Anda di halaman 1dari 24

ATONIA UTERI

Skenario Kasus
Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED. Ia mengalami
perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar
2500 gram, bugar dan langsung menagis.
Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba
lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara
memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B
banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan karena
tidak ada biaya. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl.
Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
Pemeriksaan fisik (Post partum)
Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.

Identifikasi Masalah
1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED.
2. Ia mengalami perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat bayi yang
dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menagis.
3. Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba
lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan
cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien dirujuk. Menurut bidan
perdarahan Ny. B banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


1
XVII
ATONIA UTERI

4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan
karena tidak ada biaya.
5. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl. Bidan telah
menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
6. Pemeriksaan fisik (Post partum)
Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
7. Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
8. Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.

Prioritas Masalah
No :
Alas an :

Analisis Masalah
1. Ny. B, berusia 43 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke puskesmas rawat inap PONED.
a. Apa makna P5A0 ?
Jawab :
Makna P5A0 adalah pasien sudah 5 kali melahirkan (multiparitas) dan tidak pernah abortus.

b. Apa hubungan usia ibu dan jumlah kehamilan dengan kasus ini ?
Jawab :
Usia (42 tahun) berhubungan dengan proses degeneratif sehingga terjadi penurunan fungsi
uterus (daya kontraksi uterus menurun).

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


2
XVII
ATONIA UTERI

Jumlah kehamilan yang multiparitas (paritas tinggi) merupakan faktor risiko terjadinya
perdarahan postpartum karena jumlah pembuluh darah uterus menurun sebagai akibat dari
implantasi plasenta pada kehamilan-kehamilan sebelumnya.

c. Apa saja layanan dari puskesmas rawat inap PONED ?


Jawab :
Layanan dari puskesmas rawat inap PONED meliputi:
A. Maternal
1) Perdarahan pada kehamilan muda (abortus, kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa)
2) Perdarahan postpartum (atonia uteri, perdarahan jalan lahir, sisa plasenta, kelainan pembekuan
darah)
3) Hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia, eklampsia)
4) Persalinan macet
5) Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) dan sepsis
6) Infeksi nifas

B. Neonatal
1) Asfiksia pada neonatal
2) Gangguan napas pada bayi baru lahir
3) Berat badan lahir rendah (BBLR)
4) Hipotermi pada bayi baru lahir
5) Hipoglikemia dari ibu dengan diabetes melitus
6) Ikterus
7) Kejang pada neonatus
8) Infeksi neonatus

d. Apa saja kriteria dari puskesmas rawat inap PONED ?


Jawab :
Kriteria Puskesmas yang siap untuk ditingkatkan menjadi Puskesmas mampu PONED:
a) Puskesmas rawat inap yang dilengkapi fasilitas untuk pertolongan persalinan, tempat tidur rawat
inap sesuai kebutuhan untuk pelayanan kasus obstetri dan neonatal emergensi/komplikasi.
b) Letaknya strategis dan mudah diakses oleh Puskesmas/Fasyankes non PONED dari sekitarnya.
c) Puskesmas telah mampu berfungsi dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan tindakan mengatasi kegawat-daruratan, sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya serta
dilengkapi dengan sarana prasarana yang dibutuhkan.

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


3
XVII
ATONIA UTERI

d) Puskesmas telah dimanfaatkan masyarakat dalam/luar wilayah kerjanya sebagai tempat pertama
mencari pelayanan, baik rawat jalan ataupun rawat inap serta persalinan normal.
e) Mampu menyelenggarakan UKM dengan standar.
f) Jarak tempuh dari lokasi pemukiman sasaran, pelayanan dasar dan Puskesmas non PONED ke
Puskesmas mampu PONED paling lama 1 jam dengan transportasi umum mengingat waktu
paling lama untuk mengatasi perdarahan 2 jam dan jarak tempuh Puskesmas mampu PONED ke
RS minimal 2 jam.

