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H
I
P
E
R
T
E
X
T
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Mdulos
Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial
Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns
Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica
Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais
Mdulo 5 Exame Clnico
Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)
Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico
Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular
Mdulo 9 Coluna Cervical
Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais
Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar
Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas
Mdulo 13 Ombros
Mdulo 14 Cotovelos
Mdulo 15 Antebraos
Mdulos
Mdulo 16 - Punhos e Mos
Mdulo 17 - Quadril
Mdulo 18 Joelhos e Pernas
Mdulo 19 Ps e Tornozelos
Mdulo 20 - Trauma Ortopdico
Mdulo 21 Radiologia do Trauma do Esqueleto
Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial
Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
Mdulo 24 Crdito de Imagens &
Referncias Bibliogrficas
Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre
Exame Fsico do Aparelho Locomotor
Eplogo
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E
DA MEDULA ESPINAL
A anatomia est para a fisiologia, assim
como a geografia est para a histria: ela
descreve o palco dos eventos.
A medula
- Estrutura geral da medula
- Membranas que recobrem a medula
- Substncia branca e substncia cinzenta
- Substncia cinzenta
- Tipos de neurnios
- Organizao
- Substncia branca
- Vias descendentes
- Vias ascendentes
1- COMPOSIO DA COLUNA VERTEBRAL
-ACOLUNA FORMADA POR VRTEBRAS COM ARTI-
CULAES SEMIMVEIS, COMPOSTAS POR:
FORAME VERTEBRAL
PROCESSOS TRANSVERSOS
PROCESSO TRANSVERSO
CORPO VERTEBRAL
PROCESSO ESPINHOSO
AS VERTEBRAS SO SEPARADAS ENTRE SI POR
DISCOS INTERVERTEBRAIS
AS VERTEBRAS ESTO LIGADAS UMAS
S OUTRAS PELOS
MUSCULOS PARAVERTEBRAIS...
...E POR LIGAMENTOS
A COLUNA VERTEBRAL
APRESENTA 5 DIVISES
E 4 CURVATURAS
Coccix
7 VERTEBRAS
A CERVICAIS
(C1 A C5)
C
O
12 VRTEBRAS
L TORCICAS
U (T1 A T12)
N
A
5 VRTEBRAS
LOMBARES
P (L1 A L5)
O
5 VRTEBRAS
S SACRAIS FUSIO-
S NADAS ( S1 A S5)
U
4 VRTEBRAS
I COCCGEAS FUSIONA-
DAS (CO1 A CO4)
VERTEBRA CERVICAL VERTEBRA TORCICA
Forame transverso
SACRO E CCCIX
AS VRTEBRAS E A MEDULA
Foramen intervertebral
Raiz nervosa
Curvatures of the vertebral column.
Back movements
Nervous system
Vertebrae.
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 27
Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.
Relationships of the back to other regions.
Vertebral canal.
Spinal nerves (transverse section).
Dermatomes (anterior view)
Relationships of the back to other regions.
Vertebral canal, spinal cord, and spinal nerves.
Intervertebral foramina
Dermatomes innervated by posterior rami of spinal nerves
Vertebrae.
Intercostal nerves.
Diaphragm.
Typical vertebra.
Intervertebral foramen.
Spaces between adjacent vertebral arches in the lumbar region.
Radiograph of lumbosacral spina bifida. There is an absence
of laminae and spinous processes in the lumbosacral region.
Joints: A. Synovial joint B. Solid joint
Synovial joints.
Intervertebral joints.
Zygapophysial joints.
Anterior and posterior longitudinal ligaments of vertebral column.
Ligamenta flava.
Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images
of the lumbar region of the vertebral column. A. Sagittal plane. B. Axial plane.
Disc protrusion-T2 weighted magnetic resonance images
of the lumbar region of the vertebral column. A. Sagittal plane. B. Axial plane.
Os Msculos do Dorso
Psoas maior
Multifidus
Rotadores: Intertransversos
Interspinhais
Eretores da espinha (Sacrospinhais)
Quadrado lombar
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 59
CAMADA SUPERFICIAL
ROTADORES
Lumber Animation
Msculos Multfidos
Normal appearance of the back: A. In women B. In men.
Normal curvatures of the vertebral column.
Spinal cord
Features of the spinal cord.
Arteries that supply the
spinal cord.
Trato corticospinal anterior Inervao por neurnios Menor via motora, lesada
motores movimento na sndrome da medula
voluntrio anterior
Os nervos C1-C7 saem acima dos nveis de suas vrtebras, os nervos C8-L5
saem abaixo dos nveis de suas vrtebras (C7 sai por cima e C8 sai por
baixo da 7 vtebra .
Nervos Espinais
Os nervos espinais podem ser comprimidos por discos intervertebrais
herniados, ostefitos e tecidos moles hipertrofiados (ligamento amarelo,
cpsula da articulao dos processos articulares). Na regio lombar da
coluna vertebral, o nervo transverso geralmente afetado, enquanto a
raiz do nervo espinal que passa pelo forame intervertebral normalmente
no sofre compresso (exceto na compresso lateral a distncia).
Msculos torcicos
REGIO NERVO- Respirao
AS TORCICA Msculos abdominais
Funes sexuais
C4
QUADRIPLEGIA
NVEIS
DE C6
QUADRIPLEGIA
DANO
E
EXTENSO T6
PARAPLEGIA
DA
PARALISIA
L1
PARAPLEGIA
DERMTOMOS
REGIES
SENSORIAIS
Myotomes
Myotomes - Relationship between the spinal nerve & muscle
Dermatomes - Relationship between the spinal nerve & skin.
