Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
1. Nyeri abdomen
2. Muntah
3. Kejang perut
4. Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
1. Diare
2. Rontok rambut yang berlebih
3. Kurang nafsu makan
4. Bising usus berlebih
5. Konjungtiva pucat
6. Denyut nadi lemah
Keletihan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan,
depresi, stress
Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
1. Gangguan konsentras
2. Tidak tertarik pada
lingkungan
3. Meningkatnya komplain
fisik
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
NOC:
Nutritional status: Adequacy
of nutrient
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
1. Albumin serum
2. Pre albumin serum
3. Hematokrit
4. Hemoglobin
5. Total iron binding capacity
6. Jumlah limfosit
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
kelelahan pasien teratasi dengan 2. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
kriteria hasil:
1. Kemampuan aktivitas
adekuat
2. Mempertahankan nutrisi
adekuat
3. Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
4. Menggunakan tehnik
energi konservasi
5. Mempertahankan interaksi
Intervensi (NIC)
NIC:
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
6. Monitor lingkungan selama makan
7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
NIC:
Energy Management
1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
pasien
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama bergerak dan aktivitas
4. Monitor intake nutrisi
5. Monitor pemberian dan efek samping obat
depresi
6. Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
7. Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
4. Kelelahan sosial 8. Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
5. Secara verbal menyatakan 6. Mengidentifikasi faktor- dengan proses penyakit
kurang energy faktor fisik dan psikologis 9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
DO: yang menyebabkan meningkatkan intake makanan tinggi energi
1. Penurunan kemampuan kelelahan 10. Dorong pasien dan keluarga
2. Ketidakmampuan 7. Mempertahankan mengekspresikan perasaannya
mempertahankan rutinitas kemampuan untuk 11. Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
3. Ketidakmampuan konsentrasi kelelahan
mendapatkan energi sesudah 12. Anjurkan pasien melakukan yang
tidur meningkatkan relaksasi (membaca,
4. Kurang energi mendengarkan musik)
5. Ketidakmampuan untuk 13. Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
mempertahankan aktivitas 14. Batasi stimulasi lingkungan untuk
fisik memfasilitasi relaksasi
Resiko Kekurangan Volume NOC: NIC:
Cairan Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
Berhubungan dengan: Hydration akurat
Kehilangan volume cairan secara Nutritional Status : Food and 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
aktif, Kegagalan mekanisme Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
pengaturan 1. Setelah dilakukan tindakan darah ortostatik ), jika diperlukan
DS : keperawatan selama.. 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
Haus defisit volume cairan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
DO: teratasi dengan kriteria albumin, total protein )
4. Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
1. Penurunan turgor kulit/lidah hasil:
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Membran mukosa/kulit 2. Mempertahankan urine
6. Monitor status nutrisi
kering output sesuai dengan usia 7. Berikan cairan oral
3. Peningkatan denyut nadi, dan BB, BJ urine normal, 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
penurunan tekanan darah, 3. Tekanan darah, nadi, suhu (50 100cc/jam)
penurunan volume/tekanan tubuh dalam batas normal 9. Dorong keluarga untuk membantu pasien
nadi 4. Tidak ada tanda tanda makan
4. Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas turgor 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
5. Perubahan status mental kulit baik, membran muncul meburuk
6. Konsentrasi urine meningkat mukosa lembab, tidak ada 11. Atur kemungkinan tranfusi
7. Temperatur tubuh meningkat 12. Persiapan untuk tranfusi
rasa haus yang berlebihan
8. Kehilangan berat badan 13. Pasang kateter jika perlu
5. Orientasi terhadap waktu
secara tiba-tiba 14. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
dan tempat baik
9. Penurunan urine output
Jumlah dan irama
10. HMT meningkat
11. Kelemahan pernapasan dalam batas
normal
6. Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
7. pH urin dalam batas
normal
8. Intake oral dan intravena
adekuat

Trimester II
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
berhubungan dengan :
Hiperventilasi, Penurunan
energi/kelelahan,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilation ventilasi
Respiratory status : Airway 2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal, Kelelahan otot
pernafasan, Hipoventilasi
sindrom, Nyeri, Kecemasan ,
Disfungsi Neuromuskuler ,
Obesitas, Injuri tulang belakang
DS:
1. Dyspnea
2. Nafas pendek
DO:
1. Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
2. Penurunan pertukaran udara
per menit
3. Menggunakan otot
pernafasan tambahan
4. Orthopnea
5. Pernafasan pursed-lip
6. Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
7. Penurunan kapasitas vital
8. Respirasi: < 11 24 x /mnt
Gangguan Citra Tubuh
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
1. Depersonalisasi bagian tubuh
2. Perasaan negatif tentang
tubuh
3. Secara verbal menyatakan
perubahan gaya hidup
DO :
1. Perubahan aktual struktur
dan fungsi tubuh
2. Kehilangan bagian tubuh
3. Bagian tubuh tidak berfungsi
patency 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Vital sign Status 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Setelah dilakukan tindakan tambahan
keperawatan selama 6. Berikan bronkodilator :
7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
..pasien menunjukkan
Lembab
keefektifan pola nafas,
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dibuktikan dengan kriteria
keseimbangan.
hasil: 9. Monitor respirasi dan status O2
1. Mendemonstrasikan batuk 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
efektif dan suara nafas 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
yang bersih, tidak ada 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
sianosis dan dyspneu 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
(mampu mengeluarkan oksigenasi
sputum, mampu bernafas 14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan keluarga
dg mudah, tidakada pursed
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
lips)
pola nafas.
2. Menunjukkan jalan nafas
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
yang paten (klien tidak
17. Monitor pola nafas
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NOC: NIC:
Body image Body image enhancement
Self esteem 1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
keperawatan selama . 2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
gangguan body image 3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
pasien teratasi dengan kriteria kemajuan dan prognosis penyakit
4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
hasil:
5. Identifikasi arti pengurangan melalui
1. Body image positif
pemakaian alat bantu
2. Mampu mengidentifikasi
6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kekuatan personal
kelompok kecil
3. Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
4. Mempertahankan interaksi
sosial
Resiko Kelebihan Volume
Cairan Berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan melemah,
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
1. Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
2. Asupan berlebihan dibanding
output
3. Distensi vena jugularis
4. Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
5. Oliguria, azotemia
6. Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Trimester III
Nyeri Akut berhubungan dengan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
Laporan secara verbal
DO:
1. Posisi untuk menahan nyeri
2. Tingkah laku berhati-hati
3. Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
4. Terfokus pada diri sendiri
5. Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
6. Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
7. Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
8. Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
9. Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
NOC:
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
1. Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis,
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign DBN
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
NOC:
Level Control, Comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama . Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur
NIC:
1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai interuksi
10. Kolaborasi pemberian obat:
11. Monitor berat badan
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
10. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
10. Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Gangguan Pola Eliminasi BAK
berhubungan dengan Tekanan
uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
1. Disuria
2. Bladder terasa penuh
DO :
1. Distensi bladder
2. Terdapat urine residu
3. Inkontinensia tipe luapan
4. Urin output sedikit/tidak ada
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS:
1. Menyatakan secara verbal
adanya masalah
2. Ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak
sesuai
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . retensi
urin pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Kandung kemih kosong
secarapenuh
2. Tidak ada residu urine
>100-200 cc
3. Intake cairan dalam
rentang normal
4. Bebas dari ISK
5. Tidak ada spasme bladder
6. Balance cairan seimbang
NOC:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan
tentang proses penyakit dengan
kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC:
Urinary Retention Care
1. Monitor intake dan output
2. Monitor penggunaan obat antikolinergik
3. Monitor derajat distensi bladder
4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
5. Sediakan privacy untuk eliminasi
6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres
dingin pada abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)
NIC:
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat