Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU

Jl.Brigjend H.Hasan Baseri Rantau 71111 Telp /Fax(0517)31112-31075

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Nomor: /JR/ RSUD-DS /XII/2016

Menerangkan bahwa pasien yang tertsebut dibawah ini :

Nama :

Umur : Jenis kelamin :

Alamat :

Mulai dirawat tanggal : s/d

Diagnosis :

No MR :

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan sebagaimana mestinya atas kerjasama

diucapkan terimakasih, RSUD Datu Sanggul Rantau.

Rantau, Desember 2016

RSUD Datu Sanggul Rantau

dokter Spesialis anak