Each muscle in the body is supplied by a particular level or segment of the spinal cord and
by its corresponding spinal nerve.
The muscle, and its nerve make up a myotome.
This is approximately the same for every person and are as follows:
C3,4 and 5 supply the diaphragm (the large muscle between the chest and the belly that we
use to breath).
C5 also supplies the shoulder muscles and the muscle that we use to bend our elbow .
C6 is for bending the wrist back.
C7 is for straightening the elbow.
C8 bends the fingers.
T1 spreads the fingers.
T1 T12 supplies the chest wall & abdominal muscles.
L2 bends the hip.
L3 straightens the knee.
L4 pulls the foot up.
L5 wiggles the toes.
Central
1 Spinal Nerve 5
Canal
Dorsal Root
3 7 White Matter
(Sensory)
Ventral Root
4
(Motor)
. Muscle spindles and the myotatic reflex:
There are small motor neurons in the ventral horn that innervate the intrafusal
muscle fibers and cause them to contract - they are the g-motor neurons. These
neurons are excited every time the a-motor neurons fire, so that as the muscle contracts,
the intrafusals contract with it.
How are they all hooked together? There are two simple rules: 1) When the stretch
receptors fire, the a-motor neuron is excited, and the muscle contracts.
2) When the Golgi tendon organ fires, the a-motor neuron is inhibited (via an
inhibitory interneuron), and the muscle relaxes.
Multiple motor pathways in the cord:
ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL
A MEDULA ESPINHAL
VAI APENAS AT A
2 VRTEBRA LOMBAR
PIA MATER
Coluna dorsal
Funculo dorsal (posterior)
da substncia branca
SUBSTNCIA
SUBSTNCIA
CINZENTA
BRANCA
Coluna intermediria
Funculo lateral
Substncia cinzenta
intermdia central
Coluna ventral
(anterior)
Funculo ventral
Viscerais
Radiculares
Somticos
Neurnios de
axnio longo
(tipo I de Golgi)
De projeo
Cordonais
De associao
SUBSTNCIA CINZENTA TIPOS DE NEURNIOS
Msculos lisos, cardiacos e
Viscerais
Radiculares glndulas
Somticos Msculos estriados esque-
Neurnios de lticos
axnio longo
(tipo I de Golgi)
De projeo Vias ascendentes da medula
Cordonais
De associao Axnios se bifurcam ascen-
dente e descendentemente.
Funo de comunicao in-
tersegmentar
Neurnios de
axnio curto Responsveis
(tipo II de Golgi) pelos
arco reflexos
ORGANIZAO DA SUBSTNCIA CINZENTA
Os neurnios da substncia cinzenta esto agrupados
em ncleos que se extendem, em geral, em colunas
longitudinais
NCLEOS DO GRUPO MEDIAL: Relacionados musculatura axial
NCLEO TORCICO:
SUBSTNCIA GELATINOSA:
ORGANIZAO DA SUBSTNCIA BRANCA
VISCERAIS
Trato crtico-espinal
anterior
PIRAMIDAIS
(cruzado) Trato crtico espinal
lateral
VIAS DESCEN-
DENTES
Tecto espinal
SOMTICAS
Rubro espinal
EXTRA
PIRAMIDAIS Vestibulo espinal
(No relaciona-
dos com motri-
retculo espinal
cidade volun-
tria)
Olivo espinal
9. Trato corticospinal anterior
4. Trato cortico espinal lateral
Tipos de impulsos:
Propriocepo consciente
Tato discriminativo
Sensibilidade vibratria
Estereognosia
Trato espino talmico anterior(cruzado)
Impulsos de presso e tato protoptico
VIAS ASCENDENTES
Implicaes clnicas
-Diagnstico diferencial entre doenas neurolgicas
e sintomas histricos:
- tabes dorsalis
- Leses medulares
- Compresso por tumores
-Neuropsicoendcrinoimunologia
-Mediaes mente-corpo
-Transtornos da sexualidade
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COLUNA TORCICA & LOMBAR
COLUNA VERTEBRAL - Diagrama da Dor
COLUNA TORCICA
COLUNA TORCICA
Assuntos do Mdulo 11
1- Anatomia da Coluna Vertebral e da Medula Espinal
2- Diagrama da dor na coluna vertebral
3- Marcos anatmicos do dorso
4- Relao das razes nervosas torcicas com os corpos vertebrais
5- Nomenclatura de: regio dorsal e coluna torcica
6- Comentrio clnicos sobre a coluna torcica
7- Exame fsico da coluna vertebral
8- Exames de imagem da coluna vertebral (radiografia simples, tomografia
computadorizada, ressonncia magntica, mielografia dinmica, mielotomografia
computadorizada, discografia provocativa, cintilografia ssea, densitometria ssea)
9-Exame bioeltrico (ENMG com VCN)
10- Amplitude de movimento da coluna torcica e lombar
11- Palpao dos processos espinhosos das vrtebras e dos pontos-gatilho na
musculatura paravertebral toracolombar
12- Sndrome dolorosa miofascial
13- Patologias da coluna torcica
Marcos anatmicos do dorso
Relao das razes nervosas torcicas com os corpos vertebrais
Qual a diferena entre a nomenclatura regio dorsal e
coluna torcica?
