BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang
mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di
Indonesia. Asuhan keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat
walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda.
Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis
terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada
pasien atau keluarga atau kelompok atau komunitas. Pendokumentasian sangat
penting dalam perawatan kesehatan saat ini. Edelstein (1990) mendefinisikan
dokumentasi sebagai segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dipercaya sebagai
data untuk disahkan orang. Rekam medis haruslah menggambarkan secara
komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan klien, dapat dikatakan seluruh
tindakan yang diberikan untuk perawatan klien. Pendokumentasian yang baik harus
menggambarkan tidak hanya kualitas dari perawatan tetapi juga data dari setiap
pertanggung jawaban anggota tim kesehatan lain dalam pemberian perawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
oleh perawat (Fischbach, 1991).

B. Rumusan Masalah
Adapun permasalahan yang akan dibahas dalam proses penyusunan makalah
ini adalah Aspek Legal Pendokumentasian Implikasi Legal pada Dokumentasi
Keperawatan dan Implikasi Etik Pendokumentasian. Untuk memberi kejelasan
makna serta menghindari meluasnya pembahasan, maka dalam makalah ini
masalahnya dibatasi pada :
1. Apa yang dimaksud dengan definisi aspek legal keperawatan?
2. Bagaimana format dan jenis catatan yang dipakai?
3. Bagaimana pendokumentasian perawat?
4. Apa saja aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan?
5. Apa yang dimaksud dengan definisi etik pendokumentasian?
6. Apa saja aspek legal etik dalam pendokumentasian keperawatan?
7. Bagaimana implikasi etik pendokumentasian?
8. Apa saja tipe-tipe etik?
9. Apa saja teori-teori etik?
10. Apa saja prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian?

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan makalah ini terbagi menjadi dua bagian, yaitu :
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dalam penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu
tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

2. Tujuan Khusus
Untuk dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan definisi aspek legal
keperawatan
Untuk dapat mengetahui bagaimana format dan jenis catatan yang dipakai
Untuk dapat mengetahui bagaimana pendokumentasian perawat
Untuk dapat mengetahui apa saja aspek legal dalam pendokumentasian
keperawatan
Untuk dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan definisi etik
pendokumentasian
Untuk dapat mengetahui bagaimana implikasi etik pendokumentasian
Untuk dapat mengetahui apa saja tipe-tipe etik
Untuk dapat mengetahui apa saja teori-teori etik
Untuk dapat mengetahui apa saja prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian

D. Ruang Lingkup Penulisan

Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan disesuaikan dari dosen mata
kuliah, maka dalam hal ini kami membatasi ruang lingkup bahasannya hanya pada
materi Aspek Legal Pendokumentasian Implikasi Legal pada Dokumentasi
Keperawatan dan Implikasi Etik Pendokumentasian.

E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini terdiri dari 3 bagian, yaitu :
BAB I : PENDAHULUAN, yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah,
tujuan penulisan, ruang ligkup penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II : KAJIAN TEORI, yang terdiri dari pengertian aspek legal keperawatan,
format dan jenis catatan yang dipakai, pendokumentasian perawat,
aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan, pengertian etik
pendokumentasian, implikasi etik pendokumentasian, tipe-tipe etik,
teori-teori etik, prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian.
BAB III : PENUTUP, yang terdiri dari kesimpulan, kritik dan saran sekaligus
daftar pustaka.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 BAB II
KAJIAN TEORI

A. Definisi Aspek Legal Keperawatan

Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan atau norma yang
secara etik dan hukum dalam bentuk fisik atau moral yang berlaku secara wajar dalam
memberikan perlindungan pada perawat dan klien
Aspek legal keperawatan adalah aspek aturan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya
pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya. Aspek legal dapat
didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan suatu
tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep)
merupakan aspek legal bagi seorang perawat, walaupun format model asuhan
keperawatan diberbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah
dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien atau keluarga atau
kelompok atau komunitas.
Pendokumentasian sangat penting dalam perawatan kesehatan saat ini.
Edeelstein (1990) mengidentifikasikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
ditulis atau dicetak yang dipercaya sebagai data untuk disahkan orang. Rekam medis
haruslah menggambarkan secara komprehensif dari status kesehatan dan kebutuhan

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 klien, boleh dikatakan seluruh tindakan yang diberikan untuk perawatan klien.
Pendokumentasian yang baik harus menggambarkan tidak hanya kualitas dari
perawatan tetapi juga data dari setiap pertanggung jawaban anggota tim kesehatan
lain dalam pemberian keperawatan.
Dokumentasi keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fischbach, 1991).
Implikasi hukum dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi
hukum apabila dokumentasi keperawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan
dapat dijadikan bukti dalam persidangan.

