stations avant de continuer pied puis, progressivement, jusqu' sa destination finale. Ce
cheminement va permettre Lucas de faire l'exprience de parvenir prendre le bus sans tre
terrass par l'angoisse et sans qu'il ne lui arrive rien de grave.

Points cls retenir


Le modle comportemental propose de remplacer un comportement coteux en nergie
ou dangereux par un autre comportement plus efficace par le moyen de l'apprentissage.
Pour y arriver, il s'agit de reprer et d'valuer les comportements problmatiques, de
dfinir des objectifs et de mettre des actions en place.
Des techniques spcifiques peuvent tre utilises : la relaxation, l'exposition et
l'affirmation de soi. Une fois apprises, celles-ci pourront tre rutilises par la personne de
manire autonome.
SELON LE MODLE SYSTMIQUE
L'orientation thrapeutique
La thrapie systmique cherche modifier le fonctionnement global du systme familial dans lequel
vit le sujet malade. Pour cela le thrapeute observe et analyse les interactions familiales qu'il va
chercher mettre au jour et modifier.
Le mcanisme
La thrapie contribue faire changer le mode d'quilibre de la famille qui, jusqu' prsent, s'appuyait
sur le porteur du symptme, et redistribuer chacun une partie des difficults que ce dernier
concentre. En modifiant cet quilibre, le patient peut chapper au rle de malade qui lui a t
imparti (et donc au symptme). Cependant, les autres membres de la famille doivent galement
accepter de modifier leur mode de fonctionnement pour permettre au systme familial de retrouver
un quilibre.
La mthode
Les entretiens familiaux
Objectif et droulement global des entretiens familiaux
En thrapie familiale, il s'agit d'aider la famille sortir du cercle vicieux des rptitions dans lequel
le systme familial est enferm. Au cours des entretiens familiaux, ce qui est questionn n'est pas le
pourquoi, mais le comment du fonctionnement de chacun des membres de la famille. Sont ensuite
mises en perspective les diffrentes explications formules.
Le thrapeute va progressivement proposer des hypothses de sens donner certains phnomnes
qui seront ou non valides par la famille, demander chacun comment il pense faire voluer la
situation et, dfaut, envisager lui-mme des solutions qui seront ou non acceptes par les diffrents
acteurs. La manire de questionner du thrapeute permet chacun d'entendre ce que l'autre pense de la
situation, des relations, de leurs causes, de la manire dont il vit leurs effets, etc. Ceux qui ne parlent
pas coutent et peuvent ragir, contredire, s'expliquer.
Le thrapeute perturbe la description de la ralit telle qu'elle est propose par la famille, il provoque,
doute, interroge, demande confirmation. Il travaille sortir le systme de son absence d'alternative
qui ncessite le maintien du symptme. Il remet en question les vidences de la famille. Le
questionnement du thrapeute est appel questionnement circulaire car il consiste demander
chacun ce qu'il pense de ce que vient de dire l'autre.

Mme Roman, 68 ans, a fait une tentative de suicide qui l'a conduite tre hospitalise.
C'est son premiercontactavec la psychiatrie. Elle vit avec son mari, 72 ans, sa fille, 34 ans et
ses deux chiens chiwawa. Elle lie, aucours d'entretiens, sa tentative de suicide avec le dcs
d'un troisime chien qui tait son prfr.
Mme Roman quitte le service au bout de trois semaines avec un traitement antidpres seur et
un suivi ambulatoire en CMP. Elle ritre son geste trois mois plus tard et prcisera et
prcisera qu'elle ne comprend pas ce qui lui arrive mais qu'elle ne trouve plus got rien. Un
suivi domicile dans le cadre d'entretiens systmiques est dcid. L'infirmier se rend dans la
famille une fois par semaine en prsence de Mme Roman et de son mari, de sa fille et de leurs
deux chiens. L'observation des interactions dans la famille met en vidence la place centrale
qu'occupent les chiens, le peu de prsence de M. Roman au domicile (il s'occupe du syndic de
leur immeuble) ainsi que de la fille qui travaille dans un cabinet d'experts comptables. Les
relations entre les trois membres de la famille sont extrmement rduites. Progressivement,
depuis la retraite du mari, chacun s'est construit son mode de vie de manire indpendante, la
rencontre ne se faisant qu'au moment des repas. Mais l encore, les changes sont pauvres et
ne tournent qu'autour de la vie des chiens. Ces derniers sont d'ailleurs cits comme
responsables de l'impossibilit d'envisager des sorties communes : On ne peut pas les
laisser .
Les entretiens (circulaires) mettent rapidement en vidence l'insatisfaction de Mme Roman
dans ce dispositif et la satisfaction du mari et de sa fille qui savourent leur autonomie. La
perte du chien prfr de Mme Roman l'a renvoye sa solitude au sein de sa propre famille
et l'absence de perspective. Aprs un premier temps pendant lequel chacun, travers sa
vision de l'histoire de la famille, cherche se ddouaner de ses responsabilits dans le vide
relationnel qui s'est install progressivement, les protagonistes vont s'avouer tenir
mutuellement les uns aux autres et ne pas envisager de sparation. Le thrapeute demande
chacun de se positionner sur sa volont de modifier quelque chose la situation et, le cas
chant, de proposer des actions mettre en place. C'est ainsi qu'il est dcid que chaque
semaine une sortie du couple sera ralise pendant que la fille gardera les chiens la maison.
Un an plus tard, le couple a confi les deux chiens leur autre fille habitant Paris et a retrouv
des espaces d'change autour du repas ou de sorties (rares) mais communes.
L'quilibre de la famille tait ralis autour de l'indpendance de chacun travers des
investissements extrieurs. Mm Roman, quant elle, n'avait pas d'espace d'investissement en
dehors de son domicile. Le dcs de son chien prfr l'a mis face la vacuit de son
existence. Il fallait que mari et fille acceptent de perdre un peu de leur autonomie pour
permettre Mme Roman de retrouver un sens sa vie aussi modeste soit-il.
Les indications des thrapies systmiques
Toutes les pathologies psychiatriques peuvent faire l'objet d'un traitement systmique condition que
le thrapeute ait accs au systme concern par le porteur du symptme. Trois critres sont
ncessaires pour valider une demande de thrapie familiale : un symptme, une souffrance lie ce
symptme et une demande d'aide. Si ces trois critres sont rpartis sur deux ou plusieurs membres de
la famille, la demande peut tre entendue. En revanche, s'ils sont runis sur une seule personne, il n'y
a pas d'indication de thrapie familiale. C'est alors la thrapie individuelle qui prend le relais.

Points cls retenir


La thrapie systmique vise modifier le fonctionnement global du systme familial
dans lequel vit le sujet malade.
Elle vise modifier l'quilibre de la famille qui s'appuie au dpart sur le porteur de
symptme, en redistribuant chacun des membres une part des difficults concentres par
ce dernier.
La mthode utilise de faon prfrentielle est le questionnement (ou questionnement
circulaire), celui-ci permettant chacun d'entendre la position de l'autre.
Une thrapie familiale n'est indique que si trois critres sont runis : la prsence d'un
symptme chez l'un des membres, l'existence d'une souffrance lie ce symptme et une
demande d'aide. Ces critres doivent tre rpartis sur au moins deux membres de la famille.
SELON LE MODLE NEUROBIOLOGIQUE
Les traitements neurobiologiques sont essentiellement de deux ordres :
mdicamenteux, avec les psychotropes et les mdicaments utiliss dans le sevrage aux opiacs et
la dsintoxication alcoolique ;
somatique, avec l'lectroconvulsivothrapie, celle-ci tant utilise pour des affections rsistant
aux psychotropes.
Les thrapeutiques mdicamenteuses (les psychotropes)
L'avnement de la psychopharmacologie moderne avec la cration des psychotropes , a boulevers
la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiques, permettant une diminution notable de
leur symptomatologie.
Les psychotropes sont des mdicaments ayant un effet sur le psychisme et le comportement de l'tre
humain :
les neuroleptiques et les antipsychotiques (neuroleptiques de nouvelle gnration) ont une
action sur les troubles psychotiques ;
les antidpresseurs ont une action sur les troubles dpressifs ;
les anxiolytiques ont une action sur l'anxit ;
les hypnotiques traitent les troubles du sommeil.
Les psychotropes sont utiliss, suivant les cas :
pour leur effet psychosdatif , c'est--dire qui freine l'activit : les anxiolytiques, les
neuroleptiques et antipsychotiques, les hypnotiques ;
pour leur effet psychostimulant ou psychoanaleptique , c'est--dire qui stimule l'activit : les
antidpresseurs ;
pour leur effet psycho-isoleptique , c'est--dire qui rgule l'humeur : les thymorgulateurs.
Jusqu' la mise en avant des mdicaments gnriques sur le march, les mdicaments donns en
psychiatrie taient appels par leur nom commercial ( Prozac, Lexomyl , etc.). l'heure actuelle, c'est
le nom gnrique qui prime, c'est--dire la dnomination commune internationale ou DCI.
L'infirmier qui exerce aujourd'hui doit donc imprativement connatre ces deux dnominations.
Les antidpresseurs
Les antidpresseurs amliorent l'humeur dpressive d'une personne, aprs quelques semaines de
traitement. La classe pharmacologique des antidpresseurs est trs htrogne tant au niveau des
mcanismes d'action qu'au niveau des effets indsirables.
Le mcanisme d'action des antidpresseurs
Le mcanisme d'action des antidpresseurs est surtout centr sur l'impact synaptique de ces
mdicaments car lors des pisodes dpressifs, la neurotransmission de la noradrnaline et de la
srotonine est diminue. Paralllement leurs actions antidpressives, les antidpresseurs peuvent
prsenter selon les cas des effets psychostimulants ou sdatifs. Les effets antidpresseurs commencent
se faire sentir 15 20 jours aprs la premire prise.

Surveillance particulire pour tous les antidpresseurs


Risque de raptus suicidaire dans les 15 premiers jours chez les patients tendances
suicidaires, cause de la leve d'inhibition produite par le traitement, alors que l'envie
suicidaire est encore l.
Risque de survenue de virage maniaque chez les patients bipolaires.
Rebond anxieux possible au dbut du traitement

Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine

Tableau 6.I. Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine

DCI (Nom commercial) Indications


pisode dpressif majeur
Paroxtine ( Droxat ) Trouble obsessionnel compulsif
Prvention du trouble panique
Fluvoxamine ( Floxyfral ) pisode dpressif majeur
Sertraline ( Zoloft ) pisode dpressif majeur
Citalopram ( Seropram ) pisode dpressif majeur
Escitalopram ( Seroplex ) Prvention du trouble panique
pisode dpressif majeur
Fluoxtine ( Prozac )
Trouble obsessionnel compulsif

Effets secondaires : nauses, cphales, tremblements, troubles digestifs, excitation psychomotrice,


tachycardie ; il peut y avoir un syndrome de sevrage l'arrt brutal de la paroxtine ( Droxat ).

Actions infirmires
Informer le patient du fait qu'il ne doit pas boire d'alcool tant qu'il prend ce traitement.
Surveillance accrue du risque suicidaire durant les 15 premiers jours.
Surveillance de la survenue de signes d'exaltation d'humeur.

Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline

Tableau 6.II. Les antidpresseurs inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline

DCI (Nom commercial) Indications


pisode dpressif majeur
Venlafaxine ( Effexor )
Trouble anxieux
Milnacipram ( Ixel ) pisode dpressif majeur
Duloxtine ( Cymbalta ) pisode dpressif majeur

Effets secondaires : ils sont peu marqus en gnral (troubles digestifs : nauses, diarrhe,
tremblements, cphales, tachycardie, troubles cutans bnins). Ils s'estompent au fur et mesure de la
prise du traitement.
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance hpatique.
Information spcifique donner au patient
Si diarrhe, lui expliquer qu'elle disparatra s'il prend son traitement au milieu du repas.

Les antidpresseurs tricycliques

Tableau 6.III. Les antidpresseurs tricycliques

DCI (Nom commercial) Indications


Imipramine ( Tofranil ) pisodes dpressifs majeurs
pisode dpressif majeur
Clomipramine ( Anafranil ) Trouble obsessionnel compulsif
Prvention du trouble panique
Amitriptyline ( Laroxyl ) pisode dpressif majeur

Effets secondaires : scheresse de bouche, constipation, flou visuel, rtention urinaire, hypotension
orthostatique, somnolence diurne, prise de poids, troubles du rythme. Ces effets sont diminus par
l'ajustement de la posologie.
Contre-indications :
infarctus du myocarde rcent ;
glaucome angle ferm ;
adnome prostatique ;
pilepsie ;
association aux IMAO non slectifs.

Actions infirmires
Informer le patient du fait qu'il ne doit pas boire d'alcool tant qu'il prend ce traitement.
Surveillance de la survenue des effets secondaires (nauses) et informer le mdecin de
leur prsence pour rajustement de la posologie.

Les antidpresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) irrversibles


Ils sont reprsents essentiellement par l'iproniazide ( Marsilid ) qui est utilis pour traiter les tats
dpressifs majeurs.
Effets secondaires : hypotension orthostatique, crise hypertensive paroxystique (risque d'infarctus du
myocarde), cphales, vertiges, rtention urinaire, constipation, troubles digestifs, scheresse
buccale, sudation.
Contre-indications :
grossesse, allaitement, insuffisance hpatique, phochromocytome ;
contre-indications mdicamenteuses : antidpresseurs tricycliques, antidpresseurs inhibiteurs de
la recapture de la srotonine (1RS), btabloquants, barbituriques ;
contre-indications alimentaires : impratives du fait du risque de pousse hypertensive majeure
induite par les aliments riches en tyramine tels que chocolat, banane, raisin (ou tout fruit trop mr),
fromages ferments, viandes et poissons fums ou marins, boissons alcoolises, bire et vin sans
alcool. Risque mortel.

Actions infirmires
Surveillance de la TA, du bilan hpatique.
Informer le patient du fait qu'il ne doit pas boire d'alcool tant qu'il prend ce traitement.
Informer le patient qu'il ne doit plus manger les aliments contre-indiqus avec son
traitement mdicamenteux.

Les antidpresseurs Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) rversibles


La moclobmide ( Moclamine ) est utilises pour traiter les troubles dpressifs majeurs.
Les effets secondaires sont les mmes que pour les IMAO irrversibles, exception faite de la crise
hypertensive. Par ailleurs, en ce qui concerne ces mdicaments, il n'y a pas de rgime particulier
suivre.
La surveillance infirmire est la mme que pour les IMAO irrversibles.

Les IMAO sont moins utiliss depuis l'avnement des antidpresseurs srotoninergiques
qui ont moins d'effets secondaires et ncessitent moins de surveillance.

Les autres antidpresseurs


Sont galement prescrits pour les tats dpressifs majeurs :
miansrine ( Athymil ) ;
viloxazine ( Vivalan ) ;
tianeptine ( Stablon ) ;
mirtazapine ( Worset ).
agomlatine ( Valdoxan ).
Effets secondaires : somnolence, scheresse buccale, constipation ( Miansrine ) ; crises
convulsives, ruptions cutanes, augmentation des transaminases ( Viloxazine ) ; augmentation de
l'apptit avec prise de poids, somnolence ( Mirtazapine ) ; lvation des enzymes hpatiques, atteinte
hmatologique rversible (leucopnie, agranulocytose, neutropnie, thrombopnie : rares) (
Mirtazapine , agomlatine).
Contre-indications : grossesse, allaitement, association aux IMAO ( Tianeptine ).
Actions infirmires
Surveillance de la TA, de la rponse thrapeutique et des effets secondaires spcifiques.
Prvenir le patient qu'il aura un contrle NFS rgulier ( Mirtazapine ).
Bilan hpatique rgulier pralable si prescription de Mirtazapine ou d'agomlatine.