Kriteria Puskesmas mampu PONED


a) Memenuhi kriteria butir 1.
b) Mempunyai Tim inti yang terdiri atas Dokter, Perawat danBidan sudah dilatih PONED,
bersertifikat dan mempunyai kompetensi PONED, serta tindakan mengatasi kegawatdaruratan
medik umumnya dalam rangka mengkondisikan pasien emergensi/komplikasi siap dirujuk dalam
kondisi stabil.
c) Mempunyai cukup tenaga Dokter, Perawat dan Bidan lainnya, yang akan mendukung
pelaksanaan fungsi PONED di Puskesmas/ Fasyankes tingkat dasar.
d) Difungsikan sebagai Pusat rujukan antara kasus obstetri dan neonatal emergensi/komplikasi,
dalam satu regional wilayah rujukan kabupaten.
e) Puskesmas telah mempunyai peralatan medis, non medis, obat-obatan dan fasilitas tindakan
medis serta rawat inap, minimal untuk mendukung penyelenggaraan PONED (terlampir).
f) Kepala Puskesmas mampu PONED sebagai penanggungjawab program harus mempunyai
kemampuan manajemen penyelenggaraan PONED
g) Puskesmas mampu PONED mempunyai komitmen untuk menerima rujukan kasus kegawat-
daruratan medis kasus obstetri dan neonatal dari Fasyankes di sekitarnya.
h) Adanya komitmen dari para stakeholders yang berkaitan dengan upaya untuk memfungsikan
Puskesmas mampu PONED dengan baik yaitu:
RS PONEK terdekat baik milik pemerintah maupun swasta, bersedia menjadi pengampu
dalam pelaksanaan PONED di Puskesmas
Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota bersama RS kabupaten/kota dan RS PONEK
terdekat dalam membangun sistem rujukan dan pembinaan medis yang berfungsi efektif-
efisien.
Adanya komitmen dukungan dari BPJS Kesehatan untuk mendukung kelancaran
pembiayaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam rangka Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


4
XVII
ATONIA UTERI

Dukungan Bappeda dan Biro Keuangan Pemda dalam pengintegrasian perencanaan


pembiayaan Puskesmas mampu PONED dalam sistem yang berlaku.
Dukungan Badan Kepegawaian Daerah dalam kesinambungan keberadaan tim PONED di
Puskesmas
Dukungan politis dari Pemerintah daerah dalam bentuk regulasi (Perbup, Perwali atau SK
Bupati / Walikota) dalam mempersiapkan sumber daya dan atau dana operasional, untuk
berfungsinya Puskesmas mampu PONED secara efektif dan efisien.
Seluruh petugas Puskesmas mampu PONED melakukan pelayanan dengan nilai-nilai budaya:
kepuasan pelanggan adalah kepuasan petugas Puskesmas, berkomitmen selalu memberi yang
terbaik, memberi pelayanan dengan hati (dengan penuh rasa tanggung jawab untuk berkarya dan
berprestasi mandiri bukan karena diawasi), peduli pada kebutuhan masyarakat, selalu memberikan
yang terbaik pada setiap pelanggan.

e. Bagaimana program-program pemerintah yang bertujuan menurunkan angka kematian ibu


dan anak ?
Jawab :
Puskesmas PONED merupakan salah satu bagian dari sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang memberikan kontribusi pada upaya penurunan AKI dan AKN yakni melalui pelayanan obsetri
dan neonatal emergensi atau komplikasi di tingkat pelayanan dasar

2. Ia mengalami perdarahan setealah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu. Berat
bayi yang dilahirkan sekitar 2500 gram, bugar dan langsung menagis.
a. Bagaimana fisiologi persalinan normal ?
Jawab :
Persalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa
bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10cm.
Kala II : kala pengeluaran janin, sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengejan mendorong janin keluar hingga lahir.

