STATUS UJIAN

Schizophreniform (Provicial)

Pembimbing:

dr. Pramudya P, Sp.KJ

dr. Agus Susanto, Sp.KJ

dr. Eunice P Najoan, Sp.KJ

dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

Disusun oleh:

Sashia Laras (030.11.268)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 14 NOVEMBER 17 DESEMBER 2016

0
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. RN
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 43 tahun
Pendidikan : SMK
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Alamat : Hang Lekir 1/8 Gelora Tn. Abang, Jakarta Pusat
No. RM : 0016-88-77
Tanggal masuk RS : 30 November 2016
Tanggal keluar RS : 2 Desember 2016

II. Riwayat Perjalanan Penyakit

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis tanggal 30 November, 1 dan 2 Desember 2016
2. Alloanamnesis 1 Desember dengan Ny. M (istri pasien)
3. Rekam medis

A. Keluhan Utama
Mendengar suara-suara bisikan sejak 4 minggu SMRS.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Pasien diantar oleh istri dan teman kerja nya dengan keluhan
mendengar suara bisikan sejak 4 minggu SMRS. Suara bisikan tersebut
merupakan suara laki-laki dan menyuruhnya untuk bangun tidur, tidak
sholat dan tidak mengaji. Karena bisikan tersebut, pasien mengaku bahwa
pasien jadi sering terbangun setiap pukul 01.00 atau 02.00 WIB dan tidak
dapat melanjutkan tidurnya, sehingga pasien membangunkan istri nya.

1
 Selain itu, apabila pasien sedang sholat atau mengaji, suara bisikan
tersebut muncul kembali untuk menyuruh pasien meninggalkan sholat atau
mengaji nya seperti sudah..ga usah sholat, tinggalin aja ngajinya dan
pasien juga merasa badannya panas bila mengaji. Sejak itu pasien tidak
mau sholat dan mengaji lagi, padahal menurutnya sebelum kejadian ini
pasien rajin melaksanakan sholat dan mengaji.
Pasien juga sesekali melihat bayangan putih yang melintas cepat di
depan matanya, sebelum terdengar suara bisikan.
Pasien juga tidak mau bekerja lantaran merasa lemas karena
kurang tidur dan malas karena urusan kantornya. Pasien mengaku akhir-
akhir ini pasien merasa kepikiran dan menjadi stres di kantor sehingga
tidak dapat fokus bekerja. Pasien mendapat pekerjaan di bidang baru dan
belum mengerti sepenuhnya, selain itu terkadang juga mendapat sindiran
dari teman kerjanya sehingga pasien merasa malu.
Pasien juga memikirkan masalah hutangnya di kepengurusan
arisan sekitar rumahnya. Pasien mengaku sekarang menjadi lebih pendiam,
malas bersosialisasi dengan lingkungan kantor atau tetangga sekitar
rumah. Pasien sehari-hari hanya berada di dalam rumah dan tidak mau
bertemu siapapun kecuali keluarganya.

Alloanamnesis
Istri pasien mengatakan pasien menjadi tidak bisa tidur sejak 4
minggu SMRS. Pasien sering terbangun dini hari, lalu berjalan mondar-
mandir dan berbicara sendiri dengan mengulang kata seperti malu..malu,
ga bisa..ga bisa, ini dunia..ini dunia. Setiap pasien terbangun, pasien
juga selalu membangunkan istrinya. Pasien juga masih dapat nyambung
dalam berbicara dengan orang sekitarnya.
Istri pasien mengatakan pasien menjadi tidak mau bekerja, tidak
mau mandi ataupun sikat gigi, dan tidak mau berbicara kepada orang lain
selain keluarganya yang ada di rumah. Istri pasien mempercayai bahwa
perubahan yang terjadi pada pasien terkait hubungannya dengan hal mistis.

