-anfgal/ hte :

Formulir Kiriman Uang

R e m i tta n ce Ap p I icoti o n

t. r,iois Eengiriman/ a
I LLc/cteoinq fl oraft
:i.:-,' Type of Tronskt l- l RTG5 fl swrFr
_ ?eirsahean/Compony
:l Remittonce Sumbet Dana/ Soutce of fund
. E Tunai/Cosh ll cek/Bc No.
Kas Urnum Da:i*ir {ah.H$l-i E Debit Rek./DebltAcc. A1o.

Mata Uang/currency: E
A+ uiti ar
tDR
T
Jumlah Dana yang dikirim/Amount ftonsler I

i tp:.,n!,+i

'!Er.&rRemrtter fl Pendirduk/ f l sukan penduauk/

Resident Non Resident
:eotangan/Personol
- l) Perusahaan/Compony
= ;fJlx:nrrts,h/Govetunent
fli Remtttance

\are Alias/A/ios Nome. 8F i.'; Kei*l:iiiil

tr- lD : *ll .i,4i-!rai.:ei a
o)lstM / po ss port/ KtfAS

Tuj u-,,.rra nsa ksi

 ,,:- r---a. GEI{ATAJY
-q! llErtE !!!!rrr!-
Ir|r-l?r
Pe5efta : 50srat
'-.!iEI-i-
rr:-rIl5 Status Register : Pengajuan oleh verifikator
r4r. -:E I \
! , ! r.-r ' ! 3:- ,^1a
=j :

I Ek! l{ama Eiaya

MWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Obat PRB

Am bulance/Eva kuasi Medis

Pra Ruiukan 250.000
400.000
400.000
ra ct|A!TI1 7C nnn

70102001 I RAWAT I NAp TTNGKAT PERTAMA

Persa linan Normal
600.000
D^..,ti^-^ .t^^d.h
^6^,,,,t;+

PROMOTIV-PREVENTIF

DAD CA/tEAD

BIAYAKATASTROFIK :

P\YA Promotif / Preventif :

DISETUJUI BPJS KESEHAT.

DISETUJUISETELAH

Dwi Setiyawan
KeDzla Unit MPKP