PEJABATPENDIDIKANDAERAHBAU

JALANTASIKBIRU
94000BAU Telefon : 082763124
SARAWAK Faks : 082762402
Kawat : PENDIDIKAN
______________________________________________________________________________
BorangSPPK1
A.BORANGDEKLARASI
KURSUS: TARIKH:

TEMPATPERTANDINGAN:

NAMAPENUH(MengikutKadPengenalan/SijilLahir):

ALAMAT:No. NOTELEFON:

JANTINA(Lelaki/Perempuan) UMUR: TARIKHLAHIR:

Tahunbulan

NOMBORKADPENGENALAN:

PIHAKYANGPERLUDIHUBUNGIJIKABERLAKUNYAKECEDERAANATAUKEMALANGAN:

NAMA :

HUBUNGAN:

ALAMAT:

NO.TELEPHON: NO.TEL.BIMBIT:

SEJARAHPERUBATAN

PernahkahandamenerimaimmunisasiTetanus?YA/TIDAK(Silabulatkan)

Silanyatakananggarantarikhimmunsasi/penujayangdiambil:

Silatandakan/ YaTidak YaTidak

Kecenderaanpadasendiatautulang Kecederaanataupembedahanterkini
Alahsengatanlebah,ubatubatan,air MasalahPenafasan/Penyakitasma
lautdll.
MabukLautataupergerakan Sawan

Masalahpsikologiataukelakuan Diabetes

Migrain/peningkepalayangteruk Lainlainmasalah(nyatakan)

Pernahkahandasebulanyanglalumenghadapisebarangpenyakitberjangkitataupunterdedah
kepada mereka yang mengalami penyakit ciritbirit . Atau adakah anda pembawa kepada
sebarangpenyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung.Lampirankertastambahansekiranyayangdisediakantidakmencukupi.

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

1
 Saya,
No.KadPengenalan IbuBapa/Penjagakepada
pelajaryangbernama dalam
Tahun/Tingkatan yangsedangbelajardisekolah
[alamatpenuh] denganini
mengizinkananaksayauntukmenyertai

yangdiadakanmulai hingga di

2. Sayafahambahawasegalalangkahkeselamatantelahdanakandiambilolehpihakpenganjur.
Walaupundemikiansayamengakubahawaanaksayaperlumematuhiperaturanperaturandanarahan
disepanjangaktiviti/programdijalankantermasukdalammasaperjalananpergidanbalik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukantindakansegerauntukberbuatdemikian.

Sekian,Terimakasih.

Sayayangbenar,

Tandatangan :

Nama :

No.KadPengenalan :

Pekerjaan :

AlamatPenuhRumah :

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] :
____________________________________________________________________________________
_______
PengesahanPihakSekolah

__________________________________
( )

TandatanganPengetua/GuruBesar

CopJawatan:
CopSekolah
Tarikh:_________________________