2
 Istri pasien mengaku pasien telah diikuti setan, semenjak pohon mangga di
dekat rumah pasien ditebang.
Setelah itu, istri dan ibu kandung pasien membawanya untuk di
ruqiyah. Lalu ustadz mengatakan bahwa pasien memang diikuti oleh setan
sehingga perilakunya berubah seperti sekarang. Namun setelah ruqiyah, istri
dan pasien sendiri merasa tidak ada perbaikan.
Istri pasien mengatakan pasien tidak mau sholat atau mengaji. Bila
diajak untuk sholat pasien menjawab kafir..saya kafir dan bila istri pasien
sedang mengaji, pasien menyuruh istrinya untuk berhenti karena merasa
panas. Menurut istrinya, sebelumnya pasien rajin sholat.
Pasien juga pernah terlihat seperti ingin mencekik dirinya sendiri,
selain itu pasien juga pernah mencari pisau dan tali tambang di dalam
rumahnya. Saat pasien memegang tali tambang, pasien berkata saya
mending mati aja.. mau mati.. putus asa. Istri pasien juga mengaku bahwa
saat tidur pasien pernah mencoba mencekik dirinya, namun istri pasien
berhasil menghindar.
Pasien menjadi tidak mau bekerja dan bersosialisasi. Padahal
pasien cukup dikenal sebagai karakter yang mudah bergaul dan suka
bercanda. Namun sekarang pasien tidak mau bertemu siapapun kecuali
keluarganya.
Pasien pernah diberikan obat penenang oleh teman kerjanya yang
juga dokter gigi. Namun pasien merasa tidak membaik. Akhirnya pasien
diberikan risperidone drop oleh istrinya (dari teman kerja tersebut) tanpa
sepengetahuan pasien. Istri pasien mengatakan bahwa obat tersebut untuk
sariawan. Namun setelah itu, masih belum ada perbaikan. Akhirnya pasien
dibawa ke RS tanpa memberitahu pasien. Sesampainya di RS, pasien
memberontak ingin pulang karena merasa tidak sakit.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri

3
 Pasien dan keluarga mengaku belum pernah mengalami gangguan di bidang
psikiatri sebelumya. Ini merupakan kali pertama pasien mengalami
gangguan.
2. Riwayat gangguan medis umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang memerlukan konsumsi obat
secara terus menerus.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Pasien tidak konsumsi alkohol ataupun zat psikoaktif.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal
Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Merupakan kehamilan
yang direncanakan. Pasien lahir normal, cukup bulan, dan tidak terdapat cacat
bawaan.
2. Masa Early Childhood
Pasien tumbuh kembang normal sesuai saat usianya.
3. Masa Mild Childhood
Pasien sekolah di SDN Joglo 01. Masa SD, pernah tinggal kelas di kelas 1 SD
ke kelas 2 SD. Selanjutnya prestasi pasien terbilang cukup dan selalu naik
kelas. Pasien bergaul dan memiliki banyak teman di sekolah.
4. Masa Late Childhood
Pasien sekolah di SMP Sumpah Pemuda dan melanjutkan ke SMK Satria. Masa
SMP dan SMA pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien senang bermain dan
bergaul dengan teman-teman disekolahnya.
5. Masa Adult
Riwayat pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat universitas.

Riwayat pekerjaan

4
 Bekerja menjadi staff karyawan di Yayasan Moestopo sejak 15-20 tahun
yang lalu. Awalnya pasien bekerja menjadi cleaning service dan lama kelamaan
naik pangkat hingga sekarang. Akhir-akhir ini pasien mengalami kesulitan dalam
pekerjaannya dan juga merasa kurang nyaman dengan beberapa teman kantor
yang menyindirnya.
Riwayat perkawinan
Pasien telah menikah dan memiliki satu orang anak laki-laki berumur
delapan belas tahun. Hubungan pasien dengan keluarganya baik.
Aktifitas sosial
Pasien masih mau berkomunikasi dengan keluarga di rumah. Namun
pasien tidak mau bersosialisasi dengan tetangga atau temannya. Pasien menjadi
lebih pendiam dan sering di rumah. Pasien hanya bicara seperlunya saja bila ada
tamu yang datang ke rumah.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama
ini.
Riwayat situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama ibu kandung, istri dan seorang anaknya.
Riwayat keluarga

Keterangan:

Laki-Laki Perempuan Pasien Meninggal

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, ayah pasien sudah meninggal.
Saat ini pasien tinggal bersama ibu kandung, istri dan seorang anaknya. Kakak

5
pasien dan keluarganya tinggal tidak jauh dengan rumah pasien. Hubungan pasien
dan keluarganya baik. Menurut istri dan ibu pasien, tidak ada yang mengalami
gangguan kejiwaan baik orangtua ataupun saudara kandungnya.

