:j:l plolau L

I
Si tem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan
Keluarga Berencana
Upaya menuju
Pelayanan KB Berkualitas

Departemen Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Direktorat Bina Kesehatan Ibu
Jakarta, 2012
 Katalog Dal Terbitan. Kementerian Kesehatan R I

613.94
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan R I. Direktorat
p Jenderal E lina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Pedoman sistE im pencatatan dan pelaporan pelayanan
keluarga berencan a : upaya menuju pelayanan K B berkualitas

Jakarta Kementerian Kesehatan RI. 2012

ISBN 978-602-235-140-5

1. udul I. FAMILY PLANNING

Daftar Isi

TA SAMBUTAN ..................................................................................................................... iv
ATA PENGANTAR ..................................................................................................................... v
AFTAR ISTILAH PELAYANAN KB ....................................................................................... vi
AFTAR ................................................................................................................
SINGKATAN ii viii
AFTAR TABEL DAN BAGAN ................................................................................................... x
AFTAR LAMPIRAN ................................................................................................................... xi

AB I. PENDAHULUAN ........................................................................................................... 15
.1. Latar Belakang .................................................................................................................... 15
.2. Tujuan .................................................................................................................................... 16
.3. Situasi Program Keluarga Berencana di Indonesia .............................................. 16

AB 2. INDIKATOR DAN DATA PELAYANAN KB ............................................................ 18

.1. Indikator Pelayanan KB ................................................................................................. 18
.2 Indikator Tenaga ................................................................................................................ 19
.3 Indikator Sarana dan Prasarana .................................................................................. 19
.4 Indikator Cakupan Pelayanan ....................................................................................... 20

AB 3. PENCATATAN DAN PELAPORAN KB ................................................................... 27

.1. Formulir Pencatatan ........................................................................................................ 27
.2. Formulir Pelaporan ......................................................................................................... 28

AB 4. MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN KB ......................................... 32

.1. Mekanisme Pelaporan ..................................................................................................... 32
.2. Alur Pencatatan dan Pelaporan .................................................................................. 32
.3. Ringkasan Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan .............................................. 34

BAB 5. PENGELOLAAN PROGRAM DAN PELAYANAN KB ......................................... 36

AB 6. PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KB (PWS KB) ....................................... 38

.1. Latar Belakang PWS KB ................................................................................................. 38
.2 Pengertian PWS KB .......................................................................................................... 39
.3. Tujuan PWS KB ................................................................................................................... 39
.4. Cara Membuat Grafik PWS KB ....................................................................................... 40
.5. Analisis dan Tindak Lanjut PWS KB ............................................................................ 44
.6 Pelembagaan PWS KB .................................................................................................... 45

AFTAR PUSTAKA ..................................................................................................................... 47

LAM PIRAN ...................................................................................................................................... 49

1
 Tim Penyu ^ un Edi s i 1
Konsultan :
DR. Tris Eryando

Anggota :
1. Besral, SKM, M.S
2. Milla Herdayati, M, MSi
3. Popy Yuniar, SKM MM
4. DR. Dewi Susanna
5. Dian Pratiwi, SPd, MKM

Nara Sumber :
1. dr. Sri Hermiyanti M.Sc
2. Drs. Bahron Arifi Apt
3. dr Aragar Putri, DM
4. dr H.L. Lukman, BA
5. dr. Trisnawati G L oho, MHP
6. Ferinawati, SKM, PHM
7. dr. J. Prastowo N groho, MHA

Kontributor :
1. Wayan Aryawati, KM, M.Kes
2. dr. Agustina
3. Drg Dewi Satiasa
4. dr. Rr. Endang No rsita D, MPH
5. dr. Ni Made Laks iwati
6. dr. Tries Anggrain
7. Hasnawati, SKM, .Kes
8. dr. Bambang Seti Sutrisno
9. dr. Emry Netty, M Kes
10. dr. Suginarti, MP
11. dr. Milwiyandia

G Editor :
11 Besral SKM, M.Sc
Popy Yuniar SKM, MM
G Ferinawati, SKM, MPH
Eo
a
.21

ao
Diterbitkan oleh :
Direktorat Bina Keseh tan Ibu, Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat, Depkes
.0
Gm Bekerjasama dengan WHO
z Y

Cetakan Pertama, Mel 2009

r

da

ins

^ l7
Tim Penyusun Edisi 2
Nara Sumber:
1. dr. Gita Maya Koemara S., MHA
2. Drs. Bambang Marsudi, MM
3. Dr. Tris Eryando, MA
4. Dra. Hitima Wardhani, MPH

Kontributor:
1. dr. J. Prastowo Nugroho
2. dr. Christina Manurung
3. Sugeng Budiono
4. dr. Nurmari Wahyu Hapsari
5. dr. Achmad Agus Fauriza,
6. Siti Sopiah
7. dr. Anantha Dian Tiara, MKM
8. dr. Inti Mudjiati
9. dr. Ari Rachmawati
10. Indi Susanti,SKM
11. Bernike Doloksaribu
12. dr. Savaart Hutagalung
13. Siti Kulsum, SKM, MKes.
14. Widya Precillia Sakul, SKom.
15. dr. D.K. Dewi Probowati
16. Prihatini Anggorowati, SAP
17. Wahyu Indratno, SE

Editor:
Dr. Christina Manurung

Diterbitkan oleh:
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Bina Gizi dan KIA, Kemenkes

Edisi Kedua,
Cetakan Pertama, September 2012

Ill

f
 "ata Pengantar

ata Pengantar

uji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena hanya dengan
ahmat dan RidhoNya-Iah, Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan
eluarga Berencana Edisi Kedua ini dapat diselesaikan.

Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Keluarga Berencana ini

angat diperlukan oleh pengelola program pelayanan KB di lapangan, karena
ariabel dan sistem yang ada sebelumnya belum dapat dimanfaatkan untuk
melakukan intervensi dan pembinaan terfokus dalam satu wilayah kerja Puskesmas
maupun kabupaten/kota, karena belum berdasarkan konsep wilayah. Pedoman ini
elah mengakomodir variabel yang dibutuhkan untuk peningkatan pelayanan KB
berkualitas dalam rangka penurunan Angka Kematian Ibu.

Berdasarkan pengalaman penggunaannya di lapangan selama ini terutama dalam

pembuatan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KB, serta adanya prioritas
pengembangan pelayanan KB pasca persalinan, maka dirasa perlu untuk menyusun
Edisi Kedua buku ini dengan sedikit revisi. Draft Edisi Kedua buku ini telah dibahas
bersamasama dengan lintas program dan lintas sektor terkait beserta Konsultan
dan Kontributor Edisi Pertama pedoman ini.

Disadari bahwa pedoman ini masih tetap belum sempurna, oleh karena itu semua
masukan dan saran yang bermanfaat untuk Iebih menyempurnakan pedoman ini
sangat kami harapkan. Kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
Edisi Kedua pedoman ini kami haturkan terimakasih yang sebesar-besarnya.
Mudah-mudahan Edisi Kedua pedoman ini dapat mencapai sasaran sebagaimana
yang diharapkan

Direktur Bina Kesehatan Ibu

Kementerian Kesehatan

dr! Gita Maya Koemara S, MHA

I
 Kata Sambutan

ambutan
irektur Jenderal Bina Gizi dan KIA
ementerian Kesehatan RI

ersedianya data dan informasi yang akurat adalah merupakan hal yang sangat
penting dalam proses perencanaan suatu program . Oleh sebab itu, mengingat
program KB merupakan salah satu program pokok Puskesmas yang wajib
dilaksanakan , maka Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan KB
ini sangat diperlukan . Pedoman ini merupakan salah satu upaya dalam penguatan
manajemen pelayanan KB, khususnya pada penyediaan data dan informasi yang
akurat.

Melalui pedoman ini juga diharapkan dapat membantu pengelola program untuk
dapat memantau pencapaian program pelayanan KB secara berkesinambungan
di suatu wilayah , sehingga dapat mengidentifikasi secara dini permasalahan yang
ada di wilayah kerja masing -masing dan selanjutnya menetapkan intervensi yang
diperlukan.

Saya menyambut baik diterbitkannya Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Pelayanan KB edisi kedua ini dengan melakukan sedikit revisi sesuai dengan
kebutuhan dan perkembangan yang terjadi . Dengan revisi ini diharapkan dapat
lebih menyempurnakan pedoman ini serta mengatasi beberapa permasalahan
dalam penggunaannya selama ini.

Saya berharap pedoman ini benar - benar dapat digunakan sebagai acuan bagi
pengelola program pelayanan KB di setiap jenjang administrasi sehingga mampu
meningkatkan kualitas manajemen pelayanan KB.

Ja , Agustus 2012
A
Dirktur Je ral Bina Gizi dan KIA
CL
R O
Ci

G
R
'fl a

Dr. H. Slamet Riyadi Yuwono , DTM&H, MARS c

aQ

cE
R

vii
 aftar Istilah Pelayanan KB

Daftar Lstil^h Pelayanan KB

Hasil Pelayanan KB Merupakan hasil kegiatan pelayanan KB yang

dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan KB, balk
pada unit pelayanan kesehatan pemerintah
yang meliputi: posyandu, polindes, puskesmas/
pustu, dan RS pemerintah, unit pelayanan milik
TNI/Polri, maupun pada fasilitas pelayanan
kesehatan swasta yang meliputi: BPS (Bidan
Praktek Swasta), DPS (Dokter Praktek Swasta),
dan RS Swasta, Klinik KB, Rumah Bersalin, dan
Praktek Bersama.

PUS Pasangan yang istrinya berurnur antara 15-49

(Pasangan Usia Subur) tahun, dalam hal ini termasuk pasangan yang
istrinya lebih dari 49 tahun tetapi masih
mendapat menstruasi

Peserta KB Baru PUS yang baru pertama kali menggunakan

metode kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 bulan.

Peserta KB Aktif Akseptor yang pada saat ini sedang memakai

(Current User) kontrasepsi untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan, dan masih
terlindungi oleh efek kontrasepsinya.
C

PUS Miskin Pasangan Usia Subur yang termasuk dalam

kriteria miskin menurut BPS dan memiliki Kartu
Miskin/Surat Keterangan Tidak Mampu

PUS dengan 4T PUS yang istrinya memenuhi salah satu kriteria

"4 Terlalu" berikut: 1) berusia kurang dari 20
tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4)
jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya
kurang dari 2 tahun

PUS dengan PUS yang istrinya menderita salah satu penyakit

penyakit Kronis kronis, antara lain: kencing manis,jantung, asma
berat, malaria, TBC, Anemia, KEK (kurang energi
kalori), atau LILA < 23,5 cm.
 Daftar Istilah Pelayanan KB

Drop Out (DO) Akseptor KB yang tidak menggunakan alat

kontrasepsi lagi dengan alasan apapun, setelah
suatu periode pemakaian tertentu

Kegagalan KB Kasus terjadinya kehamilan pada akseptor KB

aktif, yang pada saat tersebut menggunakan
metode kontrasepsi

Efek Samping Efek yang tidak diinginkan yang dapat terjadi

akibat penggunaan alat kontrasepsi, tetapi
tidak menimbulkan akibat serius terhadap klien

Komplikasi Gangguan kesehatan ringan sampai berat

bagi klien yang terjadi akibat proses pemberian/
pemasangan metode kontrasepsi

Unmet Need Wanita yang berstatus kawin yang tidak ingin

punya anak lagi atau yang ingin menjarangkan
kelahiran tetapi tidak menggunakan kontrasepsi

Informed consent Persetujuan yang diberikan oleh klien atau

keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap klien tersebut

Contraceptive Persentase cakupan peserta KB aktif

Prevalence Rate (CPR) dibandingkan dengan jumlah PUS di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu

Total Fertility Rate/TFR 1.1 to-rata banyaknya anak yang dilahirkan hidup
(Angka Kelahiran Total) oleh seorang wanita sampai akhir masa
reproduksinya

Fasilitas Pelayanan KB Fasilitas yang mampu dan berwenang

Sederhana memberikan pelayanan kontrasepsi metode:
sederhana (kondom, obat vaginal), Pil KB,
Suntik KB, AKDR/Implant (jika terdapat bidan
terlatih), penanggulangan efek samping,
komplikasi ringan dan upaya rujukan. Fasilitas
ini berlokasi dan merupakan bagian dari: Pustu,
Balai pengobatan swasta, BKIA Swasta, Pos

ix

I
 attar lstilah Pela)

Kesehatan TNI/POLRI, Fasilitas KB khusus

(pemerintah/swasta), Dokter/Bidan Praktek
Swasta, Polindes.

Fasilitas yang mampu dan berwenang

memberikan pelayanan kontrasepsi metode:
sederhana (kondom, obat vaginal), Pil KB, Suntik
KB, AKDR, pemasangan/pencabutan Implant,
dan MOP bagi memenuhi persyaratan. Fasilitas
ini berlokasi dan merupakan bagian dari:
puskesmas/ puskesmas dengan rawat inap, Balai
pengobatan swasta, BKIA Swasta, poliklinik TNI/
POLRI, dan Rumah Bersalin.

Fasilitas yang mampu dan berwenang

I
memberikan pelayanan kontrasepsi metode:
sederhana (kondom, obat vaginal), Pil KB, Suntik
KB, AKDR, pemasangan/pencabutan Implant,
MOP, dan MOW bagi memenuhi persyaratan.
Fasilitas ini berlokasi merupakan bagian
dari: RSU Kelas C yang mempunyai SpOG,
dokter spesialis bedah, serta dokter umum yang
telah mendapatkan pelatihan; RSU Swasta
setara yang mempunyai SpOG, dokter spesialis
bedah, serta dokter umum yang telah
mendapatkan pelatihan; RSU TNI/POLRI yang
mempunyai SpOG, dokter spesialis bedah, serta
dokter umum yang telah mendapatkan
pelatihan; dan RS Bersalin

Fasilitas yang mampu dan berwenang

r.r.- memberikan pelayanan semua jenis pelayanan
kontrasepsi ditambah dengan pelayanan
rekanalisasi dan penanggulangan infertilitas.
Fasilitas ini berlokasi dan merupakan bagian
dari: RSU kelas A, RSU TNI/POLRI kelas I, RSU
Swasta setara, RSU Kelas B yang sudah
ditetapkan sebagai tempat rekanalisasi.

Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi

langsung sesudah melahirkan (sampai dengan
42 hari sesudah melahirkan).

x
 aftar Singkatan

Daftar Singkatan

AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

Alokon Alat Obat Kontrasepsi
BHP Bahan Habis Pakai
Bides Bidan Desa
BKIA Balai Kesehatan Ibu dan Anak
BKKBN Badan Keluarga Berencana Nasional
BPS Badan Pusat Statistik
CU Current User
DPS Dokter Praktek Swasta
Depkes Departemen Kesehatan
Dinkes Dinas Kesehatan
DO Drop-out
BPS Badan Praktek Swasta
Gakin Keluarga Miskin
Hb Haemoglobin
ICPD International Conference on Population and Development
IUD Intra Uterine Device
KB Keluarga Berencana
KEK Kurang Energi Protein
LILA Lingkar Lengan Atas
MKE Metode Kontrasepsi Efektif
MOP Metode Operasi Pria
MOW Metode Operasi Wanita
Polindes Pondok Bersalin Desa
Poskesdes Pos Kesehatan Desa
PUS Pasangan Usia Subur
Puskesmas Pusat Kesehatan Masyarakat
Pustu Puskesmas Pembantu
PWS Pemantauan Wilayah Setempat
RS Rumah Sakit
RSU Rumah Sakit Umum
RT Rukun Tetangga
RW Rukun Warga
SDKI Survei Demografi Kesehatan Indonesia
SpOG Spesialis Obstetrik Ginekologi
Subdit Subdirektorat
TBC Tuberculose
TFR Total Fertility Rate
A

I
 Daftar Tabel an Bagan

Tabel 1 Indikator Pel ayanan KB Tk Pusat .................................................................. 18

Tabel 2 Indikator Pel ayanan KB Tk Propinsi/ Kab/ Kota ....................................... 18
Tabel 3 Jenis Formul jr Pencatatan dan Frekuensi Pencatatan ........................... 27
Tabel 4 Jenis Formul it Pelaporan KB tk . Puskesmas ............................................... 28
Tabel 5 Jenis Formul it Pelaporan KB tk . Kab/Kota .................................................. 29
Tabel 6 Jenis Formul it Pelaporan KB tk . Propinsi .................................................... 29
Bagan 1 Alur Pelapor an Sistem Informasi KB ............................................................ 33

q
r

xii
 Daftar Lampiran

Daftar Lampiran

FORMULIR TINGKAT PUSKESMAS

Formulir PWS KB dan pedoman Pengisian ................................................. 49

