BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis
A. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Tanjung Ali RT. 01 Kec. Jejawi
No. Reg : 1194737
MRS : 27 April 2014

B. Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
sesak nafas. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas dirasakan
semakin memberat apabila beraktifitas dan berkurang pada saat istirahat. Sesak
nafas tidak dipengaruhi cuaca. Sesak nafas dirasakan memberat apabila batuk.
Pasien juga mengeluh sakit kepala, sakit kepala dirasakan terus menerus di
seluruh bagian kepala disertai kaku di leher bagian belakang. Nyeri di dada (+),
menjalar ke punggung kiri dan tangan kiri (-), mual (+), muntah (-). Saat sesak
pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar. Sesak semakin bertambah
apabila pasien berbaring, sesak kemudian akan berkurang sendiri setelah
beristirahat beberapa saat dan tidur dengan 2-3 bantal. Buang air kecil pasien

2
 lancar, bening, tidak sakit maupun gatal, buang air besar pasien juga lancar
sehari satu kali, lembek warna kuning.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi : ada sejak 1 tahun, tidak teratur minum obat
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit asma : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat operasi : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat minum jamu dan obat pegel linu : Disangkal
- Riwayat merokok :-

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang Petani. Saat ini

H. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur tiga kali sehari. Jarang mengkonsumsi
buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun,
sehari makan hanya 1 2 kali dan sedikit.

I. Anamnesis Sistem
Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

3
 Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada
(+), berdebar-debar (+), keringat dingin (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),
nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (-).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan cepat capek (-)
Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing
(-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-),
berwarna seperti teh (-).
Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit
sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-),
kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan
(-),mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

2.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28/04/2014 :
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi pignikus
2. Tanda Vital
TD : 210/120 mmHg
Nadi : 86 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 26 x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,0 C (peraxiller)
3. Kulit

4
 Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-),
kulit hiperemis (-)
4. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
5. Wajah
Simetris, muka tambun (-)
6. Mata
Konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata
cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),
reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
8. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik
9. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah
(-),gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-),
papil lidah atrofi (-)
10. Leher
Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-) ,tiroid membesar (-), nyeri
tekan (-), JVP 5+2 cmH2O
11. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),
spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal,sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

5
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : ICS VII, 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung melebar ke lateral
Auskultasi :
HR : 86 kali/menit, reguler
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Pulmo:
Depan Belakang

I : Statis : normochest (+/+), simetris I : Statis : normochest (+/+), simetris

kanan kiri, retraksi (-/-) kanan kiri, retraksi (-/-)

Dinamis : pergerakan paru simetris, Dinamis : pergerakan paru simetris,

retraksi (-/-) retraksi (-/-)

Pa : Statis : simetris, sela iga tidak Pa : Statis : simetris, sela iga tidak
melebar, tidak ada yang tertinggal, melebar, tidak ada yang tertinggal,
retraksi (-/-) retraksi (-/-)

Dinamis : pergerakan paru simetris, Dinamis : pergerakan paru simetris,

sela iga tidak melebar, tidak ada sela iga tidak melebar, tidak ada
yang tertinggal, retraksi (-/-) yang tertinggal, retraksi (-/-)

Stem Fremitus kanan sama dengan Stem Fremitus kanan sama dengan
kiri kiri

6
 Pe : sonor Pe : sonor

Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara
suara tambahan Wheezing (-/-), tambahan Wheezing (-/-), ronki
ronki basah halus (-/-) basah halus (-/-)

12. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)
13. Abdomen
Inspeksi : dinding perut cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran
abdomen, shifting dullnes (-)
Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrik (-), hepar teraba, lien tidak
teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali
cepat
14. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
15. Kelenjar getah bening inguinal
Tidak membesar
16. Ekstremitas
Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), Oedem ektremitas
atas (-/-) ektremitas bawah (-/-).

