I.

Identitas Pasien

Nama : Ny. Kemisah

Umur : 71 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Jl. Jetis Kulon

Tanggal MRS : 08 Desember 2016

II. Anamnesa

Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan :

- Muntah
- Lemes pada kaki dan tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSAL dr. Ramelan Surabaya pada

tanggal 08 Desember 2016 dengan keluhan penurunan kesadaran.
Penurunan kesadaran terjadi sejak pagi tadi. Pasien juga mulai sulit
berkomunikasi sejak 2 hari yang lalu.

Pasien juga mengeluh muntah-muntah. Muntah terjadi sebanyak

3x setiap pasien diberi makanan dan minuman sejak + 2 bulan yang
lalu. Sekali muntah kurang lebih sebanyak 2 gelas aqua kecil. Muntah
berisi air dan sedikit makanan, tidak ada darah, tidak ada lendir.
Muntah terjadi tiba-tiba, didahului mual.

Pasien juga sudah terbaring di tempat tidur selama 4 bulan.

Pasien saat ini kondisinya demam, demam sejak pagi ini, demam terus

1
 menerus. Selain demam keluarga juga bercerita ada kelemahan di
tangan dan kaki sebelah kiri penderita. Pasien juga mengeluh sesak
nafas.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

- Hipertensi (-)

- Diabetes mellitus sejak 3 tahun lalu. Pasien lupa nama obat yang
biasanya diminum. Pasien tidak teratur minum obat serta tidak
teratur kontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Diabetes mellitus disangkal.

- Hipertensi disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
GCS :214
Vital Sign :
BP = 125/56 mmHg
PR = 110x/menit, reguler
Suhu (axiler) = 37,9C
RR = 24 x/menit
MAP = 107 mmHg
SpO2 = 94%

Status Generalis
Kepala : Konjungtiva Anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Bibir sianosis (-)
Dyspnea (-)
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada daerah
occipital , tidak tampak rembesan darah
Leher : Pembesaran KGB servikal dan supraklavikula (-)
Pembesaran Tiroid (-)
Dada:

2
 Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis pada ICS 5 AAL sinistra, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 PSL dextra
Batas jantung kiri ICS 5 AAL sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak didapatkan murmur dan
gallop
Pulmo
Inspeksi : Normochest
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak ditemukan
ronchi dan wheezing pada kedua lapang paru
Abdomen :
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Supel, Hepar, lien, ren tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Ekstremitas :
Akral hangat + +
+ +
Edema - -
- -

Status Neurologis
1. Rangsang Selaput Otak ( Meningeal Sign )
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig : (-)
2. Pemeriksaan nervus kranialis :
N.II
- Sulit dievaluasi

N. III, IV, VI
- Kedudukan bola mata : di tengah / di tengah
- Pergerakan bola mata : ke nasal : dbn / dbn
ke temporal : dbn / dbn
ke superior : dbn / dbn
ke inferior : dbn / dbn
ke temporal superior : dbn / dbn
ke temporal inferior : dbn / dbn
ke nasal superior : dbn / dbn
ke nasal inferior : dbn / dbn
- Celah mata (ptosis) : - / -
- Pupil : Bentuk : bulat, isokor
Lebar : 3 mm / 3 mm

3
 Refleks cahaya langsung :+/+
Refleks cahaya tidak langsung : + / +
N.VII
Saat posisi diam:
- Kerutan dahi simetris.
- Sudut mata simetris.
- Lipatan nasolabial mendatar pada sisi dextra.
- Sudut mulut dextra lebih rendah.
Saat posisi bergerak:
- Mengerutkan dahi simetris.
- Menutup mata simetris.
- Saat tersenyum sudut mulut tertinggal pada sisi dextra.

N.XII
- Saat diam lidah miring ke arah sinistra.
- Saat menjulurkam lidah : lidah miring ke arah dextra, tidak ada atrofi
dan fasikulasi.

3. Reflek Fisiologis
- Refleks biseps : +3/+1
- Refleks triceps : +3/+1
- Refleks patella : +1/+1
- Refleks Achiles : +1/+1
4. Refleks patologis
- Refleks Hoffmann :-/-
- Refleks Tromner: + / -
- Refleks Babinsky :+/-
- Refleks Chaddock :-/-
5. Motorik
3 5
3 5
6. Sensorik :
N
N

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (21 Februari 2013)
Darah lengkap :
o Leukosit : 12.500/uL (N = 4000 - 10.000/uL)
o Eritrosit : 4.450.000/uL (N = 3.500.000 - 5.500.000/uL)
o Trombosit: 316.000/uL (N = 150.000 400.000/uL)
o Hematokrit : 41,4% (N = 37 54 %)
o Hemoglobin : 13,6 g/dl (N = 11 16 g/dl)
EKG :

4
 X-Ray Thorax :

Kesimpulan :
- Kardiomegali dan LVH

Tanggal 22 Februari 2013

Kimia klinik :
o SGOT : 29 U/L (N = 0 37 U/L)
o SGPT : 22 U/L (N = 0 40 U/L)
o Creatinin : 1,36 mg/dl (N = 0,50 1,50 mg/dl)
o BUN : 18,9 mg/dl (N = 10 24 mg/dl)