Formulir Pencatatan dan Pedoman Pengisian ........................................... 53
Lampiran la. Pendataan PUS (FP PUS) ............................................................ 54
Lampiran lb. Register Kohort KB (K.KB ) ......................................................... 56
Contoh Formulir Pencatatan yang sudah ada:
Lampiran 1c. Kartu peserta KB dan Kartu Status Peserta KB .......................... 59
Lampiran ld. Register Alokon dan BHP ......................................................... 62
Lampiran le. Form Pendataan Tenaga dan Sarana
Fasilitas Pelayanan KB ............................................................... 65

Formulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian ............................................ 67

Lampiran 2a. Laporan Tingkat Puskesmas
Rekapitulasi Pendataan PUS (REK. P PUS/ 08) ...................... 68
Rekapitulasi Kohort KB tingkat Puskesmas
(REK YAN KB /08) ................................................................... 70

Contoh Formulir Pencatatan yang sudah ada:

Laporan Bulanan Alokon & BHP (LB ALOKON/08) ............... 72
Rekap pendataan tenaga dan sarana fasilitas
pelayanan KB tingkat Puskesmas (REK TS/08) ...................... 74

FORMULIR TINGKAT KAB/ KOTA

Lampiran 2b. Laporan Tingkat Kab/ Kota

Rekap Pendataan PUS Tk. Kab/Kota
(REK P PUS KAB/08) .............................................................. 78
Rekapitulasi Kohort KB tingkat Kab/Kota
(REK YAN KB KAB/08) ......................................................... 80
Rekapitulasi laporan bulanan alokon dan
BHP tingkat Kab/Kota (REK.LB ALOKON KAB/08) ............... 82
Rekap pendataan tenaga dan sarana fasilitas
pelayanan KB tingkat Kab/ Kota (REK TS KAB/08) .............. 85

I
 artar Lamprran

FORMULIR TINGKAT PROPINSI

Lampiran 2c. Lapor n Tingkat Propinsi

Rek p Pendataan PUS Tk. Kab/Kota
(RE P PUS KAB/08) .............................................................. 88
Rek pitulasi Kohort KB tingkat Propinsi
(RE YAN KB PROP/08) ......................................................... 90
Rek pitulasi laporan bulanan alokon dan BHP
tin kat Propinsi (REK.LB ALOKON PROP /08) ...................... 92

xiv
 Bab 1 Pendahuluan

BAB I PEN DAH U LUAN

1.1. Latar Belakang

ndonesia merupakan salah satu negara yang ikut menyepakati hasil

Konferensi International mengenai Kependudukan dan Pembangunan
(ICPD) pada tahun 1994 di Kairo. Pada Konferensi tersebut telah terjadi
perubahan paradigma dalam pengelolaan kependudukan, dimana tidak lagi
semata-mata penurunan fertilitas, tetapi pengelolaan masalah kependudukan
dan penurunan fertilitas menjadi bagian tak terpisahkan dari upaya kesehatan
reproduksi yang berorientasi kepada pemenuhan hak reproduksi perorangan.
Dengan kesepakatan ini maka pemberian pelayanan KB yang berkualitas dengan
menghormati hak individu dan memperhatikan kepuasan klien menjadi hal yang
utama, sehingga diharapkan akan mampu meningkatkan derajat kesehatan
reproduksi individu disamping menurunkan tingkat fertilitas. Kesepakatan global
tersebut telah pula di tindak lanjuti di tingkat Nasional dengan menyepakati
pelaksanaan pelayanan KB merupakan komponen dari paket Kesehatan
Reproduksi yang diberikan secara terpadu pada pelayanan kesehatan dasar.
Adanya kebijakan desentralisasi yang menyerahkan sebagian kewenangan
program KB dari pusat kepada pemerintah kabupaten/kota memberikan
permasalahan tersendiri. Perubahan ini mengakibatkan perubahan pada bentuk
organisasi BKKBN terutama di daerah Kabupaten/Kota sejak tahun 2004.
Beragamnya bentuk organisasi BKKBN di Kabupaten/Kota balk yang tetap eksis,
maupun yang merger ataupun menjadi lebih kecil menurut struktur organisasinya,
sangat mempengaruhi pelaksanaan program KB secara keseluruhan.
Masalah lain adalah selama ini pelaksanaan manajemen program KB
lebih didominasi oleh BKKBN terutama segi pendanaan, pengadaan alokon,
KIP/K, advokasi, pelatihan-pelatihan untuk provider maupun petugas lapangan
termasuk sistem informasi KB. Sehingga petugas KB dari jajaran kesehatan merasa
kurang memiliki program KB, meskipun program KB merupakan salah satu
program pokok Puskesmas dan mempunyai indikator di dalam SPM yang harus
dilaksanakan oleh setiap Kabupaten/Kota.
Adanya perubahan paradigma, kebijakan, dan permasalahan tersebut,
maka Kementerian Kesehatan melakukan pembenahan-pembenahan dan
memperkuat tenaga kesehatan untuk mengupayakan peningkatan kualitas
pelayanan Keluarga Berencana. Sejak tahun 2000, telah dilakukan secara
bertahap peningkatan ketrampilan para pengelola program KB dan pars pemberi
pelayanan KB balk dari aspek manajemen, klinis maupun ketrampilan konseling
dengan menggunakan Alat Bantu Pengambil Keputusan (ABPK). Untuk lebih
memantapkan pengelola program dan pemberi pelayanan KB dalam menjalankan

15
Bab I Pendah I

tugasnya, maka telah p Ia dibekali dengan buku-buku Pedoman baik pedoman

dalam upaya memperk at manajemen pengelola program maupun dalam
meningkatkan kualitas elayanan KB.
Terakhir pada t un 2006, telah terbentuk satu unit kerja yang
bertanggung jawab ter adap pengelolaan program pelayanan KB dalam rangka
meningkatkan dan me antapkan kualitas pelayanan KB kedepan. Dengan semua
upaya yang dilakukan t rsebut diatas, menjadi tidak berarti karena ketiadaan
data dan informasi tent ng hasil pelayanan yang dilaksanakan. Selama ini sistem
pencacatan dan pelapo an dilaksanakan oleh BKKBN. Semua hasil pelayanan
di laporkan ke BKKBN t npa ada tembusan ke Dinas Kesehatan. Hal inilah yang
kemudian membuat Ke kes merasa berkepentingan menyusun sistem pencatatan
dan pelaporan pelayan n KB dengan menggunakan konsep wilayah setempat,
agar dapat memantau an mengevaluasi hasil pelaksanaan program KB secara
komprehensif dengan engacu kepada kepentingan sektor kesehatan terutama
dalam pencapaian indi ator SPM yang telah ditetapkan bagi daerah serta
indikator-indikator yan berkontribusi dalam penurunan Angka Kematian Ibu.
Berdasarkan ke utuhan tersebut diatas, maka Kementerian Kesehatan
mengembangkan siste pencatatan dan pelaporan pelayanan KB dengan
pendekatan konsep wil yah, yang tertuang di dalam buku Panduan ini.
Diharapkan buku pand an ini dapat menjadi acuan bagi pengelola program KB
dalam meningkatkan k alitas manajemen pelayanan KB disemuajenjang.

1.2. Tujuan
Buku ini disusur untuk memberikan petunjuk teknis mengenai pencatatan
dan pelaporan pelayan n KB bagi petugas kesehatan mulai dari tingkat polindes/
poskesdes hingga pen Iola program di tingkat propinsi. Mereka diharapkan
memahami cara pengis an formulir dan juga mekanisme dan slur pencatatan dan
pelaporannya.

1.3. Situasi Progr m Keluarga Berencana di Indonesia

Dalam tiga dasa arsa terakhir pencapaian KB di Indonesia dianggap
berhasil di tingkat inter asional. Hal ini terlihat dari penurunan angka fertilitas
total (TFR, Total Fertility Rate) dari 5,6 pada tahun 1971 menjadi 2,6 pada tahun
1997. Artinya pada tah n 1971, rata-rata anak yang dimiliki perempuan di
Indonesia selama masa reproduksi sekitar 6 orang, turun separuh menjadi sekitar
3 orang pada tahun 19S7 Demikianjuga dengan pencapaian cakupan peserta
KB aktif (contraceptive prevalence rate, CPR) dengan berbagai metode balk
tradisional maupun modern meningkat dari 57,4 % pada tahun 1997 menjadi 60,3
% pada tahun 2002-200 (CBS, NFPCB, MOH, and Macro Inc., 2003).
Dilihat dari jenis metode kontrasepsi yang banyak dipilih/paling populer
adalah suntik 27,8%; di usul pil 13,2%; dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
sekitar 6,2%. Cara lain ang meningkat peminatnya adalah susuk KB (4,31%) dan
pengguna metode ope asi wanita (MOW atau sterilisasi) sekitar 3,7%. Akan tetapi
 Bab l Pendahuluan

ti gkat penggunaan kontrasepsi pria masih sangat rendah (sterilisasi pria 0,4%
d n kondom 0,9%).
Walaupun data SDKI 2002-2003 menunjukkan keberhasilan program KB,
d ri sumber data yang sama terungkap bahwa perempuan berstatus kawin yang
ti ak ingin punya anak lagi atau ingin menjarangkan kelahiran berikutnya tetapi
ti ak menggunakan cara kontrasepsi (unmet need) masih cukup tinggi yaitu 8,6%.
P nyebab masih tingginya angka ini, antara lain kualitas informasi dan pelayanan
K , serta missed opportunity pelayanan KB pada pasca-persalinan. Demikian
j ga proporsi Tingkat Putus Pemakaian Kontrasepsi (discontinuation rate) masih
c kup tinggi sebesar 20,7%, angka Kehamilan yang Tidak Diinginkan (KTD) masih
s kitar 7,2%. Hal ini menunjukkan bahwa masih banyak terjadi kehamilan yang
p rlu dihindari dan masih banyaknya pasangan yang belum memiliki kesadaran
yang mantap untuk ber-KB. Hal lain yang masih memprihatinkan adalah masih
tingginya angka Ibu Hamil dengan kondisi "4 Terlalu" yaitu sebesar 62,7% . Hal
i i lah yang akan menjadi prioritas program KB agar kedepan dapat menurunkan
a gka Ibu Hamil dengan kondisi "4 Terlalu". Karena apabila tidak bisa ditekan
aka akan berkontribusi besar dalam meningkatnya Angka Kematian Ibu.

17

I
 ob II Indikator Pelayanan KB

BABII INDIKATORIPELAYANAN KB

2.1 Indikator Iayanan KB

Guna memen hi ketersediaan data yang Iengkap dan akurat dalam pelay-
anan program keluar, a berencana maka diperlukan sistem pencatatan dan pel-
aporan dari hasil peia anan KB mulai dari unit pelayanan terbawah polindes/po-
skesdes, puskesmas mbantu, puskesmas, klinik swasta, Bidan Praktek Swasta,
Dokter Praktek Swast , Rumah Sakit pemerintah hingga tingkat manajemen Dinas
Kesehatan kabupaten kota, Dinas Kesehatan propinsi, Berta Kemkes pusat.
Berikut ini be erapa indikator pelayanan yang ditetapkan Kemkes untuk
digunakan dalam me ggambarkan kinerja dan kualitas pelayanan KB. Akan tetapi
pemerintah daerah d pat melakukan penambahan indikator sesuai kebutuhannya

Tabel 1. Indikator Pelayaian KB Tingkat Pusat

ndikator Pelayanan KB
T
Tenaga Sarana dan Prasarana
1. Ketersediaan alokon
untuk keluarga Miskin
(GAKIN)
V
C 2. Ketersediaan alokon
untuk Non GAKIN
Cakupan Pelayanan
1. Persentase Peserta KB Aktif (CPR)
2. Persentase Komplikasi
3. Persentase Kegagalan
4. Persentase Drop out
5. Persentase PUS Miskin Ber-KB
6. Persentase PUS 4T Ber-KB

A
C
an KB Tingkat Prop/Kab/Kota

Indikator Pelayanan KB

Tenaga Sarana dan Prasarana Cakupan Pelayanan

1. Jumlah dokter SPOG 1. Ketersediaan peralatan 1. Persentase Peserta KB
di RS pelayanan KB (IUD kit, Aktif (CPR)
2. Jumlah dokter umum implant kit, dll) 2. Persentase Peserta KB Baru
terlatih standardisasi 2. Ketersediaan BHP (Bahan 3. Persentase Komplikasi
KB di fasilitas Habis Pakai) 4. Persentase Kegagalan
pelayanan KB (RS, 3. Ketersediaan alokon untuk 5. Persentase Drop Out
Puskesmas, DPS) keluarga Miskin (GAKIN) 6. Persentase PUS Miskin Ber-KB
3. lumlah bidan terlatih 4. Ketersediaan alokon untuk 7. Persentase PUS 4T Ber-KB
standardisasi KB di Non GAKIN 8. Persentase PUS dengan atau
fasilitas pelayanan KB
menderita penyakit kronis ber-KB
(RS, Puskesmas, BPS)
9. Persentase ibu pasca persalinan/
4. Jumlah Bidan di desa
Keguguran ber KB
yang terlatih
standardisasi KB
(Polindes/Poskesdes)

18
 Bab 11 Indikator Pelayanan KB

Penjelasan masing-masing indikator berikut perhitungan dapat dilihat

berikut ini:

2.2. Indikator Tenaga

a. Jumlah dokter SpOG yang terlatih KB di RS :jumlah seluruh dokter
spesialis obstetri dan gynekologi yang memberikan pelayanan KB
di RS.
b. Jumlah dokter umum yang terlatih KB di fasilitas pelayanan KB:
jumlah dokter umum yang bertugas di RS, Puskesmas, dan Dokter
Praktek Swasta yang telah mendapatkan pelatihan standarisasi
pelayanan KB.
c. Jumlah Bidan yang terlatih KB di fasilitas pelayanan KB: jumlah
bidan yang bertugas di RS, Puskesmas, dan Bidan Praktek Swasta yang
telah mendapatkan pelatihan standarisasi KB.
d. Jumlah Bidan di desa yang terlatih KB : jumlah bidan desa yang
bertugas di Polindes/Poskesdes yang telah mendapatkan pelatihan
standarisasi KB.

2.3. Indikator Sarana dan Prasarana

a. Persentase ketersediaan alokon untuk Gakin : persentase jumlah
pil, obat suntik KB, IUD, Implant dan kondom untuk keluarga/PUS
miskin yang tersedia di fasilitas pelayanan KB terhadap kebutuhan
alokon untuk Gakin/PUS miskin.

Jumlah alokon yang tersedia untuk Gakin x 100%

Jumlah kebutuhan alokon untuk Gakin

b. Persentase ketersediaan alokon untuk Non Gakin : persentase jumlah

pil, obat suntik KB, IUD, Implant dan kondom untuk keluarga tidak
miskin yang tersedia di fasilitas pelayanan KB terhadap seluruh
kebutuhan alokon untuk non Gakin.

Jumlah alokon yang tersedia untuk Non Gakin x 100%

Jumlah kebutuhan alokon untuk Non Gakin

c. Ketersediaan Peralatan pelayanan KB:jumlah ketersediaan peralatan

untuk pelayanan KB menurut fasilitas pelayanan KB.
d. Ketersediaan BHP (Bahan Habis Pakai ):jumlah ketersediaan bahan
habis pakai di fasilitas pelayanan KB.
19

I
 2.4. Indikator Cakupan Pelayanan

a. Cakupan serta KB Baru:

Definsi O rasional:
Peserta KB aru adalah PUS yang baru pertama kali menggunakan
metode ko trasepsi termasuk mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan atau pasca istirahat minimal 3 bulan.

Perhitung n:
Persentase eserta KB baru yang dilayani terhadap seluruh
PUS di suat wilayah kerja tertentu.

Berta KB Baru
x 100%
ah PUS

Interpreta :
Indikator in digunakan untuk menilai kinerja program KB dengan
melihat pe apaian per bulan/ per tahun dan membandingkannya
dengan tar et masing-masing wilayah. Bila angka yang diperoleh
rendah ata menurun, hal ini dapat menunjukkan kinerja program yang
kurang, khu usnya terkait dengan pemberian konseling, yang saat ini
dianjurkan enggunakan alat bantu yang disebut ABPK (Alat Bantu
Pengambil eputusan ber KB).
Indikator p erta KB baru dapat disajikan menurut metode kontrasepsi,
per bulan/p r tahun maka dapat dilihat kecenderungan jenis
kontrasepsi ang banyak dipilih PUS. Jika peserta KB baru banyak
memilih jen s kontrasepsi bukan jangka panjang seperti pil, suntik,
kondom, o bat vaginal, maka petugas harus meningkatkan pemberian
konseling Ialui ABPK agar klien mampu memilih alat kontrasepsi
yang betul- etul efektif dan efisien bagi mereka dalam mencegah
kehamilan yang tidak diinginkan, seperti kontrasepsijangka panjang
yaitu AKDR, mplant, MOP dan MOW.

b. Cakupan P serta KB Aktif (Contraceptive Prevalence Rate/CPR)

Definsi Op rasional :
Peserta KB a of (PA) adalah peserta KB baru dan lama yang masih aktif
memakai al kon terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan a au yang mengakhiri kesuburan.
Perlu dipah i bahwa dalam konsep kohort, PA bukanlah akseptor
kunjungan u ang. Sehingga perhitungan seorang akseptor sebagai PA
hanya dilak kan satu kali dalam satu tahun kalender.
20
 Bab I! Indikator Pelayanan KB

Perhitungan:
Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah kerja
tertentu.

Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Jumlah PUS

Interpretasi:
Indikator ini menunjukkan berapa besar pasangan usia subur yang
berpotensi hamil yang terlindungi dari kejadian kehamilan. Indikator ini
digunakan untuk menilai kinerja program KB dengan melihat
pencapaian per bulan/ per tahun dan membandingkannya dengan
target masing-masing wilayah.
Bila angka ini rendah atau di bawah target MDGs 2015 65%, ini
menunjukkan banyaknya PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi
padahal mereka berpotensi untuk hamil. Hal ini berakibat
meningkatnya jumlah kehamilan yang tidak diinginkan/direncanakan,
meningkatnya risiko kehamilan/persalinan, selanjutnya meningkatnya
risiko kesakitan/kematian ibujika kehamilan terjadi pada kelompok PUS
dengan "4 Terlalu" atau PUS dari keluarga miskin atau PUS dengan
penyakit kronis.

c. Presentase komplikasi

Definisi Operasional:
Komplikasi adalah Peserta KB baru atau lama
yang mengalami gangguan kesehatan mengarah pada keadaan
patologis, sebagai akibat dari proses tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan, infeksi/abses,
fluor albus bersifat patologis, perforasi, translokasi, hematoma, tekanan
darah meningkat, perubahan HB, expulsi (Depkes, 2005:16).
Komplikasi yang terjadi dalam periode satu tahun kalender dihitung
satu kali. Diihitung per metode IUD, Implant, suntik, Pil, MOP, dan
MOW

Perhitungan:
Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi (per metode
kontrasepsi) terhadap seluruh peserta KB aktif (per metode kontrasepsi)
di wilayah kerja tertentu.

Jumlah Peserta KB yang komplikasi

x 100%
Jumlah peserta KB aktif
21

I
 Bob b I! Indl

Interpret is
Target dari indikator ini digunakan adalah agar semua kasus komplikasi
dapat diid ntifikasi dan dapat tertangani. Indikator ini digunakan untuk
menilai ku litas pelayanan KB dengan melihat kasus per bulan atau per
tahun dan embandingkannya dengan angka toleransi yang telah
ditetapkan oleh para ahli di masing-masing wilayah.
Bila angka ni tinggi atau diatas angka toleransi (3,5%'), ini
menunjuk an bahwa kualitas pelayanan KB perlu ditingkatkan terutama
terkait den an ketrampilan petugas. Untuk perbaikan kualitas
pelayanan aka perlu dianalisis kontrasepsi apa Baja yang paling
banyak terj di. Kemudian dipikirkan rencana tindak lanjut untuk
mengelmi it masalah tersebut. Misalnya mungkin diperlukan pelatihan
CTU sebag i refreshing bagi bidan-bidan dan dokter pemberi
pelayanan B.

d. Presentas Kegagalan Kontrasepsi

Definisi O erasional:
Kegagalan ontrasepsi adalah kasus terjadinya kehamilan pada
akseptor K aktif yang pada saat tersebut menggunakan metode
kontrasepsi (Depkes, 2005:15).

Perhitung n:
Persentase eserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi terhadap
seluruh pes rta aktif di wilayah kerja tertentu.

^serta KB yang Mengalami Kegagalan

X 100
Jumlah peserta KB aktif

Interpreta
Indikator k agalan kontrasepsi salah satu indikator untuk menilai
kualitas pel yanan KB dengan melihat kasus per bulan/ per tahun dan
membandi gkannya dengan angka toleransi di masing-masing
wilayah.
Apabila ang a ini tinggi atau diatas angka toleransi (0,2%2), hal ini
menunjukk n kualitas pelayanan KB perlu ditingkatkan terutama
terkait den n pemberian konseling. Kegagalan kontrasepsi dapat
terjadi kare a memang setiap metode kontrasepsi angka efektifitasnya
tidak 100%, berarti ada kemungkinan terjadinya kegagalan
walaupun s ngat kecil sekali. Dilain pihak, kegagalan ini dapat pula

Depkes R( dan UNFPk Anokso Situosi dan Bimbingi Teknis Pengefolaan Pefoyonon KB. Jakarta:
Oirjen Binkesmas, 2005.
ldem.
22
 Bob II Indikator Pelayanan KB

disebabkan oleh ketidaktahuan pada aturan pakai atau cara pakai

yang keliru sehingga menyebabkan efektifitas mencegah kehamilannya
rendah. Dalam kejadian ini petugas diharapkan meningkatkan kualitas
konselingnya dan memberikan pelayanan dalam mengatasi kegagalan
tersebut.
Agar perbaikan kualitas dapat dilaksanakan maka setiap kegagalan
perlu dianalisis menurutjenis kontrasepsi sehingga dapat diketahui
jenis kontrasepsi yang paling banyak mengalami kegagalan. Kemudian
rencanakan tindak lanjut untuk mengeliminir masalah tersebut. Sebagai
contoh kurangnya kemampuan konseling para bidan pemberi
pelayanan, maka direncanakan pelatihan ABPK.

e. Cakupan PUS Miskin Ber-KB:

Definisi Operasional:
PUS Miskin adalah PUS yang memenuhi kriteria sebagai keluarga
miskin (gakin) menurut BPS.

Perhitungan:
Persentase PUS miskin yang menjadi peserta KB terhadapjumlah PUS
miskin di wilayah kerja tertentu.

Jumlah PUS Gakin ber-KB

x 100%
Jumlah PUS Gakin

Interpretasi:
Indikator ini digunakan untuk menilai akses keluarga miskin untuk ber-
KB. Untuk menilai akses tersebut maka indikator ini dianalisis dan
disajikan per bulan/ per tahun dan membandingkannya dengan target
masing-masing wilayah.
Bila angka yang diperoleh rendah atau menurun, hal ini dapat
menunjukkan akses keluarga miskin untuk ber-KB rendah. Rendahnya
akses ini dapat disebabkan rendahnya promosi KB, tindak lanjutnya
perlu ditingkatkan upaya promosi terutama untuk kelompok gakin.

f. Cakupan PUS dengan "4T" ber-KB

Definisi Operasional:PUS dengan "4T" (4 Terlalu) adalah PUS dimana
istrinya memiliki salah satu kriteria "4T" yaitu : 1) berusia kurang dari 20
tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah memiliki anak hidup lebih dari
3 orang; atau 4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang
dari 2 tahun.

23

I
 F

Perhitunga,
Persentase F US dengan "4T" yang menjadi peserta KB terhadap seluruh
PUS dengan "4T" di wilayah kerja tertentu.

M ah PUS "4T" ber-KB

x 100%
ih PUS dengan "4T"

Interpretas
Kehamilan a tau Kelahiran pada kondisi "4T" memiliki resiko terjadinya
kesakitan ba kan kematian ibu. Oleh karena itu, hamil/bersalin pada
PUS yang m miliki potensi untuk hamil/melahirkan pada kondisi "4T"
harus diceg h dengan menggunakan kontrasepsi.
Indikator ini ianalisis dan disajikan perbulan/pertahun dan
membandin kanya dengan target masing-masing wilayah. Bila angka
ini rendah a u menurun maka program pemberian konseling perlu
ditingkatkan terutama pada kelompok PUS memiliki potensi '4T'

9 Presentase rop Out

Definisi Op rasional:
Peserta drop out adalah peserta ,ang tidak melanjutkan penggunaan
kontrasepsi rop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkanjumlah
peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak termasuk mereka
yang ganti c ra.

Perhitungat :

Peserta KB yang Drop Out

x 100
mlah peserta KB aktif

Interpretasi
Menurut SD I 2002-2003, angka DO cukup tinggi yakni 20,7% dimana
sebagian be r penyebabnya adalah karena ingin hamil lagi, mengalami
efek sampin , ingin metode yang Iebih efektif, dan kurangnya akses.
Berdasarkan lasan-alasan tersebut diatas, maka petugas kesehatan
dapat menin katkan kualitas konselingnya agar klien yang DO
karena ingin amil lagi dapat melakukannya apabila jarak kelahirannya
sudah 2 tahu , kemudian apabila konseling yang diberikan berkualitas
maka seharu nya tidak terjadi DO bagi klien yang mengalami efek
samping kar na semua obat kontrasepsi pasti ada efek samping yang
tidak memb hayakan kesehatan klien.
Indikator ini ianalisis dan disajikan perbulan/pertahun dan
membandin kanya dengan target masing-masing wilayah. Bila angka
24
 Bab 11 Indikator Pelayanan KB

ini meningkat, maka hal ini menunjukkan bahwa mutu pelayanan KB

perlu ditingkatkan, seperti pemberian konseling yang berkualitas.

h. Cakupan PUS dengan penyakit kronis ber-KB

Definisi Operasional:
PUS dengan penyakit kronis adalah PUS yang istrinya menderita salah
satu penyakit kronis berikut: kencing manis,jantung, asma berat,
malaria, TBC, Anemia, KEK (kurang energi kronik)/LILA<23,5 cm, atau
Infeksi menular seksual/Infeksi saluran reproduksi/HIV-AIDS/Hepatitis
B. Untuk HIV-AIDS pelaksanaannya disesuaikan dengan kondisi masing-
masing wilayah.

Perhitungan:
Persentase PUS dengan penyakit kronis yang menjadi peserta KB
terhadap seluruh PUS dengan penyakit kronis di wilayah kerja tertentu.

Jumlah PUS sakit kronis ber-KB

x 100%
Jumlah PUS dengan penyakit kronis

Interpretasi:
Kehamilan atau kelahiran pada PUS yang memiliki salah satu penyakit
kronis memiliki resiko terjadinya kesakitan bahkan kematian ibu. Oleh
karena itu, hamil/bersalin pada PUS yang dengan kondisi tersebut
harus dicegah dengan menggunakan kontrasepsi. ro
Indikator ini dianalisis dan disajikan perbulan/pertahun dan
membandingkannya dengan target masing-masing wilayah. Bila angka
ini tinggi atau meningkat maka program pemberian KIP/K perlu
ditingkatkan terutama pada kelompok ini.

i. Cakupan KB pasca persalinan

Definisi Operasional:
KB pasca persalinan adalah pasangan usia subur yang mulai
menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah melahirkan
(sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Perhitungan:
Persentase pasangan usia subur yang mengikuti KB pasca persalinan
terhadapjumlah sasaran ibu persalinan dalam 1 tahun.

Pasangan usia subur yang mengikuti KB pasca persalinan x 100%

Jumlah sasaran ibu bersalin
25

1
 I

Jumlah sasa an ibu bersalin diperkirakan dengan menggunakan cara

perhitunga berikut:3

gran ibu bersalin = CBR x 1,05 x jumlah

ienduduk di wilayah tersebut

CBR (Crude Pirth Rate) = angka kelahiran kasar, angka ini bisa
didapatkan ari kantor BPS setempat (Propinsi atau Kabupaten/Kota).

Interpretas
Kembalinya esuburan sesudah sesudah bersalin sulit diperkirakan.
Sehingga ke amilan dapat terjadi tanpa disadari yang menyebabkan
terjadinya k hamilan yang tidak dinginkan/direncanakan. Maka
penggunaar kontrasepsi sesudah bersalin harus sesegera mungkin.
Oleh karena itu indikator ini menjadi salah satu indikator yang menilai
kinerja pela nan KB. Indikator ini dianalisis dan disajikan perbulan/
pertahun da membandingkannya dengan target masing-masing
wilayah. Bile angka ini rendah (tidak mencapai 100%) maka program
pemberian P/K pasca persalinan perlu ditingkatkan.

' Depkes RI, Pedomon Pemantooan Wilayah Setempat la!sehaton Ibu dan Anak . Jakarta Depkes RI, 2003

26
 Bab III Pencatatan & Pelaporan KB

3ABUI PENCATATAN & PELAPORAN KB

3.1. Formulir Pencatatan

Adapun formulir pencatatan hasil pelayanan KB di unit pelayanan KB baik
pemerintah maupun swasta terdiri dari:

Tabel 3. Jenis Formulir Pencatatan dan Frekuensi Pencatatan

Pendataan PUS FP.PUS/08 Tahunan

Register Kohort KB K/KB/08 Harian

Penjelasan untuk masing-masing formulir dapat dilihat berikut ini:

a. Pendataan PUS (FP. PUS/08)

Formulir ini digunakan untuk mendata PUS yang terkait dengan
perhitungan sasaran program KB dan kesehatan reproduksi.
Adapun Informasinya mencakup usia PUS (suami dan isteri), status
kehamilan saat pendataan identifikasi PUS 4 T (jumlah dan jarak
kelahiran, serta umur), identifikasi PUS dengan penyakit kronis (seperti
anemia, LILA<23,5 cm, dan penyakit kronis Iainnya).
Pendataan dilakukan setahun sekali, dibuat bersamaan dengan
pendataan keluarga oleh Dinas KB. Untuk melakukan pendataan ini
dapat dikerjakan bersama-sama antara Dinas Kesehatan dengan Dinas
KB/sejenis, atau Dinas Kesehatan melakukan pendataan secara
independen/mandiri.
Data hasil pendataan merupakan data dasar untuk perhitungan sasaran
PUS, PUS Miskin, PUS 4T, dan PUS dengan penyakit kronis. Dimana
data tersebut akan menjadi penyebut/denominator dalam perhitungan
kebutuhan pelayanan KB dan perhitungan cakupan hasil pelayanan KB
selama satu tahun berikutnya.
Pendataan PUS, dibuat per Rukun Tetangga (RT), kemudian direkap
per RW atau Dukuh dan direkap lagi per Desa. Pendataan per desa
akan menjadi dasar perhitungan kebutuhan dan cakupan hasil
pelayanan KB oleh Bidan Desa. Formulir dan Pedoman pengisian di
lampiran la.
 b. Register K hort KB (K/KB/08)

Register ini igunakan untuk mencatat hasil pelayanan kontrasepsi

pada peser a KB lama dan baru setiap hari pelayanan. Register ini
digunakan ntuk kurun waktu minimal satu tahun kalender. Informasi
dalam regis er ini berisikan data hasil pelayanan, keluhan komplikasi,
efek sampir g, kegagalan KB, dan ganti cara.
Hasil penca atan pada register kohort menjadi sumber data dalam
membuat P S KB di puskesmas. Formulir dan Pedoman pengisian
di lampiran lb.

Perlu Diketahui:
Untuk data lain se erti ketersediaan alokon, tenaga dan sarana, petugas
dapat menggunak n formulir yang selama ini telah berjalan. Namun jika
formulir tersebut ti ak tersedia maka petugas dapat menggunakan formulir
berikut ini:
1. Kartu peserta K dan kartu status peserta KB (Lampir(in 1c).
2. Register alokon Lampiran 1d).
3. Kartu pendataa tenaga dan sarana (Lampiran le).

3.2. Formulir P laporan

Seluruh hasil k giatan pelayanan KB dibuat Iaporannya oleh Puskesmas.
Selanjutnya dil porkan ke dinkes kab/kota. Jenis formulir pelaporan di
tingkat puskes as dapat dilihat pada tabel berikut.
Data pelayanar KB, selain untuk dilaporkan ke tingkat kab/kotajuga dapat
dimanfaatkan uskesmas untuk membuat Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS) bidang elayanan KB (dapat diihat pada BAB 5).

Tabel 4. Jenis Formulir Pei poran KB tingkat Puskesmas

Formulir ..

Rekapitulasi pendataan PUS

tingkat Puskesmas REK P.PUS/08 Tahunan FP. PUS/08

Laporan Pelayanan KB TK. REG. KOHORT

Puskesmas Bulanan K/KB/08
KB/08

Rekapitulasi pendataan to aga Mengacu pada sumber

dan sarana fasilitas pelaya an REK. TS/08 data yang telah tersedia
Tahunan
KB tingkat puskesmas seperti: K/0/KB/04 atau
Form LT SP3, dsb

Laporan Bulanan Alokon d n Mengacu pada sumber

LB. ALOKON/08 Bulanan data yang telah tersedia
BHP Tingkat Puskesmas
seperti: R/II/KB/04
28
 Bab 111 Pencatatan & Pelaporan KB

Pelaporan hasil kegiatan pelayanan KB dari masing-masing Puskesmas

direkap oleh Kab/Kota. Di Kab/Kota, data ini dapat dimanfaatkan untuk
perencanaan, monitoring, dan evaluasi program KB di wilayahnya.
Selanjutnya, tingkat Kab/Kota melaporkannya ke Dinkes Propinsi dengan
menggunakan formulir pelaporan berikut:

abel S . Jenis Formulir Pelaporan KB Tingkat Kab/Kota

..

