KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

PELAYANAN MEDIK RAWAT JALAN DAN PATIENT SAFETY

DI RSGMP UMY

COMPLETENESS OF CHARGING MEDICAL SERVICES MEDICAL RECORD FILE

OUTPATIENT AND PATIENT SAFETY IN RSGMP UMY

Erwin Santosa * Elsye Maria Rosa** Famella Tiara Nadya***

*Staf Edukasi dan Pembimbing Tesis I Manajemen Rumah Sakit, Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta.
**Pembimbing Tesis II Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta.
***Mahasiswa Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

ABSTRAK
Latar belakang: pemberi layanan kesehatan diwajibkan untuk membuat rekam
medis dan mengutamakan keselamatan pasien. Masalah yang sering timbul dalam
pengisian rekam medis adalah kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan
keselamatan pasien. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pelaksanaan dan masalah
dalam pengisian rekam medis dan patient safety yang dijalankan oleh koass di RSGMP
UMY.
Metode: menggunakan metode deskriptif kualitatif. Subyek penelitian koass di
RSGMP UMY. Obyek penelitian berkas rekam medis tahun 2013 sebanyak 367 rekam
medis. Data kualitatif menggunakan statistik deskriptif dan coding wawancara.
Hasil: kelengkapan identitas pasien aspek nama 367 (100%), nomor rekam medis
338 (92,1%), tempat/tanggal lahir dan jenis kelamin 366 (99,7%). Peningkatan
komunikasi yang efektif belum sepenuhnya dilakukan dengan efektif. Peningkatan
keamanan obat yang perlu diawasi untuk tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat
dokumen 66 (68,7%) dan tepat waktu dan tepat cara pemberian 64 (66,7%). Kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi untuk tanggal dan waktu tindakan 320
(99,3%), hasil anamnesa 322 (100%), pengisian odontogram 169 (91,8%), diagnosa
318 (98,7%), rencana penatalaksanaan tindakan 321 (99,7%), pemeriksaan penunjang
dan fisik 120 (94,5%) dan informed consent 71 (65,1%). Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan sudah cukup baik tetapi belum sepenuhnya tertib
dijalankan.
Simpulan: kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan patient safety di
RSGMP UMY dikarenakan oleh keterbatasan waktu, pengetahuan operator, dokter
pembimbing dan belum adanya pengawasan.
Kata kunci: Kelengkapan, Rekam Medis, Patient Safety.