5
 o Triglyceride : 100 mg/dl (N = 50 200 mg/dl)
o Asam Urat : 4,1 mg/dl (N = 2,4 5,7 mg/dl)
o GDP : 355 mg/dl (N = 76 110 mg/dl)
o GDA : 233 mg/dl
o Albumin : 4,5 g/dl (N = 3,5 5 g/dl)
o Globulin : 3,3 g/dl (N = 2,2 3,5 g/dl)
Serum elektrolit :
o Na : 139,2 (N = 135-145 mmol/L)
o K : 3,92 (N = 3,5 5 mmol/L)
o Cl : 105,8 (N = 95 108 mmol/L)
Faal hemostasis :
o PT : 13,8 (N = 11,9 15)
o APT : 33,4 (N = 26,4 40)

CT Scan Kepala tanpa kontras :

6
 Kesimpulan :
- SAH di daerah vertex kiri kanan, parietal kiri, temporal kiri kanan,
falx anterior, dan pada daerah skull base.
- Cerebral infark, subacute dan chronic di capsula eksterna kiri kanan,
basal ganglia kiri kanan dan thalamus kiri kanan.
- Chronic infark kecil di subkortikal frontal kiri
- Communicating hydrocephalus (NPH ?)

Tanggal 23 Februari 2013 : Dilakukan operasi pemasangan VP Shunt

Tanggal 25 Februari 2013

Darah lengkap :
o Leukosit : 9.300/L

7
 o Hemoglobin : 13,2 g/dl
o Trombosit : 288.000/L
GDP : 151 mg/dl

Tanggal 26 Februari 2013

GDP : 126 mg/dl
Gula darah 2 jam pp : 219 mg/dl (N = 80 125 mg/dl)

V. Resume

Wanita, 53 tahun datang dengan keluhan sakit kepala 3 jam sebelum

ke UGD. Sakit kepala dirasakan di seluruh bagian kepala, sakitnya cekot-cekot
seperti ditusuk-tusuk dari dalam. Sakit kepala terjadi tiba-tiba setelah pasien
selesai mencuci piring. Sakit kepala tidak dipengaruhi perubahan posisi,
dengan istirahat pun tidak membaik. Sakit kepala membuat badan pasien
menjadi lemes hingga pasien hanya duduk diam di atas tempat tidurnya sambil
menahan sakit dan memegang kepalanya.

Pasien juga mengeluh muntah-muntah. Muntah terjadi 3x di rumah

lalu di UGD pasien muntah lagi 2x. Sekali muntah kurang lebih sebanyak 2
gelas aqua kecil. Muntah berisi air dan sedikit makanan. Muntah terjadi tiba-
tiba dan menyembur (proyektil).

Pasien juga mengeluh nyeri dada. Nyeri dada dirasakan 1 jam sebelum
ke UGD. Nyeri terjadi di sebelah dada kiri, seperti ditusuk-tusuk, menjalar
sampai ke bahu dan dada terasa panas, serta nafas pasien terasa berat.

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini seumur

hidupnya. Pasien juga tidak pernah mengalami trauma pada kepalanya. Setiba
di ruangan, tekanan darah pasien semakin meningkat dan pasien tampak pucat,
kurang komunikatif dan melantur. Saat diajak bicara tidak menjawab. Pasien
tampak mengantuk.

Pada pemeriksaan CT Scan kepala ditemukan adanya perdarahan di

otak. Lalu, pasien menjalani operasi pemasangan selang di kepalanya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

8
 - Hipertensi sejak 3 tahun lalu. Pasien tidak minum obat secara
teratur dan pasien tidak teratur kontrol.

- Diabetes mellitus sejak 3 tahun lalu. Pasien tidak teratur minum

obat serta tidak teratur kontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Ibu dan adik pasien menderita hipertensi.

Pemeriksaan Fisik (27 Februari 2013)

Vital Sign : BP = 180/90 mmHg

PR = 119 x/menit

Status Generalis :

- Kepala : Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada daerah

occipital dextra.
- Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis pada ICS 5 AAL sinistra, kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 PSL dextra
Batas jantung kiri ICS 5 AAL sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak didapatkan murmur dan
gallop
Status Neurologis :
1. Rangsang Selaput Otak ( Meningeal Sign )
Kaku kuduk : (+)
Brudzinski I : (+)
Brudzinski II : (+)
Kernig : (+)
2. Pemeriksaan N. Cranialis
N.VII
- Parese N. VII dextra sentral
N.XII
- Parese N.XII dextra
3. Reflek Fisiologis
- Refleks biseps : +3/+1
- Refleks triceps : +3/+1
- Refleks patella : +1/+1

9
 - Refleks Achiles : +1/+1
4. Refleks patologis
- Refleks Hoffmann :-/-
- Refleks Tromner: + / -
- Refleks Babinsky :+/-
- Refleks Chaddock :-/-
5. Motorik
3 5
3 5
6. Sensorik
N
N

Pemeriksaan Penunjang
- X-Ray Thorax : Kardiomegali dan LVH
- CT Scan Kepala tanpa kontras :
SAH di daerah vertex kiri kanan, parietal kiri, temporal kiri
kanan, falx anterior, dan pada daerah skull base.
Cerebral infark, subacute dan chronic di capsula eksterna
kiri kanan, basal ganglia kiri kanan dan thalamus kiri kanan.
Chronic infark kecil di subkortikal frontal kiri.
Communicating hydrocephalus (NPH ?)
- Lab :
GDP : 126 mg/dl
Gula darah 2 jam pp : 219 mg/dl

VI. Diagnosa
SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 4 + DM Tipe 2 + HT

VII. Planning
Planning Diagnosa
CT Angiografi
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 0,5 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop pump 2,5 cc/jam
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Diet DM 1700 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring
- Keluhan pasien.

