Check-In List Ruang Rawat Inap

Nama Ruangan :
Nomor Kamar :
Hari & Tanggal Masuk :

No Nama Barang Unit Keterangan Nama Pasien

1 Remote AC
2 Remote TV Tanda Tangan
3 Bel Nurse Station
4 Buku Pedoman RSGM Petugas RSGM
5 Sandal Jepit Pasien Perawat / Bidan
6 Tempat & Tissue Gulung
7 Keset KM / WC Tanda Tangan
8 Jam Dinding
9 Tempat Sampah Petugas Admin
10 Keranjang Urinoir
11 Pispot Tanda Tangan
12 Urinal
13
14
15

Check-Out List Ruang Rawat Inap

Nama Ruangan :
Nomor Kamar :
Hari & Tanggal Keluar :

No Nama Barang Unit Keterangan Nama Pasien

1 Remote AC
2 Remote TV Tanda Tangan
3 Bel Nurse Station
4 Buku Pedoman RSGM Petugas RSGM
5 Sandal Jepit Pasien Perawat / Bidan
6 Tempat & Tissue Gulung
7 Keset KM / WC Tanda Tangan
8 Jam Dinding
9 Tempat Sampah Petugas Admin
10 Keranjang Urinoir
11 Pispot Tanda Tangan
12 Urinal
13 Surat Kontrol
14
15

Keterangan : Wajib diisi oleh petugas dan ditanda-tangani pasien / keluarga

 : ..

: ..

: ..
Perawat / Bidan

: ..

: ..

: ..

: ..

: ..

: ..
Perawat / Bidan

: ..

: ..

: ..