ABSTRACT
Background: health care givers are required to make the medical record and give
priority to patient safety. The problems that often arise in medical record is charging
charging medical record completeness and implementation of patient safety. The purpose
of this research is to know the implementation and problems in charging medical record
and patient safety that is run by koass at RSGMP UMY.
Method: qualitative descriptive method. The subjects of the research koass in
RSGMP UMY. Medical record file the research object 2013 as much as 367 medical record.
Qualitative Data using descriptive statistics and coding interviews.
Results: completeness of patient identity aspects 367 (100%) name, medical
record number 338 (92,1%), place/date of birth and gender of 366 (99,7%). Increase of
effective communication has not been fully carried out effectively. Improving drug safety
needs to be policed for the right drug, right dose, right patient, right document 66 (68.7%)
and timely and precise ways of administering 64 (66,7%). Exact location of certainty, right
procedure, the right of patients to the operating date and time actions 320 (99.3%),
anamnesa 322 results (100%), charging odontogram 169 (91,8%), 318 (98.7%)
diagnostic, treatment action plan of 321 (99,7%), supporting and physical examination
(94.5 per cent) of 120 and informed consent 71 (65,1%). Reduction of risk of infection
related to medical services is already quite good but not completely orderly run.
Summary: the completeness of charging medical record and implementation of
patient safety in RSGMP UMY due to time limitations, the knowledge operator, not a
supervisor and physician supervision.
Key words: completeness, medical record, patient safety.
Pendahuluan untuk mahasiswa kedokteran,
Dalam bidang kesehatan internship dan residen atau peserta
interaksi antara pemberi layanan pendidikan spesialis. Rumah Sakit
kesehatan dan penerima atau pasien Pendidikan di Indonesia adalah Rumah
bersifat erat dan dapat pula Sakit yang merupakan jejaring Institusi
berkesinambungan. Oleh karena itu Pendidikan Kedokteran dan digunakan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan sebagai wahana pembelajaran klinik
kesehatan yang akan diberikan serta untuk memenuhi modul pendidikan
untuk memantau riwayat kesehatan dalam rangka mencapai kompetensi
seseorang, setiap pemberi layanan berdasarkan Standar Pendidikan Profesi
keselamatan diwajibkan untuk Kedokteran. Rumah Sakit Pendidikan
membuat rekam medis. Di bidang diharapkan memiliki kemampuan
kedokteran dan kedokteran gigi, rekam pelayanan yang lebih dari Rumah Sakit
medis merupakan salah satu bukti non Pendidikan.2
tertulis tentang proses pelayanan yang Pelayanan rawat jalan
diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di (ambulatory service) adalah salah satu
dalam rekam medis berisi data klinis bentuk dari pelayanan kedokteran yang
pasien selama proses diagnosis dan ada. Secara sederhana yang dimaksud
pengobatan. Oleh karena itu setiap dengan pelayanan rawat jalan adalah
kegiatan pelayanan medis harus pelayanan kedokteran yang disediakan
mempunyai rekam medis yang lengkap untuk pasien tidak dalam bentuk rawat
dan akurat untuk setiap pasien, dan inap. Kedalam pengertian rawat jalan ini
setiap dokter dan dokter gigi wajib termasuk tidak hanya yang
mengisi rekam medis dengan benar, diselenggarakan oleh sarana pelayanan
lengkap dan tepat waktu. Rumah sakit yang telah lazim dikenal seperti rumah
sebagai salah satu fasilitas pelayanan sakit, puskesmas atau klinik, tetapi juga
kesehatan juga diwajibkan untuk yang diselenggarakan dirumah pasien.3
membuat rekam medis.1 Rekam medis merupakan salah
satu bagian penting dalam membantu
Rumah Sakit Pendidikan sebagai pelaksanaan pemberian pelayanan
Rumah Sakit yang berhubungan erat kepada pasien di Rumah Sakit. Hal ini
dengan Pendidikan Kedokteran dan berkaitan dengan isi rekam medis yang
berfungsi dalam pendidikan praktik mencerminkan segala informasi
menyangkut pasien sebagai dasar dalam keputusan oleh pimpinan khususnya
menentukan tindakan lebih lanjut dalam evaluasi pelayanan yang telah diberikan
upaya pelayanan maupun tindakan yang diharapkan hasil evaluasinya akan
medis lain. Menurut Permenkes No. menjadi lebih baik..5 Salah satu bahan
269/Menkes/Per/III/2008 tentang yang dapat digunakan sebagai evaluasi
rekam medis, Rekam Medis adalah medis adalah rekam medis pasien,
berkas yang berisikan catatan dan karena rekam medis merupakan
dokumen tentang identitas pasien, dokumen yang sangat penting di rumah
pemeriksaan, pengobatan tindakan dan sakit yang dapat digunakan sebagai
pelayanan lain yang telah diberikan evaluasi dari kualitas pelayanan yang
kepada pasien. Rekam medis adalah diberikan pada pasien.6
keterangan baik yang tertulis maupun Rekam medis berisi tentang
yang terekam tentang identitas, semua tindakan terhadap pasien baik
anamnesis, penentuan fisik pasien rawat jalan, rawat inap, dan
laboratorium, diagnosis, segala gawat darurat. Sedangkan rekam medis
pelayanan dan tindakan medis yang untuk pasien rawat jalan pada sarana
diberikan kepada pasien, dan tentang pelayanan kesehatan sekurang-
pengobatan, baik rawat inap rawat jalan kurangnya memuat: Identitas pasien,
maupun pengobatan melalui pelayanan tanggal dan waktu, hasil anamnesis,
rawat darurat.4 sekurang-kurangnya keluhan dan
Masalah yang sering timbul riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
dalam pengisian rekam medis adalah fisik dan penunjang medic, diagnosis,
dalam proses pengisiannya tidak rencana penatalaksanaan, pengobatan
lengkap, penulisan dokter yang kurang dan/atau tindakan, pelayanan lain yang
spesifik mengenai diagnosa. Keadaan ini telah diberikan oleh pasien, untuk