Exames de imagem
Muitas vezes, a histria clnica do paciente e o seu exame fsico so
suficientes para realizar o diagnstico e iniciar o tratamento, porm alguns
exames subsidirios podem auxiliar o examinador em casos mais complexos.
A radiografia simples o primeiro exame a ser solicitado. No necessrio,
porm, na ausncia de sinais de alerta, e indispensvel em pacientes com
lombalgia aguda mecnica.
Nas situaes de persistncia de dor, aps a 4 semana do incio da
sintomatologia, est indicado nas incidncias de frente e perfil.
Se houver a suspeita de um processo inflamatrio, infeccioso, ou neoplsico
ou de uma fratura, deve-se realizar radiografia na 1 consulta, pelo menos de
frente e perfil.
A tomografia computadorizada (TC) pode ser solicitada nas lombalgias
agudas com evoluo atpica ou se houver evoluo insatisfatria, sem
determinao da causa aps 6 semanas de tratamento clnico.
Coluna Torcica e Lombar
Exames de imagem
A (TC) permite avaliar os desarranjos discais, as alteraes degenerativas dos
planaltos vertebrais e as facetas articulares; avalia o canal vertebral, os recessos
laterais e os forames intervertebrais.
A principal vantagem desse exame a definio dos contornos sseos, sendo, neste
aspecto, superior ressonncia magntica (RM).
Indicaes para investigao com TC: fraturas vertebrais, espondillise e leses sseas
por neoplasias e infeces.
A TC um exame mais barato que a RM, porm expe o paciente radiao
ionizante.
Exames de imagem
A mielografia dinmica e a mielotomografia computadorizada so exames
invasivos, que devem ser utilizados nos casos em que a TC e a RM no foram
esclarecedoras em processos de compresso radicular.
A mielografia associada s radiografias dinmicas permite informaes
adicionais nas estenoses do canal vertebral e foraminais, principalmente
quando h o acometimento de mais de um nvel.
Exame Bioeltrico
A- Flexo 75
B- Hiperextenso 30
C- Inclinao lateral 35
D- Rotao da
parte superior do De
trs
Tronco para
fren
( De trs para frente te
30
e da frente para trs 30)
Palpao: dos processos espinhosos das vrtebras;
dos pontos gatilhos nos msculos paravertebrais;
Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
ver artigo em
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Conte%FAdo
http://www.anamt.org.br/?id_item=241&t=Associado
Rev Bras Med Trab Volume 9 n1 set 2011
Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
ver artigo: Sindrome Dolorosa Miofascial em Trabalhadores com
LER/DORT na, Rev Bras Med Trab Volume 9, n 1 set 2011
Outros Sndromes Relacionados com TrPs
or Tender Points
Sndrome Dolorosa
Miofascial.......
[ 20 - 30% Incidence ]
Sndrome Complexa de Dor
Regional...........
[Incidncia ?]
Fibromialgia............
[ 3 - 5% ]
Estes sndromes so parte de
umcontinuum???
Pontos-gatilho Miofasciais
Fatores Diagnsticos
Tem rea de dor referida especfica;
Esto frequentemente fora da rea de dor
percebida pelo paciente;
Dor percebida
Frequentemente frio
Parestesia
Dormncia
Infraespinhoso
Ponto-Gatilho Miofascial Diagnstico
Palpao a chave !
Ponto intenso
Dolorimento
Banda muscular palpvel
Resposta local ( Twich)
Sinal do Salto
Paciente reconhece
Pontos-gatilho Miofascial
Achados Clnicos: Valor Diagnstico & Dificuldade
Fatores
Banda Tensa
Patognicos
TrPs Latentes
STRESS
TrPs Ativos
Fatores
Perpetuantes
Ponto Gatilho
Principal
Ponto Gatilho Ponto Gatilho
Satlite Satlite
Ponto Gatilho
de Juno
Similaridades entre SDM & SFM
So afetadas pelo clima frio.
Prognstico com
Crnica(em 80%) melhor
tratamento
FIBROMIALGIA X SINDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
Diferenas entre Fibromialgia e Sndrome dolorosa Miofascial
Sobrecarga funcional
- Os msculos sobrecarregados funcionalmente, podem sofrer
leses estruturais , incluindo a necrose.
Isquemia
Artrose
Doenas oncolgicas
Dor ps-operatria
SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
Pontos-gatilho
Pontos-gatilho Miofascial
O msculo contendo o ponto- Achados Clnicos: Valor Diagnstico & Dificuldade
gatilho ativo frequentemente
achado pelo reconhecimento Examination Difficulty Diagnostic value
da dor referiada pelo
Spot Tenderness + ++
paciente.
Jump Sign + +
TrP
Pain Recognition ++ +++
Palpable Band +++ ++++
Dor percebida
Referred Pain +++ +
Frequentemente frio
Parestesia Twitch Response ++++ ++++
Dormncia
Infraespinhoso
Critrios Maiores Critrios Menores
A e C, Segundo Foerster
B e D, Segundo Keegan e
Garrett
Para que as fibras nervosas anelares sejam irritadas, deve existir uma
ruptura do anel fibroso, estendendo-se ao ncleo pulposo.
