Anda di halaman 1dari 2

Formulir Instrumen Evaluasi

Pelaksanaan Identifikasi Pasien

Ruangan : Bulan :
Elemen Monitoring
No. Nama Petugas
1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan nomor RM pada rekam medis
2 : Melakukan identifikasi saat pemberiaan obat, pengambilan spesimen darah/ pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan
medis.
3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas.
4 : Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan resep ditulis nama lengkap dan tanggal lahir
5 : Petugas mencocokan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat, formulir pengantar lab, formulir pengantar rontgen
Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien Ya Tidak
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien : Auditor
Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar
------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % =
Jumlah seluruh petugas ()
Formulir Instrumen Evaluasi
Pemasangan serta Pelepasan
Gelang Identitas dan Penanda Berisiko

Ruangan : Bulan :
Elemen Monitoring
No. Nama Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : 6 : Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko
1 : Pasien menggunakan gelang identitas 7 : Tulisan pada gelang mudah dibaca
2 : Pasien menggunakan penanda berisiko sesuai dengan risiko pasien 8 : Pada saat pulang, gelang identitas dilepas.
3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas. 9 : Penanda berisiko jatuh dilepas pada saat tidak berisiko jatuh.
4 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan No. RM pada gelang identitas. 10 : Saat pulang gelang identitas digunting dan dipotong menjadi beberapa bagian
5 : Petugas menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko dibuang ke tempat sampah medis
Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan Penanda berisiko : Auditor

Jumlah petugas yang melakukan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % =
Jumlah seluruh petugas ()