Lampiran I.

Posbindu PTM

A. DATA POSBINDU PTM

Jumlah Posbindu Jumlah

Jumlah
No. Nama Kab/Kota Posbindu yang Ket
Desa/Kel Umum Khusus
Aktif

B. DATA POSBINDU HAJI

Jumlah KBIH yang

JumlahKBIH
No Kabupaten/ Kota mempunyai Keterangan
Posbindu PTM

A. DATA POSBINDU DI TEMPAT KERJA

Nama Provinsi: Sumatera Barat

JumlahS
JumlahTenagaPelaks
SKPD/ asaran/ KetersediaanL JadwalKegi
No. ana (dokter, perawat, KET
Perusahaan Pegawai ogistik atan
dll)
(Orang)
1 2 3 4 5 6 7

- - - - - -

Lampiran II. PANDU PTM

 PUSKESMASLAYANANPTM

Jumlah
No. Kabupaten/Kota NamaPuskesmas Layanan PTM
Puskesmas
1

FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANPENYAKITTIDAKMENULAR (P2PTM)
DINASKESEHATANKOTA SAWAHLUNTO
I. DATA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

1 Provinsi :Sumatera Barat

2 AlamatKantor :
3 NamaBidang*) :
4 NamaSeksi*) :
5 Jumlahtenaga yang mengelolaP2PTM : 1 orang
6 Nama Petugas / KoordinatorP2PTM :
7 Nomor Telp/Hp KoordinatorP2PTM :
8 Bulandan tahunimplementasi PTM : ................................................................ ........
*) Sesuai dengan struktur Dinkes setempat
*) Dilampirkan struktur organisasi Dinkes Kab/Kota

II. PROFIL KAB/KOTA

A. Data Umum

No Data Umum Jumlah

1 JumlahRumahSakit Pemerintah
2 Jumlah Rumah Sakit Swasta
3 Jumlah total Puskesmas
4 JumlahPuskesmasPerawatan
5 JumlahPuskesmas Non Perawatan
6 JumlahPuskesmas yang memilikiaksesuntukpenyandangdisabilitas
7 JumlahKelurahan/ Desa
8 JumlahPosbindu
9 JumlahPosbinduUmum
10 JumlahPosbinduKhusus

B. Data Demografi
No Data Penduduk Jumlah
1 Jumlah Total Penduduk
2 JumlahPendudukUsia> 15 tahun

3 JumlahPerempuanUsia 30 50 tahun

C. Data Sekolah
Jumlah Siswa
No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa
Usia 18 tahun
1 Jumlah SD sederajat

2 Jumlah SMP sederajat

3 Jumlah SMA sederajat

D. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 DokterUmum di RumahSakit
2 DokterUmum di Puskesmas
3 DokterSpesialisAnak
4 DokterObgyn
 5 DokterParu
6 DokterPenyakitDalam
7 Dokter Mata
8 Dokter THT
9 DokterBedah
10 DokterSyaraf
11 Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
12 DokterJantungdanPembuluhDarah
13 DokterSpesialisEndokrin
14 DokterSpesialisGinjaldanHipertensi
15 DokterOnkologiGynekologi
16 DokterBedahOnkologi
17 Bidan
18 Perawat
19 AhliGizi
20 PenyuluhKesehatan
21 Lain-lain ...............................................

III. DATA PROGRAM P2PTM

A. Pelatihan P2PTM

Jumlah Tenaga Terlatih

Jumlah
NO KEGIATAN Rumah Ket
Kab/Kota Puskesmas Total
Sakit
A PelatihanPosbindu
1 Puskesmas yang sudahdilatih
2 Tenagakesehatan yang
mendapatkanpelatihanposbindu
3 Kader terlatihPosbindu

B Pelatihan PANDU PTM

1 Puskesmas yang terlatih PANDU
PTM
2 Dokterumum yang
mendapatkanpelatihan
3 Perawat yang mendapatkanpelatihan
4 Bidan yang mendapatkanpelatihan
5 Tenagakesehatanmasyarakat yang
mendapatkanpelatihan

C Pelatihan IVA Sadanis

1 Puskesmasyang dilatih IVA Sadanis
2 Dokterumum yang
mendapatpelatihan IVASadanis
3 DokterObgyn yang
mendapatpelatihan IVASadanis
4 Bidan yang mendapatkanpelatihan
IVASadanis

