1.

Perdarahan Antepartum
1.1. Definisi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah
kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada
perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998).
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada
kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan
plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada
setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal
itu bersumber pada kelainan plasenta.

1.2. Klasifikasi
A. Plasenta Previa
Definisi plasenta previa
Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya
abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir. Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta
previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim,
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Plasenta
previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).

Etiologi dan Faktor Resiko Plasenta Previa

Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas. Menurut beberapa pendapat
para ahli, penyebab plasenta previa yaitu :
a. Menurut Manuaba (1998), plasenta previa merupakan implantasi di segmen
bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap
menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan
perluasaan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin, dan vili
korealis pada chorion leave yang persisten.
b. Menurut Mansjoer (2001), etiologi plasenta previa belum diketahui pasti
tetapi meningkat pada grademultipara, primigravida tua, bekas section
sesarea, bekas operasi, kelainan janin dan leiomioma uteri.

Faktor Risiko Plasenta Previa

a. Faktor predisposisi
Menurut Manuaba (1998), faktor faktor yang dapat meningkatkan
kejadian plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda
< 20 tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada multipara,
endometrium yang cacat seperti : bekas operasi, bekas kuretage atau manual
plasenta, perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip, dan pada
keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang
lebih subur, serta bekas persalianan berulang dengan jarak kehamilan < 2
tahun dan kehamilan 2 tahun.
Menurut Mochtar (1998), faktor faktor predisposisi plasenta previa
yaitu: 1) Umur dan paritas Pada paritas tinggi lebih sering dari paritas
rendah, di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan
paritas kecil. Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia
muda dimana endometrium masih belum matang. 2) Endometrium yang
cacat Endometrium yang hipoplastis pada kawin dan hamil muda,
 endometrium bekas persalinan berulang ulang dengan jarak yang pendek (<
2 tahun), bekas operasi, kuratage, dan manual plasenta, dan korpus luteum
bereaksi lambat, karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.
b. Faktor pendukung
Menurut Sheiner yang dikutip oleh Amirah Umar Abdat (2010), etiologi
plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa,
diantaranya : 1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti :
fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah
Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium
belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Tumor-tumor, seperti mioma uteri,
polip endometrium. Menurut Sastrawinata (2005), plasenta previa juga dapat
terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis,
diabetes mellitus, atau kehamilan multipel. Sebab sebab terjadinya plasenta
previa yaitu : beberapa kali menjalani seksio sesarea, bekas dilatasi dan
kuretase, serta kehamilan ganda yang memerlukan perluasan plasenta untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi janin karena endometrium kurang subur.
c. Faktor pendorong
Ibu merokok atau menggunakan kokain, karena bisa menyebabkan
perubahan atau atrofi. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida
akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada
perokok berat (lebih dari 20 batang sehari).

Klasifikasi Plasenta Previa

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui
pembukaan jalan lahir :
a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum.
b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri
internum.
c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya
dan menutupi sebagian ostium uteri internum.

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan pada pembukaan 4 5 cm yaitu :

a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 5 cm teraba plasenta menutupi
seluruh ostium.
b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 5 cm sebagian
pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis
posterior bila sebagian menutupi ostium bagian belakang, plasenta previa
 lateralis bila menutupi ostium bagian depan, dan plasenta previa marginalis
sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.
Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan,
misalnya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah
menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm, penentuan macamnya
plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan.

Patofisiologi Plasenta Previa

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak
plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang
tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak
akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada
waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas. Pada
tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal
yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta
previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa
terbentuk.
Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20
minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran
segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena
lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari
plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut
otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

Manifestasi plasenta previa

Gejala yang dapat ditemukan pada keadaan plasenta previa, yaitu:
a. Perdarahan tanpa sebab dan tanpa rasa nyeri serta berulang.
b. darah berwarna merah segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak,
tetapi perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya.
c. Timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat
menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim, bagian terbawah
janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak
oleh karena letak plasenta previa berada di bawah janin.

