LAMPIRAN II.

SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 12 September 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ITIH ROHAYATIH

NIP : 19810613 200801 2 005
Pangkat/Gol.ruang : Pengatur / Gol..II / c
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Selama 90 ( Sembilan puluh ) hari,
Terhitung Mulai Tanggal : 26 September 2011 s/d tanggal : 26 Desember 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Desa Pekantingan, Kecamatan Klangenan,
Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ITIH ROHAYATIH
NIP : 19810613 200801 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 18 Agustus 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI SUTIHAT

NIP : 19690609 198903 2 004
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung
Mulai Tanggal : 05 September 2011 s/d tanggal : 10 September 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Cileles No. 10 Desa Kaduagung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak Banten.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

TITI SUTIHAT
NIP : 19690609 198903 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 04 Juli 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYANTO
NIP : 19691215 199403 1 005
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda / Gol. III a
Jabatan : Pelaksana
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 18 Juli 2011 s/d tanggal : 23 Juli 2011 . Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Bojonglor Rt.11 Rw 04, Kecamatan Jamblang, Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SURYANTO
NIP : 19691215 199403 1 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
7. Cuti Tahunan
8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit
10. Cuti Bersalin
11. Cuti Karena Alasan Penting
12. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 25 Juni 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AAN ANIYAH

NIP : 19660529 198803 2 005
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk.I / Gol. III d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 11 Juli 2011 s/d tanggal : 16 Juli 2011. Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Bangodua, Kecamatan Klangenan, Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

AAN ANIYAH
NIP : 19660529 198803 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 10 Maret 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HELI SUHERLIN

NIP : 19630305 198703 2 020
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk. I / III / d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Besar Selama 09 ( sembilan ) hari,

Terhitung Mulai Tanggal : 21 Maret 2011 s/d tanggal : 30 Maret 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Mekkah Saudi Arabia.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Hj. HELI SUHERLIN

NIP : 19630305 198703 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 16 Februari 2011

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELLIS SUHAYATI

NIP : 19710724 199301 2 002
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk.I / Gol. III b
Jabatan : Bidan Desa Kreyo
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Selama 90 ( Sembilan puluh ) hari,
Terhitung Mulai Tanggal : 16 Februari 2011 s/d tanggal : 16 April 2011.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Desa Kreyo, Kecamatan Klangenan, Kabupaten
Cirebon. No HP : 085 294 525 825
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ELLIS SUHAYATI
NIP : 19710724 199301 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
13. Cuti Tahunan
14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit
16. Cuti Bersalin
17. Cuti Karena Alasan Penting
18. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 01 September 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITI SUTIHAT

NIP : 19690609 198903 2 004
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung
Mulai Tanggal : 14 September 2010 s/d tanggal : 20 September 2010. Selama
menjalankan cuti alamat saya di : Jl. Cileles No. 10 Desa Kaduagung Timur Kec.
Rangkasbitung Kab. Lebak Banten.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

TITI SUTIHAT
NIP : 19690609 198903 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 03 September 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. BRANTAS ERAWATI

NIP : 19790811 200801 2 008
Pangkat/Gol.ruang : Penata muda Tk.I / III b
Jabatan : Dokter Puskesmas
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 14 September 2010 s/d tanggal : 20 September 2010. Selama menjalankan cuti
alamat saya di : Desa Banaran Kulon Kec.Bagor Kab. Nganjuk Jawa Timur
No HP : 081 324 276 009
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

dr.BRANTAS ERAWATI
NIP : 19790811 200801 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 13 Agustus 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI BUDIARTININGSIH

NIP : 19650313 198603 2 008
Pangkat/Gol.ruang : Penata / III c
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 02 September 2010 s/d tanggal : 08 September 2010. Selama menjalankan cuti
alamat saya di : Perumahan Indogriya No. 17 Desa Klangenan Kecamatan Klangenan Kabupaten
Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SRI BUDIARTININGSIH
NIP : 19650313 198603 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 06 September 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ITIH ROHAYATIH