Persepsi dan harapan keluarga

Keluarga pasien mengatakan ingin pasien dapat bekerja, dan beraktfitas seperti
sebelumnya. Keluarga pasien berharap pasien dapat kembali sehat.

III. Pemerksaan Status Mental

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 30 November 2016 pukul 14.00 WIB
A. Deskripsi Umum
Kesadaran
- Kuantitatif: Compos mentis
- Kualitatif: Terganggu
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun, wajah dan penampilan tampak
sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut hitam lurus
terlihat berantakan, pakaian tampak baik, perawatan diri baik.
Psikomotor :
Saat wawancara pasien tidak tenang, pasien mondar-mandir dan
menggedor jeruji ruang isolasi karena ingin pulang (hiperaktif).
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kurang kooperatif saat wawancara berlangsung
B. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar produktivitas kata-kata yang dikeluarkan sedikit.
Terkadang pasien dapat menjawab dengan baik, tapi beberapa kali pasien
juga tidak menjawab saat ditanya.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
- Taraf pendidikan formal: SMK
- Daya konsentrasi: Mudah teralihkan
- Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik. Pasien mengetahui tanggal,
bulan, tahun saat ini. Pasien mengetahui sekarang Ia sedang dimana dan ke
dokter diantar dengan siapa.
- Daya ingat (segera, jangka pendek, jangka panjang): Tidak terganggu
- Pikiran abstrak: Baik
D. Mood dan Afek
- Mood: Euthymic
- Afek: Dangkal
- Keserasian: Tidak serasi

6
 - Taraf dapat di empati: Tidak dapat diraba rasakan
E. Gangguan Persepsi
- Halusinasi: Terdapat halusinasi auditorik dan visual. Pasien mendengar
suara bisikan dan sesekali melihat bayangan putih melintas.
- Ilusi: Tidak ada
- Depersonalisasi: Tidak ada
- Derealisasi: Tidak ada
F. Proses Berpikir
1. Arus pikir
- Produktivitas: Cukup, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
- Kontinuitas: Pembicaraan spontan dan lancar.
- Hendaya berbahasa: Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi: Tidak ada
- Waham: Tidak ada
G. Pengendalian Impuls
Pasien tidak bisa mengendalikan impulsnya. Pasien tidak ingin berada di
RS dan ingin pulang saja sehingga pasien memberontak.
H. Daya Nilai
- Norma sosial: Baik.
- Uji daya nilai: Tidak terganggu
- Daya realita: Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi visual
dan auditorik.
I. Tilikan
Derajat 2.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi visual dan auditorik.

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 1 Desember 2016 pukul 07.00 WIB

A. Deskripsi Umum
Kesadaran
- Kuantitatif: Compos mentis
- Kualitatif: Terganggu
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun, wajah dan penampilan tampak
sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut hitam lurus
terlihat berantakan, pakaian tampak baik, perawatan diri baik.
Psikomotor :
Saat wawancara pasien tenang.
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif saat wawancara berlangsung

7
B. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar produktivitas kata-kata yang dikeluarkan cukup.
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
- Taraf pendidikan formal: SMK
- Daya konsentrasi: Tidak mudah teralihkan
- Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik. Pasien mengetahui tanggal,
bulan, tahun saat ini. Pasien mengetahui sekarang Ia sedang dimana dan ke
dokter diantar dengan siapa.
- Daya ingat (segera, jangka pendek, jangka panjang): Tidak terganggu
- Pikiran abstrak: Baik

D. Mood dan Afek

- Mood: Euthym
- Afek: Dangkal
- Keserasian: Tidak serasi
- Taraf dapat di empati: Tidak dapat diraba rasakan
E. Gangguan Persepsi
- Halusinasi: Terdapat halusinasi auditorik dan visual. Pasien terkadang
masih mendengar suara bisikan.
- Ilusi: Tidak ada
- Depersonalisasi: Tidak ada
- Derealisasi: Tidak ada
F. Proses Berpikir
1. Arus pikir
- Produktivitas: Cukup, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
- Kontinuitas: Pembicaraan spontan dan lancar , verbigerasi.
- Hendaya berbahasa: Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi: Tidak ada
- Waham: Tidak ada
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai.
H. Daya Nilai
- Norma sosial: Baik.
- Uji daya nilai: Tidak terganggu
- Daya realita: Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi
auditorik.
I. Tilikan
Derajat 4.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Terganggu, dibuktikan dengan adanya halusinasi auditorik.

