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Psicofarmacologa en nios y adolescentes:

Un manual para el clnico

J. Biederman (*), R. Steingard

Cuaderno Tcnico n.o 27

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

525 Twenty-third Street, N.W.

Washington, D.C. 2003 E.U.A.

*Massachusetts General Hospital. **Harvard Medical School. Bastan. Massachusetts. E.U.A.


Publicado con autorizacin de la o.P.S.

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992

CONTENIDO

INTRODUCCION

CONSIDERACIONES GENERALES

CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo

PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA


Estimulantes
Frmacos antidepresivos
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Antipsicticos

Carbonato de litio

Medicamentos ansiolticos

Otros medicamentos

Fenfluramina

Clonidina

Betabloqueantes

Anticonvulsivos

Difenilhidantona (fenitona)

Carbamacepina

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS


Trastornos por conductas perturbadoras
Trastornos por ansiedad en la infancia
Trastornos obsesivo compulsivos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos psicticos
Trastornos por tics
Trastornos del sueo
Trastornos de la eliminacin
Trastornos del desarrollo

CASOS REPRESENTATIVOS
Trastorno por ansiedad en la infancia
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y sndrome de Tourette
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bilpolar
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y retrasos especficos del desarrollo
Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia
Trastorno bipolar
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado
Trastorno bipolar juvenil
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta
Esquizofrenia del adolescente

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFIA

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PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento!, 1992

INTRODUCCION el contexto de una enfermedad psictica o si se debe a un


trastorno del estado de nimo, un trastorno con hiperactivi
El origen de la psicofarmacologa se remonta a 1937, cuan dad y dficit de la atencin, un transtorno por ansiedad o
do Bradley public sus hallazgos sobre el uso del estimulan una situacin de tensin psicosocial. Es fundamental reali
te anfentamina (Benzedrina) en nios agitados con distintos zar una valoracin diagnstica diferencial y considerar dis
diagnsticos. Pese a su largusima historia, el campo de la tintos enfoques teraputicos junto con el uso de los
psicofarmacologa infantil ha evolucionado relativamente po psictropos. La introduccin y la administracin del trata
co durante estos ltimos 40 aos, ms all del uso de esti miento farmacolgico debe formar parte de un plan terapu
mulantes. Casi todos los datos que poseen sobre el empleo tico que tome en consideracin todos los aspectos de la vida
de psictropos en la poblacin peditrica son anecdticos y del nio; no debe ser slo una alternativa a otras interven
pocos de ellos proceden de estudios con base emprica. Da ciones o administrarse slo cuando otras intervenciones han
da la falta de investigacin sobre el tema, la Administracin fracasado. Los ingredientes fundamentales del xito de una
de Alimentos y Drogas (Food and Drug Adninsitration, FDA) , intervencin farmacolgica son las expectativas realistas so
de los Estados Unidos de Amrica, no recomienda la admi bre lo que los psictropos pueden o no pueden hacer y la
nistracin a los nios de la mayor parte de los psictropos. definicin meticulosa de los sntomas diana.
Ello, a su vez, lleva a la perpetuacin del uso clnico de un
escaso nmero de estos agentes, para muy pocas indicacio
nes y, en general, a dosis conservadoras. CONDUCTA A SEGUIR
El uso de psictropos como modalidad teraputica vlida
forma parte desde hace muy poco tiempo de los programas Consideraciones previas al tratamiento
de formacin (para adultos o nios) y muy pocos clnicos
se muestran proclives (o interesados) en emplear estos me El uso de psictropos debe ir siempre precedido de una
dicamentos como parte de su estrategia de tratamiento. cuidadosa valoracin del nio y de su familia, incluyendo los
Pese a estas limitaciones, los psictropos se emplean con aspectos psiquitrico, mdico, social, cognoscitivo yeduca
frecuencia en los pacientes peditricos, a menudo sin indi tivo. Debe obtenerse informacin diagnstica del propio ni
caciones claras o el adecuado seguimiento. Estos agentes son o, de sus padres o tutores y, siempre que sea posible, de
prescritos con frecuencia por mdicos no especializados en sus maestros. Mediante esta valoracin, debe poder hacerse
psiquiatra, como pediatras, mdicos de familia o neurlo un diagnstico multiaxial basado en los Diagnostic and Sta
gos, muchos de los cuales carecen a veces de la adecuada tistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la Clasificacin
formacin o experiencia en psicopatologa o en psicofarma Internacional de Enfermedades (CIE). Como cualquier otra
cologa. En consecuencia, se ha producido un uso inadecua valoracin diagnstica, debe prestarse meticulosa atencin
do de estos medicamentos en los pacientes jvenes, as como al diagnstico diferencial, incluyendo los factores mdicos y
ocasionalmente abusos, especialmente en el empleo de an neurolgicos, as como psicosociales, que puedan haber con
tipsicticos en pacientes retrasados institucionalizados. A su tribuido a la presentacin clnica.
vez, ello ha dado lugar a prejuicios, errores de concepto y Dado que los trastornos psiquitricos de los nios y ado
crticas. Aunque una gran parte de las desviaciones del com lescentes pueden ir acompaados de dficits cognoscitivos
portamiento de los nios son debidas a opresin y desven adicionales y problemas de aprendizaje que a menudo no
taja social, algunas pueden estar basadas en factores responden a los psictropos, es fundamental realizar una cui
biolgicos o familiares genticos. Los mdicos carecen de me dadosa valoracin neuropsicolgica, destinada a descubrir
dios para corregir los problemas de la sociedad, pero pue las deficiencias y a definir las intervenciones adecuadas al res
den proporcionar a los pacientes y a sus familias herramientas pecto. Esta valoracin puede ayudar al diseo y realizacin
teraputicas, como los psictropos, destinados a mejorar los de un plan educativo adaptado a las necesidades del nio.
sntomas angustiosos de los trastornos psiquitricos. Cuan La evaluacin psiquitrica del nio debe comprender la
do estos agentes se usan de la forma idnea y se adminis cuestin bsica de si el paciente tiene uno o varios trastor
tran adecuadamente a nios o adolescentes, pueden obtener nos psiquitricos que pueden responder a los psictropos.
importantes beneficios clnicos. Si ello es as, el clnico debe decidir cual de los psictropos
es el ms adecuado para ese nio teniendo en cuenta su edad
y la gravedad y constelacin del cuadro sintomtico. Siem
CONSIDERACIONES GENERALES pre han de definir los sntomas clave del trastorno diagnosti
cado antes de instaurar una famacoterapia.
Cuando se empleen psictropos en nios o adolescentes, Una vez elegido un psictropo como el que ms probabi
ser preciso tener en cuenta varios principios clave. El uso lidades tiene de ser eficaz, la familia y el nio han de familia
de psictropos es, bsicamente, un tratamiento destinado a rizarse con los riesgos y beneficios de su administracin, las
mejorar los sntomas puesto que carecen de propiedades cu posibles alternativas existentes y las probabilidades de que
rativas. Son muchas las enfermedades que pueden presen aparezcan efectos secundarios. Estos ltimos pueden divi
tar sntomas diana similares y todas ellas deben ser dirse segn aparezcan al inicio de la famacoterapia (a corto
identificadas antes de iniciar su farmacoterapia, ya que el tra plazo), los que van asociados a la administracin crnica (a
tamiento depender del proceso subyacente. Por ejemplo, largo plazo) y los que se presentan cuando se interrumpe
el tratamiento del insomnio no ser igual si se produce en bruscamente la administracin del psictropo (retirada). Al

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gunos efectos secundarios pueden ser previstos teniendo en psicofarmacolgico. Una regla general que puede aplicarse
cuenta los conocimientos adquiridos sobre las propiedades consiste en hacer una prueba de retirada de la medicacin
farmacolgicas del medicamento utilizado (por ejemplo, los tras un periodo suficiente (6 a 12 meses) de estabilizacin
efectos adversos anticolinrgicos de los antidepresivos tric clnica y psicolgica. La interrupcin del tratamiento en un
clicos) , mientras que otros, en general raros, son inespera momento de tensin social puede provocar confusin con
dos (idiosincrsicos) y difciles de prever con lo que se conoce respecto a una posible desestabilizacin clnica posterior. El
sobre las propiedades del frmaco. Los efectos adversos a clnico debe tener claro cules son los sntomas clave a iden
corto plazo pueden reducirse si se introduce la medicacin tificar y disponer de un mecanismo que le permita mante
a dosis bajas que se van elevando lentamente. Los que apa ner una estrecha observacin durante esta fase de retirada
recen a largo plazo exigen una vigilancia de los efectos ad del tratamiento. Hay que advertir al paciente y a su familia
versos previsibles (por ejemplo, crecimiento cuando se utilizan acerca de los posibles sntomas que pueden aparecer al in
estimulantes, funcin renal y tiroidea cuando se administra terrumpir la medicacin. Estos sntomas han de distinguirse
carbonato de litio). Los efectos idiosincrsicos obligan a in de una exacerbacin del trastorno para el que fueron pres
terrumpir la administracin del frmaco y a elegir un trata critos los psictropos. Para reducir al mnimo los sntomas
miento alternativo. de retirada es importante proceder de una forma gradual y,
si est clinicamente indicado, estar preparado para hacer ms
lenta la reduccin progresiva del medicamento.
Consideraciones durante el tratamiento Como la mayora de los trastornos psiquitricos son cua
dros crnicos y recidivantes, es necesario disponer de un me
El tratamiento debe iniciarse con la menor posologa posi canismo que permita el seguimiento temporal una vez
ble, en general equivalente a la menor de las dosis fabrica interrumpido el tratamiento farmacolgico. En general, las
das. Se recomienda esta dosis baja como dosis de prueba, visitas de seguimiento realizadas a los seis meses y al cabo
ya que pueden alterar al clnico acerca de efectos adversos de un ao proporciona este tipo de control. A este respecto,
inesperados o raros. La lenta titulacin posolgica permite es importante ensear cuidadosamente al paciente y a su fa
conseguir varios objetivos adicionales. En primer lugar, dis milia los posibles "signos de alarma" que pueden avisar so
minuye las probabilidades de que aparezcan efectos adver bre una recidiva precoz. Hay que instruir a los pacientes y
sos en general; en segundo lugar, permite a la familia y al a sus familias para que acudan al mdico ante el primer sn
paciente ajustarse a esta nueva situacin y favorece la opor 'toma de una posible recidiva.
tunidad de desarrollar una relacin; por ltimo, permite uti
lizar la menor de las dosis afectivas si estas se incrementan
solo cuando es necesario y segn las necesidades citadas por PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN
el cuadro clnico ms que por un margen de dosificacin es PSIQUIATRIA PEDIATRICA
tablecido.
Una vez iniciada la farmacoterapia, es necesario mante
ner contactos frecuentes (semanales o bisemanales) con el Estimulantes
paciente y su familia durante la fase inicial del tratamiento
a fin de controlar cuidadosamente la respuesta al tratamien La familia de los psicoestimulantes fue la primera clase de
to y sus posibles efectos secundarios. Debe intentarse man productos con eficacia comprobada en el tratamiento de los
tener una relacin activa con la escuela del nio, bien de trastornos de la conducta que aparecen en nios con tras
forma directa, bien a travs de los padres. En cada visita de tornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Los esti
be hacerse cuidadosa valoracin de los posibles efectos se mulantes son fmacos simpaticomimticos de estructura
cundarios y un ajuste de la posologa y de la pauta temporal similar a las catecolaminas endgenas. Entre los compues
de la administracin de los medicamentos a fin de conseguir tos ms utilizados de esta clase se encuentran dos estimu
los mximos beneficios evitando, al mismo tiempo, los efec lantes de accin corta, metilfenidato (Ritalin) y O-anfetamina
tos adversos. La evaluacin de los efectos secundarios debe (Oexedrina), y la pemolina de magnesio de accin prolon
incluir los informes subjetivos tanto de los pacientes como gada (Cylert). Se cree que todos ellos actan sobre el siste
de la familia (por ejemplo, dolores de estmago, alteracin ma nervioso central y perifrico evitando la recaptacin de
del apetito) y una valoracin adecuada de dterminaciones catecolaminas por las terminaciones nerviosas presinpticas,
objetivas (por ejemplo, frecuencia cardiaca, cambios de la pre impidiendo as su degradacin por la monoaminooxidasa.
sin arterial). Tanto el metilfenidato (Ritalin) como la O-anfetamina (Oe
xedrina) son compuestos de accin corta, con un efecto que
comienza a los 30 a 60 min utas de su administracin y que
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo suele alcanzar su mximo valor clnico al cabo de 1 a 3 ho
ras. Por tanto, para obtener una respuesta diurna constante
Dados nuestros limitados conocimientos sobre los trastor es necesario utilizar mltiples dosis diarias. Existen prepara
nos psiquitricos en la poblacin peditrica y los posibles pro dos de liberacin lenta tanto de metilfenidato (Ritalin) como
blemas que conlleva la exposicin prolongada a cualquier de O-anfetamina (Oexedrina), con los que el efecto clnico
agente extrnseco, parece prudente planificar una reevalua mximo aparece de 1 a 5 horas despus de su administra
cin peridica de la necesidad de mantener el tratamiento cin. Ello permite el empleo de una sola dosis, a administrar

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por la maana, que ser eficaz durante la jornada escolar. es el retraso en el inicio del sueo que suele acompaar a
Caractersticamente, el comienzo de la accin de ambos com la administracin de la medicacin estimulante a ltimas horas
puestos es rpida, por lo que la respuesta clnica se recono de la tarde. Menos frecuentes son las alteraciones del estado
ce con facilidad una vez alcanzada la dosis teraputica. La de nimo, que oscilan entre un aumento de la tendencia al
pemolina de magnesio (Cylert) tiene una accin ms larga, llanto o de la sensibilidad emocional a un sndrome comple
que dura ms de 24 horas y por tanto permite emplear una to similar a la depresin mayor. Otros infrecuentes efectos
sola dosis diaria. Con frecuencia el comienzo de su efecto secundarios consisten en cefaleas, molestias abdominales,
se retrasa hasta 2-8 semanas y, en general, se considera que aumento de la letargia y fatiga. Pueden encontrarse tambin
la eficacia de este producto es menos fiable que la de los an ligeros aumentos de la frecuencia cardiaca y de la presin
teriores. arterial (de escasa importancia clnica). Puede desarrolarse
La indicacin fundamental de estos compuestos es el tra una psicosis txica asociada a los estimulantes, en general,
tamiento del trastorno por dficit de la atencin con hipe en el contexto de una rpida elevacin de la posologa, do
ractividad, que se manifiesta por escasa atencin, sis muy altas o psicosis previas. La psicosis descrita en nios
comportamiento impulsivo y, con frecuencia, importantes in como respuesta a las medicaciones estimulantes se parece
quietud motora y actividad excesiva. Los medicamentos es a un fenmeno txico (alucinaciones visuales y hormigueo)
timulantes reducen la hiperactividad motora y las conductas y es distinta a la exacerbacin de los sntomas psicticos de
impulsivas, y permiten al paciente mantener la atencin. Es la esquizofrenia. El desarrollo de sntomas psicticos en un
tos medicamentos pueden ser tambin eficaces en los nios nio tratado con estimulantes precisa una cuidadosa evalua
y adolescentes con trastorno por dficit de la atencin sin cin para descartar la presencia de un trastorno psictico pre
hiperactividad y en el tratamiento de los pacientes con retra vio. La administracin de pemolina de magnesio (Cylert) se
so mental asociado a trastorno por dficit de la atencin con ha asociado con reacciones de hipersensibilidad que afectan
hiperactividad. Por ltimo, al igual que en los adultos, los es al hgado, acompaadas de elevaciones de las pruebas de
timulantes pueden ser tiles en los nios como teraputica la funcin heptica (SGOT y SGPT). Esta reaccin se ha ob
coadyuvante en los trastornos del estado de nimo rebeldes servado tras varios meses de tratamiento, por lo que se re
al tratamiento (trastornos depresivos). comienda disponer de unos estudios previos al tratamiento
Dada su breve vida media, los estimulantes de accin cor de la funcin heptica, que se repetirn (cada 3 a 6 meses)
ta deben administrase en dosis divididas a lo largo de todo mientras dure la administracin del agente.
el da, caractersticamente con intervalos de 4 horas. La do Recientemente han surgido dudas sobre el desencadena
sis diaria total variar de 0,3 mg/kg/da a 2 mg/kg/da. La miento o la exacerbacin de trastornos crnicos con tics tras
dosis inicial suele ser 2,5 a 5 mg/da, administrada por la ma la administracin de estimulantes. Existen pruebas de que
ana, y se incrementa, en caso necesario en fracciones de los nios con historia personal o familiar de trastornos con
2,5 a 5 mg. cada pocos das, con una pauta de tomas dividi tics tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno cr
das. En algunos casos, puede resultar til la titulacin gra nico con tics, que puede persistir tras la retirada del estimu
dual de una sola administracin matutina para determinar lante, cuando son tratados con dichos agentes. Aunque no
la dosis eficaz, repitiendo posteriormente el proceso para la se sabe si el nio habra desarrollado un trastorno con tics
segunda dosis diaria, y, si fuera preciso, para la tercera. Los de forma espontnea, mientras no se disponga de mayor co
estimulantes tienen efectos anorexgenos, por lo que puede nocimiento sobre este punto, debe evitarse la administracin
ser conveniente administrarlos despus de las comidas. La de estimulantes en nios en los que se sospecha que existe
pemolina de magnesio se administra habitualmente una so riesgo de sufrir trastornos con tics.
la vez al da, por la maana. La dosis vara de 1,0 a 2,5 Tambin se ha prestado atencin a los efectos que la ad
mg/kg/da. La administracin suele iniciarse con dosis de ministracin de estimulantes a largo plazo puede tener so
18,75 a 37,5 mg. incrementndose en fracciones de 18,75 bre el crecimiento. Los informes iniciales basados en un
mg. cada varios das hasta obtener los efectos deseados o pequeo nmero de casos sugeran que exista una dismi
hasta que los efectos secundarios impidan seguir elevando nucin de la velocidad de crecimiento en nios tratados con
la dosis. Tanto la dextroanfetamina como el metilfenidato exis estimulantes. Sin embargo, estudios ms recientes no han
ten en forma de comprimidos y preparados de liberacin len confirmado esta idea. En general, existe acuerdo en que los
ta. La pemolina se encuentra en comprimidos. estimulantes puden producir un impacto negativo (dficit),
Los efectos secundarios asociados con ms frecuencia a aunque pequeo, sobre la velocidad de crecimiento, que que
la administracin de estimulantes son la supresin del apeti da fcilmente compensado durante los periodos de no ad
to y las alteraciones del sueo. La primera parece estar en ministracin del frmaco. Sera errneo atribuir graves efectos
relacin con la fase activa de la accin del medicamento. No de retraso del crecimiento a los estimulantes. Est ciertamente
es necesario administrar la medicacin antes de las comidas, indicado mantener una cuidadosa vigilancia del crecimiento
puesto que la presencia de alimento en el estmago no mo y, si se observa disminucin en la velocidad del mismo, op
difica, aparentemente, la farmacocintica o los efectos sobre tar por interrumpir temporalmente el frmaco o recurrir a una
la conducta de la misma. Por tanto, es posible administrar opcin teraputica alternativa.
estos agentes con las comidas. Si aparece una anorexia im Cuando se interrumpe bruscamente la medicacin estimu
portante y son necesarias mltiples dosis para lograr la esta lante puede presentarse, en algunos nios, un deterioro tran
bilizacin de la conducta, puede producirse una prdida de sitorio de la conducta. Tanto la prevalencia del fenmeno
peso. La alteracin del sueo ms habitualmente observada como su etiologa son oscuras. Suele durar menos de 24 ho

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ras, pero en algunos casos persiste durante varios das. Por lar, Aventyl) y la protriptilina (Vivactil). La imipramina es el
tanto, es recomendable red ucir progresivamente la dosis. nico de los antidepresivos tricclicos que en la actualidad
Tambin pueden ocurrir fenmenos de rebote entre las do ha sido autorizado en los Estados Unidos por la FDA para
sis diarias en algunos nios lo que da lugar a una evolucin uso en poblaciones peditricas a dosis diarias de hasta 2,5
clnica inconstante y a menudo perturbadora. En estos ca mg/kg. y slo en el tratamiento de la enuresis.
sos, debe pensarse en la conveniencia de recurrir a tratamien La informacin disponible conseguida en estudios contro
tos alternativos. lados o abiertos as como a partir de informes de casos su
Los estimulantes estn contraindicados en pacientes con giere que los antidepresivos tricclicos pueden ser efectivos
ansiedad importante, ya que pueden agravarla. Como ya se en distintos tipos de trastornos psiquitricos de los nios. Sus
ha mencionado, tambin estn contraindicados en pacien indicaciones establecidas en psiquiatra peditrica son la eneu
tes con tics motores o con historia familiar de trastorno de resis, los trastornos por dficit de la atencin con hiperactivi
Touretle. Los estimulantes pueden desarrollar interacciones dad y la depresin mayor. Otras posibles aplicaciones tiles
adversas con algunos agentes antihipertensivos reduciendo son el tratamiento del trastorno de Tourette y los trastornos
el efecto de estos. Deben utilizarse con precaucin cuando por ansiedad en la infancia.
se combinan con los inhibidores de la monoaminooxidasa. Los primeros informes de la dcada de 1970 despertaron
Dado que los estimulantes pueden inhibir el metabolismo de preocupacin acerca de las posibles diferencias farmacoci
los anticoagulantes, los anticonvulsivos y los antidepresivos nticas de los antidepresivos tricclicos en los nios, en com
tricclicos, su uso combinado con estas medicaciones exige paracin con los adultos. Estos estudios sugeran que los
un control adecuado (niveles sricos) y un ajuste de la poso antidepresivos tricclicos podran ser ms txicos en la infan
loga en caso necesario. cia, sugerencia basada en dos premisas: primera, que los ni
En resumen, se ha estudiado ampliamente el efecto de los os tienen un comportaniento adiposo menor que el de los
estimulantes en el tratamiento de los trastornos por dficit adultos, lo que podra afectar a la captacin, redistribucin
de la atencin con hiperactividad, habiendose demostrado y almacenamiento de los frmacos en el organismo; segun
que son agentes muy efectivos en estos casos. Sin embargo, da, que en los nios la unin de los antidepresivos tricclicos
los efectos de los estimulantes en los trastornos por dficit a la albmina plasmtica es tambin menor, lo que hara que
de la atencin con hiperactividad no son ni pardjicos ni es la cantidad de frmaco libre circulante fuera mayor. Aunque
pecficos y no sirven para el diagnstico. Los estimulantes ms ello puede ser cierto en nios muy pequeos, la informa
eficaces son los de accin corta, en los que son precisas ml cin existente, obtenida a travs de mltiples informes, as
tiples administraciones diarias para mantener el efecto clnico. como la amplia experiencia clnica en el uso de antidepresi
vos tricclicos durante el ltimo decenio, resplada la idea de
que son ms las similitudes que las diferencias entre los ni
Frmacos antidepresivos os y adolescentes y los adultos en lo que se refiere a la efi
cacia y toxicidad de estos agentes en el tratamiento de los
La medicacin antidepresiva est compuesta por dos fa trastornos psiquitricos.
milias principales de frmacos: los similares a la imipramida, Los antidepresivos son frmacos de accin prolongada CQ..n
a los que suele denominarse antidepresivos tricclicos o ATC, vidas medias que oscilan, en lo nios, entre 10 y 17 horas.
y los inhibidores de la monoaminooxidas IMAO. Aunque es Se cree que su mecanismo de accin en el tratamiento de
tn bien establecidos dentro del arsenal psicofarmacolgico la depresin consiste en un efecto bloqueador de la recapta
destinado al tratamiento de los trastornos psiquitricos del cin de los neurotransmisores enceflicos, sobre todo nora
adulto, su uso en psiquiatra peditrica a sido escaso, limi drenalina (NA) y serotonina (5-HT)). Aunque en general,
tndose, casi exclusivamente, a la imipramina. No existe una los antidepresivos tienen un espectro de accin similar, sus
informacin adecuada sobre la eficacia y toxicidad de los in efectos inhibidores sobre la recaptacin de neurotransmiso
hibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina [Nardil], tra res especficos y sus efectos anticolinrgicos son variables.
nilcipromina [Parnate]) ni de los antidepresivos ms Como la respuesta a los antidepresivos es ms rpida en los
modernos, como la inaprotilina (Ludiomil) , la trazodona nios con enuresis y con trastornos por dficit de la atencin
(Desyrel), la amoxapina (Asendin) o la fluoxetina (Prozac) con hiperactividad que en los tratados por trastornos del es
en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de la infancia. tado de nimo, se ha sealado que los mecanismos de ac
cin de estos agentes seran distintos en los diferentes tipos
de trastornos.
Antidepresivos tricclicos (ATC) Como en cualquier otro tipo de medicacin psictropa,
la posologa debe ser individulizada para lograr la menor de
Los antidepresivos tricclicos son estructuralmente simila las dosis efectivas. En el caso de la imipramina, se ha dicho
res a las fenotiacinas, pero tienen un espectro de efectos cl que el lmite superior de dosificacin de los nios sera 5
nicos y adversos distinto. Existen en la actualidad varios mg/kg. Sin embargo, este lmite absoluto tiene un escaso sig
antidepresivos tricclicos disponibles. Entre ellos estn las ami nificado, dadas las importantes variaciones interindividuales
nas terciarias, como la amitriptilina (Elavil y otros), la imipra del metabolismo y la eliminacin de los antidepresivos tric
mina (Tofranil y otros), la doxepina (Sinequan, Adapin) y la clicos que se han observado en estas edades. Por tanto, al
trimipramina (Surmontil), y las aminas secundarias como la gunos nios slo pueden tolerar dosis bajas mientras que
desipramina (Norpramin, Pertofrane), la nortriptilina (Pame- otros precisan dosis altas de imipramina (de hasta 5 mg/kg)