Les thymorgulateurs
Les thymorgulateurs sont des mdicaments qui ont essentiellement comme vise la stabilisation
de l'humeur et la prvention des rechutes du trouble bipolaire.

Tableau 6.IV. Les thymorgulateurs

DCI (Nom commercial) Indications


Prvention rechutes trouble bipolaire
Gluconate de lithium ( Neurolithium )
Traitement curatif des accs maniaques et dpressifs
Prvention rechutes trouble bipolaire
Carbonate de lithium ( Tralithe/Tralite LP )
Traitement curatif des accs maniaques et dpressifs
Prvention rechutes trouble bipolaire
Carbamazpine ( Tgrtol/Tgrtol LP ) tats d'excitation maniaque
tats hypomaniaques
Prvention rechutes trouble bipolaire
Valpromide ( Dpamide )
Agressivit d'origine diverse
Divalproate de sodium ( Dpakote ) tats maniaques
Lamotrigine ( Lamictal ) Prvention des rechutes dpressives

Les sels de lithium


Le lithium est un mtal alcalin qui a un effet prventif sur les troubles de l'humeur chez les personnes
souffrant de troubles bipolaires. Les mdicaments contenant des sels de lithium sont :
le gluconate de lithium ;
le carbonate de lithium.
Il existe des formes mdicamenteuses LP, c'est--dire libration prolonge. La posologie exacte des
sels de lithium est adapter en fonction des dosages sanguins de la lithimie .
Effets secondaires :
digestifs (nauses, diarrhe, sensation de got mtallique dans la bouche) ; neuropsychiques
(tremblements des mains, trouble de la vision, baisse de la libido) ; cardiaques (troubles du rythme)
; endocriniens (prise de poids, goitre thyrodien, hypothyrodie, polyurie [miction importante] et
polydipsie [soif excessive]).
Contre-indications : avant la mise en route de tout traitement, il faut rechercher les contreindications
: insuffisances cardiaque et rnale, dshydratation, rgime sans sel, allaitement.
Actions infirmires
Expliquer au patient :
qu'il doit prendre son traitement de manire rgulire ;
qu'il doit reprer tout signe de surdosage : fatigue, vertiges, obnubilation, confusion,
tremblements, diarrhe, ralentissement du pouls ;
qu'il doit respecter une hygine de vie concernant son hydratation qui doit tre
consquente et son alimentation qui doit tre quilibre ;
qu'il doit viter de prendre des mdicaments diurtiques, anti-inflammatoires non
strodiens cause des interactions mdicamenteuses.
Surveillance de la lithimie :
la lithimie doit tre comprise entre 0,8 et 1,2 mmol/L pour les formes LP et 0,5 et 1,2
mmol/L pour les autres formes. Quand elle est stabilise en zone thrapeutique, elle est
dose une fois par mois le premier trimestre puis tous les trois mois. La premire anne,
surveillance de NFS, ionogramme sanguin, crati- nine, protinurie et TSH ultrasensible ;
prise de sang le matin avant la premire prise mdicamenteuse et 12 h aprs la dernire
prise.

Les autres thymorgulateurs


Carbamazpine ( Tegretol ).
Valpromide ( Depamide ).
Divalproate de sodium ( Depakote ).
Olanzapine ( Zyprexa ) neuroleptique effet thymorgulateur.
Indications : effets prventifs sur les pisodes bipolaires et curatifs sur les phases maniaques (pour le
valpromide).
Effets secondaires :
carbamazepine : fatigue, somnolence, vertiges, cphales, troubles digestifs, scheresse buccale.
Rares : baisse de plaquettes et des globules blancs ;
valpromide : somnolence, troubles digestifs, tremblements, hypotonie musculaire. Rares : atteinte
hpatique et pancratique, baisse des plaquettes ;
divalpronate de sodium : somnolence diurne, risque rare d'atteinte hpatique ou pancratique.
olanzapine : somnolence modre, prise de poids, prolactinmie, augmentation du cholestrol,
des triglycrides et/ou de la glycmie (attention avec les sujets diabtiques), hypotension
orthostatique.
Contre-indications :
carbamazpine : troubles cardiaques, allaitement, porphyrie aigu intermittente ;
valpromide : trouble hpatique existant ;
divalproate de sodium : troubles hpatiques existants, grossesse.

Actions infirmires
Bilan prthrapeutique avec dosage NFS, taux de plaquettes, de prothrombine et bilan
hpatique pour le valpromide et le divalproate. Aprs la mise en route, surveillance
rgulire faire.
Bilan prthrapeutique avec dosage NFS, bilan hpatique pour la carbamazpine.

Les anxiolytiques
Les anxiolytiques sont prescrits pour diminuer l'anxit et ils sont reprsents par les
benzodiazpines et les anxiolytiques non benzodiazpiniques .
Les benzodiazpines
Alprazolam ( Xanax ).
Bromazpam ( Lexomil ).
Diazpam ( Valium ).
Clorazpate potassique ( Tranxne ).
Prazpam ( Lysanxia ).
Oxazpam ( Seresfa ).
Indications : anxit, crise d'angoisse, insomnie, sevrage alcoolique, delirium tremens, tats
d'agitation ou d'agressivit, tremblements.
Contre-indications : insuffisance respiratoire, apnes du sommeil, myasthnie, insuffisance
hpatique svre.
Effets secondaires : somnolence, troubles de la concentration, effets paradoxaux (anxit,
agressivit, insomnie) ; risque de dpendance quand l'utilisation est prolonge et de syndrome de
sevrage si arrt brutal ; risque d'amnsie antrograde.

Actions infirmires
Surveiller la survenue des effets secondaires ventuels.
Prvenir la personne du risque de somnolence au volant.
Informer la personne de la ncessit d'viter d'arrter le traitement brusquement et de la
potentialisation des effets sdatifs si absorption d'alcool.
Les anxiolytiques non benzodiazpiniques
Ils sont galement prescrits dans les cas d'anxit et ont moins d'effets indsirables :
buspirone ( Buspar ) : pas de syndrome de dpendance ;
hydroxyzyne ( Ataxax ) : a un effet antihistaminique et est contre-indiqu en cas de grossesse ;
mprobamate ( Equanil ) : contre-indiqu en cas d'insuffisance respiratoire.
Les neuroleptiques et antipsychotiques
Les neuroleptiques sont les mdicaments de la psychose et ils ont tous une action antipsychotique,
c'est la raison pour laquelle ces appellations sont employes comme synonymes. Le terme de
neuroleptique est cependant plus souvent employ pour dsigner les neuroleptiques typiques (ou
antipsychotiques typiques) de premire gnration, alors que le terme d'antipsy- chotiques atypiques
sera plutt employ pour dsigner les neuroleptiques de seconde gnration. Ceux-ci sont
actuellement prescrits gnralement en premire intention du fait d'effets secondaires moins
importants. Ils ont une action sur les symptmes positifs et ngatifs de la psychose et peuvent avoir un
effet sur la symptomatologie dpressive chez la personne psychotique.
Une nouvelle classe d'antipsychotiques est apparue rcemment : ce sont les antipsychotiques atypiques
agonistes partiels.
Modes d'administration
Les neuroleptiques peuvent tre administrs sous diffrentes formes galniques :
les comprims classiques sont donns aux patients compliants capables de prendre un traitement
per os ;
les comprims orodispersibles se dissolvent instantanment dans la bouche et ne peuvent donc
tre recrachs. Ils sont indiqus dans les cas de rticence la prise de traitement. Deux
antipsychotiques sont prsents sous cette forme : l'olanzapine ( Zyprexa Vlotab ) et la risp-
ridone ( Risperdaloro ) ;
les solutions buvables dont la forme (gouttes) permet une prise plus facile et plus sre que les
comprims, surtout chez les patients dlirants ;
les solutions injectables s'administrent par voie intramusculaire (IM) et sont surtout employes
dans les cas d'urgence (tats d'agitation, de refus de traitement oral dans les tats dlirants).
les neuroleptiques action prolonge (NAP) , aussi appels neuroleptiques retard, permettent
de n'tre administrs qu'une fois toutes les 2, 3 ou 4 semaines selon les molcules et sont indiqus
chez les patients ayant une mauvaise observance de leur traitement (schizophrnie).
Les neuroleptiques classiques ou antipsychotiques typiques
Ils agissent en bloquant des rcepteurs de la dopamine et de la noradrnaline dans le cerveau et crent
chez la personne un tat d'indiffrence psychomotrice. Ils agissent surtout sur les symptmes positifs
(dlire, hallucinations, angoisses, agitation) et ont peu d'effet sur les symptmes ngatifs (retrait,
apragmatisme, etc.). Certains de leurs effets secondaires peuvent tre lourds.
Les principaux neuroleptiques sont :
chlorpromazine ( Largactil ) ;
lvompromazine ( Nozinan) ;
cyammazine ( Tercian ) ;
pipotiazine ( Piportil ) ;
halopridol ( Haldol) ;
amisulpride ( Solian ) ;
tiapride (Tiapridal ).
loxapine ( Loxapac)
Indications : psychose (aigus et chroniques), tats d'agitation, d'agressivit, anxit.
Certains auront un effet sdatif (lvompromazine, chlorpromazine), d'autres un effet incisif
(halopridol) ou dsinhibiteur (amisulpride)
Effets secondaires : ils sont nombreux et doivent tre connus de l'infirmier :
les effets extrapyramidaux : tremblements, contractures (dyskinsies), syndrome parkinson- nien
(tremblements), syndrome hyperkintique (impossibilit de rester en place) ;
les effets psychiques : dpression, somnolence, indiffrence affective ;
les effets endocriniens : prise de poids importante, amnorrhe, galactorrhe, impuissance ;
les effets cardiovasculaires : hypotension orthostatique, trouble de la repolarisation avec risque
de torsade de pointe ;
les effets anticholinergiques : scheresse de bouche, constipation, flou visuel, troubles uri- naires
(rtention), glaucome par fermeture d'angle ;
les effets divers : photosensibilisation (rythmes solaires faciles), hpatite ;
le syndrome malin : c'est un effet secondaire rare mais grave qui doit tre repr ds son
apparition. Il ncessite le transfert de la personne en ranimation. Il associe :
fivre,
sueurs,
troubles cardiaques et respiratoires,
contractures musculaires.
Le bilan biologique rvle une augmentation des enzymes musculaires (CPK). Non pris en charge,
l'volution se fait vers un coma.
Mdicaments correcteurs : ils sont prescrits pour diminuer les symptmes extrapyramidaux :
tropatpine ( Lepticur ) ;
trihexyphnidyle ( Artane ) ;
bipridne ( Akineton retard ).
Ils ont des effets anticholinergiques et antiparkinsoniens. En cas de dyskinsies importantes, ils
peuvent tre utiliss sous forme injectable.

Actions infirmires
Surveillance de la rponse thrapeutique et de la survenue d'effets secondaires (surtout le
syndrome malin).
Informer la personne des risques de prise de poids et l'duquer au niveau alimentaire.
Surveillance du poids, de la TA, de la temprature, bilans sanguins rguliers.

Les antipsychotiques atypiques


Rispridone ( Risperdal )
Indications : schizophrnie, pisodes maniaques modrs.
Effets secondaires (peu marqus) : anxit, insomnie, somnolence, nause, dyspepsie, rash,
tachycardie.
Surveillance : surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels.
Olanzapine ( Zyprexa )
Indications : les mmes que pour la rispridone.
Effets secondaires : somnolence modre, prise de poids. Attention avec les sujets diabtiques.
Surveillance : surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels.
Clozapine ( Leponex )
Indications : schizophrnies chroniques en cas d'intolrance aux neuroleptiques classiques.
Effets secondaires :
neurologiques (sdation, somnolence, dyskinsies, syndrome extrapyramidal) ;
vgtatifs (hypotension orthostatique, scheresse de bouche, constipation, troubles de
l'accommodation, rtention urinaire) ;
endocriniens et mtaboliques (amnorrhe, gyncomastie, galactorrhe, impuissance, frigidit,
prise de poids), hyperglycmie, hypertriglycridmie ;
photosensibilisation ;
ictre ;
risque de syndrome malin ;
risque de neutropnie ou d'agranulocytose .

Actions infirmires
Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels.
Suivre le protocole de surveillance hmatologique (NFS toutes les semaines pendant 18
semaines au dbut, puis 1 fois par mois) pour prvenir les risques d'agranulocytose,
neutropnie, hypertriglycridmie.
Les antipsychotiques atypiques agonistes partiels : Aripiprazole ( Abilify )
Indications : traitement de la schizophrnie.
Contre-indications : hypersensibilit la substance active ou l'un de ses excipients, glaucome
angle ferm.
Effets secondaires : troubles cardiovasculaires (prudence en cas d'antcdent d'infarctus du
myocarde, d'insuffisance cardiaque ou d'antcdents d'accident vasculaire crbral), dyskin- sies
tardives, dysphagie (problmes de dglutition, risque de fausse route), hyperglycmie.
Les hypnotiques
D'un point de vue tymologique, les hypnotiques sont des inducteurs de sommeil. Actuellement, ils
sont de deux sortes : les hypnotiques benzodiazpiniques et les hypnotiques non benzodia- zpiniques.
Ils traitent l'insomnie occasionnelle ou transitoire.
Les hypnotiques benzodiazpiniques
Bromazpam ( Lexomil ).
Prazpam ( Lysanxia ).
Oxazpam ( Sresta ).
Lorazpam ( Tmesta ).
Clobazan ( Urbanyl ).
Diazpam ( Valium ).
Alprazolam ( Xanax ).
Effets secondaires : amnsie antrograde, baisse de la vigilance, sensation vertigineuse, sdation,
risque de dpendance, syndrome de sevrage, ractions paradoxales possibles (agitation, agressivit,
irritabilit).
Contre-indication : prise d'alcool (potentialisation des effets secondaires).
Surveillance : valuer la qualit du sommeil du patient.
Les hypnotiques non benzodiazpiniques
Zolpidem ( Stilnox ).
Zopiclone ( Imovane ).
Effets secondaires (beaucoup moins nombreux) : sensations vertigineuses, nause, somnolence,
risque de dpendance moindre.

