Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA 013

RUKUN WARGA 002 KELURAHAN LOKTABAT UTARA


KECAMATAN BANJARBARU UTARA

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenranya bahwa :

Nama : GUNTUR AKBAR RIDHANI


Tempat/Tanggal Lahir : BANJARBARU, 22-11-1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaaan : MAHASISWA
Suku / Bangsa : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status : BELUM-MENIKAH
Nomor KTP : 6371052211930009
Alamat : Jl. S. PARMAN GG PURNAMA NO. 04

Diterangkan bahwa nama tersebut diatas betul adalah benar benar warga RT. 015 RW. 002
Kelurahan Pasar Lama dan Surat Keterangan ini dibuat untuk :
Persyaratan Beasiswa
Demikian surat ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Banjarbaru, 27 Januari 2015


Pemohon

(.....)