LAPORAN KASUS BESAR

ADENOTONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Dr.Santo Pranowo,Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Ayu Lestari Maduwu
(11-2015-049)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE Januari 2016 27 Februari 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. FAS
Umur : 4 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Ganesa IV , RT 04 RW 07 Purwosari, Kudus
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
No. RM : 286XXX
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2016

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara alloanamnesis dilakukan hari Jumat, 12 februari 2016 pukul 12.30
WIB di poliklinik THT RS Mardi Rahayu Kudus.

Keluhan utama : Hidung sering pilek.

Riwayat penyakit sekarang:

OS datang dengan keluhan hidung sering pilek sudah lebih dari dua tahun.
Disertai dengan hidung buntu kadang nafas dibantu dengan mulut, demam, batuk
dan nyeri menelan. Os sering demam kambuh kambuhan rata-rata lebih dari lima
kali dalam setahun. Ibu os mengatakan os sering lesu, mudah mengantuk, dan nafsu
makan berkurang. Os juga sering mengorok saat tidur tanpa episode henti nafas dan
bau mulut. Keluhan nyeri telinga, telinga berdengung, keluarnya cairan dari telinga,
pendengaran menurun, mimisan, penciuman menurun, cairan yang turun dari
belakang hidung mennuju ketenggorokan, suara serak, bengkak pada kaki, bengkak
pada sendi di sangkal. Keluhan batuk lama, batuk berdarah, keringat malam, dan
adanya penurunan berat badan secara cepat di sangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat ISPA diakui
Riwayat kejang demam diakui
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

Biaya pengobatan ditanggung oleh orangtua os. Orangtua os bekerja sebagai
karyawan swasta dengan penghasilan cukup.
Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Tanggal pemeriksaan : 12 februari 2016, Pukul: 12.30 WIB
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : cukup
Nadi : 120 x/menit
Frekuensi Napas : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
Berat badan : 17 Kg

Status lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : normocephal
Wajah : simetris
Leher : - anterior : Kelenjar Getah Bening tidak tampak membesar
- posterior: Kelenjar Getah Bening tidak tampak membesar

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-).
abses (-) Abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
CAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-),
hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema (-),
corpus alienum (-) corpus alienum (-)
Membran timpani
 Perforasi (-) (-)
Cone of (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti Putih keabu-abuan seperti
light
Warna mutiara mutiara
Cekung Cekung
Bentuk

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal
Sekret Mukopurulen Mukopurulen

Mukosa cavum nasi Merah muda Merah muda

Konka media Merah muda, Merah muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Konka inferior Merah muda, Merah muda,
pembesaran (-) pembesaran (-)
Meatus media Merah muda Merah muda
Meatus inferior Merah muda Merah muda
Septum Deviasi (-)
Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung:

Tes pengembunan = Dextra 4/6 sinistra 4/6
Kesan = terdapat obstruksi nasi partial dextra et sinistra
Tes palatal phenomen : fenomena gelap terang (-)
Kesan: terdapat massa yang signifikan yang mengganggu pergerakan palatum
mole.

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal : merah muda
~ Ginggiva : merah muda
~ Gigi geligi : gangrene (-), radix (-)
~ Lidah 2/3 anterior : merah muda
~ Palatum durum : merah muda
~ Palatum mole : merah muda
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
 Kripta melebar melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus+ debris (+), sedikit/ 2 lokus point (+),sedikit/ 2 lokus point
Fixative (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Kemerahan Kemerahan

Dinding posterior orofaring: merah muda, granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok
Rhinoskopi posterior : Os tidak kopertif
Palpasi adenoid : teraba pembesaran adenoid
Kesan: hipertrofi adenoid

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin ( Hb, leukosit, trombosit)
2. X-foto soft tissue nasofaring (menilai ratio adenoid)
3. X-foto thorax
4. Swab tenggorok dan uji sensitivitas test

E. RESUME
Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : rhinorhea residif
o Riwayat Penyakit Sekarang :
Residif (lebih dari 2 tahun):
Rhinorhea (+), obstruksi nasi (+), febris (+) rata-rata lebih dari 5 kali dalam
setahun, cought(+), odinofagi(+), malaise (+), halitosis (+), snoring dengan
osa(-).
Otalgia (-), otore (-), tinnitus (-), Hearing loss (-), epistaksis (-), anosmia (-),
disfonia (-), hemaptoe (-), nocti drosis (-)
o Riwayat Penyakit Dahulu :
Febris convulsion (+), ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), penyakit
jantung bawaan (-)
o Riwayat Penyakit Keluarga :
ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM (-), hipertensi (+), penyakit yang sama (-)
o Riwayat Sosial Ekonomi: Orangtua os bekerja sebagai karyawan swasta
dengan penghasilan cukup. Kesan ekonomi cukup

Pemeriksaan obyektif
o Status presens : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher: dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin khusus hidung :
Tes pengembunan = Dextra 4/6 sinistra 4/6
 Kesan = Obstruksi partial simetris cavum nasi dextra et sinistra
Tes palatal phenomen : fenomena gelap terang (-)
Kesan: terdapat massa yang signifikan yang mengganggu pergerakan
palatum mole.
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok:
Tonsil T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, warna merah muda,
detritus dan debris (+) 2 lokus point, pilar anterior kemerahan.
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok:
Palpasi adenoid : palpable (+), kesan hipertrofi adenoid

F. DIAGNOSIS BANDING
Adenotonsilitis Kronis
Tonsilitis Kronis
Tonsilofaringitis Kronis

G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenotonsilitis Kronis

H. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

J. PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Adenotonsilektomi
2. Medika mentosa post operatif :
i. Antibiotik
ii. Simptomatik ( antiinflamasi, analgetik)
3. Suportif :
Istrahat tirah baring
Banyak minum air putih
Diet cair hingga lunak secara bertahap
Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorok ( minuman
dingin, makanan pedas)
Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan
menggunakan obat kumur antiseptik

K. KOMPLIKASI
1. Lokal:
Abses peritonsil
Oklusi tuba kronis : otitis media akut ( OMA), otitis media supuratif kronis
(OMSK)
Faringitis : rhoinofaringitis, laringofaringitis
2. Komplikasi sistemik : toksin streptokokus ( endocarditis, arthritis, nefritis)