Rekapitulasi Pendataan PUS REK P.PUS

Tahunan REK P.PUS/08
TK. Kab KAB/08

Laporan Pelayanan KB TK. Kab/ REK KOHORT.

Bulanan REK KOHORT.KB/08
Kota KB KAB/08

Rekapitulasi pendataan tenaga

dan sarana fasilitas pelayanan REK.TS KAB/08 Tahunan Rek. TS/08
KB Kab/Kota

Rekapitulasi laporan bulanan REK. LB. ALOKON

Bulanan LB. ALOKON/08
alokon & BHP tingkat Kab/Kota KAB/08

Puskesmas wajib melaporkan seluruh Alokon yang didistribusikan kepada

kseptor, berdasarkan sumber dan jenis alokon (termasuk Alokon mandiri).
Pelaporan hasil kegiatan pelayanan KB dari masing-masing Kab/Kota
irekap oleh Propinsi, kemudian Propinsi melaporkannya ke Pusat danjuga dapat
imanfaatkan Dinkes Propinsi untuk melakukan perencanaan, monitoring, dan
valuasi program KB di wilayahnya. Jenis formulir pelaporan dapat dilihat pada
abel 6.

abel 6. Jenis Formulir Pelaporan KB Tingkat Propinsi

Rekapitulasi Pendataan PUS REK P.PUS Tahunan REK P.PUS KAB/08

TK. Propinsi PROP/08

Laporan Pelayanan KB TK. REK KOHORT REK KOHORT

Bulanan
Propinsi KB PROP/08 KB KAB/08

Rekapitulasi laporan bulanan REK.LB ALOKON Rek. LB ALOKON

Bulanan
Alokon & BHP tingkat Propinsi PROP/08 KAB/08

29
 Bab Ill Pencatatan & Pelaporan i(B

Penjelasan unt^k masing-masing formulir pelaporan dapat dilihat berikut

ini:

a. Rekapitula i Pendataan PUS

Rekapitulas pendataan PUS dilakukan setiap tahun. Rekapitulasi
pendataan US berisi informasi mengenaijumlah PUS, jumlah PUS
miskin, jum ah PUS dengan 4T, jumlah PUS dengan anemia, jumlah PUS
dengan per yakit kronis, dan metode KB yang sedang digunakan.
Menurut ti gkat pelayanan, Rekapitulasi pendataan PUS terdiri dari
3 jenis yait : 1) Rekapitulasi pendataan PUS tingkat puskesmas yang
melaporka data per desa ke Kab/Kota; 2) Rekapitulasi pendataan
PUS tingka Kab/Kota yang melaporkan data per puskesmas ke
Propinsi; d an 3) Rekapitulasi pendataan PUS tingkat propinsi yang
melaporka data per Kab/Kota ke pusat.

b. Laporan P Iayanan KB
Hasil pelay nan KB di semua pelayanan dilaporkan dalam formulir
Laporan Pe yanan KB. Laporan ini dibuat setiap bulan dan berisi
jumlah pes rta KB baik aktif maupun baru,jumlah kasus komplikasi
serta jumla kasus kegagalan kontrasepsi dan sebagainya.
Menurut level pelayanan, formulir ini terdiri dari 3 jenis yaitu: 1)
Laporan Pe yanan KB tingkat Puskesmas, yang melaporkan hasil
pelayanan B di puskesmas ke Kab/Kota; 2) Laporan Pelayanan KB
tingkat Kab Kota, yang melaporkan hasil pelayanan KB per puskesmas
v ke propinsi; dan 3) Laporan Pelayanan KB tingkat Propinsi, yang
melaporka hasil pelayanan per Kab/Kota ke pusat.

c. Rekapitula i Pendataan Tenaga dan Sarana Fasilitas Pelayanan KB

Laporan pe dataan PUS dilakukan setiap tahun. Laporan ini berisi
informasi engenai jumlah tenaga kesehatan di masing-masing
fasilitas pel yanan KB dan jenis pelatihan teknis yang terkait dengan
pelayanan B.
Menurut p Iayanan, laporan ini terdiri dari 2jenis yaitu: 1) Rekapitulasi
pendataan enaga dan sarana fasilitas pelayanan KB tingkat puskesmas
yang melap rkan data di semua fasilitas pelayanan KB di wilayah kerja
puskesmas; 2) Rekapitulasi pendataan tenaga dan sarana fasilitas
pelayanan B tingkat Kab/Kota yang melaporkan data semua fasilitas
pelayanan B yang ada di Kab/Kota ke propinsi. Khusus untuk data
tenaga dan sarana di fasilitas pelayanan KB tidak perlu dilaporkan oleh
propinsi ke usat, informasi ini lebih bermanfaat bagi propinsi untuk
membuat p rencanaan tenaga dan sarana pelayanan KB.

30
 Bob III Pencatatan & Pelaporan KB

d. Laporan Bulanan Alokon & BHP

Formulir ini dilaporkan dengan frekuensi bulanan. Laporan ini berisi
informasi mengenai stok awal, penerimaan, penggunaan, dan sisa
menurut masing-masing metode kontrasepsi serta bahan habis pakai.
Laporan ini terdiri dari 3jenis untuk masing-masing tingkat pelayanan,
yaitu 1) laporan bulanan alokon & BHP tingkat puskesmas, yang
melaporkan data ke Kab/Kota; 2) Rekapitulasi laporan bulanan alokon
& BHP tingkat Kab/Kota yang melaporkan data per puskesmas ke
Propinsi; dan 3) Rekapitulasi laporan bulanan alokon tingkat Propinsi
yang melaporkan data per kab/kota ke pusat.
Laporan BHP dibuat dan dilaporkan dan disesuaikan kondisi daerah

31

I
 Bab IV Mekanisme Pencatatan 8, Pelaporan KB

BABIV MEKANISME PENCATATAN & PELAPORAN KB

4.1 Mekanism Pelaporan

Sistem Pencat tan dan Pelaporan pelayanan KB ini dikembangkan
berdasarkan k nsep wilayah. Ini berarti laporan yang dihasilkan
mencerminka gambaran proses dan pencapaian hasil kegiatan dalam
suatu wilayah uskesmas, sehingga akan tercakup hasil pelayanan yang
diberikan oleh bidan di desa, bidan/dokter praktek swasta, klinik swasta,
dan rumah sa it. Oleh karena itu semua FPK (Fasilitas Pelayanan KB)
termasuk rum h sakit, bidan dan dokter praktek swasta di wilayah kerja
Pukesmas har s tercakup datanya dalam sistem informasi KB puskesmas.
Untuk itu pus smas perlu menunjuk stafnya yang berfungsi sebagai
penghubung, ntara puskesmas dengan semua Fasilitas Pelayanan KB
yang ada di w ayahnya untuk mengumpulkan data hasil pelayanan KB.
Lihat Bagan 1.
Data KB dari p skesmas secara rutin dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Ko a. Periode laporan tergantung pada jenis indikator, untuk
indikator caku an pelayanan KB, seperti persentase KB aktif, kejadian
komplikasi, Pe sentase PUS ber-KB, Persentase PUS Miskin Ber-KB,
Persentase Ib 4T ber-KB, Persentase Ibu sakit kronis ber-KB dilaporkan
secara bulana . Sedangkan indikator ketenagaan, peralatan pelayanan
KB, dan bahan habis pakai dilaporkan secara tahunan.
Dinas Kesehat n Kabupaten selanjutnya melaporkan data KB ke Dinas
Kesehatan Pro insi dan selanjutnya dilaporkan ke Kemkes Pusat (Subdit
Bina KB).
Selanjutnya, la oran tadi oleh Kemkes akan dianalisis dan kemudian akan
memberikan u pan balik kepada Propinsi, Kabupaten/Kota.

4.2. Alur Penca atan dan Pelaporan

Secara garis b sar pencatatan dan pelaporan dapat dilihat pada bagan
berikur ini:

32
 Bab IV Mekanisme Pencatatan & Pelaporan KB

Bagan 1. Alur Pelaporan Sistem Informasi KB

i
BKKBN
PROPINSI

BUPATI/
WALIKOTA

DINKES flINSTITUSI KB
KAB/KOTA KAB/KOTA
J
RS

_ 1 I
LT.LP.PUS, Rek TS
LB:LB alokon, REK Yon KB

Pertemuan Bulanan
VERIFIKASI data

BIDES/POUNDES/
POSKESDES PLKB

Laporan kerja ______ Umpan Batik

Tembusan/koordinasi ..............^ Penjemputan laporan

33

I
 Bab IV Mekanisme Pencatatan &, Pelaporan KB

4.3. Ringkasan (Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan

a. Setiap tah in, Puskesmas melakukan Pendataan PUS dengan

mengguna an Formulir Pendataan PUS. Pendataan dapat dilakukan
dengan ker sama antara Dinas Kesehatan dengan Dinas KB atau
Dinas Kesel atan melakukan pendataan secara independen/ mandiri.
Data hasil P ndataan merupakan data dasar untuk perhitungan jumlah
PUS, PUS iskin, PUS 4T, dan PUS dengan penyakit kronis (termasuk
anemia, KE , LILA<23,5 cm). Data tersebut akan menjadi denominator
dalam perk ungan kebutuhan pelayanan KB dan perhitungan cakupan
hasil pelaya an KB selama satu tahun berikutnya. Pendataan PUS
berisi list ru ah tangga dan keterangan tentang PUS, akan dibuat
per di Ruku Tetangga (RT), kemudian direkap per RW atau Dukuh
dan direka lagi per Desa. Rekapan per desa akan menjadi dasar
perhitunga kebutuhan dan cakupan pelayanan oleh Bidan Desa.
Rekapan pe kecamatan akan menjadi dasar perhitungan kebutuhan
dan cakupa pelayanan oleh Puskesmas.

b. Setiap tah n, Puskesmasjuga membuat laporan rekapitulasi tenaga

dan sarana. Data ini didapat dari sumber data yang selama ini telah
berjalan se erti Kartu Pendaftaran Fasilitas Pelayanan KB (K/0)
dari BKKBN.

c. Selanjutny setiap tahun , puskesmas melaporkan hasil pendataan

PUS dan pe dataan tenaga dan sarana pelayanan KB ke tingkat
Kab/kota.

d. Setiap fasili s pelayanan KB mencatat semua hasil pelayanan KB, di

dalam form lir Register KOHORT KB . Formulir ini berisi data tentang
peserta KB, ang diikuti terus sampai peserta drop out, berhenti
atau gaga) tau mengalami kehamilan, atau pindah ke luar wilayah.
Data yang t rsedia dalam buku kohort KB untuk menghitung angka
penggunaa kontrasepsi (contraceptive prevalence rate), kejadian
komplikasi, ejadian efek camping, drop out, dan kegagalan menurut
metode kon rasepsi yang dipakai. Informasi lain yang tersedia dalam
kohort KB t rsebut adalah peserta KB Baru, peserta KB Aktif menurut
metode KB an menurut 4T, menurut status Gakin , menurut status
sakit kroni atau LILA < 23,5 cm (termasuk Anemia dan KEK).

e. Setiap bula Puskesmas Mendapatkan Data Pelayanan KB dari

seluruh fasil tas Pelayanan KB di wilayah kerjanya. Data dari Fasilitas
pelayanan (Dokter/Bidan Swasta dan Rumah Sakit) harus tercatat
dan terlapo an dengan lengkap, supaya hasil pelayanan di suatu
wilayah ben r-benar tergambarkan dengan akurat. Agar catatan hasil
pelayanan pada Dokter/Bidan Swasta dan Rumah Sakit bisa
didapatkan, aka pihak Puskesmas atau Dinas Kesehatan perlu
membuatja ingan kerjasama.
34
 Bob IV Mekanisme Pencatatan & Pelaporan KB

Pihak Dokter/Bidan Swasta dan Rumah Sakit tidak diwajibkan membuat

Kohort KB, mereka cukup membuat laporan hasil pelayanan KB
yang direkap per Desa wilayah asal/tempat tinggal peserta KB.
Kemudian, staf puskesmas dapat mengambil data tersebut setiap
bulannya, kemudian di bahas dalam pertemuan verifikasi data.
Supaya kegiatan ini dapat berjalan dengan balk, perlu dibentuk sistem
informasi kesehatan daerah melalui SK bupati/walikota, lengkap
dengan usulan pendanaan bagi petugas pengumpul data.

f. Pertemuan Bulanan untuk Verifikasi Data . Agar didapatkan data

Kohort KB yang benar, misalnya: apakah sudah mencakup semua
sasaran yang ada di wilayah puskesmas dan apakah ada peserta KB
yang terhitung lebih dari satu kali di wilayah kerja puskesmas yang
sama (mungkin peserta KB datang ke tempat Pelayanan KB yang lain,
atau pindah ke Dokter/Bidan Swasta atau Rumah Sakit), maka setiap
bulan perlu diadakan pertemuan di puskesmas yang dikoordinir oleh
Bidan koordinator untuk melakukan verifikasi data.

g. Bidan di Desa harus bertanggungjawab untuk membuat Kohort KB.

Data dari Dokter/Bidan Swasta dan Rumah Sakit, harus di pindahkan
oleh Bidan di Desa ke dalam Buku Kohort KBnya masing-masing pada
item pelayanan swasta.

h. Selanjutnya setiap bulan , puskemas melaporkan hasil kegiatan

pelayanan KB ke Dinas Kesehatan dengan formulir rekapitulasi
pelayanan KB danjuga melaporkan rekapitulasi alokon dan BHP
ke kab/kota.

35

I
 BAB V PENGELOLAMN PROGRAM PELAYANAN KB

rogram layanan KB adalah merupakan salah satu kegiatan pokok

Puskesm s, sesuai dengan SK Menkes No.128/Menkes/SK/II/2004
P tentang ebijakan Dasar Puskesmas. Dengan demikian sebagai
petugas kesehatan yang bertanggung jawab terhadap program pelayanan KB,
maka harus memperla ukan program KB sama seperti program kesehatan pokok
lainnya yang ada di Pu kesmas. Dimana dalam pengelolaan program kesehatan
maka kita perlu melak kan proses manajemen yang dimulai dengan proses
perencanaan sampai d ngan monitoring dan evaluasi.

Dalam pengelo aan program pelayanan KB, Departemen Kesehatan di

tingkat Pusat telah me yiapkan berbagai alat dan Pedoman yang dapat digunakan
di dalam pengelolaan rogram pelayanan KB dalam menjaga dan menjamin
terlaksananya pelayan n KB yang berkualitas kepada masyarakat.

Adapun pedo n-pedoman yang telah tersedia adalah sebagai berikut:

1. Rencana Str tegi Nasional Program Pelayanan Keluarga

Berencana 2 07-2009

2. Buku Pandu n Praktis Pelayanan Kontrasepsi (BP3K)

3. Analisis Situ si dan Bimbingan Teknis pengelolaan pelayanan KB
4. Instrumen K jian Mandiri (Paket I dan II) : instrumen mengukur
kinerja fasili s
5. Penyeliaan F silitatif Pelayanan Keluarga Berencana
6. Panduan Audit Medik Pelayanan Keluarga Berencana
7. Pedoman Pe ayanan Kontrasepsi Darurat (Kondar)
8. Modul Pelati an dalam rangka meningkatkan Kinerja Pengelola
Program KB Buku Pegangan Fasilitator dan Buku Panduan Peserta
serta Pandu n umum)

9. Modul pelat han ABPK dan lembar batik ABPK (Alat Bantu
Pengambil putusan ber-KB)
10. Modul pelat han CTU (Contraceptive Technical Update = Kontrasepsi
terkini)
11. Panduan Pe atauan Wilayah Setempat KB (PWS-KB) termasuk sistem
pencatatan an pelaporan pelayanan KB (dalam proses)
36
 Bob IV Mekanisme Pencatatan & Pelaporan KB

Berdasarkan ketersediaan alat dan pedoman-pedoman tersebut diatas,

iaka pengelola program pelayanan KB diharapkan mengimplementasikannya
c alam kegiatan :

1. Peningkatan mutu pelayanan KB dengan memberikan pelayanan KB

sesuai standar
2. Peningkatan kompetensi pengelola program KB dan pemberi
pelayanan KB balk bersifat tehnis medis maupun manajemen.
3. Melakukan kajian mandiri bagi setiap fasilitas pelayanan KB untuk
menilai kinerja pelayanan KB yang ada.
4. Melakukan supervisi fasilitatif pelayanan KB terhadap fasilitas
pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya.
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan KB berdasarkan
konsep wilayah
6. Melakukan Pemantauan terhadap cakupan pelayanan
KB setempat (PWS-KB)
7. Melakukan analisis situasi dan bimbingan teknis pelayanan KB
diwilayahnya
8. Melakukan audit medik pelayanan KB apabila ditemukan kasus
komplikasi dan kegagalan KB, agar tidak terulang lagi dikemudian hari.