Diagnosis Plasenta Previa

Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang :
Anamnesa yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan
spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.
Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri
masih rendah; Sering disertai kesalahaan letak janin; Bagian bawah janin
belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang
atau terapung; Bila pemeriksa sudah cukup pengalaman dapat dirasakan
suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
 Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat
diketahui asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises
yang pecah atau lain-lain.
Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO /
Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan
dalam, akan menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih deras.
Pemeriksaan penunjang :
Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosa dengan menggunakan USG
abdomen, yang 95% dapat dilakukan tiap saat. (gold standart)

Diagnosis Banding Plasenta Previa

Gejala dan tanda Faktor Penyulit lain Diagnosis

predisposisi
* Perdarahan tanpa nyeri, * multipara * Syok Plasenta
usia gestasi >28 minggu * mioma uteri * perdarahan setelah previa
* Darah segar * usia lanjut koitus
*Perdarahan dapat terjadi *kuretase berulang * Tidak ada kontraksi
setelah miksi atau defekasi, * bekas SC uterus
aktivitas fisik, kontraksi * merokok * Bagian terendah
braxton hicks atau koitus janin tidak masuk PAP
*Bisa terjadi gawat
janin
* Perdarahan dengan nyeri * Hipertensi * Syok yang tidak Solusio
intermitten atau menetap * versi luar sesuai dengan jumlah plasenta
* Warna darah kehitaman *Trauma abdomen darah (tersembunyi)
dan cair, tapi mungkin ada * Polihidramnion * anemia berat
bekuan jika solusio relatif * gemelli * Melemah atau
baru * defisiensi gizi hilangnya denyut
* Jika ostium terbuka, terjadi jantung janin
perdarahan berwarna merah * gawat janin atau
segar. hilangnya denyut
jantung janin
* Uterus tegang dan
nyeri
* Perdarahan intraabdominal * Riwayat seksio *Syok atau takikardia Ruptur uteri
dan/atau vaginal sesarea *Adanya cairan bebas
* Nyeri hebat sebelum *Partus lama atau intraabdominal
perdarahan dan syok, yg kasep *Hilangnya gerak atau
kemudian hilang setelah *Disproporsi denyut jantung janin
terjadi regangan hebat pada kepala /fetopelvik *Bentuk uterus
perut bawah (kondisi ini *Kelainan abnormal atau
tidak khas) letak/presentasi konturnya tidak jelas.
*Persalinan * Nyeri raba/tekan
traumatik dinding perut dan
bagian2 janin mudah
dipalpasi
*Perdarahan berwarna merah * solusio plasenta * perdarahan gusi Gangguan
segar. * janin mati dalam * gambaran memar pembekuan
* Uji pembekuan darah tidak rahim bawah kulit darah
menunjukkan adanya bekuan * eklamsia * perdarahan dari
darah setelah 7 menit * emboli air tempat suntikan jarum
* Rendahnya faktor ketuban infus
pembekuan darah,
fibrinogen, trombosit,
fragmentasi sel darah

Penatalaksanaan plasenta previa

Tindakan pada plasenta previa :
a. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin,
memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum
yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan
dalam jumlah mencukupi.
b. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan
setelah pengobatan syok dimulai.
c. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa
totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak
rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm),
pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika perdarahan tidak
berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum;
jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.
d. Tindakan setelah melahirkan.
1) Cegah syok (syok hemoragik)
2) Pantau urin dengan kateter menetap
3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.

Terapi
Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik.
Pada kasus perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse
Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien
gelisah, diberikan 10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan.
 Komplikasi plasenta previa
a. Maternal: perdarahan, syok, kematian, infeksi, emboli, solusio plasenta
b. Fetus: prematur, kematian, perdarahan janin

Prognosis
Prognosis maternal biasanya baik. Prognosis bayi bergantung pada usia
kehamilan. Pada kasus premature plasenta previa menjadi penyebab utama
kematian perinatal.

