LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 4 TAHUN

DENGAN ANEMIA APLASTIK

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Junior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Rahmah Sadida 22010116210101

Penguji :

dr. Yetty Movieta N, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2017
A. Identitas Penderita
Nama : An. I. T. A
Umur : 4 tahun 0 bulan 4 hari (1 Januari 2013)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Boyolali
Agama : Kristen
No. CM : C608205
Bangsal : Anak lantai 1, Kamar 7
Tanggal Masuk : 31 Desember 2016

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. T. W
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : S1
Alamat : Boyolali

Nama Ibu : Ny. L. W

Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Boyolali
 B. Data Dasar
Anamnesis
Hari rawat inap ke-3, didapat dari alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal anak lantai 1
pada tanggal 3 Februari 2017 pukul 14.00 WIB dan catatan medik.
a. Keluhan Utama : lebam

b. Riwayat Penyakit Sekarang *

6 bulan SMRS, ibu mengeluh pasien demam selama kira-kira 1 minggu, suhu tidak
diukur, demam dirasakan terus menerus, turun jika diberi obat penurun panas pucat (+),
lemas (+), batukpilek (-), nafsumakanberkurang, penurunanberatbadan(-), mimisan (-),
gusibengkak (-), bintik-bintik di kulit (-), sesak (-), mual (-), muntah (-)
dankurangaktifdalambermain. Anakdibawa orang tuake RS Mardi
Rahayudilakukanpemerikasaanlaboratorium didapatkan hasil trombositopenia dan
dikatakandemamberdarahlaludirawatselama7haripasienmengalamiperbaikan.
4 bulan SMRS, pasien kembali demam selama kira-kira 3 hari, suhu tidak diukur,
mimisan (+), gusi berdarah (-), kulit kering (-), demam (-), mual (+), muntah (+) darah,
diare (+), BAB berwarna hitam. Kemudian anak dirawat di ICU RS Umum di Kudus
selama 5 hari. Pasien masih dikatakan demam berdarah.
2bulan SMRS, pasien kembali demam, suhu tidak diukur, langsung dibawa ke RS
Mardi Rahayu. Mimisan (+), gusi berdarah (-), kulit kering (-), demam (-), mual (+),
muntah (+) darah, diare (+), BAB berwarna hitam. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK
dan dirawat selama 36 hari.
1 hari SMRS, ibu mengeluh anak demam dan langsung dibawa ke RSDK. Saat di IGD,
suhu pasien mencapai 43,5C, kejang (-), pucat (+), gusi berdarah(-), mimisan (-), pilek
(-), batuk (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), BAK dan BAB dalam
batas normal. Pasien dipasang infus di IGD dan diberi parasetamol, demam kemudian
turun. Ketika dilakukan pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hb 9,1g%, leukosit
3700/m3/L, trombosit 3000/m3/Llalu di transfusi PRC 100cc.Pasien kemudian dipindah
ke bangsal anak lantai 1.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Morbilli : tidak pernah Diare : tidak pernah
 Pertusis : tidak pernah Disentri Basiler : tidak pernah
Varisela : tidak pernah Disentri amoeba : tidak pernah
Difteri : tidak pernah Tifus abdominalais : tidak pernah
Malaria : tidak pernah Cacingan : tidak pernah
Tetanus : tidak pernah Operasi : tidak pernah
Angina : tidak pernah Gagar otak : tidak pernah
Pneumonia : tidak pernah Patah tulang : tidak pernah
Bronkhitis : tidak pernah Reaksi obat : tidak pernah
DHF : tidak pernah Trauma kepala : tidak pernah
Riwayat tinggal dekat sawah
Riwayat tinggal di dekat SUTET
Tidak ada riwayat terpapar radiasi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai buruh
Ibu tidak bekerja
Menanggung 4 orang anak yang belum mandiri
Biaya pengobatan menggunakan JKN non PBI kelas 3

C. DATA KHUSUS
Riwayat prenatal, natal, dan postnatal
Riwayat prenatal : ibu rutin periksa kehamilan di dokter kandungan (>4 kali
selama kehamilan), minum suplementasi Fe rutin, imunisasi TT
(+), sakit saat kehamilan (-), paparan radiasi (-), trauma (-),
konsumsi obat selain dari dokter/bidan (-), konsumsi jamu (-).
Riwayat natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G3P2A0, usia kehamilan 37 minggu,
lahir spontan di rumah sakit, berat badan lahir 3200 g, langsung
menangis, kebiruan (-), kuning (-).
Riwayat postnatal : ibu rutin periksa di dokter anak untuk ditimbang dan imunisasi.