Skema proses persalinan:


His (kontraksi uterus) otot-otot uterus menguncup uterus menjadi lebih tebal, keras dan padat
cavum uteri menjadi lebih kecil peningkatan tekanan di dalam cavum uteri (tekanan
hidrostatis amnion fluid dan tekanan intrauterin meningkat) pergeseran serviks serviks
mendatar (effacement) dan membuka (dilatasi) pecahnya pembuluh darah kapiler di sekitar

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


5
XVII
ATONIA UTERI

canalis Cervicalis keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), apabila his sudah mencapai
puncaknya kepala janin melintasi PAP dan terfiksasi pada PAP (engagement) kepala janin
turun dan masuk ke dalam rongga panggul penekanan pada otot-otot dasar panggul refleks
mengejan kepala janin mengadakan fleksi maksimal di dalam rongga panggul akibat tahanan
dari jaringan di bawahnya kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan
dari belakang atas ke bawah depan his yang berulang mengkombinasikan elastisitas
diafragma pelvis dan tekanan intrauterin kepala mengadakan rotasi interna (putaran paksi dalam)
di dasar panggul rotasi UUK akan berputar ke arah depan sehingga di dasar panggul UUK
berada di bawah simfisis pubis kepala mengadakan defleksi sehingga terjadi ekspulsi kepala
janin (UUBdahimukadagu) kepala segera mengadakan rotasi eksterna (putaran paksi
luar) bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring di dalam rongga panggul bahu
akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya ekspulsi total (lahirkan bahu
depanbahu belakangseluruh tubuhekstremitas) partus normal atau partus spontan.

b. Bagaimana fisiologi uterus post partum hingga kembali normal ? (masa nifas)
Jawab :
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga akhirnya kembali seperti
sebelum hamil.
Involusi Tinggi Fundus Uteri Berat Uterus
Bayi lahir Setinggi umbilikus 1000 gram
Plasenta lahir 2 jari di bawah umbilikus 750 gram
1 minggu Pertengahan umbilikus simfisis pubis 500 gram
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 30 gram

c. Bagaimana hokum islam mengenai wanita setelah melahirkan dan masa nifas ?
Jawab :

d. Apa makna perdarahan yang terjadi pada kasus ini ? (perdarahan post partum)

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


6
XVII
ATONIA UTERI

Jawab :
Perdarahan postpartum (pasca persalinan) atau Hemoragic Post Partum (HPP).

e. Apa definisi dan kriteria perdarahan post partum ?


Jawab :
HPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.
HPP adalah kehilangan 500 ml atau lebih darah setelah selesainya kala 3 persalinan.

f. Apa saja penyebab perdarahan post partum ? (retensio plasenta, atonia uteri, sisa plasenta,
laserasi jalan lahir, gangguan pembekuan darah )
Jawab :
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Atonia uteri
Multiparitas
Distensi uterus berlebihan
- Janin gemeli,
- Janin besar,
- Hidramnion,
- Distensi dengan bekuan.
Miometrium kelelahan
- Partus lama, partus kasep
- Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat)
- Stimulasi oksitosin atau prostaglandin
- Korioamnionitis
Anestesia atau analgesia
- Agen anestetik berhalogen
- Analgesia konduksi dengan hipotensi
Induksi Persalinan
Riwayat atonia uterus
Sisa plasenta
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
Plasenta susenturiata
Plasenta akreta, inkreta, perkreta (retensio plasenta)
Perdarahan karena robekan atau Robekan jalan lahir

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


7
XVII
ATONIA UTERI

Episiotomi yang melebar


Robekan pada perineum, vagina dan serviks
Ruptura uteri
Gangguan koagulasi atau gangguan pembekuan darah
Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya pada kasus trombofilia,
sindroma HELLP, preeklampsia berat, eklampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam
kandungan (IUFD) dan embolisme cairan amnion, transfusi masif, terapi antikoagulan, sindrom
sepsis, koagulopati kongenital, Aborsi yang diinduksi salin.
(secara singkat: atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, trauma jalan lahir, gangguan
pembekuan darah)

g. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus perdarahan post partum ?


Jawab :
Tahap I: Pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan memasang gurita.
Tahap II: Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infuse (RL,
NaCl 0,9%) dan transfuse darah dapat dilakukan:

Maneuver Zangemeister
Maneuver Fritch
Kompresi bimanual ()
Kompresi aorta
Tamponade utero-vaginal
Jepitan arteri uterine dengan cara Henkel.
Tamponade utero-vaginal meski secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih
memuaskan, terutama di daerah pedesaan dimana fasilitas lainnya sangat minim
atau tidak ada. ()
Tahap III: jika belum juga berhenti,, rujuk

h. Apa penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang lalu pada
kasus ini ?
Jawab :
Berdasarkan saat terjadinya Perdarahan post partum dibagi menjadi :
Perdarahan post partum primer yang terjadi dalam 24 jam dan biasanya disebabkan oleh
atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa plasenta

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


8
XVII
ATONIA UTERI

Perdarahan post partum sekumder yang terjasi setelah 24 jam persalinan biasanya oleh
karena sisa plasenta

Jadi pada kasus penyebab perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang
lalu merupakan perdarahan post partum primer yakni akibat atonia uteri

i. Bagaimana mekanisme perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit yang


lalu pada kasus ini ?
Jawab :

Anemia Multiparita Usia 42


Gravidarum s (P5A0) tahun

Oxygen Vaskularisasi Degenerasi


carrying endometrium sel
capacity terganggu miometrium

elastisitas
dan
Suplai nutrisi kolagen
dan oksigen ke miometrium
miometrum
Miometriu
m kaku

Daya kontraksi
miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)

Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
implantasi

Penjepitan
arteri spiralis
terganggu

HPP

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


9
XVII
ATONIA UTERI

3. Meurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim
teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba menghentikan
perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan tidak berhenti pasien
dirujuk. Menurut bidan perdarahan Ny. B banyak dan perkirakan lebih dari 500 cc.
a. Bagaimana proses keluarnya plasenta secara fisiologis ? (kala III)
Jawab :
Kontraksi uterus otot-otot uterus menguncup dinding uterus menjadi lebih tebal dan keras
dari sebelumnya ukuran uterus menjadi lebih kecil pengurangan area implantasi plasenta
bagian plasenta yang longgar dan lemah pada uterus terlepas (mula-mula sebagian, kemudian
seluruhnya) pengumpulan darah di belakang plasenta (perdarahan antara plasenta dan desidua
basalis hematoma retroplasenta) plasenta lengkap terlepas bebas dalam cavum uteri dan uterus
masih berkontraksi pendorong plasenta yang sudah terlepas ke segmen bawah rahim plasenta
terus masuk ke rongga panggul penekanan pada otot-otot dasar panggul refleks mengejan
peningkatan tekanan abdomen pengeluaran plasenta melalui vagina plasenta lahir (kala III).

b. Apa makna Rahim teraba lembek ?


Jawab :
Makna rahim teraba lembek menunjukkan bahwa daya kontraksi uterus inadekuat (Atonia uteri).

c. Bagaimana langkah-alngkah penatalaksanaan manajemen kala III aktif ?


Jawab :
Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin
Memberikan oksitosin
Oksitosin 10 U IM : ketika kelahiran bahu depan jika petugas > 1 dan bayi tunggal.
Oksitosin diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi jika hanya ada seorang petugas dan
bayi tunggal.
Oksitosin 10 U IM : diulangi setelah 15 menit jika plasenta masih belum lahir.
Melakukan penegangan tali pusat terkendali atau (PTT) / Controled Cord Traction (CCT) :
dilakukan hanya selama uterus berkontraksi.
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis. Selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial ke arah belakang dan ke arah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dekat pembukaan vagina dan melakukan tarikan tali
pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus selama kontraksi.

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


10
XVII
ATONIA UTERI

Masase fundus
Segera setelah plasenta dan selaputnya dilahirkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik atau jika perdarahan hebat terjadi,
mulailah segera melakukan kompresi bimanual.

d. Apa saja factor risiko atonia uteri ?