B. Solusio Plasenta
Definisi solusio plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta
dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan
sebelum janin lahir. Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta
sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri
sebelum janin lahir. Jika separasi ini terjadi di bawah kehamilan 20 minggu maka
mungkin akan didiagnosis sebagai abortus imminens. Sedangkan Abdul Bari
Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya
plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini
hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin
di atas 500 gram.

Gambar 2.Solusio Plasenta (Placental abrubtion).

 Epidemiologi solusio plasenta
Insiden solusio plasenta bervariasi antara 0,2-2,4 % dari seluruh
kehamilan. Literatur lain menyebutkan insidennya 1 dalam 77-89 persalinan, dan
bentuk solusio plasenta berat 1 dalam 500 - 750 persalinan. Slava dalam
penelitiannya melaporkan insidensi solusio plasenta di dunia adalah 1% dari
seluruh kehamilan. Di sini terlihat bahwa tidak ada angka pasti untuk insiden
solusio plasenta, karena adanya perbedaan kriteria menegakkan diagnosisnya.
Penelitian Cunningham di Parkland Memorial Hospital melaporkan 1
kasus dalam 500 persalinan. Tetapi sejalan dengan penurunan frekuensi ibu
dengan paritas tinggi, terjadi pula penurunan kasus solusio plasenta menjadi 1
dalam 750 persalinan. Menurut hasil penelitian yang dilakukan Deering
didapatkan 0,12% dari semua kejadian solusio plasenta di Amerika Serikat
menjadi sebab kematian bayi . Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Ducloy
di Swedia melaporkan dalam 894.619 kelahiran didapatkan 0,5% terjadi solusio
plasenta .
Etiologi solusio plasenta
Sebab primer tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan patologik yang
terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan
dianggap sebagai faktor resiko.
- Pernah solusio plasenta
- Ketuban pecah preterm
- Sindroma pre-eklampsia
- Hipertensi kronik
- Merokok
- Pecandu kokain
- Mioma dibelakang plasenta
- Gangguan sistem pembekuan
- Trauma abdomen dalam kehamilan
- Plasenta sirkumvalata

Klasifikasi solusio plasenta

Gambar 3. Klasifikasi solusio plasenta

Klasifikasi solusio placenta antara lain:
a. Solusio plasenta parsialis : bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari
tempat perlengkatannya.
b. Solusio plasenta totalis ( kompleks ) : bila seluruh plasenta sudah terlepas
dari tempat perlengketannya.
c. Prolapsus plasenta : kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat
teraba pada pemeriksaan dalam.

Manifestasi solusio plasenta

 Gambaran klinis dari kasus-kasus solusio plasenta diterangkan atas
pengelompokannya menurut gejala klinis:
a. Solusio plasenta ringan
Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana
terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak.
Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan
sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya
terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba.
Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi
semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang
menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan
pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman.

b. Solusio plasenta sedang

Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi
belum dua per tiga luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-
lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak
dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul
dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat
sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu
mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih
hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba
tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar
untuk diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar.
Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,
walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat.

c. Solusio plasenta berat

Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. Terjadi sangat
tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah
meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri.
Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu,
terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada
keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada
pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal.