Actions infirmires
valuer la qualit du sommeil du patient, lui donner des conseils ducatifs sur la manire
de grer son temps de sommeil : viter de veiller dessein, viter les activits excitantes
avant le coucher (jeux vido), viter de boire du caf le soir, etc.
Les antihistaminiques hypnotiques
Certains antihistaminiques (antiallergisants) peuvent tre prescrits en cas d'insomnie pour leur effet
sdatif. Ils n'entranent pas d'accoutumance.
Antihistaminiques H1 : alimmazine ( Thralne ).
Antihistaminiques H1 et mprobamate : mprobamate en association avec l'acproma- zine (
Mpronizine ).
Contre-indications : troubles de la prostate, glaucome angle ferm.
Effets indsirables : somnolence diurne, constipation, bouche sche, parfois effet paradoxal
(excitation, insomnie).
Les mdicaments de sevrage aux opiacs
Deux traitements sont actuellement utiliss en tant que traitement substitutif des pharmacodpendances
majeures : la buprnorphine (Subutex) et la mthadone chlorhydrate. La prescription initiale est faite
par un mdecin exerant dans un centre de soins pour toxicomanes (ordonnance scurise limite 7
jours) dans le cadre d'une prise en charge globale (mdicopsycho-sociale).
La buprnorphine ( Subutex )
Forme : dispense sous la forme de comprims sublinguaux.
Indications : c'est un mdicament de substitution qui contient de la morphine et qui est utilis dans le
sevrage aux opiacs.
Effets secondaires : constipation (frquent), nauses, vomissements, maux de tte sueur, vertiges,
hypotension orthostatique, somnolence.
Contre-indications : insuffisance hpatique ou respiratoire grave, grossesse, allaitement, tat
d'ivresse, dlirium tremens. Prcautions ncessaires en cas d'asthme, de prise de sdatifs
(augmentation de la somnolence), d'IMAO ou d'association avec d'autres opiacs (mdicaments
antitussifs, antalgiques).

Actions infirmires
En hospitalisation, surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires
ventuels. Surveiller la prise du comprim qui se fait de visu, avec attente et surveillance le
temps que celui-ci fonde (5 10 mn), afin que le comprim ne soit pas recrach pour tre
rutilis dose massive ou troqu ou revendu.

La mthadone chlorhydrate
Forme : Dlivre sous forme liquide (en flacons doses).
Indications : c'est un mdicament de substitution qui contient de la morphine et qui est utilis dans le
sevrage aux opiacs.
Effets secondaires : troubles respiratoires (risque d'arrt respiratoire en cas de surdosage),
euphorie, agitation, constipation (frquent), nauses, vomissements, maux de tte, sueurs, vertiges,
hypotension orthostatique, somnolence, prurit, urticaire, dmes. Risque d'hpatites cytolytiques en
cas d'auto-injection en IV (aprs dissolution dans de l'eau ou du jus de citron).
Contre-indications : insuffisance hpatique ou respiratoire grave, grossesse, allaitement, tat
d'ivresse, dlirium tremens. Prcautions ncessaires en cas d'asthme, de prise de sdatifs
(augmentation de la somnolence), d'IMAO ou d'association avec d'autres opiacs (mdicaments
antitussifs, antalgiques).

Actions infirmires
Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels. Surveiller la
prise de la dose de mthadone qui se fait de visu.

Mdicaments de la dsintoxication l'alcool


Certains mdicaments peuvent diminuer l'apptence alcoolique dans le cas de dcision de sevrage
chez une personne alcoolodpendante. Le traitement mis en place sert surtout minimiser les
symptmes de sevrage chez la personne, aidant au maintien de l'abstinence.
Acamprosate ( Aotal )
Ce mdicament stimule le systme gabaergique inhibiteur et antagonise les acides amins excitateurs
(glutamate). Il diminue l'apptence l'alcool.
Effets secondaires : diarrhes, nauses, vomissements, douleurs abdominales, prurit, troubles de la
libido.
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance hpatique grave (notamment cirrhose)

Actions infirmires
Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels.

Chlorhydrate de naltrexone ( Revia )


Effet antagoniste aux opiacs. Diminue l'apptence pour l'alcool.
Effets secondaires : cphales, nauses, vomissements, insomnies, douleurs abdominales, asthnie,
somnolence.
Contre-indications : grossesse et allaitement dconseills

Actions infirmires
Surveillance du risque de survenue d'un syndrome de sevrage grave d'installation rapide (5
min) et durable (48 h) chez les personnes dpendantes aux opiacs.
Surveillance des fonctions hpatique et rnale (bilans sanguins).
Surveillance de la rponse thrapeutique et de la survenue d'effets secondaires ventuels.

Disulfirame ( Espral )
Mdicament provoquant un effet antabuse (provoque des vomissements en cas d'ingestion d'alcool).
Risque d'habituation progressive.
Effets secondaires : insuffisance hpatique ou respiratoire svre, diabte, comitialit, insuffisance
coronarienne.
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance hpatique grave (notamment cirrhose).
Interactions mdicamenteuses : alcoolisation (risque de collapsus cardiovasculaire, de troubles du
rythme, d'angor, d'dme crbral ou d'hmorragie mninge. Incompatibilits mdicamenteuses
avec l'isoniazide, les nitro-5-imidazols ( Flagyl ), la warfarine ( Coumadine ) : risque hmorragique.

Actions infirmires
Informer le patient des risques encourus en cas d'ingestion d'alcool sous traitement base de
disulfirame. Surveiller la rponse thrapeutique et la survenue d'effets secondaires ventuels
Les thrapeutiques somatiques
La sismothrapie ou lectroconvulsivothrapie (ETC)
La sismothrapie fait partie des thrapeutiques biologiques qui taient utilises de faon extensive au
milieu du XXe sicle, de faon parfois trs impressionnante. De ce fait, elle garde l'heure actuelle
une image archaque. Utilise aujourd'hui de faon plus rationnelle et avec une mdicalisation qui
donne un meilleur confort au patient, elle est employe dans le cadre d'indications prcises et se
montre trs efficace pour traiter certaines pathologies.
Dfinition
La sismothrapie est un traitement qui consiste en l'induction d'une crise convulsive gnralise par
l'application d'un courant lectrique transcrnien. Elle est effectue sous anesthsie gnrale et
curarisation, c'est--dire l'injection d'un traitement permettant de limiter les complications osto-
articulaires (risques de luxation ou de fracture). Une session est constitue de 6 12 sances selon
l'indication, raison de 2 fois par semaine.
Indications
Ce traitement est organis par cure dans les services de soins spcialiss sous la surveillance d'un
anesthsiste. Il est utilis de faon cible :
dans certaines formes cliniques de mlancolie dlirante, anxieuse, pseudo-dmentielle ou
stuporeuse ;
dans certains tats maniaques (fureur maniaque rsistante tout traitement, manie dlirante ou
confuse) ;
dans les syndromes catatoniques (avec un taux d'efficacit de 90 %) en cas d'chec du traitement
mdicamenteux (benzodiazpines) ou de risque somatique important ;
dans certains cas de schizophrnie, en cas d'agitation majeure accompagne d'un syndrome
dlirant rsistant aux psychotropes ;
dans certains cas de psychose puerprale quand il y a chec des neuroleptiques.

Points cls retenir


La surveillance de la survenue d'effets secondaires lis la prise de psychotropes est
essentielle car ceux-ci peuvent tre importants.
L'infirmier doit informer aussitt le mdecin de la survenue d'effets secondaires et
celui-ci adaptera alors la posologie.
Lors de la prise de neuroleptiques par une personne et surtout lorsque c'est la
premire une surveillance accrue devra tre mise en place du fait du risque de survenue
d'un syndrome malin.
LA PRISE EN CHARGE RELATIONNELLE
S'appuyant sur sa comprhension des processus psychopathologiques l'uvre chez le patient,
l'infirmier participe la mise en uvre des thrapeutiques qui vont aider celui-ci diminuer sa
souffrance, consolider son tat de fragilisation, passant d'un tat de dpendance celui d'une plus
grande autonomie de vie.
De faon gnrale, les infirmiers mettent en place deux types d'interventions :
celles qui relvent de l'action, c'est--dire du savoir-faire ;
celles qui relvent de l'accompagnement, c'est--dire du savoir-tre .
Bien entendu, ces deux types d'interventions sont autant requis en psychiatrie que dans les soins
gnraux, cependant, auprs des patients souffrant de troubles psychiques, le savoir-tre est l'un des
principaux moyens psychothrapeutiques mis en uvre , car il teinte toutes les actions de
l'infirmier, qu'il s'agisse de soins de nursing, d'entretien, d'accompagnement dans les tches de la vie
quotidienne ou encore d'animation d'un groupe de patients.
Les grandes fonctions du soin relationnel
D'une certaine manire, le soin va venir suppler aux carences initiales ou aux manques
momentans ayant entran un tat pathologique.
La fonction d'tayage
La fonction d'tayage est l'une des fonctions majeures du soin. D'un point de vue gnral, tayer
signifie soutenir, munir d'un support . Durant sa vie, une personne va dvelopper un systme
d'tayage, prenant appui sur son environnement extrieur, ainsi que sur sa capacit d'tayage interne.
Ainsi, nous l'avons vu prcdemment, le tout premier tayage du bb est le sein de sa mre sur
lequel il s'appuie pour obtenir satisfaction et rassurance (R. Kas parle d' tayage princeps ). Par
le biais de l'alternance de prsence/absence de sa mre, l'enfant va dvelopper peu peu une capacit
d'tayage interne : il va intrioriser, c'est--dire mentaliser le sein absent, ayant recours une activit
de compensation en suant son pouce, prouvant ainsi qu'il a intgr l'image d'un sein intrieur qui
lui permet de se sentir rassur et satisfait. Il va prendre appui sur ce sein fantasm. Tout en
grandissant, il va continuer de dvelopper des capacits d'tayage interne qui, additionnes des
lments d'tayage externes (investissement sur la famille, les amis, les activits importantes pour la
personne, etc.) vont l'aider traverser les difficults de la vie. La perte d'un ou plusieurs tayages
provoque toujours une dsorganisation interne chez une personne.

Aprs une longue carrire d'infirmire, Denise prend sa retraite. Apprciant le travail en
quipe, c'est quelqu'un qui s'est toujours beaucoup investi dans les prises en charge des
patients et elle avait la sensation que la valeur de ce qu'elle faisait tait reconnue par ses
collgues, les mdecins ainsi que par les patients eux-mmes. Cependant, elle se dit contente
d'arrter enfin de travailler, expliquant qui veut l'entendre qu'il est temps, qu'elle est fatigue
et qu'elle a fait sa part . Elle va enfin avoir le temps de s'occuper de son jardin et de ses
petits-enfants. Pourtant, quelque temps aprs avoir arrt dfinitivement de travailler, Denise
est rgulirement habite par un sentiment de malaise, une tristesse qu'elle ne s'explique pas.
Elle en parle ses amis qui se montrent alors un peu plus prsents auprs d'elle, l'entranant
dans des activits culturelles et ludiques. L'une de ses amies qui participe de faon active des
activits bnvoles auprs de familles en difficult, l'invite la rejoindre. Aprs quelque
temps, Denise rorganise sa vie autour de ces nouvelles activits et elle retrouve son allant.
En fait, le travail de Denise reprsentait un tayage fondamental pour elle, donnant du sens
sa vie et lui permettant de tirer beaucoup de satisfaction des liens professionnels et amicaux.
Elle tirait de son travail un fort sentiment de valorisation et tait ainsi conforte dans son
estime d'elle-mme. La perte de cet tayage provoque chez Denise une dsorganisation
psychique importante avec des sentiments dpressifs lis la perte et ses capacits d'tayage
internes sont dpasses. Elle a perdu un lment qui la confortait de faon forte dans son
estime de soi. Elle s'appuie alors sur un tayage externe (ses amis) et ramnage dans sa vie
de nouveaux tayages avec leur aide (bnvolat, sorties), ceux-ci lui permettant de trouver de
nouvelles satisfactions .

Face toute perte, une personne doit mobiliser ses capacits internes d'tayage et c'est lorsque celles-
ci sont dpasses qu'apparat le trouble psychique (dpression, anxit, etc.). Lorsqu'une personne est
hospitalise en service de psychiatrie, elle est en perte d'tayage interne et les soins vont alors
reprsenter pour elle un tayage alternatif visant compenser l'tayage dfaillant.
Ces diffrents tayages alternatifs sont 2
2 lments tirs de L'infirmier en psychiatrie , par L. Morasz, A. Perrin-Niquet, J.-P. Verot, C. Barbot. Masson, 2007.

l'tayage sur le corps , qui va se manifester au travers des soins se centrant sur le corps du
patient : soins de nursing, relaxation, traitement mdicamenteux, isolement thrapeutique,
contention, etc. ;
l'tayage sur la mre qui est li au prcdent. Quand l'tat rgressif est important, le soignant va
s'occuper de prendre soin de la personne, reproduisant l'occasion de certains soins des gestes
maternels (l'aidant raliser ses soins corporels, s'habiller, etc.) dans un cadre de protection ;
l'tayage sur le Moi , au travers des entretiens permettant d'aider la personne intgrer dans sa
psych des expriences douloureuses non objectives (appui sur la capacit de pense) ;
l'tayage sur le groupe des patients parmi lesquels il trouve une place, une reconnaissance, une
identit. La participation des activits de groupe favorise cet tayage. L'tayage sur le groupe peut
galement se faire sur la famille, les amis, etc.
L'objectif gnral des soins est donc d'offrir la personne un tayage alternatif tout en l'aidant
ramnager ses capacits d'tayage interne qui vont ensuite prendre le relais.

Monsieur Lavoie est hospitalis dans un service de psychiatrie pour un sevrage


alcoolique. Aprs cinq ans d'abstinence, il a fait une rechute importante aprs avoir quitt son
travail d'infirmier (perte d'un tayage sur le groupe) pour monter une petite entreprise
d'agriculture biologique qu'il gre seul. Aprs quelque temps, il s'est retrouv envahi par des
angoisses importantes qu'il n'arrivait pas grer (incapacit de grer la perte par un tayage
interne sur la pense, c'est--dire incapacit de transformation des affects et angoisses lis
cette perte par la pense) et s'est remis boire (recherche d'tayage sur un produit, pour grer
l'angoisse). C'est alors la plonge dans le gouffre. Quand son frre se rend compte qu'il boit
du matin au soir, laisse pricliterson affaire et se trouve dans un tat d'incurie important, il
russit le convaincre d'aller se faire hospitaliser. tant donn son tat physique et son
incapacit s'occuper de lui-mme, durant les premiers jours, les soignants vont l'aider se
laver, s'habiller, se nourrir, etc. (tayage sur le corps et sur la mre). Peu peu, il rcupre
ses capacits et russit s'occuper de lui-mme (des capacits internes d'tayage sur le corps
prennent le relais des tayages externes). Il bnficie alors d'entretiens individuels avec les
infirmiers et les mdecins qui lui permettent de mettre des mots sur ce qu'il vit et sur son
cheminement (tayage sur les penses). Il participe ensuite des sances de relaxation
(tayage sur le corps), ainsi qu' des activits vise sociothra- peutique et des groupes de
parole. Lors de ceux-ci, il se sent reconnu dans sa problmatique tant donn que plusieurs
des personnes prsentes vivent ou ont vcu les mmes difficults que lui (tayage sur le
groupe). Il fera ensuite un sjour de postcure pendant lequel ces tayages externes seront
poursuivis, notamment l'tayage sur le groupe par de nombreuses activits de groupe, sur le
corps par la relaxation (rinvestissement du corps) et sur les penses par des entretiens suivis
en individuel. Aprs quelques semaines, M. Lavoie a rcupr ses capacits d'tayages
internes et il reprend son activit professionnelle. Comme le lui a recommand son
psychiatre, il s'inscrira dans un groupe d'alcooliques anonymes (poursuite de l'tayage sur le
groupe) pour tre aid garder le cap .