2.3 Pemeriksaan Penunjang

A. Lab Darah Lengkap ( 27 April 2014 )
Hasil Normal
Hemoglobin 8,0 g/dl 11.7-15.5 g/dl
Hematokrit 24 % 35-47 %

7
 Leukosit 9.500 4000-10000/cmm
Trombosit 154.000 150-440 /uL
Eritrosit 3,0 3,8 5,2 juta/mm3
LED 85 < 20 mm/jam
Diffcount 0/0/1/77/16/0

B. Foto thoraks

Gambaran kardiomegali moderat (LVH)

C. Hasil EKG

8
 Kesan : terdapat LVH

2.4 Diagnosis Sementara

HHD + Anemia Sedang

2.5 Penatalaksanaan
1. IVFD RL gtt 20 x/m
2. O2 2-4 liter/menit
3. Furosemide 1 x 20 mg (injeksi)
4. Ranitidin 2 x 2 ml (injeksi)
5. Metoclopramide 2 x 1 ampul
6. DMP syr 3 x 1 C

2.6 Follow Up
I S ; Sesak (+) berkurang, nyeri dada 1. IVFD RL gtt 20 x/m
2. O2 2-4 liter/menit
(-), batuk (+), sakit kepala, susah

9
28- 04 - 2014 tidur 3. Furosemide 1 x 20 mg
O ; T= 210/120 mmHg
(injeksi)
N= 80 x/menit
4. Ranitidin 2 x 2 ml (injeksi)
P = 25 x/menit
5. Metoclopramide 2 x 1 ampul
S = 36,0 C
6. DMP syr 3 x 1 C
Kepala ; anemis (+), Ikterus (-),
Leher : Pem. KGB (-), JVP 5+2
cmH2O
Thoraks ;
Pulmo ; BP vesikuler, ronki -/-,
Wheezing -/-
Cor ; S1S2 (+) N, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen ; Bising usus (+) normal,
Extremitas ; Edema (-)
A ; HHD + Anemia Sedang

II S ; Sesak nafas (+), sakit kepala (+), 1. IVFD RL gtt 20 x/m

29 04 - 2014 2. O2 2-4 liter/menit
susah tidur
3. Furosemide 1 x 20 mg
O ; T= 190/100 mmHg
N= 80 x/menit (injeksi)
P = 26 x/menit 4. Ranitidin 2 x 2 ml (injeksi)
S = 36,0 C 5. Metoclopramide 2 x 1 ampul
Kepala ; anemis (+), Ikterus (-), 6. DMP syr 3 x 1 C
Leher : Pem. KGB (-), JVP 5+2
cmH2O
Thoraks ;
Pulmo ; BP vesikuler, ronki -/-,
Wheezing -/-
Cor ; S1S2 (+) N, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen ; Bising usus (+) normal,
Extremitas ; Edema (-)
A ; HHD + Anemia Sedang

III

10
30 04 - 2014 Pasien Meninggal

2.7 Resume
Pada anamnesis didapatkan keluhan utama sesak nafas sejak 1 minggu
SMRS.
1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas.
Sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas dirasakan semakin memberat
apabila beraktifitas dan berkurang pada saat istirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi
cuaca. Sesak nafas dirasakan memberat apabila batuk. Pasien juga mengeluh sakit
kepala, sakit kepala dirasakan terus menerus di seluruh bagian kepala disertai kaku
di leher bagian belakang. Nyeri di dada (+), menjalar ke punggung kiri dan tangan
kiri (-), mual (+), muntah (-). Saat sesak pasien juga merasakan jantungnya berdebar
debar. Sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak kemudian akan
berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat dan tidur dengan 2-3 bantal.
Buang air kecil pasien lancar, bening, tidak sakit maupun gatal, buang air besar
pasien juga lancar sehari satu kali, lembek warna kuning.
Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos
mentis, gizi cukup, tekanan darah 210/120 mmHg, nadi 86 kali/menit, teratur, isi dan
tegangan cukup, laju pernafasan 26 kali/menit, suhu 36,0oC. Pada pemeriksaan paru
ditemukan bunyi nafas pokok vesikuler. Pada pemeriksaan jantung ditemukan batas
atas ICS II linea sternalis sinistra, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri ICS
VII linea midclavicularis sinistra, batas pinggang jantung ICS III linea para sternalis
sinistra. Pada abdomen ditemukan perut cembung, nyeri tekan tidak ada, hepar lien
tidak teraba, timpani, bising usus (+) normal.

11
 Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 27 April 2014 didapatkan hemoglobin
8,0 g/dl, leukosit 9.500 /mm3, trombosit 154.000, hematokrit 24%. Dari pemeriksaan
EKG menunjukkan terdapat LVH. Foto thorax memberikan kesan cardiomegali.

12