Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIBUNTU
JL.D.I PANJAITAN, KM 5,5 KECAMATAN PABEDILAN KABUPATEN CIREBON

Nomor : 421.2/ / JKN-pkm KB/II/2017 Kalibuntu, 13 Februari 2017


Lampiran : ------ Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Rekening Koran Customer Service
Bank Jabar Banten (BJB)
Cabang Sumber
di
Sumber

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Denny Nugraha, SP.M.KM

NIP : 19700920 199403 1 003

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas Kalibuntu

Bermaksud mengajukan permohonan Cetak Rekening Koran Bank dari Tanggal 01


Januari s/d 31 Januari 2017, dengan nomor rekening: 0058957275100, a/n rekening :
JKN UPT PUSKESMAS KALIBUNTU yang beralamat di Jl. D.I Panjaitan Km 5,5 Desa
Kalimukti Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon, guna kepentingan pemeriksaan
(audit) Badan Pemeriksa Keuangan (BPK).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian
dan bantuaanya saya ucapkan terima kasih.

Kalibuntu, 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas,

H. Denny Nugraha, SP.M.KM

NIP. 19700920 199403 1 003