Cet exemple illustre bien que les tayages externes offerts par l'hospitalisation viennent compenser le
dficit d'tayage interne de la personne, le temps qu'elle les rcupre. L'une des tches les plus
dlicates de l'infirmier consiste lever ces tayages externes au fur et mesure que la personne
retrouve les siens. Le risque, si cela n'est pas fait, est de contribuer laisser la personne dans un tat
de dpendance. Dans le cas de certaines pathologies chroniques (schizophrnie par exemple), la sortie
du patient sera dpendante d'tayages externes solides (suivi CMP, traitement retard) qui se
poursuivront au long cours, permettant celui-ci d'avoir une vie l'extrieur de l'hpital.
La fonction maternante
Tous les soins pratiqus dans le rapprochement (nursing, soins somatiques, massages de dtente, etc.)
rappellent les soins premiers que l'enfant a reus de sa mre, et, en les pratiquant, l'infirmier va offrir
au patient un tayage de dimension maternante. C'est le Holding et le Handling dont nous avons dj
parl prcdemment. Le patient va profiter de cet espace pour entrer dans un tat rgressif au cours
duquel il va tenter de rparer, de colmater ses failles premires, du moins en partie. Par ailleurs, les
interventions de rassurance auprs de la personne relvent galement d'un aspect maternant.

Madame Rizzo souffre d'un trouble anxieux gnralis. Elle est galement trs
dpressive et a beaucoup de mal s'occuper d'elle-mme. Dominique, qui s'occupe d'elle ce
matin-l, lui propose un accompagnement la toilette au lavabo qu'elle accepte en soupirant.
Dominique la soutient dans ses gestes qu'elle ne termine pas, oprant des mouvements
circulaires de massage tout en lui passant le gant de toilette sur le corps. Mme Rizzo se laisse
faire. Elle dit Dominique : J 'aime bien quand vous vous occupez de moi. Vous tes douce
. Au moment du coiffage, elle demande Dominique : Coiffez-moi, aujourd'hui, s'il vous
plat. Je n'ai mme pas la force de lever les bras . Dominique prend alors le temps de
coiffer longuement les cheveux de la patiente, lui faisant ensuite son chignon habituel.
Mme Rizzo se trouve dans un tat trs rgressif d sa pathologie dpressive. Dominique le
comprend et elle l'accompagne dans cette rgression. Peu peu, elle ajoutera des stimulations
pour l'aider en douceur sortir de son tat rgressif (le temps que le traitement
antidpresseur commence galement faire effet)

La fonction contenante
Dans la relation de soin au quotidien, tant au cours des soins informels que dans les entretiens, le
soignant est en position de mettre son appareil psychique au service du patient (tayage sur la
pense). Pour comprendre ce mcanisme, revenons sur des lments de psychogense du nourrisson
dj vus. Selon R.W. Bion, c'est grce aux rponses comportementales adaptes de sa mre que
l'enfant construit peu peu son appareil penser. Dans un premier temps, elle se laisse impacter par
les lments bruts (affects, sensations, pleurs) que son enfant projette sur elle, pour ensuite, dans un
second temps, les transformer en contenus senss ( Tu as faim ; Tu as froid ; Tu as peur )
qui seront alors pour lui assimilables et pensables . L'enfant, apais et confiant, apprend ainsi
penser ses penses .
Dans sa pratique relationnelle, l'infirmier se situe dans la mme dynamique face au patient : il reoit
ses contenus psychiques indiffrencis et les transforme en paroles et les met en sens afin qu'ils
soient intgrables par lui . C'est ce qu'on appelle la contenance psychique .
Ce n'est que lorsque le patient aura prouv de nombreuses fois au sein de la relation soignante cette
capacit du soignant contenir et transformer ses motions qu'il pourra ensuite par un mcanisme
d'identification et d'introjection, reprendre son compte, dans son propre espace psychique, cette
capacit de contenance .
Le but du soin relationnel est donc d'aider le patient constituer un espace psychique propre
contenir et traiter sa vie motionnelle autrement que par la fabrication de symptmes (cris, passages
l'acte, rituels, etc.).
Dans le cas de la psychose, par exemple, le patient souffre d'une carence structurelle penser ses
penses et il est envahi en permanence par des lments bruts non penss (affects, impressions,
hallucinations). La capacit les transformer en contenus et penses cohrentes n'est pas oprante et
ce qui s'exprime est un dlire. De faon continue, le patient psychotique va donc projeter ces lments
bruts sur le soignant qui sans cesse aura faire un travail de mise en sens de ceux-ci.
Dans d'autres pathologies, telles que la dpression ou les troubles anxieux, la capacit penser ses
penses est prsente, mais du fait d'un tat pathologique, elle est momentanment dpasse. La
personne a du mal tre prsente elle-mme. Elle ressent une sorte de chaos motionnel interne
qu'elle a du mal identifier. En l'aidant nommer ses ressentis, mettre en sens (par la parole) sa
souffrance et ses difficults de vie, le soignant l'aide diminuer sa charge anxieuse. Il l'aide crer
du lien entre ses contenus motionnels et psychiques , donner du sens aux difficults qu'elle
traverse et ainsi trouver un apaisement de sa souffrance. Il accueille ses affects inorganiss et les
met en mots, les place dans une perspective de sens, ceci afin que la personne puisse ensuite se les
rapproprier sous une forme assimilable par elle.
Face des patients en constante dliaison psychique, corporelle, motionnelle, sociale, etc.,
l'aptitude crer des liens constitue donc l'une des composantes majeures du rle thrapeutique
infirmier.

Monsieur Schmit, un patient souffrant de trouble phobique, se sent trs mal aprs un
appel tlphonique de son pouse. Il demande parler Alexandra, une infirmire qu'il
apprcie. Il lui explique qu'il a des angoisses depuis qu'il a parl sa femme. Alexandra reoit
alors son mal-tre dans un tat de comprhension empathique, puis elle l'aide prciser son
ressenti (de la peur et de la colre face l'annonce d'une demande de divorce) en utilisant la
relation d'aide. En sortant du bureau infirmier, il dira Alexandra : Tout a me rend trs
triste, mais a m'a fait du bien d'en parler avec vous.
En se laissant impacter par le ressenti de M. Schmit, puis en l'aidant le prciser et le
mettre en mots, Alexandra l'a aid mentaliser ses affects non conscients, contribuant ainsi
diminuer sa tension interne.
Voil plusieurs mois que M. Schmit a quitt le service. Sa symptomatologie ayant fortement
diminu, il a repris sa vie. sa sortie, il a demand au mdecin de pouvoir poursuivre ses
entretiens avec Alexandra en ambulatoire ( Pour continuer faire le point sur sa situation et
avoir un soutien pendant l'preuve du divorce ), ce que celui-ci a accept. Au bout de
quelques mois de suivi thrapeutique raison d'un rendez-vous tous les quinze jours, M.
Schmit parle de son vcu douloureux, le prcisant toujours plus : Aujourd'hui, je me sens
vraiment mal. J'ai des angoisses terribles. Je pense que c'est parce qu'hier a eu lieu la
signature des derniers papiers du divorce. J'ai l'impression qu'une porte de fer s'est referme
derrire moi. Maintenant, je ne peux plus faire marche arrire. J'ai peur de vivre seul, que
plus personne ne veuille de moi. Il y a un grand vide devant moi. Une page blanche. Il va
falloir que je m'crive une nouvelle histoire. En fait, c'est normal que j'aie peur. C'est
l'inconnu pour moi . Tout devient possible, alors , rpond Alexandra avec un petit
sourire de soutien. Monsieur Schmit lui sourit en retour, d'un air un peu mal assur : Faut
juste que je fasse gaffe avoir suffisamment d'encre pour la nouvelle histoire .
Au fur et mesure du temps qui passe, au contact d'Alexandra qui n'arrte pas de l'aider
percevoir ce qui l'habite, M. Schmit intgre la dynamique de mise en mots de son vcu,
apprenant peu peu se centrer sur ses ressentis et les mentaliser. Cela l'aide diminuer sa
tension interne et mieux grer ses affects.

La fonction de pare-excitation
La pose d'un cadre de soin dfini (tablissement d'un contrat de soin, respect de ce contrat, des rgles
de vie du service, des personnes, etc.) apporte une cohrence dans la prise en charge des patients. D'un
point de vue analytique, la pose d'un cadre comportemental se rfre la fonction paternelle qui
apporte la structure, la fermet, la loi ne pas transgresser. Ce cadre va apporter un lment
scurisant aux patients hospitaliss. Quand ce cadre est transgress ou risque de l'tre (personne au
bord du passage l'acte), il appartient l'infirmier d'tablir un filtre protecteur entre le patient et ses
pulsions : c'est la fonction de pare-excitation.

Djawad est toxicomane et il a tendance se montrer agressif facilement. Au moment de


la relve du soir, il rentre de permission de week-end, passablement nerv. Il s'est pris la
tte avec son pre et a la rage . Les infirmires sont aussitt trs vigilantes : elles savent par
exprience que quand Djawad est dans cet tat d'agitation, le passage l'acte n'est pas loin.
Cinq minutes plus tard, des cris rsonnent dans la salle tl qui se trouve juste ct du
bureau. Aussitt les infirmires accourent. Trs en colre, Agns, une jeune fille
schizophrne hurle des propos dlirants l'encontre de Djawad. Celui-ci lve le poing pour la
frapper et Valrie, l'une des infirmires intervient aussitt en disant avec force : Non
Djawad !! . Ds que le jeune homme l'aperoit, il baisse le poing ( regret) car il a dj fait
l'exprience d'une mise en chambre d'isolement suite une situation similaire. Soutenue par la
prsence de Franoise, une autre infirmire, et Josiane, l'aide-soignante, Valrie lui demande
alors fermement de sortir de la salle de tlvision et il s'excute en maugrant qu'Agns l'a
insult en parlant de Dieu avec des mots de "ouf" . Il va alors s'asseoir dans le petit salon qui
est juste ct et ne quitte pas la porte de la salle tl des yeux. Valrie et Franoise devinent
qu'il attend qu'elles soient parties pour retourner agresser Agns. Elles dcident donc de
rester debout au milieu de l'espace qui se situe entre Djawad et la porte convoite.
Comprenant au bout d'un moment qu'elles ne partiront pas tant qu'il se trouvera l, il quitte la
pice. Valrie et Franoise resteront encore dix minutes en position de surveillance, et bien
leur en prendra, car Djawad reviendra dans les parages, cinq minutes plus tard, dans l'espoir
d'entrer nouveau dans la salle tl pour s'en prendre Agns. Constatant que les infirmires
sont toujours l, il finira alors par aller se coucher. Valrie et Franoise resteront un peu au-
del de leur poste, ce soir-l, attendant que le service se calme compltement pour le quitter et
le laisser leurs collgues de nuit.
Valrie, Franoise et Josiane se sont positionnes physiquement et verbalement dans une
attitude de pare-excitation aidant ainsi Djawad grer ses pulsions agressives. Vu le risque
important de passage l'acte, il tait important qu'elles soient plusieurs le faire.

La fonction ducative-directive
C'est une fonction trs importante dans le rle soignant. Au dcours des soins relationnels, il arrive
rgulirement que l'infirmier aide la personne intgrer des comportements qui vont lui permettre de
mieux assumer sa vie. Une certaine directivit pourra alors tre utilise. Ainsi avec la personne
schizophrne, l'infirmier va se mettre dans une posture ducative constante, aidant ainsi la personne
se connecter au rel. Avec une personne qui se perd dans des ruminations anxieuses, il fera preuve
d'une certaine directivit, la recentrant avec tact sur le rel assumer. Ce faisant, il lui posera un cadre
comportemental rassurant, l'aidant ainsi se dfocaliser de ses ruminations anxieuses.

Chaque fois qu'il travaille le matin, Daniel, l'aide-soignant, s'occupe de Sandra, une jeune
fille schizophrne ge de 19 ans. Il commence par lui demander de se lever et de choisir des
vtements propres dans son armoire avant de se rendre la salle de bain pour faire sa toilette.
Il l'aide ensuite effectuer sa toilette, la guidant dans l'ordre respecter pour le lavage des
zones de son corps et fait de mme pour l'essuyage. S'il ne vient pas la solliciter dans sa
chambre, elle reste au lit toute la matine, puis se lve, ne se lave ni ne se coiffe. Et si Daniel
ne la guide pas au moment de la toilette, elle se lave n'importe comment et ne se sche pas
avant de se rhabiller. Chaque jour, Daniel ou ses autres collgues infirmiers et aides-soignants
recommencent les mmes actions. Aprs de longs mois, Sandra finit par intgrer certains
gestes, faisant la surprise de choisir des vtements sans qu'on ait besoin de le lui dire, ou se
lavant de faon approprie.
La fonction ducative au long cours est trs importante avec les patients psychotiques, celle-ci
les ramenant au rel au travers des actions effectues au quotidien. Le cadre comportemental
pos de faon structur, sans tre rigide, va galement aider la personne diminuer ses
angoisses.

Madame Vigneron souffre d'un tat limite. certains moments, elle est trs dpressive et
en entretien, elle peut partir dans des ruminations anxieuses sans fin, les yeux demi ferms.
Quand Jean-Franois (infirmier) s'en rend compte, il sait que reformuler le ressenti de Mme
Vigneron ne va pas l'aider, celle-ci semblant s'enfoncer dans un abme sans fond au fur et
mesure qu'il l'coute. Il se lve alors et se rend prs du paperboard, puis il l'invite lister les
choses qui ne vont pas, lui demandant de les classer par ordre d'importance, etc. Quand il fait
cela, Madame Vigneron ouvre les yeux, sort de ses ruminations et se montre attentive. Elle
demande Jean-Franois de lui donner des conseils sur la manire de grer les choses et il
lui en suggre quelques- unes. la fin de l'entretien, la patiente remercie Jean-Franois,
disant que les choses semblent plus claires dans son esprit et qu'elle va s'occuper en priorit
de rgler ce qu'elle a identifi comme tant le plus problmatique.
En se montrant directif, Jean-Franois aide Mme Vigneron sortir de ses ruminations
anxieuses, structurer sa pense, la clarifier et se recentrer sur le rel.