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para tratar la fobia a la escuela y la depresin mayor en la tos nocivos. Cuando se interrumpe bruscamente su admi
infancia. El uso de dosis tan elevadas de imipramina o de nistracin, pueden aparecer sntomas gastrointestinales y v
desipramina en el tratamiento de los trastornos psiquitricos mitos. Como los efectos anticolinrgicos de estos agentes
peditricos refleja la creciente impresin de que los nios me limitan la produccin de saliva, quizs faciliten la aparicin
tabolizan y eliminan los antidepresivos tricclicos con relativa de caries dentales en algunos nios, por lo que es recomen
eficacia. dable una revisin odontolgica ms frecuente en los pacien
El tratamiento con un antidepresivo tricclico debe iniciar tes tratados con antidepresivos tricclicos a largo plazo.
se con 10 25 mg. segn el tamao del nio (alrededor de Se han expresado dudas sobre la posible toxicidad cardia
1 mg/kg) y ajustar lentamente la posologa mediante aumen ca de los antidepresivos tricclicos en nios pequeos, sobre
tos del 20 30% cada 4 5 das. Cuando se alcance una todo cuando se administran dosis diarias superiores a 3,5
dosis diaria de 3 mg/kg. (o una dosis afectiva menor), de mg/kg. Por ejemplo, se ha observado de forma reiterada que
bern determinarse las concentraciones sricas en estado de los nios tienden a presentar pequeas, pero estadsticamente
equilibrio y realizar un ECG. Si con 3 mg/kg/da no se ha significativas, elevaciones de la presin arterial diastlica pro
obtenido respuesta y el paciente tolera la medicacin sin efec vocadas por la imipramina y la desipramina. Por el contra
tos adversos y muestra un ECG estable, puede incrementar rio, los estudios efectuados en pacientes adultos, sobre todo
se la dosis en un 30% cada dos semanas. Con cada nuevo en ancianos con depresin, demuestran que el efecto car
aumento debe hacerse una determinacin de la concentra diovascular potencialmente peligroso ms frecuente es la hi
cin srica en estado de equilibrio y un ECG. La concentra potensin ortosttica. Tambin se ha observado una
cin srica en estado de equilibrio suele alcanzarse al cabo taquicardia sinusal (> 100 lpm) en nios tratados con anti
de una semana cuando se mantienen las mismas dosis dia depresivos tricclicos. En nios pequeos, la taquicardia no
rias. Las muestras para realizar esta determinacin han de es, por si misma, anormal ni tiene trascendencia hemodin
recogerse 10 a 14 horas despus de la ltima dosis. Casi to mica. De hecho, la taquicaridia sinusal es ms bien la norma
dos los antidepresivos tricclicos se encuentran en forma de que la excepcin en los pacientes peditricos que acuden a
comprimidos o cpsulas. La nortriptilina existe tambin en una exploracin mdica. Sin embargo, en nios mayores o
forma lquida. adolescentes, una frecuencia cardiaca persistente superior a
En distintos pacientes tratados con dosis idnticas, las con 130 lpm tiene una mayor importancia y puede exigir un es
centraciones del medicamento pueden ser muy distintas, lo tudio no invasivo de la funcin cardiaca, como una ecogra
que potencialmente permite observar evoluciones muy dife fa con Doppler que permita la determinacin de la fraccin
rentes, que oscilan entre la falta de respuesta a la mejora de eyeccin ventricular y el gasto cardiaco.
o, incluso, a la toxicidad y yatrognica. Es til hacer un con Tambin se ha informado en repetidas ocasiones de alte
trol de las concentraciones sricas de los antidepresivos tric raciones electrocardiogrficas provocadas por los antidepre
clicos, no solo para predecir la respuesta clnica, sino tambin sivos tricclicos en nios tratados con dosis superiores a 3,5
para determinar los lmites de dicha concentracin que se mg/Kg. Preskorn et al. (1982) notificaron que con dosis diaria
asocian a efectos cardiovasculares indeseables. Por ejemplo, de imipramina de hasta 5 mg/kg haban observado altera
se han encontrado prolongaciones de tiempo de conduccin ciones electrocardiogrficas (reduccin de la eficacia de la
intracardiaca y aumentos en la presin diastlica y de la fre conduccin) siempre que los niveles sricos "totales" de an
cuencia cardiaca en nios con valores sricos superiores a tidepresivos tricclicos (imipramina + desipramina) supera
250 ng/ml (valor combinado de imipramina/desipramina), rn los 250 ng/ml, pero no a dosis inferiores. Nosotros hemos
pero no a concentraciones inferiores. Por el contrario, los efec observado alteraciones similares asociadas a la desipramina.
tos secundarios adversos, como la sequedad de boca o los La prolongacin del intervalo PR durante un tratamiento
mareos, no suelen ser proporcionales a las concentraciones con antidepresivos tricclicos carece de consecuencias hemo
sricas. Puesto que la eficacia clnica y la toxicidad de los an dinmicas si no existe un bloqueo A-V (intervalo PR > 200
tidepresivos tricclicos son casi directamente proporcionales mseg.). Un defecto incompleto de la conduccin intraventri
a las dosis administradas, y dado que existe una amplia va cular derecha es un hallazgo electrocardiogrfico normal en
riabilidad individual en los valores sricos que se alcanzan el primer decenio de vida y, en ausencia de enfermedad car
con una dosis determinada, la vigilancia de estos valores s diaca subyacente, no existen pruebas confirmadas de que
ricos podra resultar ms pertinente para conseguir los bene conlleve consecuencia hemodinmica alguna para el pacien
ficios mximos y evitar la toxicidad que la mera consideracin te. No obstante, el desarrollo de los defectos incompletos de
de la dosis diaria, incluso aunque esta est basada en el ta la conduccin intraventricular derecha en enfermos tratados
mao corporal. La vigilancia de los valores sricos puede fa con antidepresivos tricclicos exige un control electrocardio
cilitar el tratamiento al proporcionar una directrices objetivas grfico y clnico ms estrecho, sobre todo cuando las dosis
para hacer los ajustes de la posologa. Adems, esta vigilan de los frmacos son elevadas (en especial con dosis superio
cia ayuda tambin a comprobar el seguimiento del protoco res a 3,5 mg/kg). Cuando se trata de un corazn sano, una
lo teraputico. duracin del complejo QRS superior a 120 mseg. (bloqueo
Entre los efectos adversos a corto plazo frecuentes de los completo de rama derecha) no implica necesariamente una
antidepresivos tricclicos se encuentran los de tipo anticoli alteracin de la funcin cardiaca. Sin embargo, puesto que
nrgico, como sequedad de boca, visin borrosa y estrei el bloqueo completo de rama derecha produce un retraso
miento. Sin embargo, no existen pruebas de que la de la funcin electromecnica del ventrculo derecho, su apa
administracin prolongada de estos frmacos produzca efec- ricin justifica un estudio ms profundo (aunque no invasi

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vo) de la calidad de la contraccin miocrdica (fraccin de dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes
eyeccin y gasto cardiaco). En casos de enfermedad cardia hipertiroideos o a los tratados con medicacin tiroidea, ya
ca, los defectos completos de la conduccin intraventricular que pueden desencadenarse arritmias cardiacas. Debe evi
derecha tienen implicaciones potencialmente ms graves. Por tarse el consumo excesivo de alcohol en unin de los triccli
tanto, en pacientes con cardiopatas congnitas o adquiridas cos debido a sus posibles efectos potenciadores. El uso de
comprobadas, soplos cardiacos, alteraciones patolgicas del tricclicos en pacientes esquizofrnicos y maniacos obliga a
ritmo (por ejemplo, bloqueo A-V, taquicardia supraventricu tomar precauciones, ya que pueden exacerbar los sntomas
lar, sndrome de Wolf-Parkinson-White), antecedentes fami psicticos y maniacos.
liares de muerte sbita de origen cardiaco o de cardiomiopata La administracin simultnea de tricclicos y medicacin
o hipertensin diastlica (> 90 mm Hg) o cuando existen antihipertensiva puede bloquar la accin de esta ltima. Los
dudas sobre el estado cardiovascular del enfermo, est indi tricclicos pueden inducir una disminucin del metabolismo
cado realizar un estudio cardiaco completo (no invasivo) an de los anticonvulsionantes y antipsicticos, dando lugar a po
tes de iniciar un tratamiento con antidepresivos tricclicos a sibles aumentos de la toxicidad de ambos tipos de agentes.
fin de determinar la proporcin de riesgo/beneficio que ello Es uso combinado de tricclicos y aminas simpaticomticas
supone. Este estudio debe incluir una consulta cardiolgica, puede provocar hipertensin y crisis hipertensivas.
un control Holter de 24 horas y un estudio ecocardiogrfico. En resumen, los antidepresivos tricclicos son frmacos de
No se ha dilucidado cul pueda ser la importancia clnica accin prolongada, eficaces en el tratamiento de la enuresis,
en las alteraciones observadas, sobre todo de los pequeos los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad,
retrasos en la conduccin cardaca en nios generalmente la depresin en la infancia y los trastornos por ansiedad ju
sanos. Hasta cierto punto, son un reflejo de las acciones far veniles. El tratamiento con antidepresivos tricclicos, sobre to
macolgicas de los antidepresivas tricclicos y pueden no ser do a dosis altas superiores a 3,5 mg/kg o cuando las
anuncio de una malfuncin cardiaca peligrosa. No obstante, concentraciones sricas resultan superiores a 150 ng/m1.,
la prudencia aconseja tener cuidado con estos efectos no de puede hacer que aumente el riesgo de alteraciones electro
seados. Como los dems antidepresivos tricclicos, la desi cardiogrficas asintomticas (sobre todo de los intervalos PR
pramina puede producir un aumento de la frecuencia y QRS), indicativas de un retraso en la conduccin cardiaca,
cardiaca y un retraso de la conduccin intracardiaca, pero as como ligeros aumentos de la presin arterial diastlica y
estos efectos, sin son pequeos, rara vez parecen tener im en la frecuencia cardiaca. Aunque en algunos nios tal vez
portancia fisiopatolgica en los pacientes no cardiacos (adul sea necesario alcanzar dosis diarias de 5 mg/kg. para con
tos y nios) con ECG basales normales, e incluso en adultos seguir una respuesta clnica y unos valores sricos de anti
con enfermedades cardiacas. Aunque las concentraciones t depresivos tricclicos superiores alOa ng/m1., incluso dosis
xicas de antidepresivos tricclicos debidas a sobredosificacin diarias inferiores (2,5-3,5 mg/kg) pueden resultar excesivas
producen generalmente importantes efectos depresores so para otros nios, en los que se produciran valores sricos
bre la conduccin miocrdica y sobre la eficacia contrctil, excesivamente altos o trastornos de la conduccin cardiaca.
las dosis o los valores sricos teraputicamente efectivos en Las dosis ptimas se sitan probablemente entre 2,5 y 5
adultos sin alteraciones cardiacas son razonablemente ino mg/kg. en la mayora de los nios, pero el tratamiento con
cuos y no provocan efectos adversos sobre la fraccin de estos frmacos en la infancia requiere una optimizacin ba
eyeccin del ventrculo izquierdo. Sin embargo, pueden pro sada en la observacin clnica, la vigilancia de las concentra
ducirse, a pesar de ello, graves reacciones cardiovasculares, ciones sricas y el control del ECG. A pesar de la eficacia
posiblemente idiosincrsicas, ante dosis o niveles hsticos de de los antidepresivos tricclicos en varios trastornos psiqui
sacostumbradamente elevados en pacientes peditricos, co tricos de la infancia, su uso obliga a tomar precauciones es
mo sugiere la muerte sbita de una nia de seis aos tratada peciales, a causa de los posibles riesgos de dosificacin de
con una dosis diaria de 14,7 mg/kg. de imipramina. Aun tipo accidental, suicida o yatrognica.
que no se ha estudiado la reversibilidad de los efectos car
diovasculares adversos provocados por los antidepresivos
tricclicos en los nios, la experiencia clnica indica que las Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
alteraciones cardiovasculares inducidas por la imipramina y
la desipramina son reversibles al disminuir las dosis o inte La informacin de que se dispone acerca de los usos cl
rrumpir la medicacin. nicos de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquia
En la actualidad est contraindicada la administracin si tra peditrica es extraordinariamente limitada. Se cree que
multnea de antidepresivos tricclicos e inhibidores de la mo estos agentes ejercen su efecto antidepresivo inhibiendo la
noaminooxidasa. En general, se recomienda interrumpir la accin de la enzima monoaminooxidasa, que es la respon
administracin del antidepresivo tricclico o del inhibidor de sable de la degradacin de las catecolaminas. Los inhibido
la monoaminooxidasa al menos dos semanas antes de ini res de la monoaminooxidasa son la hidracina (por ejemplo,
ciar la administracin de una frmaco de la otra familia de fenelcina, Nardil) y los compuestos no hidracnicos (por ejem
antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos de los en plo, la tranil cipromina, Parnate). La principal limitacin de
fermos con alteraciones cardiovaculares debe hacerse bajo su uso en nios y adolescentes se debe a su interaccin con
un estricto control mdico. En pacientes con historia de con los alimentos que contienen tiramina (por ejemplo, casi to
vulsiones, los tricclicos han de utilizarse con precaucin ya dos los quesos), con las aminas presoras (por ejemplo, la ma
que pueden reducir el umbral convulsivo. Hay que tener cui- yora de los especficos contra el resfriado, las anfetaminas,

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los narcticos, especialmente la meperidina). Esta interaccin se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean ha
puede provocar crisis hipertensivas. bitualmente en el tratamiento de las complicaciones de los
No existen indicaciones establecidas para la administracin trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental, co
de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatra pe mo la agitacin intensa, la agresin, la autoagresin y el in
ditrica. Algunos informes aislados han sugerido que pue somnio. Tambin se ha utilizado en el tratamiento del
den ser tiles en los trastornos por depresin mayor, los trastorno de Tourette y en el trastorno por dficit de aten
trastornos fbicos con ansiedad y en los trastornos obsesi cin con hiperactividad, as como en sujetos jvenes con for
vos compulsivos. Un reciente estudio controlado en un pe mas agresivas de trastornos de la conducta. Los sntomas
queo nmero de pacientes respalda su utilidad en el diana que con ms frecuencia responden a estos medicamen
tratamiento de los trastornos por dficit de la atencin con tos son la hiperactividad motora (agitacin), la agresividad,
hiperactividad. Entre sus efectos adversos a corto plazo se los tics, las estereotipias, las ideas delirantes y las alucinacio
encuentran la posibilidad de desencadenar crisis hipertensi nes. Los agentes psicticos no deben ser empleados en el
vas (tratables con pentolamina) que se asocian a transgre tratamiento de la ansiedad ni para obtener sedacin, ya que
siones dietticas o a interacciones famacolgicas, hipotensin en estas situaciones la medicacin ansioltica suele ser muy
ortosttica, ganacia de peso, mareos y somnolencia. No se eficaz.
conocen sus efectos secundarios a largo plazo en los nios. El mecanismo ms aceptado de accin de estos agentes
La extrapolacin de la bibliografa publicada sobre adultos en el tratamiento de la esquizofrenia sera la inhibicin de
parece sugerir que podran consistir en hipomana, alucina los receptores dopaminrgicos en el encfalo. Sin embargo,
ciones, confusin y hepatotoxicidad (rara). No se han esta la clozapina, un nuevo, atpico pero aparentemente eficaz an
blecido los mrgenes de la posologa peditrica. En dos tipsictico, tiene una accin antagonista relativamente potente
estudios en los que se empleo fenelcina en nios, se emplea contra los receptores alfa-1-adrenrgicos centrales. Este me
ron dosis iniciales de 15 mg. diarios, llegndose hasta 15 mg. dicamento carece de efectos agudos extrapiramidales y su
tres veces al da en los nios. antagonismo de la transmisin dopaminrgica en los gan
glios basales y el cerebro lmbico es slo dbil.
La dosis oral habitual de los medicamentos antipsicticos
Antipsicticos
vara entre 3 y 6 mg/kg para las fenotiacinas de baja poten
cia y de 0,1 a 0,5 (hasta 1,0) mg/kg/da para las fenotiaci
Las clases ms importantes de antipsicticos empleadas
nas de gran potencia buritoferonas, tioxantenos y derivados
en la clnica son: 1) las fenotiacinas, que comprenden los
indlicos. La vida media de estos agentes es relativamente
compuestos de baja potencia (que precisan elevadas dosifi
larga (2 a 38 horas en adultos) y, por tanto, no deben admi
caciones mg/da), como la clorpromacina (Thorazine) y la
nistrarse ms de dos veces al da. Casi todos ellos existen
tioridacina (Mellaril) y los compuestos de alta potencia, co
en forma de comprimidos o cpsulas. Adems se dispone
mo la trifluoroperacina y la perfenacina; 2) las butirofenonas
de una forma de concentrado lquido de al menos uno de
(por ejemplo, haloperidol [Haldol] y pimocida [Oralp]); 3)
los compuestos de cada clase. Varios (por ejemplo, halope
los tioxantenos (por ejemplo, tiotixeno [Navanel]); 4) los de
ridol) se encuentra en forma inyectable para administracin
rivados indoJona (por ejemplo, molindona [Moban]); y 5) las
intramuscular. Se dispone as mismo de preparados "depot"
dibenzacepinas (loxapina y otros). Aunque qumicamente
de fluflenacina y haloperidol para uso intramuscular que pue
muy distintos, todos ellos tiene una farmacologa sorpren
den administrarse cada dos a cuatro semanas y que se em
dentemente similar, cuando se administran a dosis equiva
plea fundamentalmente en la poblacin adulta para contribuir
lentes tienen un rendimiento comparable y sus efectos
a asegurar el seguimiento del protocolo teraputico en los
adversos son muy semejantes. Adems, es sumamente pro
pacientes con graves perturbaciones.
bable que los de baja potencia (por ejemplo, clorpromacina
y tioridacina) ejerzan efectos secundarios autonmicos inde Los efectos adversos a corto plazo ms frecuentes de los
seable, tales como hipotensin y sedacin. Aunque no se antipsicticos son somnolencia, aumento del apetito y ga
ha demostrado que ninguno de los antipsicticos actualmente nacia de peso. Los efectos anticolinrgicos, como la seque
disponibles sea superior a los dems en la clnica, algunos dad de boca, la congestin nasal y la visin borrosa, aparecen
pacientes responden bien a uno de ellos pese a haber resul sobre todo con las fenotiacinas de baja potencia mientras que
tado resistentes frente a otros. El nuevo antipsictico cloza los compuestos de gran potencia (fenotiacinas, butirofeno
pina ha sido aprobado por la FDA de USA. En grandes nas, tioxantenos) inducen preferentemente efectos extrapi
estudios clnicos se ha comprobado que es til para aliviar ramidales, como distona aguda, acatisia (inquietud motora)
an ms los sntomas psicticos en pacientes que no han res y parkinsonismo (bradicinesia, temblor, inexpresividad facial).
pondido adecuadamente a los medicamentos ms tradicio Al igual que en los adultos, la administracin prolongada
nales o que haban desarrollado efectos adversos intolerables. de medicamentos antipsicticos puede asociarse al desarro
Aunque la clozapina ha sido asociada a graves depresiones llo de discinesia tarda. Aunque los nios parecen ser, por
en la mdula sea, parece que este agente puede adminis lo general, menos vulnerables que los adultos a esta compli
trase con seguridad si se vigila estrechamente la funcin cacin, cada vez se admite ms que tambin en ellos puede
medular. desarrollarse este potencialmente peligroso efecto secunda
Los antipsicticos slo estn indicados en el tratamiento rio. Tambin se ha descrito un sndrome caracterizado por
de los trastornos psicticos de la infancia pero, sin embargo, deterioro de la conducta ("disconducta tarda", "psicosis de