10
 - VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Kontrol ke poli bedah saraf bila sudah KRS.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

VIII. Prognosa
Dubia ad bonam

IX. Follow Up
SOAP tanggal 28 Februari 2013
S:
- CT Angiografi batal karena Askes tidak didukung.
- Pasien masih mengeluh sakit kepala di semua bagian kepala.
- Makan masih sedikit, hanya 2-3 sendok.
- Belum BAB 2 hari.
- Pasien malas bicara.
- Sulit tidur.
- BAK lancar.

O:
Vital Sign :
- TD : 156/ 89 mmHg
- Nadi : 120 x / menit, reguler
- RR : 18 x / menit
- Suhu : 36 0C
- MAP : 121 mmHg
- SpO2 : 93%

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

11
 Refleks biseps : +3/+1
Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik
3 5
3 5
- Sensorik
N
N

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 5 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 0,5 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Diet DM 1700 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Kontrol ke poli bedah saraf bila sudah KRS.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 1 Maret 2013

S:
- Pasien masih mengeluh sakit kepala di semua bagian kepala.
- Makan masih sedikit, hanya 2-3 sendok.
- Belum BAB 3 hari.
- Pasien malas bicara.
- Sulit tidur.

12
 O:
Vital Sign :
- TD : 152/ 88 mmHg
- Nadi : 132 x / menit, reguler
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36 0C
- MAP : 118 mmHg
- SpO2 : 94%

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik
3 5
3 5
- Sensorik
N
N

Lab : GDP = 169 mg/dl

Gula darah 2 jam pp = 179 mg/dl

13
 A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 6 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Diagnosa : CT Scan Kepala tanpa kontras
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 0,5 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Novorapid 3x8 IU s.c
- Diet DM 1700 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 4 Maret 2013

S:
- Pasien masih mengeluh sakit kepala di semua bagian kepala.
- Makan masih sedikit, hanya 2-3 sendok.
- BAB sedikit.
- Pasien malas bicara.

O:
Vital Sign :
- TD : 172/ 88 mmHg
- Nadi : 122 x / menit, reguler
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36 0C
- MAP : 130 mmHg
- SpO2 : 94%

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.

14
 Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik
3 5
3 5
- Sensorik
N
N

Lab : GDP = 184 mg/dl

Gula darah 2 jam pp = 194 mg/dl
CT Scan Kepala tanpa kontras :

15
Kesimpulan :
- SAH di daerah vertex kiri, temporal kiri kanan, falx anterior, dan
pada daerah skull base yang mulai lisis.
- Cerebral infark, subacute dan chronic di capsula eksterna kiri kanan,
basal ganglia kiri kanan dan thalamus kiri kanan.
- Chronic infark kecil di subkortikal frontal kiri.
- Ventrikel lateralis kiri kanan kesan agak melebar, dibanding CT
sebelumnya sudah membaik.

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 9 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 1 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Novorapid 3x10 IU s.c
- Diet DM 1700 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring

16
 - Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 5 Maret 2013

S:
- Pasien masih mengeluh sakit kepala di semua bagian kepala.
- Malas makan, hanya 2-3 sendok.
- Pasien malas bicara.

O:
Vital Sign :
- TD : 148 / 93 mmHg
- Nadi : 138 x / menit, reguler
- RR : 22 x / menit
- Suhu : 36 0C
- MAP : 107 mmHg
- SpO2 : 95 %

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-

17
 Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik 3 5
3 5
- Sensorik
N
N

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 10 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Diagnosa : Cek ANA Test
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 1 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Novorapid 3x12 IU s.c
- Diet DM 2100 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 6 Maret 2013

S:
- Pasien masih mengeluh sakit kepala di semua bagian kepala.
- Malas makan, hanya 2-3 sendok.
- Pasien malas bicara.

O:
Vital Sign :
- TD : 155 / 102 mmHg
- Nadi : 107 x / menit, reguler
- RR : 20 x / menit
- Suhu : 36 0C
- MAP : 115 mmHg

18
 - SpO2 : 94 %

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik
3 5
3 5
- Sensorik
N
N

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 11 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Diagnosa : Tunggu hasil ANA Test, cek gula darah
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 1 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0

19
 - Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Novorapid 3x12 IU s.c
- Diet DM 2100 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 7 Maret 2013

S:
- Pasien masih mengeluh sakit kepala ketika banyak bicara.
- Mulai mau makan lebih banyak.