Patofisiologi solusio plasenta

1) Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang
membentuk hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya
terlepas. Apabila perdarahan sedikit hematoma yang kecil itu hanya akan
mendesak jaringan plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum
terganggu,dan tanda serta gejala pun belum jelas. Kejadian baru diketahui
setelah plasenta lahir,yang pada pemeriksaan di dapatkan cekungan pada
permukaan maternalnya dengan bekuan darah yang berwarna kehitam-
hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot
uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih
berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya hematoma
retroplasenter akan bertambah besar,sehingga sebagian dan seluruh plasenta
lepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyeludup di bawah selaput
 ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam
kantong ketuban atau mengadakan ektravasasi di antara serabut-serabut otot
uterus.
Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan
uterus akan berbercak biru atau ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut
terasa sangat tegang dan nyeri). Akibat kerusakan jaringan miometrium dan
pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan masuk ke dalam
peredaran darah ibu,sehinga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-
mana,yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen.
Akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan
pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi juga pada alat-alat tubuh yang
lainnya.
Keadaan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari
dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan terjadi
anoksia sehingga mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang
terlepas,mungkin tidak berpengaruh sama sekali,atau juga akan
mengakibatkan gawat janin. Waktu sangat menentukan beratnyaa gangguan
pembekuan darah,kelainan ginjal,dan keadaan janin. Makin lama penanganan
solusio plasenta sampai persalinan selesai,umumnya makin hebat
komplikasinya.
2) Pada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan mencari jalan keluar
antara selaput janin dan dinding rahim hingga akhirnya keluar dari serviks
hingga terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan terbuka. Terkadang
darah tidak keluar,tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom
retroplasenta. Perdarahan semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau
perdarahan tersembunyi.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda
yang lebih khas karena seluruh perdarahan tertahan di dalam dan menambah
volume uterus. Umumnya lebih berbahaya karena jumlah perdarahan yang
keluar tidak sesuai dengan beratnya syok. Perdarahan pada solusio plasenta
terutama berasal dari ibu,namun dapat juga berasal dari anak.

Perdarahan keluar Perdarahan tersembunyi

1. Keadaan umum penderita relative 1. Keadaan penderita jauh lebih jelek.
lebih baik.
2. Plasenta terlepas sebagian atau 2. Plasenta terlepas luas,uterus
inkomplit. keras/tegang.
3. Jarang berhubungan dengan 3. Sering berkaitan dengan hipertensi.
hipertensi.
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta
dan dinding uterus yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin.

Penyulit terhadap ibu Penyulit terhadap janin

1. Berkurangnya darah dalam sirkulasi 1. Tergantung pada luasnya plasenta yang
darah umum lepas dapat menimbulkan asfiksia
2. Terjadi penurunan tekanan ringan sampai kematian dalam uterus.
darah,peningkatan nadi dan pernapasan
3. Ibu tampak anemis
4. Dapat timbul gangguan pembekuan
 darah,karena terjadi pembekuan
intravaskuler diikuti hemolisis darah
sehingga fibrinogen makin berkurang
dan memudahkan terjadinya perdarahan
(hipofibrinogenemia)
5. Dapat timbul perdarahan packapartum
setelah persalinan karena atonia uteri
atau gangguan pembekuan darah
6. Dapat timbul gangguan fungsi ginjal
dan terjadi emboli yang menimbulkan
komplikasi sekunder
7. Timbunan darah yang meningkat
dibelakang plasenta dapat menyebabkan
uterus menjadi keras,padat dan kaku.

Diagnosis solusio plasenta

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinik yaitu
perdarahan melalui vagina, nyeri pada uterus, kontraksi tetanik pada uterus, dan
pada solusio plasenta yang berat terdapat kelainan denyut jantung janin pada
pemeriksaan KTG. Namun, adakalanya pasien datang dengan gejala mirip
persalinan prematur, ataupun datang dengan perdarahan tidak banyak dengan
perut tegang,, tetapi janin telah meninggal. Diagnosis definitif hanya dapat
ditegakkan secara retropektif yaitu setelah partus dengan melihan adanya
hematoma retroplasenta.
USG hanya dilakukan untuk membedakannya dengan plasenta previa,
tetapi pada solusio plasenta pemeriksaan dengan USG tidak memberikan
kepastian.