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PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l. 1992

supersensibilidad"), como parte de los fenmenos de absti el tratamiento de los diversos trastornos y sntomas diana,
nencia asociados a la interrupcin de los agentes antipsicti para los que sin embargo existen efectivos tratamientos al
coso Este sndrome parece ser cualitativamente distinto de los ternativos farmacolgicos. Puesto que el tratamiento prolon
sntomas diana para los que se prescribi inicialmente el me gado (ms de tres meses) con antipsicticos pueden asociarse
dicamento y suele ceder de manera espontnea despus de a discinesia tarda irreversible, debe hacerse una cuidadosa
algunas semanas. Una forma de reducir las reacciones de abs valoracin de la relacin riesgo-beneficio de esta teraputica
tinencia consiste en ir disminuyendo muy lentamente la do en todo trastorno no psictico, reservndolo, posiblemente,
sificacin de los medicamentos antipsicticos a lo largo de para los casos en los que fracasen otras intervenciones. Los
varios meses. Se conoce poco acerca del sndrome neuro antipsicticos son medicamentos de accin prolongada, por
lptico maligno potencialmente letal en los jvenes. lo que no han de administrarse ms de dos veces al da. No
Los dos nicos tratamientos efectivos de la discinesia tar deben utilizarse profilcticamente agentes antiparkinsonianos,
da son la prevencin (uso adecuado, indicaciones claras, sn ya que tienden a agravar el perfil de efectos secundarios de
tomas diana netos, interrupcin peridica del fmaco para la teraputica antipsictica.
valorar la necesidad de seguir administrndolo) y la detec
cin precoz (con controles regulares). Una vez detectado la
proceso hay que reducir rpidamente la dosis o interrumpir Carbonato de litio
la administracin de medicamento si ello es posible. Los res
tantes efectos secundarios a corto plazo de los antipsicticos El litio es un elemento simple que tiene similitudes qumi
son de ms fcil tratamiento. Puede evitarse la sedacin ex cas con el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio. Al igual
cesiva utilizando antipsicticos menos sedantes o haciendo que ocurre con otros agentes psictropos, contina ignorn
que se tome la mayora del medicamento por la noche. La dose el mecanismo celular exacto por el que este agente pro
somnolencia, que no debe confundirse con una alteracin duce su efecto ms beneficioso. El litio tiene varias acciones
cognoscitiva, puede corregirse habitualmente si se ajustan las celulares que alteran los sistemas hormonales, metablico y
dosis y el momento de administracin. De hecho, no exis neuronal. No se sabe si las alteraciones as inducidas en es
ten pruebas de que los antipsicticos afecten de forma ad tos sistemas son la causa o el efecto de la enfermedad. Ba
versa al conocimiento si se utilizan a dosis bajas. Pueden sndose en sus posibles acciones biolgicas y bioqumicas,
reducirse los efectos secundarios anticolinrgicos eligiendo las teoras que se han propuesto para explicar el mecanismo
un preparado de mediana o alta potencia. Las reacciones de accin del litio son la neurotransmisin (es decir, la inte
extrapiramidales se previenen, en la mayora de los casos, raccin con las catecolaminas, la indolamina, con los siste
mediante una titulacin lenta de las dosis. Los agentes anti mas colinrgicos y de endofinas, la inhibicin de los
parkinsonianos (por ejemplo, los anticolinrgicos [benztro adrenorreceptores beta), la accin sobre el sistema endocri
pina, trihexifenidilo], los antihistamnicos [por ejemplo, no (por ejemplo, bloqueo de la liberacin de hormona tiroi
difenhidramina] y el agente antivrico amantadina) no de dea y de sntesis de testosterona), el ritmo circadiano (por
ben administrarse al mismo tiempo que los antipsicticos a ejemplo, la normalizacin de los ciclos sueo-vigilia) y los pro
menos que se considere estrictamente necesario, a causa de cesos celulares (por ejemplo, sustitucin inica, inhibicin de
los efectos adversos que pueden producir. La acatisia puede la adenilato ciclasa). Sin embargo, hasta que no exista ma
ser especialmente problemtica en pacientes jvenes dado yor informacin sobre la fisiopatologa de los trastornos psi
que a menudo pasa inadvertida. Hay que tenerla en cuenta quitricos, no ser posible determinar cul de los efectos litio
en el diagnstico diferencial de la agitacin y la ansiedad en es el responsable de sus acciones teraputicas.
pacientes tratados con antipsicticos. El propranolol, un an A pesar de su amplio y bien documentado uso en el adul
tagonista beta-adrenrgico de accin central, suele ser muy to, la experiencia sobre el empleo del litio en psiquiatra pe
til para el tratamiento de este molesto efecto secundario. ditrica es muy limitada y las pruebas documentales son
Los antipsicticos estn contraindicados en los pacientes empricas. Siguiendo la experiencia obtenida en los adultos,
con graves compromisos sensoriales y cuando existen dis el uso fundamental del litio es en el tratamiento profilctico
crasias sanguneas o depresin de la mdula sea. Tambin y agudo de los trastornos bipolares juveniles de tipo mania
estn contraindicados en pacientes en los que se sospecha co. El litio puede ser tambin eficaz en el tratamiento y la
o se ha demostrado la existencia de lesiones enceflicas sub profilaxis de la depresin mayor (bipolar y no bipolar), los
corticales, a causa del riesgo de provocar una reaccin hi trastornos esquizoafectivos y como adyuvante en el trata
pertrmica. No deben utilizarse en pacientes con hepatopatas miento de la esquizofrenia. Aunque se ha demostrado en es
ni en los que sufren trastornos convulsivos (debido a la posi tudios controlados que el litio ejerce un efecto antiagresivo
bilidad de que hagan descender el umbral convulsivo). Los en determinadas poblaciones, su utilidad en el tratamiento
frmacos antipsicticos pueden elevar las concentraciones de de la conducta agresiva o explosiva, no ha sido establecido.
prolactina y dar lugar a amenorrea y galactorrea. Cuando No obstante el litio puede constituir una teraputica viable
se utilizan de forma simultnea con antidepresivos tricclicos, en pacientes con conducta agresiva episdica, sobre todo en
aumentan la toxicidad de estos al disminuir la velocidad de los que no han respondido a otros tratamientos. Se ha utili
su metabolismo. zado adems con cierto xito en adultos para tratar algunos
En resumen, los agentes antipsicticos solo estn indica tipos de cefaleas (jaqueca crnica en brotes y jaqueca ccli
dos en el tratamiento de la sintomatologa psictica. Sin em ca). Se ha propuesto que el litio tambin podra resultar be
bargo, se utilizan ampliamente en psiquiatra peditrica para neficioso en el tratamiento de la discinesia tarda, pero los

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resultados de las pruebas clnicas realizadas no han sido con ricas y responde favorablemente a la reduccin de la dosis.
cluyentes. Se ha sugerido asimismo que podra ser eficaz en La administracin crnica de litio puede producir alteracio
el tratamiento de una amplia variedad de trastornos de la con nes metablicas (disminucin del metabolismo del calcio, ga
ducta en hijos de pacientes con trastornos bipolares que nancia de peso), endocrinas (disminucin de la funcin
muestran buena respuesta al mismo. tiroidea) y, posiblemente, renales. Por tanto, es imprescindi
En los adultos, la vida media de eliminacin del litio es bles estudiar la funcin renal en los nios (BUN, creatinina),
de alrededor de 24 horas y se tarda de 5 a 7 das en alcan su funcin tiroidea (T3,T4,TSH) y el metabolismo de calcio
zar un estado de equilibrio. Por tanto, no hay necesidad de (Ca.P) antes de iniciar la administracin de litio y repetir di
determinar las concentraciones sricas del litio ms de una chas pruebas al menos cada seis meses. Deben tomarse pres
vez a la semana, a menos que se plantee una posible toxici cauciones especiales cuando se utiliza este medicamento en
dad. Como los trabajos destinados a determinar los mrge pacientes con alteraciones neurolgicas, renales o cardiovas
nes teraputicos del litio se han basado en muestras recogidas culares.
con intervalos de 12 horas, es imprescindible que las mues Se han planteado dudas, aunque no claramente susten
tras de sangre para la determinacin del litio srico se tomen tadas, sobre las posibles interacciones adversas con el litio
siempre pasadas 12 horas de la ltima dosis. Existen micro y los antipsicticos (sobre todo el haloperidol), que podran
mtodos para la determinacin de la concentracin srica de inducir el desarrollo de encefalopata. No obstante en la prc
litio, lo que permite recoger las muestras con la tcnica de tica clnica el uso juicioso de las combinaciones de litio y an
pinchazo en el dedo. Datos recientes apuntan a que los ni tipsicticos no slo es inocuo, sino que a menudo es
veles del litio en la saliva son proporcionales a los sricos, encesario. Deben tomarse precauciones cuando se adminis
lo que podra facilitar el control del tratamiento en nios pe tra litio junto a medicamentos que reducen su depuracin
queos en los que a menudo resulta problemtica la extrac renal, como los diurticos tiacdicos y los antiinflamatorios
cin de sangre. no esteroideos, ya que ello puede dar lugar a un aumento
Dado que existe una compleja relacin entre las excrecio de la concentracin srica del metal.
nes de litio y sodio, las asociaciones entre dosis y concentra En resumen, aunque est bien establecido en el tratamiento
cin srica pueden ser variables y exigen una cuidadosa agudo y profilctico de los trastornos del estado de nimo
vigilancia. La dosis inicial habitual de litio oscila entre 150 en los adultos, el uso del litio en psiquiatra peditrica es an,
y 300 mg/da, que se dividen en dos o tres tomas al da. aunque prometedor, experimental. La administracin de sales
No se conoce el nivel srico teraputico del litio en psiquia de litio exige estudios previos al tratamiento y el seguimien
tra peditrica. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en to peridico de las funciones renal y tiroidea, as como un
la poblacin adulta, proponemos unas pautas basadas en una estrecho control de sus concentraciones sanguneas. Las nue
concentracin srica de litio de 0,8 a 1,5 mEq/l para los epi vas tcnicas podrn permitir la deteminacin de los valores
sodios agudos y de 0,6 a 0,8 mEq/l para la teraputica de de litio en la saliva.
mantenimiento. No obstante, como en cualquier otro trata
miento, siempre deben utilizarse las menores dosis y meno
res niveles sricos que resulten efectivos. Medicamentos ansioJticos
Las presentaciones de litio consisten en carbonato de litio
estndar 300 mg. (comprimidos o cpsulas). Los comprimi Es escasa la informacin existente sobre la eficacia y la to
dos hendidos permiten administrar dosis menores (pueden xicologa de los agentes ansiolticos en psiquiatra peditri
partirse los comprimidos en cuartos o mitades). Existen pre ca. Los medicamentos ms importantes dentro de esta clase
parados de liberacin lenta o controlada (Lithobid [300 mg.], son las benzodiacepinas (BZD). Tambin se emplean otros
Eskalit CR [450 mg.]), que se absorben de manera gradual, compuestos, como algunos barbitricos, algunos productos
alcanzando unas concentraciones mximas alrededor de 3 estructuralmente relacionados con el alcohol (por ejemplo
horas ms tarde que las presentaciones habituales. Aunque el hidrato de cloral, el paraldehdo, el meprobamato) y los
no parece existir una evidente ventaja en el uso preferente antihistamnicos sedantes (por ejemplo, la difenhidramina, la
de preparados estndar o de liberacin lenta, algunas per hidroxicina y la prometacina). No hay informacin sobre el
sonas toleran mejor unos u otros. Tambin existe litio en for uso en psiquiatra peditrica del nuevo agente ansioltico no
ma lquida (citrato de litio), que contiene 8 mEq por 5 cc benzodiacepnico atpico, la buspirona.
(la misma cantidad de litio existente en un comprimido de Gracias a sus propiedades farmacolgicas (efectos clnicos)
300 mg. de carbonato de litio), lo que facilita su administra y toxicologas (cmodo margen de seguridad), las benzodia
cin en pacientes de corta edad o que son incapaces de to cepinas son los ansiolticos ms utilizados en los adultos. En
mar pildoras. ellos, las benzodiacepinas se absorben a una velocidad in
Los efectos secundarios a corto plazo ms comunes del termedia, alcanzndose mximas concentraciones plasmti
litio consisten en sntomas gastrointestinales, como nauseas cas de 1 a 3 horas despus de su administracin. Casi todas
vmitos, sntomas renales, como poliuria y polidipsia, y sn las benzodiacepinas son lipfilas y se unen en elevada pro
tomas del sistema nervioso central, como temblor, somno porcin a las membranas plasmticas. Muchas de ellas tie
lencia y alteracin de la memoria. Los efectos adversos a corto nen metabolitos activos, que son los que dominan la
plazo asociados a la administracin de litio suelen ser pro evolucin de su actividad. Las benzodiacepinas tienden a pro
porcionales a las dosis. La incidencia de toxicidad aumenta ducir mnimas interacciones farmacocinticas con otros fr
de forma directa con la elevacin de sus concentraciones s- macos. En el adulto, pueden producir tolerancia (y tolerancia

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cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (fisiol desconoce en los nios), no existen efectos adversos cono
gica [de adicin] y psicolgica [habituacin]). cidos a largo plazo asociados al tratamiento con benzodia
Los ansiolticos disminuyen las respuestas de conducta con cepinas. Pueden presentarse afectos adversos debidos a
dicionadas y espontneas en los animales de laboratorio, ele abstinencia, por lo que estos agentes deben retirarse "siem
van el umbral de convulsiones, producen ataxias y potencian pre" lentamente.
los efectos sedativos de otros sedantes como los barbitri El tratamiento con benzodiacepinas puede producir depre
cos. Las benzodiacepinas tambin tienen zonas de unin de sin del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse
alta afinidad e interaccionan con los componentes de mem a los pacientes sobre la posible disminucin de su capacidad
brana de los receptores del cido gamma-aminobutrico (GA de alerta y de la potenciacin que sobre este efecto tiene el
SA) y los sistemas de transporte del in cloruro, al que se uso concomitante de alcohol, barbitricos, narcticos, otras
ha atribuido el mecanismo de accin de su efecto ansioltico. medicaciones ansiolticas, antipsicticos, antidepresivos y an
No existen indicaciones establecidas para el uso de los an ticonvulsivos.
siolticos en psiquiatra peditrica. Sin embargo, dado su perfil
de toxicidad y cmodo margen de seguridad, estos agentes,
y en especial los antihistamnicos, suelen prescribirse a ni Otros medicamentos
os pequeos para tratar sntomas de agitacin e insomnio
cuando se encuentra un claro diagnstico DSM. Como el per Fenfluramina
fil famacolgico de los ansiolticos incluye la desinhibicin de
la conducta y como muchos trastornos psiquitricos de los El clorihidrato de fenfluramina es una amina simpaticom
nios se caracterizan por dicha inhibicin, la administracin tica estructuralmente relacionada con las anfetaminas. Se ha
de estos agentes cuando no existe una indicacin especfica demostrado que la fenfluramina disminuye las concentracio
conlleva riesgo de empeorar el cuadro clnico. nes sanguneas y cerebrales de serotonina en los animales.
Entre las posibles indicaciones de los ansiolticos en psi Esta capacidad para influir en el metabolismo de la serotoni
quiatra peditrica se encuentran los sntomas y trastornos na es el mecanismo de accin que se ha propuesto para su
de la ansiedad de los nios. Desde hace algunos aos, las efecto en el hombre. El descubrimiento de que un 30 a 40%
benzodicepinas de alta potencia, como alprazolan y clona de los pacientes con sndrome de autismo tienen elevados
cepan, son considerados cada vez ms como un tratamien niveles de serotonina ha estimulado la investigacin de este
to inocuo y eficaz para los trastornos por pnico del adulto, medicamento en el tratamiento de esta entidad. Los prime
con o sin agorafobia. Los trastornos por ansiedad en los ni ros estudios sugirieron que se produca una mejora en la ca
os incluyen los trastornos por angustia de separacin, los pacidad de sociabilidad, en la comunicacin y en las
trastornos por ansiedd excesiva y los trastornos por evitacin. funciones cognoscitivas, con disminucin de la hiperactivi
Trabajos recientes sugieren que tambin en los nios pue dad y de los sntomas sensitivomotores. Sin embargo los es
den aparecer trastornos por ansiedad de tipo adulto, como tudios de seguimiento no han podido corroborar estas
el trastorno por pnico y la agorafobia, que responden a las primeras impresiones. No obstante los estudios clnicos an
benzodiacepinas de gran potencia. Las benzodiacepinas tam apuntan a la aparicin de mejora en determinadas pobla
bin son tiles en el tratamiento coadyuvante en los episo ciones de nios autistas, sobre todo en los que tienen un CI
dios psicticos agudos y en el tratamiento de la esquiaofrenia superior a 40 y una agitacin intensa. La dosis recomenda
rebelde. Las benzodiacepinas cloradas, como el clonacepan da es de 1,5 mg/kg/da, pero se han pubilicado lmites de
y el cloracepato, pueden resultar especialmente tiles en el dosis ptimas de 1,1 a 1,8 mg/kg/da. Se han sugerido sis
tratamiento de las convulsiones parciales complejas. En los temas de administracin flexibles, pero en general el proto
adultos, el rpido comienzo de la accin del diazepan y su colo utilizado consiste en dos dosis diarias. Se ha observado
tendencia a producir euforia han hecho de l un frmaco po un comienzo de la respuesta ya al segundo da del tratamien
pular para la adicin. Elloracepan y el oxacepan no tienen to. Los efectos teraputicos notificados son: mejora del pa
metabolitos activos y no tienden a acumularse en los tejidos, trn sueo, aumento de la capacidad de relacin y animacin
lo que los hace preferibles para una teraputica sintomtica de la expresin facial, as como disminucin de la irritabili
a corto plazo. Si se prev un tratamiento a largo plazo, sern dad, de las rabietas, de la agresividad, de la automutilacin
preferibles las benzodiacepinas de accin ms prolongada, y de la hiperactividad. Los efectos secundarios notificados
ya que la administracin de una sola dosis al da mejora el han sido somnolencia, irritabilidad, prdida de peso, e inhi
seguimiento de la posologa prescrita y hace ms fcil la to bicin del apetito. Tras la interrupcin del tratamiento se han
lerancia a la posterior retirada del medicamento. observado aumentos transitorios de la irritabilidad, de la in
En general, la toxicidad clnica de las benzodiacepinas es quietud, y alteraciones del ritmo del sueo. Sin embargo, en
escasa. Los efectos adversos ms frecuentemente encontra general, estos efectos secundarios parecen proporcionarles
dos a corto plazo son la sedacin, la somnolencia y el des a las dosis y mnimos a dosis terputicas; responden rpida
censo de la agudeza mental. A dosis altas, pueden producir mente a la reduccin de las dosis o a la interrupcin del
cuadros de confusin. En los adultos, las benzodiacepinas frmaco.
se han asociado a efectos depresivos adversos. Con excep La fenfluramina est contraindicada en pacientes con glau
cin del riesgo potencial de tolerancia y dependencia (ries coma. No debe administrarse al mismo tiempo o dentro de
go cuya tolerancia se sospecha, pero que no est bien los catorce das siguientes a la administracin de inhibidores
estudiado en los adultos, mientras que, como tal riesgo, se de la monoaminooxidasa. Debe emplearse con precaucin

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Psicoiarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

cuando se empleen simultneamente potentes agentes anes eleccin en las indicaciones en las que se recomienden am
tsicos, a causa del efecto depresor de las catecolaminas que bos tipos de frmacos. La clonidina ofrece una clara alterna
produce la administracin prolongada de fenfluramina. Otros tiva teraputica en el trastorno de Tourette y quizs tambin
medicamentos con efectos estimulantes del sistema nervio en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, so
sos central tambin han de utilizarse con precaucin si se com bre todo en los casos en que otros agentes han resultado ine
binan con fenfluramina, dados sus potenciales efectos ficaces o mal tolerados.
aditivos.
En resumen, parece que la fenfluramina posee limitados
efectos teraputicos similares a los de las anfetaminas en al Betabloqueantes
gunos nios con autismo. De la informacin disponible no
puede deducirse una conclusin sobre la relacin entre los Los agentes bloqueadores betaadrenrgicos han sido am
niveles iniciales de serotonina, los efectos clnicos y la res pliamente estudiados en el tratamiento mdico de distintos
puesta de sntomas. procesos, incluyendo la hipertesin y las arritmias cardiacas.
El propranolol, un antagonista betaadrenrgico no selectivo
(afecta tanto a los receptores beta-1 como a los beta-2) ha
Clonidina recibido recientemente una cosiderable atencin en lo que
se refiere a su posible uso en algunos trastornos psiquitri
La clonidina es un derivado imidazlico con propiedades cos, tales como la acatisia medicamentosa, los trastornos por
agonistas alfa-adrenrgicas centrales que se ha utilizado so ansiedad, la esquizofrenia y los trastornos de la conducta
bre todo en el tratamiento de la hipertensin. A dosis bajas, agresivos y autoagresivos.
parece estimular los autorreceptores inhibidores presinpti Los efectos del propanolol se deben a su capacidad para
cos del sistema nervioso central. Sus indicaciones estableci bolquear a los receptores betaadrenrgicos en mltiples lu
das en psiquiatra consisten en los sndromes de abstinencia gares del organismo. Este agente cruza la barrera hematoen
de frmacos, el trastorno de Tourette y, ms recientemente, ceflica, propiedad a la que probablemente se debe, en parte,
los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad. Otras su eficacia en los trastornos psiquitricos, pero que tambin
posibles indicaciones son el tratamiento de las conductas preocupa por la posibilidad de que pueda producir toxici
autolesivas y agresivas. Informes sobre casos aislados sugie dad en el sistema nervioso central. En la actualidad, no se
ren que la clonidina puede ser eficaz en los trastornos afecti sabe con seguridad si los beneficios obtenidos con este me
vos, los trastornos Qbsesivos compulsivos, los trastornos por dicamento se deben sobre todo a sus efectos centrales o pe
ansiedad, la discinesia tarda y las psicosis. La clonidina es rifricos.
un agente de accin relativamente corta, con una vida me El propanolol se encuentra en formas oral e inyectable. Tras
dia plasmtica que oscila desde alrededor de 5,5 horas (en su administracin oral, la absorcin es prcticamente total.
nios) hasta 8,5 horas (en adultos). Gran parte del medicamento sufre un metabolismo de pri
La posologa diaria ha de ser titulada e individualizada. Las mer paso en el hgado y slo alrededor de la tercera parte
dosis diarias habituales son de 3 a 8 p.g/kg. repartidos en de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica. Sin
dos o tres tomas al da. El tratamiento suele iniciarse con la embargo existen variaciones individuales de hasta 20 veces
menor de las dosis manufacturadas, es decir, medio o un en su eliminacin heptica. La eliminacin heptica dismi
comprimido de 0,1 mg segn el tamao del nio (alrededor nuye al aumentar la dosis, lo que supone un fenmeno de
de 1 a 2 p.g/kg.) y se van incrementando en funcin de la saturacin. La vida media tras una administracin prolonga
respuesta clnica y de los efectos adversos. La dosis inicial da es de unas 4 horas. Gran parte del frmaco se une a las
puede administrarse ms fcilmente por la noche o antes de protenas plasmticas, y su metabolismo es prcticamente
acostarse, con lo que se evita la sedacin, que es el efecto completo antes de ser excretado por la orina.
secundario ms frecuente a corto plazo. En algunos casos No existen hoy indicaciones establecidas para los betablo
tambin puede producir hipotensin, sequedad de boca, de quantes en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de
presin y confusin. No se sabe que la clonidina haya dado nios y adolescentes, pero se estn investigando sus posi
lugar a efectos secundarios a largo plazo. En los adultos hi bles usos en este campo. En la actualidad, dicha investiga
pertensos, la retirada brusca de la clonidina ha dado lugar cin se centra en el empleo de propanol en el tratamiento
a un rebrote de la hipertensin. Aunque esto no es tan gra de las conductas agresivas y autoagresivas graves. Se ha su
ve en adultos normotensos es aconsejable ir disminuyendo gerido que este agente podra ser asimismo eficaz en el tra
lentamente la medicacin hasta su completa retirada. No de tamiento de la esquizofrenia, los trastornos por ansiedad, el
be administrarse clinidina de forma simultnea con los beta temblor inducido por el litio, la acatisia inducida por los neu
bloqueantes, ya que se han observado interacciones adversas rolpticos y, quizs, el trastorno de Tourette. Tambin se ha
entre ambos medicamentos. visto que los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento
En resumen, la clonidina es una nueva y bienvenida con de la acatisia secundaria a los antipsicticos y en el temblor
tribucin a la famocoterapia de los trastornos psiquitricos producido por el litio.
infantiles, para los cuadros y sntomas en los que antes se Varios investigadores han comunicado xitos en el trata
empleaban antipsicticos. Como su perfil de defectos secun miento de la conducta agresiva grave con propanolol en pa
darios es relativamente inocuo en comparacin con el de cientes con retraso mental de cualquier edad, adultos con
aqullos, debe ser considerada como el medicamento de esquizofrenia y trastornos explosivos de la conducta en su