Jawab :
Multiparitas
Kehamilan grande-multipara
Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis atau menderita penyakit menahun.
Distensi uterus berlebihan
- Kehamilan gemeli,
- Janin besar,
- Polihidramnion,
- Distensi dengan bekuan.
Kelelahan miometrium
- Partus lama (persalinan lama), partus kasep (persalinan kasep)
- Partus presipitatus / partus terlalu cepat (persalinan cepat)
- Stimulasi oksitosin atau prostaglandin
- Infeksi intrauterin (korioamnionitis)
Anestesia atau analgesia
- Agen anestetik berhalogen
- Analgesia konduksi dengan hipotensi
Induksi Persalinan
Mioma uteri yang mengganggu kontraksi uteri.
Riwayat atonia uterus

e. Apa kemungkinan jenis obat suntikan yang diberikan bidan ?


Jawab :
Oksitosin injeksi 10 IU (1 ml)
Metil ergometrin maleat injeksi 0,2 mg (1 ml).

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


11
XVII
ATONIA UTERI

f. Bagaimana langkah penatalaksanaan atonia uteri ?


Jawab :
1) Masase fundus
2) Pemberian uterotonika (oksitosin)
3) Kompresi bimanual (eksternal dan internal)
4) Kompresi aorta abdominalis
5) Tampon uterus
6) Rujuk (tindakan operatif oleh dokter spesialis: ligasi arteri uterina dan ovarica, histerektomi).

g. Apa makna perdarahan Ny B banyak dan diperkirakan lebih dari 500 cc?
Jawab :
untuk menegakkan diagnosis HPP

4. Ny. B hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan
8 bulan karena tidak ada biaya.
a. Apa tujuan pemeriksaan ANC ?
Jawab :
Tujuan pemeriksaan ANC adalah sebagai berikut:
1) Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan.
2) Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi di kandungannya.
3) Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya.
4) Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi.
5) Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan dan
merawat bayi.
6) Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan
ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.

b. Bagaimana prosedur pemeriksaan ANC (Frekuensi dan macam pemeriksaan) ?


Jawab :
Bila kehamilan normal jadwal ANC cukup empat kali, yaitu satu kali pada trimester I, satu kali pada
trimester II dan dua kali pada trimester III.
Bila kehamilan termasuk risiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus lebih ketat.
Macam pemeriksaan:
Yang diperiksa adalah 10T ,yaitu :
1) Timbang berat badan

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


12
XVII
ATONIA UTERI

2) ukur Tekanan darah


3) ukur Tinggi fundus uteri
4) vaksin Tetanus, Toxoid lengkap
5) berikan Tablet besi, minimal 90 tablet selama kehamilan
6) Tes penyakit menular sexual
7) Tes TORCH
8) Tes reduksi urin
9) Tes protein urin
10) Tes Hb

c. Apa akibat tidak mengikuti prosedur pemeriksaan ANC dengan baik ?


Jawab :
Dampak tidak teratur melakukan pemeriksaan ANC adalah:
1) Tidak terbangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan.
2) Tidak terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi di kandungannya.
3) Tidak memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya.
4) Tidak dapat mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi secara dini.
5) Tidak mendapatkan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas kehamilan
dan merawat bayi.
6) Dapat terjadi gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan keselamatan ibu
hamil dan bayi yang dikandungnya.
(dengan kata lain tidak dapat mendeteksi kelainan pada kehamilan)

5. Pada saat itu Ny. B terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8 gr/dl.
Bidan telah menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. B menolak.
a. Apa kemungkinan penyebab Ny B selalu terlihat pucat dan lemas ?
Jawab :
Faktor sosioekonomi nutrisi inadekuat
Perubahan fisiologis kehamilan pada hematologi (hemodelusi akibat hipervolemia)

b. Apa interpretasi hasil kadar Hb 8 gr/dl ?


Jawab :
Anemia gravidarum adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11 g% pada trimester 1
dan 3 atau kadar < 10,5 g% pada trimester 2.

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


13
XVII
ATONIA UTERI

c. Apa hubungan anemia dengan kehamilan ?


Jawab :
Dampak anemia bagi ibu:
Perdarahan postpartum.
Dampak anemia bagi janin:
Berat Badan Lahir Rendah
Persalinan kurang bulan (prematur)
Bayi kecil untuk usia kehamilan (IUGR)

Pucat
Kehamilan peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi
hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat kompensasi tubuh ekspansi volume
plasma dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang ketidakseimbangan
peningkatan volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat
hemodilusi (pengenceran) penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) oxygen
carrying capacity oksigen lebih diprioritaskan ke janin dan organ-organ vital maternal
vasokontriksi pembuluh darah perifer dan superfisial suplai oksigen ke jaringan pucat.