Tatalaksana Solusio Plasenta

Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya

gejala klinis, yaitu:
a. Solusio plasenta ringan
- Ekspektatif, bila usia kehamilan
kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut
tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan
observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.
- Bila ada perburukan (perdarahan
berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan
dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan
harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin
mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat
persalinan.

b. Solusio plasenta sedang dan berat

- Apabila tanda dan gejala klinis
solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi
transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria.
 - Apabila diagnosis solusio plasenta
dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya
1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan.
- Amniotomi akan merangsang
persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion
juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi
masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan
mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan
terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat
dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk
memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami
gangguan.
- Gagal ginjal sering merupakan
komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah nekrosis tubuli
ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan
penanganan yang baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal,
prognosisnya buruk sekali. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita
umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui
dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus secara rutin
dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang
disertai hipertensi menahun dan preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal
meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan infeksi yang
mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan
secepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
- Kemungkinan kelainan pembekuan
darah harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah.
Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh
karena itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang
sangat memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan melakukan
persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan
pembekuan darah.
- Persalinan diharapkan terjadi dalam
6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak
memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus
oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio
sesaria.
- Apoplexi uteroplacenta (uterus
couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi, jika
perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka
tindakan histerektomi perlu dilakukan.

Komplikasi solusio plasenta

Komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu:
a. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak
dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila
persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan
postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan
perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan
darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan
 jumlah perdarahan yang terlihat. Titik akhir dari hipotensi yang persisten
adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah pemulihan defisit volume
intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu tertinggi
terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat
nekrosis hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok
perdarahan dan penimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak
merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat
perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan
bertujuan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan
koagulopathi. Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang
ideal, karena pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah
merah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan.

b. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita
solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia
karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang
mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang
baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan
intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau
nekrosis korteks ginjal mendadak (2,5). Oleh karena itu oliguria hanya dapat
diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin
dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi
penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi
hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi
kelainan pembekuan darah.

c. Kelainan pembekuan darah

Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogenemia. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil
cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar
fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan
pembekuan darah.
d. Anemia, insufisiensi plasenta
e. Bayi: insufisiensi fungsi plasenta pada janin mengakibatkan angka kematian
perinatal yang tinggi.

Prognosis solusio plasenta

Solusio plasenta mempunyai prognosis yang lebih buruk bagi ibu hamil dan
janin dibandingkan dengan plasenta pervia.
- Solusio plasenta ringan: prognosis
baik pada ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya
rendah.
- Solusio plasenta sedang: prognosis
yang lebih buruk terutama pada janinnya karena mortalitas dan morbiditas
perinatal yang tinggi, disamping morbiditas ibu yang lebih berat.
- Solusio plasenta berat: prognosis
yang buruk terhadap ibu dan janin, umumnya pada keadaan demikian janin
telah mati dan mortalitas maternal meningkat akibat salah satu komplikasi.
C. Ruptura Uteri
Definisi ruptura uteri

Ruptura uteri digolongkan menjadi ruptura uteri lengkap dan ruptura uteri tidak
lengkap, tergantung apakah laserasi tersebut berhubungan dengan kavum peritonei
(lengkap) atau dipisahkan dari kavum tersebut oleh peritoneum viseralis uterus atau
oleh ligamentum kardinale (tidak lengkap). Ruptura uteri yang tidak lengkap bisa
berubah menjadi lengkap.

Ruptur uteri komplit ialah keadaan robekan pada Rahim dimana telah terjadi
hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum. Peritoneum
viserale dan kantong ketuban keduanya ikut rupture dengan demikian janin sebagian
atau seluruh tubuhnya telah keluar oleh kontraksi terakhir Rahim dan berada dalam
kavum peritonei atau rongga abdomen. Pada rupture uteri inkomplit hubungan
kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh peritoneum visceral. Pada keadaan
demikian janin belum masuk kedalam rongga peritoneum.