37
 BAB VI PEMANTAUAN WILAYAH SETEM PAT PWS KB

6.1. Latar Bela ang PWS KB

Dengan berlak nya sistem desentralisasi dan otonomi daerah, maka telah
memberikan dampak aik positip maupun negatip terhadap pelaksanaan program
pelayanan KB secara k seluruhan. Banyak institusi BKKBN di Kabupaten/Kota telah
berubah secara berag m, ada yang tetap berdiri sendiri dan ada yang bergabung
dengan instansi lainn . Kita ketahui bahwa selama ini yang bertanggungjawab
terhadap sistem pelap ran pelayanan KB adalah BKKBN. Sehingga perubahan
tersebut sangat memr engaruhi terhadap sistem pelaporan yang berjalan selama
ini. Sebagian besar da rah mengatakan pelaporan tidak lagi berjalan lancar
dikarenakan ketiadaa petugas lapangan yang biasa mengambil data, atau karena
ketiadaan format, sehi gga sistem pelaporan yang selama ini berjalan menjadi
tersendat dan malah erputus.
Berdasarkan h sil pantauan ke daerah sebagian besar Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota men takan mereka tidak mendapat tembusan laporan KB dari
tingkat Puskesmas, ka ena laporan Iangsung diteruskan ke BKKBN Kab/Kota
dan Propinsi. Dengan emikian, ketiadaan data pelayanan KB di Dinas Kesehatan
menjadi permasalahar serius yang menjadi penghambat dalam melakukan proses
perencanaan tahunan rogram KB.
Dilain pihak b rdasarkan beberapa keputusan Menteri Kesehatan RI
menyatakan bahwa program KB adalah tanggung jawab kita sebagai pengelola
program KB di sektor esehatan. Hal ini jelas terlihat dalam SK Menkes No.128/
Menkes/SK/II/2004 to tang Kebijakan Dasar Puskesmas dimana KB adalah salah
satu program pokok P iskesmas., sedangkan SK Menkes No.1457/Menkes/SK/
IX/2003 yang menunj kkan bahwa KB termasuk salah satu indikator SPM (Standar
Pelayanan Minimal) ya g harus dipenuhi oleh setiap Kabupaten/Kota.
Saat ini progra KB merupakan salah satu kunci Making Pregnancy Safer
(MPS) yang merupaka strategi penurunan angka kematian Ibu, dimana antara
lain dinyatakan bahwa semua kehamilan harus dikehendaki, setiap Wanita Usia
Subur harus mendapa akses terhadap pelayanan kehamilan yang tidak diinginkan.
Artinya kalau belum m nginginkan terjadinya kehamilan, maka dianjurkan untuk
ber KB dahulu. Denga demikian pelayanan KB yang berkualitas harus senantiasa
tersedia secara utuh.
Hal lain yang p rlu dicermati, untuk mengantisipasi kebutuhan alokon
bagi keluarga non mis in, Kementerian Kesehatan telah mengatur melalui SK
Menkes No.302/Menk s/SK/III/2008 tentang Harga Obat Generik termasuk
obat kontrasepsi dan K Menkes No.207/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman
Pengadaan alat kontra epsi.
38
 'emantauan Wilayan Setempa

Berdasarkan kondisi yang ada scat ini seperti yang telah diuraikan diatas,
maka Depkes merasa sangat berkepentingan untuk mengembangkan sistem
pencatatan dan pelaporan pelayanan KB yang sesuai dengan kebutuhan indikator
kesehatan, agar dapat mengukur pencapaian indikator Standar Pelayanan
Minimal (SPM) program KB bagi setiap Kabupaten/Kota. Oleh sebab itu hal prinsip
yang dikembangkan dalam sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan KB ini,
adalah menggunakan konsep wilayah yang dikenal dengan istilah Pemantauan
Wilayah Setempat KB (PWS-KB) dan menggunakan sistem kohort. Prinsip-prinsip
ini dilakukan untuk menghindari terjadinya duplikasi data dalam pencatatan dan
pelaporan.

6.2. Pengertian PWS KB:

Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) adalah alat manajemen suatu
program untuk memantau cakupan pelayanan program suatu wilayah kerja
secara terus menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat,
khususnya terhadap wilayah kerja yang cakupan programnya masih rendah.
Dalam kaitannya dengan program pelayanan KB, maka pengertian PWS-
KB adalah: Alat manajemen program KB untuk memantau cakupan pelayanan KB
serta kejadian komplikasi dan kegagalan KB disuatu wilayah secara terus menerus
agar dapat dilakukan tindak lanjut yang cepat dan tepat, khususnya terhadap
wilayah yang cakupannya masih rendah serta kejadian komplikasi dan kegagalan
masih diatas angka toleransi.
Penyajian PWS-KBjuga dapat dipakai sebagai alat motivasi dan
komunikasi kepada lintas program dan sektor terkait, khususnya aparat setempat
yang berperan dalam pendataan, penggerakkan sasaran dan pengalokasian Jana
agar dapat memahami permasalahan yang dihadapi secara dini, dan berkontribusi
dalam pemecahan masalahnya. Dengan demikian diharapkan cakupan pelayanan
KB dapat menjangkau seluruh sasaran di suatu wilayah kerja dan menjamin
tersedianya pelayanan KB yang berkualitas.

6.3. Tujuan PWS KB:

Tujuan Umum:
Terpantaunya cakupan dan kualitas pelayanan KB pada setiap fasilitas
pelayanan di wilayah kerja, secara terus menerus.

39
 emantauan Wilayah Setempat PWS KB

Tujuan Khusus

1. Memantau c kupan pelayanan KB secara teratur (bulanan) dan terus-

menerus.
2. Menilai kese jangan antara target yang ditetapkan dengan hasil
pencapaian
3. Menentukan urutan wilayah prioritas yang akan ditangani secara
intensif berd sarkan besarnya kesenjangan antara target dengan hasil
pencapaian
4. Merencanak n tindak lanjut dengan menggunakan sumber daya yang
tersedia
5. Meningkatkan peran serta aparat setempat dalam penggerakan sasaran
dan mobilisa i sumber daya.

6.4. Cara Memb at Grafik PWS KB :

Berikut ini akan dijelaskan cara membuat grafik PWS-KB untuk tingkat
puskesmas, yang dilaku an tiap bulan per desa. Langkah-Iangkah pokok dalam
pembuatan grafik PWS KB adalah:

1. Pengumpul n data.
Data yang di erlukan dalam pembuatan Pemantauan Wilayah
Setempat KB (PWS-KB) yaitu :
1. Data Sasa an Program KB
2. Data Cak pan Program

Data Sas ran Program KB :

a. Jumlah PUS
b. Jumlah PUS dengan "4T"
c. Jumlah PUS Gakin
d. Jumlah PUS dengan penyakit khronis, anemi, KEK/Iila<23,5, atau
IMS/IS /HIV-AIDS/Hepatitis B.
e. Jumlah sasaran ibu bersalin

Data Cak pan Pelayanan KB :

a. Jumlah peserta KB baru (PB)
b. Jumlah peserta KB aktif (PA)*
c. Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi
d. Jumlah peserta KB yang mengalami kegagalan
40
 Bob Vl Pemantauan Wilayah Setempat PWS KB

e. Jumlah peserta KB yang mengalami putus pemakaian/DO

f. Jumlah PUS "4T" ber KB
g. Jumlah PUS miskin ber KB
h. Jumlah PUS dengan penyakit Khronis , anemia , KEK/lila<23,5,
atau IMS/ISR/HIV-AIDS /Hepatitis B ber KB
i. Jumlah ibu paska persalinan ber KB

* Perlu dipahami dalam konsep kohort bahwa PA bukanlah

akseptor kunjungan ulang.

2. Perhitungan Indikator

Data yang diperlukan untuk menghitung tiap indikator diperoleh dari

Laporan Pendataan PUS KB (tahunan) dan Register Kohort KB (register
harian yang sudah direkap tiap bulan per desa), termasuk laporan
dari bidan/dokter praktek swasta, dan rumah sakit yang telah
diverifikasi melalui pertemuan bulanan, seperti yang akan dijelaskan
pada Bab 7.
Indikator pemantauan program KB yang digunakan dalam PWS KB
adalah indikator output. Dengan demikian tiap bulan dapat dibuat 9
indikator yang dapat ditampilkan dalam bentuk grafik, sebagai berikut:
1. Cakupan Peserta KB Aktif (CPR)
2. Cakupan ibu pasca persalinan Ber-KB
3. Cakupan Peserta KB baru
4. Proporsi Kejadian Komplikasi KB
5. Proporsi Kegagalan KB
6. Proporsi Drop Out KB
7. Cakupan PUS miskin Ber-KB
8. Cakupan PUS 4T Ber-KB
9. Cakupan PUS dengan atau menderita penyakit kronis/lila <23,5,
atau IMS/ISR/HIV-AIDS/Hepatitis B Ber-KB
Indikator tersebut di atas secara berkala dapat disajikan setiap bulan,
menurut desa, untuk menunjukkan desa yang telah maju dan yang
masih tertinggal. Penyajian indikator tersebut kepada lintas sektor
ditujukan untuk alat motivasi dan komunikasi dalam menyampaikan
kemajuan maupun permasalahan operasional program pelayanan KB,
sehingga para aparat dapat memahami program pelayanan KB
dan memberikan bantuan sesuai kebutuhan, terutama dalam hal
peningkatan penggerakkan masyarakat serta penggalian sumber daya
setempat yang diperlukan. 41

I
 Bob VI Pemantauan Wilayah Setempat PWS KB

3. Pengolaha data.
Sebagai coi toh, untuk membuat grafik PWS Cakupan KB Aktif bulan
Juli 2007, nrl aka data yang diperlukan adalah:
Cakupa KB aktif kumulatif sampai bulan lalu (Periode Januari
sampai uni 2007)
Cakupa KB aktif bulan ini (Absolut Juli 2007)
Sasaran PUS per desa per tahun 2007 (Proyeksi atau pendataan
tahunan

Mcapaian cakupan kumulatif KB aktif

per desa (Januari s/d Juli 2007)
x 100%
ran PUS per desa selarna satu tahun

Pengolahar data dibuat dalam bentuk tabel seperti tercantum dalam

Laporan Pei yanan KB di wilayah Puskesmas.

4. Pembuata grafik PWS-KB

Langkah-la gkah dalam membuat grafik PWS-KB untuk indikator

cakupan KB Aktif bulan Juli 2008 adalah sebagai berikut:
a. Menent kan target rata-rata per bulan untuk menggambarkan
skala pa a garis vertikal (Sumbu Y)
Misalny : target cakupan KB Aktif dalam satu tahun ditentukan
70% (T rget Tahunan ), maka target rata-rata setiap bulan adalah
70% dib gi 12 bulan = 5,83% per bulan.
Dengan emikian, maka target pencapaian kumulatif sampai
dengan ulan Juli (bulan ke-7) adalah (7 * 5,83%) = 40,8% (Target
Bulan I )
b. Hasil pe itungan pencapaian kumulatif KB Aktif sampai bulan
Juli 2008 dimasukkan ke dalam jalur kumulatif sesuai masing-
masing esa (Lihat contoh tabel). Perhitungan KB aktif yang
dimaksu kan adalah yang berasal dari seluruh jumlah akseptor
yang ter atat pada register kohort bulan berjalan dikurangi
dengan O dan Kegagalan.

42
Cd ntoh Tabel PWS KB ( PWS/KB112)

SIKBl12 ........................ ...... PWS KB

PU KESMAS ......................... ..... BULAN JULI 2012

UPATEN KOTA .............................. TARGET TAHUN 2012:70%

BARU AKTIF
Jumlah Sasaran Kumulatif %
N Nama Desa Kum s.d KumulaUf Kum s.d gin ini
Penduduk PUS Bin ini %
Bulan Lalu ABS Bulan Lalu ABS

6 l714X =(y ;. 4x
2 3 4 5 6 7= (5 + 6) 10 10) 100%)
100%) 1 9
2870 517 42 12 54 10.44 195 12 207 40.04
Desa A
369 56 13 69 18.70 184 13 197 53.39
Desa B 2051
272 50 5 55 20.22 135 5 140 51.47
Desa C 1510
420 63 10 73 17.38 135 10 145 34.52
Desa D 2334
399 32 5 37 9.27 125 5 130 32.58
Desa E 2217
2217 399 56 8 64 16.04 143 8 151 37.84
Desa F
13199 2376 299 53 352 , 14.81 917 53 970 40.82
PUSKESMAS

Cbntoh Grafik PWS KB

CAKUPAN KB AKTIF
Puskesmas ................... Bulan Juli 2012
80.00
70.00
70.00
59.15 56 99
60.00 53.39 52.23
51.26
48.37 adz
50.00

40.00

30.00

20.00

10.00

0.00
Desa C Desa B Desa A Desa F Desa D PUSKESMAS TARGET
Desa E

43
 Bab VI Pemantauan Wilayah Setempat PWS KB

6.5. Analisis n Tindak Lanjut PWS KB:

Grafik PWS- B perlu dianalisis dan diinterpretasikan agar dapat diketahui
desa mana yang pali g memerlukan perhatian dan tindak lanjut yang perlu segera
dilakukan.

1. Analisis g raft PWS-KB

Interprets i dari grafik PWS-KB didasarkan atas dua hal yaitu:

1. Cakup n kumulatif terhadap target,
2. Cakup n bulan ini terhadap cakupan bulan lalu,
Contoh In erpretasi Grafik Cakupan KB Aktif Bulan Juli 2007

Contoh Interpretasi Gra 1k Cakupan KB Aktif Bulan Juli 2007

Cakup i n kumulatif Cakupan bulan ini terhadap

Contoh terh dap target
Desa bulan lalu Statut
Di atas Di bawah Desa
Naik Tetap Turun
Desa A Ya Ya Baik
Desa B Ya Ya Baik
Desa C Ya Ya Cukup
Desa D Ya Ya Cukup
Desa E Ya Ya Kurang
Desa F Ya Ku ran

Dari matriks tersebut, dapat disimpulkan adanya 3 macam status desa,

yaitu:
1. Desa statu s baik: Adalah desa dengan cakupan diatas target yang
ditetapkan ntuk bulan Juli 2007 dan mempunyai kecenderungan
cakupan b lanan yang naik atau tetap dibandingkan bulan lalu. Contoh
desa dalarr kategori ini adalah desa A dan desa B. Jika kondisi tersebut
berlanjut, aka desa-desa tersebut akan mencapai target tahunan.
2. Desa statu s cukup : Adalah desa dengan cakupan diatas target yang
ditetapkan ntuk bulan Juli 2007 dan mempunyai cakupan
bulanan yang menurun dibandingkan bulan lalu. Atau desa yang
mempunya kecenderungan cakupan bulanan yang naik dibandingkan
bulan lalu amun masih dibawah target bulan Juli 2008. Contoh desa
dalam kate on ini adalah desa C dan desa D.

3. Desa statu kurang : Adalah desa dengan cakupan dibawah target

yang diteta kan untuk bulan Juli 2007 dan mempunyai kecenderungan
cakupan bu anan yang tetap atau menurun dibandingkan bulan lalu.
44
Contoh des dalam kategori ini adalah desa C dan desa D.
 Bob V1 Pemantauan Wilayah Setempat PWS KB

2. Rencana tindak lanjut PWS-KB

Salah satu tujuan PWS-KB adalah merencanakan tindak lanjut dengan
menggunakan sumber daya yang tersedia dan yang dapat digali.
Rencana tersebut harus dijabarkan dalam bentuk rencana operasional
jangka pendek untuk dapat menyelesaikan masalah yang dihadapi
sesuai dengan spesifikasi masalah di desa tersebut, misalnya: kurangnya
ketrampilan petugas, terbatasnya ketersediaan alokon, kurangnya
sarana dan prasarana pelayanan KB, kurangnya ketersediaan bidan di
desa, rendahnya partisipasi masyarakat dan lain-lain sebagainya.
Yang perlu dilakukan dalam menindaklanjuti hasil dari PWS KB adalah:
1. Sarana dan SDM bidang KB
2. Logistik (Alokon do BHP serta Formulir)
3. Kompetensi petugas KB
4. Standar Operasional Prosedur Pelayanan KB (SOP) dan referensi KB
5. Kebijakan KB
6. Pembiayaan KB

F.6. Pelembagaan PWS KB:

1. Langkah - Iangkah Pelembagaan PWS KB

Dalam upaya pelembagaan PWS-KB dilakukan Iangkah-Iangkah
sebagai berikut :
1. Penetapan petugas pengolahan data di tiap tingkatan, untuk
menjaga kelancaran pengumpulan pengolahan dan analisa
data . ( Disesuaikan kondisi wilayah dengan memperhitungkan
konsekuensinya)
Data hasil pelayanan KB direkap oleh puskesmas per desa,
ditabulasikan dan dikirim ke dinas kesehatan kabupaten/ kota.
Di puskesmas, dibuat PWS-KB tingkat puskesmas
Di dinas kesehatan kabupaten/kota dibuat PWS-KB tingkat
kabu paten/kota.

