KOP SURAT PERUSAHAAN

Batam, .. 2012

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut :
a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON
1. Nama Pemohon : ...
2. Alamat Pemohon : ...
...
3. Telp. / Faks Pemohon : ...
4. E-mail Pemohon : ...

b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ...
2. Alamat Pemohon : .......
.......
3. Telp. / Faks Perusahaan : ...
4. E-mail Perusahaan : ...
5. Jenis Usaha : ...
6. No. / Tgl Akte Perusahaan : ...
7. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :
1. AMDAL / UKL-UPL / DPPL *) Nomor : .
Tanggal : .
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor : .
Tanggal : .
3. Izin Lokasi / Izin Prinsip Nomor : .
Tanggal : .
4. Izin Gangguan (HO) Nomor : .
Tanggal : .
5. Izin Pembuangan Air Limbah Nomor : .
Tanggal : .
6. ISO 14 000 Nomor : .
Tanggal : .
7. Nomor : .
Tanggal : .
 c. KETERANGAN TENTANG LOKASI
1. Ukuran TPS Limbah B3 : . x . x . M
2. Kelengkapan Alat yang dimiliki :
Alarm Ada/tidak *)
Alat Pemadam api ringan (APAR) Ada/tidak *)
Shower / eye wash Ada/tidak *)
Sistem Penangkal Petir Ada/tidak *)
Pagar Pengaman
Ada/tidak *)
Penanganan Tumpahan (Bak Penampung)
Ada/tidak *)
Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spill kit)
Kotak P3K Ada/tidak *)
Label / Simbol Limbah B3 Ada/tidak *)
Sistem Ventilasi Ada/tidak *)
Sistem Penerangan Ada/tidak *)
*) : coret yang tidak perlu

3. Jenis, karekteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

Nama Jenis Tujuan
Jenis Jumlah
No. Limbah Limbah Karekteristik Akhir
Kemasan (kg/bulan)
B3 B3 Limbah B3

Jumlah Total

Keterangan :
Jenis limbah B3 : Padat, cair, atau Sludge
Karekteristik : Mudah meledak (explosives); cairan mudah
terbakar (flammable liquid), padatan mudah
terbakar (flammable solid), reaktif (oxidizer),
beracun (poison), korosif (corrosive), infeksi
(infectious), campuran (miscellaneous
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : . () drum

d) DAFTAR LAMPIRAN
a. Persyaratan Administrasi
1. Fotocopy Akte Perusahaan;
2. Fotocopy Pengesahan Kehakiman;
3. FotocopyNPWP Perusahaan;
4. Fotocopy Izin Gangguan (HO);
5. Fotocopy Izin Lokasi/Izin Prinsip;
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
7. Fotocopy Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/DPPL);
8. Fotocopy Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);
9. Fotocopy Surat Daftar Perusahaan (TDP);
10. Fotocopy Sertifikat ISO 9000 & 14000 jika ada.
 b. Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan atau fotocopy PL dan untuk luas kegiatan lebih dari 10
hektar sertakan foto udara/citra;
2. Site Plan;
3. Diagram Alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3;
4. Desain Konstruksi TPS limbah B3;
5. Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3,
penanganan kondisi darurat dan nama personil yang bertanggung jawab
untuk gudang TPS limbah B3;
6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
7. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

_____________________
(nama lengkap, jabatan & stamp)