Essa ruptura permite que mediadiores inflamatrios, como o fator alfa de
necrose tumoral e as interleucinas, os quais se encontram dentro do
ncleo pulposo, vazem irritando as fibras nervosas anelares.
Desse modo, quando se impem presso ao disco, provvel que as
fibras nervosas irritadas, banhadas em mediadores qumicos
inflamatrios, causem dor.
A dor lombar discognica a principal causa de dor lombar crnica ( com
durao de mais de trs meses).
Essa condio relativamente mais comum em indivduos jovens ( cerca
de 40% dos casos), mas ainda uma condio importante em indivduos
com idade vanada (30 a 40% dos casos).
Terminologia da Hrnia Discal
A hrnia discal pode ser:
Degenerao
1- Contida aqui existe protuso com as
1
fibras anulares intactas ou rompidas,
Protuso mas contendo o material nuclear;
1
2- No contida o material nuclear
Extrusa rompeu atravs do anel, com as
2a seguintes sub-variedades:
a- extrusa subligamentar ou
transligamentar
Sequestrada b- sequestrada cada dentro do canal
2b vertebral
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 222
O que so: Protuso e Hrnia de Disco?
Hrnia discal
Torcica entre
T9-T10 pode
dar dor irradia-
da regio lombar
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 227
Fonte: Prof. Dr. Tarcisio EP de Barros Filho
Hrnia Discal Torcica
Tratamento Cirrgico da Hrnia Discal Torcica
Crianas
- Escoliose
- Espondilolistese
- Infeces piognicas ou tuberculosas
- Doena de Calv
Adolescentes
- Doena de Scheuermann
- Escoliose (idioptica e postural)
- Dor nas costas mecnica
- Sndrome do disco intervertebral do adolescente
- Infeces piognicas ou tuberculosas
Fonte: McRae,R; Clinical Orthopaedic Examination, 6th Ed.- Elsevier-2010
Causas mais comuns de queixas no dorso nos
vrios grupos etrios
Jovens
- Dor nas costas mecnica
- Prolapso do disco intervertebral
- Espondilolistese
- Fratura vertebral
- Espondilite anquilosante
- Coccidinia
- Infeces piognicas ou tuberculosas
- Estenose espinhal
Idosos
- Atrose primria e secundria
- Cifose senil verdadeira
- Osteoporose com ou sem fratura
- Osteomalacia com ou sem fratura
- Metstases na coluna
Boto Boto
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COLUNA LOMBAR
COLUNA LOMBAR - 1
Assuntos do Mdulo 11
1.- Anatomia da coluna lombar
2- Relao das razes nervosas lombares e sacrais com os corpos vertebrais
3- Comentrios clnicos sobre a coluna lombar
4- Dor nas costas (PDI prolapso de disco intervertebral)
5- Disco intervertebral lombar degenerado
6- Presso no disco intervertebral
7- Carregamento de pesos (ergonomia de levantamento de peso adequado)
8- Ritmo lombo-plvico
9- Sobrecarga biomecnica da coluna lombar
10- Terminologia da hrnia discal intervertebral
11- Protuso, Hrnia Discal
12- Lombalgia mecnica
13- Lombalgias (sinais e sintomas)
14- Causas comuns de queixas na regio lombar nos vrios grupos etrios
15- Classificao das lombalgias de acordo com o tempo de durao
COLUNA LOMBAR - 2
Assuntos do Mdulo 11
16- Etiologia das lombalgias
17- Histria clnica
18- Patologias da Coluna Lombar
19- Espondillise lombar, Espondilolistese, Lombalgia mecnica
20- Aneurisma de aorta abdominal, Espondilose lombar,
21- Lombalgia crnica discognica
22- Exames auxiliares no diagnstico das lombalgias
23- Hrnia de disco lombar (Hrnia do ncleo polposo)
24- Radiculopatia lombossacra ( dor mecnica, dor neurognica e dormncia)
25- Diagnstico por imagem da hrnia discal
26- Estudo da TC e da RM (cortes de anatomia seccional)
27- Sintomas do paciente X alteraes de imagem (No tratar a imagem! Tratar o paciente!
28- Estenose vertebral lombar
29- Diagnstico diferencial entre: claudicao vascular, claudicao neurognica e estenose
vertebral
30- Sndrome das articulaes facetrias
COLUNA LOMBAR - 3
Assuntos do Mdulo 11
31- Exame Fsico da Coluna Lombar (Inspeo, Marcha,mobilidade, palpao, exame
neurolgico avaliao motora e da sensibilidade, testes dos reflexos sinais radiculares,
testes especiais para coluna lombar arborizao das razes nervosas do citico recobertas
pelo estojo da duramater, dermtomos de Keegan, arco doloroso para a citica 35 a 70)
32- Lombalgia, Lombociatalgia e Citica
33- Formao do plexo lombar (razes que formam os nn. citico e femoral)
34- Caractersticas clnicas das hrnias discais lombares (L3-L4; L4-L5; L5-S1; Cauda equina)
35- Relao entre parestesias e nvel da leso na coluna lombossacra
36- dor relacionada raiz envolvida nas regies: L1, L2, L3, L4, L5 , S1
37- Coccidinia
38- Dor radicular causada por compresso de raiz nervosa
39- Dor referida, no radicular, causada por doena da faceta articular ou do disco
40- Sndrome da cauda equina- emergncia ortopdica!