O:
Vital Sign :
- TD : 172 / 118 mmHg
- Nadi : 102 x / menit, reguler
- RR : 26 x / menit
- Suhu : 37 0C
- MAP : 132 mmHg
- SpO2 : 94 %

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

20
 Refleks biseps : +3/+1
Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik
4 5
4 5
- Sensorik N N
N N
Lab : GDP = 196 mg/dl
GD 2 jam pp = 131 mg/dl

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 12 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Diagnosa : Tunggu hasil ANA Test
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 1 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Novorapid 3x12 IU s.c
- Diet DM 2100 kalori nasi biasa lunak cacah
- Fisioterapi

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 8 Maret 2013

S:
- Nyeri kepala sudah berkurang.
- Makan lebih banyak.

O:

21
 Vital Sign :
- TD : 130 / 88 mmHg
- Nadi : 115 x / menit, reguler
- RR : 26 x / menit
- Suhu : 36,8 0C
- MAP : 99 mmHg
- SpO2 : 95 %

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik 4 5
4 5
- Sensorik N N
N N

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 13 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Diagnosa : Tunggu hasil ANA Test
Planning Terapi
- Infus RL 1500 cc/24 jam

22
 - Inj. Antrain 3x1 amp
- Inj. Perdipin 1 g/kgBB/menit
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Nimotop 4x2 tab p.o
- Inj. Beclov 3x250 mg
- Novorapid 3x12 IU s.c
- Diet DM 2100 kalori nasi biasa lunak cacah
- Mobilisasi

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 11 Maret 2013

S:
- Nyeri kepala sudah berkurang.
- Makan lebih banyak.

O:
Vital Sign :
- TD : 128 / 98 mmHg
- Nadi : 105 x / menit, reguler
- RR : 26 x / menit
- Suhu : 36 0C
- MAP : 99 mmHg
- SpO2 : 95 %

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral

23
 N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik 4 5
4 5
- Sensorik N N
N N
Lab : GDP = 277 mg/dl
GD 2 jam pp = 202 mg/dl

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 16 + DM Tipe 2 + HT

P:
Planning Diagnosa : Tunggu hasil ANA Test
Planning Terapi
- Mobilisasi
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Novorapid 3x12 IU s.c
- Diet DM 2100 kalori nasi biasa lunak cacah

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

SOAP tanggal 13 Maret 2013

S:
- Masih nyeri kepala.
- Makan lebih banyak.
- Masih malas belajar jalan dan duduk sendiri.

24
 O:
Vital Sign :
- TD : 150 / 90 mmHg
- Nadi : 88 x / menit, reguler
- RR : 22 x / menit
- Suhu : 36 0C

Status Generalis :
Kepala : A/I/C/D : - / - / - / -
Tampak luka bekas operasi tertutup kasa pada
daerah occipital dextra, tampak butterfly rash pada
wajah.
Status Neurologis :
- GCS: 4-5-6
- Pupil : Bulat, isokor 3 mm / 3 mm
- Pemeriksaan N. Cranialis
N. II : Reflex cahaya langsung: + / +
Reflex cahaya tidak langsung + / +
N. III, IV, VI : dalam batas normal.
N.VII : Parese N.VII dextra sentral
N.XII : Parese N.XII dextra

- Reflek Fisiologis

Refleks biseps : +3/+1

Refleks triceps : +3/+1
Refleks patella : +1/+1
Refleks Achiles : +1/+1
- Refleks patologis
Refleks Hoffmann :-/-
Refleks Tromner :+/-
Refleks Babinsky :+/-
Refleks Chaddock :-/-
- Motorik 4 5
4 5
- Sensorik N N
N N
Hasil ANA Test : 28,7 unit (Moderate +)
Nilai Normal : Negatif = < 20
Moderate (+) = 20-60
Strong (+) = > 60

A : SAH + Hidrosefalus post op VP Shunt hari ke 18 + DM Tipe 2 + HT +

SLE

25
 P:
Planning Terapi
- Mobilisasi
- Mertigo 3x1
- Amdixal 10 mg 0-0-1
- Noperten 10 mg 1-0-0
- Novorapid 3x12 IU s.c
- Diet DM 2100 kalori nasi biasa lunak cacah

Planning Monitoring

- Keluhan pasien.
- VS
Planning Edukasi
- Minum obat HT dan DM secara teratur.
- Kontrol ke poli bedah saraf bila sudah KRS.
- Diet rendah garam
- Diet DM 3J

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

A. Anatomi Meningen (Selaput Otak)

Otak dan medula spinalis diselubungi oleh tiga lapisan (meninges) yang
berasal dari mesodermal, yaitu dura mater yang kuat terletak paling luar, diikuti
oleh arakhnoid, dan terakhir, pia mater. Pia mater terletak tepat pada permukaan
otak dan medula spinalis. Di antara dura mater dan arakhnoid terdapat ruang
subdural. Antara arakhnoid dan pia mater terdapat ruang subarakhnoid. Ruang
subarakhnoid berisi cairan serebrospinalis (LCS).

26
 Dura mater disebut juga pachymeninx (membran yang kuat), sedangkan
arakhnoid dan pia mater secara bersama-sama disebut leptomeninges (membran
yang tipis, rapuh).