C PelatihanPengendalian FR Rokok
1 Puskesmasterlatih UBM
2 Sekolahterlatih UBM di Sekolah
3 Dokter yang terlatih Program
PengendalianAsma/PPOK
4 Perawat yang terlatih Program
PengendalianAsma/PPOK
5 Pengelola program/nakes yang
mendapatkanpelatihan UBM
6 Petugas yang
sudahmendapatkanpelatihanImplem
entasi KTR
D PelatihanIndera
1 DokterterlatihIndera
2 PerawatterlatihIndera
3 BidanterlatihIndera

E PelatihanFungsional
1 DokterterlatihFungsional
2 PerawatTerlatihFungsional
3 BidanTerlatihFungsional

F PelatihanPenemuanDiniKankerA
nak
1 Puskesmas yang terlatih
2 DokterSpesialisAnak yang terlatih
3 DokterUmum yang terlatih
4 Perawat yang terlatih
5 Bidan yang terlatih

G PelatihanPaliatifKanker
1 Dokter PenyakitDalam yang terlatih
2 DokterSpesialisAnak yang terlatih
3 DokterUmum yang terlatih
4 Perawat yang terlatih

H Pelatihan PTM Terintegrasi

Tenagakesehatanterlatih PTM
terintegrasi

I Pelatihan CERDIK di Sekolah

1 Sekolah yangterlatih
2 TenagaKesehatanterlatih
3 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih

J PelatihanSurveilans
1 Puskesmas yang terlatih
2 Tenagakesehatan yang terlatih

B. Kegiatan P2PTM

No Kegiatan P2PTM Jumlah Keterangan

1 Jumlahkebijakan/peraturan (perda/ pergub/ Sebutkan :
perwali/ Perbup) Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) .
2 JumlahKabupaten/Kota yang
sudahimplementasi KTR minimal 50 %
sekolah
3 SK jejaring/kemitraanpengendalian PTM
denganlintas program/ lintassektor

C. Data Tim Pelatih Program P2PTM di Kab/Kota

No Tim Pelatih Jumlah Tim Jumlah Orang Keterangan

1 Posbindu PTM
2 Upaya Berhenti Merokok (UBM)
3 PANDU PTM
 4 IVA Sadanis
5 InderaFungsional
6 PengendalianAsma/PPOK

D. Sumber Dana Program P2PTM

No Sumber Dana Jumlah Keterangan

1 APBN
2 APBD Provinsi
3 APBD Kabupaten/Kota
4 CSR (Coorporate Social Responsibility)
5 DBH CHT (Dana
BagiHasildanCukaiHasilTembakau)
6 PajakRokok
7 Anggaran Dana Desa (ADD)
8 Lain lain ..

IV.KONDISI ALAT KESEHATAN P2PTM

Distribusialat
Jumlah Kondisialat SumberPen TahunPenga (namainstitusi
No Nama
alat gadaan daan yang
Baik Rusak menerima)
1 Peak Flow Meter
Ultrasound bone
2
densitometer
3 Spirometer
4 Nebuliser
5 Urine Test
6 Cotinine urine
7 CO analyser
8 Bodyfat analyzer
9 EKG
Kit Opthalmologi
10 Komunitas

11 OAE
12 Tensimeter Digital
13 Steteskop
14 HbA1C test
15 Thyroid Rapid test
16 Electro fotometer
17 Crioterapi
18 Phantom mamae
19 Phantom serviks
Alatperiksakoleste
20 roldantrigleserida
Alatperiksaglukos
21 a
22 Alatdanbahan IVA
Alatukurlingkarpe
23 rut
AlatukurTinggibad
24 an
Timbangan berat
25 badan
26 Lipid panel
27 Panel Metabolik
 V. Data Capaian Program P2PTM
CAPAIAN
N Ke
KEGIATAN Absol Persenta
O t
ut se
1 PersentaseDesa/kelurahan yang melaksanakanPosbintu PTM
2 PersentasePuskesmas yang melaksanakanPandu PTM
3 PersentasePuskesmas yang
melaksanakankegiatandeteksidinikankerpayudaradanleherrahimpadapere
mpuanusia 30-50 tahun
4 PersentasePuskesmas yang melaksanakan KTR minimal 50 % sekolah
5 PersentasePuskesmas yang melakukanRujukanKatarak

VI. KENDALA

VII.SARAN

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1.

Mengetahui ,

a.n Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

(.............................................)

NIP......................................