2. Penyajian PWS-KB dalam pertemuan lintas program

Penyajian PWS-KB pada pertemuan teknis bulanan di tingkat
puskesmas (mini lokakarya) dan kabupaten/kota (pertemuan
bulanan dinas kesehatan kabupaten/kota), untuk menginformasikan
hasil yang telah dicapai, identifikasi masalah, merencanakan
perbaikan, serta menyusun rencana operasional periode berikutnya.
Pada pertemuan tersebut, wilayah yang berhasil diminta untuk
mempresentasikan upayanya.
45

I
 Bab VI Pemantauan Wilayah Setempat PWS KB

3. Pema auan PWS-KB untuk meyakinkan lintas sektoral

PWS di ajikan serta didiskusikan pada pertemuan lintas sektor di
tingkat kecamatan dan kabupaten/kota, untuk mendapatkan
dukun an dalam pemecahan masalah dan agar masalah operasional
yang d hadapi dapat diselesaikan bersama, terutama yang berkaitan
denga motivasi dan penggerakan masyarakat sasaran.

2. Pembinaa PWS-KB :
Pembinaa yang efektif bagi pelembagaan PWS-KB adalah melalui
supervisi f silitatif pelayanan KB secara terarah dan berkelanjutan.
Karena di alam pelaksanaan supervisi fasilitatif dipergunakan check-
list untuk elihat sistem pelayanan KB. Di dalam sistem pelayanan
KB kita ac la komponen yang menyangkut sistem pelayanan KB
yaitu yang menyangkut komponen input, proses, dan output pelayanan
KB. Dalam hal ini cakupan hasil pelayanan adalah termasuk dalam
kompone output.
Supervise silitatif lebih ditekankan kepada pengelola program KB
Kabupate Kota untuk melakukan supervisi ke tingkat Puskesmas.
Sedangka penanggung jawab KB di tingkat Puskesmas ditekankan
untuk mel kukan supervisi fasilitatif ke semua institusi pelayanan
KB sesuae ewenangannya. (Polindes-polindes,BPS,DBS,RS,RSB yang
berada di ilayahnya).

46
 Daftar Pustaka

aftar Pustaka

KKBN. Pedoman Tata Cara Pencatatan don Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi

Program KB Nasional. BKKBN: Direktorat Pelaporan dan Statistik,
Februari 2005.

BS, NFPCB, MOH, and Macro Inc. Demographic and Health Survey 2002-2003.
Jakarta: CBS, NFPCB, MOH, and Macro Inc., 2003.

epKes dan UNFPA. Analisis Situasi dan Bimbingan Teknis Pengelolaan

Pelayanan KB. Jakarta: Dirjen Binkesmas Depkes RI dan UNFPA, 2005.

Depkes RI dan WHO. Pedoman Audit Medik Pelayanan Keluarga Berencana.

Jakarta: Depkes RI, 2004.
Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/
Kota, Jakarta pada web site http://bankdata.depkes.go.id/dbasespm/
SKSPM.pdf, 2003

DepKes RI. Penyeliaan Fasilitas Pelayanan Keluarga Berencana. Jakarta:

Depkes RI, 2006.
Dinas Kesehatan Propinsi JawaTimur. Pedoman Operasional Pelayanan KB
Bagi Petugas Kesehatan. Jawa Timur: DinKes Jawa Timur, 2005.

Djajadilaga, et al., Petunjuk Praktis Paket Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Esensial. Jakarta: Mitra Bestari, 2007.
POGI, IDI, IBI, PKBI, PKMI, BKKBN, Depkes RI dab JHPIEGO/STARH Program.
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006.

Widyantoro, Ninuk & H. Lestari. Laporan Penelitian: Penghentian Kehamilan

Tak Diinginkan yang Amon Berbasis Konseling (Penelitian di Sembilan
Kota Besar). Jakarta: Yayasan Kesehatan Perempuan, 2004.
YLKI dan The Ford Foundation. Keluarga Berencana dari Perspektif
Perempuan. Jakarta: YLKI dan The Ford Foundation, 1995.hcx

Depkes RI, Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan lbu dan

Anak (PWS-KIA), Jakarta, 2003.

47
Lampiran

N
FORMULIR PWS KB
DAN PEDOMAN PENGISIAN
TINGKAT PUSKESMAS

C
C

49

I
 40

5
Y

50
Lampiran
 CU

E E
Ca
a
C
E a)
a
E E
v
Co

E V
Ca
J
a
a E
C4
Y
E
CU
m
L E
a; CU
T
C
CU

E
7
E
7
L Y
CU C
E m
CU
o)
Cn

a
C
C
C
C

)a

Ca

E
CU

V
Co
a
E
Y

L C
N (a

Cp - E
E C 7
CO Y
Ca

C
Ca

2.c
rn
C L
a)
m ^
Y ^
E ma
Ca
^ a
wa
a Co
L E

E c

CC) >'
CTw
a) m

E
0 0 o D Y

EV
m
N
V

52
 Lampiran

mpiran

FORMULIR PENCATATAN
DAN PEDOMAN PENGISIAN
DI TINGKAT PUSKESMAS

Formulir Pencatatan dan Pedoman Pengisian

FORM YANG BARU DIKEMBANGKAN TAHUN 2008:

Lampiran la. Formulir Pendataan PUS (FP PUS/08)
Lampiran 1b. Register Kohort KB (K/KB/08)

FORM YANG SUDAH ADA SELAMA INI:

Lampiran 1c. Contoh form/ Form Lama : Kartu peserta
KB (K I), kartu status peserta KB (KIV)
Lampiran 1d. Contoh Form/ Form lama:
Register alokon
Lampiran le. Contoh Form/ Form Lama :
Kartu pendataan tenaga dan sarana
di fasilitas pelayanan KB

53
 Lampiran 1

m
Y
d

E.

LL=

m
El

P.

54
 Lampiran
impiran ^ a

E N 7 C C
0) 4; . C Y CL N T
7

C } d

N Y
Y 7 C
N Y a
Y
N Y Y O 0) ^
A U
>
C N C 76 a T
a
c c (U c v
N cu N
a 0
Y
0) N
..C
N ' ^n d .^
7 t N +J
N y
V m
Y v E a Y

Y ._
E N ' m
LO
C a+ u C >>
M N
N C ^L
N
E C: C ' n a)a
Cl) m
C >>- A Y E
Y v c._ .^ E v
N
Lr!
T Y 01' ^
-' Y j E:D M
C ^ C^ ^ >
10 m C: V
--v m
N N -a
(0
N
.0 7
E V
C d N
N
HY 0
N n 0)a E E
T Y
ff a)
E H
u _N C
_ vv Y .- ^. oco
_ N m _ E
d C C N Z 7
V N V
Y N- N C N N
N
C
N Y 0 a N
m N a
o N N L }' C N

C L 'vf N E
Y M s- i6 E -O 0) C
C 0
N m Y .^ N O O_
E Y E N a E7 ai V)
N N N
7 >

N
a 7 - v
'6 Q
V L
Y N N
vi Y y . fl
_ of
N Y
^L 7 L E E C m,
co
c E +'
- E E sc
io E c6
c c
Q
_ C ^w
N a N C >"c N O c
aN+ C r.+ - Y

a 7y E^ ^;^ rn ^ Y ` C
Q a c 6, ^,
a fu a a E Z) v, -o a C c t
E Y N C C E 7Q
CL
E E O_ N
""+ Y N >> C Ln
ai r.+ Q C N
C
N
a O) C D)L = N MY
"
O_ C N
,N N E
N
C
N C 6) N (0 01^ d N O1 O
N V n
'N O N 7 7 a 61 C C
C Y
E a O' t sa CY N Y CE Q
EN N
aN
- U L . ]C a
C J E
a) 7 v.^
7 -he a
.^
Em ? N
O_
C
'^
Q C
E
+' ^ 7
Y a 7
O N Y o N E c
y N N N N L N N N 7 4>
E E E E a, " E -7, Qj E
E E _ C M C E 0
C
N N N N
0 N Y a C Y -6 - E 2 *' Y Ev c L Q
N C a c C C N C C C C C C Y
O_ C C C C C N N N
N N N N L N N N V N N O
c m N
0) 01 D) 01 ++
N Y 0) 7 0) 0)
01
C
0)
C
Ol
C
01
C
0)
C E E 7 CN 0) -u
E (U C a C C
R
C C C c c
N N E y -0 G) N a) N a)
6) 6) N U 6)
7 a +^ 7 N a a a a E a as 01
a a a a a C C
V1 to V1 VI VI VI to lA .N .N , V1 ,^ ,N N ,N . ^ V)
Q1
V1 VI VI

Y
N E -Nt 'v d E
O

E
u
L'i
m

V
a
I J

C
m C
R 2 A
C E Y
0
is Y Y CO 0 a
7 m of m Y
C E c t0 0) Z
d
Z Q Y a
'vi m R Q d Y
E E Ec 'C 10C E i0a

1
a Y M v+ o E
t .2
0 Y a v. 1 H H
n.
^ II i 1
55

I
 Lampiran 1 1

V^l
E

i
0
YQy

jI
BA^^
56
 ira?
Lampir4n 1 b

O
E

a 11 Y
q Y R

a
c
J q

m pl
Y N
J S.
H .E C
y 5
7 A F
t C

N C
C d
Y
v d
A Y
-_ C

d ` J
V L

3
N
C ^p
d
E
c
J v O It

Ch u c

L _ L N
0 V D
m 0 A E
c a c O
L p` L ^
c l7
d y Q Y

d Y J

II w ^ '
^p c a
10

V
flft
c
E
c n 0
to rnY
(O C C d
E Y T E O
o v E m
o Y E =
Y C'C c
q Ot Ol w 01 '

mvv au^v
c .N.

C m E v
E E E
0 0 o
Y Y Y m Y

57

1
 Lampiran 1 b

CD C
Y Y
c
E (U .o s
^^c m C r c E :
CO -
Ej N
U^
0.
m CD
:3 m .
0) 7

N N y ^
E'^coN o C
7 aEN E
o
d
Q N Y
- A= C E N 7 .0 X
m C11
=3 m
c
CO 4J N ^Y Y L CO 0)
E - D)
C C ro0-
U U 7
NJ ro LE c X
cC
E' E" m
Y c
m -' L
0 C
Y L 01
7 7 7 is T
0-- u
t(I c_ Y 7 D LC f6 7
c N C ^ 7 L O1
^C 7Y_ N C..'.. C
CJ
C Q .vf C N .fl- C E N jet Y Y 01
(U
Y- c v N 0) N C V1
-N m
O
ra i E
Y 0_L
.^ ^.N
L 0_
r0
Q
_ =
N - Q m O
m

y M
N
Z5 m
V m

m 7 dY ^
cm: T=-
Old[
C rp
W

z
7
-
O
Y
-
0)
C:
N
-
-0 -0 o `
0 Y,,,
a0+?^ 00 Y MY N
ymj N
QQ Ul
fu vi C c n
m 7,; aim m c
a) E co C:N0) 0)a vvmoamo v
C:
Gr Q 0-.fl >'
N N t0 -0 N E l7 w Y l7 Y N C
C
0--0 II II II II 11 II II j
W
c)
C: a -i LA (Ij
v -se E E F v rl mJ l Lu Ne0 DY

a
EA
o
Y '4
. Y
a c
E
N to
v+ E
CA .2
N R 2 0
V C Y
m
E

m LA a -0 o a m U

a+C N = O O O
H C r0 0
Q c a F j a Y Y
Y

6
p rp N r0
O L -0 - 'n
L O C ...
le

0CY
C
C
m m
CO
a
Y
a'-
O1
rco
C
m
O E
a) Ym
00 N
C
w
Q!
N N
Y N
rp m

CO " C E C O E C mv
N
d v c y ry

a m m (U ..1c m
v 0- m '
E C
Y
a)
CL
L
m Nc
0 ro
0
Q_
a
E
> C m
m y
m Y 0 d)^
., me
C Y
Y m
Ecu m Y a vac, '
CO Y
N
rn
0)
N
++
rn
ai
N -se L Y C U C
E
E d m a -
s Y
f6 _
c 0
(D w -0
Dm C _N
C 0_ \ rV - fNp m `J Y " E E
p .0 v N +^ Y a-. E 0^ '-' m E
2 0 C c `. E MM
o-
c a Y n c `O
C v 4) - 0 7 O1
E N
E E
m m m O O r6 r6 '"o
r "Ey m m 7 v
O1 01 7 01
E 0.
Y
rn
C
in C
rn C
Y
rn O C
Y
yr O
EY
c C
C CD
O
c '0
C
m
c
(u
C
E O
7 tC
C' L
6 d Y`
vi
75
Y_ ,V
L y L
V1 i+ N .VI N LA VI E N N N N N
V
Y Y Y Y V O O 0 C i
rp
^
r0 'O

C
}

a0+ Y
C IA
C
-W E w a
Y oc' E is
a to -' e
Y E E
^, m te, 3 m 0 0 0 m 3 E Zl m
58 F- a Y Y a z x z Z Z < ., 1 0
J
 Lampcran
Lampira 1c

Contoh Form:

KI/KB/08
Metode Kontrasepsi :....................................................

Tgl./BIn /Thn. Mulai Dipakai:

KARTU
PEESERTA KB Tgl./Bln/Thn. Mulai Dipakai: IL [
(Khusus Implant /IUD)
Segera hubungi petugasjika ada keluhan
Tgl. Tindakan I Tgl. Kembali I Keterangan

Nama Peserta

Umur

Nama Suami/Istri : ....................................................

Alamat : ....................................................

Nomor Register : .............

.........................
Penanggung Jawab
Tempat Pelayanan KB

( ..................................... )

59

I
 Lampiran 1 c

K/IV/KB/08
No. Urut Tohun
I. Tempat Pelayanan KB
1. Nama
II. Nomer Seri Kartu: m
2. No. Kode

KA RTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB III. Umur Peserta KB
..........................................
VI. Pendidikan Suami dan Istri :
1. Buta Huruf 4. Tamat SMP Suomi Istn
2. Baca Latin 5. Tamat SMA
3. Tamat SD 6. Tamat PT

VU. Alamat VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

1. Pegawai Negeri 4. Tamat SMP 7. Pekerja Lepas
2. TNI/Polri 5. Nelayan 8. Lain- lain..........
3. Pegawai Swasta 6. Tidak Bekerja ...........................
Suami ktn
Loki-laki I Perem ua
IX. Jumlah anak hid UP: m rn X. Umur anak terkecil:
Tahun

m
XI. Status peserta KB XI . Cara KB terakhir:
1. Baru pertama kali 1. IUD 2. MOP 3. MOW 4. Kondom
2. Sesudah bersalin/keguguran sebelumnya 5. Implant 6. Suntikan 7. Pil
pernah pakai alai KB
3. Pindah tempat pelayanan, g nti cars
4. Pindah tempat pelayanan, c a sam a
5. Tempat pelayanan tetap, ga i cars

XIII. Sekarang untuk menentukan al t kontrasepsi yang dapat digunakan talon peserta KB
Petunjuk: Periksalah keadaan b ikut ini dan mhasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pads kotak yang tersedia

A. 1. Keadaan Umum: 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 2. Tekanan Darah :........................... mmHg

Ton of f3^mn Tahun
3. Hamil/ Diduga hami : 1) Ya ) Tidak 4. Haid terakhir tanggal: j
m n
5. Berat badan:
EL xy

6. Keadaan Peserta KB saat in : Tidak

a. Sakit Kuning Bila semuajawaban TIDAK, dapat diberikan

b. Pendarahan pervaginaa yang salah satu dari cars KB (kecualf IUD/MOP),
1 dilanjutkan ke pertanyaan XIV, bila salah satu
tdak diketahui penyeba nya jawaban VA rujuk ke dokter.
c. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung Telur
- Tertis
- Radang orchifis/epidid mis
d.IMS/HIV/AIDS
7. Sebelum dilakukan pemas an IUD atau MOW dilakukan pemeriksaan dalam:
a. Posisi Rahim: 1. Retrofl ksi 2. Antefleksi

Ye Tidok

b. Tanda-tanda radang Bila semuajawaban TIDAK, pemasangan IUD,

MOP dapat dilakukan. Bila salah satujawaban
c. Tumor/ keganasan ginek logi YA rujuk ke dokter.
8. Pemeriksaan tambahan
Ya Tidak
(Khusus untuk talon MOP an MOW) Bila semuajawaban TIDAK , dapat dilaksanakan
a. Tanda-tanda diabetes MOW/MOP. Bila salah satujawaban YA rujuk ke
b. Kelainan pembekuan da h klinik/RS yang lengkap.
B. 1. Alat kontrasepsi yang boleFdigunakan: 1. IUD 2. MOW 3. MOP 4 . Kondom 5. Implant 6. Suntikan 7. Pil
2. Konseling dengan menggu akan ABPK m
To BUm Tahun
XIV Alat Kontrasepsi yang diberikan XV Tanggal dilayani :**)........
1. IUD 4. Kondom 7. iI m
2. MOW 5. Implant 8. bat Vaginal
3. MOP 6. Suntikan
Ton o! Tohun
XVI. Tanggal dipesan kembali
m
8 m XVII. Tanggal dilepas
(khusus Implant & IUD)
roW

m EL
Bufon Tohun

Keterangan: XVIII. Pemeriksa

*) Coret yng tdak perlu/yang tdak oleh diberikan
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tid k bayar
60
 Lampiran
Lampirat 1 c

KUNJUNGAN ULANG

Aki at EFEK SAMPING YANG PERLU DICATAT:

Pus ng, sakit kepala, mual/muntah, aknethloasma/alergi, perubahan berat badan, gangguan haid, keputihan/vaginitis, erosi, spoting

KO PLIKASI YANG PERLU DICATAT:

Ek ulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma
Pe darahan yang perlu perawatan, tanslokasi, perbrasi, melukai organ lain, granuloma sperma

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)

( ...........................................................................

a i yang bertanda tangan di bawah ini: **)

Se lah mendapatkan penjelasan clan mengerti sepenuhnya hal-hal yang berkaitand engan alat kontrasepsi serta
se lah kami sepakat berdua suami-istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani
ko trasepsi ....................................................