1. Dura mater

Dura mater merupakan selaput yang kuat, terdiri atas jaringan ikat fibrosa
yang melekat erat pada permukaan dalam kranium. Dura mater terdiri dari dua
lapisan jaringan penyambung fibrosa yang kuat. Lapisan dura mater kranialis
adalah periosteum di dalam tengkorak. Lapisan dalam adalah lapisan
meningeal yang sesungguhnya; membentuk batas terluar ruang subdural yang
sangat sempit. Kedua lapisan dura terpisah satu sama lain di sinus durae.

Di antara sinus sagitalis superior dan sinus sagitalis inferior, lipatan ganda
lapisan dura yang dalam membentuk falks serebri; yang terletak di bidang
midsagital di antara kedua hemisfer serebri; falks serebri bersambungan
dengan tentorium, yang memisahkan serebelum dengan serebrum (1).

Dura mater mendapat vaskularisasi terbesar dari arteri meningea media

yang cabang-cabangnya tersebar di seluruh konveksitas tengkorak. Arteri ini
adalah cabang dari arteri maksilaris yang berasal dari arteri karotis eksterna;
arteri meningea media memasuki tengkorak melalui foramen spinosum.

Arteri meningea anterior relatif kecil dan mendarahi bagian tengah dari
dura mater frontalis dan bagian anterior falks serebri. Pembuluh darah ini
cabang arteri ethmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari arteri
oftalmika. Arteri meningea posterior memasuki rongga tengkorak melalui
foramen jugulare untuk mendarahi dura mater di fosa kranii posterior.

2. Arakhnoid mater

Arakhnoid mater merupakan membran avaskular yang tipis dan rapuh

yang berhubungan erat dengan permukaan dalam dura mater. Ruang antara
arakhnoid dan pia mater (ruang subarakhnoid) berisi cairan serebrospinalis.
Arakhnoid dan pia mater dihubungkan satu sama lain melewati rongga ini oleh
benang-benang tipis jaringan ikat. Pembesaran ruang subarakhnoid disebut

27
 sisterna. Sebagian besar trunkus arteriosus yang mendarahi otak dan sebagian
besar saraf kranialis berjalan di ruang subarakhnoid.

3. Pia mater

Pia mater adalah lapisan tipis yang melekat erat pada permukaan korteks
serebri. Tidak seperti arakhnoid, struktur ini tidak hanya meliputi seluruh
permukaan eksternal otak dan medula spinalis yang terlihat, tetapi juga
permukaan yang tidak terlihat di sulkus yang dalam (1).

Gambar 1. Meninges Otak

28
 Gambar 2. Arteri Meninges

Walaupun berat otak adalah 2% daripada jumlah total berat badan. Namun,
otak menerima 15 hingga 20% darah yang dipompa oleh jantung. Darah tiba di
otak melalui Arteri Carotis Interna dan Arteri Vertebralis. Arteri Vertebralis
bergabung membentuk Arteri Basilaris yang berada pada ventral batang otak.
Arteri Basilaris dan Arteri Carotis Interna membentuk Sirkulus Willisi. Cabang-
cabang dari sirkulus Willisi dan dari Arteri Basilaris mensuplai darah ke otak.

Kortex serebri pada otak kiri dan kanan disuplai dengan darah oleh tiga
cabang arteri dari Sirkulus Willisi, yaitu Arteri Serebri Anterior, Arteri Serebri
Media, dan Arteri Serebri Posterior. Arteri Serebri Media mensuplai darah
pada permukaan lateral otak. Arteri Serebri Anterior mensuplai darah pada bagian
medial Lobus Parietalis dan Frontalis. Arteri Serebri Posterior mensuplai darah
pada Lobus Occipital dan permukaan Medial Lobus Temporal. Arteri Serebri dan
cabangnya terletak dalam Ruang Subarakhnoid. Cabang arteri meninggalkan
ruang subarakhnoid dan memasuki pia mater. Cabang pre kapiler meninggalkan
pia mater dan memasuki otak. Arteri di dalam otak membentuk kapiler (2).

29
 Gambar 3. Sirkulus Willisi

B. Cairan Serebrospinalis dan Sistem Ventrikular

Sistem ventrikular terdiri dari dua ventrikel lateral (masing-masing

memiliki kornu frontale, bagian tengah = cella media, kornu posterius, dan kornu
inferius); ventrikel ketiga yang sempit, terletak di antara kedua bagian
diensefalon; dan ventrikel keempat, yang membentang dari pons ke level
medularis. Ventrikel lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga melalui foramina
interventrikularis (Monro); ventrikel ketiga berhubungan dengan ventrikel
keempat melalui akueduktus serebri. Ventrikel keempat berhubungan dengan
ruang subrakhnoid melalui tiga jalur : sebuah apertura mediana (foramen
Magendie) dan sepasang apertura lateralis (foramina Luschka).