NIP : 19810613 200801 2 005
Pangkat/Gol.ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 20 September 2010 s/d tanggal : 25 September 2010. Selama menjalankan cuti
alamat saya di : Desa Pekantingan, Kecamatan Klangenan, Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ITIH ROHAYATIH
NIP : 19810613 200801 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
19. Cuti Tahunan
20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit
22. Cuti Bersalin
23. Cuti Karena Alasan Penting
24. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 29 Juli 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYANTO
NIP : 19691215 199403 1 005
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda / Gol. III a
Jabatan : Pelaksana
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 09 Agustus 2010 s/d tanggal : 14 Agustus 2010. Selama menjalankan cuti alamat
saya di : Desa Bojonglor Rt.10 Rw 04, Kecamatan Jamblang, Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SURYANTO
NIP : 19691215 199403 1 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
25. Cuti Tahunan
26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit
28. Cuti Bersalin
29. Cuti Karena Alasan Penting
30. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 14 Juni 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELLIS SUHAYATI

NIP : 19710724 199301 2 002
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk.I / Gol. III b
Jabatan : Bidan desa Kreyo
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 01 juli 2010 s/d tanggal : 07 Juli 2010. Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Kreyo Rt.05 Rw 03, Kecamatan Klangenan, Kabupaten Cirebon.
No HP : 085 294 525 825
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

ELLIS SUHAYATI
NIP : 19710724 199301 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
31. Cuti Tahunan
32. Cuti Besar
33. Cuti Sakit
34. Cuti Bersalin
35. Cuti Karena Alasan Penting
36. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 01 April 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HELI SUHERLIN

NIP : 19630305 198703 2 006
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk. I / III / d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari,

Terhitung Mulai Tanggal : 12 April 2010 s/d tanggal : 17 April 2010. Selama menjalankan
cuti alamat saya di : Perumahan Indogriya Blok J No. 03 Desa Klangenan Kecamatan Klangenan
Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Hj. HELI SUHERLIN

NIP : 19630305 198703 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
7. Cuti Tahunan
8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit
10. Cuti Bersalin
11. Cuti Karena Alasan Penting
12. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 15 Maret 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AAN ANIYAH

NIP : 19660529 198803 2 005
Pangkat/Gol.ruang : Penata / Gol. III c
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 05 ( Lima ) hari, Terhitung Mulai
Tanggal : 08 April 2010 s/d tanggal : 13 April 2010. Selama menjalankan cuti alamat saya
di : Desa Balongan, Kecamatan Balongan, Kabupaten Indramayu.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

AAN ANIYAH
NIP : 19660529 198803 2 005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 11 Januari 2010

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IIN INDRIYANI

NIP : 19781003 200701 2 007
Pangkat/Gol.ruang : Pengatur muda / Gol. II / a
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 90 ( sembilan puluh ) hari,
Terhitung Mulai Tanggal : 11 Januari 2010 s/d tanggal : 11 April 2010. Selama
menjalankan cuti alamat saya di : Desa Werulor, Kecamatan Weru, Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

IIN INDRIYANI
NIP : 19781003 200701 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
37. Cuti Tahunan
38. Cuti Besar
39. Cuti Sakit
40. Cuti Bersalin
41. Cuti Karena Alasan Penting
42. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 21 Nopember 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRIA JUNIATI

Nr. PTT : 10.4.048.3929
Pangkat/Gol.ruang : -
Jabatan : Bidan Desa Bangodua
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 11 ( sebelas ) hari, Terhitung
Mulai Tanggal : 23 November 2009 s/d tanggal : 05 Desember 2009. Selama menjalankan
cuti alamat saya di : Medan Raya Sumatra Utara, No. Telp. 081324420378
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

FITRIA JUNIATI
Nr. PTT : 10.4.048.3929

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
43. Cuti Tahunan
44. Cuti Besar
45. Cuti Sakit
46. Cuti Bersalin
47. Cuti Karena Alasan Penting
48. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 26 Oktober 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINY NURAINY