La fonction de sollicitation
Le soignant (l'infirmier comme l'aide-soignant) est dans une position permanente d'appel au lien. Il
sollicite la communication chez le patient qui a parfois tendance s'isoler, se replier sur lui-mme.
Cette fonction de sollicitation va aider le patient remettre en route la relation l'autre
interrompue.
La fonction transfrentielle
Toute relation thrapeutique peut ouvrir la possibilit de survenue de mouvements transf- rentiels du
patient envers tous les intervenants du soin. Celui-ci va alors transfrer sur certains soignants des
affects qu'il avait pour ses parents ainsi que des conflits non rsolus. En ayant une attitude situe dans
une juste distance (c'est--dire en conscience de ce qui se joue et en se positionnant dans une non-
raction immdiate ce qui est projet sur lui), le soignant peut aider le patient dpasser ses conflits
psychiques.
Monsieur Lecoq a assist la scne qui s'est droule entre Valrie et Djawad, la veille
au soir. Le lendemain, il demande un entretien Valrie. peine assis, il lui dit sur un ton
ironico-agressif : Franchement, je n'imaginais pas que des femmes comme vous pouvaient
exister ! Votre mchancet d'hier soir envers ce pauvre jeune m'a franchement scotch ! Le ton
que vous aviez !
Valrie lui rpond alors trs calmement : Vous avez l'impression que je suis une personne
mchante (reformulation). Il acquiesce aussitt avec vhmence : a oui alors ! Je
n'imagine mme pas que vous puissiez tre marie, comment un homme voudrait-il d'une
femme pareille ? !. . L'entretien se poursuit sur ce modle, Valrie ne faisant que
reformuler tranquillement ce que lui dit le patient. la vhmence de celui-ci diminue peu
peu, et devant le calme et la non- contre agression de Valrie, il dira finalement en sortant
du bureau : Bon, vous m'avez cout Finalement, y a peuttre pas tout jeter chez vous.
M. Lecoq va tourner autour de Valrie durant les jours qui suivent, l'observant beaucoup.
Il finira par lui redemander des entretiens suivis, et au cours de l'un d'eux, il lchera que sa
mre tait une femme mchante qui lui faisait des remontrances agressives longueur de
temps et devant tout le monde Ce qu'elle m'a fait vivre a pourri toutes mes relations avec
les femmes , dira-t-il.
Valrie identifie immdiatement que M. Lecoq, en s'adressant elle, parle d'une autre
personne qui a t importante pour lui (transfert) et elle ne ragit donc pas de faon
personnelle cette agressivit. Elle sait que celle-ci ne s'adresse pas elle, mais une figure
du pass de M. Lecoq qui elle lui fait penser. La suite des entretiens confirme que c'est de sa
mre qu'il parlait. Il va pouvoir travailler cela avec Valrie, explorant son vcu pass, et
exprimentant une relation diffrente avec l'infirmire qui va alors reprsenter la fois sa
mre (rparation) et la femme en gnral.

La fonction personnalisante
L'humanit profonde manifeste par le soignant durant les soins relationnels (et autres) va renforcer
chez la personne soigne son sentiment d'exister. Le soignant la connat, reconnat sa diffrence et sa
particularit. Il la nomme par son nom, connat son parcours et reconnat sa souffrance. Au travers du
regard du soignant, de l'attention quotidienne et constante que celui-ci lui porte, son estime d'elle-
mme va se renforcer.

Comment nommer la personne malade


Le soignant ne va jamais assimiler la personne la pathologie dont il souffre et cela se traduit
dans son langage. Il ne va pas dire : le schizophrne, le dpressif, mais la personne
schizophrne, dpressive, etc., reconnaissant ainsi que la pathologie ne constitue en aucun cas
l'identit de la personne malade. Il considre que la personne est en volution constante aux
travers de ses difficults et qu'elle est dtentrice d'un potentiel qui ne demande qu' s'actualiser
(modle humaniste).

Points cls retenir


L'objectif gnral des soins est d'offrir la personne un tayage alternatif sur le corps,
sur la mre, sur la pense, sur le groupe tout en l'aidant ramnager ses capacits
d'tayage interne qui vont ensuite prendre le relais.
La dimension maternante des soins permet au patient d'entrer dans un tat rgressif au
cours duquel il pourra tenter de rparer ses failles premires (du moins en partie).
L'objectif gnral des soins est d'offrir la personne un tayage alternatif sur le corps,
sur la mres, sur la pense, sur le groupe tout en l'aidant ramnager ses capacits
d'tayage interne qui vont ensuite prendre le relais.
La dimension maternante des soins permet au patient d'entrer dans un tat rgressif au
cours duquel il pourra tenter de rparer ses failles premires (du moins en partie).
Le soignant met son appareil psychique au service du patient en y recevant ses contenus
psychiques indiffrencis pour les transformer ensuite en paroles intgrables par lui : c'est
la contenance psychique.
force de rpter cette exprience, le patient pourra finir par intgrer cette dynamique
son compte par un mcanisme d'identification. Le conflit psychique qui l'habite n'a plus
alors comme seule issue la fabrication du symptme, celui-ci pouvant tre mentalis.
Par des attitudes de pare-excitation, l'infirmier tablit un filtre protecteur entre le patient
et les pulsions qu'il a du mal matriser.
Les lments thrapeutiques participant au processus de soin
Ces lments sont de l'ordre du savoir-tre soignant.
Les lments en lien avec l'attention l'autre
L'attention l'autre, la reconnaissance de celui-ci en tant que personne de valeur contribuent de faon
essentielle aider les personnes en perte d'estime de soi. Nous nous trouvons l dans le cadre du
modle humaniste.
La qualit de prsence relationnelle
La prsence relationnelle est la base de tous les changes avec les patients et elle fait partie des
comptences fondamentales dveloppes par l'infirmier en psychiatrie. C'est cette qualit de prsence
qui apporte une humanit profonde la relation de soin. Elle vient dmontrer que le soignant est
vritablement une personne (et non un simple excutant de son rle), qu'il est concern par l'autre, par
ses difficults et sa souffrance. Teinte de comprhension et d'empathie, la prsence relationnelle
manifeste la personne soigne qu'elle est considre par le soignant comme une personne de valeur
et digne d'intrt. En cela, elle va avoir un effet de renarcissisation de la personne .
La prsence relationnelle se manifeste essentiellement par le regard, le toucher, et elle transparat de
faon subtile travers tous les petits riens qui font la relation.

Mme Bari est reste couche une bonne partie de l'aprs-midi. Emmanuelle,
l'infirmire qui est venue s'asseoir un instant prs d'elle, elle dit :
Vous perdez du temps avec moi
Je ne pense pas, rpond Emmanuelle avec un gentil sourire. (silence)
Aprs quelques minutes, Mme Bari reprend :
Vous avez certainement mieux faire que de rester prs d'une loque comme moi
Je ne perds pas mon temps auprs de vous et je ne pense pas que vous soyez une loque.
J'ai l'impression que vous souffrez beaucoup.
Aprs un silence, Mme Bari rpond dans un souffle :
Oui, c'est insupportable
Ce que vous vivez en ce moment doit tre trs difficile
Oui
change de regards. Emmanuelle reste encore un temps auprs de la patiente, changeant avec
elle quelques paroles ponctues de silences pleins . En se levant, elle propose Mme Bari
de l'accompagner vers la salle commune pour passer un instant avec d'autres patients. Mme
Bari, aprs s'tre fait un peu prier, finit par accepter.

Le regard en tant que signe de reconnaissance


Le regard est trs important dans la relation de soin car c'est par lui que l'infirmier va tmoigner de
faon privilgie de sa qualit de prsence relationnelle. Regarder quelqu'un, c'est lui donner un signe
essentiel de reconnaissance en tant que personne de valeur. Il ne faut pas oublier que c'est le regard de
la mre qui contribue donner l'enfant le sentiment d'exister, et toute sa vie, sa qute du regard de
l'autre traduira chez une personne un besoin d'intersubjectivit.
Savoir adapter son regard :en fonction des pathologies
En psychiatrie, l'infirmier sera attentif utiliser son regard de faon adapte :
avec les patients souffrant de troubles anxio-dpressifs , le regard sera utilis de faon
large avec un objectif de restauration de l'estime de soi et un effet de renarcissisation. Le
regard trs prsent de l'infirmier signifiera pour la personne que quelqu'un est l pour
elle ;
dans les cas de psychose paranoaque , du fait de la fausset de jugement que dveloppe
la personne, l'infirmier vitera les regards appuys qui risqueront d'tre interprts de
faon fausse par elle ( Si l'infirmier me regarde comme a, c'est parce qu'il me veut du
mal ) ;
dans les cas de nvrose hystrique, le regard du soignant fait clairement partie des
lments qui vont aider la personne modifier ses comportements pathologiques. tant
donn que celle-ci est en recherche maladive d'attention,dveloppant pour cela des
comportements inadapts et excessifs, l'infirmier dosera son regard en fonction des
comportements dvelopps : chaque fois que la personne aura tendance avoir des
comportements exagrs (histrionisme), il retirera son regard alors qu'il le donnera
avec beaucoup de prsence chaque fois que celle-ci dveloppera des comportements
adapts. Quand une quipe entire utilise cette attitude, dans la dure, cela contribue aider
la personne modifier son comportement pathologique. En effet, tant donn que le regard
de l'autre est vital pour elle, elle va avoir tendance diminuer ses comportements inadapts
pour augmenter ceux qui sont adapts ;
dans les cas des personnes souffrant d'tat limite dont l'histoire de vie tmoigne
frquemment d'une carence relationnelle prcoce (mre dpressive au regard absent, par
exemple) le regard du soignant est un lment essentiel de la reconstruction narcissique.
Vritable plot d'arrimage pour la personne, ce regard vient chaque jour dire de faon
explicite la personne : Je vous vois, je vous reconnais, vous tes une personne qui existe
et qui a de la valeur .

Le toucher
Prsent dans les soins de nursing et somatiques, le toucher a d'emble une valeur thrapeutique de par
le statut de la personne qui le pratique (aide-soignante, infirmire). Le soignant travaille alors dans la
distance intime. Dans le contact quotidien avec le patient, il lui est donn de pouvoir vivre et faire
vivre les composantes motionnelles, affectives de toute relation et de les inclure dans le soin.
Le toucher peut s'inscrire dans une dimension de maternage (Handling) accompagnant l'tat rgressif
d'une personne. Il peut tmoigner d'une comprhension profonde de la souffrance de l'autre (main
pose sur celle de l'autre), et d'une humanit (main caressant doucement la joue d'une personne ge
au moment du coucher) qui vont tmoigner d'un intrt profond pour l'autre.

Marie-Thrse a 81 ans. Hospitalise en psychiatrie dans l'attente d'une place dans une
maison de retraite, chaque soir elle guette la personne qui va s'occuper d'elle pour l'aider se
coucher. Elle a un grand sourire quand elle voit entrer Florence, une jeune aide-soignante.
Elle trouve que Florence est gentille, parce qu'elle sait la stimuler sans la stresser ni la
bousculer. Elle le fait toujours avec beaucoup de douceur. Marie- Thrse a des rhumatismes
et Florence est attentive ses douleurs quand elle l'aide bouger. Pas comme Nathalie ou
encore Louise qui la retournent avec brusquerie en disant : Allez ! Il faut vous bouger
mamie ! On a encore cinq personnes faire aprs vous ! . Avec elles, Marie-Thrse a
l'impression de n'tre un objet qu'on dplace sans mnagement. Florence, elle, a les mains
douces. Quand elle fait sa toilette, ses gestes ne sont pas brusques mais respectueux, et
pourtant elle est leste quand elle les fait. Mais ce que Marie-Thrse apprcie le plus, en fait,
c'est que Florence n'oublie jamais de lui caresser la joue au moment de lui dire bonne nuit,
juste avant d'teindre la lumire. Ce petit geste lui fait chaud au cur et elle s'endort apaise,
le sourire aux lvres.
Les gestes de Florence et sa manire de toucher Marie-Thrse renvoient totalement au
Handling de Winnicott. La manire dont Florence effectue les soins et surtout son adquation
aux besoins de Marie-Thrse donne celle-ci l'impression qu'elle est une personne et non un
simple objet de soins. Le Handling a une fonction personnalisante qui renforce Marie-Thrse
dans son sentiment d'exister, ce qui est trs important pour la personne ge.

L'importance des attentions dispenses au quotidien


Nommer la personne par son nom lorsqu'on la salue, plaisanter avec elle, lui sourire au passage, tre
attentif alors qu'en apparence elle parle simplement de tout et de rien, une main pose sur une paule
pour encourager dans la difficult, sont des actions qui remplissent le quotidien de l'infirmier. Elles
ne peuvent pas tre rpertories dans des cases et pourtant elles ont une importance majeure dans la
prise en charge journalire. Elles contribuent tisser une trame qui va donner la personne le
sentiment d'exister ( nouveau le Handling), de ne pas tre face un rle mais face une personne qui
la voit vraiment et qui la reconnat dans son individualit. Ces petits riens interstitiels sont essentiels
l'humanisation du soin.
Les lments en lien avec la personnalit du soignant
La personnalit du soignant constitue en soi l'une des composantes du soin. Certains seront plutt
empathiques et doux de nature, d'autres plus toniques ou d'une nature joyeuse et optimiste. Certains,
de par leur physique (un homme grand et fort par exemple) pourront reprsenter naturellement une
figure d'autorit, une figure paternelle (quoiqu'une infirmire petite et fluette puisse avoir galement
suffisamment d'aplomb et de force intrieure pour l'tre elle aussi). Certains seront naturellement des
mamans , et d'autres des papas (l aussi le sexe n'est pas forcment en rapport).

Vincent est infirmier. Il est trs sportif durant ses loisirs. l'hpital, il accompagne les
patients l'activit sport. C'est un jeune homme l'aise dans ses baskets et les adolescents
ou jeunes adultes du service accrochent facilement avec lui. Vincent reprsente pour eux une
figure d'identification intressante, l'identification tant l'un des mcanismes essentiels de la
formation identitaire (assimilation de caractristiques appartenant des personnes de
rfrence).
Marie-Danile a 50 ans et elle travaille en psychiatrie depuis de nombreuses annes. Les
patients viennent la voir quand ils ont besoin qu'elle les gronde gentiment , quand ils ont eu
des comportements dbordant du cadre de vie dfini dans le service. Auprs d'elle, ils vont
recevoir un discours la fois structurant et empathique.
Pedro a une nature naturellement optimiste et il est toujours joyeux. Les patients apprcient
beaucoup quand il travaille, disant qu'il apporte de la gaiet dans le service. Ses plaisanteries
et sa gentillesse finissent par arracher un petit sourire mme aux patients les plus dpressifs.

Les lments en lien avec les processus psychiques


Dans l'espace transitionnel, cet espace intermdiaire o se chevauchent deux aires (celle de celui qui
soigne et celle de celui qui est soign), le jeu relationnel permet la mise en route des processus de
symbolisation. Le soin en psychiatrie a cette caractristique particulire : l'infirmier (avec son
appareil psychique) reprsente un vritable outil de soin, une surface sur laquelle le patient va
pouvoir prendre appui, projeter ses affects, sa conflictualit interne et sa souffrance.
La relation de soin
La relation de soin constitue la base fondamentale des soins dispenss en psychiatrie. Elle s'tablit au
dcours de toutes les actions infirmires, avec un support privilgi, la parole et une intention
thrapeutique prsente en arrire-plan. Par ailleurs, le savoir-tre de l'infirmier va infiltrer toutes
ses actions , contribuant donner celles-ci un effet thrapeutique. Que ces actions soient formelles
(entretiens, activits thrapeutiques), informelles (change lors de la distribution des repas, dans un
couloir, lors d'un passage dans la chambre du patient, etc.), ou qu'elles se droulent dans le cadre d'un
soin somatique ou de nursing, leur particularit est qu'elles concernent la relation d'un sujet (le
soignant) avec un autre sujet (le patient), et qu'elles se situent dans le rel du quotidien.
La parole, base du soin relationnel
Cratrice de lien, la parole est la mdiatrice privilgie du soin relationnel, que celle-ci soit exprime
par le patient (parole traduisant une difficult interne ou externe) ou par l'infirmier (parole de
soutien, de rassurance, de mise en sens du vcu).
L'importance de la parole sociale
C'est la parole de tous les jours, le bonjour du matin, l'change autour d'un fait divers du journal,
sur la mto, etc. Si extrieurement cette parole semble anodine, en fait, elle ne l'est pas car elle
permet l'infirmier d'aider la personne retisser des liens sociaux, contribuant ainsi l'aider sortir
de son isolement. Par ailleurs, la capacit d'observation de l'infirmier tant toujours l'uvre
l'arrire-plan, c'est souvent au cours d'un change de ce type que celui-ci va reprer un timbre de voix
plus triste que d'habitude, une mimique particulire. Par la suite, il pourra alors proposer un entretien
la personne afin qu'elle puisse exprimer son vcu intrieur.
L'effet cathartique de la parole
La parole peut avoir un effet thrapeutique puissant, en ce qu'elle peut permettre au patient d'exprimer
la tension pulsionnelle qui l'habite, son malaise interne tant ainsi dpos l'extrieur grce la
parole, avec un effet de soulagement interne (effet cathartique).
La parole comme aide la distanciation
La parole peut aider le patient se distancer de sa problmatique (distanciation) quand il la dpose
dans l'entre-deux de la relation. Elle est alors un support privilgi de l'laboration psychique car
c'est par elle que le patient va laborer un travail de mise en sens de son vcu.