8
IV. Pemeriksaan Diagnostik
Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Cukup
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Mata dan THT : Dalam batas normal
Mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Thoraks : Cor / Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

Status Neurologis
GCS : E4V5M6
Gejala rangsang selaput otak : Tidak dilakukan
Motorik : Baik
Sensorik : Baik

V. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

VI. Ikhtisar Penemuman Bermakna

Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofreniform, sebagai berikut:
1. Karakteristik sindrom
- Halusinasi auditorik dan visual
- Disorganized speech : verbigerasi (+)
- Disorganized behavior : gaduh gelisah
- Avolition
2. Masalah dalam hubungan interpersonal
Terdapat penurunan fungsi dalam bekerja dan penurunan fungsi sosial.

9
 3. Durasi
Pasien mengalami gangguan kurang lebih sudah sejak 4 minggu yang lalu.
4. Bukan merupakan gangguan mood atau skizoafektif
Pada pasien tidak terdapat gangguan depresi berat ataupun manik, ataupun
campuran keduanya.
5. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-zat tertentu
ataupun suatu kondisi medis umum
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain itu,
kondisi kesehatan pasien juga baik, tidak terdapat penyakit sistemik.
6. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasif
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal, sesuai
dengan usia.

VII. Diagnosis
Schizophreniform Disorder (provicial)

VIII. Daftar Masalah

Organobiologik
Dari hasil pemeriksaan fisik menyeluruh terhadap pasien tidak ditemukan adanya
kelainan dari status generalis. Dalam pemeriksaan status neurologis baik.
Psikologik
Halusinasi auditorik dan visual
Disorganized speech : verbigerasi (+)
Disorganized behavior : gaduh gelisah
Avolition
Penurunan fungsi bekerja dan fungsi sosial

Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien tinggal bersama ibu kandung, istri dan seorang anaknya. Pasien mau
berinteraksi bersama keluarga dan saudara-saudaranya, namun tidak pada tetangga

10
atau pada temannya karena pasien jarang keluar rumah, dan pasien sudah tidak
mau bekerja.

IX. Prognosis
Dubia ad malam

X. Penatalaksanaan
1. Psikofarmaka
Inj. Haloperidol 5 mg + inj. Diazepam 10 mg (i.m) (bila perlu)
Risperidone 2x2 mg/hari (per oral)
2. Psikoterapi
a. Terapi individual
- Menciptakan suasana yang nyaman sehingga pasien merasa bahwa sesi
psikoterapi adalah tempat yang aman dimana pasien mendapat perhatian dan
kepedulian terapis dan merasa diterima meskipun orang lain tidak dapat menerima
mereka.

- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum

obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini, dan
pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

- Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi

penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada
diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

b. Terapi keluarga
- Peran keluarga dalam perawatan pasien
- Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi
yang dialami pasien, kemungkinan penyebab serta terapi yang harus dilakukan
sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien, serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan

XI. Saran

11
Edukasi pasien untuk kontrol ke poli psikiatri dan patuh dalam meminum obat
Dukungan penuh dari keluarga dalam proses penyembuhan pasien

The Positive and Negative Syndrome Scale Excitement

Component

(PANSS-EC)

12
 Identitas Pasien

Nama : Tn. RN

Umur : 43 tahun

Diagnosis Masuk : Skizofreniform Tanggal Masuk: 30 November 2016

Diagnosis Pulang : Skizofreniform (provicial) Tanggal Pulang: 2 Desember 2016

Pemeriksa : Sashia Laras

No. Kode Butir Penilaian Awal 3 hari 5 hari Akhir

Tgl 30 Tgl Tgl Tgl

Nov 2016

1 P4 Gaduh gelisah 5

2 P7 Permusuhan 7

3 G4 Ketegangan 5

4 G8 Ketidakkooperatifan 4

5 G14 Pengendalian Impuls yang Buruk 6

Total 27

Catatan: kondisi akut dinyatakan teratasi apabila skor masing masing komponen
kurang dari 3

6 7 : Berat

13