Yang memberi penjelasan Calon peserta KB Suami/Istri

Dokter/Bidan Calon peserta KB

.................................... ............. ) (.................................................) (..................................................

Di Trim dari (atau ke) tempat pelayanan Rumah Sakit :.................................

Ca atan: *) Diisi dengan cara KB yang dipilih/dipakai
**) Bagi yang tdiak dapat membaca, agar pernyataan
tersebut dibacakan oleh petugas
61

I
 Lampiran 1 d

Contoh Form:

RE ISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

GAKIN
Propinsi :.......... .............. Puskesmas :... Bulan/Tahun:..._..
Kab/Kota ...................... Kecamatan :.___..... _........ _..

TOTAL PENG9LUARAN BULAN INI

..................... ......./..................../200
Pimpinan

( ............................)
62
 ampiran
Lampirani1 d

REGISTER ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI

NON GAKIN

Propi isi Puskesmas :.._...--...... ..._.-.-.-.-.-....... _-......____ Bulan /Tahun: .... ............ ./..,
Kab/ I dota : ___--_ ................._........._.-......-- Kecamatan :...

SISA AKHIR BULAN LALU

DITERIMA BULAN INI

TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI

DIKELUARKAN BULAN IN]

TOTAL PENGELUARAN BULANINI

SISA AKHIR BULAN IN]

..................... ......./..................../200
Pimpinan

( ..........................)
63

I
 F Lampiran 1 a

c
CO
c

3-

7 1 1 1 1

S c
ra ^e

_
v rn O I L

` C- c 0

Ca c D- c -0
0- C:
N CO O V1 'O V d -0 ^O
' O 2 c ' >C y^j Y E to E C
C: 0
ai C c c c dl
c 'D Y
c
V, iv
u aN a CL
:3 R
r" -0
d l/'I Y J Q J m Q J m ~ Y ~ Y

64
ampiran I e

FORM PENDATAAN TENAGA DAN SARANA

FASILITAS PELAYANAN KB

I II: ENTITAS FASILITAS PELAYANAN KB

1 N AMA
2 N MA KECATAMAN ................................................
3 AJ AMAT ................................................
4. S ATUS 1)Pemerintah 2)Swasta

II T BNAGA

1. SPCu SF^

2 . Dokter (D) m m m

3 . Bidan ( B) m m m

4. Paramedis Lain (P) J m Q- L I^

Ifi SWRANA DAN PERLENGKAPAN

FT
, TI;TTfkT
1 =

1. IUD kit I

2. Implant kit m

3. Vasektomi kit 1
4. Laparoskopi m
5. Minilap kit m
6. Konseling kit/ABPK 1-1
7. Meja ginekologi
8. Ruang Pelayanan KB m
9. Tensimeter

10. Stetoskop m
11. Sterilisator

12. Timbangan m

C atan:
..................... ......./..................../200
................. diisi dengan HURUF Ka. Fasilitas Yan KB
diisi dengan ANGKA

( ............................ )

I
 Lampiran

Lampiran

FORMULIR PELAPORAN KB DAN

PEDOMAN PENGISIAN
DI TK. PUSKESMAS

Formulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian:

Lampiran 2a. Laporan Tingkat Puskesmas:

1. Rekapitulasi Pendataan PUS (REK.PUS/08)
2. Rekapitulasi KOHORT KB tk. Puskesmas
(REK KOHORT.KB/08)
3. Laporan Bulanan Alokon & BHP (LB.ALOKON/08)
4. Rekapitulasi pendataan tenaga dan sarana fasilitas
pelayanan KB tk.Puskesmas (REK.TS/08)

67

I
 Lampiran 2 a

0
0
N

d
 Lampiran
Lampi n2a

N
c

G C

7 O
M
co
vi Y
C
O C
N

l!1
m
N

V
Q

J m

Y y ^
N V Ol
Ln In

In
D :D m m
c
m jp 7 'O 'D
0
N =
c C C N
m m =3 :3
c w
N r^''
Ol 'O N O

10
C
m N N C - C v1 N E
m -0 Y m m L L
i0
C C ^ m '^ ^ N N Y
^ ^ 61 Ul 3 fp rp
Q Q C N Vf N 7
m m

a s ` C C E E
N s - m m m
-
m m 76 7^ >,
m O m m m '^ m m 01 Ot `-a
O O_ _ d E
Y
CL M CC C m N N
m m mm E E
C m m m Y O il m m m m
m Q 21 -O 3 61 O1 C C N
Q
m
. E E C 3 Y m o v
m
m v a^ m
E Q E E C c
Q Q
E c - c m m . E
Q m T T 3 3
p, io t m m
i,s Q Q O m m C M Ot
m ^
Q E E Q m = N Y Y Y m m m -
E ya ' 12 a `o > >S '' -
E m
m i 3 a 9 Q Y Y Y C
m

Y
am+
m
E
w
N >

O m
C
m
Ol
m

T
Ol
m
T
01
m
Y
Q
O
Q
O
a Q
O m
E
Q M Y C 3 T
O v Z -0 ms to V1 N vmi vmi O
m am+
m 41 O EO
C VI Y Y Y C
d Y Y Q Q
O1 d 2 d Q Q N

E E E a m m m m m m m m m
Q

C C C C ; m E E E E E E E E
rn J yr v1 yr 'O Z ^.
, , , ,
.^
5 7 7 .7 7 IA to N N tA Vf tA N N V1

0 a O a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a Z
o W ' a
00 OG OO o0
Y Y Y Y
R D:
N J D: D:
R m m Q
p O Q J
-J 0 0 0 0
N o m N
c m f.. Q W W W W J
C E
N ;A '
A '
A tA
C O E > 7 Y %A Y Y ~
a Y Y a - Z Z a O. a a Q Q Q Q

69
 Lampiran 2 a

2 2
E 2 2 2 E
E
m

70
 Lampiran
Lampirar 2a

(V
N C
07L
J a+ ^
ro G1 4 C
0 N
N ro

C L
7
C 0E m
L C 4
am+
7 N'0 c E
ca Q)
-C co V)
=3
N C
L N '0
ro v C 0
(

Et^ 76 E^. -19 :3 0

C '0 r6 E
m I C 3 co
c p -
l7 > E
V) V) U C
V) In ..
Z) N 0
a a d d N c (V c
0) Y
O 0 ro
C C C C C 0)
Y Y
ro
^ i
fv r` N a +^ 3 Y
E-d LTe L6 cc
T 0) 0)
M
a a a a v C a Ol m m
a) C 0 0
a
L L L t r6
2

E E E E 3 0i o 0
.2
.N
.^
.N
.^
.N 2E
.N
N
-a
C
O a s
0 E 7 7
O O

E O O
2
E 0 0

Q L) Y C C
VI 0 V) VI Y r6
> > > > '0 ra ra
a a a a v c m c
m V) E
m m O of
J Y Y
H H H i0 a

T
C H m r6
c a O
0)
C O)
C
T N

E a
A
0 E C C
m (V
Y C
co Y 0 E Q
Y 3 3
0 O o 0
m Y a t 61 H
O O O m O N 0 ra N

c t 0
` 0 0 m Y) E v a m m
0 _rz Y n u m
Y E
_ -
0 E Y
O
Y
Y Y a E .a 76 co
+ m+
0 C m
m ca co - m -
N
E m0) N
Z - E `
Y E mE
c 3 O a G1 m m
0
a a cu r0 u v v w Y Y a N m m
Y 0 J
D 0 o E 0 C w
+ D. Y a
m c
Y (D d j F N m co m C Y
A
y 2 Y - m N O 0) 0) 0) 0 U Y
Ol co co
r0 r0 Y
z
m E Y N C C C C C Y Y
o , m a a c C y m v v v m 2
-0 E E E E m m m
wE (UE CL
0) 0)
c
a
' C R
`
co
[)
^ ,
C C' t - 4!
y m C mm >. 0 a s
s, N to E >, >. a)
N M L J (V N T N t L
c Y E m 0 ^Q r _
aE
U N Y E N(V r0 0 E
Q
0 E ~
^0
N N N U)
a) 0
0Y
E

-O a Y Y a ^ C Q v Q a a a
.,^ .-.
c
z
12 E E E
E m o) o) o ^ ^ ^ v 0) rn
N N N N C -O . ?a ro
-0 Y .0 .= .: .^ .^ E -0 -0
75 5
_ V1 VI VI E '^ U ' V1 N N N

-se

m
N
d y 3
C A A C
rp C
F m
m m v
4. .10, m E ^c
C Y E Z E y Q
m LL LL LL
m m
41
oZj c E M C
E E, E C
to d m a z Z Y J W Y O Q Q Q
Y
71
 Lampiran 2 a

o f0
t G
o
c0
Ef0
c fa

0) -
.` n
'i
m a) o
C n
D N Q
O
c Y
c
f0
O C U 'v
In N
N 'C
E
O if m -14

E fo
Y f0
O `= a)
G N +' +'
O
f!i ^ u = fv f0
E O
-` C E E
N VI
f0
- E \ C C
C - r0 W f0 f0
Y Y
+^ C
\ C 7 7
G Y o
' _0 - 0
O W
f0 G 0 C s Y 0) 0)
x
Y M Y c .^ Y
f0 C G G G a+ ^+ a+
y1 G Y Y v1 V
fa f0

E 2 0 G E E E
0 Cl) Cl)
C V Y J- 2 m H
a OO
0
.^ N n 00 Q1 O . --1

I : : : :
72
 Lampiran
Lampir n2a

7
cv
- c
C :c
c c
f
co r6
L
-le E
N

7 C Y N
C T "0 n
a a 0
2 2 m 2
co an >- m
L to
C C C C

C C C C
m m m m
C Y 7 (a fu
m m io m m
Y In N N cm
m m L C
t _C
Y m m m m m
c C E E E E
P fa o
0 0 Y , C C C C
m m E ) (, - - - Y
^' A'' Y Y Y Y
O C C N O 7 7 7 7
+` d O) 0)
N C C 'c C C C
m N m f6 E m m 7 7 7
Y
?

E E
-D
a
T
co
Y
T
ca
Y
(D
C
w (u w
C C C

c
m m 0- 0. o -0 -0
E E E E
C C C C
N C 0 0
Y N E N
0) m Q - O O N y T >, A >.
E O ^c
0) _ O E E Y Y Y
Y
4) 7 m Ol C Ol O)
Q m aJ
l m fl.
^ f C
`^ c 7 m Q m m m m
7 3 E c
0 E
E
0 -le -14 -le -le
Y
Y al E am+ E Y C Y 0) rn rn rn
2 3 C c O y m O m
O m fn Q. m m m m
2 Y C C C C
O- Y C L L L L m m m m
m m co m c
E E E E E E E E O1
c C
c c
01 c
0i
m m m m ar v a) a) a)
c c c C 0 D "0 '0
.N .^ N .N N ^ ^ N N N ^ N
ZZ rA

0 0 0 O 0 O 0

A
CD
C
O
C
C
C f0

^p c
w
C
0
Z C

c C m c A
1p
Ip lC
A a E E
z
C 7 C C C C
S 0 0 0
Z N o E H 2 a a 'n g' ^' n
O c Y E c E E E E E E E E E E
N = 0 0 0 0 0 0 . 0 0 0 0
Q A d, 0 0 0 0 0 0 o x o 0 0 0
Q O. ^C 0. Y OG Y Y Y Y Y Y GO Y Y ^L Y

73
 r
Lampiran 2 a

74
Lampiran 1' a

CC
v c ;^ C 2i c ^[ 3 w;
Y (6 C C U Q Q 0- fp C
Q-
0 C 0).-
- Fa ^^ m Y C Qa
'O r OL N Y
N Z) -c E
C (6
C
Ul N L
m t aQ Ep-
EY a Q-= (U
C C 0)m O E
Y R Q Y f0 Y Q Y .^ ID
T
7 7 C Y 7 E 7Qc O -D
C Td C Y' ^ '^ fO .- 2 0) C
z C E
7 (U 7 O) ^ tO OYY 7 C 0

a) 6) " w v Q ` v im - ca
cC C
E C.v
Ea Eo aci E C' ECC E
Da rnLn 0)c O U) rn0 (U O)m
c m c c
ai
EZo m
T TQ .- E "0 td T C >+
U) (6 a 0) t0 CY N U) m N U) N- C
(0 Yw0 V1 G C a Q. Y L N Y Q (p

C^Vl m C^ Tm
C C v C- 3 Y
Q f0 Y Q)
c6 d N Y t6 N y 7
^j
R 6N N + a 0 CL N c

C o
CD
0Q
aQ 0 -'c o d M
'D Y ^ C
0)
C:3 a
M
Y C a
C: Qj 0
E

C 7 C 0 C C Ca co C .4- M
C Q e C 01
Ny IpY N fO O Y fp M -0
oim C aw Q1E2 0'E rn ,Cc
_0 E a) a)
-0
L .^ - ; 0
-0 c T C o :3
ca Ea
CO CC rn
aaE a2 as >0

'a s
co ^O N N m A 3 R
LA ei 00
O N O .-. N O ip
OC O .. ` 3 Ol
E
OY O. O OY OY Ym
O- yj
O-q a Om O Bm O '^ m A C
Y ui Y d Y vi 0 vi Y CO MD m

C
ra
L Y
N _
Y

^ 4 . ao
C
N'- C U
U/ c6 C ` V C
T m EE m 3 Cm
N

ra C r0
0)
D

N C R vi
a u^ d
p > y m C N
7 0
rnm
CY U)(U E NO
_
L C C Y 0)
C cCp
C C O1T C tp
C N
Y
tC C
N C t6
N 7 Y
W c :3 E m
-0 CU c^ m
c of ._^a vim
m
C 3 = OC
-1 cu
C
N
C 0) Y E t-
C Y C C (O tU
Q) L
U ` '^ C N 01 E 7 N N
C C Q. O1
N
E C ,^ d
-0 -6 T T Nv
E 0 a L Y
ns rn Lo ,a T^ a
C C Y
Y C E
N Q -S 0, - M E 01.-
M-0
j O v c Ca
0 T C mY
Dt
a

N
0)
c m m
C C

O)
M
10

- (-4
m C

01
U)
C C

O)Y
E E E Y. E (0 v- y C 0),4 C C_
m
C El n ^'L L "O
(D ai
C C t0 r6 -O "O E
E Y N

p Y Ea Y . ^> m .x

0
0 m v
A m Em
m m .n O C
RAE co N Y c9.