Cairan serebrospinalis yang normal jernih dan tidak berwarna,

mengandung hanya beberapa sel (hingga 4/l) dan relatif mengandung sedikit
protein (ratio albumin LCS dan albumin serum = 6,5 1,9x10 -3). Komposisinya
juga berbeda dari darah pada aspek lainnya. Cairan serebrospinal bukan
merupakan ultrafiltrat darah; melainkan secara aktif disekresi oleh pleksus

30
khoroideus, terutama di dalam ventrikel lateral. Volume LCS yang bersirkulasi
umumnya antara 130 dan 150 ml. Setiap 24 jam dihasilkan 400-500 ml LCS
sehingga seluruh volume LCS diganti tiga atau empat kali sehari. Tekanan LCS
(perhatikan bahwa tekanan LCS tidak sama dengan tekanan intrakranial) pada
posisi supinasi normalnya adalah 70-120 mmH2O.

Cairan serebrospinal diproduksi oleh pleksus khoroideus ventrikel lateral,

ventrikel III, dan ventrikel IV. Cairan ini mengalir melalui foramina Luschka dan
foramen Magendie ke dalam ruang subarakhnoid, beredar ke seluruh otak, dan
mengalir turun ke dalam ruang subarakhnoid spinal di sekeliling medula spinalis.
Sedikit cairan serebrospinal diresorpsi di tingkat spinal. Komposisi cairan
serebrospinal sama di mana pun berada; cairan ini tidak lebih encer atau lebih
pekat pada kedua ujung jalur alirannya.

LCS diresorpsi (yaitu dikeluarkan dari ruang subarakhnoid) di intrakranial

dan di sepanjang medula spinalis. Sebagian LCS meninggalkan ruang
subarakhnoid dan memasuki aliran darah melalui banyak vili granulasiones
arakhnoideae yang terletak di sinus sagitalis superior dan pada vena diploica
kranii. Sisanya diresorpsi di selubung perineural saraf kranialis dan saraf spinalis.
Dengan demikian, LCS secara konstan dihasilkan di pleksus khoroideus ventrikel
dan diresorpsi lagi dari ruang subarakhnoid di berbagai lokasi (1).

Gambar 4. Sistem Ventrikular

31
 Gambar 5. Aliran LCS

PERDARAHAN SUBARAKHNOID (SAH)

A. Definisi

Perdarahan subarakhnoid (PSA atau SAH) merupakan perdarahan yang

terjadi pada ruang subarakhnoid.

B. Insidensi

SAH terjadi pada 8-10 kasus per 100.000 orang per tahun.

C. Etiologi

Aneurisma serebral merupakan penyebab terbanyak dari SAH dengan

insidens 70-75%. Penyebab lain antara lain arteriovenous malformasi, pemakaian

32
obat antikoagulan, tumor, dan vaskulitis masing-masing dengan insidens sebanyak
kurang dari 5%. Penyebab yang tidak diketahui sebanyak 10%.

Pada 20% pasien pemeriksaan mendetail gagal untuk menemukan sumber

perdarahan. Trombosis kecil atau aneurisma yang tidak terdeteksi dapat terjadi.

Gambar 6. Aneurisma Serebral

D. Tanda dan Gejala

Berat ringannya gejala tergantung dari beratnya perdarahan. Biasanya

pasien mengeluh sakit kepala yang hebat dan onset terjadinya spontan (sering
dilukiskan sebagai pukulan ke kepala). Pada mulanya sakit kepala ringan dan
dapat terjadi warning leak sebelum perdarahan mayor terjadi. Penurunan
kesadaran secara tiba-tiba sering didahului dengan nyeri kepala yang hebat. 10%
kasus pada perdarahan aneurisma yang sangat hebat bisa menyebabkan penurunan
kesadaran selama beberapa hari. Nyeri kepala biasanya disertai dengan kaku
kuduk dan muntah. Gejala meningismus terjadi dalam 3-12 jam. Kaku kuduk
dijumpai pada pasien dengan fleksi leher pasif (3).

Aneurisma pada arteri komunikans anterior atau bifurcatio arteri serebri

media bisa ruptur dan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis, afasia dan
abulia. Simptom prodromal bisa menunjukkan lokasi pembesaran aneurisma yang
belum ruptur. Paresis nervus kranialis III yang berkaitan dengan dilatasi pupil,
reflex cahaya negatif dan nyeri fokal di atas atau belakang mata bisa tejadi dengan
pembesaran aneurisma pada persimpangan antara arteri komunikans posterior dan

33
arteri karotis interna. Paresis nervus kranialis VI menunjukkan aneurisma dalam
sinus cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa terjadi dengan
pembesaran aneurisma pada arteri serebri anterior (4).

Kejang sering terjadi. Pada pemeriksaan fundus ditemukan papil edema

atau perdarahan subhyaloid atau vitreus yang disebabkan oleh peningkatan
tekanan intrakranial secara tiba-tiba. Hipertensi reaktive sering terjadi, yaitu
peningkatan tekanan darah pada pasien tanpa riwayat tekanan darah tinggi dan
butuh waktu beberapa hari untuk mencapai tekanan darah normal kembali.
Pyrexia juga sering dijumpai. Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan
tanda-tanda peningkatan intrakranial atau rangsang meningeal (3).

Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih
berguna pada praktek klinis dan memberikan gambaran kasar pada prognosis
pasien (1).

