Anda di halaman 1dari 1

KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN


MASYARAKAT Tanggal : 17-07-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2014
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Shindy Meuthia


No. BP : 1110922007
No Reg KKN : 201401261
Jurusan : Teknik Sipil
Fakultas : Teknik

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2014 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Mengajar Mengaji

Tanggal Pelaksanaan : 30 Juni 17 Juli 2014

Tempat Kegiatan : Mushalla At Taufiq

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Panyakalan, 17 Juli 2014

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh


Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

M.Yusra S.IP, M.Si H.Musfar Shindy Meuthia