B. Format dan Jenis Catatan

Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat komunikasi untuk
menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap rumah sakit menggunakan format
yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang mendasar, yaitu :
1. Identifikasi klien dan data demografis
2. Informed consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (nursing care plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman

C. Pendokumentasian Perawat
Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan perawatan dan respon pasien
terhadap perawat yang diberikan. Selain itu, catatan klinis juga harus mencakup
dokumentasi tentang apa yang harus dilakukan perawatn untuk keamanan pasien.
Dokumentasi harus menunjukkan bahwa perawat telah melakukan hal-hal
berikut :
1. Mengkaji pasien tentang adanya faktor risiko terjadinya cidera
2. Membuat strategi terencana untuk melindungi pasien dari bahaya
3. Membuat strategi implementasi untuk melindungi pasien dari bahaya
4. Memberitahu dokter jika terjadi perubahan klinis pada status pasien

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 5. Mendokumentasikan dengan jelas jika terjadi kecelakaan atau kejadian yang tidak
wajar

D. Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan

Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam
pendokumentasian keperawatan adalah dalam melaksanakan pendokumentasian
keperawatan selain harus sesuai dengan standar dokumentasi keperawatan tentunya
diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk pertanggung jawaban dan
tanggung gugat.
Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam
pendokumentasian keperawatan sebagai berikut :
1. Kode Etik Keperawatan
Kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap, bertindak, mengembangkan
fungsi dan perannya, tanggung jawab kepada individu, keluarga dan masyarakat,
tanggung jawab terhadap tugas, tanggung jawab terhadap profesi serta tanggung
jawab kepada bangsa dan tanah air.
Pasal kode etik keperawatan berhubungan dengan dokumentasi keperawatan :
Pasal 1
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada
tanggung jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan,
individu, keluarga dan masyarakat.
Pasal 5
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan yang tinggi
disertai kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta
keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu, keluarga dan
masyarakat.
Pasal 6
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan
dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh
yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 10
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan
tenaga kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana
lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
secara menyeluruh.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 2. Undang-Undang Kesehatan
Dalam UU No. 23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga
kesehatan (termasuk perawat) yang berhubungan pendokumentasian tenaga
kesehatan. Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal-pasal yang ada
namun lebih jelas diatur pada :
Pasal 11 ayat 2
Penyelenggaraan upaya kesehatan didukung oleh sumber daya kesehatan.
Pasal 32 ayat 2
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan.
Pasal 32 ayat 3
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu
edokteran dan ilmu keperwatan dan atau cara lain yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Pasal 32 ayat 4
Pelaksanaan pengobatan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan
ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang
mempunyai keahlian dan kewenangan.
Pasal 53 ayat 1
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian
dalam melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan.
Dalam pasal-pasal yang disebutkan diatas, tidak ada yang mengatur secara jelas
tentang pendokumentasian, namun pelaskanaan pasal-pasal tersebut dan termasuk
pasal-pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992
memerlukan perangkat dokumentasi sebagai perangkat lunak.

3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No.1239/Meskes/SK/XI/2001

Hal-hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktik keperawatan dan
dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan
No.1239/Menkes/SK/XI/2001
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 a. Melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian,
penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
b. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagaimana yang
dimaksud harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang
ditetapkan oleh organisasi profesi.
c. Pelayanan tindakan medis hanya dapat dilakukan berdasarkan
permintaan tertulis dari dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud pada pasal 15
perawat berkewajiban untuk :
a. Menghormati hak pasien.
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani.
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
d. Memberikan informasi.
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan.
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Pasal 23
Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang-kurangnya
memenuhi persyaratan :
a. Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan.
b. Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun
kunjungan rumah.
c. Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan
kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta
formulir rujukan.
Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1, sesuai
dengan standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan
organisasi profesi.
Aturan-aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan
ada yang dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan
yang dilakukan dan ada yang secara implisit, namun begitu pentingnya
dokumentasi tersebut tidaklah kegiatan secara sempurna tanpa
pendokumentasian.

Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang

bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika perawat
tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktivitas atau

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 mendokumentasikan secara tidak benar, dia dapat dituntut melakukan malpraktik.
Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus
memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien. Dokumen
dapat dipercaya apabila terdapat hal hal sebagai berikut :
1. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada saat perawatan itu
dilakukan atau diberikan
2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawat
dan respon dari pasien
3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati
4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas
dilingkungan umum didokumentasikan

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperlihatkan
di pengadilan sebagai bukti seringkali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan
saksi mengenai kejadian diseputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya
sudah berlalu sebelum tuntutan dibawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksikan oleh
saksi dapat bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu
perawat perlu untuk tetap akurat dan melengkapi catatan asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien.

Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan

menjadi dasar liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak
memadai atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan
mengakibatkan cidera kepada klien.
Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat
penting, kebiasaan membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan
kualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap
anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Beberapa aturan
pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan yang dibuat sesuai
dengan standar hukum diantaranya :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum
terhadap kemungkinan tuntutan malpraktik keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi
proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan
kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan. Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data,
diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana
tindakan keparawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil
tindakan keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama terang perawat yang
melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume keperawatan serta
catatan pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks
atau penyakit yang serius.

Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasi keperawatan

sangat dianjurkan untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dan kejelasan mutlak
disyaratkan dalam penulisan dokumen keperawatan, bila salah satu kriteria belum
terpenuhi maka dokumentasi tersebut belum bisa dianggap sempurna secara hukum,
beberapa upaya yang dapat dilakukan agar dokumentasi keperawatan yang dibuat
dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu :
1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan
keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun) pada
keadaan tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detail (jam dan
menit) serta diakhiri dengan tandatangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang actual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat
dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan penghapus atau
apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang
salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya
atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan
lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakanyang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi
tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan atau
tulisan : perlu klarifikasi.
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu
tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah
berakhir.

Terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan dapat menyebabkan

proses tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu :
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan atau salah memberi obat.
2. Kelemahan dalam supervise diagnosis.
3. Asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun
bahan habis pakai yang digunakan (kassa steril).
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan.
5. Penghentian obat oleh perawat.
6. Tidak memperhatikan tindakan teknik antiseptik yang semestinya.
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya.

Empat keadaan yang sering menyebabkan munculnya masalah hukum dan

perlu dilakukan tindakan antisipatif untuk menghindarinya, kempat titik lemah itu
adalah :
1. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack
of knowledge) dan atau ketidakterampilan (lack of skill).
2. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional prosedur yang seharusnya.
3. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti
akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat
berakibat fatal bagi jiwa klien.
4. Menimbulkan kerugian baik materil maupun moril.

E. Definisi Etik Pendokumentasian

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar atau salah, baik dan buruk
dalam hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku,
karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan
berharga bagi semua orang.
Aspek legal etik adalah cara pandang dalam mengkaji, menganalisa,
menempatkan sikap dan tindak keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan
aturan norma hukum yang berlaku.

F. Aspek Etik Dalam Pendokumentasian Keperawatan

1. Memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik
Memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik yang mungkin melibatkan para
perawat :

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 Catat hasil tindakan yang telah dilakukan dan kebutuhan perawatan lebih
lanjut.
Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, misalnya
memperlihatkan fakta-fakta secara akurat dan tepat mengenai proses
asuhan yang diberikan.
Catat hasil evaluasi, minimal satu kali setiap giliran jaga atau shift.
Perhatikan terhadap situasi perawatan klien dan catat secara rinci.
2. Upaya membuat catatan yang baik
Singkat, jelas dan mudah dibaca.
Menggunakan ejaan yang tepat.
Cantumkan kapan waktu catatan dibuat.
Ada tanda tangan dan nama terang.
Tidak menghapus pernyataan yang sudah ditulis.
3. Pelaporan yang baik dengan persyaratan
Dimulai dengan nama klien.
Hanya berisi informasi yang berhubungan dengan asuhan keperawatan
klien.
Isi laporan tepat dan pasti.
4. Arti hukum dari kondisi pasien
Gugatan hukum umumnya menyangkut gangguan fisik maupun kelalaian
petugas kesehatan dapat diajukan ke pengadilan.

G. Implikasi Etik Pendokumentasian

Menurut Aziz (2002) Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan
terdapat tiga hal yang perlu diperhatikan :
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan; artinya asuhan keperawatan pasien
ditujukan untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan sangat
kompleks dan etis seperti bagaimana menimbulkan kepercayaan kepada pasien,
penentuan kematian, instruksi resusitasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat
pendukung dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang menghadapi
kematian. Proses dokumentasi akan menjawab pertanyaan secara jelas. Informasi
yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang membutuhkan
dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun.
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien); hal ini dilakukan dalam praktik perawatan,
pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu jaminan kerahasiaan
dan keakuratan asuhan keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga
kerahasiaan dan keamanan pencatatan kesehatan pasien. Dalam penyiapan
pencatatan harus berhati-hati karena kegiatan tersebut dijadikan jaminan

