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ANESTESIOLOGA

Valoracin
Preanestsica
Objetivo: permitir la ejecucin del procedimiento quirrgico requerido o deseado con la mnima exacerbacin de
alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rpida recuperacin para el
paciente.

Cundo debe realizarse? En los pacientes que requieran la valoracin de un especialista,


aparte del anestesilogo, se recomienda su ingreso al hospital al menos un da previo al procedimiento quirrgico.

FASES DE LA VALORACIN PREANESTSICA


Entrevista y documentacin
Se inicia con la identificacin de la necesidad del procedimiento quirrgico, el impacto que
tendr el mismo sobre la condicin actual, si es urgente o no realizarlo y la anticipacin de
las consecuencias en caso de que se decidiera posponer o suspender el procedimiento
quirrgico.

Se debe realizar una historia clnica completa. Se debe llevar a cabo un examen
fsico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los
antecedentes anestsicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la va
area difcil, la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria, la estancia en una
unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de nuseas y vmito
posoperatorios; asimismo, se deben investigar los antecedentes de complicaciones
anestsicas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia
de seudocolinesterasa.

El examen fsico se debe dirigir principalmente a la va area, el corazn y el pulmn, sin


excluir otros rganos, en busca de patologas que puedan comprometerse o exacerbarse
durante el procedimiento quirrgico o en el periodo posoperatorio.

Un aspecto vital es la identificacin de procesos que pudieron tener consecuencias al


interactuar con los medicamentos usados durante el procedimiento anestsico, ya que
esto puede conducir a complicaciones que requieran estancia posoperatoria en terapia
intensiva e incluso a la muerte del paciente.

Cuando un paciente refiere el antecedente personal o familiar de haber requerido


intubacin durante un tiempo prolongado sin causa mdica aparente o despus de un
procedimiento quirrgico menor se debe sospechar e investigar deficiencia de
seudocolinesterasa.
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La miastenia gravis, una enfermedad que se caracteriza por la destruccin


autoinmunitaria de los receptores de acetilcolina y que adems causa debilidad
progresiva, tiene implicaciones anestsicas importantes, ya que los receptores daados de
acetilcolina responden de manera exagerada a la administracin de bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe esperar un tiempo prolongado de
relajacin en caso de requerirse su uso; tambin se debe valorar si es conveniente la
suspensin de los medicamentos anticolinesterasa, ya que stos pueden interferir con el
uso de bloqueadores neuromusculares; sin embargo, esto no se debe intentar en
pacientes que dependen del tratamiento o que presentan una debilidad muscular
importante.

La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la administracin de relajantes


musculares despolarizantes, como la succinilcolina, y por el uso de anestsicos
inhalatorios.

La clave consiste en identificar a los pacientes con enfermedades susceptibles de


desencadenar hipertermia maligna, como son distrofias musculares, neurofibromatosis,
estrabismo y el antecedente de un episodio de hipertermia maligna personal o familiar,
con el fin de evitar el uso de agentes conocidos como gatillo.

Otro aspecto muy importante es la oportunidad del anestesilogo para informar al


paciente y a los familiares acerca de los aspectos relacionados con el procedimiento
anestsico.

Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos asociados con la anestesia, como
son nusea, vmito, mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica, arritmias
cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiracin, evento vascular cerebral,
reaccin alrgica a medicamentos e incluso la muerte.

Se debe explicar tambin la va de administracin de los frmacos a utilizar, as como las


reacciones adversas asociadas con ellos, el tiempo de espera aproximado desde que
trasladan al paciente a quirfano hasta su regreso a su habitacin, la probable presencia
de dispositivos catter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica, sonda
urinaria y catter arterial o perifrico y la existencia de dolor posoperatorio y los
mtodos para su control.

Clasificacin de riesgo

Itzayana Reyes Zurita


ANESTESIOLOGA

La fase de evaluacin de riesgo utiliza la informacin obtenida por la documentacin para


obtener una apreciacin del impacto esperado de la ciruga planificada.