Harus juga dibedakan antara ruptura jaringan parut bekas seksio sesarea dan
dehisensi jaringan parut bekas seksio sesarea. Ruptura paling tidak berarti pelepasan
atau pemisahan luka insisi lama di sepanjang uterus dengan robeknya selaput ketuban
sehingga kavum uteri berhubungan langsung dengan kavum peritoneum. Pada
keadaan ini seluruh atau sebagian janin mengalami ekstrusi ke dalam kavum
peritoneum. Disamping itu, biasanya terjadi perdarahan yang masif dari tepi jaringan
parut atau dari perluasan robekan yang mencapai bagian uterus yang tadinya tidak
apa-apa. Sebaliknya, pada dehisensi jaringan parut bekas seksio sesarea, selaput
ketuban tidak pecah dan janin tidak mengalami ekstruksi ke dalam kavum
peritoneum. Ciri khas dari dehisensi adalah pemisahan tersebut tidak mengenai
seluruh jaringan parut yang sudah ada sebelumnya pada uterus, sehingga peritoneum
yang melapisi defek masih utuh dan perdarahan minimal atau tidak ada.

Etiologi rupture uteri

A. Ruptur jaringan parut uterus

1. Jaringan parut seksio sesarea ( merupakan penyebab terbanyak)

2. Riwayat kuretase atau perforasi uterus

3. Trauma abdomen

B. Persalinan yang terhambat akibat disproporsi cephalopelvik

C. Stimulasi yang berlebihan pada uterus pada induksi persalinan

1. Pematangan serviks ( Misoprostol atau Dinoprostone)

2. Penggunaan kokain pada masa kehamilan

D. Faktor-faktor lain
 1. Peregangan uterus yang berlebihan

2. Neoplasia Trofoblastik Gestasional

3. Pelepasan plasenta yang sulit secara manual

E. Penemuan yang tidak berhubungan dengan ruptura uteri

1. Infus oksitosin dengan dosis berlebihan

2. Kontraksi 5x atau lebih dalam 10 menit

3. Kontraksi tetanik selama lebih dari 90 detik

Klasifikasi rupture uteri

Klasifikasi rupture uteri menurut sebabnya:

a. Kerusakan atau anomaly uterus yang telah ada sebelum hamil:

- pembedahan pada myometrium: seksio sesarea, histerotomi, miomektomi

yang sampai menembus seluruh ketebalan otot uterus.

- trauma uterus koinsidental: instrumentasi sendok kuret atau sonde pada

abortus, trauma tumpul atau tajam seperti pisau atau peluru, rupture tanpa
gejala pada kehamilan sebelumnya.

- kelainan bawaan: kehamilan dalam bagian rahim yang tidak berkembang.

b. Kerusakan atau anomaly uterus yang terjadi dalam kehamilan:

- sebelum kelahiran anak: his spontan yang kuat dan terus menerus,
pemakaian oksitosin atau prostaglandin untuk merangsang persalinan,
perforasi dengan kateter pengukur tekanan intrauterine, trauma luar tumpul
atau tajam, pembesaran Rahim yang berlebihan misalnya hidramnion atau
kehamilan ganda.

- dalam periode intrapartum: ekstraksi bokong yang sukar, tekanan kuat pada
uterus dalam persalinan, kesuliatan dalam melakukan manual plasenta.

- cacat rahim yang didapat: plasenta inkreta atau prekreta, neoplasia trofoblas
gestasional, adenomiosis,

Patofisiologi rupture uteri

Mekanisme utama dari ruptura uteri disebabkan oleh peregangan berlebihan

dari uterus yang kadang disertai pembentukan cincin retraksi patologis pada ruptura
uteri. Bila disproporsi yang terjadi sedemikian besar maka uterus menjadi sangat
teregang dan kemudian dapat menyebabkan ruptura. Walaupun jarang, dapat timbul
konstriksi atau cincin lokal uterus pada persalinan yang berkeapanjangan. Yang paling
sering adalah cincin retraksi patologis Bandl.

Lingkaran Bandl ini dianggap fisiologik bila dijumpai 2-3 jari di atas simfisis, bila
meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptura uteri
iminens (RUI).

