Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Nama :
Alamat :
Umur :
Pengirim :

Pemeriksaan yang diminta harap disilang


X
HEMATOLOGI
Haemoglobin

KIMIA
Cholesterol Total
Glukosa Puasa
Glukosa 2 Jam pp
Glukosa Sewaktu
Asam Urat

URINE
Protein Urine
Reduksi Urine

LAIN LAIN
PP Test
Golongan Darah & RH

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Nama :
Alamat :
Umur :
Pengirim :

Pemeriksaan yang diminta harap disilang


X
HEMATOLOGI
Haemoglobin

KIMIA
Cholesterol Total
Glukosa Puasa
Glukosa 2 Jam pp
Glukosa Sewaktu
Asam Urat

URINE
Protein Urine
Reduksi Urine

LAIN LAIN
PP Test
Golongan Darah & RH
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Nama :
Alamat :
Umur :
Pengirim :

Pemeriksaan yang diminta harap disilang


X
HEMATOLOGI
Haemoglobin

KIMIA
Cholesterol Total
Glukosa Puasa
Glukosa 2 Jam pp
Glukosa Sewaktu
Asam Urat

URINE
Protein Urine
Reduksi Urine

LAIN LAIN
PP Test
Golongan Darah & RH

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

Nama :
Alamat :
Umur :
Pengirim :

Pemeriksaan yang diminta harap disilang


X
HEMATOLOGI
Haemoglobin

KIMIA
Cholesterol Total
Glukosa Puasa
Glukosa 2 Jam pp
Glukosa Sewaktu
Asam Urat

URINE
Protein Urine
Reduksi Urine

LAIN LAIN
PP Test
Golongan Darah & RH