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jetos jvenes. En las poblaciones infantil y adolescente, se y la carbamacepina se han usado en la prctica clnica, pese
ha comprobado un descenso de la intensidad y frecuencia a la ausencia de demostracin cientfica clara, para tratar al
de los episodios agresivos en pacientes que no haban res teraciones inespecficas de la conducta, especialmente las aso
pondido a otras intervenciones psiquitricas. Ciertos investi ciadas a brotes de agresividad, impulsividad e inquietud en
gadores sealan la necesidad de utilizar dosis altas de ausencia de signos clnicos o electroencefalogrficos de acti
propanolol, pero los estudios ms recientes indican que do vidad compulsiva.
sis entre 40 y 289 mg/da, administrados en fracciones 2 a
3 veces al da, resultan eficaces. En general, los enfermos
reciben de 10 a 20 mg dos veces al da. Los lmites de dosis Difenilhidantona (fenitona)
utilizados en los trastornos psiquitricos peditricos que pre
cisan esta medicacin son, aproximadamente, 1-8 Es la hidantona anticonvulsiva que se usa con ms fre
mg/kg/da. cuencia. Dentro de los lmites teraputicos, satura su va me
Los efectos adversos a corto plazo del propanolol no son, tablica y por ello, la relacin entre dosis y concentracin
por lo general, graves y suelen ceder al reducir o interrumpir plasmtica no es lineal y su vida media depende de su con
la medicacin. Se han notificado nuseas, vmitos, diarrea, centracin plasmtica. Aproximadamente el 90% del com
estreimiento o diarrea leve. Los efectos secundarios psiqui puesto se une de forma irreversible a las protenas del plasma,
tricos parecen ser relativamente raros pero pueden existir, y por lo que los procesos o agentes que modifican los valores
consisten en sueos vvidos, depresin y alucinaciones. Las de stas pueden alterar la concentracin plasmtica de la di
reacciones alrgicas, puestas de manifiesto por erupcin cu fenilhidantona. Este frmaco se metaboliza en el hgado y
tnea, fiebre y prpura, son asimismo raras, pero se han no se excreta por la orina. La velocidad de su metabolismo he
tificado tambin y pueden obligar a la interrupcin del ptico es inversamente proporcional a la edad (su metabo
tratamiento. La capacidad de propanolol para producir el blo lismo aumenta al disminuir la edad). El mecanismo de accin
queo betaadrenrgico puede causar bradicardia e hipoten en el control de las convulsiones parece depender de la es
sin, as como el aumento de la resistencia del rbol tabilizacin de las membranas. Para una dosis dada, existe
respiratorio. Por tanto, est contraindicado en los asmticos una amplia variacin individual de concentraciones plasm
y en algunos pacientes cardacos. El propanolol tambin pue ticas, por lo que es preciso efectuar una cuidadosa vigilancia
de incrementar la accin hipoglucemiante de la insulina y en de la respuesta clnica y de los valores plasmticos durante
mascarar una taquicardia que podra advertir al paciente o su administracin. Las dosis diarias iniciales recomendadas
al mdico sobre la amenaza de una reaccin hipoglucmica. varan de 5 a 10 mg/kg/da y las concentraciones plasmti
Por tanto este medicamento debe ser empleado con precau cas teraputicas se hallan entre 10 y 29 .tg/ml.
cin en los diabticos. No existen efectos conocidos a largo Los efectos secundarios de la difenilhidantona depende
plazo asociados a la administracin prolongada de propano de la duracin y de la va de administracin as como de la
101. Su interrupcin brusca puede ir acompaada de hiper dosis o de las concetraciones plasmticas del medicamento.
tensin de rebote, por lo que se recomienda un descenso Pueden aparecer sntomas gastrointestinales, tales como nu
progresivo de la dosis. seas, vmitos y molestias epigstricas, que en general mejo
En resumen, el propanolol constituye una alternativa en ran al repartir las dosis del frmaco o al tomarlo con las
el tratamiento farmacolgico de los trastornos agresivos de comidas. Se han descrito raras respuestas idiosincrsicas, co
la conducta y en el alivio de algunos defectos adversos de mo disfuncin heptica, trastornos inmunolgicos, depresin
los antipsicticos (acatisia) y el litio (temblor). Ofrece la ven de la mdula sea y reacciones cutneas de gravedad varia
taja de un perfil de efectos secundarios relativamente bajo ble. Trambin se han notificado acn, hirsutismo y tosque
y debe ser ensayado primero en aquellas indicaciones, dis dad de la piel y los rasgos faciales. La toxicidad aguda se
tintas a las psicosis, que comparte con los antipsicticos. manifiesta fundamentalmente por sntomas del sistema ner
vioso central, que consisten en nistagmo, ataxia, disartria, le
targia, diplopia, vrtigo, visin borrosa, midriasis e
Anticonvulsivos hiperactividad de los reflejos tendinosos. El efecto de la toxi
cidad sobre la conducta comprende hiperactividad, infanti
Los anticonvulsivos estn indicados en el tratamiento de lismo, somnolencia, alucinaciones y confusin. La aparicin
los trastornos convulsivos. En la actualidad no se aconseja de estos sntomas, incluso en presencia de concentraciones
su uso en el tratamiento de trastornos psiquitricos de la in dentro dentro de lmites teraputicos, exige una reduccin
fancia que no den lugar a convulsiones. Se han asociado los de las dosis, a la que a menudo responde. La administra
trastornos convulsivos crnicos de los nios y los sntomas cin crnica del medicamento ha sido asociada a hiperpla
de distintos p-stados psicopatolgicos, tales como dficit de sia gingival y neuropatas perifricas leves. Adems, se ha
las habilidades cognoscitivas, alteraciones del estado de ni notificado un raro sndrome txico caracterizado por trastor
mo y problemas de conducta. En estas circunstancias, lo ms nos de la conducta y del conocimiento, asociado a uso pro
importante es el diagnstico y tratamiento correcto del tras longado de este agente, incluso a dosis teraputicas. La
torno convulsivo subyacente. La discusin de los usos no psi difenilhidantona debe ser utilizada con precaucin en pa
quitricos de estos agentes escapa a los lmites de esta cientes con alteraciones de la funcin heptica, puesto que
presentacin. Sin embargo, puede decirse que los anticon el hgado es el lugar fundamental de biotransformacin del
vulsivos, fundamentalmente la diFenilhidantona (fenitona) medicamento. Es preciso interrumpir la administracin del

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medicamento si se desarrolla una erupcin cutnea, y no de Sus efectos secundarios a corto plazo ms frecuentes son
be reiniciarse si se trata de una erupcin exfoliativa, aunque mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, visin borrosa. Los
s puede reinstaurarse si es de un tipo sarampionoso ms le pacientes tienden a desarrollar tolerancia a efectos secunda
ve cuando aquella haya desaparecido por completo. Es im rios con el tiempo y a menudo pueden corregirse incremen
prescindible evitar la presencia de concentraciones sricas tando gradualmente la dosis o reduciendo la cantidad
persistentemente superiores al lmite teraputico, puesto que administrada. Los sntomas agudos de toxicidad consisten en
pueden dar lugar a un estado de confusin. Para conseguir ataxia y diplopia y se asocian a elevadas concentraciones plas
una posologa ptima, es necesario determinar las concen mticas. Se han descrito reacciones idiosincrsicas, tales co
traciones sricas del medicamento, especialmente en los ca mo depresin de la mdula sea, hepatotoxicidad y
sos en que se emplea asociado a otros medicamentos, dado alteraciones cutneas pero son, aparentemente, raras. Sin
que muchos compuestos interfieren en su famacocintica, embargo, dada la gravedad de las reacciones, es preciso rea
produciendo aumentos o descensos de sus valores en plasma. lizar un control meticuloso del hemograma, de la funcin re
nal y de la funcin heptica durante el tratamiento.
La carbamacepina est contraindicada en pacientes con
Carbamacepina historia de depresin de la mdula sea. Si esta aparece, debe
interrumpirse su administracin. El uso simultneo de ms
Este anticonvulsivo est estructuralmente emparentado con de un anticonvulsivo puede dar lugar a disminucin de las
los antidepresivos tricclicos. Reduce la difusin de la activi concentraciones sricas de los distintos agentes, por lo que
dad convulsiva, pero su lugar de mecanismo de accin no es preciso ajustar la dosis. El uso concomitante de anticon
se conoce con seguridad. Es el frmaco de eleccin en el vulsivos y litio puede incrementar el riesgo de neurotoxici
tratamiento de la epilepsia de lbulo temporal (convulsiones dad. Para una posologa ptima es necesario determinar sus
parciales complejas). Cuando se administra por va oral, la concentraciones sricas. Esta determinacin es particularmen
carbamacepina se absorbe con rapidez. Se metaboliza en el te importante cuando se emplean junto a otros medicamen
hgado, dando lugar a varios metabolitos activos, y se excre tos, dado que estos pueden interferir la farmacocintica del
ta por la orina. Es un autoinductor y, en consecuencia, tras anticonvulsivo, dando lugar a elevaciones o descensos de sus
una administracin prolongada su vida media difiere de la valores plasmticos.
obtenida tras una sola dosis. En estos casos, la vida media Ciertos informes sobre la desinhibicin de la conducta co
vara entre 13 y 17 horas y la de sus metabolitos activos equi mo conseuencia del uso de fenobarbital o primidona (que
vale, probablemente, a 5 u 8 horas. Esta corta vida media tiene al fenobarbital como principal metabolito) ha plantea
exige varias administraciones diarias, a menudo cada 6 a 8 do la cuestin de la utilidad de estos medicamentos en la
horas. La concentracin plasmtica teraputica ha sido indi infancia. Se ha sugerido que este fenmeno puede ser ms
cada como 4-8 microg/ml., segn los autores, y la dosis diaria frecuente en los que padecen trastornos previos de la con
recomendada en nios oscila entre 20 y 30 mg. Puesto que duta. Sin embargo, existen nios que reciben un tratamien
la relacin entre dosis y concentracin plasmtica es varia to satisfactorio de su trastorno convulsivo sin que aparezca
ble e incierta, con notables variaciones individuales, se reco esta complicacin. En general, se deben tomar precaucio
mienda vigilar sus niveles en plasma. nes si se utilizan estos agentes en el tratamiento de nios con
Aunque no posee indicaciones psiquitricas especficas, la trastornos de la conducta.
carbamacepina ha sido utilizada en el tratamiento de nios En resumen, no existen indicaciones claras para el uso de
con conductas agresivas o impulsivas, sin que haya demos los agentes anticonvulsivos en el tratamiento de los trastor
trado su eficacia. En estudios recientes realizados en adultos nos psiquitricos de los nios cuando no existe una clara ac
se ha sugerido que este agente sera eficaz en el tratamiento tividad convulsiva. La cabamacepina puede ser til como
de los trastornos bipolares de tipo manaco, como alternati tratamiento de segunda linea en el trastorno bipolar infantil
va a la administracin de litio. de tipo maniaco.

TABLA I

CLASES DE MEDICAMENTOS E INDICACIONES CLINICAS EN PSIQUIATRICA PEDIATRICA

Clase Indicaciones Posibles indicaciones y comentarios

Estimulantes Trastorno por dficit de la aten Posiblemente eficaz en el retraso mental con
cin con hiperactividad trastorno de la atencin con hiperactividad

Tratamiento coadyuvante en la Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de


depresin rebelde al tratamiento atencin con hiperactividad del adulto

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TABLA 1 (CONT.)

Clase Indicaciones Posibles indicaciones y comentarios

Antidepresivos Enuresis Trastorno de Tourette con trastorno por dficit de la


atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de la atencin Trastorno por dficit de la atencin con hiperac
con hiperactividad tividad con trastorno simultneo de la
conducta, depresin o trastorno por ansiedad
Depresin mayor Trastorno obsesivo-compulsivo (antidepresivos
sertoninrgicos)
Trastornos por ansiedad Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad del adulto
Con litio en el trastorno bipolar, depresivo
Precisa control de valores sricos y electro
cardiograma

Antipsicticos Psicosis Trastorno por dficit de la atencin con


hiperactividad
Trastorno de Tourette Agresion y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Con litio en la mana aguda con psicosis
Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Conviene determinar cuidadosamente el riesgo de
discinesia tarda

Litio Trastorno bipolar Nios hiperagresivos


Coadyuvante en la teraputica de Nios que presentan alteraciones inespecficas de la
la depresin rebelde al tratamiento conducta, hijos de padres con trastorno bipolar
que responde al litio

Ansiolticos (benzodiacepinas de Trastornos por ansiedad en la Considerar el riesgo de desinhibicin y sedacin


gran potencia infancia excesiva
Sndromes por ansiedad de tipo Clonazepan en el trastorno de Tourette
adulto en nios

Anticonvusivos Ninguno en los trastornos no Carbamezapina como agente antimaniaco


convulsivos de segunda linea
Posible uso de cido valproico como agente
antimaniaco

Otros medicamentos

Fenfluramina Ninguna Posible efecto de tipo estimulante en los trastornos


del desarrollo
Clonidina Trastorno de Tourette Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Trastorno por dficit de la atencin Agresin y autoagresin en los trastornos de la
con hiperactividad conducta
Betabloqueantes Acatisia Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Temblor inducido por el litio Agresin y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Posibles efectos beneficiosos en el trastorno de
Tourette

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA 11

PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA

Medicamento Dosis diaria Posologa Efectos adversos frecuentes


Estimulantes
Dextroanfetamina 0,3-2,0 mg/kg. Dos veces al da Insomnio, anorexia, adelgazamiento, depresin,
Metilfenidato psicosis (rara, con dosis muy altas), elevacin de la fre
Pemolina de magnesio 1,0-2,5 mg/kg. Una vez al da cuencia cardiaca y presin arterial (leve), alteracin de las
pruebas de funcin heptica (con premolina)
Posible reduccin de la velocidad de crecimiento
con uso prolongado. Entre los efectos de la retirada se in
cluyen posibles fenmenos de rebote
Antidepresivos tricclicos
(imipramina, desipramina, 2,0-5,0 mg/kg. Una o dos veces al dfa Efectos anticolinrgico (sequedad de boca,
amitriptilina, nortriptilina) 1,0-3,0 mg/kg. estreimiento, visin borrosa): adelgazamiento; cardiovascu
(dosis ajustada a con lares (leve aumento) presin arterial diastlica y conduccin
centraciones sricas) electrocardiogrfica con dosis diarias < 3,5 mg/kg.
El tratamiento exige control de valores sricos y
electrocardiograma. Efectos a largo plazo desconocidos.
Pueden aparecer afectos de retirada (intensos sntomas gas
trointestinales, malestar general)
La sobredosis puede ser mortal
lnhibidores de la
monoaminooxidasa 0,5-1,0 mg/kg. Una o dos veces al da Restricciones dietticas estrictas (alimentos ricos en tiramina).
(IMAO) Crisis hipertensivas con transgresiones o algunos medica
(fenelcina, tranilcipromina) mentos. Aumento de peso, somnolencia, cambios de la
presin arterial, insomnio, toxicidad heptica (rarsima)
Antipsicticos
Baja potencia
(c1orpromacina 3-6 mg/kg Una o dos veces al da Anticolinrgicos (sequedad de boca,
tioridacina) estreimiento, visin borrosa -ms frecuentes con los
agentes de baja potencia); ganacia ponderal, reacciones ex
Gran potencia (haldol, trapiramidales (distona, rigidez, temblor, acatisia -ms fre
flufenacina, tiotixeno) 0,1-0,5 mg/kg Una o dos veces al da cuentes con los de gran potencia). Somnolencia. Riesgo de
discinesia tarda con administracin prolongada. Discinesia
de abstinencia al interrumpir la medicacin
Litio 10-30 mg/kg (dosis ajustada Una o dos veces al da Poliuria, polidipsia, temblor, nuseas, diarrea,
a concentraciones sricas ganancia ponderal, somnolencia, alteraciones cutneas. Po
sibles efectos sobre la funcin tiroidea y renal con la admi
nistracin prolongada. El tratamiento exige control de las
concentraciones de litio y las funciones tiroidea y renal
Ansiolticos

Benzodiacepinas

Clonacepan 0,01-0,04 mg/kg.


Una o dos veces al da Somnolencia, desinhibicin, agitacin, confusin, depresin

Alprozolam 0,02-0,07 mg/kg.


Tres veces al da
Otros medicamentos

Clonidina 3-10 mg/kg.


Dos o tres veces al da Sedacin, hipotensin, sequedad de boca, confusin,
depresin. Irritacin local con los preparados transcutneos
Propranolol 2-8 mg/kg.
Dos o tres veces al da Sedacin, hipotensin, braquicardia, sequedad de boca,
confusin, depresin, rebote
Fenfluramina 1-2 mg/kg.
Dos veces al da Anorexia, irritabilidad, somnolencia, prdida de peso, insomnio
(al interrumpir el frmaco)
Anticonvulsivos

Carbamacepina 10-20 mg/kg.


Dos veces al da Depresin de la mdula sea (precisa valor basal y control pe
Difenilhidantona 5-10 mg/kg.
Una o dos veces al da ridico del hemograma), mareos, somnolencia, erupcin
cutnea, nauseas, alteracin de las pruebas de funcin he
ptica, nistagmo, lenguaje confuso, confusin, anemia me
galoblstica (se trata con cido flico), hiperplasia gingival,
hirsutismo

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TABLA III

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DE LOS PSICOTROPOS MAS UTILIZADOS

EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA

Medicamento Indicaciones Posibles indicaciones

Estimulantes
Dextroanfetamina Trastorno por dficit de la atencin con Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Metilfenidato hiperactividad
Pemolina de magnesio Narcolepsia

Antidepresivos
Tricclicos Enuresis Desinhibicin inespecfica
Depresin Sndromes dolorosos
Trastorno por dficit de la atencin con Cefaleas intensas
hiperactividad Trastorno de Tourette
Trastornos por ansiedad Trastorno del sueo

IMAOs Depresin
Trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad

Antipsicticos Trastornos psicticos Mana


Agitacin /Agresin extremas
Falta de respuesta a otros tratamientos
Trastorno por dficit de la atencin resistente
Trastorno por tics resistente

Litio Enfermedad manaco depresiva Cuadros agresivos graves


Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Disforia grave en otros sndromes, ciclotimia,
distimia/depresin

Ansiolticos Trastorno por ansiedad Ansiedad/insomnio graves situacionales


Trastornos convulsivos (a corto plazo)
(clonazepan)

Clonidina Sndromes de abstinencia Trastornos por dficit de la atencin con


hiperactividad
Trastorno de Tourette
Agresin inespecfica

Propanolol Agresin inespecfica


Trastorno de Tourette
Trastornos por ansiedad
Acatisia

Fenfluramina Trastornos generalizados del desarrollo

Anticonvulsivos

Carbamezapina

Difenilhidantona

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TABLA III (CONT.)

Contraindicaciones Interacciones

Ansiedad Intensa, psicosis, agitacin Reduce el efecto de algunos antihipertensivos,


Hipersensibilidad conocida anticoagulantes y anticonvulsivos

Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa Reduce el efectos de alguno~ antihipertensivos,


y otros antidepresivos. Uso inmediato despus de un antipsicticos y anticonvulsivos
infarto de miocardio
Hipersensibilidad conocida
Glaucoma de ngulo cerrado

Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidas Simpaticomimticos y medicmentos afines, alimentos ricos


y otros antidepresivos en tiramina; narcticos (Meperidina), casi todos los
medicamentos para el resfriado

Hipersensibilidad conocida Si se emplean junto a fricclicos, pueden aumentar la


Glaucoma de ngulo cerrado toxicidad antidepresiva por incremento de su
Pacientes con grades dosis de depresores del sistema metabolismo
central; pacientes en coma
Precaucin extrema en pacientes con depresin de la
mdula sea o lesin heptica. Hipersensibilidad
conocida

No tiene contraindicaciones absolutas; precaucin en Los medicamentos que reducen la depuracin renal de
pacientes con insuficiencia renal litio (diurticos tiacidas, antiinflamatorios no esteroideos)
pueden aumetar la concentracin srica de litio

Hipersensibilidad conocida Potenciacin del efecto de otros depresores del sistema


Glaucoma de ngulo cerrado (sin tratamiento) nervioso central y del alcohol

Hipersensibilidad Simultneamente con betabloqueantes


Precaucin en pacientes con diabetes mellitus

Asmticos y algunos pacientes cardiacos Simultneamente con betabloqueantes


Hipersensibilidad
Asma bronquial
Precaucin en diabticos

Hipersensibilidad conocida Potenciacin del efecto de otros agentes estimulantes del


Glaucoma de ngulo cerrado sistema nervioso central
Uso concomitante de IMAO

Supresin de la mdula sea Descenso de los niveles sricos que obliga a ajustes de
Hipersensibilidad dosis con otros anticonvulsivos, antidepresivos y
antipsicticos

Hipersensibilidad Aumento del metabolismo con disminucin del efecto de


otros anticonvulsivos, antidepresivos y antipsicticos

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES cin de las presentaciones clnicas de los pacientes (de cual

CLINICAS quier edad) en los cinco ejes siguientes. Eje I, en el que se

incluyen los principales sndromes psiquitricos. En este eje,

En la tercera edicin revisada de Diagnostic and Statisti los trastornos psiquitricos que afectan a los nios y adoles

cal Manual 01 Mental Disorders de la American Psichyatric centes se agrupan en grandes rasgos en trastornos con una

Association (1987) (DSM-I1I-R) se recomienda la clasifica- aparicin caracterstica de la infancia (por ejemplo, los tras

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA IV

NOMENCLATURA COMPARATIVA DE DETERMINADOS DIAGNOSTICaS EN NIOS Y ADOLESCENTES EN DSM-I1I-R y CIE-IO

Diagnsticos D5M-JII-R Diagnsticos (cdigos) elE-lO

Trastornos por conductas perturbadoras


Trastorno por dficit de la atencin Trastorno hipercintico (F90)

con hiperactividad

Trastorno de la conducta
Trastorno de la conducta (F91)

Trastornos de oposicin y desafo


Trastorno de oposicin y desafo (F91.3)

Trastornos del desarrollo


Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos generalizados del desarrollo (F84)

Retraso mental Retraso mental (F7)

Trastornos especficos del desarollo Trastornos especficos del desarrollo de habilidades escolares (F81)

Trastornos especficos del desarrollo del habla y el lenguaje (F80)

Trastornos especficos del desarrollo de la funcin motora (F82)

Trastornos mixtos especficos del desarrollo (F83)

Trastornos por ansiedad en la infancia


Trastorno por angustia de separacin (F93.0)

Trastorno de la sensibilidad social (F93.2)

Trastorno fbico de la infancia (F933.1)

Trastornos con tics Trastornos con tics (F95)

Eneuresis Eneuresis (F98.0)

tornos por dficit de la atencin con hiperactividad) y los tras dican que los nios con dficit de la atencin con hiperacti
tornos de tipo adulto con manifestaciones en la edad infantil vidad corren el riesgo de desarrollar otros trastornos psiquia
(por ejemplo, la depresin mayor). En el eje JI se incluyen tricos durante la infancia, la adolescencia o la vida adulta,
los trastornos del desarrollo y el retraso mental as como los del tipo de trastornos por conducta antisocial, alcoholismo
trastornos de la personalidad. En el eje lJI se agrupan los tras y drogadicin, as como sntomas y trastornos depresivos.
tornos fsicos. En el eje IV se encuentran las tensiones psico El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad,
sociales que se cree que influyen sobre el cuadro clnico antes denominado hipercinesia o disfuncin cerebral mni
mientras que el eje V es una valoracin global de la funcin ma, es una alteracin que se caracteriza por escasa atencin,
psicosocial. En la Tabla IV se hace una comparacin entre impulsividad y actividad motora excesiva. Estos sntomas pue
las principales categoras diagnsticas del DSM-I1I-R y de la den aparecer tambin en otros trastornos psiquitricos de la
elE-lO. infancia, como la depresin, los trastornos de la conducta
y los estados de ansiedad. Sin embargo, la comprobacin
de un patrn constante de sntomas caractersticos, obser
Trastornos por conductas perturbadoras vados en dos o ms ambientes (en el hogar, en la escuela,
en la consulta del mdico) ayudan a confirmar el diagnsti
El DSM-I1I-R incluye en esta clase de trastornos por dfi co. Junto a las alteraciones del desarrollo, los trastornos por
cit de atencin con hiperactividad, los trastornos de la con dficit de la atencin con hiperactividad afectan a nios de
ducta y los trastornos con desafo-oposicin. El trastorno por todas las edades a partir de los 3 aos y no es raro que per
dficit de la atencin con hiperactividad es uno de los prin sistan hasta la adolescencia o incluso hasta la edad adulta.
cipales problemas clnicos y de salud pblica de los Estados El diagnstico de trastorno por dficit de la atencin con hi
Unidos en lo que se refiere a su riesgo inherente de discapa peractividad exige una cuidadosa atencin al diagnstico di
cidades funcionales en los nios, adolescentes y adultos afec ferencial, una valoracion de las dificultades psicolgicas y de
tos. Su impacto sobre la sociedad es enorme, tanto en cuanto aprendizaje y un plan completo de tratamiento dirigido a la
a su coste financiero como por las tensiones familiares que familia y a los factores educativos y sociales. Los padres ne
crea, su influencia en la vida escolar o sus efectos potencial cesitan pautas para establecer expectativas razonables y ca
mente peligrosos sobre la autoestima. Los datos obtenidos paces de proporcionar oportunidades para vivir experiencias
en estudios transversales, restropectivos y de seguimiento in positivas que estimulen la autoestima del nio, a menudo le