Rumus mekanisme terjadinya Ruptura Uteri:

R=H+O dimana R = Ruptura

H = His kuat (tenaga)

O = Obstruksi (halangan)

Pada waktu in partu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang SBR tetap
pasif dan serviks menjadi lembek (effacement dan pembukaan). Bila oleh sesuatu
sebab partus tidak dapat maju (obstruksi), sedang korpus uteri berkontraksi terus
dengan hebatnya (his kuat), maka SBR yang pasif akan tertarik ke atas menjadi
bertambah regang dan tipis- lingkaran Bandl ikut meninggi, sehingga suatu waktu
terjadilah robekan pada SBR tadi- Ruptura Uteri.

Gejala Klinis rupture uteri

Partus telah lama berlangsung

Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri di perut.
Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang
kesakitan bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.
Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasa.
Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged labor), yaitu mulut
kering, lidah kering dan haus, badan panas (demam).
His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus-menerus.
Ligamentum rotundum teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal dan
keras, terutama sebelah kiri atau keduanya.
Pada waktu datang his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan SBR
teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.
Di antara korpus dan SBR nampak lingkaran Bandl sebagai lekukan
melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan SBR yang
semakin tipis dan teregang. Sering lingkaran Bandl ini dikelirukan dengan
kandung kemih yang penuh, untuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih.
Dapat peregangan dan tipisnya SBR terjadi di dinding belakang sehingga tidak
dapat kita periksa, misalnya terjadi pada asinklitismus posterior atau letak
tulang ubun-ubun belakang.
Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan
teregang ke atas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka
pada kateterisasi ada hematuri.
Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia).
 Pada pemeriksaan dalam dapat dijumpai tanda-tanda obstruksi seperti edema
porsio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.

Diagnosis

A . Anamnesis dan Inspeksi

1. Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa,
menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut,
pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps.
2. Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.
3. Muntah-muntah karena perangsangan peritoneum.
4. Syok, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tak terukur .
5. Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tak begitu banyak, lebih-lebih
kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun, dan menyumbat jalan lahir.
6. Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ke tungkai bawah dan di
bahu.
7. Kontraksi uterus biasanya hilang.
8. Terdapat defans muskuler dan kemudian menjadi kembung dan meteorismus.
B . Palpasi

1. Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan
2. Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari pintu atas panggul.
3. Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada di rongga perut maka
teraba bagian-bagian janin langsung di bawah kulit perut, dan di sampingnya
kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.
4. Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek.
C. Auskultasi .

Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah
ruptura, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk ke rongga perut.

D. Pemeriksaan Dalam.

1. Kepala janin yang tadinya sudah turun ke bawah, dengan mudah dapat
didorong ke atas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak
banyak.
2. Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim
dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi, maka dapat diraba
usus, omentum, dan bagian-bagian janin. Kalau jari tangan kita yang di dalam
kita temukan dengan jari luar, maka terasa seperti dipisahkan oleh bagian yang
tipis sekali dari dinding perut, juga dapat diraba fundus uteri.

Diagnosis Banding

Klinis Ruptura Uteri Solutio Plasenta Plasenta P

Terjadinya Lebih sering inpartu Sewaktu hamil dan inpartu Sewaktu hamil
Cara mulainya Dimulai dengan RUI Tiba-tiba Perlahan-lahan
Perdarahan Bergantung pada pembuluh Non-recurrent Recurrent
darah yang pecah
Warna darah Merah terang Merah kehitaman Merah terang

