Kasus Hema Gita2-1
Kasus Hema Gita2-1
Disusun oleh:
Penguji :
C. DATA KHUSUS
Riwayat prenatal, natal, dan postnatal
Riwayat prenatal : ibu rutin periksa kehamilan di dokter kandungan (>4 kali
selama kehamilan), minum suplementasi Fe rutin, imunisasi TT
(+), sakit saat kehamilan (-), paparan radiasi (-), trauma (-),
konsumsi obat selain dari dokter/bidan (-), konsumsi jamu (-).
Riwayat natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 31 minggu,
lahir caesar di RS Mardi Rahayu indikasi perdarahan
antepartum, berat badan lahir 3300 g, langsung menangis,
kebiruan (-), kuning (+).
Riwayat postnatal : ibu rutin periksa di dokter anak untuk ditimbang dan imunisasi.
Riwayat imunisasi :
BCG : 1 kali (2 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)
Riwayat makanan
Food recall
Pagi : susu formula 150ml
Siang : susu formula 150ml
Malam : susu formula 150ml
Kesan : kuantitas dan kualitas kurang
D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 8 Desember 2016 pukul 16.00 WIB di bangsal anak lantai 1 kamar 8
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Umum : Aktif, perdarahan spontan (-), pucat (-)
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 26 x/menit
TD : 100/65 mmHg
Suhu : 37,5C
Kepala : mesosefal
Rambut : alopesia (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga: discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir berdarah (-), gusi berdarah (-), sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Kulit : ptechiae (+)
Sistem Respirasi
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale IV, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, lien S2
Perkusi : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Gerak +/+ +/+
- Sianosis -/- -/-
- Akral hangat +/+ +/+
- Capillary refill time <2 <2
- Pucat -/- -/-
- Ptechiae -/- -/-
E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Laki-laki, 1 tahun 6 bulan 11 hari
BB : 11 kg TB : 77 cm
LK : 45 cm HC : -1,80 SD
WAZ : 0,03 SD HAZ : -1,72 SD
WHZ : 1,10 SD BMI : 18,2
Kesan : gizi baik, perawakan normal, berat badan normal
F. Kebutuhan Cairan, Kalori, dan Protein
Tabel 3. Kebutuhan cairan, kalori, dan protein
Total
% AKG
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi (8 Desember 2016)
Tabel 1. Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 12,8 g/Dl 11.00-13.00 N
Hematokrit 37,4 % 36-44 N
Eritrosit 4,23 106/Ul 3-5.4 N
MCH 30,3 pg 23.00-31.00 N
MCV 88,4 Fl 77-101 N
MCHC 34,3 g/Dl 29.00-36.00 N
Leukosit 4,77 103/Ul 6-17 L
ANC 296 /Ul L
Trombosit 12 103/Ul 150-400 L
RDW 12,5 % 11.60-14.80 N
MPV 9,96 Fl 4.00-11.00 N
H. DAFTAR MASALAH
Tabel 2. Daftar masalah
I. DIAGNOSIS KERJA
AML M7 prokemo minggu pertama dengan komorbid:
- Febril Neutropenia
- Trombositopenia
2. Febrile Neutropenia
IpDx : S: -
O: - kultur darah, kultur urin, kultur feses, urinalisis
IpRx : - Infus D5 NS 480/20/5 tpm
- p.o paracetamol 1 cth/4-6 jam (jika t 38C)
IpMx : KU, TTV, ANC
IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Membatasi pengunjung karena memiliki risiko infeksi tinggi
3. Trombositopenia
IpDx : S: -
O: darah rutin
IpRx : TC 2 unit
IpMx : KU, TTV, tanda-tanda perdarahan
IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda perdarahan yang
mungkin muncul, seperti mimisan, gusi berdarah, bercak kemerahan di
kulit
- Menjelaskan reaksi transfusi yang mungkin muncul