Lemas
Kehamilan peningkatan viskositas darah maternal, sistem vaskuler uterus mengalami hipertrofi
hebat serta kebutuhan oksigen + nutrisi meningkat kompensasi tubuh ekspansi volume
plasma dan peningkatan produksi eritropoietin tetapi tidak seimbang ketidakseimbangan
peningkatan volume plasma dan eritrosit (volume plasma >>> eritrosit) + nutrisi inadekuat
hemodilusi (pengenceran) penurunan konsentrasi dan pembentukan hemoglobin (Hb) oxygen
carrying capacity suplai oksigen ke otot menurun metabolisme sel energi (ATP) yang
dihasilkan lemas.

d. Bagaimana tatalaksana anemia pada kehamilan ?


Jawab :
Terapi anemia defisiensi besi ialah dengan preparat besi oral atau parenteral. Terapi oral ialah
dengan pemberian preparat besi antara lain fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisitrat.
Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 g/dl per bulan. Efek samping
pada traktus gastrointestinal relatif kecil pada pemberian preparat Na-fero bisitrat dibandingkan
dengan ferosulfat.

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


14
XVII
ATONIA UTERI

Kini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 20 g asam folat untuk profilaksis
anemia.
Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena
atau 2 x 10 ml/im pada gluteus, dapat meningkatkan Hb relatif lebih cepat yaitu 2 g/dl. Pemberian
parenteral ini mempunyai indikasi berupa intoleransi besi pada traktus gastrointestinal, anemia yang
berat dan kepatuhan yang buruk. Efek samping utama ialah reaksi alergi, untuk mengetahuinya
dapat diberikan dosis 0,5 ml/im dan bila tidak ada reaksi dapat diberikan seluruh dosis.
(Terapi besi oral 60 mg/hari, penyuluhan gizi pada ibu hamil dan menyusui).

6. Pemeriksaan fisik (Post partum)


Keadaan umum: somnolen.
Tanda vital: TD: 80/60 mmHg, N: 124x/mnt, lemah, regular, isi kurang, RR: 124 x/mnt, T: 360C.
Pemeriksaan spesifik:
Kepala: konjungtiva pucat.
Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal.
Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas: akral dingin.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik ?
Jawab :
Pemeriksaan Kategori Kasus Interpretasi
Keadaan Compos mentis : sadar sepenuhnya samnolen Penurunan
umum kesadaran
TD Normal : 120/<100 80/60 mmHg Hipotensi
Hipertensi : 120-139/80-90
Hipertensi derajat I : 140-159/90-
99
Hipertensi derajat II : > 160/>100
Nadi <60x/menit : Bradikardi 124x/menit Takikardi

60-100 x/menit: Normal


>100x/menit : Takikardi
RR <16x/menit: Bradipnea 28x/menit Takipnea

16-24x/meni: Normal
>24x/menit : Takipnea
Temperatur < 350C: Hipotermia 360C Normal

350 37,80C: Normal


37,9038,20C: Subpebris

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


15
XVII
ATONIA UTERI

38,30 41,50C: Pebris


> 41,60C : Hiperpireksia

kepala Kojungtiva tidak pucat Konjungtiva Anemia


pucat
Thoraks jantung dan paru-paru dalam batas Jantung dan Normal
normal. paru-paru
dalam batas
normal.
Abdomen hepar dan lien dalam batas normal. hepar dan lien Normal
dalam batas
normal.
Ekstremitas Akral tidak dingin Akral dingin Tanda-tanda
anemia

b. Bagaimana mekanisme terjadinya hasil pemeriksaan fisik ?


