LAPORAN KASUS

EVALUASI INSTALASI RAWAT JALAN

DosenPenguji :
dr. Farid Agung Rahmadi, M.Si. Med., Sp. A

Pembimbing :
dr. Oky Rahma

Disusunoleh:

Dessy Kurnia S. W. 22010111130094

Ajrina Luthfita B. P. 22010111130095
Putu Evindya V. N. B 22010111110096
Silva Dwinta Junnisa 22010111110097
Ika Septiana Eryani 22010111130099
Putu Ayu Wulansari 22010111110100
Feby Tegar Ksatria 22010111130101
Gina Dhani Wilantri 22010111130102

KEPANITERAAN UMUM BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
 LAPORAN KASUS BANGSAL INFEKSI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. MRB
Umur / tgl.lahir : 7 tahun 11 bulan 24 hari/ 24 September 2007
Jenis kelamin : Laki-laki
No CM : C524957
Agama : Islam
Pendidikan : Kelas 2 SD
Alamat : Grobog Kulon RT 01 RW 02 Kelurahan Grobog Kulon,
Kecamatan Pangkah, Kabupaten Tegal, Jawa Tengah.
Masuk RS : 17 September 2015

IDENTITAS ORANGTUA
Nama ayah : Tn. R
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Satpam
Pendidikan : SMA
Agama : Islam

Nama ibu : Ny. E

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Anamnesis tanggal :17 September 2015 di Poli Anak jam 09.00 WIB
Keluhan Utama : Batuk dan pilek selama 1 minggu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk pilek selama 1 minggu. Pasien didiagnosis
penyakit jantung bocor sejak lahir oleh dokter di RS Slawi, Tegal. Pasien juga
tidak pernah mengalami kebiruan sejak lahir dan baru dibawa ke Rumah Sakit
untuk periksa pada usia 7 tahun. Pasien mengeluhkan sesak napas memberat
 setelah melakukan aktivitas berat, seperti bermain dan berlari. Sesak napas
cenderung terjadi di malam hari dan membaik dengan posisi tidur miring. Sesak
juga berkurang dengan istirahat pasca aktivitas dan pasien sering kencing di
malam hari. Pasien mendapatkan tindakan kateterisasi pada 15 Mei 2015 namun
tidak kontrol kembali dalam waktu 3 bulan. Setelah kateterisasi tersebut, pasien
merasakan bahwa gejala-gejala yang dialaminya menurun. Saat ini pasien
mengkonsumsi obat-obatan, seperti Kaptopril dan Furosemid.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita infeksi saluran pernapasan akut berulang. Pasien juga
pernah mendapat tindakan kateterisasi 4 bulan yang lalu. Riwayat penyakit lain
sebelumnya seperti campak (-), cacar air (-), malaria (-), difteri (-), tetanus (-),
nyeri dada (-), demam berdarah (-), pneumonia (-), diare (-), disentri (-), tifoid (-),
cacingan (-), gegar otak (-), patah tulang (-), reaksi obat atau alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi dan penyakit jantung ayah dan ibu disangkal. Riwayat
penyakit jantung (+) dari pihak keluarga ayah. Riwayat diabetes mellitus (+) dari
pihak keluarga ibu. Riwayat asma, keganasan, dan alergi (-).

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai satpam di sebuah swalayan di Tegal
dengan gaji sebesar Rp 1.100.000,- sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah
tangga. Pendidikan terkhir ayah dan ibu yaitu SMA. Pasien merupakan anak
kedua dari 2 bersaudara. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS PBI.

Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat Perinatologi
Bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 28 minggu dari ibu
berusia 25 tahun. Riwayat ANC 4 kali teratur di bidan. Riwayat kehamilan seperti
hipertensi, DM, infeksi, penyakit jantung, demam, asma, riwayat minum obat
diluar resep, dan riwayat minum jamu disangkal. Terdapat riwayat terjatuh dari
kursi saat usia kehamilan 6 bulan, kemudian timbul bercak-bercak perdarahan.
Saat diperiksakan ke bidan, dikatakan tidak ada gangguan terhadap kehamilannya.
 Tidak ada riwayat kulit ketuban pecah dini. Bayi laki-laki lahir secara spontan,
ditolong oleh bidan. Apgar score tidak diketahui. Bayi lahir tidak langsung
menangis sehingga dirujuk di RS Slawi. Berat badan lahir 1700 gram,sedangkan
panjang badan lahir, lingkar kepala, lingkar dada tidak diketahui. Riwayat sianosis
(-), ikterik (-), riwayat menyusu terputus - putus (-), riwayat berkeringat saat
menyusu (-).