W, O N
10 N
c
LL OS
s c N r4 N N
R M r
d 1L

E E
t0 0 :. E w
E O
l E .2
m d 3 d A Q O y
Z Y a

75

I
 Lampiran

^ am piran

FORMULIR PELAPORAN
DAN PEDOMAN PENGISIAN
TK. KAB/KOTA

Formulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian

Lampiran 2 b. Laporan Tingkat Kab/ Kota

1. Rekapitulasi Pendataan PUS Tk. Kab/ Kota
(REK LP. PUS KAB/08)
2. LaporanPelayanan KB Tk. Kab/Kota
(REK KOHORT.KB KAB/08)
3. Rekapitulasi laporan bulanan alokon & BHP tingkat
Kab/Kota ( REK LB ALOKON KAB/08)
4. Rekapitulasi pendataan tenaga dan sarana fasilitas
pelayanan KB Kab/ Kota (REK.TS KAB/08)

77
 Lampiran 2 b
1

0
N

ii

i^+ M

Y c - 0

F Y Y
71-
BAS
78
 Lampiran
Lampir 2b

V)
2

a)
C
m 2
Y

yj Y
C

2
C
Y N

L6
m
C N
V
a
r
M
N (6
V E
C
J (Q

E Y

Y ^ F

N Vl C
+7' C C al
N

d C C m 7 O_

c
C
m
m
++ v Ot -a m
C m ap
Y
a''
+^+ a) m
"d C L _
c c m "p m m m
M "o

C m
0' C C C R Ea 3
CC M Oa O n Y m m m
O.. 1
M M m a m m 2 o o,
a)
o a E E w ^
E
CL m C c c E E
c m m
m Y o 01 m m 0 m cu
C m i9 m
m > > m j o m >. ? N
m v a 0) m C c
E E C c
E N E E N m a a
E Y m m E
W CL _ v >, > 3 3
a a a m N cc c m
m m o c c ^m -
a E E a N .= .= Y m
a E a; w - c c > > >
o a
v 2
a 3 3 a co
i C Y Y C
m
E m E c a a^ rn v
m O O O
C Y E m m m m i i

CL
o m
N
Y
O 3
I A >1 Q
_ a a a E
E
O
(^ m In In V1 m N 0 1A
d
M m m m C O
a a. d < < < a,
m t C L L L L L O
E E E E L m m m m m _m m _m _m _
c c c c 2 v E E E E E E E E
VI V1 V1 N N Z O O
m
.7 7 .7 .7 7 v^ in N of 2 2 ^n in to vi of

H U' er Q
00 ca 00 co
Y Y Y ]C
C OC OC OC CC
tO ( W Q
N a F 4 0 0 0 0
G A C C C
q r (^ Q
C6 M Y 7
W W W w Q

CL Y a Z Z 0. C a a Q Q Q Q

79
 Lampiran 2 b

2 g
E 2 E E E E
m J m E m ^ m ^ m ^ m ^ m ^ G] IQ
m ^

1A 0
C
Q
0

80
Lampira 2b

E
CU
E
^
ffl ^
C
C t rn
C Y
L C N L
7 v^ E
a
Vi
N
- CU C ii
v -O
v ^o E c o
E -O ro N A
0
Y o
E ra E ^ O
rv c Q1Y Y 0 0
cc ro C fu N
fu
_Ile
UI N In A Q) C _ -a
a a Lr^ v E C
n_ n.
N 0 ra
C C C ''^ E "O rn C
ro ro m ra rv c
f0 (4 0
r0 Y m N
Y Y Y Y J ^_. D Y V
a) a) a) m Y ro r0 N
a a a a^ T a rn o'
J_- c
v
m co ro
v 0 c
sc rCa coo
CL a) Z)
E E E E c co _0 . Y
rv r of CU ra
0) c
0 01 N
a- CL
Q
E
N

O O
CL CL
C
a E O O

c 0 0
w a a m O0 + +
Vl V1 Vf N -
V Y C C
>
d
>
a
>
a
>
0. Y _ rv m
m m A m m vn M
N m E 0) 0)
H H H H N - C' -J a) Y
a)
N
C < C C

T c a O
^ c
Qj cu
Y j
Cl) E
+ - -O
EN n. N ., 2 'rn
`o E m ra C C
-C aJ co C N m m rra
0
Y
E Cl) o
m Y Y O Q Y Y
CL e -0 Y H
Y
m Y CM L ^G -O O
Y 0 Q^
t 0 m to a) 0 c
L O O O `= ro 1 y O. ' rn C N E E
Y Y .3 ^o rv rfl
s ro N E E Y Y
Y O - C
^
O
Y
Y
.N
'in
c0
C
U
r7
Cl) -O
-0 Q
ro m
c r0
C E
vii
^[ E
D1
N
N
a7.
+
2
+
7
(p 0
yam,, a7-+ +_.'
Q)
^O V m J a) Y d Vii m m

+^ ++
N rp 19 CU CU C
Y O al :3
>_ 7 N 0 r0 m m IC CU N rp
N cC N IA ..
a)
-p
N r0 +' co
Z E t N
O1
C
m
C
cn
C
m
C
m m
L 7 Y Y
Y
CL c m w a) a) (D
a a E m 2 0 o E E
E E -0 E E
a
C
E c
.
12 M
m`
c c
C' c
4)
m
a
CM
Q
- m C C m >, >. >. >, j

Y C .Y f0 N n' UM t r0 m CU CU a) C C
E a) N rO Q i t fl- E ra m
C \ a E N EH
c p . V N' H vO -76 -2 E E
D_ Y
Cl)
d C
0
C
aj 0)
dY 'C Q n. a
(U
a oY . 2, . 2,
C N N E E L.L 0 L +
C .- mE .C
m m .C m r0p N
E E E E rc ry N m0 ra m ra M v 0) 0)
c E E E E E'er C C
c c C c E E -2 cO
.2,O _
y N 'N ' VI E . N_ -o 'N _N N N N O N N
Y N 7
O O O ^ fOa 0 0 0 O C5

X EN
C
Y

'^
.g
^ d
a m I
c
CL 'A c
r - E
c Y E d Z E in o+ L6
E U. LL
N 2 d o+ 0 5c ^c Se
5 S to
-
a Y m W Y o Q a
m a Z z Y
81

i
 Lampiran 2 b

z
a
z

82
 Lampiran
Lampiran 2 b

CO
83
 I Lampiran 2 b

0
C

N
C

E
a)

C
a)
C
z
z a)
L

Y
C
C
C
Y
a)

z d

m
v
C

a)
C

CO
Y UI
N

y C
C

c
0
o a E
C m

a) O Y E N f^ T C
Q)
C ro 0 O
Y
Y C
2 Q)
0) 0) :3 m
0

C 7 >+ v co
E Y -0
Q) v v E
w L
E ro
3 -0 -0 N C ro
O v O
0 ^a N
o f E O a
O w
O o,
E ^, N
Q _o `6 E E m
U m
o E E m a, `
m a rn^
a6 a) o a9 0 fl_ cm.
C (o N C
:3 CL
o C E m
T
t E 0 $
C: a, a,
O
o
C 7
0 'Dc -2 N t6
Q 6
-0 d d C C
Y C L L L L Q
C m N 2 m f0 a
ra
^
, E 0)
v m E E E E E C j
Y C -c Z c c
N N
N N N N N N N N N C
Q 0 0 0 0 D o 0 0 O 0 a

0.
w

c
0

N
m v
Z E c
V
c 0 o m
'
m E
o
a a 3
^p rp Q Im
C C N h 'C
0
Z ^, Z
;7,
12c 1% a a E v
c Y E E E E E E E E
p ^a a
i
0 0 0 0 0 0 o a N 0
J 7 a 0 O o 0 0 0 0 I 0
co w a Y Y x Y Y Y Y co a Y

84
 Lampiran
Lampiran 2 b

85

I
 Lampiran 2 b

c - m0)
- li
C: C:
Q) -a ru m
0- 01 C - > vii C
O- - v7i
01 C O/ E C T +-' C rv
C r4 'n C N O
Y >1 d 'O N Y r0
T m 0 '-
OJ 7 LY]
v
QY
-
^p
CC
U
- t a O 10
c ar Q s^ E
'0 O N Y Co 7
O7 m
2 j 7 a N
Q Y O_ Y Y E O_
C C r0 C C L
c
G1 C ++'
m CO A Co Co c O
X X C E X X Co
_ X 0 mle
X X v N C X C - C
7 7 E F 7 Y 7 O- r 0 7 r0 7
C C01 c C -c C Et >> C
Co
7> r0
C E C N N d t^0
m J OQ v^ Q 7
E >,
C E a,E E E o EC
E
EE
rn ^ rn rn rn O1p.
X C C
rn o C
N C
X T C 01

7
ma m m ra rv a
X a X 0 E X X O- X L .Y m
C
>>
01
C1 M
- NC
1
C
0rp C M C Ol

d C
Y Co Y CD Y 01 8 C Y m C y Co
0)'0 0) d Q.L eo rn L o Q-^ rn
rC0 Q
C m
rC0 Y 0
C ^' 1 C
>''OY
' Y
C
C d v7i
is ' cp ^X ' fp
C C v7i
CE
C

C 0
rn3 0) 0OYY o, 0m a rn a1i ro
-D C -0 Q-C E CX
N aci w O aci
t Y
.- O C L Q/ Ol
Q ++ N -O Y -O CO a72 t0 of -O C_
.rn C v1 L X O CL C rn , L X v1 E m
CC v1 E C '^
r0 M:= E2 ro cu m U) m ^ m
-0 Q C -O Y X 0 0 E-0 0 o -O E

E N N -a a t
N v N N N vi C
3
O ,, rl N m E .0 C
o _ N O 6 2 C
E E a+
t
EOi EO
Od E '5 C d .ma
OOm OYO OYY C H. ^
c a O a Y^ C a1 ; a,
Y Y r Y vi Y vi m Y M pm
p ,0
m

Y m Y
Co ^, - E, m
X m m
>' N E y 7
N C M
C Q1 Y -O Ola O1 r0
f0
C 01 ^ N N
Co C0
U 0
Y
Q,j ' C ^ v
X X
N
a
CX C '^ >>
X N
7 rnt O 7 E
Y Y
rr a E N O
M O
0) ^ C C 0 m
c v r0 t0 C X 3
C Y C O
C -0 Y C A C '0 X >. 0

'-^ rC0 Co c cY if EY
v v Co
a
C
C 7 =
0
C Y O
^
td

Y
Ca C
cu -0 M+
M C 0^
1C
C I C
E
r0
" C
G/ -p 01 -0 M t0 C a>
m 0
v1 m
Cl) c E N 2
ay
m Y a -C
0 c ^--1 d
m N ^
0
av
O1 - O C X D Co r0 Co a
01 E C + a-)
C 0 O. 0
C 7 1i1 - Co E 01-
Co O C r0 Ln X 01-o C
>` C >1 r0 OI Co ^-
Y -
X M C X r0 }' '^ C t0 C C C
r0 Co Y Co Co r0 X v1 01.C CO ro m Co CO r0
E E X ro c _m 0 X ri a1 01X
X '7 E Old C
C C GJ TE 1
X Y E -o ^E

0 0)
C m7C CDC
O
0 mY
in
CC 0 DC
0 j V C
E E a >, O
Y
E
O

Y ;^ ca
a ^jd
m m Ec
D N C O O rt
r 0 E
00 *^ co
Y C

VI 14 N m
Y C m . m LL

m o E 10 E. c O. C O
c
Z ^e o. H , a ma a Y Y ;'
86
 Lampiran

Lampiran

FORMULIR PELAPORAN
DAN PEDOMAN PENGISIAN
TINGKAT PROPINSI

Formulir Pelaporan dan Pedoman Pengisian

Lampiran 2 c. Laporan Tingkat Propinsi

1. Rekapitulasi Pendataan PUS tk. Propinsi
(REK LP. PUS PROP/08)
2. LaporanPelayanan KB tk. Propinsi
(REK KOHORT.KB PROP/08)
3. Rekapitulasi laporan bulanan alokon tingkat Propinsi
(REK LB ALOKON PROP/08)

87

I
 Lampiran 2 c

88
 Lampiran
Lampira^ 2c

L/1

n
Lc
c

C
7 O
(Q

m
v
C >
O c

Lrl
f

V
0

LI)
J
m
N tp
V E
C
J (p

E -
v -
C a
Ln
a Y
c - v v
ci a`, 0 v rn
.fl 7 -
a _0 _0
Q 7 7
O- 0 v of -o a o
= -C m
- L6 to O

a7+ y N cn -
a ` E E 9
to Ol
- t0 to y
ca r0 N m ru
C '2 7 Q1 61
C LLj E ' C C
E E N o E E -
o ru E E
0) m v c 3
E p -Fu io 0 -0 > > p
7 O7 0) 7 C C
N N
L 0- ^ ' a m v
v aC a
N v ? Y E E m
v c
E - T T -0 cv
O- io LO ca m C Y
d v Y Y c
_ O Y (3
N C C
-
C d T >. T N
Q O
co cn ca -O
i 3 3 Q Y Y Y c
7 ca C ) 0) Ol
O O O
L

3 Q
Y > >. >. 0 0 a
fl \ cU N Ln L/1 f0 ^ N Ln E
0 O Y + 7

CL Y 2 m a a a a a v
C a
m o, ` T
7 C C E E E E E E E E E
9
cu
o v 21 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CC
d
A J Z

7 F-

m
m m m m
be ^d he
0 E Z OC OC OC

E - w W W W W
3 S E VW W A A
E O O > > > > Y Y Y Y
m
H a Y Y a 0. a a Q Q Q Q -

89
 Pr
Lampiran 2 c

Co 21 - ro Co
E m E 21 - E 2 E E
m E 9 m p
m
m

90
 Lampiran
Lampir 2c

7
C
7 R N
L C
7 co
O fa C
7 Ql
E N a) Y C Y
fa a- a, t
v m^ E
E
(p
-76
m E T C 7

fo Y c a a +-'
a N
l7 > Lt -0 c
co
v, N V) V) M Q
Cu O
N 7
a. a. a a v E a
c c c c
Cu co co c9 J C _
N ci ca c
_
E
a L n O
C Cu
C C O) C
C: a) O p fa Y
U'
C C L .C Y Y o
tO N fp to m E ' 7 Y
E E E E a, f- a 0
fa Cu O)
cn 21
C
'n .n cn cn y N a) O C 7 7
0 0 ^^ a
fo ^ aa' N
Y
N
Y
C
aJ - a
a O fa fo fa
C 7 O_ O_
Y
7 7
E O o
C
ty Q
a- Q
Y ^G O O
fa

3 a a o E 0 0
v -
O + +
in in in In
_Ile c C
a s o 0
a
_
a a
_ _ Y
C td
f6
O1
fa
6)
f0 .3 f0 f0 v
6 fa
Ln fo E 0) 0)
F H H H ^1
= J Y Y
a a
c Q c c
m c a O c
T - 7 H C a)
C
C Q 6 + a1 41
a, E a a
d o 7
f c
E pp 2 o C C
cu Y a co
C
Y Y F Y _
Y
Y co Ca
r m Y Se 0 v
fn p a s
Y +' O 0 C tq
N
L t O E
fo a, E E Y fO m E cv fo
t
Y
o a w cu Y fa
O C + +
Y ^ fa ti ,t E 7
E L `
7 FA
3
E U ic: J O v 7 a) Cu Cu
Cl) a) Y ,L O_ M m co
J a)
a 3 f" fa (O f0 fo C Y
C Y
-NC 7 H
a)Q m fa f0 N Cu N f0
a) a) Cu .2 H al 01 rn o) a m m
E C Y Y
E t oa E E E E : .2
fo
a E a; o 0 m 0) rn m rn 'n 'n
C N Y 7 cn C C C C t' ^
. c 7 Y -i
N CO >, >, >, h Ln a a
L H
Q)
y C - a)
O Y R Q . Y Y Y O_ E (6 fa

c p a-
_ E mC E H Cl) Cl) a) v o E E
Nd dr d v Z
a a ^e
m O
c oY
a)
a
a)
a a
a)
a
O Y
C f4 Cu
fa - mE L t L t + T m
0) f9 y)
V) f6 fa fa (6
:3 E E
m Cu
F
O NV O) O)
C
a) 7 Y a) o 7 7 7 7 7 o al a)
LA c a .te a a . 2, a s
Y 7 2
to E 5 a N_ 5 -
;A 2 - N N
0

i3

co
y 7
a I m a
10
R .N C A A l7 of
'ul Y
E to a 01 tL LL &
o E E K E
c c 0 E
m a Z 2 ^t W Y Q Q Q

91
 A
tq

F
 Lampiran
Lampir 2c

z
4
z
a
J
D
co
z
C
Y
m Cu
0 7
C O
`O C O m vNi
- -
O
Y N N N
Q a a
(11 0 0) 0)
jp C Y Cu m m
7 S T a
ro
N co 'O
a) N
E O Y
a, a a
a- y 3 0 0
a E C Y 0
-0 O O N
Qj
Q Y m 0 -Fu E E
a`i m
E 2 m m v
a, 0 Cu m CO a a
t 0 E 0 C
N N
m. E Y Y Y
a O H O Q O
m
co 2 C
d
V O m
_0 d c L L - -
Cu Cu Cu m Cu
E OF E E E E
O m
C
u VI V) VI VI N
_ N

O
Z +' c
m Y Y c c
^ ^ a m R
_
c Y Q 3 E
'0 c A ' (Cu I rn
A 0 m o y c
z FR z z 2 of a s ^^
E E E E E E E E
0 m o
L.
Q 0^0 Y Y Y Y Y Y Y

93