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Pscofarmacologa en nos y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsq. Vol. Xll, Suplemento 1, 1992

sionada. El componente famacolgico del tratamiento, aun de dficit de la atencin con hiperactividad en tres pruebas.
que no es curativo y es limitado en lo que se refiere al sostn En dos de ellas, en la que se utilizaron dosis diarias de hasta
necesario para conseguir unas metas educativas, puede re 3,5 m/kg., se obtuvieron resultados equvocos en un caso
ducir algunos de los sntomas ms perturbadores del y positivos en otro. Nuestro grupo notific resultados favo
trastorno. rables tanto en pruebas abiertas, con adaptacin de las dosis
En el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y a largo plazo en nios y adolescentes como en un estudio
los estmulantes ha sido utilizados con gran frecuencia. An a doble ciego de seis semanas de duracin con dosis diarias
as, hasta un 305 de los nios sometidos a este tratamiento de hasta 5 mg/kg. En nuestra serie, estas dosis relativamen
no mejoran. te elevadas de desipramina fueron bien toleradas sin que se
Como los estimulantes son frmacos de accin corta, su observaran efectos cardiovasculares significativos.
uso se complica por la necesidad de tomar la medicacin en Adems de los antidepresivos tricclicos, se han evaluado
la escuela y por el desagradable rebote de los sntomas du recientemente otros posibles agentes tiles para el tratamiento
rante las ltimas horas de la tarde en la propia casa del pa de nios prebuterales con trastornos por dficit de la aten
ciente. Adems, puede aparecer insomnio y un estado de cin con hiperactividad que tambin podran ser eficaces en
nimo disfrico as como cierto retraso de la aganancia pon el tratamiento de adolescentes con dicho trastorno. En una
deral y el crecimiento a lo largo del desarrollo. Estos proble prueba cruzada a doble ciego de 12 semanas de duracin,
mas estimulan la bsqueda de alternativas farmacolgicas Zametkin et al. (1987) observaron una reduccin significati
adecuadas al tratamiento de este trastorno. Un aspecto im va e inmediata en los sntomas de este trastorno con efectos
portante de esta bsqueda de alternativas es la necesidad de adversos mnimos tratando a 14 nios con inhibidores de la
definir un tratamiento eficaz y aceptable para los adolescen monoaminooxidasa. Con un diseo similar, Hunt et al.
tes con trastornos por dficit de la atencin con hiperactivi (1986) informaron recientemente los efectos beneficiosos del
dad. Aunque est claro que este tipo de sndrome persiste agente estimulante betaadrenrgico clodina a unas dosis de
durante la adolescencia y la vida adulta en al menos un 30 hasta 4 o 5 mcg/kg. en el tratamiento de los nios con tras
a 50% de los pacientes que lo han padecido durante la in tornos por dficit de la atencin con hiperactividad. La clo
fancia, la informacin sobre una farmacoterapia adecuada nidina fue bien tolerada y su principal efecto secundario fue
en los grupos de edad ms avanzada es muy limitada. En la somnolencia, que tenda a ceder al cabo de tres semanas
varios estudios abiertos y controlados se ha notificado un efec de tratamiento contnuo.
to beneficioso de los estimulantes en los adolescentes con
estos trastornos, pero existen dudas sobre si aplicar o no es
te tratamiento de adolescentes, dado que existe un riesgo Trastornos por ansiedad en la infancia
hipottico de adiccin y dependencia en el paciente o sus
allegados, as como sobre la posible inhibicin del crecimiento En el OSM-I1I-R se incluye una subclase consitituida por
y el frecuente rechazo que los efectos secundarios de la me tres trastornos de la infancia o adolescencia en los que la ca
dicacin estimulante despiertan en este grupo de edad. racterstica predominante es una ansiedad que no se debe
Se han propuesto los antidepresivos tricclios, en concre a tensiones psicolgicas. Son los trastornos por ansiedad, los
to al imipramina, como alternativa teraputica para este tipo trastornos por evitacin y los trastornos por ansiedad excesi
de trastornos. Las posibles ventajas de los antidepresivos tri va. Los trastornos por la ansiedad en los nios son relativa
cclicos sobre los estimulantes consisten en que tienen un pe mente frecuentes y comparten grandes similitudes con los
riodo ms largo de accin y en la facilidad que proporciona de los adultos, y en muchos casos persisten hasta la edad
la necesidad una nica dosis diarias, sin sntomas de rebote adulta.
o insomnio, la mayor flexibilidad de la posologa, la accin Los trastornos por angustia de separacin pueden consti
de poder controlar las concentraciones plasmticas y los m tuir un equivalente infantil a la agorafobia de los adultos. Se
nimos riesgos de provocar adicin o dependencia. A las ini trata de un trastorno relativamente frecuente que afecta a ni
ciales pruebas abiertas han seguido estudios controlados en os de ambos sexos. La alteracin predominante es una an
los que se demostr que,en general, los antidepresivos tric siedad excesiva sobre el alejamiento del ambiente familiar.
clicos son superiores al placebo, aunque no siempre supe Se llama angustia de separacin porque se piensa que la al
riores al metilfenidato. teracin fundamental es la incapacidad del nio para sepa
La desipramina, un importante metabolito activo de la imi rarse de sus padres o de sus principales figuras de anclaje.
pramina, tiene acciones neurofarmacolgicas relativamente Cuando experimenta o presiente una separacin, el nio pue
selectivas sobre la neurotransmisin noradrenrgica y, al igual de experimentar una intensa ansiedad que llega hasta el pun
que otros antidepresivos tricclicos, estimula en ltima ins to del pnico. Los nios que sufren este trastorno se
tancia la capacidad funcional de la noradrenalia y su activi encuentran incmodos fuera de su domicilio o de las reas
dad como neurotransmisor a nivel de los receptores alfa-I familiares. Pueden negarse a abandonar su casa o asistir a
adrenrgicos. Gracias a sus propiedades farmacolgicas tie la escuela o a un campamento. Por ello a veces se denomi
ne menor riesgo de producir efectos adversos de tipo de se na "rechazo a la escuela" o "fobia a la escuela". Sin embar
dacin, sequedad boca y alteracin del conocimiento, go, no todos los rechazos de la escuela se deben a angustia
fenmenos frecuentes cuando se administra imipramina u de separacin, ya que muchos pueden ser debidos a otras
otras aminas terciarias tricclicas antidepresivas. Se ha estu razones, como otros problemas psiquitricos (por ejemplo,
diado la eficacia de la desipramina en nios con trastornos depresin psicosis), tensiones familiares o dificultades en la

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

propia escuela. Los nios con trastornos por angustia de se tamientos de los trastornos por ansiedad en los nios. Sin
paracin pueden ser incapaces de quedarse solos y con fre embargo es posible que los nios y adolescentes con ansie
cuencia tienen que apegarse a otra persona. El trastorno dad respondan a los mismos tratamientos farmacolgicos que
aparece a veces ya en edad preescolar, aunque es ms fre los adultos. Adems de los hipertensivos tricclicos, las ben
cuente en nios algo mayores. Es tpica la existencia de pe zodiacepinas de gran potencia como el clonacepan y el al
riodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de varios prazolan pueden ser efectivos. En un solo estudio el frmaco
aos y el trastorno persiste en algunos casos hasta la edad antidepresivo imipramina result efectivo despus del trata
adulta. En sus formas ms graves puede llegar a ser suma miento de 2 a 8 semanas. En los nios afectados, el trata
mente incapacitante, de manera que el nio no puede ir a miento requiere diversos mtodos adems de la
la escuela y funcionar con independencia. Los nios que pre farmacoterapia, como son la psicoterapia, la terapia familiar
sentan sntomas fsicos pueden haber sido sometidos a com y el tratamiento conductista. En los casos graves es necesa
plejos estudios mdicos. Cuando se desarrolla el rechazo a rio recurrir a la hospitalizacin.
la escuela, las complicaciones ms frecuentes son el fracaso
escolar y la evitacin social. Tambin pueden ocurrir desmo
ralizacin y una clara depresin. En la mayora de los casos, Trastornos obsesivo compulsivos
el trastorno se desarrolla despus de algn tipo de tensin
vital, siendo tpica en este sentido la prdida de un ser que Muchas personas experimentan pensamientos y acciones
rido (real o percibida), una enfermedad del nio o un cam o sentimientos de urgencia compulsiva en su vida diaria. Sin
bio de su entorno. embargo, cuando estos pensamientos obsesivos y estas ac
Los trastornos por evitacin se asemejan a la fobia social ciones compulsivas se hacen tan frecuentes o intensas que
o al trastorno de la personalidad por evitacin de los adul interfieren en el funcionamiento del individuo, se establece
tos. La caracterstica predominante es una intensa retraccin el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo. Este tipo de
del contacto con extraos que interfieren en el comporta trastorno puede incapacitar gravemente a sus vctimas. Los
miento psicosocial. Los nios afectados muestran inters por sntomas del trastorno pueden ampliarse e interferir con su
la relacin social pero la temen. En un ambiente social pue funcionamiento social y laboral y a menudo afectan a la to
den parecer inarticulados o mudos. En general, a los nios talidad de la familia de la persona. El trastorno obsesivo com
con este trastorno les falta capacidad de afirmacin y auto pulsivo puede desarrollarse en las primeras edades de la vida
confianza. Es posible que no se desarrollen las habilidades y casi la tercera parte de los pacientes adultos obsesivos re
de socializacin adecuadas a la edad y en los casos graves fieren que sus sntomas comenzaron antes de los 15 aos,
los nios no establecen vnculos sociales ms all de los de habindose descrito el trastorno a edades tan tempranas co
su familia inmediata. El trastorno puede desarrollarse en la mo los 3 aos. Clnicamente, el trastorno obsesivo compul
primera infancia, una vez que hubiera debido desaparecer sivo de comienzo infantil es muy parecido al sndrome de
la ansiedad ante lo extrao. Su evolucin es desconocida, los adultos. Como es muy probable que la enfermedad siga
pero probablemente crnica. una evolucin crnica, es deseable establecer un tratamien
Los trastornos por ansiedad excesiva pueden ser conside to precoz. Los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo
rados como los equivalentes al trastorno por ansiedad gene consisten en general, en rituales de comprobacin o limpie
ralizada del adulto. Se trata de una alteracin frecuente que za y en pensamientos obsesivos. Las personas que padecen
se observa ms a menudo en nios que en nias. Como su rituales de limpieza llegan a evitar el contacto con lo que creen
cede en el trastorno por ansiedad generalizada, la caracte son objetos contaminados. Los que tienen rituales de com
rstica esencial es una conducta excesivament preocupada probacin suelen tener terribles sentimientos de que han he
y temerosa no enfocada hacia una situacin u objeto espe cho algo malo. Estos individuos por lo general requieren el
cfico y que no se debe a tensiones psicolgicas. El nio est apoyo de otros y muestran menos inclinacin al ritual de la
preocupado por los acontecimientos futuros como exme comprobacin si hay presente alguien que comparta con ellos
nes, lesiones o enfermedades o sobre hitos concretos como la responsabilidad por sus acciones. Repetidamente vuelven
fechas lmite, citas o tareas. La ansiedad suele expresarse co a hacer comprobaciones de que lo que han hecho ha sido
mo preocupacin por la autocompetencia y el rendimiento. correcto, que no a lesionado a nadie en el proceso o que
A causa de estas preocupaciones, estos nios llegan a ser no han creado peligros que puedan producir lesiones en el
errneamente considerados como "hipermaduros" en oca futuro. Prcticamente todas las personas con rituales de lim
siones. En ciertos casos, son evidentes los concomitantes sig pieza o comprobacin tienen tambin pensamientos obsesi
nos fsicos de la ansiedad, como las cefaleas, los dolores de vos. Sin embargo, existen algunos individuos que slo tienen
estmago, la dificultad respiratoria, los mareos u otras alte obsesiones. Estos pensamientos obsesivos suelen ser de na
raciones somticas. Estos sntomas fsicos pueden dar lugar turaleza agresiva, religiosa o sexual.
a innecesarios estudios e intervenciones mdicas. Es frecuente El trastorno obsesivo compulsivo est considerado como
que el nio se queje de "estar nervioso". El inicio puede ser uno de los de peor pronstico entre todos los trastornos psi
agudo o gradual, con exacerbaciones que suelen asociarse quitricos y es uno de los ms crnicos de los conocidos en
al estrs. En los casos graves, los nios sufren fracasos esco psiquiatra. Se han intentado muchos tratamientos farmaco
lares y no toman parte en las actividades propias de su edad. lgicos con escaso xito. El progreso reciente ms promete
Con excepcin de los trastornos por angustia de separa dor en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo ha
cin, no existen evaluaciones sistmicas de los distintos tra- sido el uso de Anafranil (clomipramina), un antidepresivo tri

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992

cclico que se ha estado utilizando desde hace 15 aos en tomas diarias. An no se ha establecido claramente la poso
Europa, Canada y Amrica del Sur, pero que an no existe loga de la fluoxetina. Las primeras experiencias con este fr
en Estados Unidos. El Anafranil fue comercializado en Sui maco indican que debe administrarse una dosis diaria de 0,5
za para el tratamiento de la depresin en 1966 e inmediata a 1 mg/kg. una vez al da, por la maana.
mente despus en otros pases. En la actualidad est indicado
en 77 pases para la depresin y en 11 de ellos tambin para
el tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo. Desde 1976, Trastornos del estado de nimo
se han realizado con este agente seis estudios a doble ciego
sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en pa A pesar de la controversia a que ha dado lugar su existen
cientes adultos. Todos ellos han establecido la eficacia del me cia, los trastornos del estado de nimo en los nios son re
dicamento en este trastorno del adulto, si bien la interrupcin conocidos en el DSM-I1I-R como trastornos con sntomas
del tratamiento fue acompaada, en general, de la reactiva nucleares similares a los que se encuentran en el adulto con
cin del proceso. Se cree que la clomipramina es efectiva en caractersticas especficas del desarrollo asociadas como son
el tratorno obsesivo compulsivo gracias a sus efectos de blo las dificultades escolares, el rechazo a la escuela, el negati
queo de la recaptacin del neurotransmisor serotonina en vismo, la agresin y la conducta antisocial. Hay que diferen
el encfalo. Se ha sugerido que la posible etiologa del tras ciar cuidadosamente los trastornos del estado de nimo de
torno es un dficit de la transmisin serotoninrgica. Otros los estados de sentimiento, como la infelicidad o el desen
antidepresivos nuevos, como la fluoxetina (Prozac), que tie canto, que suelen ser frecuentes durante la infancia.
nen propiedades bioqumicas similares de estimulacin de Kraepelin (1921) observ que entre 903 pacientes
los efectos de la serotonina en el sistema nervioso central, maniaco-depresivos, un 18,9% haban comenzado a presen
tambin parecen ser efectivos en el tratamiento del trastor tar sntomas entre los 10 y 20 aos. Basndose en los datos
no obsesivo compulsivo. retrospectivos procedentes de adultos con trastorno bipolar,
En contraste con el nmero relativamente grande de pu se calcula que el ndice de comienzo en la adolescencia va
blicaciones sobre el trastorno obsesivo compulsivo en el adul ra entre el11 y el 35%. Estudios ms recientes han demos
to, es escasa la atencin que se ha prestado al tratamiento trado la existencia en nios, y sobre todo en adolescentes,
de los nios con este cuadro. Ello puede ser debido a una de depresin mayor bipolar y no bipolar as como de cicloti
falta de reconocimiento del trastorno en los nios, ya que mia, distimia y trastornos adaptativos con estado de nimo
estos ocultan a menudo sus sntomas. El trastorno obsesivo depresivo. Aunque no se conoce con exactitud cul es la pre
compulsivo en los nios, al igual que en los adultos, resiste valencia de los trastornos juveniles del estado de nimo, se
en general a los tratamientos psicolgicos y famacolgicos. ha calculado que pueden constituir hasta un 15% de los in
En el nico estudio a doble ciego publicado hasta la fecha, gresos psiquitricos en los adolescentes. Teniendo en cuen
Flament et al. de los Institutos Nacionales de Salud han in ta grandes estudios epidemiolgicos, la prevalencia de la
formado recientemente de los resultados del tratamiento con depresin prepuberal mayor es de alrededor del 1%. Estu
Anafranil de 19 nios y adolescentes con trastornos obsesi dios ms recientes han demostrado que los trastornos juve
vo compulsivos graves. La mitad de estos nios no haban niles del estado de nimo son a menudo crnicos y
respondido a tratamientos previos con otros antidepresivos recidivantes. Adems, estos trastornos pueden tener un gra
tricclicos. Los autores observaron una mejora significativa ve impacto sobre el funcionamiento psicosocial y se asocian
en los nios tratados con Anafranil en comparacin con la a un aumento de riesgo de conducta suicida.
obtenida con el placebo. Sin embargo, el tratamiento con Teniendo en cuenta que no todas las formas de trastornos
Anafranil no result inocuo. Los pacientes notificaron un buen del estado de nimo son tpicas, y que la mayora de los sn
nmero de efectos secundarios, sobre todo sntomas colinr tomas son subjetivos, el uso de mltiples fuentes de infor
gicos como sequedad de boca, estreimiento y visin borro macin y la estructura de las tcnicas de entrevista son
sa, todos ellos observados con frecuencia cuando se cruciales para la valoracin de los trastornos afectivos juve
administran antidepresivos tricclicos. Tambin aparecieron niles. No se han identificado diferencias importantes entre
algunas complicaciones ms raras y graves, como movimien los cuadros clnicos de los adultos y los de los pacientes j
tos anormales en dos nios y convulsiones de tipo gran mal venes con depresin mayor no bipolar. Sin embargo, los sn
en uno, adems de sntomas psicticos en otro. No obstan tomas psicticos son ms frecuentes en los adolescentes que
te, la gravedad del trastorno y la falta de otros tratamientos en la mana de los adultos y las presentaciones mixtas aso
efectivos en los Estados Unidos parecen justificar el estudio ciadas a graves alteraciones de la conducta, as como los ci
a fondo de esta teraputica farmacolgica en la edad pedi clos rpidos, suelen ocurrir en adolescentes con trastornos
trica, pese a sus posibles efectos secundarios. Es importante bipolares. Adems, como han demostrado Strober y Carl
que la intervencin teraputica se haga en las formas preco son (1982), los adolescentes que presentan inicialmente una
ces del trastorno antes de que aparezcan las complicaciones, depresin mayor no bipolar pueden desarrollar mana en fa
la cronicidad y la incapacidad social, que pueden dificultar ses posteriores de su evolucin. Debido a su presentacin
el tratamiento y el restablecimiento de los hbitos de funcio clnica, el trastorno bipolar del adolescente puede ser diag
namiento vital. Las dosis recomendadas de clomipramina nosticado errneamente como esquizofrenia, como depre
despus de la titulacin e individualizacin de la dosis son sin mayor no bipolar o como trastorno de la conducta.
similares a las recomendadas para los dems antidepresivos En la actualidad se estn haciendo grandes esfuerzos de
tricclicos, es decir, de 3 a 5 mg/kg. administrados en dos investigacin para definir el papel de los antecedentes fami

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liares, la historia natural del trastorno y la eficacia de los tra me de depresin psictica. Las pruebas iniciales con frma
tamientos psicosociales y farmacolgicos. Los primeros re cos antidepresivos aadidos al tratamiento antipsictico pa
sultados sugieren que una historia familiar positiva hace que recen haber resultado prometedoras en lo que se refiere al
algunos nios corran el riesgo de sufrir depresiones recidi alivio de la depresin asociada, facilitando de esta manera
vantes de intensidad variable. Los informes iniciales sugie los esfuerzos de rehabilitacin. La depresin pospsictica debe
ren que los nios con trastornos de depresin mayor bien ser diferenciada de la acinesia, que es un efecto secundario
definidos pueden responder de forma favorable al tratamiento extrapiramidal que puede responder a los agentes antipar
antidepresivo, y que el grado de mejora es proporcional a kinsonianos.
las concentraciones plasmticas de medicacin. El uso de car
bonato de litio en estos trastornos parece prometedor, pero
sigue siendo experimental. Trastornos por tics

El mejor conocido de ellos es el trastorno de Tourette, un


Trastornos psicticos grave sndrome neuropsiquitrico de comienzo infantil, que
persiste durante toda la vida y que consiste en mltiples tics
En el OSM-I1I-R se utiliza el trmino psicosis para descri motores y fnicos y otros sntomas psicolgicos de la con
bir conductas anormales en individuos con grandes altera ducta. La administracin de frmacos antipsicticos, sobre
ciones de la percepcin de la realidad. Esta percepcin todo haloperidol, ha resultado beneficiosa en este trastorno
alterada de la realidad supone una incapacidad para dife mientras que la administracin de estimulantes ha sido con
renciar entre la realidad interna y la externa. Ello puede ha traproducente. Ms recientemente la clonidina y el clonace
cer que la persona valore de forma incorrecta la exactitud pan han resultado eficaces en algunos de estos nios.
de sus percepciones y pensamientos y que haga deduccio Adems, el clonacepan, los betabloqueantes, la desiprami
nes errneas sobre la realidad externa. Tambin se utiliza el na y los bloqueantes de los canales del calcio han sido asi
trmino psicosis cuando existe una grave desorganizacin de mismo tiles en algunos nios con trastorno de Tourette.
la conducta de la persona y puede inferirse que se encuen
tra alterada su percepcin de la realidad. El diagnstico de
psicosis exige la existencia de ideas delirantes o de alucina Trastornos del sueo
ciones. Los trastornos psicticos de los nios, como los de
los adultos, pueden ser funcionales u orgnicos. Los sndro Los trastornos del sueo pueden caracterizarse por la des
mes psicticos funcionales comprenden la esquizofrenia y viacin de los patrones del sueo adecuados para la edad.
trastornos afines y las formas psicticas los trastornos del es Los patrones del sueo cambian durante el desarrollo, por
tado de nimo. Las psicosis orgnicas pueden desarrollarse lo que la presentacin de un trastorno del sueo debe estu
a conscuencia de lesiones del sistema nervioso central, por diarse en este contexto. Los trastornos del sueo pueden con
enfermedades mdicas, traumatismos o abusos de frmacos sistir en dificultades para la iniciacin y mantenimiento del
o de drogas, tanto legales como ilegales. ciclo del sueo o insomnios, en la existencia de un sueo
La clave del tratamiento de las psicosis son los frmacos excesivo o hipersomnio, en variaciones del ciclo sueo-vigilia
antipsicticos. En el caso de que el proceso psictico apa o sndromes de fase de retraso y en alteraciones de los esta
rezca en el contexto de un trastorno del estado de nimo, dios del sueo o parasomnias.
el uso concomitante de tratamientos especficos para este l En los adolescentes se ha descrito un sndrome de altera
timo es crucial para conseguir la estabilizacin clnica. En los cin del ciclo sueo-vigilia llamado sndrome del retraso en
casos en los que el cuadro clnico de la psicosis se asocia a la fase del sueo que se caracteriza por insomnio seguido
agitacin grave, el uso como coadyuvantes de las benzodia de un sueo no perturbado asociado a una dificultad para
cepinas como el loracepan y el clonacepan facilita el trata despertar por la maana. Este sndrome presenta la presen
miento de los pacientes y posibilita la administracin de dosis cia de un ciclo sueo-vigilia alterado y parece mejorar con
menores de antipsicticos. Es motivo de controversia el gra cronoterapia, definida como un avance gradual en el inicio
do en que deben utilizarse profilcticamente los antiparkin del sueo hasta que este se normaliza. Otros enfoques tera
sonianos cuando se hace un tratamiento con antipsicticos. puticos relacionados son la deprivacin total o parcial del
Nuestra opinin es que, siempre que sea posible, se utiliza sueo. Se admite que estas tcnicas vuelven a "poner en ho
rn los antiparkinsonianos slo si aparecen sntomas extra ra" el reloj circandiano del individuo.
piramidales. Las reacciones extrapiramidales pueden evitarse La narcolepsia se caracteriza por la aparicin espontnea
en muchos casos si se evita el empleo de una neuroleptiza del sueo durante los periodos de vigilia. Las personas afec
cin rpida y los antipsicticos de alta potencia. Cuando en tadas tienen frecuentes e inadecuadas siestas durante el da
un nio o erJ un adolescente tratado con antipsicticos apa que interfieren con sus actividades escolares o laborales. Se
rece un cuadro clnico de agitacin aguda con incapacidad ha descrito que los estimulantes y los antidepresivos triccli
asociada para permanecer sentado y brotes agresivos, debe cos "activadores", como la desipramina y la protriptilina, han
evaluarse rpidamente la posibilidad de acatisia en el diag resultado intiles en el control de la narcolepsia. Siempre se
nstico diferencial. Si se sospecha, tal vez sea preciso dismi recomienda utilizar la menor de las dosis efectivas, sugirin
nuir la posologa del antipsictico y aadir betabloqueantes. dose emplear periodos de "vacaciones farmacolgicas" a me
En los ltimos aos se ha prestado gran atencin al sndro dida que el paciente desarrolle tolerancia a estos tratamientos,