Preeklamsi/eklamsi Bisa Ada

Nyeri perut +di SBR

Palpasi Defans muskuler Uteri in-bois Biasa dan floating

His Hilang Kuat Biasa

DJJ +

VT Robekan Ketuban tegang Jaringan plasenta

Plasenta Biasa Tipis, cekung Robek di pinggir

Tatalaksana rupture uteri

Pada kasus ruptura uteri harus dilakukan tindakan segera. Jiwa wanita yang
mengalami ruptura uteri paling sering tergantung dari kecepatan dan efisiensi dalam
mengoreksi keadaan hipovolemia dan mengendalikan perdarahan. Perlu ditekankan
bahwa syok hipovolemik mungkin tidak bisa dipulihkan kembali dengan cepat
sebelum perdarahan arteri dapat dikendalikan, karena itu, dengan adanya alasan ini,
keterlambatan dalam tindakan pembedahan tidak bisa diterima. Sebaliknya, darah
harus ditransfusi dengan cepat dan seksio sesarea atau laparatomi segera
dimulai. Malahan penderita hendaknya dirawat 3 minggu sebelum jadwal persalinan.
Dapat dipertimbangkan pula untuk melakukan seksio sesarea sebelum jadwal
persalinan dimulai, asal kehamilannya benar-benar lebih dari 37 minggu.

Apabila sudah terjadi ruptura uteri, tindakan yang terbaik adalah laparatomi.
Janin dikeluarkan lebih dahulu dengan atau tanpa pembukaan uterus (hal yang
terakhir ini jika janin sudah tidak di dalam uterus lagi), kemudian dilakukan
histerektomi. Janin tidak dilahirkan pervaginam, kecuali janin masih terdapat
seluruhnya dalam uterus dengan kepala sudah turun jauh dalam jalan lahir dan ada
keragu-raguan terhadap diagnosis ruptura uteri. Dalam hal ini, setelah janin
dilahirkan, perlu diperiksa dengan satu tangan dalam uterus apakah ada ruptura uteri.
Pada umumnya pada ruptura uteri tidak dilakukan penjahitan luka dalam usaha untuk
mempertahankan uterus. Hanya dalam keadaan yang sangat istimewa hal itu
dilakukan; dua syarat dalam hal ini harus dipenuhi, yakni pinggir luka harus rata
seperti pada ruptura parut bekas seksio sesaria, dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Pengobatan untuk memerangi syok dan infeksi sangat penting dalam penanganan
penderita dengan ruptura uteri.

Pada kasus-kasus yang perdarahannya hebat, tindakan kompresi aorta dapat

membantu mengurangi perdarahan. Pemberian oksitosin intravena dapat mencetuskan
kontraksi miometrium, dan selanjutnya vasokonstriksi sehingga mengurangi
perdarahan.
 Komplikasi rupture uteri

Infeksi post operasi

Kerusakan ureter
Emboli cairan amnion
DIC
Kematian maternal
Kematian perinatal

Prognosis rupture uteri

Ruptura uteri merupakan peristiwa yang gawat bagi ibu dan lebih-lebih bagi
janin. Angka mortalitas yang ditemukan dalam berbagai penelitian berkisar dari 50%
hingga 75%. Janin umumnya meninggal pada ruptura uteri. Tetapi, jika janin masih
hidup pada saat peristiwa tersebut terjadi, satu-satunya harapan untuk
mempertahankan jiwa janin adalah dengan persalinan segera, yang paling sering
dilakukan adalh laparatomi. Kalau tidak, keadaan hipoksia baik sebagai akibat
terlepasnya plasenta maupun hipovolemia maternal tidak akan terhindari. Jika tidak
diambil tindakan, kebanyakan wanita akan meninggal karena perdarahan atau
mungkin pula karena infeksi yang terjadi kemudian, kendati penyembuhan dapat
terjadi spontan pernah pula terjadi pada kasus yang luar biasa.

Diagnosis cepat, tindakan operasi cepat, ketersediaan darah dalam jumlah

besar dan terapi antibiotik sudah menghasilkan perbaikan prognosis yang sangat besar
bagi wanita dengan ruptura uteri yang hamil.

1.3. Pencegahan

Pasien dengan resiko tinggi harus dikenal sejak awal untuk dirujuk dan pada setiap
tingkatan rujukan sejak titik permulaan perujukan tidak terjadi keterlambatan.