41- Sndrome do neurnio motor superior & Sndrome do neurnio motor inferior
42- Mielopatia lombar
43- Sndrome do piriforme
COLUNA LOMBAR - 4
Assuntos do Mdulo 11
44 Principais testes especiais da coluna lombar
45- Dor referida da coluna lombar para outras regies do corpo
46- Diagnstico diferencial da citica
47- Manobras antissimulao para coluna lombar
48- Lombalgia de causa no orgnica ( fatores dolorosos psicogenticos
49- Cirurgia da hrnia discal lombar
50- Cirurgia da Coluna Lombar ( tcnicas cirrgicas)
51- Prtese discal lombar (artroplastias espinais de substituio tipos de prteses)
52- Radiologia Musculoesqueltica
53- Estudo de casos semiolgicos da coluna lombar
54- Apresentao de Casos Clnicos
COLUNA LOMBAR - 1
Assuntos do Mdulo 11
1.- Anatomia da coluna lombar
2- Relao das razes nervosas lombares e sacrais com os corpos vertebrais
3- Comentrios clnicos sobre a coluna lombar
4- Dor nas costas (PDI prolapso de disco intervertebral)
5- Disco intervertebral lombar degenerado
6- Presso no disco intervertebral
7- Carregamento de pesos (ergonomia de levantamento de peso adequado)
8- Ritmo lombo-plvico
9- Sobrecarga biomecnica da coluna lombar
10- Terminologia da hrnia discal intervertebral
11- Protuso, Hrnia Discal
12- Lombalgia mecnica
13- Lombalgias (sinais e sintomas)
14- Causas comuns de queixas na regio lombar nos vrios grupos etrios
15- Classificao das lombalgias de acordo com o tempo de durao
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 265
Relao entre as razes nervosas lombares e sacrais e os
corpos vertebrais lombares e sacros
Acesse o vdeo
Lumber Animation
A lombalgia ( dor lombar) uma das grandes aflies humanas.
Quase todos os indivduos nascidos hoje na Europa ou na Amrica
apresentam uma grande chance de sofrer uma leso incapacitante nas
costas, independente de sua ocupao.
A dor nas costas uma das queixas mais comuns e problemticas; suas
causas so muitas e costuma ser difcil um diagnstico exato.
A incapacidade qual geralmente se associa costuma ser intensa e
prolongada; a terapia no costuma ter efeito, e o sofredor ansioso,
impaciente e insatisfeito muitas vezes recorre a linhas de tratamento que
no so comprovadas ou que ilgicas e irracionais.
Queratosulfato (relativa)
Embebio aquosa
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 275
16/01/2012 Dr. Jos Heitor Machado Fernandes 276
Alteraes nos Proteoglicanos
29/10/2010 Dr.Dr.
Jos
Jos
Heitor
Heitor
M.Machado
Fernandes 291
Fernandes
Ritmo lombo-plvico
O osso do quadril formado por trs outros ossos (leo, squio e pbis) que se
fundem. Os dois "ossos do quadril" articulam-se entre si anteriormente ao nvel da
snfise pbica. Posteriormente, eles articulam-se com o sacro. O anel sseo assim
formado e o cccix compem a cintura plvica tambm conhecida como pelve.
Degenerao
1- Contida aqui existe protuso com as
1
fibras anulares intactas ou rompidas,
Protuso mas contendo o material nuclear;
1
2- No contida o material nuclear
Extrusa rompeu atravs do anel, com as
2a seguintes sub-variedades:
a- extrusa subligamentar ou
transligamentar
Sequestrada b- sequestrada cada dentro do canal
2b vertebral
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 298
O que so: Protuso e Hrnia de Disco?
CRIANAS
Escoliose
Espondilolistese
Infeces piognicas ou tuberculosas
Doena de Calv
Causas comuns de queixas no dorso nos vrios grupos etrios
ADOLESCENTES
Doena de Scheuermann
Escoliose (idioptica e postural)
Lombalgia mecnica
Sndrome do disco intervertebral do adolescente
Infeces piognicas ou tuberculosas
Causas comuns de queixas no dorso nos vrios grupos etrios
JOVENS
Lombalgia mecnica
Prolapso do disco intervertebral
Espondilolistese
Fratura vertebral
Espondilite anquilosante
Coccidinia
Infeces piognicas ou tuberculosas
Estenose espinhal
Causas comuns de queixas no dorso nos vrios grupos etrios
MEIA-IDADE
Lombalgia mecnica, incluindo osteoartrose primria
Prolapso do disco intervertebral
Doena de Scheuermenn e fratura antiga
Espondilolistese
Artrite reumatide
Estenose espinal
Doena de Paget
Coccidinia
Metstase na coluna
Ostete piognica da coluna
Causas comuns de queixas no dorso nos vrios grupos etrios
IDOSOS
Osteoartrose primria e secundria da coluna
Cifose senil verdadeira
Osteoporose com ou sem fratura
Osteomalacia com ou sem fratura
Metstases na coluna
COLUNA LOMBAR - 2
Assuntos do Mdulo 11
16- Etiologia das lombalgias
17- Histria clnica
18- Patologias da Coluna Lombar
19- Espondillise lombar, Espondilolistese, Lombalgia mecnica
20- Aneurisma de aorta abdominal, Espondilose lombar,
21- Lombalgia crnica discognica
22- Exames auxiliares no diagnstico das lombalgias
23- Hrnia de disco lombar (Hrnia do ncleo polposo)
24- Radiculopatia lombossacra ( dor mecnica, dor neurognica e dormncia)
25- Diagnstico por imagem da hrnia discal
26- Estudo da TC e da RM (cortes de anatomia seccional)
27- Sintomas do paciente X alteraes de imagem (No tratar a imagem! Tratar o paciente!