akan mengakibatkan dampak bagi pasien kasus gigi dilengkapi dengan
intern rumah sakit dan ekstern rumah odontogram klinik, dan persetujuan
sakit, karena hasil pengolahan data tindakan bila diperlukan.7
menjadi dasar pembuatan laporan Keselamatan pasient (safety)
intern rumah sakit dan laporan ekstren telah menjadi isu global termasuk juga
rumah sakit. Laporan ini berkaitan untuk rumah sakit. Ada lima isu penting
dengan penyusunan berbagai yang terkait dengan keselamatan
perencanaan rumah sakit, pengambilan (safety) yang ada dirumah sakit :
keselamatan pasien (patient safety), joint commission International (JCI),
keselamatan pekerja atau petugas terdiri dari 6 sasaran yaitu : ketepatan
kesehatan, keselamatan bangunan dan identitas pasien, peningkatan
peralatan dirumah sakit yang bisa komunikasi yang efektif, peningkatan
berdampak terhadap keselamatan keamanan obat yang perlu diawasi
pasien dan petugas, keselamatan (High Alert ), kepastian tepat lokasi
lingkungan (green productivity) yang tepat prosedur dan tepat pasien operasi,
berdampak terhadap pencemaran pengurangan resiko infeksi terkait
lingkungan dan keselamatan bisnis pelayanan kesehatan, pengurangan
rumah sakit yang terkait dengan resiko jatuh. Di dalam keselamatan
kelangsungan hidup rumah sakit. Ke pasien terdapat istilah insiden
lima aspek keselamatan tersebut keselamatan pasien yang selanjutnya
sangatlah penting untuk dilaksanakan di disebut insiden yaitu setiap kejadian
setiap rumah sakit. Namun harus di akui yang tidak disengaja dan kondisi yang
kegiatan keselamatan tersebut mengakibatkan atau berpotensi
sangatlah penting untuk dilaksanakan di mengakibatkan cedera yang dapat
setiap rumah sakit. Namun harus diakui dicegah pada pasien, terdiri dari
kegiatan institusi rumah sakit dapat Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
berjalan apabila ada pasien. Karena itu Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
keselamatan pasien merupakan Tidak Cedera (KTC) dan kejadian
prioritas utama untuk di laksanakan dan Potensi Cedera (KPC).9
hal tersebut terkait dengan isi mutu dan Sistem rekam medis di Rumah
citra perumahsakitan.8 Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Sasaran Keselamatan Pasien Muhammadiyah Yogyakarta (RSGMP
merupakan syarat untuk diterapkan UMY) sudah memanfaatkan sistem
disemua rumah sakit yang diakreditasi informasi berbasis komputer dalam
oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. rekam medis elektronik, namun hanya
Penyusunan sasaran ini mengacu beberapa data yang diisi dalam rekam
kepada Nine Life-saving Patient Safety medis terkomputerisasi. Semua data
Solutions dari WHO Patients safety pasien disimpan dalam rekam medis
(2007) yang digunakan juga oleh manual dengan kertas catatan medik
Komite Keselamatan Pasien Rumah pasien yang meliputi data identitas
sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari pasien, data tanggal dan waktu, data
dokter, data anamnesis dan catatan obyek adalah berkas rekam medis mulai
medik, data pemeriksaan intraoral dan dari 1 Januari 30 November tahun
ekstraoral, data diagnosa, data rencana 2013 yang diisi oleh mahasiswa profesi
perawatan, data tindakan, serta nama (koass) yang ada di RSGMP UMY.
dan tanda tangan operator yang Populasi subyek dalam penelitian ini
merawat, dan tanda tangan dokter adalah mahasiswa profesi (koass) di
pembimbing yang memberikan delegasi RSGMP UMY yang telah mengisi rekam
terhadap dokter gigi muda (koass).12 medis berkaitan dengan patient safety.
Melihat pentingnya rekam medis bagi Pada penelitian ini besar sampel rekam
dokter maupun dokter gigi, berkaitan medis manual sebesar 367 rekam medis
dengan keselamatan pasien (patient dan sample penelitian sebanyak 20
safety) sebagai penerima pelayanan jasa mahasiswa profesi (koass) yang akan
medik. dibagi menjadi dua focus group
Tujuan penelitian ini adalah discussion yang masing-masing group
untuk mengetahui pelaksanaan terdiri dari 5 mahasiswa profesi di
kelengkapan pengisian berkas rekam RSGMP UMY. Alat pengumpulan data
medis dan patient safety di Rumah Sakit yang digunakan adalah check list
Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas kelengkapan berkas rekam medis dan
Muhammadiyah Yogyakarta (RSGMP sasaran keselamatan pasien (patient
UMY). safety). Pengambilan sampel pada
berkas rekam medis dilakukan dengan
Bahan dan Cara teknik random sampling yaitu teknik
Penelitian ini menggunakan pengambilan sampel yang dilakukan
metode kualitatif. Metode kualitatif secara acak. Teknik sampling yang
dalam penelitian ini digunakan untuk digunakan untuk menentukan subyek
mengetahui kelengkapan pengisian narasumber wawancara menggunakan
berkas rekam medis pelayanan medik teknik purposive sampling yaitu teknik
rawat jalan berkaitan patient safety oleh pengambilan sampel menggunakan
mahasiswa profesi di RSGMP UMY dan kriteria tertentu.
pendekatan focus group discussion
(FGD) menggunakan rancangan Hasil
penelitian cross sectional. Pada Pada penelitian ini yang
penelitian ini yang dijadikan populasi digunakan adalah 367 rekam medis di
RSGMP UMY tahun 2013 yang diisi oleh medis lengkap, rekam medis tidak
dokter gigi muda dan 20 responden lengkap dan rekam medis yang tidak
wawancara focus group discussion (FGD) dapat dinilai. Sasaran kelengkapan
adalah dokter gigi muda. Dalam analisis rekam medis dan patient safety tahun
data deskriptif, rekam medis akan 2013 sebagai berikut :
dikategorikan menjadi 3 yaitu rekam
Tabel 1. Hasil Observasi Ketepatan Identitas Pasien
Ketepatan Identitas Pasien Lengkap Tidak
Lengkap
Jml % Jml %
Nama 367 100 - -
Nomer Rekam Medis 338 92,1 29 7,9
Tempat dan Tanggal Lahir 366 99,7 1 0,3
Jenis Kelamin 366 99,7 1 0,3