NIP : 19781222 200701 2 007
Pangkat/Gol.ruang : Pengatur / Gol.II / c
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Selama 90 ( sembilan puluh )

hari,
terhitung mulai tanggal : 09 November 2009 s/d tanggal : 09 Februari 2010.
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Klangenan RT. 03 RW. 03 Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

RINY NURAINY
NIP : 19781222 200701 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
49. Cuti Tahunan
50. Cuti Besar
51. Cuti Sakit
52. Cuti Bersalin
53. Cuti Karena Alasan Penting
54. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 01 Oktober 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HELI SUHERLIN

NIP : 19630305 198703 2 006
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk. I / III / d
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari,

Terhitung Mulai Tanggal : 19 Oktober 2009 s/d tanggal : 24 Oktober 2009.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Perumahan Indogriya Blok J No. 03 Desa
Klangenan Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Hj. HELI SUHERLIN

NIP : 19630305 198703 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 15 Oktober 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAERUDIN
NIP : 19711006 199202 1 001
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda Tk. I / III / b
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Melaksanakan Ibadah Haji untuk Tahun
1430 H/2009 M Selama 50 ( lima puluh ) hari. Terhitung Mulai Tanggal : 02 November
2009 s/d tanggal : 05 Januari 2010.
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
1. Mekkah Arab Saudi
2. Desa Bakung Kidul RT. 01/01 Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

K H AE R U D I N
NIP : 19711006 199202 1 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
55. Cuti Tahunan
56. Cuti Besar
57. Cuti Sakit
58. Cuti Bersalin
59. Cuti Karena Alasan Penting
60. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 21 Agustus 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Budiartiningsih

NIP : 19650313 198603 2 008
Pangkat/Gol.ruang : Penata / III / c
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 06 ( enam ) hari,

Terhitung Mulai Tanggal : 10 September 2009 s/d tanggal : 16 September 2009.
Selama menjalankan cuti alamat saya di : Perumahan Indogriya No. 17 Desa Klangenan
Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

SRI BUDIARTININGSIH
NIP : 19650313 198603 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
61. Cuti Tahunan
 62. Cuti Besar
63. Cuti Sakit
64. Cuti Bersalin
65. Cuti Karena Alasan Penting
66. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011

LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 19 Agustus 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saeri
NIP : 19800828 200801 2 009
Pangkat/Gol.ruang : Pengatur / Gol.II / c
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Selama 09 ( sembilan puluh )

hari,
terhitung mulai tanggal : 25 Agustus 2009 s/d tanggal : 25 Nopember 2009.
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

S A E R I
NIP : 19800828 200801 2 009

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
 67. Cuti Tahunan
68. Cuti Besar
69. Cuti Sakit
70. Cuti Bersalin
71. Cuti Karena Alasan Penting
72. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011

LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 5 Mei 2009

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ratinih
NIP : 19680416 198901 2 002
Pangkat/Gol.ruang : Penata / Gol.III / c
Jabatan : Bidan Desa Slangit
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 4 (empat) hari,

terhitung mulai tanggal : 19 Mei 2009 s/d tanggal : 23 Mei 2009.
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Slangit Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

RATINIH
NIP : 19680416 198901 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
 73. Cuti Tahunan
74. Cuti Besar
75. Cuti Sakit
76. Cuti Bersalin
77. Cuti Karena Alasan Penting
78. Keterangan lain lain. NANA MULYANA, SKM
NIP : 19650202 198703 1 011

LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 1 Desember 2008

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Budiartiningsih

NIP : 140 179 100
Pangkat/Gol.ruang : Penata / Gol.III/C
Jabatan : Sanitarian
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan Selama 5 (lima) hari,

terhitung mulai tanggal : 9 Desember 2008 s/d tanggal : 13 Desember 2008
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Jln. Jend. A. Yani , Gg. Sukaresmi No. 15 A / 210 B Cicahem Bandung.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Sri Budiartiningsih
NIP : 140 179 100

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
79. Cuti Tahunan
80. Cuti Besar
81. Cuti Sakit
82. Cuti Bersalin
83. Cuti Karena Alasan Penting
84. Keterangan lain lain. H. J A M I A T
NIP : 140 163 234