FORMULIR PENDAFTARAN DENTINE 2017

Dentistry Intellectual Challenge

1. Tanggal Pendaftaran :
Diisi oleh panitia
2. Panitia Penerima (*) : Tgl:
NP:
3. Lomba Yang Dipilih : Olimpiade Akademik DENTINE Jumlah:
Dentine Essay Competition (DESCOM)
Poster Info Grafik (ART)
4. Nomor Kwitansi (*) : ___ ___ ___ / ___ ___ ___
5. Asal Sekolah : (*)diisi oleh panitia
6. IDENTITAS PESERTA
(lengkapi data dengan benar untuk kepentingan nama pada sertifikat dengan menggunakan huruf balok)
a. Ketua Kelompok
Nama Lengkap :
Kelas :
No. HP (aktif) :
E-mail (aktif) :
b. Anggota I
Nama Lengkap :
Kelas :
c. Anggota II
Nama Lengkap :
Kelas :
7. RAYON
Surabaya Denpasar Mojokerto
Sidoarjo Gresik Malang
Semarang Jombang Madiun
Tulungagung Jember Madura
Tuban Jakarta Mataram
Yogyakarta Kediri Probolinggo
Bandung Lamongan Pasuruan
Banyuwangi

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang telah kami isi
merupakan data yang sebenarnya sebagai syarat mengikuti DENTINE 2017.

No. Persyaratan Pendaftaran Ada / Tidak (*)

1. Biaya Pendaftaran Rp135.000/ Rp85.000/ Rp 50.000 (**)
2. Fotokopi kartu identitas peserta @1 lembar
(**) coret yang tidak perlu
, .. 20
Khusus Peserta Olimpiade Akademik DENTINE: TTD Peserta
Saat lomba berlangsung peserta diharapkan membawa
pass foto 3x4 & print out bukti tanda peserta yang akan
didapatkan dari message attack setelah proses registrasi
(.)

Sekretariat Student Center FKG Universitas Airlangga

Dida 082245322229
Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47
Dentine 2017 Surabaya
@dentinefkgunair