La clasificacin del estado fsico del ASA permite una descripcin general del estado de
salud del paciente, con una buena correlacin de los resultados.

Se agrega la letra E si la ciruga es electiva y la letra U si es urgencia.

Se debe tomar en cuenta que hay tres aspectos importantes de la valoracin


preanestsica que
el ASA no toma en cuenta:

1. Antecedentes de va area difcil o problemas de va area, como apnea obstructiva del


sueo.
2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirrgico programado.
3. Riesgo de una reaccin adversa a la anestesia por desrdenes especficos
desencadenantes.

Valoracin de la va area
La va area difcil no anticipada es una de las causas ms importantes de morbilidad en
anestesiologa.

Estar a cargo del manejo de la va area exige el conocimiento de estas evaluaciones, con
el objetivo de disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un
paciente.

Entre las evaluaciones de prediccin que se utilizan con ms frecuencia estn las
siguientes.

Mallampati modificada por Samsoon y Young


Sistema de clasificacin que correlaciona el espacio orofarngeo con la facilidad para la
laringoscopia directa y la intubacin orotraqueal.

Tcnica: el anestesilogo se debe colocar frente al paciente a la altura de los ojos. El


paciente debe estar en posicin sedente con la cabeza en posicin neutral; se le pide que
abra la boca con protrusin de la lengua al mximo.

La va area se clasifica de acuerdo con las estructuras que se visualicen:


_ Clase I: paladar blando, fauces, vula y pilares amigdalinos anterior y posterior.
_ Clase II: paladar blando, fauces y vula.
_ Clase III: paladar blando y base de la vula.
_ Clase IV: slo es visible el paladar duro.
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Distancia interincisiva
Tcnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia
entre los incisivos superiores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medir la
distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media.
_ Clase I: ms de 3 cm.
_ Clase II: de 2.6 a 3 cm.
_ Clase III: de 2 a 2.5 cm.
_ Clase IV: menos de 2 cm.

Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con


dificultad para la visualizacin en una laringoscopia
directa.

Escala PatilAldreti o distancia tiromentoniana

Itzayana Reyes Zurita


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Tcnica: Se coloca paciente en posicin sedente; con la boca cerrada y la cabeza


extendida se mide la distancia entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el borde
inferior del mentn.

_ Clase I: ms de 6.5 cm.


_ Clase II: de 6.0 a 6.5 cm.
_ Clase III: menos de 6 cm.

La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intubacin sin dificultad; sin embargo, la
clase III se correlaciona con dificultad para llevar a cabo la laringoscopia y la
intubacin.

Distancia esternomentoniana
Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con la cabeza en extensin y la boca
cerrada; se valora la distancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y
la punta del mentn.
_ Clase I: ms de 13 cm.
_ Clase II: de 13 a 13 cm.
_ Clase III: de 11 a 12 cm.
_ Clase IV: menos de 11 cm.

Clasificacin de BelhouseDore o grados de movilidad de la


articulacin atlantooccipital
Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente y se le pide que realice una extensin
completa de la cabeza. El objetivo es valorar la reduccin de la extensin de la
articulacin atlantooccipital en relacin con los 35_ que se consideran normales.
_ Grado I: ninguna limitante.

_Grado II: 1/3 de limitacin.


_ Grado III: 2/3 de limitacin.
_ Grado IV: completa limitacin.
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Clasificacin de CormarckLehane
Es una valoracin que se utiliza cuando se realiza la laringoscopia directa.
Tcnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una
intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.

_ Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad. Se correlaciona con una intubacin


muy fcil.
_ Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico. Se correlaciona con
una intubacin difcil.
_ Grado III: se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico. Se correlaciona con una
intubacin muy difcil.
_ Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una
intubacin que requerir el uso de tcnicas especiales.

NOTA: la clasificacin de Mallampati


es la tcnica ms sensible y la ms
utilizada por el personal que se
dedica a la manipulacin de la va
area.

Las tcnicas de BelhouseDore y la distancia esternomentoniana son las ms especficas y


las
de mayor valor pronstico a la apertura bucal, las cuales en conjunto proporcionan una
valoracin pronstica ms adecuada.