Tabel 2. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Ketepatan Identitas Pasien

Ketepatan Identitas Pasien Coding
Masalah Identitas diisi oleh pasien.
Koass jarang melakukan pengecekan
ulang karena keterbatasan waktu.
Hal yang sering terlupakan nomor
telpon, usia, penanggung jawab,
golongan darah, alamat lengkap,
pekerjaan, identitas orang tua, dan
riwayat orang tua.
Pelaksanaan Koass mengecek, menanyakan, dan
memeriksa ulang identitas.
Identitas diisi oleh koass dengan
pertanyaan terbuka kepada pasien.

Tabel 3. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Peningkatan Komunikasi yang Efektif Coding
Masalah Komunikasi kurang, cukup dan
belum efektif.
Waktu yang tersedia singkat.
Keterbatasan waktu dosen
pembimbing yang ada.
Tidak semua koass melakukan
komunikasi yang efektif.
Penyampaian tentang perawatan
pasien tergantung kooperatif pasien.
Pelaksanaaan Komunikasi sudah efektif.
Lembar rekam medis harus diisi
lengkap .
Koass menjelaskan perawatan yang
akan diberikan kepada pasien.
Bahasa mudah dimengerti.
Tabel 4. Hasil Observasi Peningkatan Keamanan Obat
No. Peningkatan Keamanan Lengkap Tidak Lengkap
Obat Jml % Jml %
1. Tepat Obat 66 68,7 30 31,3
2. Tepat Dosis 66 68,7 30 31,3
3. Tepat Waktu 64 66,7 32 33,3
4. Tepat Pasien 66 68,7 30 31,3
5. Tepat Cara Pemberian 64 66,7 32 33,3
6. Tepat Dokumentasi 66 68,7 30 31,3

Tabel 5. Hasil Observasi Peningkatan Keamanan Obat

No. Peningkatan Tidak Dapat Keterangan
Keamanan Obat Dinilai
Jml
1. Tepat Obat 271 *Perawatan yang tidak memerlukan
2. Tepat Dosis 271 pemberian obat:
3. Tepat Waktu 271 Tumpatan (55)
4. Tepat Pasien 271 Perawatan ortodonsi (6)
5. Tepat Cara Pemberian 271 Perawatan prostodondia (3)
6. Tepat Dokumentasi 271 Kapping pulpa (2)
Perawatan saluran akar (3)
Perawatan gigi decidui (4)
Kuretase (1)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Ekstraksi gigi decidui (19)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)

Tabel 6. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Peningkatan Keamanan Obat

Peningkatan Keamanan Obat Coding
Masalah Koass masih merasa bingung, ragu-
ragu, merasa belum benar, belum
sesuai dalam penulisan resep.
Hal yang terlupakan dalam menulis
resep nama, umur, dosis obat, dan
berat badan.
Cara meminum obat dan kegunaan
obat sering tidak dijelaskan kepada
pasien.
Paraf penulis resep tidak disertakan.
Koass tidak menguasai nama obat
dan dosis obat.
Koass bingung pemberian obat
kepada pasien alergi dan pasien
anak.
Penulisan resep tergantung dengan
dosen pembimbing.
Pelaksanaan Penulisan resep sudah sesuai.
Resep ditulis kembali pada rekam
medis.
Resep dijelaskan kepada pasien.
Koass tidak lagi bingung tentang
obat yang diberikan.
Tabel 7. Hasil Observasi Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
No. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Lengkap Tidak
Prosedur, Tepat Pasien Lengkap
Operasi Jml % Jml %
1. Tanggal & Waktu Tindakan 320 99,3 2 0,7
2. Hasil Anamnesa 322 100 - -
3. Pengisian Odontogram 169 91,8 15 8,2
4. Diagnosa 318 98,7 4 1,3
5. Rencana Penatalaksanaan 321 99,7 1 0,3
6. Pemeriksaan Penunjang & Fisik 120 94,5 7 5,5
7. Informed Consent 71 65,1 38 34,9

