BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor _-«.VIII-05/0816 Barabai, 10 Juni 2016 Lampiran _: Satu Berkas Prihal : Pembayaran Klaim Yth. Kepala Puskesmas SUNGAI KARIAS Di Tempat Bersama ini kami sampaikan bahwa kami telah membayar KLAIM PRA RUJUKAN, ANC, PNC, KB DAN PERSALINAN NOVEMBER-DESEMBER 2016 JANUARI-FEBRUARI- MARET 2016 pada tanggal 10 Juni 2016 ke nomor rekening : 004.00.03.00002.2 an. Kas Umum Daerah Kab.HSU pada bank BPD Cab. Amuntai sebesar Rp. 1.720.000 dikurangi potongan biaya administrasi bank sebesar Rp. 5.000 dengan perincian sebagai berikut : Ne Jenis Kiaim Diajukan Dsetujul Salish KLAIM PRA RUJUKAN, ANC, PNG, KB DAN PERSALINAN NOVEMBER- 1 | DESEMBER 2016 JANUARI- eo oe FEBRUARL-MARET 2016 2 [ Biaya Administrasi Bank 5,000 Jumiah Pembayaran 1.720.000 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan kab Hulu Sungai Utara 2. Kepala Kantor Layanan Operasional Kabupaten Hulu Sungai Utara ED/aa/KU.02.01 Kantor Cabang Barabal = JL Murakata No, 3 Barabai Kab, Ha Sungei Tengah ilimantan Sloan, 71313 Tp. (0517) 41347 Fax (0517) 42482 Hotine Service : 0812 5052 25 Enal ‘wun op Resehelan go