PERJANJIAN KERJA SAMA RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA

PENDIDIKAN PEMBENTUKAN POLRI ANTARA SEKOLAH POLISI NEGARA

SINGARAJA DENGAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA DENPASAR
DAN
RUMAH SAKIT KERTHA USADA

Nomor : / /2017/SPN SGR

Nomor : B/ / I /2017/Rumkit
Nomor : 159/PKS/RSU-KU/ I /2017

Pada hari ini, Rabu tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas di Singaraja telah
diadakan perjanjian antara pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. JEFRI YANUS ENDOLEMBA TORUNDE, SIK, M.H Kepala Sekolah Polisi Negara
Singaraja, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Polisi Negara Singaraja yang
berkedudukan di jalan Pantai Lingga Nomor 1 Singaraja, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA-------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. dr. I.G.A.A. DIAH YAMINI D., Sp.THT-KL, Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar, atas perintah Kapolda Bali berdasarkan Surat Perintah Kapolda Bali Nomor: Sprin/
1980/X/2016 tanggal 7 Oktober 2016 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar Polda Bali yang berkedudukan di Jalan Trijata Nomor 32 Denpasar, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ------------------------------------------------------------------------

3. dr. I WAYAN PARNA ARIANTA Direktur Rumah Sakit Umum Kertha Usada, yang
berkedudukan di Jalan Cendrawasih 5-7 Singaraja, yang selanjutnya disebut PIHAK
KETIGA----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA secara bersama-sama untuk
selanjutnya disebut PARA PIHAK,

1. Bahwa, PIHAK PERTAMA adalah Sekolah Polisi Negara yang melaksanakan Pendidikan
Pembentukan (Diktuk) Siswa Polri;

2. PIHAK KEDUA adalah Sarana Kesehatan Kepolisian Daerah Bali yang memiliki
anggaran bersumber dari APBN untuk siswa pendidikan pembentukan (Diktuk);

3. PIHAK KETIGA adalah Sarana kesehatan yang memiliki sumber daya di bidang
pelayanan kesehatan;

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
 4. Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal Rujukan Pelayanan
Kesehatan bagi siswa Polri yang sedang melaksanakan Pendidikan Pembentukan (Diktuk)
di Sekolah Polisi Negara (SPN) Singaraja Buleleng Bali.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Pengertian dan Ruang Lingkup Rujukan

Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan kesehatan adalah pemeriksaan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KETIGA
kepada tertanggung pada kasus gawat darurat dari konsultan spesialistik.
2. Tertanggung adalah siswa Polri yang sedang melaksanakan Diktuk di SPN Singaraja
Buleleng Bali yang menerima pelayanan kesehatan pada PIHAK KETIGA.
3. Surat pengantar rujukan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang
berlogo Sekolah Polisi Negara kepada PIHAK KETIGA.
4. Biaya pelayanan kesehatan adalah biaya yang dikeluarkan oleh PIHAK KETIGA kepada
PIHAK PERTAMA sesuai tarif yang berlaku pada PIHAK KETIGA.
5. Kelengkapan administrasi tagihan adalah kelengkapan administrasi biaya pelayanan
kesehatan yang diajukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA guna kelengkapan
pertanggungjawaban keuangan anggaran Diktuk siswa.
6. Ruang lingkup rujukan adalah terbatas pada kasus-kasus gawat darurat dan konsultasi
spesialistik.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan

PIHAK PERTAMA akan merujuk tertanggung kepada PIHAK KETIGA, dimana PIHAK
KETIGA akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan kesehatan sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan tertanggung berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 3
Tata Cara Pelaksanaan

1. PIHAK PERTAMA akan merujuk siswa yang membutuhkan pelayanan kesehatan kepada
PIHAK KETIGA dengan melampirkan surat pengantar rujukan.

2. Pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KETIGA adalah sesuai dengan indikasi medis
dengan prinsip efisiensi.