Tabel 8. Hasil Observasi Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
No. Peningkatan Keamanan Tidak Dapat Keterangan
Obat Dinilai
Jml
1. Tanggal & Waktu Tindakan 45 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
* Rekam Medis kosong (42)
2. Hasil Anamnesa 45 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
3. Pengisian Odontogram 183 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Ekstraksi gigi permanen (1)
Tumpatan (1)
Perawatan prostodonsi (1)
Perawatan gigi decidui (1)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (1)
Scalling (135)
*Rekam Medis tidak kosong (42)
4 Diagnosa 45 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
5. Rencana Penatalaksanaan 45 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Perawatan prostodonsia (1)
Penundaan pencabutan (1)
Premedikasi (1)
*Rekam Medis kosong (42)
6. Pemeriksaan Penunjang & 240 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
fisik Tumpatan (54)
Perawatan prostodonsi (1)
Perawatan gigi decidui (4)
 Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (1)
Ekstraksi gigi decidui (2)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)
7. Informed Consent 258 *Perawatan yang tidak dapat dinilai:
Ekstraksi gigi permanen (1)
Ttumpatan (54)
Perawatan ortodonsi (6)
Perawatan prostodonsi (3)
Kapping pulpa (2)
Perawatan saluran akar (3)
Perawatan gigi decidui (4)
Kuretase (2)
Penundaan pencabutan gigi (1)
Premedikasi (2)
Ulcer (2)
Ekstraksi gigi decidui (1)
Scalling (135)
*Rekam Medis kosong (42)

Tabel 9. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dan Coding
Tepat Pasien Operasi
Masalah Prosedur kerja sudah baik, tetapi
koass terkadang sering lupa.
Prosedur kerja terkadang tidak
sesuai standar kerja karena faktor
keterbatasan waktu
Ketepatan pasien hanya diliat dari
identitas nama
Pelaksanaan Pengecekan area kerja dan
kepastian lokasi sebelum tindakan.
Tindakan sesuai prosedur kerja
Pemeriksaan ulang identitaa pasien
dan rekam medis.
Tepat lokasi meminimalkan KTD.
Pengecekan dilakukan oleh koass
dan dosen pembimbing.
Tindakan bedah wajib informed
consent
Prosedur kerja RSGMP UMY cukup
baik.
Rekam medis sebagai data
antemortem, isi rekam medis
penting.