Monsieur Blond a reu un courrier de l'ANPE auquel il ne comprend rien. Il arrive,


affol, dans le bureau infirmier, disant Daniel, l'aide-soignant : Daniel ! Y vont arrter de
me payer le chmage ! Qu'est-ce que je vais faire ! ! Comment je vais payer mon loyer ? ! Et
la pension alimentaire ? !. Daniel prend alors la lettre de M. Blond, disant avec un sourire
calme : Asseyez-vous, on va regarder a ensemble . Le fait que Daniel prenne en compte sa
demande avec calme rassure
M. Blond et il s'assoit ct de l'aide-soignant. Daniel lit alors la lettre avec lui, lui explique
qu'apparemment on lui demande simplement de justifier de certaines pices administratives.
M. Blond lui dit qu'il les possde chez lui. Il se calme au fur et mesure que Daniel claircit
les choses. la fin, c'est avec un sourire qu'il demande Daniel de lui poser une permission
pour le lendemain afin de se rendre chez lui pour chercher les papiers ncessaires. En fait je
me suis fait toute une histoire pour rien, merci de m'avoir aid comprendre tout a, Daniel.
dit-il en quittant le bureau.
Daniel a aid M. Blond ddramatiser et clarifier sa situation. Ce faisant, il l'a aid
prendre de la distance par rapport elle, l'aidant la voir plus objectivement.

La parole qui cre du lien


La parole permet bien sr de crer du lien avec le patient, mais elle permet aussi de l'aider crer du
lien entre ses affects et ses penses (contenance), d'tablir des liens entre ce qu'il ressent et les choses
qui lui arrivent, etc.
L'importance de l'intention thrapeutique
L'tat d'esprit dans lequel est le soignant au moment o il est en relation avec le patient a une grande
importance car cela va avoir une influence sur la dynamique thrapeutique de son action. Par
exemple, des soins de nursing vont prendre une autre dimension qu'un simple soin de confort et
d'hygine car une intention thrapeutique sera prsente l'arrire-plan des actes effectus, transposant
ceux-ci dans un espace symbolique (modle analytique).

Delphine est infirmire dans un service de psychiatrie qui accueille des patients
prsentant des pathologies trs diverses. Chaque matin, il y a un certain nombre
d'accompagnements au bain effectuer.
Mme Zibelle est dpressive. Delphine lui propose de prendre un bain. Au-del du simple soin
d'hygine (Mme Zibelle ne s'est pas lave depuis trois jours), ses objectifs sont de l'aider
restaurer son estime d'elle-mme (en prenant le temps avec elle, en lui demandant ses
prfrences avec mousse, sans mousse, plus chaud, moins chaud en lui faisant sentir
qu'elle a de l'importance ses yeux), de l'accompagner dans une tape rgressive ncessaire
sa reconstruction, de lui permettre de ressentir des sensations agrables dans un corps qu'elle
ne ressent habituellement que douloureux (la personne dpressive a tendance ne slectionner
que les sensations dsagrables), etc.
Aprs Mme Zibelle, Delphine s'occupe de Nadia, une jeune fille schizophrne. Quand Nadia
prend des bains seule, elle ne fait que se tremper dans l'eau chaude sans se laver et laisse la
salle de bains dans un vritable capharnaum. Durant le bain, Delphine la guide en ce qui
concerne l'ordre dans lequel elle fait sa toilette (ducation au quotidien, aide s'ancrer dans le
rel), prenant bien soin d'voquer toutes les parties de son corps les unes aprs les autres
(travail sur le schma corporel et la reprsentation que la jeune fille a d'elle-mme avec une
vise globale de l'aider diminuer son angoisse de morcellement). Delphine termine par un
shampoing pendant lequel elle prend le temps de masser longuement la tte de Nadia (travail
sur la prsence soi et l'autre, sur la perception de l'altrit). Aprs le bain, elle continuera
de guider Nadia sur la manire de ranger la salle de bains : reprendre sa serviette pour la
ranger dans sa chambre, rassembler et ranger ses affaires de toilette (rle ducatif).
On voit bien, dans ces deux exemples, combien l'intention soignante va guider la manire de
mener une mme action.

Il faut cependant tre attentif une chose importante : avoir une intention thrapeutique ne signifie pas
pour autant vouloir changer la personne tout prix, car celle-ci doit toujours tre situe dans sa
propre volont de changement, le rle du soignant tant surtout de permettre celle-ci de s'actualiser
(modle humaniste).

Points cls retenir


La qualit de prsence relationnelle fait partie des comptences essentielles dveloppes
par l'infirmier dans l'exercice de sa pratique. Elle se manifeste au travers du regard, du
toucher et de tous les petits riens du quotidien.
La personnalit mme du soignant constitue l'une des composantes du soin.
La parole est une mdiatrice privilgie du soin relationnel.
L'intention prsente l'arrire-plan des actes infirmiers influe sur l'aspect thrapeutique
de ceux-ci.
Les actions de l'infirmier en psychiatrie
D'une manire gnrale, la pratique infirmire s'taye sur le dveloppement de techniques de soins
relationnels ou sociothrapeutiques particulires. Certaines de ces techniques ncessitent un
apprentissage approfondi qui doit tre acquis dans le cadre de la formation continue (entretien de
relation d'aide, animation de groupe, etc.), la formation de base des infirmiers ne pouvant prendre en
compte le dveloppement spcifique de ces pratiques de faon aboutie.
Les actions infirmires sont multiples et relvent tant du ple somatique que du ple relationnel. Elles
se composent d'actions centres sur la vie quotidienne, d'actions en lien avec le cadre et la protection
des patients, d'actions relationnelles proprement dites, d'actions relevant du domaine somatique, des
actions en lien avec l'quipe pluridisciplinaire et enfin des actions relevant du travail de liaison.

Tableau 6.V. Les types d'actions infirmires

Type d'action Actions dtailles


Laccueil du patient
Les actions centres sur la vie La prsence relationnelle
quotidienne
Le soutien des actes de la vie quotidienne (accompagnement la toilette, des repas, etc.)

Lindication et la surveillance du respect des rgles et du cadre (rglement, contrat de soin,


etc.)
Les actions en lien avec le cadre La surveillance globale de l'unit
et la protection des patients
Les entretiens d'valuation de l'adhsion au projet de soin
Les entretiens de repositionnement du cadre thrapeutique

La mise en isolement thrapeutique


Les actions en lien avec le cadre
et la protection des patients Les surveillances spcifiques ncessitant une intervention de protection et/ou de contenance :
risque suicidaire, risque d'auto- ou d'htro-agressivit, agitation, etc.

Relevant du rle propre infirmier :


Les actions relationnelles proprement les actions de soutien au quotidien
dites les entretiens d'accueil, informatif, de recueil de donnes, d'investigation, de soutien, de
rassurance, raliss auprs d'une personne en crise, de relation d'aide.

Relevant du rle sur prescription :


Les actions relationnelles proprement les entretiens individuels vise psychothrapeutique
dites
les activits de mdiation vise psychothrapeutique

La distribution de mdicaments avec surveillance de la prise


Les actions relevant du domaine Les soins somatiques divers
somatique
Lducation, la prvention

Les actions en lien avec l'quipe Les runions infirmires (runions cliniques, institutionnelles, de synthse, etc.)
pluridisciplinaire Les transmissions

Avec les autres units de soin


Les actions relevant du travail de Avec les partenaires sociaux (tuteurs, etc.)
liaison
Avec les mdecins et membres des services mdicaux extrieurs l'unit de soin

Les actions centres sur la vie quotidienne


Ces actions ont voir avec l'accueil et l'accompagnement des patients au jour le jour et elles
concernent la trame globale quotidienne du travail de l'infirmier en psychiatrie : l'accompagnement
des repas, de la toilette, les accompagnements extrieurs (achats, sorties), les promenades
accompagnes, l'aide au rangement de la chambre ou la rdaction d'une lettre, etc. Dans tous ces
actes du quotidien, l'infirmier distille une qualit de prsence relationnelle spcifique, par son regard
et son attention centre sur la personne. Cette qualit de prsence est essentielle car elle a une grande
influence sur l'tat psychique du patient, lui donnant l'impression que quelqu'un est l pour lui, le
voit vraiment. D'autre part, nous l'avons vu prcdemment, l'intention thrapeutique prsente
l'arrire-plan de toutes les actions de l'infirmier aura une influence sur le patient travers le langage
non verbal.
Les actions en lien avec le cadre et la protection des patients
Le cadre institutionnel, avec ses rgles, ses rglements et ses lois, vient soutenir et scuriser la
relation de l'infirmier avec les patients, ainsi que la relation entre les patients eux-mmes. Ce cadre
garantit la personne le respect de ses droits et de sa dignit, ainsi que son droit l'intimit et la
confidentialit. C'est dans ce cadre que le soignant prend ses dcisions, et c'est en s'appuyant sur lui
qu'il jugule les excs et dbordements comportementaux des patients. Le contrat de soins appartient
galement ce cadre (signe concret de l'alliance thrapeutique) et permet au patient de se positionner
et de s'impliquer dans son processus thrapeutique en tant que personne demandeuse de soins.
D'un point de vue analytique, le cadre institutionnel avec ses rgles vient jouer le rle du tiers (le
pre) qui rappelle la loi. En fonction de leurs pathologies spcifiques, certains patients viennent tester
les limites du cadre et le rle de l'infirmier consiste alors les aider intgrer des normes
comportementales, se resocialiser. Dans ce contexte, l'infirmier est face une difficult : il doit
accepter d'tre le mauvais infirmier qui rappelle l'ordre. Cette position est cependant plus aise
incarner quand l'infirmier est intimement conscient de l'effet structurant et scurisant de la pose de
limites claires.
La mise en isolement d'une personne et sa surveillance
En service de psychiatrie, il est parfois ncessaire d'enfermer un patient en chambre d'isolement, soit
dans un but de protection (risque de passage l'acte auto-agressif majeur) soit dans un but de pare-
excitation (limitation des stimulations externes, pose de limite comportementale chez une personne ne
matrisant plus ses pulsions). Une mise en isolement relve toujours d'une prescription mdicale. Il
est noter que la chambre d'isolement n'est jamais utilise titre de punition ou de sanction : c'est
toujours un soin . En effet, enfermer une personne n'est pas un acte anodin et il est important de
considrer que celui-ci est toujours effectu dans un but thrapeutique conformment la mission des
tablissements de sant. La mise en chambre d'isolement ne se ralise donc que sur prescription
mdicale et la justification de celle-ci sera rvalue au quotidien par le mdecin, en fonction de
l'volution de l'tat de la personne. L'isolement thrapeutique doit parfois tre accompagn d'une
contention (la personne est attache sur le lit avec des sangles scurises limitant ses mouvements)
quand le patient est dans un tat d'agitation extrme avec une propension tenter de se nuire, mme en
isolement (quand il cherche se fracasser la tte contre les murs, par exemple). Dans les cas de
contention, la surveillance est accrue.

Le rle infirmier en chambre d'isolement thrapeutique


La mise en chambre d'isolement d'un patient ncessite une prise en charge intensive . Au
moment de la mise en isolement, l'infirmier explique toujours la personne ce qui se passe :
Nous allons vous mettre en chambre d'isolement car votre tat de sant le ncessite. C'est
une mesure de soins . Cela va permettre de donner du sens (celui d'un soin) des actions qui
pourront tre vcues de faon violente par le patient quand il s'oppose sa mise en isolement
et que du personnel de scurit vient l'obliger y aller. C'est galement important pour
l'infirmier qui va prononcer ces mots car ceux-ci l'aident se situer en tant que soignant dans
un contexte de contrainte exerce sur autrui.
Le traitement mdicamenteux (per os ou en injectable si refus) sera dispens.
Le patient est mis en pyjama et l'infirmier lui retire ses effets personnels qu'il enferme
soigneusement dans un placard cet effet. Un inventaire sign par deux soignants est
ralis (obtenir la signature du patient dans la mesure du possible).
Prsent lors des temps de repas et de toilette, l'infirmier entre en contact avec le patient et
ses interventions ont un rle d'apaisement, de rassurance et de soutien. Plus la personne est
agite ou dlirante, plus les changes verbaux sont courts et centrs sur le concret (la
toilette, le repas, etc.).
L'observation de l'volution du patient est galement importante, car elle va permettre de
lever l'isolement dans le dlai le plus bref, ds l'amlioration de la symptomatologie.
Hormis les temps d'observation frquents par une fentre qui permet de voir l'intrieur de
la chambre (toutes les demi-heures au minimum, plus si la situation le demande) chacun
de ses passages en isolement, l'infirmier fait :
une valuation clinique du patient au niveau somatique qui sera effectue au moment de
la mise en isolement puis rgulirement : prise de pulsations, de tension artrielle, de
temprature, surveillance de la frquence respiratoire, de l'tat de conscience, de la
sudation, de l'hydratation, de l'alimentation, de la diurse ainsi que du risque de
constipation. L'valuation somatique est importante dans les cas de prise de toxiques
(alcool) ;
une valuation clinique du patient au niveau psychique avec observation de l'volution
de ses attitudes (diminution de l'tat dlirant, de l'tat maniaque, etc.).
Toutes ces valuations sont notes soigneusement sur une feuille de surveillance
spcifique (horodate et signe).

La surveillance du service
L'infirmier est garant de l'intgrit des patients ainsi que de leur scurit. Certaines personnes sont
vulnrables (psychose) et d'autres potentiellement dangereuses (psychopathie, tat maniaque).
L'infirmier doit donc en permanence fonctionner selon un mode interne de surveillance.