Se recomienda el uso de al menos tres de las escalas de valoracin de va area difcil.

Riesgo cardiovascular
Existen mltiples factores durante un procedimiento quirrgico que constituyen un
aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden
mencionar el estrs de la anestesia, la intubacin y la extubacin, la presencia de dolor, el
ayuno, el aumento de
catecolaminas, la prdida de sangre y la hipotermia, entre otros.

De acuerdo con el American College of Cardiology y la American Heart Association


(ACC/AHA) en la evaluacin cardiovascular preoperatoria del paciente para ciruga no
cardiaca se sugiere que
una revascularizacin coronaria en cinco aos o una valoracin cardiaca con resultados
favorables dentro de los dos aos previos con un cuadro clnico sin signos ni sntomas de
isquemia excluye la necesidad de alguna prueba de valoracin cardiaca.

Es importante determinar la capacidad funcional de cada paciente, ya que se ha


demostrado que los pacientes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de
complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de evaluar la capacidad funcional es

Itzayana Reyes Zurita


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preguntndole al paciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas o actividades,


medidas como equivalentes metablicos (MET).

Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxgeno, lo cual representa el consumo basal de


oxgeno en reposo de un hombre de 40 aos de edad de 70 kg de peso.

_ Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s mismo. Se desplaza por toda la casa.
Hace trabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de
escaleras.
_ De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una
distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en
actividades moderadas recreativas: jugar golf o tenis, bailar.
_ Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin, ftbol, baloncesto.
_ 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento.

La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o ms METS tienen
una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de
realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva.

Se recomienda la realizacin de un ECG en pacientes con enfermedad cardiovascular


conocida o con presencia de factores de riesgo.

Evaluacin pulmonar
En los pacientes con patologa pulmonar existente es importante valorar la severidad, el
tiempo de evolucin, el manejo actual y la efectividad del control de la misma.

Las complicaciones pulmonares que se pueden presentar incluyen atelectasias, neumona,


insuficiencia respiratoria, exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica y
broncoespasmo.

Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirrgico son ms importantes que los
relacionados con el paciente para predecir complicaciones pulmonares transoperatorias;
entre es-
tos factores se incluyen el sitio quirrgico, la duracin del procedimiento mayor de tres
horas y la anestesia general en ciruga de emergencia.

El sitio quirrgico es, por mucho, el factor de riesgo ms importante, siendo la reparacin
de aneurisma artico roto y las cirugas abdominal y torcica las de mayor riesgo; las
cirugas muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicacin, ya que la
disfuncin diafragmtica secundaria al dolor disminuir la capacidad vital y la capacidad
de reserva funcional.

Se puede solicitar una radiografa de trax, a pesar de mostrar baja utilidad clnica; las
radiografas de trax anormales han demostrado ser predictivas en la aparicin de
complicaciones pulmonares.

Pruebas preoperatorias de laboratorio


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Solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin sntomas
sera de
poca utilidad y representara un costo innecesario.

Se puede decir que actualmente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de manera


rutinaria si el paciente se encuentra en ptimas condiciones mdicas para realizar su vida
cotidiana y el
procedimiento es de mnima invasin.

Se deben solicitar en las siguientes condiciones:


1. Cuando se espera la confirmacin de una sospecha con base en los hallazgos
encontrados en la historia clnica y en el examen fsico.
2. Cuando el cirujano o algn otro especialista involucrado en el caso necesita los valores
basales en
anticipacin a cambios importantes secundarios al procedimiento quirrgico o la
intervencin mdica a realizar.
3. Cuando el paciente sea parte de una poblacin de alto riesgo para la presentacin de
una condicin relevante incluso si el paciente no presenta sntomas.

Un paciente sano menor de 45 aos de edad programado para una ciruga menor no
requiere pruebas de laboratorio.