Tabel 10. Hasil Focus Group Discussion (FGD) Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Coding
Pelayanan Kesehatan
Masalah Hanya melakukan cuci tangan.
Koass belum tertib menjalankan
pengurangan resiko infeksi.
Sterilisasi diri dan alat di RSGMP
tidak lengkap.
Penggunaan baju streril belum
efektif.
Pengurangan resiko infeksi cukup
baik.
Pelaksanaan Sterilisasi diri dan alat sesuai
dengan standar.
Pengurangan resiko infeksi sudah
baik.
Mencucui tanggan, antiseptik, baju
steril, handscoon, masker, dan alat
direndam dan di sterilkan di
autoclav.
 Dari hasil wawancara dengan Rekam medis ialah rekaman dalam
dokter yang berwenang di RSGMP UMY bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
bahwa, rekam medis yang dibuat oleh pelayanan yang diberikan oleh pemberi
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan pelayanan medis atau kesehatan kepada
sudah mengacu pada Permenkes No. seorang pasien. Di lingkungan pelayanan
269/Menkes/Per/ III/2008 tentang kesehatan tujuan rekam medis adalah
rekam medis, khususnya rekam medis menunjang tercapainya tertib
pasien rawat jalan yang memiliki administrasi dalam rangka upaya
sekurang-kurangnya 10 point. Sedangkan peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
untuk laporan insiden keselamatan didukung suatu sistem pengelolaan
rumah sakit berdasarkan Permenkes No. rekam medis yang baik dan benar, maka
1691/Menkes/Per/2011 tentang tertib administrasi tidak akan berhasil.11
keselamatan pasien (Patient Safety) Pengisian data rekam medis oleh
Rumah Sakit Gigi dan Mulut belum para petugas kesehatan dirumah sakit
mempunyai laporan insiden keselamatan masih sangat minimal. Padahal pengisian
pasien. rekam medis merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk memberikan
Pembahasan pelayanan yang baik kepada pasien dan
Rumah sakit harus senantiasa data rekam medis sangat diperlukan
meningkatkan mutu pelayanan sesuai untuk kepentingan manajemen rumah
dengan harapan pelanggan yang dapat sakit, pasien, dan petugas kesehatan
dilakukan melalui peningkatan kualitas sendiri.10
kerja untuk meningkatkan kepuasan Salah satu standar dalam
pemakai jasa. Pelayanan yang bermutu pelayanan medis yang profesional adalah
bukan hanya pada pelayanan medis saja, kewajiban dokter dalam membuat rekam
tetapi juga pelayanan penunjang seperti medis setelah selesai menerima
penanganan rekam medis dirumah sakit pelayanan kesehatan. Rekam medis dapat
yang menjadi salah satu indikator mutu dibuat oleh beberapa pihak yaitu dokter,
pelayanan rumah sakit yang dapat perawat, dan tenaga kesehatan lain.
diketahui melalui kelengkapan pengisian Rekam medis berfungsi sebagai alat bukti
rekam medis.10 bila terjadi tuntutan dan sebagai alat
perlindungan hukum bagi dikter. Saat ini
dalam pelaksanaan rekam mesid adalah
dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan
lainya yang wajib membuat rekam medis
tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis sehingga rekam
medis yang dibuat tidak lengkap. Hal ini
menimbulkan masalah jika dokter atau
tenaga kesehatan melakukan kelalaian
yang merigikan pasien.7
Kelengkapan pengisian rekam
medis merupakan tanggung jawab dokter
maupun koass sebagai pelaksana
langsung pelayanan di RSGMP UMY,
kepatuhan koass dalam mengisi rekam
medis secara lengkap merupakan tangung
jawab bersama antara koass dan dokter
pembimbing klinik. Baik tidaknya rekam
medis terletak pada kebenaran isi dan
kelengkapan pengisian berdasarkan
ketentuan yang ada. Rekam medis yang
diisi secara lengkap merupakan salah satu
bagian dari pelayanan kesehatan yang
diberikan pada pasien. Agar rekam medis
terisi dengan lengkap dan sesuai
kewenangan keakuratan data, perlu
adanya kebijakan dari instansi atau pihak
rumah sakit yang bersangkutan tentang
kewenangan pengisian rekam medis,
yang berisi tentang riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit,
tanda tangan dokter yang menerima dan
atau merawat pasien. Dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan kesehatan,
dan pentingnya dokumen rekam medis
untuk rumah sakit, maka diperlukan
adanya pengendalian terhadap pengisian
rekam medis. Kualitas rekam medis di
rumah sakit ikut menentukan mutu
pelayanannya. 12
Hasil penelitian ini senada dengan