Aprs une rude matine, Pedro, Laetitia et Marie-Danile font une pause pour changer
autour de ce qui a t ralis et observ le matin et faire le point sur la conduite des soins.
Charline, l'tudiante en soins infirmiers de deuxime anne, les coute et participe de son
mieux. Tout coup, elle voit avec stupfaction les trois infirmiers se lever de concert pour se
prcipiter vers la salle manger en courant. Perplexe, elle les suit et dcouvre alors M.
Mathis, 78 ans, couch sur le sol et ct de lui il y a Djawad, un jeune homme toxicomane,
qui le regarde avec animosit. Pedro prend aussitt Djawad part pour le calmer, et Laetitia et
Marie-Danile font le point sur l'tat de M. Mathis et agissent en consquence (aide au patient,
appel du mdecin). Un peu plus tard, Charline demande aux infirmiers comment ils ont fait
pour savoir qu'il se passait quelque chose : Moi, j'ai peine entendu un petit bruit , dit-elle.
Marie-. Danile lui rpond alors : Tu sais, quand tu travailles en psychiatrie, ds le passage
de la porte d'entre, tu te mets fonctionner en mode Warning , c'est--dire que tous tes
sens sont aiguiss. Bien que tu sois prsent ce que tu fais, tu es galement attentive tout ce
qui peut se passer l'arrire-plan. Tu identifies d'emble la plupart des bruits : chute,
agression, etc.

Les actions relationnelles proprement dites


Elles sont principalement de deux ordres : les entretiens et l'animation d'ateliers de mdiation.
Les entretiens infirmiers
Les entretiens d'accueil du patient et de son entourage
L'accueil du patient et de sa famille est un lment important de la pratique infirmire. L'attitude
durant l'accueil d'un patient (empathie, qualit de prsence relationnelle, attitude centre sur la
personne) permet l'mergence d'un lien, prlude l'alliance thrapeutique. L'infirmier, tout en
accueillant physiquement le patient, accueille galement ses motions, sa souffrance, son histoire de
vie, ses peurs et ses angoisses. Tout en tant l'coute du patient, l'infirmier observe sa posture
(replie ou extravertie), note son degr de congruence avec lui-mme, c'est--dire la cohrence entre
son attitude et les propos qu'il exprime (par exemple : une personne qui se dit dprime et qui sourit
et plaisante durant tout l'entretien).
La famille du patient est galement prendre en compte lors de l'accueil. Celle-ci a souvent sa part de
souffrance exprimer (difficult assumer le placement d'un proche, inquitudes concernant son
devenir, etc.) et a besoin d'tre rassure. La disposition d'esprit de l'infirmier vis--vis d'elle est alors
la mme qu'avec le patient qu'il accueille. Il est galement intressant pour l'infirmier de prendre en
compte les renseignements donns par la famille (contexte de l'hospitalisation, lments de l'histoire
de la personne, etc.). D'un point de vue systmique, il est galement intressant pour l'infirmier
d'observer la position de chacun par rapport l'autre (par exemple, une famille considrant le patient
comme la brebis galeuse de la famille, ce dernier se positionnant en tant que victime, etc.).
Les entretiens de recueil de donnes
Ces entretiens peuvent intervenir n'importe quel moment durant la prise en charge du patient. La
collecte de renseignements peut intervenir l'accueil mais aussi durant l'hospitalisation, en fonction
des vnements vcus par le patient. Les lments recueillis viennent enrichir son anamnse et
apportent un plus dans l'explication des troubles de la personne.

Malika a t hospitalise pour un tat dpressif. Elle est quelques jours de sa sortie, car
ses troubles ont considrablement diminu. Elle se mle aux autres patients, souriante par
moments. Elle reoit en soire un appel tlphonique de sa mre qui la laisse en larmes.
Emmanuelle, infirmire dans le service, va la trouver dans sa chambre afin de la soutenir. Au
passage, elle recueille des informations propos de ce qui s'est pass.

L'aspect relationnel va tre bien entendu prsent durant ces types d'entretiens, l'infirmier y
dveloppant une grande qualit de prsence relationnelle.
Les entretiens informatifs, de conseil ou caractre ducatif
Ces types d'entretiens permettent au patient de mieux se grer dans son quotidien et grer sa
pathologie. Ils sont faits la demande du patient ou relvent de l'initiative infirmire.
Les entretiens d'valuation d'adhsion au projet de soin
Ce type d'entretien est raliser de faon ponctuelle durant l'hospitalisation. Il s'agit de resignifier au
patient son intgration dans une dynamique de projet, d'valuer son adhsion au projet de soin et le
cas chant, de redfinir celui-ci.
Les entretiens de repositionnement du cadre thrapeutique
Ces entretiens sont ncessaires quand les patients ont des comportements qui enfreignent les rgles du
service, sont dans le manque de respect, portent atteinte aux autres patients, etc. Ils se font dans une
dynamique de pare-excitation, c'est--dire qu'ils aident la personne contenir leurs pulsions et ne
pas fonctionner uniquement selon le principe de plaisir.

Marco a demand son hospitalisation parce qu'il est au bout du rouleau . Toxicomane,
il est dans un tat d'incurie et est dnutri. Quand le mdecin lui demande quelle est sa
demande, il rpond qu'il veut se refaire une sant et d'avoir des entretiens infirmiers pour
aller mieux . Au bout d'une semaine, il a repris un peu de poids (il mange beaucoup) et il est
plus tonique. Il passe beaucoup de temps avec Lon, un jeune de son ge, toxicomane lui
aussi, et tous deux s'amusent se moquer des travers des autres patients. Par ailleurs, les
aprs-midi, ils s'allongent dans l'herbe sur une serviette ponge, devant la terrasse du service,
pour bronzer. Ils se montrent insolents envers le personnel soignant qui les prvient que leur
traitement les rend trs sensibles aux coups de soleil et dclinent toute proposition d'entretien.
Albert, le cadre du service, reconnat ce qu'il appelle l'effet Club-Med , quand un patient ne
semble plus raliser qu'il est dans un lieu de soin mais se croit en vacances. L'un aprs l'autre,
il leur demande de le suivre dans le bureau infirmier et chacun il rappelle qu'il doit se
montrer respectueux envers le personnel et les patients (repositionnement du cadre
thrapeutique). D'autre part, il leur rappelle qu'ils sont dans un lieu de soin, leur remmore
leur demande initiale et fait tat du dcalage existant entre celle-ci et leur comportement actuel
(valuation du projet de soin). Suite ces entretiens, la sortie de Marco sera dcide, car il
persiste refuser tout soin relationnel ( Je me sens bien, j'en ai pas besoin ). Vu par le
mdecin, il quitte aussitt le service. Lon restera hospitalis. Il a dclar avoir besoin de
soins et affirme qu'il va changer d'attitude.
Ces entretiens individuels ont permis de repositionner le cadre thrapeutique (rappel du
respect avoir envers les autres) et galement d'valuer l'adhsion des deux garons leur
projet de soin, resituant celui-ci au centre de la prise en charge.

Les entretiens de soutien, de relation d'aide


Par la mise en uvre de la relation d'aide, l'infirmier doit tre en mesure d'apporter au patient
rassurance et comprhension, et de l'aider mobiliser ses ressources propres. La notion de soutien
est mettre en rapport avec le holding dont parle Winnicot, c'est--dire le dveloppement d'une
posture soignante qui porte l'autre psychiquement, le rassure et lui permet d'exprimenter son lien
avec la ralit extrieure dans le cadre d'une relation scurise. Ces entretiens peuvent tre
programms ou improviss selon les besoins de la personne.
L'entretien ralis auprs d'une personne en crise
Lorsqu'un patient est en tat de crise motionnelle se manifestant par de la dtresse (avec des cris, des
pleurs, etc.), un tat de choc (conscutivement une nouvelle traumatisante ou une agression, etc.)
ou encore de l'agressivit, l'infirmier doit tre en mesure de ragir de faon immdiate et adapte
cette situation. Prendre la personne en entretien pourra lui permettre d'exprimer ses motions, son
angoisse ou sa colre, l'aidant ainsi diminuer sa tension interne.

Ragir face un patient en tat de crise


Lorsque l'tat de crise s'accompagne d'une agitation importante et que la personne n'est pas
rceptive la parole, il s'agira pour l'infirmier d'intervenir de faon calme et adapte. Son
regard clinique va valuer la situation dans sa dangerosit pour la personne et les autres
patients (risque de passage l'acte), mais galement pour lui-mme. Si celle-ci est avre, il
va prendre les mesures adaptes (isoler la personne dans une pice part, faire intervenir du
personnel descurit pour scuriser et remettre du cadre le cas chant, appeler le mdecin,
appeler ses collgues).
Si la personne est dans un tat de mal-tre sans risque majeur pour elle ou les autres,
l'infirmier va prendre le temps de l'entendre, l'emmenant dans un endroit calme, sachant que
la parole pourra avoir un effet cathartique (librateur).
Dans le cas d'une crise d'angoisse, il s'agira de retirer la personne d'un contexte angoissant
ventuel (dlire propos d'une situation, d'un autre patient) et d'adopter une attitude calme
avec elle, la recentrant sur le rel ( Vous tes en scurit ici )

Les entretiens familiaux avec ou sans le patient concern


Le mdecin est prsent le plus souvent ces entretiens. Ils sont raliss la demande de la famille ou
du mdecin. Ils visent complter l'anamnse, reprer la dynamique familiale, apporter du soutien
la famille ou soutenir le patient face sa famille, apaiser les craintes de la famille par rapport la
maladie et au devenir de leur parent malade, recueillir les plaintes et les attentes, avoir une action
ducative.
Les entretiens mdecin, patient, infirmier
La position infirmire dans ces entretiens peut tre diverse. Il s'agira parfois de tmoigner de ce qui
se passe durant le processus de soin, de confronter le patient par rapport des comportements
problmatiques, le mdecin resituant alors le cadre. La dynamique de ces entretiens se situe en lien
avec le contrat de soin et le projet de soin, situant le patient comme acteur de ses soins.

Tableau 6.VI. Les types d'entretiens

Type d'entretien quelle occasion Objectif immdiat But final


tablir le contact
Instaurer une relation de confiance
Faciliter l'intgration la vie
Favoriser le sentiment de scurit
Entretien hospitalire
l'arrive du patient Donner des informations propos du
d'accueil Favoriser l'tablissement de
fonctionnement du service et du
l'alliance thrapeutique
droulement des soins
Recueillir des informations

Personnaliser les soins


Entretien de l'arrive du patient Recueillir des informations sur les Prparer la dmarche de
recueil de habitudes de vie, l'histoire du patient, sa soins
donnes En cours d'hospitalisation famille, le contexte de l'hospitalisation Mettre en place une
orientation thrapeutique

Entretien tout moment de l'hospitalisation : Rpondre une demande d'explication Aider la personne mieux
informatif, de Guider la personne dans ses choix de grer sa vie
conseil ou la demande du patient
vie Faciliter son intgration dans
caractre l'initiative du soignant
ducatif L'aider intgrer des normes de vie le groupe social

En dbut ou en cours d'hospitalisation


Entretien auprs du patient Rechercher des informations Runir des informations afin
d'investig ation complmentaires d'organiser au mieux les soins
auprs de sa famille

Resignifier au patient son


Entretien De faon rgulire en cours intgration dans une dynamique
d'valuation de d'hospitalisation (si au long cours, cela valuer de faon rgulire l'adhsion du de projet
l'adhsion au peut tre 1 fois par mois pour faire le patient son projet de soins
projet de soins point) Rajuster le projet si
ncessaire
Entretien de Mettre une limite un comportement
Aider le patient retrouver un
repositionnement tout moment de l'hospitalisation, indsirable (non-respect des autres, du
comportement acceptable
du cadre suivant le comportement du patient personnel, du rglement interne, du
socialement
thrapeutique protocole de soins, des locaux, etc.)
Entretien ralis Rduire la souffrance
auprs d'une Crise d'angoisse
Rduire l'tat de crise psychique de la personne
personne en Colre (notion d'urgence)
crise Rduire l'tat d'agitation
Calmer, rassurer le patient inquiet
Aider le patient apprendre
Entretien de (niveau d'anxit moyenne) Rassurer, calmer le patient inquiet ou
mieux grer son stress et son
rassurance Ce type d'entretien peut tre anxieux
anxit
lgrement diffr
Temps d'coute privilgis et ponctuels Rduire la souffrance
Entretien de suivant la demande ou l'tat du patient Permettre au patient de parler de ce qu'il psychique de la personne
soutien (le positionnement infirmier est celui de vit, ressent ponctuellement L'aider dpasser sa
la relation d'aide) problmatique
Rduire la souffrance psychique
Suite programme (le plus souvent) Permettre au patient de parler de ce qu'il
Entretien de de la personne (dans une
d'entretiens de soutien vise vit, ressent dans une dynamique de suivi
relation d'aide dynamique de progression au fur
psychothrapeutique thrapeutique
et mesure des entretiens)

