Tugas kelompok III

Dokumentasi keperawatan medikal bedah

Dosen : Ns.Monalisa, SKep, MKep

Di susun oleh Kelompok III

ANGGOTA :

Indah mutika

Khopiva safitri

Lia lestari

Maria ulfa

Martha wijaya

Mohd.wahyudin abrar

M.setia budi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENEKES JAMBI

D-III KEPERAWATAN

T.A 2015/2016
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan suatu kumpulan dokumen yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.kegiatan
pendokumentasian ini meliputi keterampilan berkomunikasi,keterampilan mendokumentasikan
proses keperawatan, dan keterampilan standar. Perawat perlu member prioritas terhadap
keterampilan tersebut. Dokumentasi adalah pertanggung jawaban dari seorang perawat akan
tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya
isi dan focus dari dokumentasi telah di modifikasi, dengan perubahan tersebut untuk itulah
perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,lebih efisien, dan lebih bermakna
dalam pencatatan dan penyimpanannya.

Setiap tahun di amerika serikat, puluhan juta pasien diantaranya berusia diatas 65 tahun
memerlukan beberapa jenis prosedur pembedahan. Sebagian besar pembedahan ini dilakukan
dengan menggunakan anesthesia umum atau anesthesia epidural-spinal. Prosedur pembedahan
dan anestesi umumnya tidak menimbulkan banyak komplikasi, tetapi beberapa masalah muncul
akibat pengaruh psikologis pembedahan dan anastesi pada tubuh. Namun 3-105 pasien
menunjukan morbiditas yang berhubungan dengan komplikasi jantung, paru, atau infeksi.

B. Tujuan
Untuk meningkatkan pengetahuan secara teoritis tentang dokumentasi keperawatan,memenuhi
tugas mata ajar dokumentasi keperawatan.

BAB II
 TINJAUAN TEORI

A. Perawatan medikal bedah

Keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang
yang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat- pusat kesehatan anak-anak
dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi
keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak, jadi keperawatan
medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai
kedewasaan jasmani atau telah berkembang , bagi yang berisiko atau mengalami variasi norma
yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal
atau bedah.

Kerangka acuan yang digunakan dalam medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang
ditemukan oleh maslow,maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah
kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri.

B. Konsep keperawatan medikal bedah

merupakan pelayanan professional yang didasarkan ilmu dan teknik keperawatan, medikal
bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang konprehensif di tujukan pada orang
dewasa atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi atau tanpa gangguan struktur akibat
trauma.keperawatan medikal bedah merupakan bagian dari keperawatan yang berbentuk
pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang juga
ditujukan pada individu,keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun yang sehat.
C. Cara melakukan kweperawatan medikal bedah
1. Pelayanan professional
Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, selalu
memandang pasien secara holistic/menyeluruh baik bio-psiko-sosial-cultural-
spiritual.dalam setiap tindakan, perawat dituntut untuk memberikan asuhan
keperawatan secara professional sesuai dengan standarisasi profesi keperawatan.
Pelayanan ini diberikan oleh seorang perawat yang berkompetensi dan telah
menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih tinggi. Selain
itu perawat harus memahami dan mengaplikasikan prinsip-prinsip moral dalam
 praktem keperawatan antara lain : autonomy, beneficience, justince, fidelity(setia),
veracity(kejujuran), dan avoinding killing.

1. Berdasarkan ilmu pengetahuan

Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui pendidikan formal yang
sudah ditetapkan oleh pemerintah. Ilmu pengetahuan terus berubah dari waktu
kewaktu (dinamis), sehingga dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien
berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuanterbaru. Dasar yang harus dimiliki
perawat professional antara lain :
Konsep sehat sakit
Konsep manusia dan kebutuhan dasar manusia
Patofisiologi penyakit
Konsep stress-adaptasi
Tugas perkembangan usia dewasa
Proses keperawatan dan penerapannya
Komunikasi terapeuti
Konsep kolaborasi dan menajemen keperawatan
2. Menggunakan scientific metode
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap-tahap dalam proses
keperawatan berdasarkan pendekatan ilmiah, dengan menggunakan standarisasi
asuhan keperawatan yang ada (NANDA NIC NOC).
3. Berlandaskan etika keperawatan
Perawat dalam melaksanakan tugasnya dituntut untuk dapat menerapkan asas etika
keperawatan yang ada,meliputi: asas autonomy(menghargai hak pasien/kebebasan
pasien), beneficience(menguntungkan bagi pasien)veracity(kejujuran),
justice(keadilan).

2. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang
tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama
seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan
data berbeda.
 Pengkajian dan pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien
dapat meningkat efektifitas asuhaan keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal
berikut:

Menggambarkan kebutuahn pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan

menetpakan prioritas yang akurat, sehingga perawat juga dapat menggunakan
waktunya dengan lebih efektif.
Memfasilitasi perencanaan intervensi.
Menggamvarkan kebutuhan kelarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-faktor
yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan memeperbaiki pernecanaan
pulang.
Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi pengkajian
yang bersifat penting.
Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:

a. Pengkajian awal
Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau
lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan
asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan data pasien pada
waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik.

Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif
diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya
terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data
subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah.

D. Pengkajian Berkesinambungan
Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian
harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir
pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi
antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.

Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk
merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama
 keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk
pengkajian awal.

Contoh pengkajian data subjektif :

- Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua
kalinya dan merasa cemas

- Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan

Contoh pengkajian data objektif :

- Alergi

- Tanda-tanda vital

- Berat badan

- Hasil lab/rontgen

- Feses cair atau padat

- Muntah

- Suara nafas

2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data
yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi
menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan
dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan
seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk
pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang
sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang
sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan.

Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.

Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen
 dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan
melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah
ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa
keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa
menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi
pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang
dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.

Contoh diagnosa keperawatan:

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas
Mobilitas, gangguan fisik
Nyeri kronis
Gangguan pola tidur
Gangguan integritas kulit
Dll
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :

a. Menentuka prioritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan

b. Menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap
diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik.
Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup
diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan
ditermionologi pesan perawatan dan mencantumkan petunjuk yang jelas.

4. Implementasi
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara.
Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,karena
itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh
pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu
sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi
bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada
tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan
melaksanakan kegiatan. Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk
tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya.

Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua
pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian pelayanan
dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan
cara hubungan kerja dengan perawat.

Di bawah ini contoh strategi kegiatan pelayanan keperawatan:

Pemantauan Pengumpulan data dengan dasar yang berkesinambungan Gejala viatal,

intake dan output,pemantauan kardiak,mengkaji tingkat kesadaran, turgor, kulit,
pemeriksaan urin.

Kompensasi (sebagian atau sepenuhnya) Melaksanakan atau membantu pasien

melaksanakan kegiatan yang perlu tapi pasien tidak bisa atau terlalu sukar untuk bisa
melaksanakan. Memabantu pasien mengusahakan kenyamanan, AKS, melaksanakan
kegiatan yang dipesan.

Penyuluhan Membantu pasien belajar yang bisa melestarikan atau mengembalikan

kesehatan yang optimal Penyuluhan kesehatan, metoda pencegahan penyakit, latihan
keterampilan seperti mengganti pakaian, menyuntik, menagmbil gejala vital.

Membantu Membantu pasien menyesuaikan dengan perubahan cara hidup,dengan

lingkungan atau pengalaman baru Menerapkan keterampilan empati dalam membantu
pasien meneliti perasaan, bantuan memecahkan masalah, meberi fasilitas keterampilan
penyesuaian.

Motivasi Menyajikan linkungan yang memungkinkan bisa meraih kesehatan yang

optimal Memberi harapan untuk meneruskan kegiatan yang sukar atau
menyakitkan,kegiatan melestarikan kesehatan

5. Evaluasi
 Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah hasil
yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan
perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara
menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil yang
diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan pada
perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai
contoh diagnosa Konstipasi sebagai dampak dari kurang masukan cairan,tujuannya
ialah tinja menjadi lembek dan berbentuk. Dengan demikian,evaluasi mencakup
inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan berbentuk,tujuan berarti tercapai dan konstipasi
sudah diperbaiki/ditangani.
Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari
berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang
kembali. Sebagaimana telah dicatat, pelayanan keperawatan berlanjut terus dan
proses yang dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan, demikian juga
evaluasinya.

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan
Keperawatan medikal bedah adalah pelayanan professional yang didasarkan ilmu
dan teknik keperawatan medikal bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spritual
yang komprehensif ditujukan pada orang dewasa atau yang cenderung mengalami
gangguan fisiologi atau tanpa gangguan struktur akibat trauma.
Daftar pustaka

http://nurseswasti.wordpress.com/category/uncategorized/