Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2010). Conceitualizao de casos colaborativa. Porto Alegre, Artmed.
Por favor, liste resumidamente as trs dificuldades principais que o levaram a buscar ajuda.
1.
2.
3.
Por favor, conte alguma coisa sobre sua me, seu carter ou personalidade, e o seu relacionamento
com ela.
4. Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva-o(s)
mais importante(s).
8. Houve alteraes importantes, por exemplo, mudanas ou outro evento significativo, durante a
sua infncia ou adolescncia? Inclua alguma separao da famlia. Por favor, d as idades
aproximadas e detalhes.
9. Houve mais algum que tenha sido importante para voc durante a sua infncia (p. ex., avs,
tias/tios, amigo da famlia, etc.)? em caso afirmativo, voc poderia nos contar alguma coisa sobre
ele?
10. Algum na sua famlia j recebeu tratamento psiquitrico? Sim No No tenho certeza
11. Algum na sua famlia tem histria de doena mental, Sim No No tenho certeza
lcool ou abuso de drogas?
2.
3.
4.
SUA EDUCAO
1. (a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educao.
(b) Voc gostava de escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os
mais importantes?
2. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e os
cursos / formaes / treinamentos que realizou.
1. s vezes acontecem coisas s pessoas que so extremamente perturbadoras coisas como estar
em uma situao de ameaa vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um
incndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver uma pessoa ser morta, muito ferida ou ficar
sabendo de algo terrvel que aconteceu a algum prximo a voc. Em algum momento durante sua
vida, algum deste tipo de coisas aconteceu com voc?
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4.
5.
6.
Caso voc tenha listado algum evento: s vezes coisas ficam voltando em Sim No
pesadelos, flashbacks (lembras indesejadas) ou pensamentos dos quais voc no
consegue se livrar. Isso j aconteceu com voc?
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando voc esteve em uma Sim No
situao que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terrveis?
1. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico Sim No No tenho certeza
quando criana?
2. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso fsico Sim No No tenho certeza
quando adulto?
3. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso sexual Sim No No tenho certeza
quando criana?
4. Voc alguma vez passou pela experincia de violncia Sim No No tenho certeza
sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais?
5. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso Sim No No tenho certeza
emocional ou verbal quando criana?
6. Voc alguma vez passou pela experincia de abuso Sim No No tenho certeza
emocional ou verbal quando adulto?
(c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu/sua parceiro(a), seu carter ou personalidade, e
o seu relacionamento com ele/ela. O que voc gosta nessa relao?
(d) Se houver problemas no relacionamento com o seu/sua parceiro(a), por favor, descreva o(s)
mais importante(s).
2. Como a sua vida sexual? Voc tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso positivo,
por favor, tente descrev-la.
(a) Se voc tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de casamento(s)
anterior(es) e filho(s) adotado(s); indique quem eles so.
Nome Ocupao Idade Sexo Comentrios
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
(b) Por favor, descreva seu relacionamento com seu(s) filho(s). Se houver alguma dificuldade com
seus filhos, por favor descreva a(s) mais importante(s).
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Data aproximada O que exatamente voc fez na tentativa de tirar a Voc foi
prpria vida? hospitalizado?
S/N
S/N
S/N
S/N
1. Voc tem um mdico de referncia que voc visita para realizao de revises de rotina?
Nome
Especialidade
Endereo
Telefones
3. Voc foi tratado pelo seu clnico geral ou foi hospitalizado neste ltimo ano? S / N
Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________
1. Por favor, mencione alguma satisfao particular que voc obtm com a sua famlia,
com sua vida laboral ou com outras reas que so importantes para voc.
2. Voc poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanas e suas
expectativas para o futuro?
3. Por favor, poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionrio?
OBRIGADO
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