Anda di halaman 1dari 35

Asuhan Keperawatan

Penurunan Kesadaran

Pengertian

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan

waktu. ( Corwin, 2001 )

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak

sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh

sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal

terhadap stimulus.Kesadaran secara sederhana dapat


dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /

mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

( Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah

yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh

asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap

seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat

dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab

pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan

orientasi terhadap sekitarnya menurun.

3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru

membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya

berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat,

hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan

primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik

dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

( Harsono , 1996 )

Etiologi

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan

kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan

istilah SEMENITE yaitu :

1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik /

sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara

bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia,

koma hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat

menyebabkan penurunan kesadaran

7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan

epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen

dan dada.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat

menyebabkan penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 )

Manifestasi Klinik

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah

1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan

penyebab penurunan kesadaran yaitu :


1. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum,

nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa

pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan

analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak,

stroke dan tumor otak

4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan

malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah

serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan

intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik,

tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun

akibat penyakit lain.

Pengkajian Primer

1. Airway

Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

Terjadi penurunan kesadaran

Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll


Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

Gelisah

Sianosis

Kejang

Retensi lendir / sputum di tenggorokan

Suara serak

Batuk

2. Breathing

Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi

dll

Sianosis

Takipnu

Dispnea

Hipoksia
Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulation

Hipotensi / hipertensi

Takipnu

Hipotermi

Pucat

Ekstremitas dingin

Penurunan capillary refill

Produksi urin menurun

Nyeri

Pembesaran kelenjar getah bening

Pengkajian Sekunder

1. Riwayat penyakit sebelumnya


Apakah klien pernah menderita :

Penyakit stroke

Infeksi otak

DM

Diare dan muntah yang berlebihan

Tumor otak

Intoksiaksi insektisida

Trauma kepala

Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas

kelemahan

kehilangan sensasi atau paralysis.


mudah lelah

kesulitan istirahat

nyeri atau kejang otot

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit stroke

Riwayat penyakit jantung, Penyakit katup jantung,

disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.

Polisitemia.

Data obyektif:
Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta

abdominal

c. Eliminasi

Data Subyektif:

Inkontinensia urin / alvi

Anuria

Data obyektif

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum

Data Subyektif:
Nafsu makan hilang

Nausea

Vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

Disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Obesitas ( faktor resiko )

e. Sensori neural

Data Subyektif:

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau

perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan

Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada

muka

Gangguan rasa pengecapan

Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental

Penurunan kesadaran

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,

menyerang)

Gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan

tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

Wajah: paralisis / parese


Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /

kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi

dari keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli

taktil

Kehilangan kemampuan mendengar

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan

motorik

Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya

positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter

pupil

f. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya


Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil

Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat objek

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah

yang pernah dikenali


Gangguan berespon terhadap panas, dan

dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan

Berkurang kesadaran diri

i. Interaksi sosial

Data obyektif:

Problem berbicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran

yang menggunakan Skala Coma Glasgow :

Respon motorik

Respon bicara

Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan

dijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorik

Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti :

mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-

angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan

gangguan.

Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang

diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M.

Trapezius

Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang

diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat

rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 : fleksi abnormal .


Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi

pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang

nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi

pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang

nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan

selalu negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun).

Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :

Dispasia atau apasia


Mengalami trauma mulut

Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu

berbicara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya ,

berada dimana, tanggal hari.

Nilai 4 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik

tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa

artinya (ngrenyem), suara-suara tidak dapat dikenali makna

katanya

Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan

nyeri

Respon membukanya mata :


Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu

atau kedua matanya

Catatan:

Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil

nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan

suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan

reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke

daerah plantar

b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda

halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal

adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang

berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya

atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan

traktus corticulspinal

5. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius penghiduan diperiksa dengan bau bauhan

seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien

menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata .

digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter

dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca

jelas deretan huruf-huruf yang ada


N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan

bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan

reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi

, pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata

tertutup

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah

kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk

gerak menggigit

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan

mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir ,

tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul ,

menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa


pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula ,

garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber ,

Schwabach dengan garpu tala.

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di

tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat

bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan

kepala

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan

lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri

dan kanan dari arah dalam


Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia

jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan,

pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK

Tanda tanda vital dalam batas normal

Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :

Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan

tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan

potensial peningkatan TIK


Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan

nilai standart

Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

Pantau tekanan darah

Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil,

ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur

Pantau suhu lingkungan

Pantau intake, output, turgor

Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi

batuk,muntah

Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang

tidak sesuai

Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :

Berikan oksigen sesuai indikasi


Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan

nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil:

Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

Ekspansi dada simetris

Bunyi napas bersih saat auskultasi

Tidak terdapat tanda distress pernapasan

GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Mandiri :

Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi


Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi

jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang

optimal

Penghisapan sekresi

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas

setiap 4 jam

Kolaborasi :

Berikan oksigenasi sesuai advis

Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan

pusat pernapasan

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 jam

Kriteria hasil:
RR 16-24 x permenit

Ekspansi dada normal

Sesak nafas hilang / berkurang

Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :

Mandiri :

Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas.

Pantau penurunan bunyi nafas.

Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

Kolaborasi :

Berikan oksigenasi sesuai advis

Berikan obat sesuai indikasi


4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan

abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien

dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

Bunyi paru bersih

Warna kulit normal

Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang

diperkirakan

Intervensi :

Mandiri :

Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia


Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam

dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada

dokter.

Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya

kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan

dalam PaO2

Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai

indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap

jam

Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian,

perhatikan peningkatan atau penyimpangan

Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan

kebutuhan oksigen.

Pantau irama jantung


Kolaboraasi :

Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator,

antibiotik, steroid.

Daftar Pustaka

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic

Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E.

D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2.

Jakarta : EGC ; 1998

3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis.

Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

4. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A

nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa :


Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku

asli diterbitkan tahun 1989)

5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths

textbook of medical surgical nursing. 8th Edition. Alih

bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli

diterbitkan tahun 1996)

6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa :

Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan

tahun 1996)

7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical

concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa :

Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan

tahun 1992)

8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C.

Nursing care plans: Guidelines for planning and


documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M.

Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah

Mada University Press, 1996 )

10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta,

Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000

11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan

Fisis, Jakarta, Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian

Sumber Dari:

http://www.ilmukeperawatan.info/2015/10/asuhan-

keperawatan-penurunan-kesadaran.html#ixzz4M7oKcyOy