penelitian Ridho, menunjukan bahwa
kelengkapan pengisian rekam medis di
RSGMP UMY disebabkan oleh faktor
utama yaitu keterbatasan waktu sehingga
koass tidak sempat mengisi berkas rekam
medis dengan lengkap. Identitas pasien
pada setiap lembar rekam medis
hendaknya wajib diisi karena untuk
mengantisipasi apabila ada lembaran
rekam medis yang hilang atau tidak ada.
Dalam pelayanan kesehatan informasi
demografi diperlukan dalam mengisi
identitas pasien dan isi data demografi
bersifat permanen. Ketika mengisi rekam
medis data identifikasi pasien ini perlu
diperhatikan tentang keakuratan data
pada identifikasi.12
Sebaiknya seorang dokter maupun
tenaga kesehatan lain atau tempat
pelayanan kesehatan lain dapat memahai
dan menaati peraturan dan pengisian dan
penyimpanan rekam medis, dikarenakan sakit. Keputusan tindakan atau
rekam medis yang tidak lengkap bida pengobatan pasien yang diambil oleh
menjadi suatu masalah, sebab rekam dokter berdasarkan pada diagnosa yang
medis terkadang menjadi satu-satunya dibuat, suatu diagnosa yang akurat
catatan yang dapat memberikan didasari pada anamnesa, pemeriksaan
informasi tentang apa saja hal-hal yang fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis
terkait dengan pasien dan penyakit serta dalam rekam medis. Penulisan diagnosis
pemeriksaan dan pemberian obat yang pada rekam medis merupakan
dilakukan.10 Tingkat pendidikan dan pernyataan diagnosis yang sifatnya
pengetahuan antar dokter mungkin yang rahasia dan bukti secara tertulis untuk
mempengaruhi faktor perbedaan kepentingan penegakan hukum.
kelengkapan rekam medis yang diisi. Penulisan diagnosis seorang pasien
Pada pendidikan dokter, dilatih untuk adalah tanggung jawab dokter yang
menulis rekam medis yang diawasi oleh merawat dan tidak boleh diwakilkan.12
supervisior.7 Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Anamnesis merupakan Pendidikan UMY belum memiliki laporan
pemeriksaan subyektif yang insiden keselamatan pasien, sehingga
mempertegas alasan diperlukannya RSGMP UMY belum bisa menilai insiden
pengobatan medis dan berisi tentang keselamatan pasien yang terjadi pada
temuan tenaga kesehatan atas status mahasiswa koass. Perlu adanya Tim
kesehatan pasien dan meringkas seluruh Keselamatan Pasien Rumah Sakit
masalah medis yang ditemui. Rencana (TKPRS) yang seharusnya ditetapkan oleh
perawatan adalah sarana multidisiplin kepala rumah sakit sebagai pelaksanan
dalam mengorganisasikan pelayanan kegiatan keselamatan pasien. Pelaporan
diagnostik dan terapeutik yang akan insiden kepada Komite Nasional
diberikan kepada pasien, tujuannya Keselamatan Pasien Rumah Sakit
adalah untuk menjamin efisiensi mencakup KTD, KNC, KTC yang dilakukan
pelayanan pada pasien. Diagnosis utama setelah analisis dan mendapatkan
adalah kondisi yang ditentukan setelah rekomendasi dan solusi dari Tim
penelaahan sebagai paling bertanggung Keselamatan Pasien Rumah Sakit
jawab akan kedatangan pasien ke rumah (TKPRS). Rumah sakit harus melaporkan
insiden, analisis, rekomendasi dan solusi agar disamakan jenis kasusnya agar hasil
kejadian tidak diharapkan secara tertulis yang didapat lebih bermakna. Kelemahan
kepada komite, komite melakukan yang lain adalah hasil penelitian tidak
pengkajian dan memberikan umpan balik atau mungkin tidak dapat digunakan
dan solusi atas laporan secara nasional. sebagai acuan untuk rumah sakit
Pelaporan insiden tersebut harus dijamin pendidikan lain. Oleh karena itu,
keamanannya, bersifat rahasia, tanpa diharapkan pada penelitian penelitian
identitas, dan tidak mudah diakses oleh selanjutnya dapat dikembangkan lagi.
yang tidak berhak. Pelaporan tersebut
ditujukan untuk menurunkan insiden dan Simpulan
mengoreksi sistem dalam rangka 1. Kelengkapan pengisian berkas
meningkatkan keselamatan pasien dan rekam medis sebagai berikut:
tidak untuk menyalahkan orang (non Kelengkapan Indentitas
blaming). Pasien. Rekam Medis Lengkap
Prosedur pelayananan di RSGMP untuk aspek nama 367 (100%),
UMY mungkin yang menjadi faktor nomor rekam medis 338 (92,1%),
kelengkapan rekam medis dan patient dan aspek tempat tanggal lahir dan
safety. Pada pelayanan di RSGMP UMY jenis kelamin 366 (99,7%).
koass diharuskan untuk menjalankan Peningkatan Keamanan