28- Estenose vertebral lombar
29- Diagnstico diferencial entre: claudicao vascular, claudicao neurognica e estenose
vertebral
30- Sndrome das articulaes facetrias
Lombalgias e Lombociatalgias
Leses Metastticas na Coluna
H irradiao da dor?
Espondillise
- Hipersensibilidade lombar ao nvel do comprometimento (varivel)
- Diminuo da lordose lombar (varivel)
- Tenso dos msculos posteriores da coxa com o teste da elevao da
perna reta
- Dor exacerbada pela hiperextenso da coluna lombar (extenso passiva,
extenso ativa, teste de extenso com perna frente) (frequente)
- Sinais de espondilolistese associada, quando presente
Pode haver lombalgia uni ou bilateral. A dor pode ser aguda aps uma
queda ou um movimento sbito, ou pode ter se desenvolvido de modo
lento com o passar do tempo.
Achados Fsicos em
Distrbios da Coluna Lombar
Espondilolistese
- Sinais de espondillise
- Deformidade em degrau lombar visvel ou palpvel (casos mais graves)
- Hipersensibilidade da incisura isquitica (varivel)
- Dficit motor ou sensitivo (varivel)
Espondilose* Lombar
- Diminuo do arco de movimento
- Dor exacerbada pelo movimento (varivel)
- Hipersensibilidade localizada ou difusa (varivel)
Distenso Lombar
- Hipersensibilidade muscular paravertebral
- Espasmo muscular paravertebral (varivel)
- Sintomas exacerbados pela flexo anterior
- Inclinao (varivel)
- Exame neurolgico normal
Fratura Lombar
- Hipersensibilidade ao nvel da leso
- Edema localizado e hematoma ou equimose
- Dficit do neurnio motor inferior devido leso da cauda equina ou das
razes nervosas (varivel)
- Dficit do neurnio motor superior se a leso estiver acima do nvel da
cauda equina
Estenose Vertebral
- Perda da lordose lombar normal
- A extenso passiva da coluna reproduz os sintomas nas pernas
- Hipersensibilidade da incisura isquitica
- Dficit motor ou sensitivo (varivel)
- Teste de elevao da perna reta anormal (infrequente)
Comp.Mdio
Compartimento
Anterior
Anterior
Compar
timento
Mdio
Comp
artime
nto
Posteri
or
Funcionalmente a coluna lombar pode ser dividida em
compartimento anterior, mdio e posterior; cada
compartimento constitui uma unidade mecnica funcional.
L5
S1
C - Face posterior da
coluna lombar em flexo.
Ciatalgia / Citica. a dor que tem incio na raiz da coxa, uni ou bilateralmente,
ultrapassando o(s) joelho(s) e alcanando, na maioria das vezes, o p homolateral,
acompanhada ou no de dficit motor e/ou sensitivo.
Avaliao Motora
Teste do msculo liopsoas: pede-se para o paciente levantar a
perna contra resistncia. Checagem do nervo femoral e razes de
L2-L3.
Fonte: www.sistemanervoso.com
Avaliao Motora
Teste do Msculo Sleo e Gastrocnmio: inervada pelo nervo tibial
nas razes de S1 e S2.
Avaliao Motora
Teste para o msculo extensor longo do hlux: inervado por razes de L5.
Fonte: www.sistemanervoso.com
Avaliao Motora
Sinais Radiculares
Elevao da
perna
estendida
(3,5)
90
90
O teste positivo se
a dor irradiar-se para
baixo do joelho.
O ngulo entre a
perna elevada e a
mesa de exames
ento medido (35
a 70)
Procedimento = Teste da distenso de Bragard (3,5)
Condio Detectada = Irritao nervosa de L4, L5 e S1
(raiz nervosa lombar baixa)
Arborizao das
razes do citico
recoberta pela
duramater
Esse teste
til na
identificao
de paientes
com dor
psicognica
que
frequentemen
te referem o
O teste pode produzir sinais sintoma com
de compresso radiculares angulao
e realizado elevando-se os menor do que
MMII pelos tornozelos, a observada
mantendo-se os joelhos em durante a
extenso. elevao
Esse teste causa inclinao unilateral do
superior da pelve e diminui MI.
o estiramento dos
elementos neurais.
Fonte: Lech,O.; Barros Filho, T.E.P.
Exame fsico em ortopedia.
Teste de Brudzinski-Kernig
Flete o Joelho e o
Quadril para alvio
A e B Sinal da corda de arco (bowstring sign)
um teste confirmatrio para tenso do nervo isquitico
uma emergncia
16/01/2012 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 478
ortopdica!
Alinhamento das razes nervosas lombares
Embora a emergncia do quarto nervo lombar ocorra entre a quarta
e quinta vrtebras lombares, uma hrnia discal a este nvel no
afeta a raiz do quarto nervo lombar, porque a raiz deste situa-se
acima do disco.
Ao invs disso, uma hrnia ao nvel de L4-5 costuma causar
compresso da raiz do quinto nervo lombar que migra caudalmente
para emergir entre a quinta vrtebra lombar e o sacro.
