INFORMED CONSENT

(PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN)

Kepada Yth.
Calon responden penelitian
Di tempat
Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan mengenai gambaran

penatalaksanaan retensio urine pada ibu nifas di Ruang VII RSU dr soekardjo

Kota Tasikmalaya Tahun 2014. Adapun penjelasan dari penelitian ini sebagai

berikut

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penatalaksanaan

kasus retensio urine pada ibu nifas di Ruang VII RSU dr soekardjo Kota
Tasikmalaya
2. Manfaat penelitian ini adalah dapat dijadikan bahan informasi bagi rumaskit
khususnya ruang VII dan bagi ibu nifas dengan retensio urine
3. Kegiatan akan dilakukan oleh peneliti sendiri
4. Pada penelitian ini tidak ada perlakuan terhadap responden. Responden hanya
menyetujui bahwa dirinya akan dijadikan responden dalam penelitian ini.
5. Semua data yang berhubungan dengan responden terjaga kerahasiaannya.
6. Pelaporan hasil penelitian ini akan menggunakan kode responden dan bukan
nama sebenarnya.
7. Responden berhak mengajukan keberatan kepada peneliti jika terdapat hal-hal
yang tidak berkenan bagi responden dan selanjutnya akan dicari
penyelesaiannya berdasarkan kesepakatan peneliti dan responden.
8. Keikutsertaan responden dalam penelitian ini didasarkan pada prinsip sukarela
tanpa adanya unsur paksaan dari peneliti.
Atas kesediaan dan bantuan Ibu/bapak kami ucapkan terima kasih.

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Status Perkawinan : ........................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Saya telah mendapat informasi dan mendengarkan penjelasan penelitian
dari peneliti tentang tujuan, manfaat serta prosedur penelitian, dan saya
memahami penjelasan tersebut.
2. Saya mengerti bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak-hak saya
sebagai responden.
3. Saya mempunyai hak untuk berhenti berpartisipasi jika suatu saat saya
merasa keberatan atau ada hal yang membuat saya tidak nyaman dan tidak
dapat melakukannya.
4. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan kami menjadi responden
sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu pengetahuan terutama
dalam ilmu kesehatan masyarakat.
Dengan pertimbangan tersebut, saya memutuskan secara sukarela tanpa ada
paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian pernyaan ini saya
buat untuk dapat digunakan dengan semestinya.

............................................
yang membuat pernyataan,

(......................................)
 FORMAT PENGKAJIAN

Dilakukan pada tanggal : .........................................

A. Data Subyektif

No Pertanyaan Jawaban

1. Identitas

1. Nama kepala keluarga :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Nama Ibu

Umur :

Agama :

Pendidikan :
No Pertanyaan Jawaban

Pekerjaan :

3. Riwayat persalinan

a. Siapakah yang membantu peroses persalinan

b. Berapa lamakah ibu dipinpin mengedan pada

proses persalinan( apakah lebih dari 2 jam pada

primi dan lebih dari 1 jam pada multi)

c. Apakah ada penyulit pada proses

persalinan( sehingga mengakibatkan ibu melewati

kala dua lama)

 No Pertanyaan Jawaban

a. sebutkan apakah penyulitnya

2. Kurannya mobilisasi dari ibu

a. Apakah ibu

melakukan aktifitas setelah 2 jam post partum

b. Kegiatan apa

saja yang mampu di lakukan ibu setelah dua

jam post partum

3. Trauma kandung kemih

a.

Apakah setelah proses persalinan ibu mengalami

trauma kandung kemih

b.

Apa yang bisa kita tilai dari trauma kandungkemih

c.

Apakah setelah proses persalinan ibu mampu

berkemih sendiri

d.
 No Pertanyaan Jawaban

Seperti apakah tanda-tanda trauma kandung kemih

yang di alami ibu post partum

4. Oedema pada uretra

a. Apakah uretra ibu mengalami oedema

b. Apakah tanda dan gejala bila ibu nifas

mengalami oedema pada uretra

c. Apa saja yang bisa kita lihat bila ibu

mengalami oedema pada uretra

d. Apa yang bisa ibu rasakan bila uretra ibu

oedema

5. Dinding kandung kemih kurang sensitif

a. Apakah ibu sukar untuk BAk

b. Berapa jam setelah post partum ibu mampu

untuk BAK

c. Apakah yang ibu rasakan ketika ibu BAK

pertama setelah post partum

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan antopometri
a. Berat badan sekarsang :

...Kg
b. Tinggi badan :
c. LILA :
2. Pemeriksaan fisik

a. TFU ibu :

b. Kandung kemih :

c. lochea :