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 kepercayaan. Kegiatan tersebut antara lain mengeluarkan informasi data pasien,
nama pasien, alamat, tanggal masuk dan data klinis.
3. Moral perjanjian; merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam
melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral perjanjian
adalah etik perizinan yang mencakup; perizinan yang tidak langsung seperti
pengambilan darah, perizinan langsung seperti pasien dengan kemauannya sendiri
datang ke rumah sakit dan perizinan yang perlu pemberitahuan seperti pasien
perlu membuat keputusan yang rasional sebelum menentukan keputusan, pasien
perlu tindakan harus ada penjelasan terlebih dahulu.
Sedangkan menurut Serri (2010), hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
perizinan atau perjanjian yang sesuai dengan standar dokumentasi keperawatan adalah
:
1. Surat perjanjian yang telah diterima harus diarsipkan pada tempat yang tepat
untuk menghindari hal yang tidak diinginkan. Surat perjanjian harus
mencantumkan tanggal waktu prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas serta
beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlah adanya alergi sesuai
keadaan pasien saat itu.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan maka fakta harus disaksikan dan dicatat
oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain. Dapat juga berupa rekaman.
3. Catatan perkembangan pasien harus memuat pernyataan tentang penjelasan yang
telah diberikan, termasuk media apa yang digunakan, tanggal dan waktu surat
perjanjian tersebut ditanda tangani.

H. Tipe-tipe Etik
1. Bioetik
Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan
modern, aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan
kesehatan.
2. Clinical ethics/Etik klinik
Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada
masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics :
adanya persetujuan atau penolakan, dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon
permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia).

3. Nursing ethics/Etik Perawatan

Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan
dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan
keputusan etik.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 I. Teori-teori Etik
1. Utilitarian
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekuensi atau akibat
tindakan. Contoh; mempertahankan kehamilan yang berisiko tinggi dapat
menyebabkan hal yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua
hal yang terlibat, tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan
kesehatan ibu dan bayinya.
2. Deontologi
Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut
antara lain autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan euthanasia.

J. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian

1. Otonomi (Autonomy)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis
dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan
memiliki kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan
atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan
bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak
memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan
kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktik profesional
merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat
keputusan tentang perawatan dirinya.
2. Berbuat baik (Beneficience)
Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan
pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan
dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi
pelayanan kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.

3. Keadilan (Justice)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain
yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini
direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang
benar sesuai hukum, standar praktik dan keyakinan yang benar untuk memperoleh
kualitas pelayanan kesehatan.
4. Tidak merugikan (Nonmaleficience)
Tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.
5. Kejujuran (Veracity)

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh
pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien
dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan
dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada
agar menjadi akurat, komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman
dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien
tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama
menjalani perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument
mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan
prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik
bahwa doctors knows best sebab individu memiliki otonomi, mereka memiliki
hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Kebenaran
merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya.
6. Menepati janji (Fidelity)
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya
terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta
menyimpan rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk
mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan
kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab
dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit,
memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

7. Kerahasiaan (Confidentiality)
Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga
privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan
klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun
dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika di ijinkan oleh klien dengan
bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikan
pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus
dihindari.
8. Akuntabilitas (Accountability)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional
dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Aspek legal keperawatan adalah aspek aturan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya
pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya.
Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek legal dalam
pendokumentasian keperawatan sebagai berikut :
1. Kode Etik Keperawatan
2. Undang-Undang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No.1239/Meskes/SK/XI/2001

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18

 Aspek legal etik adalah cara pandang dalam mengkaji, menganalisa,
menempatkan sikap dan tindak keperawatan dipandang dari sisi etika serta landasan
aturan norma hukum yang berlaku.
Aspek etik dalam pendokumentasian yaitu memahami dasar hukum dari
tuntutan malpraktik, upaya membuat catatan yang baik, pelaporan yang baik dengan
persyaratan, arti hukum dari kondisi pasien
Implikasi Etik Pendokumentasian menurut Aziz (2002) Pelaksanaan etik
dalam dokumentasi keperawatan salah satunya adalah pandangan etik dokumentasi
keperawatan; artinya asuhan keperawatan pasien ditujukan untuk seluruh proses
kehidupan dan keadaan. Perawatan sangat kompleks dan etis seperti bagaimana
menimbulkan kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian, instruksi resusitasi
tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam memberikan dukungan
keluarga bagi pasien yang menghadapi kematian.

B. Kritik dan Saran

Semoga makalah ini dapat ikut andil dalam memberikan informasi bagi
masyarakat dan bermanfaat bagi penyusun pada khususnya dan bermanfaat juga bagi
yang membacanya.

Dokumentasi Keperawatan Aspek Legal Pendokumentasian Page 18