L4
Extenso do
hlux e do p.
Pode estar
afetada a
flexo do p e
do hlux;
dificuldade
para andar
sobre
29/08/2008 Dr. Jos Heitor M. Fernandes 131
oscalcanhares
L5
O hlux e o 2 PDD
Nvel da herniao Dor Parestesia Paresia Atrofia Reflexos
Movimento
limitado ou fraco
S1
a ponta dos
ps. S1- Pode
ocorrer p
cado.
S1
Disco Herniado
Estenose
Dificuldade para caminhar
Disco herniado
Estenose
Mielopatia
Deformidade Coluna Lombar
Espondilite anquilosante
Escoliose ( giba = colapso da vrtebra por tuberculose ou tumor ou
fratura)
Cifose (senil, Scheuermann)
Hiperlordose (deformidade em flexo fixa dos quadris;
espondilolistese; cifose torcica primria)
Lordose diminuda: leso do disco; espondilite; espondilite
anquilosante; sndrome das costas retas (flat-back); aps artroses
tracolombar longa para escoliose com instrumentao antiga que corrigia
apenas a deformidade coronal).
Espondilolistese
Fratura
PARESTESIAS OU DORMNCIAS
(nvel da leso na coluna lombossacra)
Inguinal = dermtomo L1
Virilha, regio medial da coxa = L2
Regio anterior da coxa = L3
Perna anteromedial = L4
Regio lateral da perna / dorso do p = L5
Planta / regio lateral do p = S1
Regio posterior da coxa = S2
Ndegas = S3
Localizar a dor relacionada raiz
envolvida nas regies:
A e C, Segundo Foerster
D
C Reider, O Exame Fsico em Ortopedia Guanabara Koogan -2001
Coccidinia
Nos pacientes com esta queixa de dor na rea coccgea, costuma haver
histrico de queda na posio sentada sobre uma superfcie dura;
consequentemente, em alguns casos, a radiografia pode revelar uma
fratura da pea terminal do sacro ou mostrar o cccix subluxado na
posio antevertida.
Dificuldade miccional
Nvel sensitivo
Sinal de Babinski dorsi-flexo do hlux com ou sem formao de leque dos
outros pododctilos. Leso neurnio motor superior (sndrome do 1 neurnio).
Clnus
considerado um sinal de mielopatia.
O clnus uma contrao repetitiva, rtmica, de um msculo
quando se tenta segur-lo em um estado estriado.
Ele um reflexo tendneo profundo potente, que ocorre
quando o SNC deixa de inib-lo.
Manobra: - om o paciente sentado na borda da mesa de
exame, o examinador agarrar o antep e far uma
dorsoflexo ativa em um movimento rpido.
Se positivo, o p contrai-se mais de trs vezes em uma flexo
plantar rtmica, que chamada clnus.
Trs contraturas ou menos so consideradas normais.
Mielopatia
A resposta positiva
Se doloroso = dor irradiada ao
tendinite do membro inferior
piriforme
devido a
Desenvolvimento de compresso ou
dor irrdiada = irritao do citico
sndrome do
piriforme produzida pelo
msculo piriforme.
COLUNA LOMBAR - 4
Assuntos do Mdulo 11
44 Principais testes especiais da coluna lombar
45- Dor referida da coluna lombar para outras regies do corpo
46- Diagnstico diferencial da citica
47- Manobras antissimulao para coluna lombar
48- Lombalgia de causa no orgnica ( fatores dolorosos psicogenticos
49- Cirurgia da hrnia discal lombar
50- Cirurgia da Coluna Lombar ( tcnicas cirrgicas)
51- Prtese discal lombar (artroplastias espinais de substituio tipos de prteses)
52- Radiologia Musculoesqueltica
53- Estudo de casos semiolgicos da coluna lombar
54- Apresentao de Casos Clnicos
Principais testes especiais
Coluna Lombar
Teste da Perna estendida
Manobra Flexionar o quadril at surgir a dor e faa dorsiflexo do p.
Condio detectada Quando os sintomas se reproduzem ( dor que se
irradia para baixo do joelho) indicam radiculopatia lombar baixa (L4 a S1).
Boto Boto
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Lombalgia de Causa No Orgnica
A dor:
- um sintoma no uma doena
- indica dano tecidual local ou patologia
sistmica
- uma experincia muito pessoal, subjetiva
e individual
- e o resultado do tratamento depende, em
parte, da informao do paciente
Lombalgia dede
Lombalgia Causa No
Causa NoOrgnica
Orgnica
1933 Ghormley
- Facetas articulares
Lombalgia de Causa No Orgnica
Lombalgia de Causa No Orgnica
- Radiografia
- Mielografia
- Tomografia computadorizada
- Discografia
- Ressonncia magntica
1980 1990
- nfase: Anamnese
Exame Fsico
Meio ambiente
Lombalgia
Lombalgia dede Causa
Causa NoOrgnica
No Orgnica
Questo fundamental
- Se evidencia ou no uma
patologia estabelecida
Lombalgia de Causa No Orgnica
Lombalgia de Causa No Orgnica
Haldeman
Lombalgia de Causa No Orgnica
Lombalgia de Causa No Orgnica
Questo Crtica:
IV Consideraes primrias
Lombalgia de Causa No Orgnica
Lombalgia de Causa No Orgnica
I Fatores dolorosos psicogenticos
- queda da moral
Dificuldade de concentrao.
