Divisi Urologi, Departemen

Ilmu Bedah, Fak-Kedokteran

Univ. Hasanudddin

STATUS KHUSUS ONKOLOGI UROLOGI

Nama : L/P NRM :
Suku Bangsa :
Umur : Tgl lahir : Tgl masuk :
Pekerjaan : Tgl pulang :
Kawin / Belum kawin / Duda /
Status Perkawinan : Janda Tgl operasi :
Alamat Tetap : Tgl meninggal :
Alamat di Makassar : No telp :
Datang pertama di ( )
UGD
Lama rawat :
( ) Poli Tanggal : (Hari)
Dr.Umum /
Cara Datang ( ) Surat pengantar dr.Spesialis
..................................
( ) Tanpa surat pengantar .......

Diagnosis Akhir :

- Stadium : I / II / III / IV
- Grade : I / II / III / IV

I. KELUHAN UTAMA (Bila penderita dirawat dihitung sejak tanggal masuk / bila tidak
dirawat dihitung
sejak tanggal kunjungan pertama )
- Kencing darah ( ) lamanya : hari bulan
- Tumor ( ) lamanya : hari bulan
- Nyeri pinggang ( ) lamanya : hari bulan
- Dysuria ( ) lamanya : hari bulan
- Retensi urine ( ) lamanya : hari bulan
- Lain lain ( ) yaitu :
lamanya : hari bulan
- Riwayat
o Batu (-/+) lokasi ( Ginjal / Ureter / buli-buli / urethra )
Tindakan :
RS :
Tanggal :
o Keluarga ( - / + ) Sebutkan :
o Merokok ( - / + )
lamanya : tahun
jumlah : batang / hari
o Minum Pemanis buatan ( - / + )
Lamanya : tahun
Jumlah : bungkus / hari

1
 o Hipertensi ( - / + ) DM ( - / + )
o Penurunan berat badan (-/+)
II. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x / menit

BB : Kg TB : cm IMT : Karnofsky skor :
KU : Baik ( ) Sedang ( ) Jelek ( ) Jelek sekali ( )

Abdomen : Massa ( - / + ) jelaskan : ..................................................................

GINJAL Kanan Kiri

- Massa - / + - / +
o Ukuran ..... x ..... cm ..... x ..... cm
o Padat ( ) ( )
o Kistik ( ) ( )
o Mobil ( ) ( )
o Fixed ( ) ( )
o Nyeri tekan ( ) ( )

BULI - BULI
- Penuh ( ) Kosong ( )
- Massa - / +
o Ukuran ..... x ..... cm
o Padat ( )
o Kistik ( )
o Mobil ( )
o Fixed ( )
o Nyeri tekan ( )

GENITALIA EKSTERNA
PENIS
o Sirkumsisi : ( - / + )
o Normal / tumor : ....... x ....... cm, lokasi ...................
o Kelainan lain :

SKROTUM + PERINEUM
TESTIS Kanan Kiri
o Ukuran ..... x ..... cm ..... x ..... cm
o Konsistensi kenyal / padat kenyal / padat
o Hidrokel ( - / + ) ( - / + )

COLOK DUBUR
Berat Prostat : gram
Permukaan : Rata / berbenjol ( kanan / kiri / keduanya )
Konsistensi : Lunak / kenyal / keras ( kanan / kiri / keduanya )
Nyeri tekan : ( - / + )

KELENJAR

2
 Inguinal kanan : Ukuran : ....... x ....... cm ; terfiksir ( - / + )
Inguinal kiri : Ukuran : ....... x ....... cm ; terfiksir ( - / + )
PARAAORTA : (-/+)
SUPRAKLAVIKULA : ( - / + ) lokasi .................... ukuran .... x ..... cm

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal :
Darah rutin : Hb .......... gr% WBC : ............
PLT ............. LED .............
Kimia Darah : Ureum ........ Kreatinin .......... SGOT
......... SGPT ..........
GDS ............ GD2PP ........... Albumin
............
Urin : Sedimen eritrosit : Lekosit : Bakteri : ( - / +
)
Kultur ( - / + ) ; bakteri : Sensitif :
Tumor marker :
o PAP :
o Acid phospatase :
o Beta HCG :
o Alfa protein :
o CEA :
o PSA (metode) : ng/dl tanggal :
kateter ( - / + ) sejak tanggal :
o Lain lain :

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Xray Thoraks : Tgl : No

Hasil :
2. USG (-/+) : Ginjal Massa ( - / + )
Lokasi :
Padat / cair ukuran ; ........
x ........ cm
Prostat ( transrectal / transabdominal )
o - Lesi ( - / + ) - Hypoechoic /
hyperechoic
- Lokasi - ukuran ....... x ....... cm
o Volume : ...................... cc
Testis Massa ( - / + ) lokasi :
Padat / cair ukuran ; ....... x ......
cm
3. BNO / IVP ( - / + ) : Tgl : No
GINJAL Kanan Kiri
o Fungsi baik / lambat / afungsi baik / lambat / afungsi
o Hidronefrosis - / I / II / III / IV - / I / II / III / IV
o Batu ( - ./ + ) (-/+)

3
 Ukuran :
SOL (-/+) lokasi :
Divertikel ( - / + )
4. CT Scan ( - / + ) : tgl : No
Hasil :

ukuran tumor ....... x ......

x ....... cm
5. MRI ( - / + ) :
6. Lymfograf (-/+) :
7. BONE SCAN ( - / + ) : Hasil :
BONE SURVEY ( - / + )
V. TINDAKAN
1. Biopsi / sistoskopi
- tanggal :
- Temuan :
- Hasil PA : (tanggal : No : )
:

2. Operasi :
- Tanggal :
- Jenis operasi :
- Temuan :
- Hasil PA : (tanggal : No : )
:

3. Radioterapi : Dosis : Rad

Tgl : s/d

4. Sitostatika : Tunggal / Kombinasi : I / II / III / IV / V / VI

Regimen :
Efek samping : mual / muntah / diare /
lekopenia /
Trombopeni / alopesia /
perdarahan

5. Hormonal : Operatif / Medikamentosa (

)
Radiocastrain
6. Terapi lain :

VI. DIAGNOSIS
Akhir :
Stadium :
Staging : T N M

VII. RESUME THERAPY DEFINITIF

TUR ( )
Operasi ( )

4
 Radiasi ( )
Sitostatika ( )
Hormonal ( )
Lain lain ( )
Menolak terapi ( )

VIII. KEADAAN UMUM WAKTU KELUAR RUMAH SAKIT

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..........................................................

Dr. Ruangan

____________________