Jawab :

Anemia Multiparita
Usia 42
Gravidarum s (P5A0)
tahun

Oxygen Vaskularisasi Degenerasi


carrying endometrium sel
capacity terganggu miometrium

elastisitas
dan
Suplai nutrisi kolagen
dan oksigen ke miometrium
miometrum
Miometriu
m kaku

Daya kontraksi
miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)

Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
Penjepitan
implantasi
arteri spiralis
terganggu
BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK
16
XVII
ATONIA UTERI

Hb HPP

Konjungtiv
Cardiac output
a pucat

Kompensasi
TD (hipotensi) tubuh:
Takikardi
Takipnea

Perfusi
jaringan

Metabolism Hipotensi
e

c. Bagaimana tatalaksana awal pada kasus ini ?


Jawab :
kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
Sementara dilakukan pemasangn infus dan pemberian uterotonika
Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal lakukan
evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir
Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan

7. Status Obstektikus:
Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat.
Inspeculo: flukus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.
a. Bagaimana interpretasi stasus obstetrikus ?
Jawab :
Pemeriksaan Kategori Kasus Interpretasi
Palpasi kontraksi Atonia uteri
uterus lembek
dan teraba
fundus uteri
setinggi pusat.
inspekulo flukus (-) flukus (+) Perdarahan
darah aktif banyak dan
stolsel (-) aktif

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


17
XVII
ATONIA UTERI

stolsel (+) Adanya


bekuan
darah

robekan jalan lahir tidak ada. Normal


robekan jalan
lahir tidak
ada.

b. Bagaimana mekanisme terjadinya hasil status obstetrikus ?


Jawab

Uterus teraba Daya kontraksi


lembek miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)

Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
implantasi

Penjepitan
arteri spiralis
terganggu

Fluxus (+) Aktivasi


HPP Stolsel
darah aktif faktor
(+)
pembekuan

8. Pemeriksaan Laboraturium:
Hb: 6 gr%, golongan darah: B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28 gr/l.
Leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18 mg%.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium ?
Jawab :

Kasus Nilai normal Interpretasi


Hb 6 g/dl TM I > 11 g/dl Anemia
TM II > 10,5 g/dl
TM III > 11 g/dl
Golongan darah B - Golongan darah B
(digunakan pada
transfusi darah)

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


18
XVII
ATONIA UTERI

Resus (+) - Resus (+)


(digunakan pada
transfusi darah)
MCV 70 fl 80-95 fl Mikrositer
MCH 25 pg 27-34 pg Hipokrom
MCHC 28 gr/l 31-35 % Hipokrom
Leukosit 10.000/mm3 5.000-10.000/mm3 Borderline
Ht 18 % TM I > 33 % Hematokrit
TM II > 32 % menurun
TM III > 33 %

b. Bagaimana mekanisme terjadinya hasil pemeriksaan laboratorium ?


Jawab :

Daya kontraksi
miometrium inadekuat
(Atonia Uteri)

Miometrium tidak
mampu menjepit
luka tempat
implantasi

Penjepitan
arteri spiralis
terganggu

Hb dan HPP
Ht

9. Cara diagnosis
Jawab :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang

10. DD
Jawab:
Atonia Uteri : uterus teraba lembek
Retensio Plasenta : plasenta belum lahir

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


19
XVII
ATONIA UTERI

Sisa Plasenta : sebagian plasenta belum lahir


Laserasi jalan lahir : adanya luka robek
Gangguan pembekuan darah : stolsel (-)

Gejala dan tanda Penyulit Diagnosis kerja

Uterus tidak berkontraksi Syok Atonia uteri


dan lembek. Bekuan darah
Perdarahan segera pada serviks atau
setelah anak lahir posisi telentang
(Perdarahan akan
Pascapersalinan Primer menghambat
atau P3) aliran darah ke
luar.

Darah segar yang Pucat Robekan jalan


mengalir segera setelah Lemah lahir
bayi lahir (P3). Menggigil
Uterus berkontraksi dan
keras.
Plasenta lengkap.

Plasenta belum lahir Tali pusat putus Retensio


setelah 30 menit. akibat traksi plasenta
Perdarahan segera (P3). berlebihan.
Uterus berkontraksi dank Inversion uteri
eras. akibat tarikan.
Perdarahan
lanjutan.