Fatores
Fatoresdolorosos
dolorosospsicogenticos
psicogenticos
Esquizofrenia:
- Pessoas bizarras
- vrios tipos:
(catatnico,paranico);
- alienao social
- relaes familiares pobres
- falta de interesse
- dificuldades sexuais
- Paciente agitado
- Apresenta fuga de idias e geralmente esta
relacionado com impulsividade.
Fatores dolorosos
Fatores dolorosos psicogenticos
psicogenticos
Masculino e Feminino
- participao social
- auto-depreciao
Lombalgia de Causa No Orgnica
II Fatores sociais que influenciam a avaliao mdica:
Trabalho:
- satisfao
- litgios
- compensao financeira
- ambiente de trabalho
Fatores sociais que influenciam a
avaliao mdica
Fatores complicadores:
- mdico ou social ( outras doenas )
- medicamentoso ( psicotrpicos )
Por exemplo:
- Voc uma pessoa feliz ?
- Voc tenso ?
Lombalgia de Causa
Lombalgia No Orgnica
de Causa No
Tynde
Lombalgia
Lombalgiade
deCausa
CausaNo
NoOrgnica
Orgnica
Fingimento da doena
ou Ganho secundrio
Lombalgia de Causa No Orgnica
4-Sensibilidade e motricidade no
anatmicas
A vida curta.
A arte longa.
A oportunidade fugaz.
A experincia falaciosa.
O julgamento difcil.
HIPCRATES
Para acessar os mdulos do hipertexto
Boto Boto
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CIRURGIA DA HRNIA DISCAL LOMBAR
Investigao Diagnstica da Hrnia Discal
- Nvel errado
- Diagnstico Patolgico errado
- Sangramento intra-operatrio ( idosos = plexo venoso
peridural esclerose vascular)
- Leso da dura (abertura acidental da dura); raiz nervosa
(afastamento com trao excessiva sobre a raiz)
- Infeco do espao discal (discite trans-operatria)
- Hematoma
Lombalgias e Lombociatalgias
Lombalgias e Lombociatalgias
Lombalgias e Lombociatalgias
Lombalgias e Lombociatalgias
I. Cirurgias Minimamente Invasivas -Vdeo-
endoscopias
Microcirurgia Vdeo-Endoscpica das
Hrnias Discais
Cirurgia Torcica Vdeo-Assistida / Vdeo-
toracoscopia
Artrodese Lombar Vdeo-Assistida
Tcnicas Percutneas
Vertebroplastia Percutnea
Tratamento Percutneo das Hrnias Discais
- Nucleoplastia por coblao
Tratamento Percutneo das Discopatias
Dolorosas I.D.E.T.
(IntraDiscal Electro Thermal) Therapy
Discografia e Terapias por Injeo Intra-
Discal
II. Artroplastias Espinhais - Prtese de
Ncleo - PDN
Artroplastias Espinhais
Prtese Discal Total
Outros Modelos de Disco de Substituo
Lombar
Mesmo Paciente
http://www.info-radiologie.ch/index-portugues.php
Radiologia Convencional ou Radiografia Simples ou
Raio X Simples Musculoesqaueltico
Fonte: info-radiologie.ch
RM Musculoesqueltica
Ressonncia Magntica de ombro
Ressonncia Magntica do cotovelo
Ressonncia Magntica do quadril
Ressonncia Magntica da coxa
Ressonncia Magntica do joelho
Ressonncia Magntica do tornozelo
TC Musculoesqueltica
Tomografia Computadorizada do Tornozelo e do P
Fonte: info-radiologie.ch
Aps qualquer exame, o paciente deve ser
advertido quanto possibilidade de
exacerbao de sintomas em consequncia da
avaliao fsica com os testes especiais.
ESTUDO DE CASOS SEMIOLGICOS
Coluna Lombar
Um homem de 23 anos queixa-se de lombalgia.
Ele trabalha como lavador de pratos e, apesar de apresentar a dor h 5
meses, jamais faltou no trabalho.
A dor piora no decorrer do dia e alivia com repouso.
Radiografias revelam um certo grau de esclerose na rea das articulaes
sacroilacas.
Descreva o seu plano de avaliao deste paciente.
(espondilite anquilosante versus distenso lombar)
Resumo do caso: Dor em face anterior da coxa e perna direita resistente ao tratamento
conservador.
Histria: 03.2003: hrnia discal foraminal L4-L5 com radiculopatia de L4 esquerda severa
que melhorou com tratamento conservador.
04.2011: lombociatalgia direita com radiculopatia de L4 que melhora em posio sentada
e piora em posio ortosttica e deambulao.
Diagnstico(s):
Espondilolistese lombar degenerativa com estenose de canal vertebral
Tratamento(s):
Medicamentoso
Fisioterapia
Bloqueio epidural de corticoesteroide
Bloqueio seletivo da raiz L4 Seguimento ("Follow up"): 6 meses
Resultado Final:
Paciente sem dor e restituio da mobilidade
Fonte: Portal da SBC casos clnicos
Fonte: Portal da SBC casos clnicos
Fonte: Portal da SBC casos clnicos
ASPECTO CIRRGICO DE INTRODUO DE ESPAADOR
INTERESPINHOSO (APERIUS)
Boto Boto
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