3. Bila tertanggung yang memerlukan pelayanan gawat darurat dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan
(RITL) sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), maka pelayanan terhadap
tertanggung mengikuti prosedur yang ditetapkan JKN.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
4. Waktu pelayanan PIHAK KETIGA adalah : setiap hari selama 24 jam.

5. PARA PIHAK wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam surat perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. PIHAK KETIGA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas pelaksanaan
pemeriksaan yang telah dilakukan PIHAK KETIGA terhadap tertanggung, sesuai dengan
ketentuan pasal 6 dan pasal 8 perjanjian ini.

2. PIHAK PERTAMA berhak menerima pelayanan pemeriksaan yang baik, dapat dipertanggung
jawabkan dan berkualitas dari PIHAK KETIGA.

3. PIHAK KETIGA memberikan pelayanan kesehatan emergensi, dan apabila sudah stabil dan
memerlukan tindakan lanjutan berencana agar dirujuk ke PIHAK KEDUA.

4. PIHAK KETIGA wajib memberikan pelayanan yang berkualitas, tepat, akurat dan terpercaya
serta senantiasa menjaga mutu pelayanan sesuai dengan stndar yang telah dilakukan oleh
PIHAK KETIGA.

5. PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi pembayaran pelayanan kesehatan yang melebihi

klaim dari JKN, sesuai dengan besaran anggaran yang tersedia dari APBN.

Pasal 5
Kerahasiaan

1. PIHAK PERTAMA dengan ini mengetahui bahwa hasil pemeriksaan yang sah hanyalah
rekam medis yang dibuat oleh PIHAK KETIGA dalam bentuk hardcopy dan tertutup, PIHAK
KETIGA tidak bertanggung jawab kepada siapapun atas hasil pemeriksaan dan atau
rekapitulasi hasil melalui faksimil, e-mail kecuali kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PIHAK
KEDUA dari segala tuntutan, gugatan dan atau kerugian terhadap penyalahgunaan hasil
pemeriksaan melalui faksimili, e-mail dan atau rekapitulasi hasil termasuk namun tidak
terbatas oleh karyawan PIHAK PERTAMA.

2. PARA PIHAK setuju bahwa setiap informasi rahasia, termasuk namun tidak terbatas pada
data, identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa berlakunya
perjanjian ini harus diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan,
dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk
didalamnya membuat fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
pihak yang memberikan. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk
melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya pihak tersebut melindungi hal-
hal miliknya sendiri yang bersifat rahasia.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
 Pasal 6
Biaya Pelayanan Kesehatan dan Tata Cara Klaim

1. PIHAK KETIGA akan mengklaim biaya pelayanan yang muncul sesuai tarif yang berlaku
pada PIHAK KETIGA kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan dengan melampirkan
kelengkapan administrasi yaitu:
Kwitansi beserta rincian biaya pemeriksaan dan penunjang medis.
Rincian biaya obat-obatan dan bahan habis pakai.
Resume medis dari Dokter Penanggung Jawab Pasien.

2. PIHAK PERTAMA melakukan klaim biaya pelayanan kepada PIHAK KEDUA dengan
melampirkan kelengkapan administrasi sesuai aturan yang berlaku guna proses
pertanggungjawaban pada PIHAK KEDUA. Besaran biaya pelayanan kesehatan bagi siswa
diktuk di SPN Singaraja diambilkan dari anggaran DIPA PIHAK KEDUA dengan pagu
anggaran sebagai berikut :
a. Biaya Rawat Jalan : Rp. 343.000,-
b. Biaya Rawat Inap
Tanpa tindakan operasi : Rp. 2.610.000,-
Dgn tindakan operasi ringan-khusus : Rp. 34.972.000,-
c. Heat Stroke : Rp. 6.497.000,-

3. Apabila tertanggung dirujuk oleh PIHAK KETIGA kepada PIHAK KEDUA, biaya evakuasi
ambulance tercakup dalam klaim biaya oleh PIHAK KETIGA.