Plasenta atau sebagian Uterus Tertinggalnya


selaput (mengandung berkontraksi sebagian
pembuluh darah) tidak tetapi tinggi plasenta
lengkap. fundus tidak
Perdarahan segera (P3). berkurang.

Uterus tidak teraba. Neurogenik syok. Inversio uteri


Lumen vagina terisi Pucat dan
massa. limbung.
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir).

Sub-involusi uterus. Anemia. Endometritis


Nyeri tekan perut bawah Demam. atau sisa
dan pada uterus. fragmen
Perdarahan (Sekunder plasenta
atau P2S). lokhia (terinfeksi atau
mukopurulen dan berbau tidak)

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


20
XVII
ATONIA UTERI

(bila disertai infeksi).

11. Data tambahan


Jawab :
Cloting time, bleeding time untuk memastikan apakah ada kelainan pembekuan darah.
Periksa juga kadar Fe2+ atau Iron binding-nya, untuk memastikan jenis anemia (defisiensi besi).

12. WD
Jawab :
Atonia uteri

13. Tatalaksana
Jawab :
atalaksana atonia uteri
Promotif : melakukan penyuluhan dan edukasi mengenai factor resiko Perdarahan post
partum dan bahayanya. Diperlukan juga tentang pentingnya ANC.
Preventif : melakukan secara rutin manajemen aktif kala III
Kuratif

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi
dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital,
monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah
dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
Rangsang kontraksi uterus dengan cara :
Masase fundus uteri dan merangsang putting susu
Pemberian 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9 % / ringer
laktat dengan kecepatan 60 tetes / menit dan 10 unit IM
Memberikan derivate prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang kadang
memberikan efek samping berupa diare, hipertensi,mual, muntah, febris dan
takikardi
Pemberian misoprostol 800-1000g per-rektal
Kompresi bimanual eksterna dan atau interna
Kompresi bimanual eksterna
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan saling mendekatkan kedua
belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang ke luar.
Bila perdarahan berkurang, kopresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


21
XVII
ATONIA UTERI

kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum


berhasil coba dengan kompresi bimanual internal.

Kompresi bimanual internal


Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan ditinju tangan
dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai
pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan
kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus
berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kopresi aorta
abdominalis

Kompresi aorta abdominalis


Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut.
Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus
dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang
tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat
hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahn yang terjadi.

Pemasangan tamplon kondom, kondom dalam cavum uteri disambung dengan


kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan
mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif
Catatan : tindakan pemasangan tamplon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan
dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah kerumah sakit rujukan
Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan
tindakan operatif laparotomy dengan pilihan bedah konservatif
(mempertahankan uterus) atau melakukan histeroktomi. Alternatifnya berupa :
- Ligase srteri uterine atau arteri ovarika
- Operasi ransel B Lynch
- Histeroktomi supravaginal
- Histeroktomi total abdominal
14. Komplikasi
Jawab :
Syok hipovolemik
Asidosis metabolik
Gangguan jantung

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


22
XVII
ATONIA UTERI

Kerusakan jaringan otak, ginjal dll (gagal organ multiple)


Henti jantung
Kematian

15. Prognosis
Jawab :
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam

Janin
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam

Pada umumnya tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan penatalaksanaan

16. KDU
Jawab :
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang
paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti
sesudah kembali dari rujukan

17. PI

Kesimpulan
Ny. B 43 tahun , P5A0 mengalami perdarahan postpartum karena diduga atonia uteri dengan riwayat anemia
dalam kehamilan

Kerangka Konsep

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


23
XVII
ATONIA UTERI

Social ekonimi rendah asupan nutrisi kurang + kehamilan (kebutuhan Fe meningkat )

FR (usia tua, grade multipara, anemia defisiensi Fe) gangguan kontraksi otot uterus kemampuan
kontraksi menurun atonia uteri perdarahan post partum syok hipovolemik/hemoragik

BY : DESI PUSPITASARI 702012006 BLOK


24
XVII