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak mendapatkan imunisasi dasar. Hanya mendapatkan imunisasi booster,
yaitu DT dan Campak pada kelas 1 SD.
Kesan : imunisasi dasar anak tidak pernah dilakukan.
Imunisasi booster saat kelas 1.

Riwayat Makan dan Minum Anak

0-12 bulan ASI, dengan frekuensi 8 kali sehari
6 bulan Bubur susu, dengan frekuensi 3 kali sehari, dan
jumlah kira-kira 5-6 sendok setiap makan
9 bulan Nasi lembek, dengan frekuensi 3 kali sehari, dan
jumlah kira-kira 10 sendok setiap makan
12 bulan Makanan keluarga, dengan frekuensi 3-4 kali
sehari, dan jumlah satu piring.
Menu makanan: nasi, telur, sayur bayam bening, tahu, tempe, ikan, dan
daging ayam.

Kesan: riwayat makan dan minum baik

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan
Berat badan lahir 1700 gram
Berat badan saat ini 23 kg, tinggi badan 126 cm. Berat badan bulan lalu tidak
diketahui.

Perkembangan
 Usia 3 bulan : Bayi dapat tengkurap, tersenyum, mengangkat kepala,
mengeluarkan suara lain selain menangis.
Usia 6 bulan : Bayi dapat mengangkat dada saat tengkurap,
menggelengkan kepala, menggenggam pensil, tersenyum saat bermain
sendiri dan mengeluarkan suara gembira.
Usia 9 bulan : Bayi dapat berdiri sendiri sendiri, memindahkan
mainan dari satu tangan ke tangan lain, bayi ingin mencoba makan sendiri.
Usia 12 bulan : Anak dapat mengucapkan dua suku kata yang sama,
seperti Da-Da, Mam-Mam. Anak dapat berdiri selama lebih dari 30 detik
dengan berpegangan. Anak dapat mengambil benda kecil seperti manik
manik. Anak dapat membedakan orang yang belum dia kenal.
Usia 15 bulan : Anak dapat berjalan sendiri walaupun masih agak
terhuyung huyung. Anak dapat menunjuk benda yang diinginkannya,
anak dapat memanggil orang tuanya.
Usia 18 bulan : Anak dapat minum sendiri, sudah mulai berjalan
dengan stabil.
Usia 21 bulan : Anak sudah mulai mengenal kosakata baru, sudah
dapat berjalan di ruangan.
Usia 24 bulan : Anak sudah dapat menunjuk salah satu anggota
tubuhnya, sudah mulai menyendok sendiri makanannya namun masih
tumpah.
Usia 30 bulan : Anak dapat menendang bola, anak mulai ingin
mencoba naik tangga sendiri, anak sudah bisa berkata terima kasih.
Usia 36 bulan : Anak mulai mencoret coret dengan pensil, anak
mulai belajar dan mengikuti perintah, anak mulai berbicara dalam kalimat
pendek.
Usia 42 bulan : Anak bisa melepas celana sendiri, anak bisa berdiri
satu kaki tanpa pegangan.
Usia 48 bulan : Anak bisa menyebutkan nama lengkapnya, anak dapat
bermain petak umpet, anak mulai bisa diajak berkomunikasi.
Usia 54 bulan : Anak bisa menggambar berbagai macam bentuk dan
mengetahui nama binatang.
Usia 60 bulan : Anak bisa mengancingkan baju sendiri, anak bisa
melompat dengan satu kaki dan mulai bermain dengan aktif.
 Usia 66 bulan : Anak sudah bisa menunjukkan warna dan bentuk,
sudah bisa menggambar sesuai perintah, anak sudah bisa ditinggal di
sekolah sendiri.
Usia 72 bulan : Anak sudah bisa sepenuhnya berpakaian, sudah bisa
mandi sendiri, sudah mulai bisa belajar membaca dan berhitung, anak
mulai asik bermain dengan teman temannya.
Usia 84 bulan : Anak sudah menyukai kegiatan olahraga seperti naik
sepeda, sudah bisa belajar berenang dan tubuhnya telah mampu
melakukan aktifitas fisik yang lebih kompleks. Anak sudah bisa diajari
membaca kalimat dan mengerjakan hitungan matematika sederhana. Anak
memahami konsep waktu sekarang, kemarin dan besok.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Orang tua mengikuti program KB dengan pilihan KB suntik setiap 3 bulan.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 September 2015 di Poliklinik Anak pukul
09.00 WIB
KU : Sadar, Aktif, GCS E4M6V5
Tanda Vital : RR : 20 / menit, reguler
t : 37C
HR : 88 x / menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
TD : 80/60 mmHg
SpO2 : 97 % / 99 %
99% / 99 %
Status sekarang : anak / umur : laki-laki / 7 tahun 11 bulan 21 hari
BB / TB : 23kg / 126 cm
Keadaan umum : composmentis
Pucat : (-)
Sianotik: (-)
Ikterik : (-)
 Turgor : kembali cepat
Rambut: hitam, tebal, tidak mudah dicabut
Tonus : normotonus
Edema : (-)
Kulit : tanda dehidrasi (-)
Dispneu: (-)