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

ya que estos periodos libres pueden impedir el desarrollo de los que los episodios produzcan algn tipo de disfuncin per
la misma. Los inhibidores de la monoaminooxidasa resultan sistente o para los casos en que los episodios sean tan gra
a veces tiles en los pacientes con narcolepsia que no res ves que provoquen cierto riesgo para el paciente o su familia.
ponden a los estimulantes o a los tricclicos. La existencia de insomnio en nios o adolescentes exige
La catalepsia se caracteriza por la iniciacin espontnea obtener una historia cuidadosa para dilucidar el origen de
de una brusca imposibilidad para realizar movimientos vo la alteracin y la presencia de factores comrbidos como pre
luntarios durante los periodos de vigilia. Se describe como sin, ansiedad, trastorno por dficit de la atencin no far
un fenmeno ms episdico y el tratamiento puede adap macolgico del insomnio, sobre todo cuando se debe a
tarse a las fases activas de la enfermedad. Se ha descrito a tensiones psicolgicos. Este tipo de tratamiento consiste en
la imipramina como beneficiosa en el tratamiento de esta medidas conductistas y en tranquilizar y respaldar al pacien
entidad. te. Sin embargo cuando el insomnio es secundario a un tras
La apnea del sueo es un fenmeno de obstruccin de torno psiquitrico previo, como un trastorno por dficit de
las vas respiratorias altas (sndrome de apnea del sueo obs la atencin con hiperactividad, un trastorno por ansiedad o
tructiva) o de oclusin de las mismas por un insuficiente es una depresin mayor, el programa teraputico debe ir dirigi
fuerzo respiratorio durante el sueo (sndrome de apnea del do a tratar dicho trastorno, por ejemplo, la presencia de de
sueo central). Ello da lugar a frecuentes y breves desperta presin mayor precisar una medicacion antidepresiva. Si el
res durante el periodo normal de sueo nocturno. A conse trastorno del sueo forma parte de un trastorno del estado
cuencia de ello, el paciente suele quejarse de una excesiva de nimo, mejora a medida que ceda la depresin. En casos
fatiga durante el da y puede mostrar disminucin de su acti ms prolongados (varias semanas) de insomnios inespecfi
vidad. En estos casos hay que hacer un cuidados estudio m cos que producen cansancio y disfunciones al da siguiente,
dico para valorar la naturaleza de la dificultad respiratoria y el uso cuidadoso a corto plazo de antihistamnicos a bajas
establecer la etiologa de la obstruccin cuando exista. El tra dosis o de benzodiacepinas de accin corta puede resultar
tamiento va dirigido en general a mejorar la funcin de la muy til. La forma de enfocar el hipersomnio es similar a
va area durante el sueo. En los adultos con sndrome de la descrita para el insomnio, es decir, la existencia de trastor
apnea del sueo central, los tratamientos han consistido en nos asociados que interfieran con el patrn del sueo noc
oxgeno nasal a bajo flujo, estimulantes respiratorios y mar turno o produzcan laxitud durante el da obliga a una
capasos diafragmticos. Tambin se han utilizado, con cierto cuidadosa valoracin del diagnstico diferencial. El hipersom
xito, los antidepresivos tricclicos. nio se manifiesta a menudo inicialmente y con mayor fre
Las parasomnias son alteraciones de los estadios del sue cuencia en la adolescencia. Este fenmeno podra estar
o que pueden manifestarse en nios prepuberales durante relacionado con los cambios hormonales.
el estadio del sueo caracterizado por la transicin del sue
o profundo (estadios 3 a 4) al REM. Los estadios 3 a 4 tie
nen lugar, de manera tpica, en la primera parte del ciclo del Trastornos de la eliminacin
sueo, por lo que estos trastornos se manifiestan con ms
frecuencia al principio de la noche (1 a 3 horas despus de Los nios con eneuresis funcional suele responder a los
quedarse dormido). Lo habitual es que el paciente no recuer tratamientos farmacolgicos (por ejemplo, modificaciones de
de el episodio al da siguiente. Las parasomnias estn for la conducta, psicoterapia) por lo que son estos los que de
madas por los terrores nocturnos (pavor nocturno), el ben ensayarse en primer lugar. Cuando se hace necesario
sonambulismo y los episodios de hablar estando dormido. obtener un efecto teraputico inmediato, puede recurrirse a
Los terrores nocturnos se caracterizan por episodios en los un antidepresivo, generalmente la imipramina. En la mayo
que el nio parece despertarse en un estado agitado y muy ra de los casos, los sntomas reaparecen una vez interrum
asustado, encontrndose en una situacin de despertar aut pida la medicacin. No debe mantenerse el tratamiento
nomo que puede manifestarse por sudoracin excesiva, ta antidepresivo durante ms de seis meses, ya que la enuresis
quicardia, palpitaciones y dilatacin de las pupilas. Es tpico puede remitir de manera espontnea.
que el nio no responda a estmulos ambientales, se mues
tre inconsolable y parezca responder a las "pesadillas". Pue
den existir complejos movimientos, habla durante el sueo, Trastornos del desarrollo
sonambulismo, siendo muy difcil despertar al paciente. Una
vez despierto, el nio est confuso y desorientado y con fre Esta clase de trastornos se engloba en el Eje 1I y est for
cuencia no recuerda el episodio por la maana. El sonam mada por el retraso mental, el trastorno generalizado del de
bulismo o el hablar mientras se est dormido son episodios sarrollo (autismo y trastornos de tipo autista) y los trastornos
de conducta motora compleja y de habla que tiene lugar du especficos del desarrollo, antes llamados discapacidades de
rante el ciclo del sueo. Estos episodios no tienen finalidad aprendizaje. Se cree que en cualquier momento determina
y, en general, son benignos, aunque el sonambulismo supo do alrededor del 1 al 3 % de la poblacin cumple los crite
ne un cierto riesgo y deben tomarse precauciones por parte rios diagnosticados de retraso mental. El sndrome de autismo
de los padres para proteger al nio durante esos episodios. es un trastorno generalizado del desarrollo que se diagnsti
Se ha demostrado que tanto las benzodiapecinas como los ca cuando aparecen, antes de los 30 meses de edad, altera
tricclicos son efectivos para controlar estos trastornos. Sin ciones en el ndice de desarrollo y la coordinacin de las
embargo la farmacoterapia debe limitarse a los pacientes en habilidades fsicas, sociales y del lenguaje, respuestas anor

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

males a los impulsos sensitivos (hiperreactividad que alterna respaldan el uso de un tipo determinado de antipsicticos.
con hiporreactividad) y alteraciones en la capacidad para re Mientras una fenotiacina ms sedante (por ejemplo, clorpro
lacionarse de forma adecuada con la gente, con los aconte macina, tioridacina) puede ser beneficiosa para los pacien
cimientos y con los objetos. No existe ningn tratamiento tes ms agitados, una fenotiacina ms potente (por ejemplo,
especfico capaz de modificar la historia natural del sndro perfenacina, trifluoperacina) o la butirofenona haloperidol
me. Los resultados de las pruebas realizadas a la inmensa pueden ser eficaces en los nios inactivos y retraidos. Se ha
mayora de los nios autistas entran dentro de los lmites del observado, de forma cada vez ms frecuente, que los beta
retraso mental. Sin embargo, en todos los casos permane bloqueantes y la clonidina pueden ser muy tiles en pobla
cen durante toda la vida ciertos sntomas y retrasos del de ciones de pacientes con trastornos del desarrollo para el
sarrollo. Los trastornos especficos del desarrollo representan tratamiento de la agitacin, la agresin y las conductas auto
un grupo mixto de disfunciones del conocimiento dentro del lesivas. Teniendo en cuenta el perfil relativamente bajo de
contexto de una el global media o superior a la media y de toxicidad de estos frmacos en comparacin con el de los
oportunidades educativas adecuadas. antipsicticos, se han convertido en el tratamiento preferido
Los agentes psictropos, en especial los antipsicticos, si para estas complicaciones y siempre deben ser ensayados
guen siendo ampliamente utilizados, a veces en exceso, pa en primer lugar.
ra el tratamiento de los pacientes con retraso mental, sobre Es de esperar que los antidepresivos y el litio sean efecti
todo de los ingresados en instituciones, a pesar de la falta vos en el control de los sntomas y trastornos afectivos y que
de estudios controlados que hayan demostrado la utilidad los estimulantes lo sean en los sntomas del trastorno por d
de estos frmacos. Si bien los psictropos permiten contro ficit de atencin con hiperactividad. Los ansialticos deben
lar temporalmente las complicaciones psiquitricas y de la utilizarse con precaucin en los nios con trastornos del de
conducta en algunos nios con trastornos del desarrollo, no sarrollo, ya que tienden a producir disinhibicin y sta pue
influyen sobre los sntomas cardinales del trastorno e incluso de provocar un aumento de la inquietud y una conducta ms
los nios que responden al tratamiento pueden continuar ma alterada. Recientemente se ha informado que la fenflurami
nifestando las conductas anormales y la alteracin de la ca na tiene un efecto beneficioso en algunos nios con autis
pacidad de comunicacin caracterstica del trastorno. mo; sin embargo, se trata de resultados preliminares que
Los nios con trastornos del desarrollo tienen a menudo merecen un estudio ms profundo.
trastornos psiqutricos y problemas de conducta de tipo de El tratamiento de los trastornos especficos del desarro
hiperactividad, agresividad, distractibilidad y autolesiva. Tam llo consiste sobre todo en apoyo y tutora. No poseemos me
bin suelen manifestar mltiples anomalas neurolgicas. En dicaciones que resulten efectivas para alterar la evolucin
estos enfermos, los psictropos se utilizan sobre todo para bsica del trastorno por dficit de atencin con hiperactivi
tratar la agitacin, la agresin y las conductas autolesivas, ha dad, depresin mayor o cualquiera de los dems diagnsti
bindose recurrido tradicionalmente a los antipsicticos pa cos del Eje 1, el tratamiento ir dirigido a combatir dichos
ra controlar dichos sntomas. Son pocos los estudios que trastornos.

TABLA V

FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES

Trastorno Farmacoterapia

Trastornos del desarrollo Caractersticas fundamentales: alteraciones de la adquisicin de las


habilidades cognoscitivas, del lenguaje y motoras.
Puede ser global o de reas especficas o mltiples.
Retraso mental (RM) Codificados como diagnsticos del eje 11
Trastorno generalizado del desarrollo El trastorno bsico carece de tratamiento especfico.
Farmacologa de las complicaciones (agresin, autoagresin,
insomnio, agitacin):
Betabloqueantes
Clonidina
Antipsicticos
Litio
Fenfluramina (efectos de tipo estimulante)
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos Tutora. No tiene farmacoterapia especfica.
de las habilidades de aprendizaje) Si se asocia a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, tratar este ltimo

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA V (CONT.)
Trastorno Farmacoterapia

Trastornos por conductas perturbadoras


Trastornos por dficit de la atencin con Caractersticas fundamentales: falta de atencin, impulsividad, con o sin
hiperactividad (TDAH) hiperactividad. El 30% no responde a los estimulantes
El 50% contina manifestando el trastorno durante su vida adulta
Farmacoterapia:
Estimulantes
Tricclicos
Clonidina
Antipsicticos
Farmacoterapia combinada para el tratamiento de los casos rebeldes
Trastorno de la conducta (TC)
Trastorno desafiante (TD) Caractersticas fundamentales: patrones de conducta antisocial
generalizados y persistentes. (Conducta) y comportamientos
desafiantes negativistas (Desafo). A menudo asociado a trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad y depresin
No existe farmacoterapia para el trastorno bsico
Para la agresin y autoagresin, seguir las pautas dadas para las
complicaciones de los trastornos generalizados del desarrollo
En combinacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad o depresin, tratar el trastorno asociado
Trastornos por tics Caractersticas fundamentales: mltiples tics motores y uno o ms tics vocales
(Trastorno de Tourette) Frecuentemente asociado a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad y trastorno obsesivo compulsivo
Farmacoterapia:
Clonidina
Antipsicticos
Tricclicos
Clonazepan
Betabloqueantes
Trastornos de la eliminacin Caractersticas fundamentales: incontinencia repetida e involuntaria
Enuresis/Encopresis inadecuada para la edad
Tratamiento fundamental: psicoeducativo y conductista
Farmacologa de la enuresis:
Tricclicos
Esquizofrenia Caractersticas principales: ideas delirantes y alucinaciones
Farmacoterapia similar a la del trastorno en adultos
Antipsicticos
Para los casos rebeldes al tratamiento:
Antipsicticos + litio
Antipsicticos + carbamazepina
Antipsicticos + betabloqueantes
Antipsicticos + benzodiacepinas
Trastornos del estado de nimo Similares a los trastornos del adulto con caractersticas especficas de la edad
Trastorno bipolar (TBP) Caractersticas fundamentales: alteracin del estado de nimo
Trastorno depresivo (TDD) (maniaco o depresivo) y sntomas asociados que aparecen juntos
durante un periodo de tiempo determinado
Sntomas psicticos ms frecuentes en la mana juvenil
Farmacoterapia: igual que en los trastornos del adulto
Para el trastorno bipolar: litio o carbamazepina
Para el trastorno bipolar, maniaco, aadir benzodiacepinas o antipsicticos
Para el trastorno bipolar, depresivo, aadir antidepresivos
Trastornos por ansiedad Incertidumbre nosolgica. Ms parecidos que distintos a los trastornos
Trastorno por angustia de separacin del adulto
Trastorno por ansiedad excesiva Caractersticas principales: ansiedad excesiva generalizada o enfocada
Trastorno por evitacin Farmacoterapia:
Sndromes por ansiedad de tipo adulto Benzodiacepinas de gran potencia (clonazepan, alprazolan)
Antidepresivos (tricclicos e IMAO)
Farmacologa combinada para los casos rebeldes al tratamiento

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

TABLA VI

SINTOMAS DIANA EN LA FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES

Trastorno Sntomas diana

Trastornos del desarrollo


Retraso mental (RM) Complicaciones: agreslon, autoagresin, insomnio, agitacin
Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). Seguir las
pautas dadas para los trastornos psiquitricos especficos
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con
de las habilidades de aprendizaje) hiperactividad, seguir las pautas dadas para el trastorno por
dficit de la atencin con hiperactividad

Trastornos por conductas perturbadoras


Trastorno por dficit de la atencin con Falta de atencin, distractibilidad fcil, hiperactividad motora,
hiperacividad
labilidad emocional, inquietud, impulsividad.
Trastorno de la conducta (TC)
Complicaciones: violencia, explosiones agresivas, descontrol
Trastorno desafiante (TD)
Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). En asociacin
con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
o depresin mayor, seguir las pautas dadas para estos trastornos

Trastornos por tics Tics motores y vocales


(Trastorno de Tourette) En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, depresin mayor o trastorno obsesivo compulsivo,
seguir las pautas dadas para estos trastornos

Trastornos de la eliminacin
Enuresis/Encopresis Incontinencia

Esquizofrenia Ideas delirantes y alucinaciones, agitacin insomnio

Trastornos del estado de nimo


Trastorno bipolar (TBP) Alteracin del estado de nimo (maniaco o depresivo) y sntomas
Trastorno depresivo (TDD) asociados (insomnio, agitacin, alteraciones del apetito,
anhedonia, prdida de la capacidad de concentracin), psicosis
(cuando existe)

Trastornos por ansiedad


Trastorno por angustia de separacin Ansiedad excesiva generalizada o enfocada, problemas de
Trastorno por ansiedad excesiva separacin, hiperdespertar autnomo, ataques de pnico,
Trastornos por ansiedad de tipo adulto conductas de evitacin fbica

CASOS REPRESENTATIVOS desipramina a dosis de 25 mg/da, con lo que se consigui


una ligera mejora de los sntomas. Tras varios meses, pudo
Trastornos por ansiedad en la infancia volver a la escuela, aunque sigui manifestando una con
ducta fbica y de evitacin. No poda salir sola de su casa
B.M. era una nia de raza blanca de 11 aos procedente e insista en que sus padres la acompaaran a todas partes,
de una familia de clase media. Fue enviada a consulta por incluidas las actividades sociales y atlticas. Entonces fue
el psiquiatra de su madre para estudio de sus sntomas de cuando fue enviada para el estudio actual. Se trataba de una
ansiedad. De pequea haba sido inhibida y miedosa y ha nia pequea y delicada que no pudo separarse de sus pa
ba tenido dificultades con las personas y situaciones nue dres durante la primera visita. Estaba muy ansiosa y tensa,
vas. En tercer grado sufri su primer ataque de ansiedad que su lenguaje era escaso y responda a las preguntas con mo
consisti en un brusco e intenso miedo no provocado, aso nosflabos. No exista signos de psicosis ni de trastornos afec
ciado a varios sntomas autnomos. Se sinti abrumada por tivos importantes ni en su historia ni en la exploracin que
esta experiencia y a continuacin rehus seguir yendo a la se practic.
escuela. En aquel momento, un internista local le prescribi B.M. era la menor de dos hermanos. Naci tras un emba

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

raza y parto normales. Su desarrollo fue normal. En su his en adultos como, ms recientemente, en nios. La positiva
toria temperamental destacaba una importante inhibicin. Te historia familiar de sntomas de pnico que respondieron al
na un hermano tres aos mayor. Su madre haba sufrido tratamiento antidepresivo nos llev a hacer una prueba ini
agorafobia con ataques de pnico desde la adolescencia y cial con antidepresivos en esta nia. Los agentes ansiolticos
haba recibido tratamiento farmacolgico, aunque slo du proporcionaron en este caso una alternativa relativamente
rante los tres ltimos aos; tratada inicialmente con imipra inocua al fracasar la prueba con antidepresivos, y ayudaron
mina, para la que tuvo una respuesta parcial, despus claramente a la paciente a conseguir un nivel mucho mejor
respondi de forma espectacular al clonacepan. Tambin exis de funcionamiento general.
ta una historia familiar positiva de alcoholismo en parientes
de segundo grado de ambos lados de la familia. Su padre
era vendedor con un grado universitario en negocios. Su ma Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y
dre era ama de casa con una educacin universitaria par sndrome de Tourette
cial. La vida de la familia poda describirse como estable. Los
antecedentes mdicos eran anodinos y en la historia social S.o. era un nio de 10 aos al que, en principio, su fami
destacaban pocas amistades y una forma de vida muy ho lia llev al pediatra por tics vocales, de la cabeza y del cuello.
garea. A pesar de sus graves sntomas fbicos, B.M. parti Desde su primera infancia haba tenido un importante tras
cipaba en actividades atlticas, aunque para ello necesitaba torno por dficit de la atencin con hiperactividad con snto
la presencia de sus padres. mas de inatencin, distraccin e hiperactividad. Se inici un
El cuadro sintomatolgico era compatible con los diagns tratamiento con metilfenidato que se ajust a 20 mg. dos ve
ticos de trastorno por evitacin y trastorno por angustia de ces al da. Los sntomas de dficit de la atencin con hipe
separacin en la niez. Sin embargo, tambin era compati ractividad respondieron bien, pero durante el siguiente ao
ble con el diagnstico de trastorno por pnico con agorafo sus tics se hicieron ms frecuentes. Se interrumpi el trata
bia. Siguiendo esta hiptesis diagnstica, el enfoque miento con metilfenidato, tras lo que empeor su trastorno
farmacolgico inicial consisti en aumentar la posologa de por dficit de la atencin con hiperactividad. Una pausa de
la desipramina desde 25 mg/da a unas dosis ms teraputi 6 meses sin tratamiento farmacolgico no produjo cambio
cas de 100 mg/da (4 mg/kg/da), con vigilancia de las con alguno en la intensidad de los tics. Se instaur entonces un
centraciones plasmticas y del ECG. Sin embargo, este tratamiento con 0,5 mg. de haloperidol 2 veces al da, con
aumento de las dosis de desipramina no produjo ningn cam el que disminuy la frecuencia de los tics y mejor la con
bio significativo en el cuadro clnico. Teniendo en cuenta la ducta. Seis meses despus, los tics empeoraron y reapare
positiva respuesta de su madre al clonacepan, se instaur la cieron las dificultades de atencin, lo que produjo un fracaso
administracin de este frmaco a dosisde 0,5 mg/da junto escolar. Se aument la posologa del haloperidol a 0,5 mg.
con la desipramina. Inmediatamente despus, los sntomas tres veces al da, pero no hubo cambios apreciables en los
de evitacin fbica de B.M. comenzaron a desaparecer. Pu dos meses siguientes. Se volvi a prescribir metilfenidato a
do ir a la escuela de forma regular sin necesidad de ser acom dosis de 30 mg/da, mantenindose la administracin de ha
paada por sus padres y subir a los automviles de los padres loperidol. Con este tratamiento, los tics aumentaron mucho
de sus compaeros. Lentamente comenz a participar en en en frecuencia y la mejora del trastorno por dficit de aten
cuentros sociales y atlticos sin necesitar para ello la presen cin con hiperactividad fue muy escasa o nula. En ese mo
cia de sus padres. A los cuatro meses del inicio del tratamiento mento, el nio fue enviado a nuestro centro para estudio.
con clonacepan se consider que haba mejorado de forma Sufra casi constantemente tics que afectaban a la parte iz
considerable. Adems de disminuir los sntomas de ansiedad, quierda de la cara y el cuello: con menor frecuencia, tena
sus efectos se hicieron ms expansivos y pareca ms feliz. vocalizaciones del tipo de gritos guturales o ruidos de clo
Despus de varios meses de tratamiento combinado con de queo. Solo poda controlar voluntariamente los tics durante
sipramina y clonacepan, comenzaron a reducirse lentamen algunos minutos. Estaba inquieto, hiperactivo y se distraa con
te las dosis de la primera sin que aparecieran consecuencias facilidad. Su atencin era muy mala. La historia familiar era
adversas. S.M. pudo hacer una excelente transicin desde negativa para el sndrome de Tourette, otros trastornos con
la pequea escuela elemental a un gran escuela superior. tics o trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad.
Continu progresando en todas las reas. Acadmicamen Se interrumpi la administracin de metilfenidato. Una se
te, se convirti en una estudiante segura de s misma y con mana despus se haban reducido los tics de forma notable,
xito; socialmente fue seleccionada como la ms sobresaliente si bien seguan ocurriendo alrededor de una vez por minuto.
de la clase; atlticamente, practicaba el baloncesto con gran Esta disminucin de la frecuencia se produjo casi inmediata
habilidad; mdicamente, pas del percentillO de altura y pe mente despus de la interrupcin del tratamiento estimulante.
so al 25 para ambos. A los tres aos segua tomando 0,5 Se inici un tratamiento con desipramina, que se titul a 3,5
mg. al da de clonacepan y no presentaba sntomas ni efec mg/kg. a lo largo de dos semanas. La concentracin srica
tos adversos y continuaba teniendo una vida activa y com alcanzada con esta dosis fue de 182 ng/ml. La respuesta fue
pensadora. espectacular, desapareciendo las dificultades de la atencin
Esta paciente ilustra un caso de trastorno grave por ansie y la hiperactividad. Los tics motores y vocales se hicieron ms
dad que respondi a la administracin de medicacin ansio infrecuentes, presentndose, en general, slo en momentos
ltica. Se ha demostrado que el clonacepan es un agente muy de estrs. Sin embargo, al interrumpir la administracin de
eficaz en el tratamiento de los trastornos con pnico tanto haloperidol tanto los tics como los sntomas del trastorno por