4. Apabila biaya tertanggung yang menjadi peserta JKN melebihi klaim tanggungan JKN,
PIHAK PERTAMA mengklaim kelebihan biaya tersebut kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan pagu anggaran yang tersedia.

5. Apabila anggaran yang tersedia pada PIHAK KEDUA telah habis maka PIHAK KETIGA
menagihkan langsung biaya rawat jalan dan rawat inap kepada siswa yang memperoleh
pelayanan kesehatan/keluarga.

6. PIHAK KEDUA akan menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK KETIGA
apabila anggaran telah terserap seluruhnya.

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan

1. Tarif pelayanan kesehatan yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang
sedang diberlakukan secara umum oleh PIHAK KETIGA dengan prinsip efisiensi.

2. Apabila PIHAK KETIGA akan melakukan perubahan terhadap tarif pelayanan, maka PIHAK
KETIGA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 30
(tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan, sebagaimana

diatur dalam ayat (2) pasal ini, dan antara PARA PIHAK tidak tercapai kesepakatan mengenai
hal ini, maka perjanjian ini dapat diakhiri dengan mengacu kepada ketentuan Pasal 14.
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
 Pasal 8
Tata Cara Pembayaran

1. PIHAK KETIGA akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada PIHAK PERTAMA,
setiap waktu setelah melakukan pelayanan berdasarkan jumlah tertanggung yang telah
dirujuk oleh PIHAK PERTAMA .

2. PIHAK PERTAMA mengirimkan tagihan biaya pelayanan kepada PIHAK KEDUA dengan
melampirkan kelengkapan administrasi sesuai aturan perwabku yang berlaku pada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA akan membayarkan tagihan biaya pelayanan selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari setelah tagihan diterima dari PIHAK PERTAMA, dan akan
dibayarkan melalui transfer ke rekening PIHAK KETIGA dengan nomor rekening dan nama
bank sebagai berikut :

Nama Bank : Bank Mandiri cabang Singaraja

No.Acc : 1450001226394
Atas Nama : Yayasan Kertha Usada.

Pasal 9
Jangka Waktu Perjanjian

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir tanggal 1 Januari
2018.

Pasal 10
Force Majeure

1. PARA PIHAK sepakat bahwa apabila didalam melaksanakan pemeriksaan, seperti disebut
pada pasal 1 (satu) di atas, PIHAK KETIGA mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan forc majeure, maka PIHAK KETIGA harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 2x24 jam setelah
terjadinya forc majeure.

2. Keadaan forc mejaure seperti yang dimaksudkan pada ayat (1) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal-hal sebagai berikut: peperangan, huru- hara, unjuk rasa massa,
pembrontakan, krisis nasional, kebakaran, pemadaman listrik yang diakibatkan oleh bencana
alama atau PLN, sabotase, epidemi, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.

3. Apabila terjadi keadaan forc majeure seperti tersebut diatas, sehingga tidak memungkinkan
PARA PIHAK melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 11
Pemindahtanganan Perjanjian

1. PARA PIHAK, selama perjanjian ini berlangsung, dilarang untuk memindahtangankan

sebagian atau seluruh isi dan atau kondisi dalam perjanjian ini kepada pihak-pihak lainnya.
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan dan
kemampuan PIHAK KETIGA untuk mengendalikan dan atau mengatasinya sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11, dan dengan seijin PIHAK PERTAMA, PIHAK KETIGA
diperkenankan memindahtangankan dan atau merujuk pemeriksaan kesehatan tertanggung
kepada rekanan PIHAK KETIGA.

Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai
mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri Denpasar.

Pasal 13
Pemutusan/ Pengakhiran Perjanjian

1. Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku, dengan terlebih
dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut
ini :
a. Dalam hal salah satu pihak tidak memenuhi kewajibannya terhadap pihak lainnya;
b. Dalam hal PARA PIHAK melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan
dalam perjanjian ini;
c. Dalam hal terjadinya forc majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11
perjanjian ini.