Electrocardiograma
_ Paciente masculino mayor de 45 aos de edad.
_ Paciente femenino mayor de 55 aos de edad.
_ Antecedente de enfermedad cardiovascular.
_ Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la funcin
cardiovascular,
que estn programados para ciruga mayor.
_ En los pacientes estables sin sntomas actuales o exacerbacin de patologa conocida es
adecuado
realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del procedimiento quirrgico.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, patologa paratifoidea o


tiroides inestable y drogadiccin requerirn un ECG previo no mayor de 30 das del
procedimiento quirrgico.

Radiografa de trax
_ No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condicin pulmonar
preexistente.
_ Se solicita cuando el procedimiento quirrgico lo amerite o cuando haya cambios clnicos
claros.
_ Se solicita cuando se requiere confirmar la presencia o la ausencia de una patologa
pulmonar especfica.

Biometra hemtica y tiempos de coagulacin


_ Solicitar cuando existe enfermedad hematolgica conocida o sospechada.
_ Solicitar si existe el antecedente de consumo de frmacos que puedan afectar la funcin.
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_ Solicitar si en el procedimiento quirrgico programado se espera una importante prdida


de sangre.
_ Un estudio de 90 das de antigedad es suficiente.

En los pacientes mayores de 70 aos de edad se deben solicitar electrlitos sricos, urea,
creatinina y glucosa.

Plan y optimizacin
Para algunos pacientes la valoracin preoperatoria termina con las indicaciones sobre la
dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a quirfano, como
retiro de lentes de contacto, prtesis dentarias, esmalte de uas, etc.

Generalmente se le indica al paciente que tome su medicacin habitual, incluso el da de


la ciruga, con una pequea cantidad de agua.

Los medicamentos que no se recomienda continuar incluyen los analgsicos no


esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre todo cido acetilsaliclico,
inhibidores de monoaminooxidasa y antidepresivos tricclicos.

La hipertensin se ha asociado con un aumento del riesgo perioperatorio. Estos pacientes


frecuentemente presentan vasoconstriccin sostenida, la cual se asocia con un aumento
de la poscarga e hipovolemia.

Se recomienda suspender los diurticos la maana de la ciruga, sobre todo si durante el


procedimiento quirrgico no se contar con sonda vesical para evitar sobredistensin
vesical, a menos que el estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda
suspender un da antes del procedimiento quirrgico los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de angiotensina,
dado que estos pacientes tienen riesgo de presentar hipotensin severa durante el
procedimiento, con poca respuesta a la administracin de efedrina y fenilefrina.

En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia previa al desayuno se deben


suspender los medicamentos hipoglucemiantes el da de la ciruga, incluso la noche
previa. La metformina se debe suspender 48 h antes de un procedimiento quirrgico
mayor, dado el riesgo de exacerbacin de acidosis lctica.

Cuando representa mayor beneficio, la suspensin de Aspirina se debe hacer 10 das


antes del procedimiento quirrgico y el resto de los analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos entre 5 y 10 das antes.

El consumo de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbolarios se debe


suspender cinco das previos al procedimiento, ya que stos tienen propiedades
antiplaquetarias y anticoagulantes.

La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere
siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulacin normales. Los pacientes en los
que no se pueda revertir la anticoagulacin se recomienda iniciar la administracin de
heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensin de warfarina, ya que sta tiene
una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la hemostasia a la
normalidad en un corto tiempo.
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En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las
ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento
quirrgico en las siguientes circunstancias, con base en el ndice de riesgo cardiaco
revisado
(RCRI):
_ Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador.
_ Pacientes con un ndice de riesgo I: no se recomienda el uso profilctico de un
betabloqueador,
a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa.
_ Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador.
_ Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente recomendado el uso de
betabloqueador.

Cuando se usa un betabloqueador el objetivo consiste en mantener una frecuencia


cardiaca de 50 a 65 latidos por minuto.

A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensin del mismo antes
del procedimiento quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono y nicotina ocurre
despus de 12 a 24 h posteriores a la suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo
24 h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular. La suspensin del tabaquismo
una o dos semanas antes
disminuir el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorar el
movimiento ciliar y disminuir la produccin de secreciones.