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dficit de la atencin con hiperactividad comenzaron a rea consejo a los padres. La historia familiar era negativa en lo
parecer. Al aumentar la dosis diaria de desipramina a 4 mg/k. que se refiere a los trastornos del desarrollo, pero positiva
(lo que produjo unas concentraciones sricas del frmaco de para el trastorno maniaco depresivo con respuesta al litio que
130 ng/ml.) los sntomas volvieron a desaparecer. La remi exista en una ta materna. Desde el diagnstico inicial a los
sin de los sntomas se mantena en la visita de seguimiento 2 aos, reciba intensivas intervenciones psicoeducativas y
efectuada al cabo de 11 meses. haca progresos adecuados. Durante las visitas semestrales
En ms de la mitad de los nios con sndrome de Tourette continuaba manifestando conductas estereotipadas, altera
aparecen sntomas de un trastorno por dficit de la atencin cin generalizada de las habilidades sociales, falta de con
con hiperactividad como inatencin, distracciones, impulsi tacto ocular, ausencia de sonrisa social e importante
vidad e hiperactividad. En muchos casos, los sntomas de inhibicin. Su desarrollo del habla y del lenguaje era lento
dficit de la atencin e hiperactividad preceden a la apari y de naturaleza muy ecollica. Su conducta era errtica con
cin de los tics. Como los estimulantes pueden exacerbar o importante hiperactividad. Su estado de nimo era lbil y sus
desencadenar los tics en el 15 al 53% de los pacientes con afectos generalmente inadecuados, aunque muy inhibidos.
sndrome de Tourette, cuando se sospeche o se compruebe No era agresivo, destructivo ni extrao.
la existencia de tics o exista una historia familiar de tics, no A los 6 aos, sin un claro desencadenante psicosocial, la
debern administrarse estimulantes. En los nios que pre conducta de TM. cambi de una forma aguda y espectacu
sentan tanto tics como un trastorno por dficit de la aten lar. Comenz a presentar una brusca agitacin no caracte
cin con hiperactividad, los tratamientos alternativos son la rstica. Desarroll insomnio inicial y terminal. Su estado de
clonidina y la desipramina. Ambos frmacos se han mostra nimo cambi de forma drstica desde una inhibicin gene
do efectivos en el tratamiento de casos de trastornos de Tou ral a un aspecto raramente feliz durante la mayor parte del
rette y del trastorno por dficit de la atencin con tiempo. Rea con frecuencia y de forma fuerte e inadecuada
hiperactividad solos o combinados. La administracinde es y su actitud ante los extraos pas de una marcada inhibi
tos agentes no tiene el peligro de provocar discinesia tarda, cin y rechazo a estar falta de miedo y ser gregaria. Tambin
que s puede producirse tras una exposicin a largo plazo se hizo ms agresivo yautolesivo. Haba cambiado de ser un
a los antipsicticos. En nuestro paciente, el uso de desipra nio generalmente cooperativo a constituir un grave proble
mina result eficaz tanto en lo que se refiere a la reduccin ma para sus padres y maestros. En pocas semanas, sus sn
de la frecuencia de los tics como en el alivio de los sntomas tomas se intensificaron y sus padres pidieron que se le volviera
del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, a estudiar. En el momento de este nuevo estudio, se not
a pesar del fracaso del tratamiento previo. que tena un estado de nimo exaltado, con brotes de risas
no caractersticas, una actitud amistosa y abierta no caracte
rstica hacia el examinador y una intensa agitacin psicomo
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso tora. El cuadro clnico de un cambio agudo y brusco en el
mental y trastorno bipolar estado de nimo y en la conducta de este nio autista mo
deradamente retrasado y sin habilidad verbal, con una his
TM. era un nio de raza blanca de 9 aos y 10 meses, toria familiar de trastorno maniaco depresivo, era sugestivo
el mayor de dos hermanos pertenecientes a una familia de de un episodio de mana. Fue tratado durante varias sema
clase media. El embarazo y parto fueron normales. Mostr nas con tioridacina a dosis de hasta 200 mg/da con solo una
cierto retraso para alcanzar los hitos del desarrollo motor. En mnima mejora. El cuadro clnico persistente y progresivo
su segundo ao de vida present una importante falta de de sntomas de tipo maniaco nos empuj a utilizar carbona
respuesta, no participaba en los juegos sociales de los nios to de litoo aadido al tratamiento neurolptico. Se control
de su edad, rara vez sonrea espontneamente y tena difi estrechamente la administracin del litio de forma que las
cultades para sostenerse. Sus padres comenzaron a preocu concentraciones plasmticas alcanzaran 1,0 mEq/1. Con la
parse al observar que no desarrollaba el lenguaje y le llevaron combinacin de carbonato de litio y antipsicticos, el cua
a que se le practicara un estudio de desarrollo que revel dro clnico se estabiliz en dos semanas. La agitacin, el in
unas habilidades motoras adecuadas a la edad y un estudio somnio, el estado de nimo expansivo, la conducta
audiolgico normal, pero un gran retraso en las habilidades inadecuada, el comportamiento autolesivo y los brotes agre
del lenguaje y adaptativas. El nio responda de manera err sivos desaparecieron. El nio se calm y su conducta se hi
tica a los ruidos, tena dificultades para ajustarse a cambios zo ms adecuada. Fue estrechamente controlado durante los
mnimos en su entorno, era incapaz de participar en ningn cuatro aos siguientes a intervalos mensuales, mantenin
tipo de interacciones sociales y no tena sonrisa social. Su dose la dosis de 200 mg. de tioridacina y 1.200 mg. de car
respuesta limitada a sus padres y otros miembros de la fami bonato de litio con una recuperacin y estabilidad excelentes.
lia era, slo parcial, con escaso contacto ocular, grandes de Durante este periodo de seguimiento, ligeras disminuciones
ficits del desarrollo del lenguaje, conductas estereotipadas y en el nivel de litio o reducciones en la dosis de tioridacina
repetitivas y uso inadecuado de los juguetes. El grupo de sn dieron lugar a un rpido deterioro clnico con reaparicin de
tomas, caracterizados por una gran desviacin del desarro la sintomatologa maniaco depresiva original. TM. nunca de
llo social, lingstico y cognoscitivo, en el contexto de un sarroll sntomas depresivos. Fue progresando en la escuela
desarrollo motor anormal, sugera el diagnstico de autismo y mejor su funcionamiento intrafamiliar.
infantil. Se envi al nio a un programa de educacin espe Este paciente cumple claramente los criterios diagnsticos
cial y a uno de nosotros para un seguimiento psiquitrico y de autismo infantil con retraso mental asociado y limitacin

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

de las habilidades del lenguaje. Fue su familia la que le llev es raro que un trastorno afectivo tenga una evolucin crni
a consulta y recibi un intenso programa de intervenciones ca; se calcula que alrededor del 20% de los pacientes con
psicoeducativas. Su cuadro sintomatolgico consisti en la trastornos efectivos mayores la presentan (DSM-I1I). Duran
brusca aparicin de graves sntomas psiquitricos sostenidos te el dilatado periodo de seguimiento, T.M. necesit un tra
y no caractersticos, sin claros desencadenantes y con cam tamiento combinado de antipsicticos y litio. Los intentos de
bios del estado de nimo raros e intensos, de calidad reduccin tanto del litio como del antipsictico dieron lugar
expansivo-disfrica, con agitacin psicomotriz, insomnio y a una rpida reactivacin de los sntomas iniciales. Esta aso
brotes agresivos. La naturaleza aguda y no caracterstica de ciacin de neurolptico y litio se utiliza ampliamente en la
los sntomas hizo pensar enla sobreimposicin de un trastor prctica psicofarmacolgica para el tratamiento de los pacien
no psiquitrico mayor. El desarrollo de sntomas de tipo ma tes bipolares. Adems, se ha demostrado que dicho trata
niaco, como el cambio persistente y no caracterstico del miento combinado es mejor que la administracin aislada de
estado de nimo y la conducta de varias semanas de dura un antipsictico en pacientes esquizoafectivos excitados y ma
cin, el aumento de la actividad, la disminucin del sueo niacos (Biederman et al., 1979).
y la mayor participacin en actividades no habituales, como
acercarse y tocar a personas extraas y las conductas auto
lesivas, sugeran un episodio de mana. Es importante resal Trastorno obsesivo compulsivo
tar que, a causa de la limitacin del lenguaje, no pudieron
evaluarse otros sntomas, como el lenguaje apresurado y la J.N. comenz a mostrar sntomas de un trastorno obsesi
fuga de ideas. A pesar de ello, este paciente cumpla los cri vo compulsivo a la edad de 10 aos. Tena temor a la conta
terios diagnsticos de episodio de mana del DSM-I1I, res minacin, lo que provoc que dejara de utilizar el cuarto de
paldado, adems, por la positiva historia familiar de trastorno bao. Adems, desarroll un ritual de lavado de manos. Su
maniaco depresivo con respuesta al litio en una ta. situacin empeor progresivamente a lo largo de los aos
Aunque sigue siendo objeto de discusin la existencia de siguientes, haciendo que presentara crecientes dificultades
una enfermedad maniacodepresiva en nios prepuberales, referentes a su higiene personal y que evitara a los amigos
cada vez existen ms pruebas de que se trata de un diagns y a los miembros de su familia. Pasaba horas dedicado a ri
tico peditrico vlido. Se han publicado casos de sntomas tuales de limpieza que nunca le acababan de satisfacer. Por
maniacos en nios pequeos. Nosotros hemos notificado re ltimo, comenz a utilizar una bolsa de plstico para las de
cientemente la existencia de trastorno bipolar, maniaco, en posiciones y solo orinaba en la calle; en ocasiones tena in
nios no retrasados con trastorno por dficit de la atencin continencia a causa de su conducta. Sus lavados de manos
con hiperactividad, mediante entrevistas estructuradas y pun se hicieron tan intensos que le provocaron graves lesiones
tuadores ciegos. Existe una controversia diagnstica similar de la piel de las manos. Su trastorno obsesivo compulsivo
sobre el diagnstico de trastorno bipolar de tipo maniaco en le fue incapacitando cada vez ms y le produjo un grave im
individuos con retraso del desarrollo y limitada capacidad de pacto en varios aspectos de la vida. No respondi a la psico
lenguaje. Sovner y Hurley (1983) subrayan que los trastor terapia ni a diversos tipos de tratamientos farmacolgicos y
nos afectivos mayores, tanto bipolares como no bipolares, acab por dejar de funcionar, teniendo que ser hospitaliza
pueden aparecer en pacientes con retraso mental, incluidos do a los 14 aos. Como consecuencia de su miedo a la con
los que tienen alteraciones graves o profundas, incluso en taminacin, rehus ser explorado por los mdicos. En una
presencia de retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje. ocasin, desarroll un intenso dolor abdominal con fiebre.
Estos autores recomiendan que el diagnstico de enferme Su madre no pudo llevarlo a que le practicaran una explora
dad afectiva en estos pacientes se base en la observacin de cin fsica hasta pasada un semana. En el momento en que,
la conducta y una evaluacin de la funcin a lo largo del tiem por fin, se la hicieron, tena una peritonitis secundaria a una
po y en varios ambientes. perforacin apendicular que oblig a una intervencin de ur
T.M. no respondi a altas dosis de fenotiacinas cuando fue gencia que casi acab con su vida.
ron administradas solas, pero s lo hizo cuando se aadi car J.N. particip en una prueba clnica a doble ciego en la
bonato de litio a las concentraciones plasmticas adecuadas. que se evalu la eficacia e inocuidad de la clomipramina
La respuesta positiva al carbonato de litio no es, sin embar (Anafranil) en el tratamiento del trastorno obsesivo compul
go, diagnstica por s sola de un episodio de mana, ya que sivo. Durante las 10 semanas de la fase de doble ciego del
se ha observado tambin en diversos trastornos neuropsiqui estudio, J.N. no mostr mejora alguna. Una vez finalizada
tricos de adultos y nios. En este caso, la decisin de admi la fase ciega del estudio, se le administr clomipramina co
nistrar carbonato de litio fue consecuencia de las mo parte de la fase abierta del estudio, con lo que se obtuvo
consideraciones diagnsticas y no de cualquier otro factor. una clara mejora. Disminuyeron de forma notable sus sn
Incluso aunque el paciente no hubiera respondido al litio, hu tomas obsesivo compulsivos y con ello mejor su funcin
biramos optado por otras estrategias teraputicas utilizadas general.
en el tratamiento de los pacientes bipolares de tipo maniaco, Entre las alternativas farmacolgicas para el tratamiento
como la carbamazepina. Este paciente solo manifest snto del trastorno obsesivo compulsivo se encuentran los antide
mas de tipo maniaco sin sntomas depresivos. Se trata de presivos con efectos primarios sobre los mecanismos seroto
una forma no habitual pero posible de trastorno bipolar y no ninrgicos. Las primeras pruebas abiertas con fluoxetina
necesariamente excluye dicho diagnstico. Adems, la evo (Prozac) en nuestro centro en el tratamiento del trastorno ob
lucin fue crnica y requiri un tratamiento prolongado. No sesivo compulsivo infantil han sido extraordinariamente sa

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

tisfactorias, habindose obtenido importantes mejoras de los trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y esti
sntomas incluso en pacientes que no haban respondido a mul la capacidad del nio para beneficiarse de las medidas
la clomipramina. educativas coadyuvantes de una forma que antes le era im
posible.

Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad


y retrasos especficos del desarrollo Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y
distimia
B.R. era un nio de 9 aos y medio enviado a consulta
para evaluacin de dificultades de la conducta que se carac M.K. es una nia blanca de 12 aos que a la edad de 7
terizaba por escasas habilidades organizativas, escasa tole aos haba sido examinada en la consulta de uno de noso
rancia a la frustracin y un mal control de los impulsos. tros tras la aparicin brusca de una grave angustia de sepa
Tambin tena graves dificultades para establecer y mante racin y rechazo a la escuela. El episodio fue tratado de
ner relaciones estables con sus compaeros. Ya en la prime manera satisfactoria con psicoterapia individual. La enferma
ra infancia se haba detectado un retraso en la articulacin no fue vista posteriormente en consulta hasta que desarro
del lenguaje y del desarrollo motor fino, adems de sus pro ll otro episodio 5 aos despus. En ese momento, M.K. y
blemas de conducta. Haba recibido intervenciones educati sus padres decan que haba continuado teniendo dificulta
vas teraputicas y ayuda para sus dificultades de conducta des recurrentes de separacin en el intervalo, siempre que
durante varios aos antes de su evaluacin en nuestra clni comenzaba cada ao el curso escolar. M.K. hab sido inca
ca. Una escala de inteligencia de Wechsler realizada a los 9 paz de acudir a campamentos de verano y los intentos de
aos revel una CI verbal de 124, una CI de actividad de que se quedara a dormir en casa de amigas haban acabado
86 y una CI de escala completa de 106. Esta discrepancia siempre en temerosas llamadas telefnicas para que la lleva
en las puntuaciones se atribuy a las dificultades motoras, ran a casa, una vez que las amigas se haban dormido. Ade
a la baja tolerancia a la frustracin y a la mala realizacin de ms, cuando su madre se vea obligada a viajes de negocios,
esta prueba, que exiga complejas funciones de memoria y M.K. tena que tener un acompaante en su casa y se volva
atencin. La historia familiar era normal. muy temerosa y protectora ~on respecto a su padre, insis
En el momento del estudio inicial, B.R. cumpla los crite tiendo en que ella tena que quedarse en casa para cuidarlo.
rios OSM-I1I del trastorno por dficit de la atencin c"on hi El episodio ms reciente se haba desarrollado en el con
peractividad. Se recomend continuar el apoyo individual, texto de un importante empeoramiento de los sntomas al
el consejo al grupo de compaeros y a la familia, as como comienzo de un nuevo ao escolar. M.K. relataba el desa
la educacin especial. Adems, se recomend y realiz una rrollo de ataques de pnico que se caracterizaban por un in
prueba con metilfenidato. El tratamiento se inici con 5 mg. tenso miedo acompaado de mareos, rubor facial,
dos veces al da administrados a las 8 de la maana y al me palpitaciones y dificultad respiratoria. Estos episodios dura
dioda (el paciente pesaba 38 kg. en el momento de la eva ban de 10 minutos a 2 horas y se presentaban hasta 3 4
luacin inicial). Se aument la dosis a 10 mg. dos veces al veces a la semana. Tambin sufra de una continua ansie
da a lo largo de un periodo de dos semanas de observa dad que le estaba produciendo cierta disfuncin social y que
cin. En la siguiente visita, dos semanas ms tarde, los pa ella misma consideraba excesiva. Por ejemplo, a pesar de con
dres aportaros datos de estabilizacin de la conducta tanto seguir excelentes puntuaciones en la escuela, M.K. senta que
en casa como en la escuela. Adems, manifestaron que ha no poda relajarse por las tardes y que deba seguir estudian
ba mejorado en las tareas de estudio que realizaba en casa do, de forma que pasaba la mayor parte de su tiempo libre
por la tarde. El maestro haba informado que el paciente ha preocupada sobre cmo superar las pruebas acadmicas.
ba sido el "mejor nio" de la clase durante esa semana, lo Crea que, debido a su ansiedad, sus hbitos de estudio no
que haba supuesto una gran fuente de satisfaccin para el eran eficaces. Tambin cont que senta una importante dis
propio paciente. Se mantuvo esta dosis de metilfenidato du foria de seis a ocho meses de duracin acompaada de ais
rante varios meses, y por ltimo, se pas a una sola dosis lamiento social, reduccin del sueo, anhedona y
de Ritalin de liberacin mantenida administrada por la ma sentimientos de autorreproche y pesimismo. No pudieron
ana (20 mg.) ya que en la escuela no haba una enfermera identificarse otras tensiones psicosociales excepto el comienzo
que pudiera administrarle la dosis del medioda. La transi de un nuevo ao escolar. La historia familiar era significati
cin se hizo sin perder la buena respuesta clnica. Se mantu va, ya que la madre de la paciente tambin haba tenido ata
vieron las visitas cada dos semanas y al ao de seguimiento ques de pnico que haban sido tratados satisfactoriamente
no slo se conservaban los efectos positivos del tratamiento con clonacepan y el padre tena un trastorno bipolar, ade
farmacolgico, sino que el paciente haba comenzado a ha cuadamente tratado con litio.
cer progresos en su desarrollo acadmico y social. Los hallazgos analticos bsicos, incluidas pruebas de fun
Este caso constituye un ejemplo de la presentacin com cin tiroidea y ECG, fueron normales. Se hizo un diagnsti
binada de un trastorno por dficit de la atencin con hipe co comrbido provisional de trastorno por pnico, trastorno
ractividad junto a retrasos especficos del desarrollo. El por ansiedad excesiva y distimia y se inici un ciclo de psi
tratamiento de los retrasos del desarrollo no ayud por s so coterapia individual antes de comenzar un tratamiento far
lo al nio de una forma adecuada. La introduccin del me macolgico, dado el xito previo que constaba en la historia.
tilfenidato proporcion una mejora de los sntomas del Sin embargo, en esta ocasin los sntomas persistieron, por

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lo que se recomend una prueba de medicacin dado el ni vacin de la presin (17 mm.). Su repeticin a los dos das
vel de disfuncin y molestias. Inicialmente se instaur un tra solo mostr una ligera elevacin de la presin de cierre. Los
tamiento con clonacepan dirigido a los sntomas de ansiedad. cultivos de las dos muestras fueron negativos y el electroen
El resultado fue malo, y la paciente comenz a perder das cefalograma fue normal. Tambin fueron normales los an
de clase y a manifestar sntomas depresivos ms graves. Se lisis qumicos, las pruebas de funcin tiroidea, la velocidad
interrumpi entonces el clonacepan y se inici una prueba de sedimentacin y las pruebas de deteccin de sustancias
con desipramina. La dosis de desipramina fue aumentndo txicas.
se lentamente hasta 3,5 mg/kg/da. Un mes despus del ini El enfermo fue trasladado de nuevo al servicio de psiquia
cio de este tratamiento, M.K. y su madre manifestaron haber tra al cuarto da de su ingreso, coincidiendo con cierta me
apreciado una importante reduccin de la sintomatologa de jora en sus ilusiones somticas y en su agitacin. Los padres
presiva y una resolucin completa de los ataques de pnico. sentan que segua estando algo retrado y que "no era el
M.K. pudo acudir de nuevo a clase, tena menos ansiedad mismo". El da 11, RR comenz a quejarse de una impor
sobre su trabajo escolar y espontneamente comenz a te tante ansiedad con variables sntomas somticos, entre los
ner relaciones sociales de nuevo. El nico efecto secundario que se encontraban una sensacin de marcha inestable y di
observado fue un ligero estreimiento, que respondi bien ficultad para respirar por la noche. Ninguno de estos snto
al uso intermitente de reblandecedores de las heces y que mas se confirm por una cuidadosa observacin o en la
despus desapareci de forma espontnea. A los seis meses exploracin fsica.
de tratamiento, la paciente segua mejorando y se est pen El da 12, R.R. fue trasladado a un servicio de neurologa
sando en probar a retirar la medicacin. peditrica de una gran institucin docente para un estudio
M.K. constituye un caso de presentacin comrbida de ms profundo, cuyo resultado fue prcticamente normal. An
trastorno por ansiedad y trastorno del estado de nimo que tes del traslado, una cuidadosa historia revel episodios de
responde a los frmacos antidepresivos. Esta paciente es in presivos caracterizados por estado de nimo depresivo, ligeros
teresante debido a la evolucin de sus progresivos y graves sntomas neurovegetativos, como alteraciones del sueo y
sntomas a lo largo del tiempo. La presentacin inicial fue el apetito, y aislamiento social. Estos episodios eran tpica
leve y no necesit un tratamiento farmacolgico. Sin embar mente de escasa duracin (una a dos semanas el ms largo)
go, el segundo episodio fue ms grave, con alteraciones del y producan escasa disfuncin. El da 13 RR fue devuelto
estado de nimo y una alteracin funcional ms prolongada de nuevo al servicio de psiquiatra. Durante los seis das si
que no respondi a las intervenciones no farmacolgicas. Se guientes, su estado mental mejor y fue dado de alta con
eligi en primer lugar el clonacepan debido a la historia fa un plan de seguimiento ambulatorio.
miliar de respuesta positiva por parte de su madre y al he A los cinco meses de alta, RR. comenz a mostrar un de
cho de que la familia y la paciente consideraban a este terioro agudo y rpido de sus funciones a lo largo de un pe
tratamiento como de menor riesgo (manifestaban preocupa riodo de una semana. Sus padres notaron cambios en el
cin acerca de la necesidad de evaluacin cardiaca mientras sueo que se caracterizaba por dificultad para quedar dor
durara el tratamiento con antidepresivos). Este caso es tam mido, un pronto despertar por la maana y un sueo inquie
bin interesante debido a la existencia de una carga familiar to. Observaron que se aburra fcilmente y que mostraba un
de trastornos del estado de nimo y por ansiedad. retraimiento progresivo. Al final de la semana, el paciente te
na ms sntomas somticos, a veces de naturaleza rara, alu
cinaciones auditivas y una importante agitacin. Su pediatra
Trastorno bipolar le hizo un estudio de urgencia en el que la exploracin fsica
y neurolgica fue normal, salvo por las alteraciones de su
R.R. era un nio de raza blanca de 12 aos en el momen estado mental. Se mantuvo siempre alerta y orientado. Fue
to de la presentacin inicial. Fue enviado a una unidad hos reingresado en el servicio psiquitrico con un importante re
pitalaria de psiquiatra peditrica tras un episodio agudo de traso psicomotor y lentitud de lenguaje. Manifestaba tener
psicosis, puesta de manifiesto por importante agitacin, alu importantes alteraciones del sueo, disminucin del apetito,
cinaciones auditivas e ilusiones somticas. En su historia pre estado de nimo depresivo e ideas suicidas. Se hizo un elec
via figuraba un golpe en la cabeza mientras jugaba al ftbol, troencefalograma de urgencia que fue normal. Los anlisis
una semana antes de su ingreso; no haba perdido el cono qumicos del suero, las pruebas de funcin tiroidea, la velo
cimiento y la exploracin neurolgica era normal. Tena al cidad de sedimentacin y la protoporfirina en sangre y orina
binismo ocular con nistagmo secundario persistente. Su fueron asimismo normales. Las pruebas psicolgicas apun
desarrollo haba sido normal. La historia familiar era negati taban hacia un cuadro depresivo. La repeticin de la explo
va en lo que se refiere a enfermedades psiquitricas. racin neurolgica solo confirm las alteraciones ya descritas
Dados la naturaleza aguda de la presentacin y lo impor del estado mental.
tante de la agitacin, al da siguiente se traslad al paciente Teniendo en cuenta el cuadro clnico de presentacin, se
a un servicio mdico/neurolgico de agudos para hacer un hizo un diagnstico provisional de depresin mayor con ras
estudio completo, cuyos resultados no fueron concluyentes. gos psicticos y, con el consentimiento de los padres, se ins
Una TAC inicial sugera cerebritis, pero un segundo estudio, taur un tratamiento con un antipsictico a bajas dosis y un
realizado dos das despus, fue normal. La puncin lumbar antidepresivo. Durante su hospitalizacin, la familia manifest
hecha en el momento de la admisin mostr un ligero que exista una historia familiar positiva de trastorno bipolar
aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo con ele con respuesta al litio en un pariente de segundo grado. Esta