Kepala :
Lingkar kepala : 49 cm
UUB : sudah menutup
Mata : benjolan di palpebra dextra, konjungtiva palpebra
anemis (-), pupil isokor, refleks kornea +/+, refleks bulu mata +/+
Hidung : discharge (-) , napas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-) , nyeri tekan tragus(-)
Bibir : kering (-), sianosis (-)
Mukosa : kering (-)
Mulut : sianosis (-), kering (-)
Lidah : kotor(-), atrofi papil (-)
Gigi-geligi : karies (-), sisa akar gigi geraham bawah(+)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis(-)
Leher : pembesaran nnll (-/-), pembesaran tiroid (-)

Dada :
Paru : Inspeksi : asimetris, bentuk dada......
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD: Vesikuler seluruh lapangan paru
ST :Hantaran - / -, Wheezing - / -,
Ronkhi - / -
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : thrill (-)
Perkusi :
batas jantung atas : SIC II parasternal sinistra dekstra
 batas jantung kanan : linea parasternal dekstra
batas jantung kiri : SIC V 2 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi :
Bising (+) pansistolik grade III/VI dengan punctum
maksimum di SIC IV, trill(-), gallop(-).
Abdomen :
Inspeksi : datar, supel, kulit kering (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen.
Pekak sisi (-) pekak alih (-).
Palpasi : hepar tidak teraba, lien = S0
Kelenjar getah bening : Pembesaran nnll -/-
Alat kelamin : genital laki-laki : fimosis(-), osteum utetra eksterna
hiperemis (-)
Anggota gerak :
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin +/+ +/+
Edema -/- -/-
Pucat -/- -/-
Capillary refill <2detik/<2detik <2detik/<2detik
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refeleks patologis -/-

3. Pengukuran Antropometri :
Anak laki-laki usia 7 tahun 11 bulan 24 hari, BB = 23 kg, TB = 126
WAZ : -0,70 SD
HAZ : -0,21 SD
WHZ : -0, 92 SD
Kesan : Gizi baik, perawakan normal

5. Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan : 1560 cc
Kebutuhan kalori 7-9 th : 80 kkal/kgBB
 Kebutuhan kalori : 1840 kkal/ hari
Kebutuhan protein 7-9 th: 1 gr/kgBB
Kebutuhan protein : 23 gr/hari

III. DAFTAR MASALAH

No No
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
. .
1 Batuk 17/9/201 1 Riwayat sosial ekonomi 17/9/201
5 kurang 5
17/9/201 Lokasi rumah jauh dari 17/9/201
2 Pilek 2
5 fasilitas kesehatan 5
Sesak nafas bila 17/9/201 17/9/201
3 3 Tidak imunisasi dasar
beraktivitas berat 5 5
17/9/201
4 Bising pansistolik
5
17/9/201
5 ISPA 1,2
5
17/9/201
6 PJB asianotik 3,4
5
17/9/201
7 Sisa akar gigi geraham
5
17/9/201
8 Karies dentis 7
5

IV. DIAGNOSIS
- Dx etiologi : PJB asianotik
Dx anatomi : Defek septum ventrikel
Dx fungsional : tanpa gagal jantung

V. INITIAL PLANS

Assesment :
Dx :-
Rx : Captopril 6,25 mg/8 jam, Furosemide 5 mg/12 jam
Konsul THT dan Gigi Mulut untuk persiapan operasi
Mx : aktifitas fisik, berat badan, tanda-tanda gagal jantung
Ex :
- Memberikan penjelasan kepada wali kelas dan guru olahraga untuk
pembatasan aktifitas fisik karena anak memiliki kelainan jantung.
- Memberikan penjelasan untuk minum obat yang teratur serta
kontrol ke Poli kardiologi anak secara teratur.
Mempersiapkan untuk operasi VSD closure (15 November 2015)
- Menjaga asupan nutrisi agar berat badan anak tidak turun
- Membatasi tingkat aktivitas anak agar tidak terlalu kelelahan dan
sakit