Riwayat imunisasi : *
BCG : 1 kali (2 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)
 Riwayat makanan
Riwayat ASI sampai usia 7 bulan
Food recall 3 hari sebelum masuk rumah sakit
28/01/2017 : 3 x 1 porsi nasi + 1 porsi ikan + 1 porsi sayur
29/01/2017 : 3 x 1 porsi nasi + 1 porsi ayam + 1 porsi sayur
30/01/2017 : 3 x 1 porsi nasi + 1 porsi telur + 1 porsi sayur
Kesan : kuantitas dan kualitas baik

Riwayat perkembangan anak *

Tersenyum : usia 1 bulan
Tengkurap : usia 4 bulan
Duduk : usia 6 bulan
Merangkak : usia 8 bulan
Berdiri dengan pegangan : usia 8 bulan
Berdiri tegak : usia 1 tahun
Jalan : usia 1,5 tahun
Kesan : perkembangan motorik anak sesuai usia

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 3 Februari 2017 pukul 14.00 WIB di bangsal anak lantai 1 kamar 7
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Umum : Tampak sakit, perdarahan spontan (+), pucat (+)
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 26 x/menit
TD : tidak diukur
Suhu : 37 C
Kepala : mesosefal
Rambut : alopesia (-)
Mata : konjungtiva anemis (+/+), hematom (+) disudut mata kanan
Telinga: discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir berdarah (-), gusi berdarah (+), sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Kulit : hematom (+)
Sistem Respirasi
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale IV, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Gerak +/+ +/+
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary refill time <2 <2
- Edema -/- -/-
- Muscle wasting -/- -/-

E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Laki-laki, 4 Tahun 4 Hari
BB : 14 kg TB : 97 cm
LK : 49 cm HC : -3,59 SD
LILA : 15 cm MUAC: -0,92 SD
WAZ : -1,3 SD HAZ : -3,45 SD
WHZ : 1,17 SD BMI : 14,88
Kesan : gizi baik, perawakan pendek
F. Kebutuhan Cairan, Kalori, dan Protein *
Tabel 3. Kebutuhan cairan, kalori, dan protein

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein

1050 1300 38,4
D5 NS 480 81,6

Total
% AKG

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi (8 Desember 2016)
Tabel 1. Pemeriksaan hematologi
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 12,8 g/Dl 11.00-13.00 N
Hematokrit 37,4 % 36-44 N
Eritrosit 4,23 106/Ul 3-5.4 N
MCH 30,3 Pg 23.00-31.00 N
MCV 88,4 Fl 77-101 N
MCHC 34,3 g/Dl 29.00-36.00 N
Leukosit 4,77 103/Ul 6-17 L
ANC 296 /Ul L
Trombosit 12 103/Ul 150-400 L
RDW 12,5 % 11.60-14.80 N
MPV 9,96 Fl 4.00-11.00 N

H. DAFTAR MASALAH
Tabel 2. Daftar masalah

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

. .
1 Demam (perbaikan) 8/12/2016 1 ASI tidak
diberikan
2 Splenomegali 8/12/2016
3 Trombositopenia 8/12/2016
4 Neutropenia 8/12/2016
5 AML M7 prokemoterapi 8/12/2016
minggu pertama

I. DIAGNOSIS KERJA
AML M7 prokemo minggu pertama dengan komorbid:
- Febril Neutropenia
- Trombositopenia

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. AML M7 prokemo minggu pertama
IpDx : S:
O: darah rutin, gambaran darah tepi, BMP
IpRx : Usaha obat kemoterapi (setelah darah rutin normal)
- MTX 12mg intratekal
- Vincristine 0,8mg intravena
- Ondansentron 2 mg intravena
IpMx : KU, TTV, darah rutin, efek kemoterapi
IpEx :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prosedur pemberian obat
kemoterapi
 - Menjelaskan kepada keluarga mengenai efek samping obat kemoterapi
yang mungkin dapat terjadi, seperti rambut rontok, mimisan, gusi
berdarah, kulit kering, demam, mual, muntah, diare.

2. Febrile Neutropenia
IpDx : S: -
O: - kultur darah, kultur urin, kultur feses, urinalisis
IpRx : - Infus D5 NS 480/20/5 tpm
- p.o paracetamol 1 cth/4-6 jam (jika t 38C)
IpMx : KU, TTV, ANC
IpEx :- Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Membatasi pengunjung karena memiliki risiko infeksi tinggi
3. Trombositopenia
IpDx : S: -
O: darah rutin
IpRx : TC 2 unit
IpMx : KU, TTV, tanda-tanda perdarahan
IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda perdarahan yang
mungkin muncul, seperti mimisan, gusi berdarah, bercak kemerahan di
kulit
- Menjelaskan reaksi transfusi yang mungkin muncul