2. Sehubungan dengan berakhir /putusnya perjanjian ini PARA PIHAK sepakat satu sama lain
dengan ini mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian;

3. Pemutusan atau pengakhiran perjanjian kerjasama karena sebab-sebab sebagaimana diatur

dalam perjanjian ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak
terhadap pihak lainnya yang belum terselesaikan. Kecuali dengan pernyataan tertulis dari
PARA PIHAK yang menyatakan penghapusan atau pengurangan kewajiban yang masih harus
dilaksanakan oleh masing-masing pihak.

Pasal 14
Ketidakberlakuan Sebagian

Jika dalam perjanjian ini terdapat ketentuan yang bertentangan dengan suatu peraturan hukum
yang berlaku di wilayah Negara Republik Indonesia dan karenanya ketentuan dimaksud menjadi
tidak berlaku, maka ketidakberlakuan tersebut tidak turut mempengaruhi ketentuan lain dalam
Perjanjian ini yang tidak bertentangan dan PARA PIHAK sepakat untuk mengganti ketentuan
yang bertentangan tersebut dengan ketentuan yang sesuai serta sejalan dengan maksud peraturan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
 hukum yang bersangkutan tanpa mengurangi hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam Perjanjian
ini.

Pasal 15
Lain-lain

1. PARA PIHAK menjamin bahwa Pihak yang menandatangani perjanjian ini merupakan
perwakilan Institusi/Faskes yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan menandatangani
perjanjian serta untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian sesuai dengan
kewenangan yang dimilikinya.

2. Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama dikemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan akan
dituangkan kedalam suatu bentuk addendum yang merupakan bagian mengikat serta tidak
dapat dipisahkan dari Surat Perjanjian Kerjasama ini.

3. Dalam melaksanakan Perjanjian ini, PARA PIHAK wajib tunduk pada ketentuan-ketentuan
Undang-Undang Nomor 36 Nomor 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, serta
segala perubahan, peraturan pelaksanaan dan peraturan perundang-undangan lainnya yang
terkait.

Pasal 16
Penutup
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandantangani pada hari, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerja sama ini, dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
PARA PIHAK.

Denpasar, Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

JEFRI TORUNDE, SIK, M.H dr. I.G.A.A. DIAH YAMINI D, Sp.THT-KL

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71070356 AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72020683

PIHAK KETIGA

dr. I WAYAN PARNA ARIANTA

Penanggung JawabNIPHarian
20081203003
dan Alamat Korespondensi
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III
1. Penanggung jawab PIHAK PERTAMA adalah:
Nama : Khoirudin Hadi M
Jabatan : Kaur Keu Subbag Renmin
Korespondensi :
Alamat : Jalan Skip Nomor 1 Singaraja
Nomor telpon : (0362)21444. 081338042338
Nomor Faksimili : (0362)21444
E-mail : khoirudin_hm@ymail.com

2. Penanggung Jawab Harian PIHAK KEDUA adalah :

Nama : dr. I Nyoman Darsana, M.Biomed, SpS.
Jabatan : Kasubbid Yanmeddokpol (penanggung jawab pelayanan)
Telepon : 081338158164
E-mail : ndar1977@gmail.com

Nama : Ni Wayan Puspaningsih

Jabatan : Staf Subbid Yanmeddokpol
Telepon : 08123619828

Nama : I Wayan Adnyana

Jabatan : Kepala Urusan Keuangan (penanggung jawab anggaran)
Telepon : 085237660045

3. Penanggung Jawab Harian PIHAK KETIGA adalah :

Nama : Luh Sumiarsih
Jabatan : Penanggung jawab harian
Korespondensi :
Alamat : Jalan Cendrawasih 5-7 Singaraja
Nomor Telepon : (0362) 26277
Nomor Faksimili : (0362) 22741
E-mail : info@kerthausada.com

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
Paraf Pihak III