E. Evaluasi Diagnostik

1. CT Scan

CT scan secara sensitif mendeteksi perdarahan subarakhnoid akut, tetapi

semakin lama interval antara kejadian akut dengan CT Scan, semakin mungkin
temuan CT Scan negatif. CT Scan dapat mendeteksi SAH pada 95% kasus
dalam 48 jam setelah perdarahan. Jika SAH masih dicurigai pada gambaran CT

34
 Scan normal, pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan ini memungkinkan
terlihatnya darah atau siderofag secara langsung pada cairan serebrospinal (1).

Pada CT scan, gambaran perdarahan subarakhnoid menunjukkan

peningkatan densitas (hiperdens) pada ruang cairan serebrospinal. Aneurisma
sering terjadi pada Sirkulus Willisi maka pada CT scan, darah tampak pada
Cisterna Basalis. Perdarahan yang hebat bisa menyebabkan seluruh ruang
subarakhnoid tampak opasifikasi (5).

Gambar 7. CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam

fissura Sylvian (anak panah) yang menunjukkan perdarahan subarakhnoid.

2. MRI Scan

Jarang digunakan, tetapi pada kasus dengan multipel aneurisma, MRI yang
dilakukan beberapa hari setelah perdarahan memiliki sensitivitas yang lebih
tinggi daripada CT scan dalam mendeteksi area kecil dari clot subarakhnoid (3).

3. CT/MR angiografi

Begitu diagnosis SAH ditegakkan, sumber perdarahan harus diidentifikasi.

CT/MR angiografi merupakan teknik non-invasif, terutama bila dikombinasi
dengan 3D atau 4D imaging dapat mendeteksi hingga 95% aneurisma
intrakranial, tetapi tidak dapat mendeteksi untuk yang berdiameter kurang dari
3 mm. MRA maupun CTA dapat memberi informasi lebih dibandingkan
angiografi konvensional mengenai bentuk dan ukuran aneurisma (1,3).

35
4. Digital angiografi

Four-vessel angiography dilakukan pada pasien dengan CTA atau MRA

yang negatif, pada pasien yang memerlukan klarifikasi lebih lanjut tentang
pembuluh darah yang mengalami aneurisma yang diperlukan untuk terapi
endovaskular. Dengan teknologi terbaru, yaitu digital angiografi dapat
menyingkirkan data yang tidak diinginkan sehingga radiologis dapat fokus
pada regio spesifik. Dapat memeriksa pembuluh darah dari antero-posterior,
lateral dan oblique (3).

Gambar 8. Gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran

aneurisma (anak panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri
Posterior.

Angiografi gagal mendeteksi sumber perdarahan pada 20% pasien. Jika

terjadi spasme arterial, penurunan aliran darah dapat mencegah demonstrasi
aneurisma dan angiografi ulang dilakukan beberapa hari kemudian (3).

F. Manajemen

1. Sakit kepala : analgesik, misalnya codein.

2. Pencegahan perdarahan ulang

36
a. Bed rest

Sering dilakukan pada SAH, meskipun tidak ada bukti yang dapat
memastikan hal ini dapat menurunkan resiko perdarahan ulang (3).

b. Aneurisma repair

Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf berupa

penutupan leher aneurisma dengan metal clip. Dengan demikian, aneurisma
terekslusi dari sirkulasi secara permanen, sehingga tidak dapat berdarah lagi.
Bentuk terapi ini adalah terapi definitif, tetapi kerugiannya adalah terapi ini
memerlukan operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan
saraf di sekitar dasar otak yang dapat menimbulkan komplikasi lebih lanjut.
Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 72 jam pertama setelah perdarahan
subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan resiko terbesar terjadinya
vasospasme. Pembedahan dini diketahui memperbaiki prognosis pasien dengan
SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess.

Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting untuk mencegah

perdarahan ulang (1,3).

37
 Gambar 9. Clipping Aneurisma Serebral (1).

Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah mengisi aneurisma
dengan metal coils (coiling, suatu prosedur yang menjadi bidang neuroradiologi
intervensional). Coil dihantarkan dari ujung kateter angiografik khusus, yang
dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma.
Coiling menghindari perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel
obliterasi aneurisma secara permanen.

38
 Gambar 10. Endovaskular Coiling (1).

G. Komplikasi

1. Intrakranial

a. Perdarahan ulang

merupakan masalah utama yang menyertai aneurisma SAH. Dalam 28 hari

pertama (pada pasien yang tidak diterapi) kurang lebih 30% pasien mengalami
perdarahan ulang; 70% meninggal. Dalam beberapa bulan resiko akan
menurun, tetapi tidak pernah kurang dari 3,5% per tahun. Jika pasien selamat
dalam 30 hari pertama setelah perdarahan pertama, ada peluang 20% untuk
terjadinya perdarahan ulang dalam 5 bulan berikutnya. Walaupun pasien
selamat dari perdarahan, namun tetap resiko tinggi untuk terjadi perdarahan
ulang dan kematian pada tahun-tahun berikutnya.