pemeriksaan dan pengobatan/tindakan Obat yang Diawasi. Rekam Medis
untuk pasien dengan tepat dan sesuai Lengkap untuk aspek tepat obat,
dengan standar kerja. Kelemahan dari tepat dosis, tepat pasien, tepat
penelitian ini adalah komponen dalam dokumemtasi 66 (68,7%) ,
rekam medis menurut Permenkes dan sedangkan untuk tepat waktu, dan
enam sasaran patient safety tidak tepat cara pemberian 64 (66,7%).
semuanya dapat dinilai dikarenakan tidak Kepastian Tepat Lokasi,
semua kasus harus melengkapi seluruh Tepat Prosedur, Tepat Pasien
komponen rekam medis dan enam Operasi. Rekam Medis Lengkap
sasaran patient safety. Hal ini mungkin untuk aspek tanggal dan waktu
akan mempengaruhi hasil penelitian. tindakan 320 (99,3%), hasil
Diharapkan untuk penelitian selanjutnya anamnesa 322 (100%), pengisian
 odontogram 169 (91,8%), koass yang dipengaruhi oleh
diagnose 318 (98,7%), rencana kepatuhan jadwal dosen
penatalaksanaan 321 (99,7%), pembimbing.
pemeriksaan penunjang dan fisik Pengurangan Infeksi
120 (94,5%), dan Informed consent Terkait Pelayanan Kesehatan,
71 (65,1%). yaitu belum adanya pengawasan
dan standar tertulis tentang
2. Masalah pelaksanaan pengisian pengurangan infeksi.
berkas rekam medis dan patient
safety sebagai berikut: Daftar Pustaka
Kelengkapan Identitas 1. Ardika, Ryco Giftyan. 2013.
pasien, yaitu pasien mengisi Hubungan Antara Pengetahuan
lembar identitas tanpa bimbingan Perawat Tentang Rekam Medis
koass dan koass tidak melakukan Dengan Kelengkapan Pengisian
pengecekan ulang identitas. Catatan Keperawatan di Bangsal
Peningkatan Komunikasi Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi
yang Efektif, yaitu keterbatasan Semarang Periode 1-31 Januari
waktu dalam komunikasi antara 2012. Universitas Diponegoro.
pasien dan koass dalam hal Semarang.
anamnesa dan penjelasan tentang 2. Masyhudi, AM. 2008. Analisis Biaya
perawatan. Dengan Metode Activity Based
Peningkatan Keamanan Costing Kepaniteraan Klinik
Obat yang Perlu Diawasi, yaitu Mahasiswa Fakultas Kedokteran
kurangnya pengetahuan koass UNISSULA di Rumah Sakit
tentang obat-obatan di Kedokteran Pendidikan (Studi Kasus di Rumah
Gigi khususnya dalam penulisan Sakit Islam Sultan Agung).
resep dan pemberian obat. Universitas Diponegoro.
Kepastian Tepat Lokasi, Semarang.
Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien 3. Subekti, Dede. 2009. Analisis
Operasi, yaitu pengaturan jadwal Hubungan Presepsi Mutu
perawatan antara pasien dan Pelayanan Dengan Tingkat
 Kepuasan Pasien Balai Pengonatan 8. Depkes RI. 2006, Panduan
(BP) Umum Puskesmas di Nasional Keselamatan Pasien
Kabupaten Tasikmalaya Tahun Rumah Sakit (Patient Safety).
2009. Universitas Diponegoro. 9. Mulyana, Dede Sri. 2013. Analisis
Semarang. Penyebab Insiden Keselamatan
4. Pamungkas, Tiara W., Marwati, Pasien Oleh Perawat Di Unit Rawat
Triyani, & Solikhah, 2010, Analisis Inap Rumah Sakit X Jakarta.
Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Universitas Indonesia. Depok.
Rekam Medis di Rumah Sakit PKU 10. Erfavira, Avita. 2012. Perbedaan
Muhammadiyah Yogyakarta, Kes Kelengkapan Pengisian Rekam
Mas Vol. 4, No. 1, Januari 2010 : 1 Medis Antara Instansi Rawat Jalan
75. Dan Instalasi Rawat Darurat di Poli
5. Giyana, Frenti, 2012, Analisis Bedah RSUP Dr. Kariadi. Semarang.
Sistem Pengelolaan Rekam Medis 11. Akbar, Firman Haji Nur. 2012.
Rawat Inap Rumah Sakit Daerah Hubungan Antara Masa Kerja
Kota Semarang, Jurnal Kesehatan Dokter Dengan Kelengkapan
Masyarakat, Volume 1, Nomor 2, Pengisian Data rekam Medis Oleh
Tahun 2012, Halaman 48-61. Dokter Yang Bertugas di Puskesmas
6. Mongli, GD., 2006, Medical Records Kecamatan Karawang Barat
Organization and Management, Kabupaten Karawang Peiode 1-31
Jaypee Brother Medical Publish (P) Oktober 2011. Universitas
Ltd., New Delhi, India. Diponegoro. Semarang.
7. Yanuari, Rizky. 2012. Perbedaan 12. Ridho, Khasib Mabrur. 2012.
kelengkapan Pengisian Rekam Analisis Faktor-Faktor Yang
Medis Antara Dokter Umum dan Mempengaruhi Kepatuhan
Dokter Spesialis Pada Praktek Pengisian Rekam Medis Di Rumah
Swasta mandiri di kecamatan Sakit Gigi Dan Mulut Pendidikan
Semarang Selatan Kota Semarang. Universitas Muhammadiyah
Universitas Diponegoro. Yogyakarta. Universitas
Semarang. Muhammadiyah Yogyakarta.
Yogyakarta.