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informacin, en el contexto de una depresin psictica, hizo oposicin no caracterstica en su casa y en la escuela. Co
surgir la posibilidad diagnstica de una enfermedad bipolar menz a robar y mentir, lo que despus confesaba a su ma
y se sugiri hacer una prueba con litio. Se interrumpi el an dre. Se volvi cada vez ms aislado y desinteresado por los
tidepresivo y se inici la administracin de 300 mg. de car juegos. Lloraba en exceso, a veces durante toda la noche.
bonato de litio tres veces al da. Dos das despus, el estado Cada vez tena ms dificultades con el trabajo escolar y co
mental de R.R. volvi a empeorar. menz a expresar odio por la escuela con sentimientos de
Comenz a mostrar un lenguaje apresurado y aceleracin desesperacin y desamparo, aunque tena un maestro exce
del pensamiento, y se volvi intrusivo y bromista en sus in lente y deseoso de ayudarle. Por ltimo, rehus seguir yen
teracciones. Esta conducta progres durante los das sucesi do a la escuela y se volvi suicida de forma aguda. En la
vos, con aumento de las discusiones e irritabilidad y culmin historia familiar figuraba una depresin mayor en el padre
con una conducta agresiva alrededor de una semana des y otra en la abuela paterna.
pus de la interrupcin del antidepresivo. A medida que las Durante nuestra evaluacin, se hizo el diagnstico de de
concentraciones de litio se acercaron a los valores teraputi presin mayor y se instaur un tratamiento con el frmaco
cos, la conducta de R.R. comenz a estabilizarse y acab por antidepresivo tricclico desipramina. Sin embargo, debido a
recuperar una funcin normal. Se le dio de alta con un tra la intensidad de sus ideas de suicidio y a la gravedad del cua
tamiento de carbonato de litio y una pequea dosis de an dro clnico, se envi al enfermo a que ingresara en un hospi
tipsictico (perfenacina 4 mg/da) que posteriormente se tal psiquitrico local. Durante su hospitalizacin la dosis de
interrumpi. En el momento de dar el alta al enfermo, su desipramina fue titulada hasta una cifra de 75 mg. dos veces
concentracin srica de litio era de 0,87 mEq/1. al da (5 mg/kg.). Tras 3 semanas de hospitalizacin fue da
Durante su seguimiento, el paciente ha permanecido es do de alta con una importante mejora y se le sigui ambu
table y controlado por el tratamiento con litio. Ha tenidos bre latoriamente en nuestra clnica. A lo largo del ao de
ves episodios de ligera depresin e hipomana que no han seguimiento en tratamiento continuado con 150 mg. diarios
interferido con su vida diaria y que han respondido rpida de desipramina, la evolucin ha sido muy buena, con un ex
mente a la reintroduccin de pequeas dosis de antipsicti celente control tanto de su trastorno por dficit de la aten
coso Es activo en la escuela, obtiene a menudo honores por cin con hiperactividad como de su depresin mayor. Los
su trabajo escolar y mantiene relaciones estables tanto en su niveles sricos de desipramina mostraron una modesta con
casa como en la escuela. centracin de 70 ng/ml. con la dosis administrada. La vigi
Este caso ilustra la presentacin prepuberal de un trastor lancia electrocardiogrfica no mostr alteracin alguna y no
no bipolar. Dada la naturaleza muy aguda y grave de la mis se produjeron efectos adversos subjetivos.
ma, se pens primero en una enfermedad neurolgica. El M.B. acudi a la consulta por un cuadro depresivo grave,
diagnstico pudo hacerse teniendo en cuenta el cuadro cl incapacitante y que pona en peligro su vida, con sntmas
nico, la evolucin longitudinal del trastorno, la positiva his nuevos y no caractersticos de tristeza e irritabilidad, aislamien
toria familiar y la cuidadosa exploracin neurolgica. Una vez to, anhedona, deterioro de las funciones, agitacin e ideas
hecho el diagnstico se eligi un tratamiento efectivo que dio suicidas. En este caso fue posible hacer fcilmente el digns
muy buenos resultados. tico de depresin mayor gracias a la claridad y falta de ambi
gedad del cuadro clnico. La historia familiar de depresin
mayor en el padre y la abuela paterna apoyaron an ms
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin el diagnstico de depresin mayor en este paciente. Es inte
con hiperactividac! resante la historia de trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad y las dificultades de aprendizaje. Se trataba del
M.B. fue enviado inicialmente a la Unidad Psicofarmaco primer diagnstico del cuadro que fue adecuadamente tra
lgica Peditrica del Massachusetis General Hospital a la edad tado con estimulantes, apoyo educativo y apoyo psicolgi
de 10 aos a causa de sus ideas suicidas. Durante su prime co para el paciente y su familia. La aparicin de un cuadro
ra infancia, M.B. haba sido estudiado por un neurlogo pe depresivo grave no estuvo relacionada con acontecimientos
ditrico por su falta de atencin, impulsividad e importantes ni con el trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad. Se hizo un diagnstico de trastorno por dfi hiperactividad. El desarrollo de sntomas depresivos en un
cit de la atencin con hiperactividad y el paciente fue trata paciente tratado con estimulantes podra ser iatrognico (de
do con metilfenidato durante varios aos. La evaluacin sencadenado por los estimulantes). Sin embargo, los estimu
cognocitiva revel un CI total de 91, con CI verbal de 100, lantes pueden desencadenar sntomas y trastornos depresivos
CI de actividad de 84 y signos de dficit de aprendizaje. Se slo en personas predispuestas. En este caso, el desarrollo
recomend su paso a una clase especial para nios con difi de los sntomas parece espontneo e imprevisible. Como es
cultades de aprendizaje. Debido a este problema, M.B. tam lgico, la farmacoterapia de la depresin mayor incluye fr
bin recibi psicoterapia individual y los padres fueron macos antidepresivos. Elegimos un antidepresivo tricclico tipo
aconsejados por el psiclogo local. amina secundaria como la desipramina, ya que, al parecer,
Aproximadamente en el momento de la consulta psiqui stas son mejor toleradas que las aminas terciarias por los
trica, el neurlogo que trataba al paciente se fue alarmando nios, a causa de sus menores efectos adversos. En este ca
progresivamente debido al deterioro del cuadro clnico con so, la administracin del antidepresivo tricclico tambin ayud
graves sntomas depresivos sin un claro desencadenante. M.B. a mejorar su trastorno por dficit de la atencin con hiperac
comenz a irritarse y enfadarse por todos y manifestaba una tividad. Tras un ao de farmacoterapia satisfactoria, se estn

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disminuyendo progresivamente las dosis hasta interrumpir la enraizados". Como el trastorno por dficit de la atencin con
administracin y determinar la necesidad de continuar o no hiperactividad es un trastorno de desinhibicin, puede dar
el tratamiento. lugar a un cuadro clnico variado. Por ejemplo, cuando se
asocia a desinhibicin del estado de nimo, se produce una
labilidad del mismo con baja tolerancia a la frustracin, y si
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad se asocia a desinhibicin del control de los impulsos, apare
no complicado cer impulsividad. Sin embargo, cuando la desinhibicin afec
ta al proceso del pensamiento puede dar lugar a alteraciones
G.v. fue enviado a consulta inicialmente para estudio de con pensamiento desorganizado pero no psictico que un
una falta de atencin crnica a los 7 aos. Los padres relata clnico inexperto puede considerar como psicticas. La elec
ban una clara historia desde los 4 aos de falta de atencin, cin farmacolgica de un estimulante surgi directamente de
inquietud e impulsividad, problemas que eran ms pronun la impresin diagnstica de trastorno por dficit de la aten
ciados en la escuela. A pesar de sus muy elevadas habilida cin con hiperactividad no complicado. Los resultados no son
des cognocitivas (CI total de 120) tena dificultad para seguir sorprendentes, ya que la probabilidad de que los estimulan
el grado acadmico correspondiente a su edad. Los maes tes tengan xito en este tipo de trastornos es del 70%.
tros manifestaban continuamente que tena dificultad para
concentrarse. Adems, referan haber observado que tena
"problemas emocionales profundamente enraizados", "con Trastorno bipolar juvenil
ducta inadecuada" y "comentarios extraos" mal definidos.
Sin embargo, lo que describan eran comentarios de tipo im K.C. enviado inicialmente a la consulta a la edad de 12
pulsivo que surgan probablemente por hablar cuando no le aos. Tena una historia de grave inestabilidad del estado de
corresponda, distracciones a los dems estudiantes, falta de nimo desde siempre, consistente en episodios alternativos
seguimiento de las instrucciones e interrupciones durante las de estado de nimo depresivo e hipomaniaco que se aso
clases. Un psiclogo escolar que estudi al nio inform acer ciaban a importantes problemas de conducta y deficits de la
ca de respuestas no habituales en las pruebas proyectivas y funcin psicosocial. Los episodios hipomaniacos se caracte
manifest su preocupacin por un posible trastorno psicti rizaban por un estado de nimo expansivo, irritabilidad, ha
ca. El personal docente se alarm y solicit que fuera envia bla apresurada, ideacin grandiosa, escaso juicio y conductas
do a una consulta psiquitrica. inadecuadas. Estos episodios solan durar de varias horas a
G.v. era el mayor de dos hermanos, y le llevaba dos aos varios das. En los periodos de estado de nimo depresivo,
al menor. El embarazo y el parto haban sido normales. Su estaba triste, retrado, anhednico y letrgico. Tena tambin
desarrollo fue asimismo normal. En la historia familiar figu trastornos del sueo y disminucin del apetito. Aunque su
raba un trastorno por pnico con agorafobia en la madre, juicio era a menudo escaso, nunca fue claramente psictico.
un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad en Haba estado en mltiples escuelas, sobre todo a causa de
un primo y una historia de falta de atencin con dificultades estas alteraciones de la conducta. En el momento del estu
escolares en el padre. dio haba sido tratado con psicoterapia individual y sus pa
La historia y la sintomatologa del paciente, aunque posi dres haban estado recibiendo consejo psicolgico durante
tivas para sntomas tales como falta de atencin, distraibili varios aos sin que se apreciara mejora alguna. La historia
dad, excesiva actividad motora e impulsividad, era negativa familiar era positiva para un trastorno bipolar con respuesta
en lo que se refiere a psicosis u otra psicopatologa mayor al litio en su padre biolgico y una depresin en su madre.
de algn tipo. Por tanto, se hizo un diagnstico de trastorno La madre se haba divorciado del padre biolgico de K.C.
por dficit de la atencin con hiperactividad y se prescribi durante la primera infancia de K.C. y el nio haba sido adop
un frmaco estimulante, el metilfenidato, a dosis diaria de tado por el segundo marido de su madre, del que estaba se
hasta 30 mg. por la maana y 20 mg. a primeras horas de parada desde haca algunos aos. Por lo dems, su historia
la tarde. La respuesta fue excelente con una mejora mxi de desarrollo era normal.
ma en todas las reas y sin efectos secundarios, para satis El cuadro sintomatolgico de K.C. era compatible con el
faccin completa del personal de la escuela y de los padres. diagnstico de trastorno bipolar. Tena una presentacin mixta
En el contexto de una alta capacidad intelectual y en de sntomas en la que alternaban continuamente graves cam
ausencia de dficit adicionales especficos de aprendizaje, el bios del estado de nimo de naturaleza depresiva y mania
cuadro sintomtico de G.v. era claramente compatible con ca. Se recomend un tratamiento con carbonato de litio, que
el diagnstico de dficit de atencin con hiperactividad. Aun tropez con la oposicin inicial del paciente, que no crea te
que la historia familiar era positiva para un trastorno por p ner problema alguno. Tras la instauracin del litio, los infor
nico en la madre, un posible trastorno por dficit de la mes de los miembros de la familia y del personal de la escuela
atencin con hiperactividad en el padre y un trastorno simi fueron generalmente positivos y sugeran que el paciente era
lar en un primo, este caso hace surgir importantes conside ms cooperador y menos difcil de manejar. Sin embargo,
raciones clnicas. La elevada capacidad intelectual de este la experiencia subjetiva del paciente era distinta. Senta que
nio puede haber originado una rica, aunque a veces algo el litio interfera con los periodos de estado de nimo exalta
desorganizada, produccin fantstica que puede haber lle do, pero no con los de depresin, lo que lo llevaba a una
vado a sus profesores a tener la falsa impresin de que pa depresin permanente. Varios intentos de interrumpir la ad
deca de "problemas emocionales profundamente ministracin de litio dieron lugar a rpidos desarrollos de de

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terioro de la conducta debidos a sntomas de tipo maniaco. alteracin en la vida del nio; interfiri con su desarrollo psi
Tras varios meses de "negociacin" con el paciente, se cam colgico bsico y alter las relaciones del nio con su entor
bi el plan teraputico y se incluyeron antidepresivos en com no. Adems, T.D. tena otros sntomas que a menudo se
binacin con el litio, en un intento de aliviar la depresin asocian con el trastorno por dficit de la atencin con hipe
residual. Se administr desipramina a unas dosis que se fue ractividad y que consistan en una conducta sumamente agre
ron titulando lentamente hasta alcanzar los 100 mg/da, que siva, antisocial y desafiante, compatible con los diagnsticos
se aadieron a los 600 mg. de litio que ya tomaba. Los sn camrbidos de trastorno de la conducta y desafiante. La po
tomas depresivos desaparecieron con este tratamiento, as sitiva historia familiar de trastorno por dficit de la atencin
como tambin los sntomas maniacos. Aunque el paciente con hiperactividad en el padre, la drogadiccin mltiple en
segua asegurando que no le pasaba nada y que no necesi ambos padres y la depresin mayor en la madre eran com
taba ningn tratamiento, su situacin clnica mejor de ma patibles con el diagnstico clnico del nio.
nera significativa segn todos los que lo rodeaban. Teniendo en cuenta la grave presentacin clnica, se reco
Aunque el diagnstico de trastorno bipolar en K.C. era muy mend una intervencin psicofarmacolgica. En principio los
claro, su caso pone al descubierto un grave problema de tra padres se mostraron resistentes a la misma, dados sus pro
tamiento. No slo el paciente saba poco de la naturaleza de pios antecedentes de drogadiccin. El ciclo de tratamiento
su psicopatologa, sino que le gustaban sus sntomas mania fue difcil y complejo. Se inici con la administracin de dex
cos y luchaba contra el tratamiento. Cuando por fin lo reci troanfetamina, lo que empeor el cuadro clnico por lo que
bi, se ofendi por el cuadro clnico depresivo residual, lo rpidamente se retir. Se hizo una segunda prueba con un
que le empuj a una nueva e intensa resistencia al tratamiento estimulante, el metilfenidato, que se administr de forma gra
a pesar de la mejora experimentada. El tratamiento de sus dual aumentando lentamente las dosis hasta llegar a 10 mg.
sntomas depresivos permiti una mejor evolucin y mejor dos veces al da. Ello slo produjo una ligera y errtica dis
la aceptacin del tratamiento. Tras un ao de seguimiento minucin de los sntomas, con persistencia de una impor
segua estable y completamente funcional en todos los as tante agitacin y malhumor. Dada la intensidad de la
pectos de su vida. agitacin, se introdujo gradualmente un antipsictico, la tio
ridacina, hasta llegar a una dosis de 40 mg. dos veces al da.
Este tratamiento combinado consigui un relativo xito pe
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, ro oblig a ir aumentando las dosis diarias de tioridacina hasta
trastorno desafiante y trastorno de la conducta 75 mg. al da. Tras dos aos de seguimiento mensual con
una relativa estabilidad de la conducta, su cuadro empeor.
T.D. fue estudiado inicialmente a la edad de 3 aos a cau Una vez contrapesados los riesgos y beneficios del plan tera
sa de sus graves problemas de conducta. Se trataba del hijo putico, teniendo en cuenta el deterioro del cuadro clnico
nico en una familia mantenida en ese momento por la Se mientras se administraban dosis teraputicas de dos medi
guridad Social. Era producto de un embarazo y parto de caciones efectivas y el riesgo de discinesia tarda asociado
seados y sin alteraciones. Sin embargo, su madre estuvo en a la administracin de tioridacina, se propuso un enfoque
tratamiento con metadona durante el embarazo. El cuadro psicofarmacolgico distinto. Se fueron disminuyendo lenta
sintomatolgico de T.D. consista en excesiva actividad mo mente la tioridacina y el metilfenidato hasta retirarlos por
tora, falta de atencin, distraccin, malhumor, irritabilidad, completo. El paciente entr en un estudio a doble ciego en
insomnio grave, baja tolerancia a la frustracin, brotes agre el que se evaluaba la desipramina frente a un placebo en el
sivos y de asalto y una conducta extraordinariamente desa tratamiento de nios con trastorno por dficit de la atencin
fiante. Su enfoque interpersonal estaba marcado por una gran con hiperactividad. A las tres semanas de tratamiento hubo
indiferencia hacia el bienestar de los dems, de forma que que suspender el estudio debido al grave deterioro de su
sus padres describan sus relaciones interpersonales como "las cuadro clnico. Una vez roto el cdigo del estudio, se supo
de un animal". Sus sntomas se remontaban a la lactancia que haba estado recibiendo placebo, por lo que se inici
y en el momento del estudio se manifestaban en todos los un tratamiento abierto con desipramina. La dosis s titul du
ambientes: en su domicilio, en la guardera, en sus interac rante un periodo de tres semanas hasta llegar a 5 mg/kg.
ciones con los compaeros y en la consulta del mdico. En o 100 mg/da, que tomaba repartida en dos dosis diarias
la historia familiar se destacaba que ambos padres haban si equivalentes. Con este tratamiento mostr una espectacular
do adictos a mltiples drogas, incluida la herona. En el mo mejora, que apareci inmediatamente despus de alcanzarse
mento de la consulta ambos estaban en un programa de las dosis teraputicas de desipramina. Durante los dos lti
sustitucin con metadona. Adems, el padre tena una his mos aos ha seguido tomando desipramina, mantenindo
toria de trastorno por dficit de la atencin con hiperactivi se la mejora. Durante este periodo, ha sido controlado
dad y la madre sufra brotes recidivantes de depresin grave. regularmente en visitas realizadas cada 15 das en las que
En la evaluacin psicolgica se consider que su desarrollo se han evaluado su estado clnico, los efectos secundarios,
cognoscitivo estaba en un nivel normal para la edad. Tanto el crecimiento, los niveles sricos de desipramina y el elec
los estudios mdicos y neurolgicos como los anlisis habi trocardiograma. No ha presentado sntomas y ha funciona
tuales y los electroencefalogramas fueron normales. do de manera normal en todos los aspectos sin presentar
La sintomatologa de T.D. era compatible con el diagns signo alguno de su enfermedad. Los intentos peridicos de
tico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad. retirada del tratamiento dieron lugar a exacerbaciones de los
El comienzo precoz del trastorno produjo una extraordinaria sntomas.

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

Esquizofrenia del adolescente tipsicticos. Slo debe iniciarse un adecuado tratamiento far
macolgico tras un cuidadoso estudio en el que se haga un
J.J. es un adolescente de raza blanca, de 17 aos, que fue claro diagnstico de trastorno psictico, de naturaleza muy
trado a nuestro centro por sus padres. Su desarrollo en los probablemente esquizofrnica. La falta de respuesta terapu
primeros aos haba sido normal. Sus sntomas psiquitri tica puede no contradecir dicho diagnstico, ya que el ndi
cos aparecieron a los 12 aos. Comenz a mostrar impor ce de respuestas a la medicacin antipsictica en la
tantes cambios de conducta y proceso de pensamiento, se esquizofrenia es modesto, en el mejor de los casos. Cuando
fue retrayendo y aislando, dej de interesarse por sus activi la respuesta es mala, debe intentarse otro antipsictico, bien
dades habituales y por sus amigos y qued absorbido por de la familia de la fenotiacina, bien de otra familia, ya que
pensamientos idiosincrsicos. Su trabajo escolar comenz a algunos pacientes responden a algunos antipsicticos aun
decaer hasta el extremo de verse obligado a abandonar el que no lo hayan hecho a otros. Los nuevos antipsicticos,
colegio. Comenz a dejar de cuidar de s mismo, present como la clozapina, podran constituir una renovada esperanza
una agitacin creciente y a veces atacaba a otras personas. en enfermos que se hayan mostrado antes rebeldes al trata
Sus padres comentaban que poda pasar la noche pasean miento. El uso como coadyuvante de las benzodiazepinas de
do por su habitacin y hablando solo. Lo llevaron a un psi alta potencia, los betabloqueante, la clonidina, el carbonato
clogo local con el que haba estado en psicoterapia individual de litio y la carbamacepina puede ser til en algunos casos
durante cuatro aos. Dado el progresivo deterioro de su evo de esquizofrenias rebeldes al tratamiento.
lucin clnica, la familia llev al paciente a una consulta de
nuestra clnica. La historia familiar era negativa. La evalua
cin cognoscitiva coloc su desarrollo cognoscitivo en un nivel
adecuado a su edad; los estudios mdicos y neurolgicos y CONCLUSIONES
los anlisis habituales y electroencefalogrficos fueron ne
gativos. Aunque la psicofarmacologa peditrica tuvo su origen
hace ms de 50 aos, su porvenir a largo plazo depender
Al hacer una exploracin de su estado mental, se observ en gran medida de unas cuidadosas aplicaciones clnicas
que J.J. estaba en guardia y manifestaba sospechas. Aun y de la investigacin futura. Como ya hemos dicho, es esen
que inicialmente se neg a revelar la naturaleza de sus te cial hacer un cuidadoso diagnstico diferencial, valorar los
mores y rechaz estar sufriendo alucinaciones, era evidente factores psiquitricos, sociales, cognoscitivos, educativos y
que estaba oyendo voces. La exploracin detenida de las po mediconeurolgicos que pueden contribuir a la presentacin
sibles anomalas de percepcin y del proceso de pensamiento clnica de la enfermedad en el nio, y considerar el uso de
revel claros sntomas psicticos compatibles con ideas ilu la farmacoterapia como parte de un plan teraputico ms am
sorias de persecucin paranoide con huida e insercin de plio que comprende tambin todos los aspectos de la vida
pensamientos y alucinaciones auditivas de mando. del paciente. La farmacoterapia ha de estar integrada en es
te plan teraputico como coadyuvante de la psicoterapia in
El cuadro clnico de lento deterioro del funcionamiento psi dividual, la terapia familiar, las intervenciones educativas, las
cosocial y acadmico con retraimiento, insomnio y agitacin intervenciones educativas, las intervenciones sobre la con
era sugestivo de trastorno del estado de nimo. Sin embar ducta y el cuidadoso tratamiento mdico y no ser utilizada
go, el hallazgo en la exploracin clnica de floridos sntomas como una alternativa a todas estas otras intervenciones ni
psicticos con ilusiones y alucinaciones ampli el diagnsti recurrir a ella slo cuando estas hayan fracasado. Los princi
co diferencial para incluir los trastornos psicticos. La natu pales componentes de una satisfactoria intervencin farma
raleza progresivamente peculiar de su conducta, los cuatro colgica son la determinacin de expectativas realistas sobre
aos de deterioro de su evolucin clnica, la ausencia de cla las intervenciones farmacoteraputicas, la cuidadosa defini
ros sntomas depresivos o maniacos y la llamativa sintoma cin de los sntomas diana y la meticulosa valoracin de los
tologa psictica apuntaban a un trastorno esquizofrnico. riesgos y beneficios potenciales de este tipo de intervencio
Basado en esta hiptesis diagnstica, se inici un tratamien nes en nios con trastorno de la conducta. En los Esta
to con medicacin antipsictica, perfenacina a dosis de 4 mg. dos Unidos de Amrica, la ausencia de autorizacin por la
al da administrados en dos tomas y aumentando progresi Administracin de Alimentos y Medicamentos para muchos
vamente las dosis en las semanas siguientes de 4 en 4 mg. de estos frmacos, aunque equivale a una clara restriccin
cada 3 4 dfas hasta alcanzar una dosis diaria de 16 mg. para su uso generalizado, todava permite, sin embargo,
Con este tratamiento, los sntomas comenzaron a desapare la cuidadosa introduccin de teraputicas innovadoras. Es
cer, pudo dormir mejor y se hizo ms cooperador y menos de esperar que un nmero creciente de centros de refe
explosivo. Tambin mejoraron los sntomas psicticos. Tras rencia comenzarn a explorar el uso adecuado de agentes
varias semanas de tratamiento, desaparecieron las alucina psicofarmacolgicos en psiquiatra peditrica a travs de
ciones de mando y las ideas paranoides. Pudo enfrentarse protocolos de investigacin de gran calidad. Sin un mayor
con el trabajo escolar y se hicieron planes para su vuelta a compromiso con la investigacin, la informacin existen
la escuela. te no bastar para romper el crculo vicioso actual de po
breza de datos, uso limitado, potencial utilizacin equivoca
Este caso ilustra el tratamiento satisfactorio de los prime da y escasos beneficios para los nios con problemas y sus
ros estados del trastorno esquizofrnico con frmacos an- familias.

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992

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