Les activits de mdiation


Les activits de mdiation thrapeutiques rpondent au besoin fondamental pour un individu
d'exprimer ses motions ainsi que ses tensions internes. Les rsistances et dfenses internes ont
tendance empcher l'expression d'motions disqualifies et la mdiation thrapeutique va permettre
et favoriser leur expression sans danger (c'est--dire dans un cadre scuritaire et de faon masque).
Les activits de mdiation thrapeutiques ont ceci de prcieux qu'elles vont permettre d'une faon
parfois surprenante de travailler en profondeur sur les motions et les mcanismes de dfense .
L'aspect puissant de ces activits est qu'elles mnagent les dfenses des patients. Parce qu'ils se
sentent en scurit, ils vont se sentir en confiance pour parler d'eux-mmes, parlant de leur vcu
interne de manire indirecte. Cela les aide prendre conscience des motions qui les animent, des
penses qui les habitent, tout en prenant contact avec des ressources profondes.
Les supports utiliss
Les activits mdiatises vont utiliser divers supports . Ils peuvent tre matriels (dessin, travail de la
terre, photolangage, contes thrapeutiques, musique), relever de l'animation de groupe (groupes de
parole, ateliers d'criture) ou encore s'appuyer sur des techniques psychocorporelles (massage,
relaxation). C'est travers ces supports de mdiation que la personne va exprimer quelque chose
d'elle-mme.
Les deux temps de l'activit
Les activits de mdiation thrapeutique se dcomposent toujours en deux temps :
le temps de l'action ;
le temps de la verbalisation du ressenti par rapport l'activit.
C'est ce temps de verbalisation qui fait la diffrence entre le thrapeutique et l'occupationnel.
Le processus de symbolisation
L'tre humain tend chercher rsoudre ses conflits internes et l'activit peut l'aider le faire de
faon symbolique. Dans la psychose, l'activit de mdiation prsente l'intrt de permettre au patient
d'accder au processus de symbolisation partir de la sensorialit . Dans l'espace transitionnel que
reprsente toute thrapie, cet espace intermdiaire o se chevauchent deux aires, celle du thrapeute et
celle de la personne soigne, le jeu relationnel favorise la mise en route du processus de
symbolisation.
Ce type d'activit ncessite la prsence de deux soignants.
Les types d'ateliers
Pour tre en position d'animer un groupe, l'infirmier doit la fois connatre les processus
relationnels en jeu dans un groupe, avoir une matrise ( la fois technique et relationnelle) du type
d'atelier qu'il utilise, et savoir quel but il poursuit en proposant son atelier.
Dans le cas d'activits vise sociothrapeutique, l'infirmier reste au niveau de l'exprientiel et du
vcu en commun des membres du groupe d'un moment cratif partag dans l'instant prsent. Son
intention est d'apporter un soutien tout en favorisant l'enrichissement personnel (aux niveaux cognitif,
comportemental, affectif, etc.) de chaque membre du groupe.
Dans le cas d'activits vise psychothrapeutique, l'infirmier aide la personne retravailler sur les
affects, les ressentis, les penses et croyances qui ont merg durant l'activit.
L'animation d'activits vise sociothrapeutique
Les activits sociothrapeutiques font partie des activits de soutien. Elles visent dvelopper les
capacits cognitives, sociales et affectives du patient.
Objectifs thrapeutiques : stimuler les capacits du patient :
cognitives : le patient apprend traiter et intgrer des informations venant du monde extrieur
pour ensuite agir en fonction de celles-ci. C'est le cas dans tous les types d'animations, mais surtout
dans les ateliers mmoire, jeux, lecture, criture, etc. ;
comportementales : le patient apprend (ou rapprend) agir en fonction des autres, en lien avec
ses propres ractions affectives (tous les types d'ateliers) ;
sociales : le patient apprend (ou rapprend) tenir compte des autres, entrant en relation et tissant
des liens sociaux avec eux dans le cadre de la dynamique du groupe (tous les types d'ateliers) ;
affectives : les activits peuvent constituer un espace o le patient apprend (ou rapprend) tisser
des liens affectifs avec d'autres personnes, mettant en jeu chez lui tout un processus motionnel
(tous les types d'ateliers) ;
cratives : en mettant en jeu sa crativit, le patient exprimente un espace o peut avoir libre
cours le plaisir li au geste (atelier perles, macram, peinture, dessin, modelage, etc.) et au corps
(atelier danse, relaxation, thtre, etc.). Dans cet espace o le geste est valoris, le patient apprend
lcher prise et exprimenter un moment de dtente sans culpabiliser.
Impact thrapeutique : cette stimulation opre par le biais des processus relationnels mis en jeu
dans le groupe, et en fonction des types de supports utiliss en mdiation. Toutes les pathologies
peuvent en tirer bnfice : par exemple, un patient psychotique va amliorer ses comptences
sociales en apprenant tenir compte des autres, va voir ses capacits cognitives stimules par la
mise en jeu de ses capacits de concentration sur une tche dans un temps donn, etc.
De faon globale, les activits de mdiation permettent :
d'attnuer l'impact des manifestations pathologiques dont souffre la personne (diminution de
la souffrance psychique). Pendant l'atelier, grce aux phnomnes de rgression temporaire
induits par l'activit et vcus au contact du soignant, la personne va tre en capacit d'exprimenter
un moment de libert par rapport ses symptmes. Par ailleurs, l'activit de mdiation
thrapeutique reprsente un espace dans lequel le patient peut faire l'exprience de vivre un
moment de dtente . Dans le cas de la dpression, par exemple, cette exprience est intressante au
niveau cognitif et motionnel, la personne ayant une tendance globale ne slectionner que les
sensations douloureuses. En ce qui concerne le patient psychotique, toutes les activits o l'on
dstructure puis restructure (puzzles, dcoupage/collage, modelage) peuvent l'aider diminuer son
angoisse de morcellement ;
de donner au patient l'occasion de faire des expriences relationnelles et affectives
gratifiantes dans un cadre ludique et cratif. Au sein d'un atelier, ce que le patient fait et exprime
est valoris par les infirmiers qui encadrent l'activit, ainsi que par les autres membres du groupe.
Le sentiment de reconnaissance personnelle est augment, ainsi que l'estime de soi. Ce type
d'exprience est excellent dans le cas des pathologies anxieuses, o, nous l'avons vu prcdemment,
la culpabilit (lie l'angoisse de castration) est quasiment toujours prsente ;
de renforcer sa capacit d'agir au sein d'un groupe et par rapport lui-mme. Cet aspect est trs
intressant dans le cas des pathologies ou l'inhibition psychomotrice est prsente (dpression) ;
d'exprimenter des moments de dcharge motionnelle (catharsis) dans un cadre scuritaire .
La parole a en effet une fonction cathartique : qu'elle s'exprime au travers des changes ou dans un
atelier chant, par exemple, elle va permettre au patient de dcharger des affects et des motions en
rapport avec ses conflits internes. L'infirmier doit tre en capacit de recevoir l'expression
motionnelle des membres du groupe, dans un premier temps, et de les nommer dans un second
temps. Une libration de la charge motive (affect) en lien avec des vnements traumatiques
anciens peut avoir lieu, apportant au patient le bnfice d'un apaisement interne.
Les actions relevant du domaine somatique
Les soins somatiques
L'infirmier travaillant en psychiatrie est tenu de savoir effectuer tous les soins somatiques relevant de
sa fonction en gnral. D'une faon encore plus accrue que dans les soins gnraux, il apporte la
valeur ajoute dans la relation. En effet, c'est parfois au cours d'un soin somatique de base
(pansement, injection, assistance la pose de sonde gastrique, etc.) que le patient peut exprimer une
partie de son mal-tre et l'infirmier veille alors recevoir ses contenus motionnels.

Mme Bernier souffre d'anorexie et tant donn son tat cachectique et les risques
encourus pour sa sant, Sandrine, le mdecin gnraliste de l'hpital, dcide de lui poser une
sonde gastrique afin de pouvoir l'alimenter (Mme Bernier refusant d'avaler la moindre
nourriture). Franoise, l'infirmire, assiste le mdecin durant son geste technique. Mme
Bernier hurle qu'on n'a pas le droit de l'obliger manger, que les membres du personnel se
conduisent avec elle comme des tortionnaires, etc. . Sandrine lui explique alors d'un air
concern que cet acte est ncessaire tant donn qu'elle ne se nourrit pas, qu'elle risque de
mourir si on ne le fait pas. De son ct, Franoise, trs calmement, resitue l'acte dans son
contexte soignant : Nous posons cette sonde pour vous soigner, pour prserver votre vie .
Tout en procdant, Sandrine et Franoise manifestent de la compassion pour la douleur
occasionne : Si cela vous fait mal, nous en sommes dsols, mais la pose de cette sonde est
ncessaire .

Les soins de nursing


Au cours des soins de nursing, l'infirmier va reprer les comportements signifiants du patient
(analyse smiologique), les comprendre (les situer dans le cadre d'une pathologie), les analyser (les
relier au processus psychopathologique en uvre chez le patient). Connatre l'impact thrapeutique
des actions et du type de relation mis en place fait galement partie intgrante du rle infirmier en
psychiatrie. Au-del mme des mots, cette dynamique l'uvre l'intrieur du soignant va teinter de
faon subtile la relation soignant/soign avec des consquences thrapeutiques avres. D'une
manire trs inconsciente, le patient peroit ce qui se joue l'arrire- plan de l'acte soignant ( la fois
dans le langage non verbal de l'infirmier et par la communication d'inconscient inconscient).

Madame Lenoir souffre de dpression majeure et elle nglige sa toilette si l'on ne l'y
encourage pas. Elle a tendance rester au fond de son lit de longs moments (clinophilie).
Dans les contacts qu'elle a avec l'quipe soignante, elle se plaint sans cesse de n'avoir plus
envie de rien, de n'avoir plus aucun plaisir dans la vie et de n'tre que souffrance. Elle rpte
sans cesse qu'elle ne vaut pas la peine qu'on perde du temps avec elle.
lise est infirmire et elle se rend au chevet de la patiente pour l'aider faire sa toilette. Ds
qu'elle la voit, Mme Lenoir dit aussitt d'une voix plaintive :
Je n'ai pas la force de me laver ce matin, laissez-moi s'il vous plat.
J'entends bien que vous vous sentez trs fatigue, Mme Lenoir (par cette phrase, lise
tmoigne qu'elle entend la souffrance de la patiente et qu'elle ne la juge pas. En effet, elle
sait que la fatigue chronique fait partie des symptmes de l'tat dpressif). Et c'est pour
cette raison que je vous propose de vous aider faire votre toilette.
Mm Lenoir commence par refuser, mais devant l'insistance douce mais ferme d'lise
(stimulation douce visant contrer l'inhibition psychomotrice), elle finit par accepter de la
suivre dans la salle de bains contrecur. Une fois l, lise propose Mme Lenoir de se
dshabiller pendant qu'elle fait couler son bain ( par cette proposition, lise cherche valuer
si la patiente est toujours dans un tat d'inhibition majeure comme lors de ses
accompagnements la toilette prcdents ). lise remarque alors que Mme Lenoir commence
enlever ses vtements, seule. ( Elle notera plus tard cet lment comme significatif dans le
dossier de soin de la patiente ). Cependant, rapidement, Mme Lenoir se dcourage en
soufflant et s'arrte, disant qu'elle n'en peut plus. lise l'aide alors terminer son dshabillage
( elle sait que, par cette action, elle accompagne Mme Lenoir dans son besoin de rgression, le
maternage l'aidant traverser sa phase de dcompensation ).
Une fois dans le bain, Mme Lenoir continue de se plaindre, rptant en boucle les mmes
propos. lise prend le temps de l'couter et rpond de temps en temps par des phrases telles
que :
C'est vraiment difficile pour vous en ce moment , ou encore : Vous souffrez vraiment
beaucoup ( par ces phrases qui reformulent la souffrance exprime, lise manifeste de
l'empathie qui va donner la patiente le sentiment d'avoir t entendue dans son mal-tre. Elle
ne se laisse pas aller l'nervement quand elle entend sans cesse les mmes plaintes, car elle
sait que celles-ci constituent en fait un appel au lien. En rponse, elle cre du lien avec Mme
Lenoir ).
lise tend ensuite un gant de toilette savonn la patiente, lui disant en souriant :
Voici pour vous, je vous propose de commencer votre toilette en vous lavant le devant du
corps. Je m'occupe de votre dos . ( lise tente une nouvelle stimulation douce tout en
proposant paralllement une action d'accompagnement de rgression ).
Mme Lenoir effectue une toilette sommaire avec difficult et beaucoup de plaintes qu'lise
continue d'accueillir, en silence cette fois. Celle-ci propose ensuite Mme Lenoir de lui faire
un shampooing ( lise ne propose pas cela par hasard : elle sait que la personne atteinte de
dpression a tendance ne slectionner que les sensations douloureuses. Par le massage
dtente du cuir chevelu, elle compte aider Mme Lenoir ressentir une sensation de bien-tre ).
Durant le shampooing-massage, Mme Lenoir finit par se taire, poussant un lger soupir de
bien-tre. ( lise le note sans rien dire. Elle laisse s'installer le silence pour ne pas distraire la
patiente de son prouv corporel de bien-tre ).
Quand Mme Lenoir retourne dans sa chambre, elle semble plus dtendue. lise lui propose de
l'aider faire son lit ( stimulation douce ) et aprs une hsitation, Mme Lenoir finit par
accepter. Elle va vite se dcourager cependant et lise termine de faire le lit sans commentaire
( toujours par comprhension de l'inhibition psychomotrice de la patiente ).
Une fois de retour dans le bureau infirmier, lise note soigneusement les observations des
ractions et des avances de la patiente. Elle compte en parler durant la prochaine runion
clinique.
lise retournera s'occuper de Mme Lenoir les jours qui suivront (structuration des soins dans
le temps) et ritrera sa stratgie thrapeutique d'alternance de stimulation douce et
d'accompagnement en rgression. La structuration des soins dans le temps et l'adaptation de
la prise en charge l'tat de Mme Lenoir correspondent au Handling. lise sait que sa
persvrance s'occuper de Mme Lenoir, dans une grande qualit de prsence relationnelle,
va contribuer donner celle-ci l'impression qu'elle est une personne de valeur
(reconnaissance), contrant ainsi son sentiment de dvalorisation. lise sait galement que sa
qualit de prsence au dcours des petites actions du quotidien, durant les soins de nursing
allie au traitement mdicamenteux en cours pourra contribuer aider Mme Lenoir sortir
peu peu de son tat dpressif.

Les actions en lien avec l'quipe pluridisciplinaire


L'infirmier fait partie d'une quipe qui travaille elle-mme toujours en lien avec les autres partenaires
du soin (mdecins, psychologues, ergothrapeutes, assistantes sociales, ducateurs, etc.). Le rle de
l'infirmier est central car il est le garant de la continuit des soins. Le travail en liaison permet de
crer une continuit dans le traitement et le suivi des patients, vitant ainsi tout morcellement dans la
prise en charge.
Les actions relevant du travail de liaison
Il appartient au rle infirmier de travailler avec divers partenaires extrieurs en lien avec le patient
(mdecins gnralistes, hpitaux gnraux, structures sociales, associatives, etc.), tout en respectant le
secret professionnel.
LES CONSQUENCES DE L'ACCUEIL DE LA SOUFFRANCE DE L'AUTRE
L'mergence de rsonances personnelles
Nous l'avons dvelopp prcdemment, l'une des tches majeures de l'infirmier en psychiatrie est
d'accueillir les lments que les patients projettent sur lui (affects indiffrencis et douloureux, dlire,
vcus de souffrance, etc.), de les contenir dans sa psych (contenance psychique), pour les renvoyer
sous une forme charge de sens assimilable par lui. Le fait d'accueillir dans sa psych une partie de la
souffrance du patient n'est cependant pas sans consquence pour le soignant. En effet, des zones de
souffrance personnelle (pertes signifiantes, deuils douloureux non faits, blessures anciennes, etc.)
risquent d'tre ractives au passage , par un phnomne de rsonance .

Sylvia accueille Mme Astier, une nouvelle patiente dans le service. Durant son entretien
d'admission, cette dernire exprime d'emble un vcu douloureux li la perte rcente de son
pre dans des conditions difficiles : il a fait un infarctus massif la fin d'un repas de famille.
Mme Astier se met pleurer en rptant : Je l'ai vu mourir et je n'ai rien pu faire. Je m'en
veux tellement !. Perdre quelqu'un qu'on aime de faon aussi brusque, c'est horrible !..
En entendant cela, Sylvia se sent mal l'aise. La douleur exprime par la patiente la touche
fortement. Elle a tout coup l'impression qu'une boule d'angoisse serre son estomac. Elle
rconforte Mme Astier de son mieux, prononce les mots qu'elle dit d'habitude pour cela, mais
le cur n'y est pas vraiment. Au moment de la pause-caf avec ses collgues, un peu plus tard,
elle parle de son malaise Alyette, l'une de ses collgues : Je ne comprends pas ce qui s'est
pass tout l'heure avec cette personne, mais je me suis vraiment sentie mal. Je me sens
encore chamboule, d'ailleurs. Alyette lui rpond alors doucement : tant donn ce que tu
as vcu il n'y a pas trs longtemps, a n'est pas tonnant, tu ne crois pas ?.. Sylvia regarde sa
collgue d'un air surpris, puis soudain elle comprend. Un an plus tt, elle a perdu son frre
suite un problme cardiaque soudain et cela l'a normment affecte. Elle ralise alors
qu'une phrase prononce par la patiente a rsonn fortement en elle : Perdre quelqu'un qu'on
aime de faon aussi brusque, c'est horrible. . Ce soir-l, elle dcide de se rendre chez son
autre frre pour passer un moment chaleureux, regardant les photos de famille et voquant le
disparu.
Grc