Perdarahan ulang memiliki gejala klinis yang lebih berat dan resiko
kematian lebih dari dua kali lipat daripada perdarahan pertama. Semua pasien
dengan penurunan kesadaran, harus dilakukan pemeriksaan CT scan.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendiagnosa adanya perdarahan ulang dan
menyingkirkan penyebab lain dari penurunan kesadaran tersebut (misalnya
hidrosefalus).

b. Iskemik/infark Serebral

Perdarahan subarakhnoid diikuti dengan resiko terjadinya iskemik atau

infark serebral dan hal ini penting dalam faktor yang menyebabkan mortalitas
dan morbiditas. Iskemik/infark serebral dapat terjadi segera setelah SAH, tetapi
lebih sering terjadi dalam 4-12 hari setelah SAH.

Penyebab terjadinya iskemik/infark serebral adalah vasospasme, yaitu

penyempitan arteri pada angiografi terjadi pada hingga 60% pasien setelah
SAH dan dapat terjadi fokal maupun difus. Perkembangan vasospasme
menunjukkan pola yang sama pada iskemik serebral yang tertunda. Gambaran

39
 pada angiogram menunjukkan adanya konstriksi dari arteri, tetapi ternyata
patogenesis dari vasospasme tidak sesederhana itu. Banyak vasokonstriktor
yang dilepaskan dari dinding pembuluh darah atau dari bekuan darah yang
terdapat pada LCS setelah terjadi SAH, misalnya : serotonin, prostaglandin,
oksihemoglobin, endotelin 1, penurunan sintesis vasodilator (nitric oxyde) oleh
endotel.

Penyebab terjadinya iskemik/infark lainnya adalah hipovolemik dan

penurunan tekanan perfusi serebral. Hiponatremi terjadi setelah SAH pada
banyak pasien karena terjadi peningkatan sekresi natrium ginjal dibandingkan
dengan efek dilusi dari sekresi hormon ADH yang tidak adekuat. Kehilangan
cairan dan rendahnya volume plasma menyebabkan peningkatan viskositas
darah dengan meningkatnya resiko iskemik serebral.

SAH dapat menyebabkan hematom intrakranial atau hidrosefalus yang

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan perfusi serebrum =
rata-rata tekanan darah tekanan intrakranial, sehingga peningkatan tekanan
intrakranial dapat menyebabkan penurunan perfusi serebral.

c. Hidrosefalus

Hidrosefalus (istilah yang berasal dari bahasa Yunani: "hydro" yang berarti
air dan"cephalus" yang berarti kepala; sehingga kondisi ini sering dikenal
dengan "kepala air") adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan
di dalam otak (cairan serebro spinal) atau akumulasi cairan serebrospinal dalam
ventrikel serebral, ruang subarakhnoid, atau ruang subdural. Gangguan itu
menyebabkan cairan tersebut bertambah banyak yang selanjutnya akan
menekan jaringan otak di sekitarnya, khususnya pusat-pusat saraf yang vital.

SAH dapat mengakibatkan gangguan dari drainase cairan serebrospinal

melalui beberapa mekanisme, yaitu :

Bekuan darah di dalam sisterna basalis dan

Obstruksi vili arakhnoid

Kedua mekanisme tersebut di atas menyebabkan hidrosefalus komunikans.

40
 Bekuan darah dalam sistem ventrikel yang menyebabkan hidrosefalus
obstruktif.
Hidrosefalus akut terjadi pada 20% pasien. Biasanya terjadi pada beberapa
hari pertama setelah SAH. Pada 1/3 pasien gejalanya dapat berupa sakit kepala,
gangguan kesadaran, dementia, inkontinentia atau adanya gait ataxia. Gejala ini
dapat cukup parah sehingga memerlukan terapi segera.
Pada 10% pasien hidrosefalus dapat berkembang dalam beberapa bulan
atau beberapa tahun setelah SAH.

d. ICH (Perdarahan Intraserebral)

e. Epilepsi
Epilepsi dapat terjadi kapanpun setelah SAH, terutama jika hematoma
telah menyebabkan kerusakan kortikal. Kejang dapat general atau partial
(fokal).

2. Ekstrakranial

a. Infark Miokard / aritmia kardiak

Perubahan patologis pada miokardium sering terjadi setelah SAH dan

fibrilasi ventrikel dapat pula terjadi. Perubahan ini terjadi sekunder karena
pelepasan katekolamin yang terjadi akibat kerusakan iskemik pada
hipotalamus.

b. Oedem pulmonum

Sering terjadi setelah SAH, kemungkinan hasil dari discharge simpatis

yang massive; sputum merah muda dan berbusa dan auskultasi tipikal dan X-
ray thorax sebagai pemeriksaan penunjang.

c. Perdarahan gaster

Perdarahan dari erosi gaster biasanya terjadi setelah SAH tetapi jarang
mengancam nyawa (3).

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, M. M. Frotscher. 2010. Diagnosis Topik Neurologi Duus. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2. Moore, Keith L. 2007. Essential Clinical Anatomy. Canada : Lippincott

Williams and Wilkins.

3. Lindsay, Kenneth W., Ian Bone. 2010. Neurology and Neurosurgery

Illustrated. Churchill Livingstone Elsevier.

4. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Cerebrovascular diseases. In: Kasper DL,
Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SS, Jameson JL, editor. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 16th edition. United States of America : The
McGraw-Hill Companies, Inc.

42
5. Mayor NM. 2006. Neuroimaging A Practical Approach to Radiology.
Philadelphia : Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

43