LEMBAR KUESIONER

Hari dan tanggal pengambilan data :

Pewawancara :

Cara mengisi :

- Setiap pertanyaan harus diisi sesuai jawaban Adik, tidak diizinkan untuk

bekerja sama.
- Apabila ada pertanyaan yang tidak mengerti silahkan bertanya kepada kakak

pembimbingnya.

A. Identitas Responden

Nama :

Usia :

Kelas :

Jenis kelamin: a. Laki-laki b. Perempuan

B. Sumber Informasi

1 Apakah Adik pernah mendengar tentang penyakit Demam Berdarah

Dengue (DBD) ?

a. Pernah b. Tidak Pernah

Jika pernah, dari mana Adik mendapatkan inforamasi paling berkesan tentang hal

tersebut?

a. Petugas Kesehatan (Bidan, Perawat, Dokter)

b. Media Cetak ( Koran, Majalah)

c. Media Elektronik ( Televisi, Radio)

d. Kegiatan Setempat ( Penyuluhan, pengajian)

e. Guru dan Pelajaran di Sekolah

f. Keluarga

g. Tetangga

h. Lain-lain, sebutkan .................

i. Tidak pernah mendapat informasi

2. Apakah Adik atau keluarga adik pernah menderita sakit Demam

Berdarah Dengue ( DBD) ?

a. Pernah

b. Tidak Pernah

C. Pengetahuan
 Jawaban
Ben Sala
Indikator No. Pertanyaan
ar h
Pengetahu Penyakit Demam Berdarah Dengue di
1
an tentang tularkan oleh nyamuk
Selain oleh nyamuk, kutu rambut dan
penularan
2 lalat juga dapat menyebarkan
penyakit
penyakit DBD melalui gigitannya
DBD Nyamuk yang dapat menularkan

3 Penyakit Demam Berdarah adalah

nyamuk Anopheles sp.

Ciri-ciri nyamuk penular demam

berdarah adalah badan bewarna

4
hitam belang-belang/ bergaris-garis

putih
Nyamuk pembawa penyakit Demam

5 Berdarah berkembang biak di air

bersih yang tergenang

Tempat yang disenangi, tempat

hinggap, tempat istirahat nyamuk

pembawa penyakit Demam Berdarah

6
adalah tempat terang, pada benda

yang tersusun rapih dan tempat yang

kering
Nyamuk penular penyakit demam

berdarah biasanya menggigit pada

7
waktu-waktu tertentu, yaitu pada

malam hari
Pencegaha Slogan 3M termasuk ke dalam
8
n penyakit program pencegahan DBD
M1 adalah Menguras dan menyikat

tempat-tempat penampungan air,

9
seperti bak mandi/wc, drum, dan lain-

lain seminggu sekali

M2 adalah Menutup rapat-rapat

10 tempat penampungan air, seperti