Anda di halaman 1dari 2

BORANG A

Pind 1/2008
PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
BAGI PESAKIT KURANG MAMPU DI BAWAH
*TABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)/DI INSTITUT JANTUNG
NEGARA (IJN)
( SILA LENGKAPKAN BORANG INI DENGAN HURUF BESAR)

A. BUTIR-BUTIR PESAKIT WARGANEGARA MALAYSIA


Nama Penuh:
Kad Pengenalan (Baru): (Lama):
Umur: Jantina: Bangsa:

Alamat:
Poskod:
Tel. (R): H/P:
B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama Ibu bapa / Penjaga*:
Kad Pengenalan (Baru): (Lama):
Hubungan Dengan Pesakit:
Alamat:

Poskod:
Tel. (R): H/P:
C. KEDUDUKAN SOSIO EKONOMI
Pekerjaan Pesakit: Pendapatan Bulanan: RM
Pekerjaan Suami/Isteri*: Pendapatan Bulanan Suami/Isteri*: RM
Bilangan Tanggungan (anak yang belum bekerja):
Saya / Suami / Isteri / Anak* adalah kakitangan kerajaan: Kerajaan Persekutuan / Kerajaan Negeri*
Maklumat berikut perlu diisi sekiranya pesakit di bawah tanggungan penjaga.

Pekerjaan Bapa: Pendapatan Bulanan Bapa: RM


Pekerjaan Ibu: Pendapatan Bulanan Ibu: RM
Butiran Keluarga seperti di Lampiran I dan II
Kos Rawatan :RM Jumlah kos yang ditanggung oleh pemohon :RM
D. PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar.

_______________________ _______________________________ ______________


Tandatangan Pemohon Nama Pemohon Tarikh
*Sila potong yang tidak berkenaan Maklumat mengenai bantuan di Lampiran 1
BORANG D

Pind 1/2008

Senarai Semak
Dokumen Yang Diperlukan untuk Permohonan Tabung Bantuan
Perubatan

Setiap dokumen berikut perlu dikemukakan kepada Urus Setia Tabung Bantuan
Perubatan dalam 1 Salinan adalah seperti berikut :-

Salinan kad pengenalan / surat daftar kelahiran (bagi kanak-kanak ) yang


jelas dan terang.

Laporan doktor yang merawat. Laporan perlu menyatakan tentang penyakit


yang dihadapi, rawatan yang diterima, rawatan yang disyorkan, tempat dan
anggaran kos rawatan. Laporan tersebut perlu mendapatkan pengesahan
daripada Ketua Jabatan.

Laporan Sosioekonomi (Borang B) yang disediakan oleh Pegawai Kerja


Sosial Perubatan di Hospital Kerajaan atau Pegawai Kebajikan
Masyarakat, Jabatan Kebajikan Masyarakat.

Salinan penyata gaji dan Penyata KWSP terkini (bagi pemohon


yang bekerja/pernah bekerja).

Sebutharga implan/ alatan perubatan/alatan rehabilitasi/ubat/rawatan

Alamat dan No. telefon Urus Setia Tabung Bantuan Perubatan (TBP) :-

Kementerian Kesihatan Malaysia


Bahagian Kewangan
Aras 7, Blok E7, Parcel E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62590 Putrajaya

Tel : 03-8883 3888/ 3098/3105/


Fax : 03-8883 4389/ 03-8883 4364

http://www.moh.gov.my
URL : Bahagian Kewangan