Pind 1/2008
PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
BAGI PESAKIT KURANG MAMPU DI BAWAH
*TABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)/DI INSTITUT JANTUNG
NEGARA (IJN)
( SILA LENGKAPKAN BORANG INI DENGAN HURUF BESAR)
Alamat:
Poskod:
Tel. (R): H/P:
B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama Ibu bapa / Penjaga*:
Kad Pengenalan (Baru): (Lama):
Hubungan Dengan Pesakit:
Alamat:
Poskod:
Tel. (R): H/P:
C. KEDUDUKAN SOSIO EKONOMI
Pekerjaan Pesakit: Pendapatan Bulanan: RM
Pekerjaan Suami/Isteri*: Pendapatan Bulanan Suami/Isteri*: RM
Bilangan Tanggungan (anak yang belum bekerja):
Saya / Suami / Isteri / Anak* adalah kakitangan kerajaan: Kerajaan Persekutuan / Kerajaan Negeri*
Maklumat berikut perlu diisi sekiranya pesakit di bawah tanggungan penjaga.
Pind 1/2008
Senarai Semak
Dokumen Yang Diperlukan untuk Permohonan Tabung Bantuan
Perubatan
Setiap dokumen berikut perlu dikemukakan kepada Urus Setia Tabung Bantuan
Perubatan dalam 1 Salinan adalah seperti berikut :-
Alamat dan No. telefon Urus Setia Tabung Bantuan Perubatan (TBP) :-
http://www.moh.gov.my
URL : Bahagian Kewangan